LAPORAN SEMINAR KASUS PADA BY.

A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI
RUANG PINGUN RSU ANUTAPURA PALU

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK II

AKBAR (2021032004)
INDAH UTARI (2021032037)
NINDIA MEIGA BERLIANA A.N (2021032068)
ASMI (2021032014)
AYU WULAN DEWI (2021032015)
NISMAWATI (2021032069)

PROGRAM STUDI NERS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA
NUSANTARA PALU
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN SEMINAR KASUS PADA PASIEN BY. A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI
RUANG PINGUIN RSU ANUTAPURA PALU

Telah Disahkan
Pada Tanggal :

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ns. Ni Nyoman Sriati, S.Kep) (Ns. Katrina Feby Lestari, S.Kep.,M.P.H

19830927 200604 2 012 20210901027

PROGRAM STUDI NERS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA
NUSANTARA PALU
2022

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan
Rahmat, Inayah, Taufik dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan laporan seminar kasus ini dalam bentuki sinya yang sangat sederhana.
Semoga laporan seminar kasus ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan,
petunjuk maupun pedoman bagi pembaca dalam penyusunan laporan seminar
kasus.
Harapan kami semoga laporan seminar kasus ini membantu menambah
pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat
memperbaiki bentuk maupun isi laporan seminar kasus ini sehingga kedepannya
dapat lebih baik.
Laporan seminar kasus ini masih banyak kekurangan karena pengalaman
yang kami miliki masih sangat kurang. Oleh karena itu kami harapkan kepada
para pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun
untuk kesempurnaan laporan seminar kasus ini.
Akhir kata, semoga seminar kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua,
khususnya bagi kami penulis.

Palu, 13 Juni 2022

KELOMPOK II

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iv
BAB I: PENDAHULUAN....................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................1
B. Rumusan Masalah...............................................................................4
C. Tujuan Penulisan................................................................................4
D. Manfaat Penulisan..............................................................................4
E. Metode Penulisan...............................................................................5

BAB II : TINJAUAN TEORI................................................................................7

A. Konsep Teori......................................................................................7
1. Definisi.........................................................................................7
2. Anatomi Fisiologi.........................................................................7
3. Etiologi.........................................................................................9
4. Patofisiologi..................................................................................10
5. Pathway........................................................................................12
6. Manifestasi Klinis.........................................................................13
7. Komplikasi....................................................................................14
8. Pemeriksaan Diagnostik...............................................................14
9. Penatalaksanaan............................................................................15
B. Konsep Asuhan Keperawatan.............................................................15
1. Pengkajian....................................................................................17
2. Diagnosa Keperawatan.................................................................22
3. Intervensi dan Rasional................................................................23

BAB III : TINJAUAN KASUS............................................................................37

A. Pengkajian..........................................................................................37
B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................47
C. Intervensi............................................................................................48
D. Implementasi......................................................................................48
E. Evaluasi..............................................................................................50

BAB IV : PENUTUP.............................................................................................53
A. Kesimpulan.........................................................................................53
B. Saran...................................................................................................53

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................54

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Williamson & Kenda, 2013 Berat bayi lahir rendah
didefinisikan sebagai bayi yang mempunyai berat badan 2500 gram atau
kurang saat lahir. Bayi berat badan lahir rendah merupakan bayi dengan
berat badan lahir kurang dari 1500-2500 gram (Marmi & Kukuh, 2015).
Berdasarkan teori di atas maka dapat ditarik kesimpulan bahwa BBLR
merupakan bayi dengan berat badan yang kurang dari 2500 gram - 1500
gram dan umur kehamilannya kurang dari 37 minngu atau di atas 37
minggu.
Berdasarkan data World Health Organization dan United Nations
International Children’s Emergency Fund (UNICEF), adapun presentase
bayi Berat Badan Lahir Rendah di negara berkembang (16,5 %) lebih besar
dua kali lipat dari negara maju (7%). Pada tahun 2013 sekitar 22 juta bayi
yang dilahirkan di dunia, dimana 16% diantaranya lahir dengan berat badan
lahir rendah (WHO, 2013 dalam Septiani, 2015).
Berdasarkan data Organization for Economic Co-operation and
Development dan WHO (2013), Indonesia merupakan salah satu negara
berkembang yang mempunyai peran penting didalam perekonomian dunia
yang menempati urutan ketiga sebagai negara tertinggi degan kejadian
BBLR (11,1%), setelah negara India (27,6%) dan juga negara Afrika
Selatan (13,2%). Selain itu, Indonesia (11,1%) juga menjadi negara kedua
tertinggi dengan kejadian BBLR diantara negara Association of Southeast
Asian Nations lainnya, setelah negara Filipina (21,2%) (OECD, 2013 dalam
Septiani, 2015).
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2013, mnunjukkan bahwa kejadian
BBLR di Indonesia sebanyak 10,2%, meskipun lebih rendah dibandingkan
dari tahun 2010 yaitu sebesar 11,1% namun perubahannya tidak terlalu
signifikan. Berdasarkan dari data Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
pada tahun 2015 bahwa kejadian BBLR di Sumbar sebanyak 1.376 kasus

