Ukl Upl CV Anugerah

CV.
ANUGERAH ALAM LESTARI
FORMULIR
UKL UPL
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
RENCANA PERTAMBANGAN KOMODITA BATUAN

(KERIKIL BERPASIR ALAMI/SIRTU) SELUAS 0,6 HA
di Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka,
Kabupaten Aceh Tamiang.
Oleh
CV. ANUGERAH ALAM LESTARI
2022
FORMULIR UKL-UPL
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
RENCANA PERTAMBANGAN KOMODITAS BATUAN
(KERIKIL BERPASIR ALAMI/SIRTU) SELUAS 0,6 HA
DI DESA PERUPUK, KECAMATAN BANDAR PUSAKA,
KABUPATEN ACEH TAMIANG.
oleh
CV. ANUGERAH ALAM LESTARI
2022
Formulir UKL-UPL
Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
KATA PENGANTAR
Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan

Lingkungan Hidup (UPL) Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
seluas 0,6 hektar di Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang,
Provinsi Aceh oleh CV. Anugerah Alam Lestari ini disusun untuk mencegah, menanggulangi
dan mengendalikan dampak negatif serta mengoptimalkan dampak positif, sehingga
pelakasaan operasional yang ada tidak menimbulkan dampak negatif terhadap kelestarian
lingkungan hidup, serta seluruh aktifitas yang ada tetap sesuai dengan konsep pembangunan
yang berwawasan lingkungan dan berkelanjutan.
Formulir ini disusun berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelanggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Lampiran III tentang
Pedoman Pengisian Formulir UKL-UPL. Dalam formulir ini diuraikan kegiatan mulai dari tahap
prakonstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi penambangan yang akan dilakukan serta
dampak yang mungkin terjadi terhadap komponen lingkungan hidup dan cara-cara
pengelolaan kegiatan tersebut serta pemantauan terhadap keberhasilan upaya pengelolaan
lingkungan hidup.
Semoga dokumen ini bermanfaat bagi pihak yang berkepentingan . Kami mengucapkan
terimakasih kepada pihak penyusun serta semua pihak yang telah mambantu sehingga
dokumen ini dapat terselesaikan dengan baik.
Aceh Tamiang, Januari 2022

CV. Anugerah Alam Lestari
Hery Listio Wibowo, ST

Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh
Formulir UKL-UPL
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................ iv
BAB I Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan ......................................... I-1
BAB II Deskripsi Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan ......................................................... II-1
2.1 Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan ........................................................... II-1
2.2 Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan .......................................................... II-1
2.3 Skala/Besaran Rencana Usaha ............................................................................ II-3
2.3.1 Kesesuaian Lokasi Kegiatan dengan Peta RTRW .............................................. II-1
2.3.2 Kesesuaian lokasi kegiatan dengan Peta Indikatif Penghentian
Pemberian Izin Baru (PIPPIB) ............................................................................. II-2
2.4. Persetujuan Teknis Terkait Rencana Usaha serta Pemenuhan Baku Mutu,
Pengelolaan Limbah B3 dan Analisa Dampak Lalu Lintas ............................... II-2
2.5 Komponen Rencana Usaha dan atau Kegiatan ................................................... II-4
1. Tahap Prakonstruksi ......................................................................................... II-4
2. Tahap Konstruksi .............................................................................................. II-4
3. Tahap Operasi ................................................................................................... II-6
4. Tahap Penutupan/Pascaoperasi ....................................................................... II-9
BAB III. Dampak Lingkungan yang Ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup serta standar Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ................ III -1
3.1. Identifikasi Dampak ............................................................................................ III -1
3.2. Batas Wilayah Studi ............................................................................................ III -4
3.3. Matriks Rencana Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.................. III -5

Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh ii
Formulir UKL-UPL
DAFTAR TABEL
No. Judul Hal

Tabel 1. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan .................................. I-1
Tabel 2. Titik Koordinat Lokasi Penambangan an. CV. Anugerah Alam Lestari ............. II-2
Tabel 3. Skala Usaha ....................................................................................................... II-3
Tabel 4. Perhitungan Sumberdaya Menggunakan Excel ................................................ II-3
Tabel 5. Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Konstruksi ...................................................... II-8
Tabel 6. Spesifikasi Alat (Excavator) ............................................................................... II-11
Tabel 7. Kebutuhan Air, Limbah Cair Domestik, dan Timbulan Sampah Tahap
Konstruksi ......................................................................................................... II-11
Tabel 8. Perkiraan Kebutuhan Tenaga Kerja .................................................................. II-13
Tabel 9. Perkiraan Kebutuhan Air Bersih, Timbulan Limbah ........................................ II-14
Tabel 10. Matrik Identifikasi Dampak UKL UPL .............................................................. III-2
Tabel 11. Matrik Rencana Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan,
Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup . ............................. III-3

Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh iii
Formulir UKL-UPL
DAFTAR GAMBAR
No. Judul Hal

Gambar 1 Lokasi Kegiatan Pertambangan .................................................................. II-1
Gambar 2 Ilustrasi Pengangkutan Excavator ............................................................... II-9
Gambar 3 Hino DUTRO 130 HD ................................................................................... II-13
Gambar 4 Mitsubishi FE 74 HD .................................................................................... II-13

Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh iv
Formulir UKL-UPL
BAB I
Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
Mengacu pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka CV. Anugerah Alam Lestari menyampaikan Formulir
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL)
Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu) seluas 0,6 hektar di Kampung
Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aceh Tamiang Provinsi Aceh. Identitas
penanggung jawab usaha dapat diuraikan sebagai berikut.
Tabel 1. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama Perusahaan : CV. Anugerah Alam Lestari
2. Penangung Jawab Usaha : Hery Listio Wibowo, ST
3. Jabatan : Direktur
4. Alamat kegiatan : Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka,

Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh
5. Nomor Telepon : 0852 6040 5859
Pertambangan Komoditas Batuan
6. Jenis Usaha :
(Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
7. Luas : 0,6 Ha
8. Cadangan volume : ± 12.458 m3
9. Target produksi : 6.240 m3 per tahun
Adapun proses penyusunan Formulir UKL-UPL ini disusun oleh tim penyusun yaitu;
1. Ketua Tim : M.Nasir, S.Hut, M.Si
(S2 Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan,
Sertifikat Kompetensi KTPA No. Reg. LHK 564 00777 2020)
2. Anggota Tim-1 : Elvian Nst, ST
(S1 Teknik Pertambangan)
3. Anggota Tim-2 : Angga Saputra, ST
(S1 Teknik Geologi)

Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh I-1
Formulir UKL-UPL
BAB II
Deskripsi Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan
2.1 Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan :

Rencana Kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu) seluas 0,6
hektar di Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh.
2.2 Lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan:

hektar secara administrasi terletak di Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh
Tamiang, Provinsi Aceh. Peta Lokasi Kegiatan disajikan pada lampiran II. Adapun lokasi
kegiatan dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Lokasi kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan
Wilayah IUP Eksplorasi pada gambar di atas menunjukkan bahwa kegiatan pertambangan
secara umum berada pada tubuh air/sungai. Adapun titik koordinat lokasi pertambangan CV
Anugerah Alam Lestari dapat dilihat pada Tabel 2.

Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh II-1
Formulir UKL-UPL
Tabel 2. Titik Koordinat Lokasi Penambangan an. CV. Anugerah Alam Lestari
No. Garis Bujur Timur Garis Lintang Utara
Titik ‘ “ ‘ “
1 97 56 46.24 4 17 30.72
2 97 56 46.24 4 17 29.80
3 97 56 46.98 4 17 29.80
4 97 56 46.98 4 17 28.72
5 97 56 47.40 4 17 28.72
6 97 56 47.40 4 17 28.05
7 97 56 48.03 4 17 28.05
8 97 56 48.03 4 17 27.00
9 97 56 48.66 4 17 27.00
10 97 56 48.66 4 17 24.95
11 97 56 48.03 4 17 24.95
12 97 56 48.03 4 17 26.14
13 97 56 47.47 4 17 26.14
14 97 56 47.47 4 17 27.19
15 97 56 46.87 4 17 27.19
16 97 56 46.87 4 17 27.93
17 97 56 46.24 4 17 27.93
18 97 56 46.24 4 17 28.91
19 97 56 45.47 4 17 28.91
20 97 56 45.47 4 17 29.65
21 97 56 44.24 4 17 29.65
22 97 56 44.24 4 17 30.72

Formulir UKL-UPL
2.3 Skala/ Besaran Rencana Usaha

Dalam kegiatan ini, usaha yang akan dilakukan memiliki rincian skala/besaran rencana usaha
yang ditampilkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Skala Usaha

Luas lahan : 0,6 Ha
Cadangan volumenya : ± 12.458 m3
Target produksi : 6.240 m3 per tahunnya.
Umur Tambang : 2 Tahun
Kualitas bahan tambang : Infrastruktur dan bangunan (SG 2,6)
Jumlah alat berat : 1 unit Excavator
Berdasarkan hasil ekplorasi telah dilakukan perhitungan sumberdaya dan cadangan bahan
galian pada lokasi IUP a.n CV. Anugerah Alam Lestari yang tertuang pada Dokumen Studi
Kelayakan yang menggunakan metode Pengkuran Long & Cross dan perhitungan cadangan
menggunakan software Excel maka didapat jumlah sumber daya tertunjuk komoditas bahan
galian (Sirtu) dengan Luasan 0,6 Ha adalah 12.458 m3. Dengan memperhitungkan berat jenis
yang dugunakan untuk menghitung toonase pasir dan batu sebesar SG =2.65 sebesar 33.013
Ton. Adapun perhitungan sumberdaya dapat dilihat pada tabel 4 dibawah ini:
Tabel 4. Perhitungan Sumberdaya Menggunakan Excel
LUAS RATA-RATA VOLUME

NO PATOK X.Y LUAS JARAK (M')
(M2) (M3)
1 PR.1 0+000 71.42
53.47 25 1336.72
2 PR.2 0+025 35.51
48.29 50 2414.28
3 PR.3 0+075 61.06
54.90 50 2744.91
4 PR.4 0+125 48.74
79.99 50 3999.39
5 PR.5 0+175 111.24
78.53 25 1963.15
6 PR.6 0+200 45.82
TOTAL GALIAN SIRTU 200 12.458,44

Formulir UKL-UPL
2.3.1 Kesesuaian Lokasi Kegiatan dengan Rencana Tata Ruang
Lokasi rencana kegiatan telah dianalisis dengan melakukan kajian tumpang susun (overlay)
terhadap Peta RTRW Kabupaten Aceh Tamiang 2012-2032. Adapun berdasarkan surat dari
Tim Koordinasi Penataan ruang Daerah (TKPRD) Kabupaten Aceh Tamiang menerangkan
berdasarakan arah perencanaan, pemnafaatn dan pengendalian ruang berpedoman pada
Qanun Aceh tamiang Nomor 13 Tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Aceh Tamiang, dan overlay/tumpang susun data spasial pemohon pada peta
Rencana tata Ruang Wilayah Kabupaten Aceh Tamiang skala 1 : 100.000 sebagai berikut:
1) Lokasi Produksi Komoidtas sirtu di Kampung perupuk Kecamatan Bandar Pusaka
Kabupaten Aceh Tamiang berada di Pusat Pelayanan Lingkungan (PPL) Babo
dikembangkan sebgai pusat pengembangan agrowisata dan ilmu pengetahuan,
peternakan, perkebunan dan permukiman.
2) Berdasarakan perhitungan secara spasial berada pada Sungai Simpang kana seluas ±
6.845,8 m2.
3) Pemanfaatan ruang lokasi operasi produksi disetujui dan harus mengikuti ketentuan
arahan umum peraturan zonasi.
Secara lengkap bukti formal kesuaian tata ruang ditampilkan pada Lampiran I.
2.3.2 Kesesuaian lokasi kegiatan dengan Peta Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru
(PIPPIB)
Lokasi rencana kegiatan telah dilakukan kajian tumpang susun (overlay) terhadap Peta
Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru (PIPPIB). Hasil menunjukkan bahwa lokasi
rencana kegiatan WIUP CV. Anugerah Alam Lestari berada di luar kawasan hutan alam
primer dan lahan gambut yang tercantum dalam PIPPIB Tahun 2021 Periode II. Peta hasil
overlay ditampilkan pada Lampiran II.

Formulir UKL-UPL
2.4 Persetujuan Teknis Terkait Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan Pemenuhan
Baku Mutu Lingkungan Hidup, Pengelolaan Limbah B3 dan Analisa Dampak Lalu
Lintas Yang diterbitkan Oleh Instansi Yang Berwenang
Berdasarkan PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup pasal 53 ayat 1 poin b menyatakan bahwa Penyusunan
Formulir UKL-UPL ini memerlukan persetujuan teknis antara lain:
a. Pemenuhan Baku Mutu Air limbah
Pada rencana kegiatan pertambangan ini tidak diwajibkan untuk membuat PERTEK hal
ini dikarenakan tidak adanya pembuangan air limbah ke badan air permukaan ataupun
pemanfaatan air limbah sebagaimana diatur dalam Peraturan menteri LHK No. 5/2021
Pasal 3 (2).
b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi
Untuk PERTEK Pemenuhan Baku Mutu Emisi Tidak diwajibkan, hal ini dikarenakan
kegiatan /usaha merupakan penghasil emisi rendah. sebagaimana kriteria yang
ditetapkan pada PP 22 Tahun 2021 Ps 190 dan Ps 191 sehingga hanya mengacu kepada
baku mutu yang telah ditetapkan menteri.
c. Limbah B3
Untuk PERTEK pengelolaan limbah B3 tidak diwajibkan, karena kegiatan ini tidak
menghasilkan limbah B3 secara langsung sebagaimana diatur dalam Permen LHK No. 6
Tahun 2021 pasal 52 dan 53. Pada kegiatan ini Limbah B3 yang dihasilkan berupa minyak
pelumas bekas (B105 d) dengan kategori bahaya 2. Limbah B3 akan ditampung di
tempat penyimpanan sementara dan akan bekerja sama dengan pengumpul limbah B3
yang telah memiliki izin.
d. Analisa Mengenai Dampak Lalu Lintas
Untuk analisa dampak lalu lintas tidak diwajibkan karena kegiatan ini tidak berpengaruh
terhadap gangguan keamanan, keselamatan, ketertiban dan kelancaran lalu lintas dan
angkutan jalan, dan tidak termasuk kriteria tipe kegiatan yang wajib andalalin
sebagaimana diatur dalam Permenhub No 17 tahun 2021 pasal 4 tentang
Penyelengaraan analisis dampak lalu lintas, dimana bangkitan lalu lintas kegiatan ini
masih dibawah kategori dengan Bangkitan Lalu Lintas Rendah.

Formulir UKL-UPL
Persetujuan prinsip rencana kegiatan ini berdasarkan surat-surat antara lain:

1. Kepala DPMPTSP Aceh tentang Pemberian Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi
Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu) Kepada Saudara Hery Listio Wibowo
seluas 0,6 Ha di Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kabupaten Aceh Tamiang,
Nomor 540 /DPMPTSP/1913/IUP-EKS/2021 tanggal 31 Agustus 2021
2. Surat Rekomendasi DPMPTSP Aceh Tamiang No. 503 / DPMPTSP / R-SIPB / 035 / 2021
pada tanggal 23 Juli 2021.
3. Surat Rekomendasi Camat Bandar Pusaka Nomor: 540/039/2021 Tanggal 08 Juli 2021.
4. Surat Rekomendasi Desa Perupuk Nomor : 470/186/PPK/2021 Tanggal 03 Juli 2021.
Adapun untuk pemenuhan Baku Mutu Lingkungan Hidup terdapat 2 kriteria yaitu
Pemenuhan baku mutu air (PP 22 Tahun 2021 lampiran VI) dan Pemenuhan baku mutu
udara (PP 22 Tahun 2021 lampiran VII).
Kegiatan yang akan dilakukan oleh CV. Anugerah Alam Lestari perlu melakukan pengelolaan
komponen lingkungan dan pemantauan lingkungan hidup guna agar dapat memenuhi baku
mutu udara dan baku mutu air. Secara rinci bentuk pengelolaan dan pemantauan
ditampilkan dalam bentuk matriks RKL-RPL. Nilai hasil uji pengukuran dalam kegiatan
pemantauan diharapkan tidak melebihi nilai pada rona awal lingkungan. Hasil analisa
laboratorium dan deskripsi rona lingkungan hidup dijelaskan pada Lampiran IV.
Dasar Hukum
Adapun acuan yang menjadi dasar penyusunan formulir UKL-UPL Pertambangan Komoditas
Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu) oleh CV. Anugerah Alam Lestari adalah sebagai berikut :
1. Undang Undang Nomor 3 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Undang Undang
Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara.
2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
3. Undang Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

Formulir UKL-UPL
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pasca

Tambang.
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan.
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 55 Tahun 2010 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2015 tentang Kewenangan Pemerintah
Yang Bersifat Nasional di Aceh.
9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 4 Tahun 2021 tentang
Daftar Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup;
10. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 7 Tahun 2020 tentang
Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan Pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara;
11. Permen ESDM No. 7/2020 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan
Pelaporan Pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara dan
perubahanya Permen ESDM No. 16/2021
12. Permen ESDM No. 26/2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang Baik
dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara
13. Kepmen ESDM No. 1806 K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyusunan, Evaluasi, Persetujuan Rencana Kerja, dan Anggaran Biaya serta Laporan
pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
14. Qanun Aceh Nomor 15 Tahun 2017 tentang perubahan atas Qanun Aceh Nomor 15
Tahun 2013 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara;
15. Qanun Aceh Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup;
16. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 14 Tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah Kabupaten Aceh Tamiang.
17. Instruksi Gubernur Aceh Nomor 12/INSTR/2020 tanggal 23 Desember 2020 tentang
Kewenangan Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara di Aceh

Formulir UKL-UPL
2.5 Uraian mengenai komponen rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang dapat
menimbulkan Dampak Lingkungan.
1. Tahap Prakonstruksi:
Kegiatan pada tahap prakonstruksi meliputi kegiatan survei dan pengurusan izin. Kegiatan
survei dan pengurusan izin dilakukan sesuai dengan perencanaan untuk lokasi kegiatan
penambangan batuan. Kegiatan survei dilakukan pada lokasi rencana kegiatan yaitu berada
pada Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh.
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan telah memiliki persetujuan teknis dari;
1. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Aceh tentang
Pemberian Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir
Alami/Sirtu) Kepada Saudara Hery Listio Wibowo seluas 0,6 Ha di Kampung Perupuk,
Kecamatan Bandar Pusaka, Kabupaten Aceh Tamiang, Nomor 540 /DPMPTSP/1913/IUP-
EKS/2021 tanggal 31 Agustus 2021.
2. Tahap Konstruksi:
Tahapan kontruksi terdiri atas kegiatan perekrutan tenaga kerja kontruksi, mobilisasi
peralatan, dan pembangunan sarana penunjang. Berikut rincian tahapan kegiatan kontruksi.
1) Penerimaan Tenaga Kerja Kontruksi
Pada tahap konstruksi diprakirakan akan menerima tenaga kerja sebanyak 5 orang untuk
pembuatan sarana penunjang dan pembersihan jalan akses pengangkutan material. Tenaga
kerja diprioritaskan berasal dari sekitar lokasi kegiatan. Estimasi kebutuhan tenaga kerja
ditampilkan pada Tabel 5.
Tabel 5. Kebutuhan tenaga kerja tahap konstruksi.
No Jenis Tenaga Penugasan Kualifikasi Jumlah
1. Mandor Memimpin kegiatan Mahir 1
2. Umum pertukangan Mahir 4
Jumlah 5

Formulir UKL-UPL
2) Mobilisasi Alat dan Meterial
Dalam penambangan Kerikil Berpasir Alami/Sirtu diperlukan beberapa jenis peralatan

utama yaitu excavator sebanyak 1 unit. Kegiatan mobilisasi alat dan material ini diperkirakan
akan berdampak terhadap penurunan kualitas udara dan peningkatan intensitas kebisingan.
Peralatan excavator akan diangkut oleh truck trailer. Adapun excavator yang akan
direncanakan yaitu type PC200 Komatsu, dengan spesifikasi ditampilkan pada Tabel 6.
Tabel 6. Spesifikasi Alat ( Excavator)
Berat Operasional 20.010 kg
Kapasitas Bucket 1,1 m3
Kedalaman Gali Maksimum 6,09 m
Tinggi (Transportasi) 3,19 m
Panjang (Transportasi) 5,7 m
Lebar (Transportasi) 3,00 m
Sumber : trek.id/excavator/komatsu-pc200
Kegiatan mobilisasi alat dan material ini diperkirakan akan berdampak terhadap penurunan
kualitas udara dan peningkatan intensitas kebisingan dan gangguan lalu lintas. Rencana
pengelolaan yang dilakukan adalah kegiatan dilakukan pada malam hari guna tidak
mengganggu para pengguna jalan dan berkoordinasi dengan perangkat desa. Kegiatan
pengangkutan dilakukan dengan truk trailer/ fuso loss.
Gambar 2. Ilustrasi pengangkutan Excavator

Formulir UKL-UPL
3) Pembangunan Sarana Penunjang
Pembangunan sarana penunjang di lokasi rencana pertambangan komoditas batuan yaitu

berupa basecamp, toilet dan TPS Limbah B3. Bangunan dibuat dengan konstruksi kayu
ukuran 4 x 4 m2. Adapun toilet dibuat dengan ukuran 2 x 1 m2. Tempat Penyimpanan
Sementara Limbah B3 dibuat dengan ukuran 1x 1 m2.
Adapun Jalan yang akan digunakan merupakan jalan yang umum digunakan sebagai jalan
akses kebun sawit masyarakat dengan perkerasan berupa bahan batu (base course) dan
laterit. Lebar jalan sebesar 4 meter. Kondisi eksisting saat ini sudah ada aktivitas untuk jalan
pengangkutan kelapa sawit. Oleh karena pada tahap ini kegiatan hanya berupa pembersihan
tepi jalan dari semak atau rerumputan dan sedikit penimbunan bila terdapat lubang-lubang.
Panjang jalan dari lokasi WIUP menuju pemukiman terdekat yaitu mencapai 350 m.
Adapun dari aktivitas dometik pekerja diperkirakan menimbulkan limbah yang ditampilkan
pada Tabel 7.
Tabel 7. Kebutuhan air, limbah cair domestik dan timbulan sampah tahap kontruksi
No Uraian Jumlah Standar Koefisien Total
1 Kebutuhan Air
a. Tenaga Kerja Konstruksi 5 orang 100 L/org/hari*) 500
b. Kegiatan Kontruksi - 28 L/hari 28
Subtotal 528
2 Limbah Cair Domestik
a. Tenaga Kerja Konstruksi 5 orang 80% Penggunaan air 422,4
Habis
b. Kegiatan Konstruksi terpakai - -
3 Sampah
a. Tenaga Kerja Konstruksi 5 orang 0.5 kg/org/hari**) 2,5
Sumber *) Berdasarkan Ditjen Cipta Karya PU Dasar-Dasar Teknik dan Pengelolaan Air Limbah (2006)
**) Berdasarkan SNI 19-3964-1994 tentang metode pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi
sampah
Berdasarkan tabel diatas terdapat kebutuhan air sekitar 528 L/hari atau sebanding dengan
0,528 m3/hari, limbah cair domestik 422,4 L/hari atau sebanding dengan 0,422 m3/hari dan
timbulan limbah 2,5 kg/hari.