1
dari 58.529 kelahiran yang hidup (2,35 %) kejadian ini mengalami
peningkatan dari tahun sebelumnya yaitu bayi dengan BBLR 1.493 kasus
dari 71.095 kelahiran yang hidup (2,1 %). (8, 9).
Berdasarkan Data Profil Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat,
kejadian BBLR sangat bervariasi dari berbagai daerah. Pada tahun 2018,
dari 93.472 bayi lahir yang hidup, terdapat 2.066 (2,2%) bayi dengan BBLR
pada tahun 2018. Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah Kota
Bukittinggi tahun 2017 adalah 1.44%, dimana ditemukan 35 bayi dengan
berat badan lahir <2500 gram 42 dari 2.427 bayi yang lahir. Pada tahun
2018 angka kejadian BBLR di RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
sebanyak 390 orang (Riskesdas, 2018). Dampak terhadap bayi yang
dilahirkan secara prematur akan mempunyai alat tubuh yang belum lengkap
seperti bayi matur, oleh karena itu ia mengalami lebih banyak kesulitan
untuk hidup di luar uterus ibunya. Jika usia kehamilannya pendek maka
makin kurang sempurna pertumbuhannya, hal tersebut akan mengakibatkan
mudah terjadinya komplikasi atau gangguan pada sistem kardiovaskuler,
sistem pernafasan, sistem pencernaan, sistem urogenita, system neurology,
sistem pembuluh darah, system imunologik, dan sistem imaturitas. Dalam
hal ini, perawat berperan untuk memberikan asuhan keperawatan BBLR
meliputi : Pengkajian, Memprioritaskan masalah, melakukan intervensi ,
Implementasi serta evaluasi (Septiani, 2015).
Kondisi lingkungan dan perawatan secara intensif sangat diperlukan
untuk mendukung kelangsungan hidup bayi berat lahir rendah. Namun
disatu sisi pada kenyataannya diketahui bahwa fasilitas dan prosedur dalam
perawatan intensif yang diberikan juga sekaligus menjadi sumber stres
karena memberikan stimulus yang berlebihan, stres tersebut dapat
bersumber dari kebisingan yang ditimbulkan oleh incubator, ventilator,
peralatan monitoring, percakapan antar staf diruang perawatan : prosedur
invasif seperti pengambilan sampel darah, penggantian popok, kegiatan
membuka dan menutup incubator, perpisahan dengan orang tua (Lissauer &
Fanoroff, 2014).