Formulir UKL-UPL
3. Tahap Operasi:
hektar yang diperkiraan sebagai sumber dampak terhadap Lingkungan Hidup adalah:
a. Penerimaan tenaga kerja operasi
b. Penambangan Batuan (Kerikil Berpasir/Sirtu)
c. Pengangkutan Batuan
d. Aktivitas penunjang
Dari keempat tahap tersebut, berikut rincian dari tahapan kegiatan pada tahap operasi:
1) Penerimaan tenaga kerja
Kegiatan pada tahap operasi diawali dengan penerimaan tenaga kerja untuk bekerja
penambangan pasir dan batu. Tenaga kerja yang dibutuhkan dalam Kegiatan Usaha
Pertambangan Komoditas Batuan (kerikil berpasir alami/sirtu) ini sebanyak 6 orang.
Perekrutan tenaga kerja dilakukan secara langsung oleh pihak perusahaan dengan
memprioritaskan tenaga kerja lokal, mempertimbangkan kualifikasi dan pengalaman. Jumlah
dan kualifikasi tenaga kerja dapat dilihat pada Tabel 8.
Tabel 8. Perkiraan Kebutuhan Tenaga Kerja
No Jenis Tenaga Penugasan Kualifikasi Jumlah
1. Kepala Teknik Tambang Memimpin kegiatan Sertifikat KTT 1
2. Operator Back Hoe Crew Back Hoe Ahli Back Hoe 1
3. Kneck Back Hoe Kneck Back Hoe Mahir 1
4. Petugas Lapangan Pengawas Lapangan Mahir 1
5. Mandor Mandor Lapangan Mahir 1
6 Umum Kebutuhan domestik Mahir 1
Jumlah 6
2) Penambangan Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
Operasi produksi dilakukan pada area WIUP seluas 6.000 m2 atau 0,6 hektar. Pelaksanaan
penambangan langsung dimulai pada tahun ke 1 s.d tahun ke 2 yang akan dilakukan

Formulir UKL-UPL
penambangan dengan pola open pit mining dengan menggunakan alat excavator mengikuti
arah sebaran sirtu. Berdasarkan rencana penambangan bahwa kegiatan pada periode 2022-
2024 akan memproduksi komoditas batuan (Kerikil berpasir Alami/Sirtu) dan akan diangkut
dengan Dump Truck.
Jarak antara titik terluar lubang galian dengan titik terdekat dari batas area penambangan
yang diizinkan oleh Izin Usaha Pertambangan (IUP). Jarak lubang galian dari batas IUP
merupakan zona penyangga agar lahan di luar batas IUP tidak terganggu oleh kegiatan
penambangan. Dalam hal ini jarak minimal 5 meter dari batas IUP merupakan batas aman.
3) Pengangkutan Batuan
Kerikil Berpasir Alami/Sirtu yang telah diambil akan diangkat oleh Backhoe dan dimasukkan
ke dalam Dump Truck dengan kapasitas maksimum 4 m3 yang siap untuk diangkut ke lokasi
yang diinginkan oleh pihak ketiga. Kegiatan mengangkut Kerikil Berpasir Alami/Sirtu
diperkirakan akan berdampak terhadap penurunan kualitas udara, peningkatan kebisingan,
gangguan/kecelakaan lalu-lintas dan kesempatan kerja dan peningkatan pendapatan
masyarakat.
Alat angkut yang dipergunakan dalam kegiatan penambangan ini yaitu Dump Truk. Dump
Truk yang dipergunakan adalah tipe colt diesel yang memiliki kapasitas muatan maksimal 4
m3. Ada 2 merk yang dipergunakan yaitu sebagai berikut :
1) Hino DUTRO 130 HD
Hino Dutro 130 HD memiliki tipe mesin Diesel 4 Langkah Segaris, tenaga maksimum
2.700 rpm, torsi maksimum 1.800 rpm, isi silinder 4.009 cc dengan bahan bakar solar.
Kapasitas tangki bahan bakar sebanyak 100 liter dengan 5 percepatan dan 1 gigi
mundur. Jumlah yang dipergunakan sebanyak 1 Unit Untuk lebih jelas silahkan lihat
pada gambar dibawah ini:

Formulir UKL-UPL
Gambar 3. Hino DUTRO 130 HD

2) Mitsubishi FE 74 HD
Mitsubishi FE 74 HD memiliki kecepatan maksimal 110 KM/Jam, torsi maksimum
1.600 rpm, daya maksimum 2.900 rpm, 4 silinder, bahan bakar solar, model 4D34-
2AT8 dengan tipe 4 langkah direct injection, mesin diesel pending air dengan turbo
intercooler. Jumlah yang dipergunakan adalah 1 unit. Untuk lebih jelas silahkan lihat
pada gambar dibawah ini
Gambar 4. Mitsubishi FE 74 HD
Pemeliharaan alat berat penggunaan excavator dilakukan agar memperpanjang life time.
Guna mencegah terjadinya kerusakan seperti performa turun, pemborosan bahan bakar,
serta mesin menjadi cepat panas yang berujung pada kerusakan mesin dan terjadinya
kebocoran dan merusak lingkungan. Hal hal yang dilakukan yaitu penggantian oli secara
rutin, memperhatikan level oli, Mengganti saringan air cleaner (saringan udara) dan
memastikan fuel filter tertutup dengan kencang (saringan bahan bakar).

Formulir UKL-UPL
4) Kegiatan pendukung/ utilitas

Kegiatan pendukung yang dimaksud pada bagian ini adalah kegiatan pemeliharaan alat
berat, pengelolaan limbah dan aktivitas domestik pekerja.
a. Pemeliharaan alat berat

Penggunaan excavator harus dilakukan agar memperpanjang life time. Guna mencegah
terjadinya kerusakan seperti performa turun, pemborosan bahan bakar, serta mesin menjadi
cepat panas yang berujung pada kerusakan mesin dan terjadinya kebocoran dan merusak
lingkungan. Hal hal yang dilakukan yaitu penggantian oli secara rutin, memperhatikan level
oli, Mengganti saringan air cleaner (saringan udara) dan memastikan fuel filter tertutup
dengan kencang (saringan bahan bakar).
b. Pengelolaan limbah
Kegiatan pengelolaan limbah padat yaitu menyediakan tempat sampah terpilah berukuran
50 cm x100 cm. Adapun untuk limbah cair domestik disediakan toilet untuk keperluan MCK
tenaga kerja. Limbah B3 yang dihasilkan berupa oli bekas dari operasional excavator.
Pengelolaan yang dilakukan yaitu Menyimpan oli bekas pada TPS limbah B3 dan
bekerjasama dengan pihak penyewaan alat berat yang memiliki lisensi untuk penyimpanan/
pengangkutan limbah B3. Menyediakan peralatan penanggulangan tumpahan/kebocoran oli.
Kegiatan pengelolaan limbah padat yaitu menyediakan tempat sampah terpilah berukuran
50 cm x100 cm. Adapun untuk limbah cair domestik disediakan toilet untuk keperluan MCK
tenaga kerja.
Tabel 9. Perkiraan Kebutuhan Air Bersih, Timbulan Sampah, dan Timbulan Limbah Cair Tahap
Operasi
No Uraian Jumlah Standar Koefisien Total
1. Kebutuhan Air
Tenaga Kerja Operasional 6 50 L/org/hari* 300 L/hari
2 Limbah Cair Domestik
Tenaga Kerja Operasional 6 80% dari jumlah kebutuhan air* 240 L/hari
3 Timbulan Sampah
Tenaga Kerja Operasional 6 0,5 kg/org/hari** 3 kg/hari
Sumber : *Analisis konsultan berdasarkan SNI 03 7065 2005
**SNI 19-3964-1994 tentang metode pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah

Formulir UKL-UPL
Kebutuhan air yang diperkirakan sebanyak 300 liter/hari, limbah cair yang dihasilkan sekitar
240 liter/hari. Sedangkan timbulan sampah padat sekitar 3 kg/hari.
Adapun limbah B3 yang dihasilkan berupa oli bekas dari operasional excavator. Diperkirakan
menghasilkan 1 drum ukuran 20 liter per tahun, nilai ini sangat kecil jika dilihat dari kapasitas
maksimalnya. Pengelolaan yang dilakukan yaitu menyimpan oli bekas pada TPS limbah B3
maksimal selama 30 hari. Menyediakan peralatan penanggulangan tumpahan/kebocoran oli
kemudian bekerja sama dengan pihak ketiga dalam pengolahan limbah oli ini. Dalam
kegiatan ini disarankan limbah oli tidak dikubur atau ditumpahkan ke media lingkungan
seperti air dan tanah.
4. Tahap Penutupan/ Pascaoperasi:

a. Reklamasi Lahan
Pekerjaan reklamasi akan dilakukan setelah adanya kegiatan penambangan dan lahan
tersebut tidak digunakan lagi. Sebelum dilakukan reklamasi terhadap kondisi lahan bekas
tambang maupun diluar bekas tambang, terlebih dahulu dilakukan persiapan dalam
Pembuatan Sistem Tanggul.
b. Demobilisasi Peralatan
Setelah selesai reklamasi, semua peralatan diangkut ke workshop. Pada kegiatan ini
diperkirakan akan berdampak terhadap gangguan lalu lintas. Kegiatan demobiliasasi
berlangsung hanya 1 kali dengan kendaraan pengangkut berupa truck trailer.
c. Pelepasan Tenaga Kerja

Dengan berakhirnya masa izin operasional kegiatan pertambangan maka dilakukan
pelepasan tenaga kerja sebanyak 6 orang. CV. Anugerah Alam Lestari memberikan sosialisasi
sebelum masa operasi berakhir.

Formulir UKL-UPL
BAB III
Dampak Lingkungan Yang Ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup serta standar Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup
3.1 Identifikasi Dampak
Pada tahap ini dilakukan identifikasi dan inventarisasi dampak yang mungkin timbul tanpa
memperhatikan besar/kecilnya atau penting tidaknya dampak. Metode yang digunakan
adalah metode matriks dengan cara menghubungkan antara komponen lingkungan yang
mungkin terkena dampak dengan komponen rencana kegiatan sebagai sumber dampaknya.
Jenis dampak diperoleh berdasarkan penilaian tenaga ahli, isu-isu yang berkembang di
media massa dan hasil pengalaman (empiris) kegiatan sejenis.
Secara rinci dampak potensial yang diprakirakan ditampilkan pada Tabel 10.

Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh III-1
Formulir UKL-UPL
Tabel 10. Matrik Identifikasi Dampak Rencana Kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
Deskripsi Rencana Kegiatan
Komponen Lingkungan Terkena Pra
No Konstruksi Operasi Pasca Operasi Deskrispsi Rencana Kegiatan
Dampak Konstruksi
1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
A Komponen Fisik-Kimia Prakonstruksi
1 Penurunan kualitas udara x x 1. Survei dan Perizinan
2 Peningkatan kebisingan x x x Konstruksi

Penurunan kualitas air
3 x 1. Penerimaan Tenaga Kerja
permukaan
4 Peningkatan erosi x x 2. Mobilisasi alat dan material
B Komponen Biologi 3. Pembangunan fasilitas penunjang
1 Perubahan vegetasi Operasi
C Komponen Sosekbud 1. Penerimaan Tenaga Kerja
1 Kesempatan bekerja x x x 2. Penambangan Komoditas Batuan
2 Peluang berusaha x 3. Pengangkutan Komoditas Batuan
3 Persepsi masyarakat x x x x x x x x x x x 4. Kegiatan Pendukung / Utilitas
D Komponen Keslingmas Pasca Operasi
1 Peningkatan Limbah x 1. Pelepasan Tenaga kerja
2 Kesehatan Keselatamatan Kerja x 2. Reklamasi
E Komponen Transportasi 3. Demobilisasi Peralatan
1 Gangguan Lalu Lintas x x x

Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh III-2 III-2
Formulir UKL-UPL
3.2 Batas Wilayah Studi

Penentuan lingkup wilayah studi disesuaikan dengan karakteristik kegiatan yang akan
dilaksanakan, besarnya dampak yang akan terjadi, serta jangkauan atau penyebarannya.
Lingkup wilayah studi rencana kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil
Berpasir/Sirtu) di Desa Perupuk oleh CV. Anugerah Alam Lestari ditentukan oleh batas
proyek, batas ekologis, batas sosial, batas administrasi, dan batas wilayah studi.
1. Batas Proyek
Batas proyek merupakan lokasi dimana seluruh komponen rencana kegiatan Pertambangan
Komoditas Batuan di Desa Perupuk akan dilakukan terutama komponen kegiatan yang
menjadi dampak. Berdasarkan rencana, batas proyek yaitu wilayah seluas 0,6 hektar yang
terletak di Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Batas Adminitrasi
Batas administrasi merupakan wilayah administrasi (desa, kecamatan dan kabupaten/kota)
dimana wilayahnya tercakup dalam salah satu unsur di atas. Secara administrasi, rencana
kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan di Desa Perupuk oleh CV. Anugerah Alam Lestari
terletak di Desa Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka, Aceh Tamiang.
3. Batas Sosial
Batas sosial adalah ruang di sekitar lokasi rencana kegiatan yang merupakan tempat
berlangsungnya berbagai interaksi sosial dengan norma dan nilai tertentu yang diperkirakan
akan mengalami perubahan akibat adanya rencana kegiatan. Pada studi ini yang menjadi
batas sosial yaitu kelompok-kelompok masyarakat yang tercakup dalam pemukiman
penduduk dan terhubung langsung dengan rencana yaitu masyarakat Desa Perupuk.
4. Batas Ekologis
Batas ekologis merupakan wilayah terjadinya sebaran dampak-dampak yang akan dikaji
dengan mengikuti media lingkungan masing-masing. Batas ekologis ruang persebaran
dampak dari rencana kegiatan pertambangan komoditas batuan yaitu berdasarkan media
transportasi limbah meliputi batas ekosistem yang terdapat di sekitar lokasi yang dapat

Formulir UKL-UPL
terpengaruhi dan mempengaruhi. Batas ekologis pada studi ini yaitu berupa aliran dampak
melalui udara dan air. Sebaran dampak udara ditentukan berdasarkan arah angin dominan
dan kecepatannya. Sedangkan sebaran dampak kualitas air permukaan dipengaruhi oleh
kondisi hidrologi.
5. Batas Wilayah Studi

Batas wilayah studi merupakan resultan dari batas proyek, batas ekologis, batas sosial dan
batas administrasi.
3.3 Matrik Rencana Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

Dampak Lingkungan yang ditimbulkan dapat dilihat dalam bentuk matrik rencana kegiatan
pengelolaan dan pemantauan dampak terhadap lingkungan upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup rencana kegiatan penambangan komoditas batuan oleh CV.
Anugerah Alam Lestari. Adapun maksud dan tujuan matrik UKL-UPL ini adalah:
▪ mematuhi dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang
kewajiban terkait pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
▪ memelihara kualitas lingkungan hidup di dalam dan sekitar lokasi rencana kegiatan.
▪ menjadi bahan bagi instansi pemerintah dalam melakukan penilaian kesungguhan dan
kepedulian pemrakarsa dalam menangani permasalahan lingkungan.