2
 Kondisi stres yang dialami bayi berat badan lahir rendah yang sedang
menjalani perawatan dengan kondisi lingkungan dan aktivitas perawatan
yang demikian dapat terlihat dari perilaku yang ditampilkan bayi, termasuk
didalamnya berbagai perubahan secara fisiologis, aktivitas motorik, dan
kewaspadaan atau perhatian (Hockenberry & Wilson, 2017).
Perilaku dari stimulus yang berlebihan akan berespon terhadap bayi
berat lahir rendah seperti yang berasal dari kebisingan ruang perawatan,
pencahayaan, dan berbagai macam tindakan pengobatan dan perawatan,
dapat dialami dari berbagai perubahan kondisi tubuh. Perubahan kondisi
tubuh diantaranya seperti hipoksemia dan apnu (Maguire et al. 2012).
Menurut Zubaidah, 2014. Pengelolaan lingkungan perawatan sangat
dibutuhkan untuk meminimalkan pengaruh lingkungan perawatan yang akan
memberikan stimulus yang berlebihan. Strategi tersebut dapat tercapai
melalui developmental care.
Developmental care adalah suatu upaya untuk memodifikasi
lingkungan yang bertujuan untuk meminimalisasi efek jangka pendek dan
jangka panjang baik fisik, psikologis, maupun emosional akibat pengalaman
di rumah sakit yang akan berespon terhadap perubahan perilaku. (Coughlin,
Gibbins, & Hoath, 2015).
Pengelolaan lingkungan dalam development care tersebut meliputi
pemberian penutup inkubator untuk meminimalkan pencahayaan,
pengaturan posisi fleksi untuk mendukung regulasi diri dan
mempertahankan normalitas batang tubuh, pemberian nesting yang
bertujuan mengatur posisi nyaman bayi, serta menampung pergerakan yang
berlebihan dan. Selain ini, beberapa bentuk intervensi lainnya yang
dilakukan dalam development care adalah minimalisasi tindakan membuka
dan menutup inkubator seperlunya saja, mengadakan jam tenang, fasilitasi
ikatan orang tua-anak berupa kunjungan orangtua dan perawatan metode
kanguru (Lissauer & fanoroff, 2014).
Menurut penelitian Horner, (2010) mengatakan bahwa bayi menerima
tindakan developmental care di ruang NICU akan cepat pulih dan memiliki

3
 hasil yang lebih baik secara jangka pendek maupun jangka panjang jika
dibandingkan dengan hasil bayi prematur yang tidak mendapatkan tindakan
developmental care. Berdasarkan fenomena tersebut penulis tertarik
mengangkat judul analisis praktek klinik keperawatan penerapan
development care terhadap status oksigenasi pada bayi dengan berat badan
lahir rendah.
B. Rumusan Masalah
Bayi berat lahir rendah yang sebagian besar adalah bayi prematur,
selain sangat rentan terhadap penyakit juga beresiko mengalami gangguan
pertumbuhan, perkembangan dan masalah pada sistem pernapasan. Oleh
karenanya suatu strategi pengelolaan lingkungan perawatan yang
memfasilitasi bayi untuk dapat tumbuh dan berkembang sangat dibutuhkan.
Strategi pengelolaan lingkungan tersebut perawatan tersebut dapat dicapai
melalui development care.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mampu menjelaskan hasil asuhan keperawatan By. A yang mengalami
berat badan lahir rendah
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu menganalisis asuhan keperawatan pada BBLR di
ruangan Neonatus RSU Anutapura
b. Mahasiswa mampu menganalisis hasil implementasi asuahan
keperawatan pada BBLR di ruangan Neonatus RSU Anutapura
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Mengasah kemampuan terutama dalam penerapan memberikan asuhan
keperawatan yang profesional pada BBLR di ruangan Neonatus RSU
Anutapura

4
 2. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan masukan kepada institusi pendidikan yang dapat
dimanfaatkan sebagai bahan ajar dan referensi tambahan untuk
perbandingan dalam pemberian konsep asuhan keperawatan secara teori
dan praktik.
3. Bagi RSU Anutapura
Sebagai bahan acuan kepada tenaga kesehatan RSU Anutapura dalam
memberikan pelayanan yang lebih baik pada BBLR.
E. Metode Penulisan
1. Metode
Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa
atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi
kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dan
menggunakan studi pendekatan proses keperawatan dengan langkah-
langkah pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
2. Tehnik Pengimpulan Data
a. Wawancara
Data diambil atau diperoleh melalui percakapan dengan keluarga
klien.
b. Observasi
Data diambil melalui pengamatan pada klien.
c. Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang,
penegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.
3. Sumber data
a. Data Primer
Data yang diperoleh oleh klien.
b. Data Skunder
Data yang diperoleh dari kluarga klien, catatan medis, hasil-hasil
pemeriksaan dan tim kesehatan lain

5
4. Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan
dengan judul studi kasus dan masalah yang di bahas.

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Teori
1. Definisi
Berat bayi lahir rendah merupakan bayi yang memiliki berat badan
yang kurang dari 2500 gram saat lahir (Williamson & Kenda, 2013).
BBLR merupakan bayi yang lahir dengan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gastasi berat lahir (Hanifah, 2010). Bayi BBLR
merupaka bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram
tanpa memandang usia kehamilannya (Proverawati, 2010). Menurut
World Health Organization mengubah istilah bayi prematur (premature
baby) menjadi berat bayi lahir rendah dan lansung mengubah kriteria
BBLR yang sebelumnya ≤2500 gram menjadi <2500 gram (Saputra,
2014).
Berdasarkan teori di atas dapat di tarik kesimpulkan bahwa BBLR
merupakan bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram - 1500 gram
dan umur kehamilannya di atas 37 minggu atau kurang dari 37 minggu.
2. Anatomi Fisiologi

a. Sistem pernafasan
Pada bayi dengan berat 900 g alveoli cenderung kecil dengan adanya
sedikit pembuluh darah yang mengelilingi stoma seluler. Semakin
matur dan bayi lebih besar berat badannya, maka akan semakin besar
alveoli, pada hakekatnya dindingnya dibentuk oleh kapiler. Pusat
pernafasan kurang berkembang dan otot pernafasan bayi ini lemah.
Terdapat kekurangan lipoprotein paruparu,yaitu suatu surfaktan yang

7
 dapat mengurangi tegangan permukaan pada paru-paru. Pada bayi
tidak ada preterm yang terkecil relaks batuk. Hal ini dapat mengarah
yang akan timbulnya inhalasi cairan yang dimuntahkan dengan
timbulnya akibat yang serius. Saluran hidung sangat sempit dan cidera
terhadap mukosa nasal mudah terjadi. Hal ini penting untuk diingat
ketika dimasukkan tabung endotrakeal atau tabung nasogastrik
melalui hidung. Percepatan pernafasan dapat bervariasi pada semua
bayi yang baru lahir dan bayi preterm. Pada bayi baru lahir sewaktu
istirahat, maka kecepatan pernafasan dapat mencapai 60 sampai 80 per
menit, dan akan menurun dendekati kecepatan yang biasa yaitu 34
sampai 36 per menit
b. Sistem sirkulasi
Jantung saat lahir secara relatif kecil, pada beberapa bayi pre-
term akan bekerja lemah dan lambat. Dinding pembuluh darah juga
lemah dan sirkulasi perifer seringkali buruk. Hal ini disebabkan akibat
timbulnya kecenderungan perdarahan intrakanial yang terlihat pada
bayi pre-term. Tekanan darah lebih rendah dbandingkan dengan bayi
aterm, terjadinya penurunan berat dan juga tingginya menurun.
Tekanan sistolik pada bayi aterm sekitar 80 mmhg dan pada bayi pre-
term 45 sampai 60 mmhg. Tekanan diastolik secara proporsional
rendah, bervariasi dari 30 sampai 45 mmhg dan nadi juga bervariasi
antara 100 dan 160/menit.
c. Sistem pencernaan
Semakin rendah usia kehamilan, maka semakin lemah reflek
menelan dan menghisap, bayi yang paling kecil cenderung tidak
mampu untuk minum secara efektif. Regurgitasi adalah hal yang
mungkin sering terjadi. Hal ini disebabkan karena spingter pilorus
yang secara relatif kuat dan mekanisme penutupan spingter jantung
yang kurang berkembang. Pencernaan bergantung pada perkembangan
dari alat pencernaan itu sendiri. Lambung dari bayi dengan berat 900