Tabel 11. Matrik Rencana Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Terhadap Lingkungan serta Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Rencana Kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan oleh CV Anugerah Alam Lestari
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Sumber
Jenis Dampak Besaran Dampak Pemantauan
Dampak Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Lingkungan Hidup
I. Tahap Pra Kontruksi
1.Survei dan Perubahan Sedang, a. Melakukan sosialisasi kepada Lokasi Selama tahap Wawancara dengan Lokasi Selama o Pelaksana:
pengurusan izin Persepsi Meningkatnya masyarakat tentang rencana kegiatan dan pra konstruksi. aparat pemerintah kegiatan dan tahap Pra CV Anugerah Alam
masyarakat pandangan atau kegiatan pertambangan. Kampung desa, kecamatan , Kampung kontruksi. Lestari
sikap masyarakat b.Memberikan informasi secara Perupuk, tokoh dan warga Perupuk. o Pengawas:
terhadap rencana transparan terkait dengan Kecamatan masyarakat di - Keuchik Kampung
kegiatan yang penerimaan tenaga kerja baik Bandar sekitar lokasi Perupuk
bersifat positif di tahap konstruksi maupun Pusaka, Kab. rencana kegiatan - Camat Bandar Pusaka
maupun negatif operasi. Aceh (Kampung Perupuk). - DLH Kab.Aceh Tamiang
c. Melakukan komunikasi, Tamiang, - Dinas ESDM Aceh
koordinasi dengan instansi o Penerima Laporan:
terkait, aparat kelurahan dan - DLH Kab Aceh Tamiang
tokoh masyarakat setempat. - DLHK Aceh
d.Pemakaian tanah untuk sarana
penunjang berdasarkan sewa
menyewa/ bagi hasil
dituangkan dalam surat
perjanjian.
II. Tahap Kontruksi
2.Penerimaan Terbukanya Terserapnya a. Memberikan kesempatan kerja Kampung a,b: dilakukan Wawancara dengan Kampung Minimal o Pelaksana:
tenaga kerja kesempatan kerja tenaga kerja (prioritas) kepada tenaga kerja Perupuk, sekali sebelum aparat pemerintah Perupuk, satu kali CV Anugerah Alam
sebanyak 5 orang lokal (masyarakat Kampung Kecamatan perekrutan desa, tokoh dan Kecamatan selama Lestari
untuk memenuhi Perupuk) sesuai dengan Bandar tenaga kerja warga masyarakat di Bandar kegiatan di o Pengawas:
kebutuhan tenaga kualifikasi. Pusaka, Kab. konstruksi sekitar lokasi rencana Pusaka, Kab. tahap - Keuchik Kampung
kerja di tahap b. Memberikan informasi Aceh kegiatan (Kampung Aceh Tamiang. konstruksi Perupuk
konstruksi. perekrutan tenaga kerja secara Tamiang. Perupuk). - Camat Bandar Pusaka
c :setiap bulan
transparan. - DLH Kab.Aceh Tamiang
selama
c. Melakukan komunikasi, - Dinas Ketenagakerjaan
konstruksi
dengan instansi terkait, perihal Kab.Aceh Tamiang
perekrutan tenaga kerja. o Penerima Laporan:
- DLH Kab Aceh Tamiang
- DLHK Aceh
CV. Anugerah Alam Lestari III-5

Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh
Sumber
Lingkungan Hidup
3.Mobilisasi Alat Gangguan Lalu Kecil, Terjadinya - Menghindari pengangkutan Jalan Akses Pada saat Observasi kondisi Jalan yang Minimal 1 o Pelaksana:
dan Material Lintas peningkatan material pada jam jam sibuk. menuju lokasi mobilisasi alat kemacetan jalan dilalui kali selama CV Anugerah Alam
jumlah kendaraan - Menggunaan kendaraan kegiatan dan material, kendaraan tahap Lestari
hanya 1 kali saat material yang layak jalan. (Kampung selama tahap pengangkut konstruksi. o Pengawas:
mobilisasi Perupuk) konstruksi alat dan - Keuchik Kampung
Excavator.
- Memperlambat kecepatan material. Perupuk
kendaraan pada jalan yang
- Camat Bandar Pusaka
berdekatan dengan
- DLH Kab.Aceh Tamiang
permukiman dan perdagangan
- Dinas Perhubungan
dan jasa.
Aceh Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
4.Mobilisasi Alat Penurunan Kecil, terjadinya - Menggunaan kendaraan Area tapak Selama tahap - Pengukuran sampel Area tapak Minimal 1 o Pelaksana:
dan Material kualitas udara peningkatkan material yang layak jalan. proyek dan konstruksi kualitas udara proyek dan kali selama CV Anugerah Alam
kadar debu (TSP > - Melakukan pembersihan jalan ambien dan sekitar lokasi tahap Lestari
230 pada udara terhadap badan jalan jika Kampung melakukan kegiatan. konstruksi. o Pengawas:
ambien sehingga terdapat ceceran material Perupuk. pengujian pada - Keuchik Kampung
berpotensi yang dibawa oleh truk laboratorium yang Perupuk
melebihi baku pengangkut material. teregistrasi. - Camat Bandar Pusaka
mutu lingkungan - DLH Kab.Aceh Tamiang
(PP No. 22 Tahun o Penerima Laporan:
2021 lampiran VII - DLH Kab Aceh Tamiang
tentang Baku - DLHK Aceh
Mutu Udara
Ambien)

Sumber
Lingkungan Hidup
5.Mobilisasi Alat Peningkatan Terjadinya - Menggunaan kendaraan Area tapak Selama tahap - Pengukuran Area tapak Minimal 1 o Pelaksana:
dan Material kebisingan peningkatkan material yang layak jalan. proyek dan konstruksi langsung kebisingan proyek dan kali selama CV Anugerah Alam
kebisingan yang - Tidak menyalakan klakson jalan dengan Sound Level sekitar lokasi tahap Lestari
berpotensi pada sekitar rumah ibadah Kampung Meter kegiatan. konstruksi. o Pengawas:
melebihi baku dan sekolah Perupuk. - Keuchik Kampung
mutu lingkungan Perupuk
> 55 dBA pada - Camat Bandar Pusaka
lokasi pemukiman - DLH Kab.Aceh Tamiang
terdekat. Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
6.Pembangunan Peningkatan erosi Kecil, Pembukaan - Membuat aliran drainase Lokasi Pada Saat Observasi Lokasi Minimal 1 o Pelaksana:
Sarana lahan untuk disekitar base camp Kegiatan Pembangunan Kegiatan kali selama CV Anugerah Alam
penunjang pembangunan - Membangun sedimen trap Sarana tahap Lestari
basecamp Penunjang konstruksi. o Pengawas:
merubah tutupan - Keuchik Kampung
lahan 20 m2 Perupuk
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
7. Penerimaan Persepsi Sedang, tidak - Berkoordinasi dan membina Lokasi Selama tahap Wawancara dengan lokasi kegiatan Minimal 1 Pelaksana:
Tenaga Kerja masyarakat adanya protes hubungan baik dengan kegiatan konstruksi aparat pemerintah (Kampung kali selama CV Anugerah Alam
dari masyarakat masyarakat dan instansi yang (Kampung desa, tokoh dan warga Tanjung tahap Lestari
Mobilisasi Alat sekitar akibat berwenang di sekitar lokasi Perupuk) masyarakat di sekitar Perupuk). konstruksi. Pengawas:
dan Material. kegiatan tahap kegiatan lokasi rencana - Keuchik Kampung
konstruksi. kegiatan (Kampung Perupuk
Pembangunan Perupuk) - Camat Bandar Pusaka
fasilitas - DLH Kab.Aceh Tamiang
penunjang
Penerima Laporan:
- DLHK Aceh

Sumber
Lingkungan Hidup
III. Tahap Operasi
8.Penerimaan Terbukanya Terserapnya tenaga a. Memberikan kesempatan Area sekitar a,b dan d Wawancara dengan Sekitar lokasi Setiap 6 o Pelaksana:
tenaga kerja kesempatan kerja sebanyak 6 kerja (prioritas) kepada rencana dilakukan aparat pemerintah kegiatan. bulan CV Anugerah Alam
kerja (enam) orang tenaga kerja lokal (sekitar kegiatan sekali sebelum desa, tokoh dan selama Lestari
untuk memenuhi lokasi proyek) (Kampung perekrutan warga masyarakat di operasi o Pengawas:
kebutuhan tenaga b. Memberikan informasi Perupuk). tenaga kerja sekitar lokasi rencana - Keuchik Kampung
kerja perekrutan tenaga kerja operasi kegiatan Perupuk
secara transparan. c setiap bulan - Camat Bandar Pusaka
c. Membayar upah tenaga kerja selama - DLH Kab.Aceh Tamiang
sesuai dengan Upah Minimum operasi - Dinas Ketenagakerjaan
Provinsi (UMP) Aceh 2022 Kab.Aceh Tamiang
sebesar Rp 3.166.460. o Penerima Laporan:
d. Melakukan komunikasi, - DLH Kab Aceh Tamiang
koordinasi dan konsolidasi - DLHK Aceh
dengan instansi terkait, aparat
desa dan tokoh masyarakat
setempat perihal penerimaan
tenaga kerja.
9.Penambangan Peningkatan Kecil, Adanya Memprioritaskan warga lokal Area sekitar Selama tahap Wawancara dengan Sekitar lokasi Setiap 6 o Pelaksana:
Batuan peluang peningkatan dalam membuka usaha. rencana Operasi aparat pemerintah kegiatan. bulan CV Anugerah Alam
berusaha peluang usaha kegiatan desa, tokoh dan selama Lestari
yang timbul, (Kampung warga masyarakat di kegiatan di o Pengawas:
(misal 1 warung) Perupuk). sekitar lokasi rencana tahap - Keuchik Kampung
kegiatan. operasi Perupuk
- Dinas Ketenagakerjaan
Kab.Aceh Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
10.Penambangan Erosi Sedang, Membatasi jarak penambangan Pada lokasi Selama masa - Pengukuran tingkat Lokasi 6 bulan o Pelaksana:
Batuan Terjadinya erosi maksimal 1 meter dari tepi tambang. kegiatan erosi. tambang sekali CV Anugerah Alam
pada sisi kanan sungai. operasi. - Pengukuran selama Lestari
dan atau kiri tepi kualitas air Badan Air masa o Pengawas:
sungai lokasi permukaan ( Nilai beroperasi. - Keuchik Kp Perupuk
kegiatan yang TSS) - Camat Bandar Pusaka
Sumber
Lingkungan Hidup
mengakibatkan - DLH Kab.Aceh Tamiang
peningkatan - Dinas ESDM Aceh
kekeruhan dan o Penerima Laporan:
longsor - DLH Kab Aceh Tamiang
- DLHK Aceh
11.Penambangan Penurunan Kecil, Limbah - Menyediakan MCK. Pada lokasi Selama masa - Observasi Lokasi Setiap 6 o Pelaksana:
Batuan kualitas air yang dihasilkan - Menyediakan tempat sampah tambang kegiatan - Pengecekan log tambang bulan CV Anugerah Alam
permukaan. tidak menumpuk yang memadai. operasi. book (Limbah B3) selama Lestari
dan - Menyediakan perlatan tahap o Pengawas:
tercecer,estimasi penaggulangan kebocoran operasi. - Keuchik Kampung
timbulan limbah atau tumpahan minyak Perupuk
cair yang (seperti absorbant, - Camat Bandar Pusaka
dihasilkan 0,422 dispersan). - DLH Kab.Aceh Tamiang
m3/hari o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
12.Penambangan Terjadinya Aktivitas - Menerapkan Sistem Manajemen Pada lokasi Selama masa - Observasi Di lokasi Setiap 6 o Pelaksana:
Batuan kecelakaan penggunaan alat K3. tambang. kegiatan kegiatan dan bulan CV Anugerah Alam
kerja. berat dan - Menyediakan APD yang operasi. sekitarnya. selama Lestari
kendaraan memadai. tahap o Pengawas:
berpotensi - Memasang rambu rambu operasi. - Keuchik Kampung
mengakibatkan peringatan K3. Perupuk
kecelakaan kerja. - Menyiapkan kernet/pembantu - Disnaker Aceh
operasi bagi operator alat berat Tamiang
pada saat mengoperasikan - DLH Kab.Aceh Tamiang
excavator atau alat berat lainnya Penerima Laporan:
- melakukan perawatan rutin - DLH Kab Aceh Tamiang
pada komponen mesin dan - DLHK Aceh
komponen lainnya dari alat
berat