8
 gram akan memperlihatkan adanya sedikit lipatan mukosa, glandula
sekretoris, demikian otot kurang berkembang.
d. Sistem urinarius
Pada saat lahir perubahan lingkungan harus disesuaikan oleh
fungsi ginjal, dengan adanya angka filtrasi glumerolus yang menurun
maka fungsi ginjal akan kurang efisien, dan bahan terlarut yang juga
rendah. Hal ini akan terjadinya penurunan kemampuan untuk
mengkonsentrasi urin sehingga menyebabkan urin akan sedikit.
Gangguan elektrolit dan keseimbangan air mudah terjadi.
e. Sistem persarafan
Perkembangan saraf sebagian besar tergantung pada derajat
maturitas. Hal ini akan menyebabkan kurang berkembangnya pusat
pengendali fungsi vital, suhu tubuh, pernafasan, dan pusat reflek. Pada
bayi prematur yang ditemukan reflek leher tonik dan reflek moro di,
tetapi reflek tandon bervariasi. Bayi kecil lebih lemah dibangunkan
dan mempunyai tangisan yang lemah yang disebabkan karena
buruknya perkembangan saraf (Price, 2006 ; Syaifudin, 2006).
3. Etiologi
BBLR banyak disebabkan oleh kelahiran prematur. Faktor lain dari
ibu adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit
vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan
penyebab terjadinya BBLR :
a. Faktor ibu
1) Penyakit
Penyakit yang disebabkan dari faktor ibu seperti malaria, anemia,
sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.
2) Komplikasi pada kehamilan.
Komplikasi yang tejadi dari faktor kehamilan ibu seperti eklamsia,
perdarahan antepartum, kelahiran preterm, pre-eklamsia berat

9
 3) Usia Ibu dan paritas
Bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia < 15 Tahun atau >
40 tahun mengalami kejadian BBLR tertinggi.
4) Faktor kebiasaan ibu
5) Faktor kebiasaan ibu juga dapat mempengaruhi kejadian BBLR
seperti ibu pecandu alkohol, ibu perokok, dan pengguna narkotika.
6) Abortus spontan sebelumnya
b. Faktor Janin
Prematur, kelainan kromosom (genetik) hidramion, kehamilan
kembar/ganda (gemeli).
c. Faktor Lingkungan
Tempat tinggal yang berada di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi
dan paparan zat-zat racun
4. Patofisiologi
Akibat berbagai dari berat badan lahir rendah yaitu faktor yaitu,
faktor ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu seperti penyakit
yang diderita ibu, usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun atau kurang dari
16 tahun, keadaan sosial ekonomi. Adapun dari berbagai Faktor janin
seperti kelainan kromosom, hidramnion, kehamilan ganda. Tempat
tinggal, radiasi, dan zat- zat beracun merupakan faktor dari lingkungan.
Dari faktor-faktor tersebut akan mengalami gangguan dan suplai
makanan ke bayi jadi berkurang yang akan menyebabkan pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam rahim terganggu. Maka terjadilah bayi
lahir prematur atau dismatur dengan berat badan lahir yang belum cukup
dari 2500 gram. Jika hal tersebut terjadi, maka bayi diharuskan untuk
beradaptasi terhadap kehidupan ekstrauterin sebelum organ dalam
tubuhnya berkembang secara optimal.
Penyebab dari BBLR juga oleh hamil dengan infeksi dalam rahim,
hidramnion, perdarahan, hamil ganda, cacat bawaan,. Hal tersebut juga
menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang tidak
mencapai 45 cm, besarnya kepala, kulit tipis, transparan , lingkar dada

10
kurang dari 30 cm, banyaknya rambut lanugo, lemak kurang, pernapasan
tak teratur dapat terjadinya penurunan pernafasan.
BBLR pada bayi berkemungkinan akan terjadi sindrom distres
respirasi , sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, penyakit
membran hialin, dismatur preterm terutama bila masa kehamilannya
belum mencapai 35 minggu, hiperbilirubinemia, hipoglikemia,
hipokalsemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak,
hipotermia, kekuerangan darah merah, gangguan pembekuan darah,
infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC),
bronchopulmonary dysplasia, dan malformasi konginetal. (Bobak, Irene
M. 2005).

11
 5. Pathway

ibu:malnutrisi, :cacat bawaan, Sosek Kebiasaan ibu:hipertensi, GGK, :hemangioma,inf ganda, kelainan
kelainan kehamilan ganda, ↓ merokok, kerja merokok, DM, gizi↓ ark plasenta,... krom, infeksi,cct
uterus,... hidramnion, KPD terlalu lelah bawaan,...