Sumber
Lingkungan Hidup
13.Pengangkutan Gangguan lalu Sedang, a. Mobilisasi material galian Lokasi Proyek a , b, d :setiap - Traffic Counting Lokasi Proyek 6 bulan o Pelaksana:
Batuan lintas Terjadinya dilakukan di luar jam-jam dan jalan Desa hari selama - Observasi dan jalan Desa sekali pada CV Anugerah Alam
gangguan lalu sibuk(pukul 7-8 dan 18-19) Kampung operasi Kampung tahap Lestari
lintas di ruas jalan b. Pemasangan papan informasi Perupuk Perupuk operasi o Pengawas:
yang dilalui kegiatan dan rambu-rambu c : penyiapan - Keuchik Kampung
Estimasi lalu lintas di dekat jalan rambu lalu Perupuk
bangkitan menuju lokasi lintas - Camat Bandar Pusaka
mencapai 8 c. Melakukan pembersihan roda - DLH Kab.Aceh Tamiang
truck/hari. kendaraan sebelum keluar - Dinas Perhubungan
dari lokasi proyek. Aceh Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
14.Kegiatan Peningkatan Kecil, Aktivitas Menyediakan tempat sampah Lokasi Selama tahap - Observasi langsung Lokasi 6 bulan o Pelaksana:
Penunjang/ Limbah domestik 8 orang terpilah pada lokasi kegiatan. Tambang Operasi Tambang sekali CV Anugerah Alam
Utilitas pekerja selama Lestari
menimbulkan masa o Pengawas:
limbah padat operasi - Keuchik Kampung
sebanyak dan Perupuk
timbulan limbah - Camat Bandar Pusaka
2,5 kg/hari. - DLH Kab.Aceh Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
15. Penerimaan Perubahan Sedang, adanya Melakukan komunikasi, Area sekitar Selama tahap Wawancara dengan Sekitar lokasi Setiap 6 o Pelaksana:
Tenaga Kerja Persepsi peningkatan koordinasi dan konsolidasi rencana Operasi aparat pemerintah kegiatan. bulan CV Anugerah Alam
Masyarakat pesepsi positif dengan instansi terkait, aparat kegiatan desa, tokoh dan selama Lestari
Penambangan masyarakat desa dan tokoh masyarakat (Kampung warga masyarakat di kegiatan di o Pengawas:
Batuan dengan adanya setempat perihal kegiatan Perupuk). sekitar lokasi rencana tahap - Keuchik Kp. Perupuk
kegiatan operasional. kegiatan operasi - Camat Bandar Pusaka
Pengangkutan - DLH Kab.Aceh Tamiang
Batuan - Dinas Ketenagakerjaan
Kab.Aceh Tamiang
Kegiatan o Penerima Laporan:
Penunjang - DLH Kab Aceh Tamiang
- DLHK Aceh

Sumber
Lingkungan Hidup
IV. Tahap Pasca Operasi
16.Pelepasan Hilang mata Sedang, 6 orang Melakukan sosialisasi kepada Kampung Satu bulan - Observasi dan Kampung Pada akhir o Pelaksana:
tenaga Kerja pencaharian yang kehilangan pekerja bahwa operasi Perupuk. sebelum wawancara dengan Perupuk. masa CV.Anugerah Alam
pekerjaan. pertambangan telah selesai. berakhirnya pekerja. operasi. Lestari
kegiatan. o Pengawas:
- Keuchik Kp.Perupuk
- Disnaker Aceh
Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
17.Reklamasi Perubahan Sedang, - Dilakukan pembuatan Dilokasi Selama 1 Observasi Dilokasi Pada akhir o Pelaksana:
bentang alam Kembalinya fungsi tanggul pada tepi sungai. kegiatan. bulan setelah kegiatan masa CV Anugerah Alam
badan air (lokasi - Melakukan penanaman di berakhir operasi. Lestari
kegiatan) dengan kegiatan. o Pengawas:
sepadan sungai dengan jenis
baik. - Keuchik Kp. Perupuk
tanaman lokal. - Camat Bandar Pusaka
o Penerima Laporan:
- DLHK Aceh
18. Demobilisasi Gangguan Lalu Kecil, terjadinya - Melakukan mobilisasi perlatan Jalan dari Pada saat Observasi kondisi Jalan yang Pada akhir o Pelaksana:
alat Lintas peningkatan pada malam hari. lokasi demobilisasi kemacetan jalan dilalui masa CV Anugerah Alam
jumlah kendaraan - Memperlambat kecepatan kegiatan alat dan kendaraan operasi. Lestari
hanya 1 kali saat kendaraan pada jalan yang menuju material. pengangkut o Pengawas:
mobilisasi berdekatan dengan gudang. alat. - Keuchik Kp.Perupuk
Excavator. permukiman dan perdagangan - Camat Bandar Pusaka
dan jasa. - DLH Kab.Aceh Tamiang
- Dinas Perhubungan
Aceh Tamiang
o Penerima Laporan:
- DLH Kab Aceh
Tamiang
- DLHK Aceh

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Hery Listio Wibowo, ST
Jabatan : Pemilik
Alamat : Kampung Suka Ramai Dua, Kecamatan Seruway
Kabupaten Aceh Tamiang
No Telepon : 0852 6040 5859
Selaku penanggung-jawab atas pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari :

Nama Kegiatan : Pertambangan Komoditas Batuan seluas 0,6 ha di Kampung
Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka, Kabupaten Aceh Tamiang
Provinsi Aceh.
Jenis Kegiatan : Pertambangan Komoditas Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)
Alamat Kegiatan : Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka,
Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia melakukan Program Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
terhadap dampak yang ditimbulkan dari kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan
Jenis Kerikil Berpasir Alami/Sirtu sebagaimana yang tertuang dalam Formulir UKL – UPL
yang kami ajukan dan kami juga bersedia untuk diawasi oleh pihak yang berwenang
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Apabila nantinya kami tidak melakukan program pengelolaan dan pemantauan
lingkungan sesuai dengan Formulir UKL – UPL sebagaimana yang dimaksud pada butir 1
diatas, maka kami bersedia untuk menghentikan kegiatan dan mematuhi kewajiban
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan karakteristik
spesifik lokasi dan karakteristik spesifik jenis kegiatan proyek kami untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Aceh Tamiang, Januari 2022

Hery Listio Wibowo, ST

Pemilik
Formulir UKL-UPL
DAFTAR PUSTAKA
[KLHK] Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. 1996. Keputusan Menteri

Lingkungan Hidup No 48 Tahun 1996 tentang Baku Tingkat Kebisingan. Jakarta (ID) :
KLHK.
[KLHK] Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. 2016. Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan No P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/ 2016 Tahun
2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik. Jakarta (ID) : KLHK.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pasca Tambang.
Pemerintah Republik Indonesia. 2021. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
22 Tahun 2021 tentang PPLH. Jakarta (ID) : Sekretariat Negara.
Peraturan Menteri Perhubungan No 11 tahun 2017 tentang perubahan ke III atas
peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 75 Tahun 2015 tentang
penyelengaraan analisis dampak lalulintas.
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No 4 Tahun 2021 tentang Daftar
Usaha dan atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, UKL-UPL atau SPPLH.
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No 5 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penerbitan Persetujuan Teknis dan Surat Kelayakan Operasional Bidang
Pengendalian Pencemaran Lingkungan.
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 6 Tahun 2021 tentang Tata Cara
dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
LAMPIRAN I
BUKTI FORMAL
RENCANA LOKASI USAHA SESUAI DENGAN
RENCANA TATA RUANG
LAMPIRAN II
PETA- PETA
LAMPIRAN III
HASIL LABORATORIUM
LAMPIRAN IV
RONA LINGKUNGAN HIDUP
Formulir UKL-UPL
Rona Lingkungan Hidup

1. Komponen Fisik Kimia
Kualitas Udara Ambien dan Kebisingan
Pengambilan sampling kualitas udara ambien dan kebisingan dilakukan di lokasi kegiatan.
Adapun parameter yang diambil adalah Nox, SOx, CH4, TSP, Vibrasi lingkungan dan Kebisingan.
Tabel L1. Kualitas Udara Ambien, Vibrasi Lingkungan dan Kebisingan di Lokasi Rencana
Pertambangan oleh CV Anugerah Alam Lestari
No Parameter Uji Satuan Baku Mutu Hasil Analisa Keterangan
I UDARA AMBIEN
1 Nitrogen Oxida (NOx) µg/m3 400 0,043 lih.(1)
2 Sulfur Oxida (SOx) µg/m3 900 0,450
3 Karbon Dioxida (CO2) µg/m3 30.000 TD lih.(1)
4 Hidro Karbon (CH4) µg/m3 160 TD lih.(1)
5 Total Partikulat (TSP) µg/m3 230 20,3
II VIBRASI DAN KEBISINGAN
1 Vibrasi Lingkungan Hz - 30,0
2 Kebisingan dBA 55 42,2
Sumber : Laboratorium Pengujian Kualitas Lingkungan Universitas Syiah Kuala, November 2021
Berdasarkan hasil analisa kualitas udara ambien, vibrasi lingkungan dan kebisingan di Lokasi
Rencana Pertambangan oleh CV Anugerah Alam Lestari didapatkan bahwa hasil analisa masih
memenuhi baku mutu lingkungan. Adapun baku mutu yang menjadi acuan untuk kualitas
udara ambien adalah PP No. 22 Tahun 2021 Lampiran VII tentang Baku Mutu Udara Ambien.
Tingkat kebisingan menggunakan KepmenLH No. 48 Tahun 1996 tentang Baku Tingkat
Kebisingan.

Desa Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh Tamiang, Provinsi Aceh L4-1
Formulir UKL-UPL
Kualitas Air Permukaan

Pengambilan sampel kualitas air permukaan dilakukan di badan air penerima. Adapun
parameter yang dianalisis meliputi parameter fisikia yaitu Suhu, Zat Padat Terlarut (TDS), Zat
Padat Tersuspensi (TSS) dan Parameter Kimia meliputi pH, Kebutuhan Oksigen Biologi, Besi
(Fe), Mangan (Mn), Seng (Zn), dan Tembaga (Cu). Berikut adalah hasil analisa laboratorium
kualitas air permukaan.
Tabel L2. Hasil Analisis Kualitas Air Permukaan
Baku Hasil
No Parameter Uji Satuan Ket.
Mutu Analisa
I Fisika
1 Suhu oC 3 26,1
2 Zat Padat Terlarut (TDS) mg/l 1.000 66,0
3 Zat Padat Tersuspensi (TSS) mg/l 50 170,0
II Kimia
1 pH - 6-9 7,6
2 Kebutuhan Oksigen Biologi (BOD) mg/l 2 1,0
3 Besi (Fe) mg/l 0,3 0,159
4 Mangan (Mn) mg/l 0,1 TD Lih.(1)
5 Seng (Zn) mg/l 0,05 0,097
6 Tembaga (Cu) mg/l 0,02 TD Lih.(1)
Sumber : Laboratorium Pengujian Kualitas Lingkungan USK, November 2021,
* PP No. 22 Tahun 2021 Lampiran VI Baku Mutu Air Nasional
Berdasarkan tabel diatas, data menunjukkan bahwa kualitas air permukaan masih memenuhi
baku mutu lingkungan hidup. Adapun baku mutu lingkungan yang menjadi acuan adalah PP
No. 22 Tahun 2021 Lampiran VI Baku Mutu Air Nasional kelas II.

Formulir UKL-UPL
2. Komponen Biologi
Berdasarkan observasi lapangan yang dilakukan pada lokasi kegiatan menunjukkan bahwa
dominan vegetasi yang ditemukan berupa alang-alang, tidak ditemukan ada jenis vegetasi
yang dilindungi. Berikut ditampilkan jenis flora dan fauna pada lokasi rencana kegiatan.
Tabel L3. Jenis-jenis Flora di Lokasi Rencana Kegiatan

No. Nama Lokal Nama Ilmiah Family Status
1 Alang Alang Imperata cylindrica Poaceae TL
2 Sawit Elaeis guenensis Arecaceae TL
3 Pakis Nephrolepis Biserrata Lomariopsidaceae TL
*TL= Tidak Dilindungi
Sumber : Hasil pengamatan dan informasi masyarakat, 2021.
Tabel L4. Jenis Fauna di Lokasi Rencana Kegiatan

No. Nama Lokal Nama Ilmiah Kelas Status Lindung
1 Biawak Varanus salvator Reptilia TL
2 Kadal Mabouya multifasciata Reptilia TL
3 Tikus Rattus argentiventer Mamalia TL
*TL= Tidak Dilindungi
Sumber : Hasil pengamatan dan informasi masyarakat, 2021.
Gambar L1. Kondisi Lokasi rencana kegiatan

Formulir UKL-UPL
3. Komponen Sosial Ekonomi dan Budaya

Komponen sosial ekonomi dan budaya yang diambil ialah jumlah penduduk menurut desa di
Kecamatan Bandar Pusaka, Aceh Tamiang, Tahun 2020. Adapun acuan yang diambil
berdasarkan Kecamatan Dalam Angka Bandar Pusaka tahun 2020. Berikut disajikan data
jumlah penduduk.
Tabel L5. Jumlah penduduk menurut desa di Kecamatan Bandar Pusaka, Aceh Tamiang, 2020
No Desa Penduduk Persentase Penduduk
1 Jambo Rambong 1105 3
2 Blang Kandis 3940 10,69
3 Perk Alur Jambu 2801 7,6
4 Aras Sembilan 5388 14,62
5 Alur Jambu 1279 3,47
6 Batang Ara 1855 5,03
7 Perupuk 1479 4,01
8 Serba 2859 7,76
9 Sunting 1960 5,32
10 Rantau Bintang 1554 4,22
11 Babo 304 0,82
12 Pantai Cempa 1457 3,95
13 Pengidam 587 1,59
14 Bengkelang 2633 7,14
15 Batu Bedulang 7656 20,77
Kecamatan Bandar Pusaka 36857 100
Sumber: Kecamatan Dalam Angka 2020
Berdasarkan tabel diatas jumlah penduduk di Kecamatan Bandar Pusaka adalah 36.857 orang.
Kecamatan Bandar Pusaka terdapat 15 desa. Jumlah penduduk terbanyak ada pada Desa Batu
Bedulang yaitu 7.656 orang, sedangkan jumlah penduduk terkecil terletak pada Desa Babo
yaitu 304 orang. Adapun untuk Desa Perupuk yaitu 1.479 orang atau sekitar 4,01% dari jumlah
penduduk total di Kecamatan Bandar Pusaka.

Formulir UKL-UPL
Tabel L6. Keberadaan Lokasi Penambangan Bahan Galian C di Kecamatan Bandar pusaka,
Kabupaten Aceh Tamiang 2020
Nama Desa Ada Tidak Ada
Village Name Available Un Available
(1) (2) (3)
Jambo Rambong √
Blang Kadis √
Perk. Alur Jambu √
Aras Sembilan √
Alur Jambu √
Batang Ara √
Perupuk √
Serba √
Sunting √
Rantau Bintang √
Babo √
Pantai Cempa √
Pengidam √
Bengkelang √
Batu Bedulang √
Kecamatan Bandar Pusaka 8 7
4.Kegiatan Lain Di Sekitar Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Secara umum informasi yang diperoleh dari adanya deskripsi kegiatan lain di sekitar rencana
pertambangan komoditas batuan di Desa Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka, Kab. Aceh
Tamiang, Provinsi Aceh dapat disajikan sebagai berikut:
1. Kegiatan Sejenis
Berdasarkan hasil survei disekitar lokasi kegiatan terdapat kegiatan sejenis berupa
pertambangan komoditas batuan.
2. Kegiatan yang Berdampak Sama
Berdasarkan hasil survei terdapat kegiatan yang berdampak sama yaitu pertambangan
komoditas batuan.
3. Kegiatan yang akan mempengaruhi Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil survei dan informasi masyarakat, dilokasi kegiatan tidak ditemui kegiatan
yang akan mempengaruhi rencana kegiatan.
4. Kegiatan yang dipengaruhi oleh Rencana Kegiatan
Kegiatan yang akan dipengaruhi oleh rencana kegiatan berdasarkan survei adalah kegiatan
masyarakat di sekitar lokasi seperti kegiatan perkebunan,dan sebagian kecil aktivitas
pertanian, perdagangan dan pemukiman.

LAMPIRAN V
IDENTITAS PENYUSUN DOKUMEN
CURRICULUM VITAE
PERSONAL DATA
Name : M. Nasir
NIK : 110501041190003
NPWP : 80.349.283.4-405.000
Place of Birth : Meulaboh
Date of Birth : 4 November 1990
Hand Phone : 0813 1561 5800
E-mail : mnasiripb@gmail.com
Alamat : Komplek Padi Permai Blok A No 6. Desa Gla Meunasah
Kec. Krueng Barona Jaya, Kabupaten Aceh Besar
Barona Jaya, Kabupaten Aceh Besar
EDUCATIONAL BACKGROUND
Detail Major Graduation Degree
years
IPB Natural Resource and Environmental 2019 Master Degree
University Management (M.Si)
IPB Forest Product Technology 2013 Bachelor Degree

University (S.Hut)
MAIN SKILL
1. Environment studies such as Environmental Impact Assessment (EIA/ AMDAL), UKL-UPL,
Certified Competency from BNSP (No. 564 00777 2020) as Lead of Environmental Impact
Assessor (Ketua Tim Penyusun AMDAL).
2. Drive Company, Contractor/Subcontractor on compliance to company project requirements,
regulations, HSE Policy, permitting, and AMDAL.
3. Social studies, stakeholder engagement, and communities development.
4. Develop, implement, and certification of ISO: 14001:2015, and PROPER.
5. Onshore and offshore spill prevention and response system.
6. Trainer related with the environmental aspects (Waste handling, and monitoring system).
7. Management of Forest and Land Fire Control, Lanscape Management and Peatland
Mangement.
TRAINING and SEMINAR

No Name Organization Committee Time
TRAINING
1 Mitigation of social impacts in natural Earthworm Foundation 2021
resource-based businesses
2 The Collaboration of Conservation Area Earthworm Foundation 2021
Management and Monitoring
3 Short Cource: Lanscape Management for Lemungsure Learning Center, EF 2021
Manager
4. Understanding High Conservation Value Focus Consulting Group 2020
Area
5. Understanding Quality Management Penta Ocean Co. Ltd 2020
System ISO 9001:2008
6 Internal Auditor ISO 14001:2015, Penta Ocean Co.Ltd 2020
Environmental Management System
7 Oil Spill Handling PT. Slick Bar Indonesia 2020
Curriculum Vitae M. NASIR

No Name Organization Committee Time
SEMINAR
1 Socialization of PP Nomor 22 Tahun 2021 Pusat Penelitian Lingkungan Hidup 2021
tentang Penyelenggaraan Perlindungan Uiversitas Syiah Kuala
Pengelolaan Lingkungan Hidup
2 Forest, Agriculture and Climate Change in Pusat Riset Perubahan Iklim Aceh 2021
Indonesia Uiversitas Syiah Kuala
3 Socialization Log Tracking and CoC Forest Asosiasi Panel Kayu Indonesia 2020
Stewardship Council (APKINDO)/
4 Socialization SVLK ( Sistem Verifikasi Asosiasi Panel Kayu Indonesia 2020
Legalitas Kayu) (APKINDO)
5 International Conference on Forest Ministry of Environment and 2018
Products Forestry RI ( KLHK)
6 Political Deforestation Cycles In Indonesia FEM IPB and Georg-August- 2018
Universitat Gottingen
WORK EXPERIENCE
Universitas Syiah Kuala (USK),
The Center for Environmental and Natural Resources Research (PPLH-SDA)
Environmental Expert (September 2020–Present)
Main responsibilities
▪ Lead environmental studies such as AMDAL/EIA, UKL-UPL, environment monitoring, high
conservation value, land use, and social survey.
▪ Supports project activities on a regular basis as well as maintain the project system.
▪ Coordination, cooperation, and contact with the Aceh Provincial Forestry Service.
▪ Compiles data, information, documents methods, knowledge related to the project, and other
activities and ensures knowledge transfer amongst team members well partners.
PT. Arindhita Mega Kencana (July - December 2020)

Aceh Regional coordinator
▪ Lead team in monitoring and assessment activities for Forest and Land Rehabilitation (RHL)
BPDAS HL Kreung Aceh, Ministry of Forestry and Environment.
▪ Compiles data and information, documents methods, and knowledge related to the project and
ensures knowledge transfer amongst team members.
PENTA OCEAN, TOA, RINKAI, PP-WIKA (PTRPW) CONSORTIUM

Environmental Specialist (February 2019- July 2020)
Patimban Port Development Project
Main Responsibilities
▪ Drive PTRPW Consortium on compliance to company project requirements, regulations,
permitting, and AMDAL.
▪ Set up and implement the environmental objectives and implement the ISO 14001:2015
approach.
▪ Deliver various environmental reports as required to Indonesian governmental agencies,
PTRPW Consortium partners, as well as provide quality assurance of the reports.
▪ Represent PTRPW with the stakeholders (local, provincial and national environmental
agencies) as necessary related to the environment and social matters.

PT. REKA CIPTA TRANSPORTINDO LPJP AMDAL (AMDAL Compilation Service Provider Agency)
Environmental Expert (Biology) January 2017 –February 2019
▪ Perform the preparation of AMDAL documents.
▪ Close coordination communication with job owners, environmental agencies, affected
communities and Local NGO.
▪ Carry out data collection (field survey) related to forestry, environmental and social issues.
▪ Served as a presenter at public consultations, technical sessions and AMDAL Commission
sessions.
HUTAN PENDIDIKAN GUNUNG WALAT IPB, Forest Areas with Special Purposes (Education, Training
and Community Development)
Assistant manager December 2013 – August 2015
▪ Drive HPGW staff to Managing forests refers to the concept of sustainable forest management
▪ Day to day monitoring staff work in accordance with their main tasks
▪ Represent HPGW IPB with the stakeholders (local, province environmental agencies) as necessary
related to the environment matters.
▪ Trainer in training activities (Forest Inventory, Forest Health Monitoring, Carbon Stock,
Introduction to the Forest ecosystem).
ENVIRONMENTAL STUDY EXPERIENCES

Environmental Impact Assessment (EIA) / Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
1 AMDAL, Mining and processing activities for gold ore and DMP by PT. Aceh Tengah 2021
Linge Mineral Resources at the Abong Project
2 AMDAL, Mining and processing activities for iron ore and DMP by Aceh Selatan 2021
Koperasi Serba Usaha Tiega Manggis at Kluet Tengah
3 Addendum AMDAL, Modified Sea Water Intake (SWI), Cooling Water Aceh Besar 2021
Power Plant by PT. Solusi Bangun Andalas
4 Addendum AMDAL, Coal Terminal, Stockpile and Supporting Facilities Sumatera 2020
by PT. Swarna Dwipa Jaya Selatan
5 DELH Coal Terminal, Stockpile and Supporting Facilities by PT. Swarna Sumatera 2020
Dwipa Jaya Selatan
6 AMDAL Pasar Induk Jatiuwung Tangerang by PT. Menara Property Kota 2019
Development Tangerang
7 Addendum AMDAL, Construction of a Steam Power Plant (PLTU) Gorontalo 2019
SULBAGUT-1 ( 2x 50 MW) by PT. Gorontalo Listrik Perdana Utara
8 AMDAL, BMC Mayapada Hospital Development Activity Plan Kota Bogor 2018
Mayapada by PT. Sejahteraraya Anugerahjaya
9 AMDAL, Office Building Expansion Plan (Satellite Transmitter Service Kota Bogor 2018
Station) by PT. Multimedia Nusantara
10 DELH, Minihidro Power Plant by PT. Republika Mandiri Energi Kab. Garut 2018

Environmental Impact Assessment (EIA) / Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
11 AMDAL, Seawater Distillation Industry Development Activity Plan Banten 2018
(Desalination) by PT. Ainul Hayat Sejahtera Province
12 AMDAL Jakarta Pavilion Apartment Development Activity Plan by PT. Kabupaten 2018
Megakarya Astra Buana Bogor
13 Addendum AMDAL Phase II Development Plan (Housing and Kota Bogor 2018
Apartments) by PT. Olympic Bangun Persada
14 Addendum AMDAL Non-iron Base Metal Processing Industry Kabupaten 2018
Development Activity Plan by PT. Trinitan Metals and Minerals Bogor
15 DELH Politeknik Akademi Kimia Analis Bogor Campus by Ministry of Kota Bogor 2017
Industry
16 DELH Bogor Senior Hospital and Rehabilitation Center by PT. Karya Kota Bogor 2017
Purna Sejahtera
17 Addendum AMDAL Production Capacity Development for Bottled Kabupaten 2017
Drinking Water Industry (AQUA Cianjur) by PT. Tirta Investama Cianjur
18 Adendum AMDAL Perumahan Royal Tajur by PT. Tajur Surya Abadi Kota Bogor 2017
19 Adendum AMDAL Terminal Construction of LPG Refigenerated Banten 2017
Pertamina, Tanjung Sekong, by PT. WIKA Province
20 DELH Airport supporting facilities development activities by PT. Tangerang 2017
Perkasalestari Permai
21 AMDAL, Holiday Inn Hotel Development Plans, Tangerang by PT. Tangerang 2017
Redrock Cengkareng Development
22 AMDAL Minihidro Water Power Plant Construction Activities Nokan 1 Bengkulu 2016
( 9,9 MW) by PT. Bangkahulu Kapindo Energy Utara
23 AMDAL Minihidro Water Power Plant Construction Activities Nokan 3 Bengkulu 2016
( 6,6MW) by PT. Wilwatikta Kapindo Energy Utara
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL UPL)
1 UKL UPL Rock commodity mining activities by PT.Naza Sand Bireun 2021
2 UKL UPL Rock commodity mining activities by CV. Rezeki Aceh Tamiang 2021
Serikat
3 UKL UPL Rock commodity mining activities by CV. Yudha Aceh Tengah 2021
Pratama
4 UKL UPL Rock commodity mining activities by CV. Alam Aceh Tamiang 2021
Lestari
5 UKL UPL Rock commodity mining activities by BUMK Mandiri Aceh Tamiang 2021
6 UKL UPL Rock commodity mining activities by CV Metro Bener Meriah 2021
Persada
7 UKL UPL Rock commodity mining activities by an Sabri Bener Meriah 2021
8 UKL UPL Beach protection in Anoi Itam Kota Sabang 2020
9 UKL UPL Beach protection in Kuta Ateh Kota Sabang 2020
10 UKL UPL Flood Control Construction in Krueng Meuh Kab. Bireun 2020

Monitoring RKL-RPL
1 Implementation Monitoring PT. Medco E&P Malaka, Field Aceh Timur 2021-now
Development of Oil and Gas in the working Area BLOK A
2 Implementation Monitoring PT. Adhi Karya, Construction of The Aceh Province 2020-2021
Sigli-Banda Aceh (Sibanceh) Toll road Section 1-2,
3 Implementation Monitoring PTRPW Consortium, Patimban Port Subang 2019-2020
Construction Phase I
4 Implementation Monitoring PT. Boehringer Ingelhiem Indonesia, Kota Bogor 2017-2018
Pharmaceutical Industry
5 Implementation Monitoring PT. Chevron Geothermal Salak Ltd, Jawa Barat 2016-2017
Jawa Barat
Forestry and Environmental Studies

1 Social and Stakeholder Mapping Study in PT. Solusi Bangun Aceh Besar 2021
Andalas
2 Field Diagnostic Study on Sustainability in South Aceh Aceh Selatan 2021
3 Field Diagnostic Study on Sustainability in Aceh Singkil Aceh Singkil 2021
4 The Aceh River Water Discharge Research by the Aceh Prov. Aceh 2020
Environment and Forestry Service (DLHK Aceh)
5 Preparation of Strategic Environmental Assessment for the Kab. Garut 2020

Pasirwangi RDTR (KLHS)
6 Biodiversity Study of PT. Pertamina RU II Dumai by IPB Coastal Kota Dumai 2018
and Ocean Resources Research Center (PKSPL)
7 The Study on the Growth of Mangroves in Harapan Island, Kepulauan Seribu 2017
Thousand Islands by PKSPL IPB
8 Evaluation Study of the Function of National Conservation Areas Jakarta 2016

by Dirjen KSDAE, Ministry of Forestry and Environment
9 Mapping of Land and Forest Fire in South Sumatra Province by Sumatera Selatan 2016
the Geospatial Information Agency (BIG)
10 Monitoring Operation of the Tanah Baru Village Wastewater Kota Bogor 2016
Treatment Plant (IPAL), by UPT IPAL, DLH Kota Bogor
11 Assesment High Conservation Value, Palm Oil Plantation in PT. Kalimantan Barat 2016
Pattiware.
12 Survey of Potential Forest at PT. Tusam Hutan Lestari Aceh Tengah 2013
13 Survey of Community Forest by PT. BUMN Hijau Lestari Kab.Bandung 2013
14 Survey of Mangrove Planting Preparation in Lancang Island Kep. Seribu 2012
Banda Aceh, Januari 2022
M. Nasir, S.Hut, M.Si

CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Elvian Nst, ST

Agama : Islam
Tempat, Tgl Lahir : Calang, 20 Maret, 1994
Alamat : Jln. Bakti Pemuda Lr. Kelinci
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Kebangsaan : Indonesia
No. HP WA : +6282370145293
Email : Elvian.nst20@gmail.com
IPK : 2,82
PENDIDIKAN
(2000 - 2006) MIN 8 Drien Rampak Meulaboh, Aceh Barat
(2006 - 2009) MTSS Harapan Bangsa Meulaboh, Aceh Barat
(2009 - 2012) SMK N 4 Meulaboh, Aceh Barat
(2012 - 2018) Institut Teknologi Medan, Teknik Pertambangan. (Sarjana Teknik)
PENGALAMAN ORGANISASI
➢ HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERTAMBANGAN INSTITUT

TEKNOLOGI MEDAN (HMTP ITM) Anggota (2012 - 2018)
➢ PERHIMPUNAN MAHASISWA PERTAMBANGAN INDONESIA

(PERMATA)
Anggota (2013 - Present)
➢ LEMBAGA PENGEMBANGAN STUDI INFORMASI PERTAMBANGAN

ACEH (LPSIPA)
Humas (2012 - Present)
➢ IKATAN PEMUDA TANAH RENCONG (IPTR- MEDAN)
DPC - Humas (2017 - Present)
PENGALAMAN KERJA & PENELITIAN
• (2015 - 2016) Magang Pada Kegiatan Quality Control Batubara Di
PT. Mifa Bersaudara Kecamatan Meureubo Kabupaten Aceh Barat
Provinsi Aceh.
• (September 2017) Aplikasi rock bolting (anchor) terhadap kestabilan

lereng di kecamatan sibolangit kabupaten deli Serdang provinsi
sumatera utara.
• (2018 - 2020) Bekerja di CV. Mine Energy Consultant dan CV.Minerba
Energi (Kontraktor), Banda Aceh Sebagai Tenaga Ahli .
• (2019 - 2021) Bekerja di CV. Kana Eksplorindo, Banda Aceh Sebagai
Mine Engineering / Tenaga Ahli.
• 2020 – 2021 Berkerja di Koperasi Putera Puteri Aceh (KPPA) Sebagai Kepala
Teknik Tambang (KTT).
Keahlian & Non Teknik

Software skill (Map Info, Dip, Geo5, Arcgis) √√√√√√√√√√
Bahasa Indonesia √√√√√√√√√√
Engglish (Reading, Writing, Speaking) √√√√√√√√√√
Teknologi Informasi √√√√√√√√√√
Microsoft Office (Word, Exel, Power point) √√√√√√√√√√
Sertifikat Non Akademik
✓ MEDAN INSTITUTE OF TECHNOLOGY “ONE DAY SHORT

COURSE FOR EXPLORATION OF ORE MINERALS”, by Ir. Alfian
✓ PERHAPI “Mempersiapkan Generasi Pertambangan Indonesia Sebagai Aset
Sumber Daya Manusia Yang Profesional & Berkarakter” by Ir. Tino Ardhyanto
A, M.Sc, MBA, M.Eng (Ketua Umum PERHAPI).
✓ KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL “Transfer
Knowledge Geothermal Goes to Campus 2014”, by Tisnaldi (Direktur Panas
Bumi).
✓ Pengawas Operasional Pertambangan (POP) “PPSDM

GEOMINERBA”
Penutup
Curriculum Vitae ini dibuat sesuai dengan kebenaran data saya dan selanjutnya dapat digunakan
sesuai kebutuhan.
Hormat Saya
Elvian Nst
ANGGA SAPUTRA, ST
Kuta Binjei, Julok, Aceh Timur, Aceh
Telephone: (+62) 852 1843 3768 (Mobile)
E-mail: saputraangga9396@gmail.com
Personal Information
Place/Date of Birth : Ujong Tunong, July 10th 1994,
Aceh Nationality : Indonesia
Gender : Male
Status : Single
Heigh / Weidth : 168cm / 50Kg
Educational Background
 2012 Graduated, Institute Technology Of Medan, Indonesia
Bachelor’s Degree in Geologycal Engineering
IPK / GPA 2.75 (4.00)
 High School : SMA N Unggul Aceh Timur, Aceh
Student Experience
2016 : • Geological Mapping of the Area Lamno, Kabupaten Aceh Jaya,
Provinsi Aceh
• Geological Mapping of the Area Parapat, Kecamatan Girsang, Kabupaten
Simalungun, Sumatera Utara
Organizational Experience
2014 - 2018 : Members of Lembaga Pengembangan Study dan Informasi Pertambangan
Aceh (LPSIPA)
2012 - 2018 : Members of Ikatan Pemuda Pelajar Mahasiswa Tanoh Rencong (IPTR)
Medan
Skill
 Database and exploration management :
 Microsoft Office Word and Excel Database, Microsoft Powerpoint Reporting and
Presentation
 Logplot 7 Rockwork, for Geologycal log, Drilling Log database and Geofisycal Database
 GPS, Map Source, DNR GPS, Dips, ArcGis and Mapping Database
 Mapinfo, for Map CAD and Dygital Geology
 Global Mapper, for Map ArcGIS, and Design
 Ipi2win, for Logplot and Geofisycal Database
 Google Earth Pro, Surfer, and Dips
 Capability for exploration activities and it results
Submitted Correctly
Regards,
Angga Saputra, ST
LAMPIRAN VI
ASPEK LEGALITAS PERUSAHAAN
Scanned by TapScanner
PEMERINTAH ACEH
DINAS UNGKUNGAN IHDUP DAN KEHUTANAN
Jalan Jenderal Sudirman No. 21 Banda Aceh Telp. (0651) 42277 - 44180, Faximile 43628
Email: dlhk@acehprov.go.id Website: http://dlhk.acehprov.go.id
BANDA ACEH 23239
Nomor 660/6045-II Banda Aceh, 1 Desember 2021 M

Sifat Segera 26 Rabiul Akhir 1443 H
Lamp Yang Terhormat,
Hal Permohonan Penapisan Jenis Direktur CV. ANUGERAH ALAM
Dokumen Lingkungan Hidup------ LESTARI
di -
Aceh Tamiang
1. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 001/PPJDLH-AALIXI/2021 tanggal 22

November 2021 periha1tersebut di atas, dapat karni sampaikan bahwa:
a. Setiap rencana usaha danlatau kegiatan yang berdampak terhadap lingkungan
hidup wajib memiliki: AMDAL, UKL-UPL dan SPPL sebagaimana diatur
dalam Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
b. Berdasarkan ketentuan yang diatur dalam huruf K. Sektor Energi dan Sumber
Daya Mineral Lampiran I Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor 4 Tahun 2021 tentang Daftar Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki AMDAL, UKL-UPL dan Surat Pemyataan Kesanggupan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, usaha dan/atau kegiatan penambangan mineral
bukan logam atau batuan dengan luas perizinan < 5 ha (Menengah Rendah)
merupakan kegiatan yang wajib menyusun formulir UKL-UPL;
c. Rencana usaha danlatau kegiatan yang wajib memiliki fonnulir UKL-UPL
merupakan jenis rencana usaha danlatau kegiatan yang berlokasi di luar
danlatau tidak berbatasan langsung dengan kawasan lindung sebagaimana
dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
d. Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan harus memastikan usaha danlatau
kegiatan galian C di Dusun Tanjung, Kelurahan Sunting, Kecamatan Bandar,
Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh telah memenuhi ketentuan
sebagaimana diatur dalam pasal 52 Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
2. Berkaitan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) di atas dan sesuai pasal 57
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, kewenangan pemeriksaan
formulir UKL-UPL mengikuti kewenangan perizinan berusaha usaha dan/atau
kegiatan dimaksud.
3. Demikian karni sampaikan, terima kasih.
MP
ATK.I
8 199503 1 002
Tembusan;
1. Gubernur Aceh (sebagai Laporan);
2. Arsip------------------------------------
D:IKEGLATAN UKL-UPL\PenapisanlSuralArahan Penyusunan dokumen CV ANUGRAH ALAM LESTARl (2).doc
PEMERINTAH ACEH
DINAS UNGKUNGAN moup DAN KEHUTANAN
Jalan Jenderal Sudirman No. 21 Banda Aceh Telp. (0651) 42277 - 44180, Faximile 43628
Email: dlhk@acehprov.go.id Website: http://dlhk.acehprov.go.id
BANDA ACEH 23239
BERITA ACARA
NOMOR :660.1130-11
PEMERIKSAAN SUBSTANSI FORMULIR UKL-UPL

PENAMBANGAN GALIAN PASm BATU (SIRTU) CV. ANUGERAH ALAM LESTARI DI
KAMPUNG PERUPUK KECAMA TAN BANDAR PUSAKA KABUP ATEN ACEH
TAMIANG, PROVINSI ACEH
HARIff ANGGAL SELASAl04 JANUARI 2022

TEMPAT VIDEO CONFERENCE DENGAN MEETING ID: 899
1399 3966 LINK:
https://us02web.zoom.us/j/89913993966?pwd=anRhV2xOS
IZHNEx4TU94Mko2NUxRdz09.
PEMRAKARSA KEGIA TAN CV. ANUGERAH ALAM LEST ARI
PENANGGUNGJAWAB HERY LISTIO WIBOWO, ST
JABATAN DIREKTUR
ALAMAT PEMRAKARSA KAMPUNG PERUPUK, KECAMATAN BANDAR
PUSAKA, KABUP ATEN ACEH TAMIANG
PEMIMPIN RAPAT KEPALA BIDANG T A T A LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENCEMARAN DLHK ACEH
Dengan ditetapkan Surat Edaran Dirjen Direktorat Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata
Lingkungan KLHK RI Nomor SE.7IPKTLlPdlukiplaA/4/2020 tanggal 27 April 2020 tentang
Pelaksanaan Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, DELH dan
DPLH) dalam Upaya Tanggap Darurat Pencegahan Penyebaran Corona Viruses Disease-2019
(Covid-19), maka pada hari inizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Selasa tanggal Empat bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua bertempatzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Virtual Meeting, Pemeriksaan Substansi Formulir UKL-UPL Penambangan Galian
Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka
Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh dengan hasil sebagai berikut:
1. Anggota Tim Pemeriksa Substansi Formulir UKL-UPL Penambangan Galian Pasir Batu (SIRTU)
CV. Anugerah Alam Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aceh
Tamiang, Provinsi Aceh yang hadir sesuai daftar terlampir.
2. Formulir UKL-UPL Penambangan Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam Lestari di
Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh, maka
dapat dinyatakan layak secara lingkungan hidup dengan catatan, diantaranya:
a. Penanggung-jawab usaha dan/atau kegiatan memastikan Formulir UKL-UPL Penambangan
Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan
Bandar Pusaka Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh disusun pada tahap perencanaan
sesuai Pasal 52 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, dan mengakomodir regulasi-regulasi terkait
lainnya dan telah sesuai dengan baku mutu berdasarkan regulasi-regulasi terbaru, termasuk
mengakomodir regulasi yang bersifat lokal atau qanun serta menarasikan seluruh perizinan-
perizinanlrekomendasi yang telah dimiliki;
b. Memeriksa kembali secara keseluruhan terkait kesalahan redaksional, tata cara penulisan dan
pengetikan, penggunaan istilah teknis, penulisan nomenklatur, dan konsistensi paparan antara
bagian-bagian Formulir UKL-UPL termasuk layout gambar, peta, kualitas cetak, dan lain-lain
serta data-data yang disampaikan masih dalam lampiran belum dinarasikan di dalam dokurnen,
termasuk konsistensi antar bagian-bagian di dalam dokumen serta konsisten terhadap dampak
yang harus dikaji dengan matriks UKL-UPL;
c. Deskripsi rencana kegiatan Penambangan Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam
Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi
Aceh agar disampaikan secarazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
rin ci dan jelas kesesuaian lokasi rene ana usaha dan/atau
D:\KEGIATAN UKL·{/I'L\2021\Berita Acara\BA UKL-UI'L Penambangan Komoditas Batuan Anugerah Alam Lestari.doc
kegiatan terhadap tata ruang termasuk data-data terkait rona lingkungan awal yang
menggambarkan karakteristik sosial, ekonomi dan budaya masyarakat, status lahan, termasuk
waktu sosialisasi yang telah dilakukan;
d. Menjelaskan tujuan dan manfaat kegiatan in i dilakukan serta mengkaji seluruh komponen
reneana usaha danlatau kegiatan yang menirnbulkan dampak mulai dari tahap prakonstruksi,
konstruksi, operasi dan pasea operasi;
e. Penyusun Forrnulir UKL-UPL Penambangan Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam
Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aeeh Tarniang, Provinsi
Aceh perlu dijelaskan seeara detail di dalam dokumen terkait skenario penambangan (metode
penambangan, volume dan sebaran cadangan, kedalaman galian, pengolahan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan), pengelolaan air larian, pasea operasilproduksi, pembuatan basecamp,
jalan tambang yang sesuai dengan KepmenESDM zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ
1827/2018, perekrutan tenaga kerja,
bangkitan lalulintas, termasuk dampak-dampak yang ditimbulkan dan pengelolaannya
disajikan seeara konsisten (jenis dampak dan besaran dampak) dalam mendukung rencana
usaha danlatau kegiatan dimaksud;
f. Matriks UKL-UPL harus disusun seeara operasional, terukur dan rinci, serta berdarnpak
langsung bagi pengelolaan kegiatan (lokasi pemantauan di sekitar lokasi proyek, tenaga kerja,
rambu lalu lintas sesuai dan konsisten dengan Formulir UKL-UPL, bersifat operasional dan
realitis serta sesuai dengan tupoksi institusi pelaksana, pengawas dan penerima laporan;
g. Pihak Penanggung-jawab usaha danlatau kegiatan dibantu tim penyusun wajib mengakomodir
seluruh masukan baik seeara langsung pada rapat hari in i dan masukan-masukan tertulis dari
peserta rapat yang relevan, sebagaimana disarnpaikan dalam rapat pemeriksaan formulir UKL-
UPL Penambangan Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah Alam Lestari di Kampung
Perupuk Keeamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aeeh Tarniang, Provinsi Aceh. Lembar
evaluasi dapat dilihat pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita
Acara rapat ini;
3. Selanjutnya, Penanggung-jawab usaha danlatau kegiatan dibantu Tim Penyusun dapat
menyampaikan perbaikan Formulir Penarnbangan Galian Pasir Batu (SIRTU) CV. Anugerah
Alam Lestari di Kampung Perupuk Kecamatan Bandar Pusaka Kabupaten Aceh Tarniang,
Provinsi Aceh, pada Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Aceh c/q Bidang Tata Lingkungan
dan Pengendalian Pencemaran selambat-lambatnya 10 hari kerja sejak rapat in i dilaksanakan
yaitu tanggal17 Januari 2022.
4. Demikian Berita Acara in i diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaiknya dan tepat waktu.
CV. ANUGERAH ALAM LEST ARI, GANDAN
r;;;~~~~w~EMARANI'
HERY LISTIO WIBOWO, ST

DlREKTUR
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
D :IKBGIATAN UKL-UPLI2021IBeritoAcorolBA UKL-UPL Penambongan Komoditos Batuan Anugerah A/alii Lestori.doc

Ukl Upl CV Anugerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ukl Upl CV Anugerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

ANUGERAH ALAM LESTARI

RENCANA PERTAMBANGAN KOMODITA BATUAN

RENCANA PERTAMBANGAN KOMODITAS BATUAN

(KERIKIL BERPASIR ALAMI/SIRTU) SELUAS 0,6 HA

DI DESA PERUPUK, KECAMATAN BANDAR PUSAKA,

KABUPATEN ACEH TAMIANG.

CV. ANUGERAH ALAM LESTARI

Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan

Aceh Tamiang, Januari 2022

Hery Listio Wibowo, ST

CV. Anugerah Alam Lestari

CV. Anugerah Alam Lestari

No. Judul Hal

CV. Anugerah Alam Lestari

No. Judul Hal

CV. Anugerah Alam Lestari

Tabel 1. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

4. Alamat kegiatan : Kampung Perupuk, Kecamatan Bandar Pusaka,

CV. Anugerah Alam Lestari

2.1 Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan :

2.2 Lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan:

Gambar 1. Lokasi kegiatan Pertambangan Komoditas Batuan

CV. Anugerah Alam Lestari

CV. Anugerah Alam Lestari

2.3 Skala/ Besaran Rencana Usaha

Tabel 3. Skala Usaha

Tabel 4. Perhitungan Sumberdaya Menggunakan Excel

LUAS RATA-RATA VOLUME

TOTAL GALIAN SIRTU 200 12.458,44

CV. Anugerah Alam Lestari

2.3.1 Kesesuaian Lokasi Kegiatan dengan Rencana Tata Ruang

CV. Anugerah Alam Lestari

Berdasarkan PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan

CV. Anugerah Alam Lestari

Persetujuan prinsip rencana kegiatan ini berdasarkan surat-surat antara lain:

CV. Anugerah Alam Lestari

5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pasca

CV. Anugerah Alam Lestari

1) Penerimaan Tenaga Kerja Kontruksi

CV. Anugerah Alam Lestari

2) Mobilisasi Alat dan Meterial

Dalam penambangan Kerikil Berpasir Alami/Sirtu diperlukan beberapa jenis peralatan

Gambar 2. Ilustrasi pengangkutan Excavator

CV. Anugerah Alam Lestari

3) Pembangunan Sarana Penunjang

Pembangunan sarana penunjang di lokasi rencana pertambangan komoditas batuan yaitu

CV. Anugerah Alam Lestari

1) Penerimaan tenaga kerja

2) Penambangan Batuan (Kerikil Berpasir Alami/Sirtu)

CV. Anugerah Alam Lestari

1) Hino DUTRO 130 HD

CV. Anugerah Alam Lestari

Gambar 3. Hino DUTRO 130 HD

CV. Anugerah Alam Lestari

4) Kegiatan pendukung/ utilitas

a. Pemeliharaan alat berat

CV. Anugerah Alam Lestari

4. Tahap Penutupan/ Pascaoperasi:

c. Pelepasan Tenaga Kerja

CV. Anugerah Alam Lestari

3.1 Identifikasi Dampak

CV. Anugerah Alam Lestari