Prematu Dismatur
r
BBLR

Pernafasan Termoregulasi Pencernaan Imunologik

Deff. Otot pernafasan Cadangan

Pusat pengatura n suhuAktivi
SSP tas Motili tas Volume Enzim cerna Sistem
surfaktan lemah lemak blm sempurna otot↓ usus↓ lambung << imunitas
subkutan, <<
Daya kembang paru↓ lemak coklat blm matang
<< Wktu
Apnea,asfiksia,SGN Ketidakef pengoso
P↑ ngan Kadar Ig Daya
ektifan kehilangan Refleks
Hipoksia,hipertensi, Lmbg↑ G↓ fagositosis↓
pola nafas panas tbh menggigil (-)
hiperkapnia
Fc pembekuan Daya
Aliran darah ke Ggn.
<< tahan
otak↑ Masuk Pencernaan&
spt:protrombin, fc. Ketidakefektifan tubuh
Inkubator Penyerapan
termoregulasi thd
Perdarahan VII, fc.
infeksi↓
intraventrikuler Christmas
Kurung sentuhan Ketidakseimbangan
Pemb. Drh nutrisi: kurang dari Resiko infeksi
dari ibu
Peningkatan rapuh kebutuhan tubuh
intra kranial
Resiko gangguan
Hiperbilirubin
perlekatan

12
Hiperbilirubinemia
neonatal
6. Manifestasi Klinis
a. Prematuriktas Murni
1) Berat badan yang tidak mencapai 2500 gram, lingkar kepala kurang
dari 33 cm, panjang badan kurang 45 cm, dan lingkar dada tidak
cukup dari 30 cm.
2) Masa gestrasi tidak cukup 37 minggu
3) Kulit transparan dan tipis, tampak mengkilat dan licin
4) Badan lebih kecil dari kepala
5) Pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan terdapat lanugo yang banyak
6) Kurangnya lemak subkutan
7) Melebarnya ubun-ubun dan sutura
8) Rambut tipis dan halus
9) Tulang rawan dan daun telinga immature
10) Banyaknya terlihat pembuluh darah di kulit, dan peristaltik usus
11) Genetalia belum sempurna, belum tertutupnya labia minora oleh
labia mayora (perempuan)
12) Bayi masih lemah, Otot masih hipotonik
13) Banyak tidur, tangis lemah, pernapasan tidak teratur dan sering
mengalami apnue
14) Reflek tonick neck lemah
15) Belum sempurnanya reflek menghisap dan menelan
b. Dismastur
Preterm sama dengan bayi prematur murni Posterm:
1) Kulit terlihat pucat atau bernoda mekonium, kering keriput, tipis
2) Verniks caseaosa tipis
3) Jaringan lemak dibawah kulit tipis
4) Banyak tampak agresif, kuat dan aktif
5) Tali pusat memiliki warna kuning kehijauan (Pantiawati, 2010).
Gambaran klinis atau ciri-ciri BBLR, yaitu:
a. Berat yang belum cukup dari 2500 gram

13
 b. Panjang badan belum cukup dari 45 cm
c. Lingkar dada kecil dari 30 cm
d. Jaringan lemak subkutan tipis/ kurang
e. Umur gestasi belum mencapai 37 minggu
f. Kepala lebih besar
g. Banyaknya rambut lanugo dan kulit tipis
h. Belum sempurnya pertumbuhan tulang rawan daun telinga
i. Lemahnya otot hipotonik yang merupakan otot yang tidak ada gerakan
aktif pada lengan atau sikunya
j. Pernafasan tidak teratur dapat menyebabkan apnea
k. Ekstremitas: paha abduksi, tumit mengkilap, sendi lutut/ kaki fleksi
lurus, telapak kaki halus
l. Kepala tidak mampu tegak, fungsi saraf belum/ tidak efektif dan
tangisan lemah
m. Pernafasan 40 - 50 kali/ menit
n. Nadi 100 - 400 kali/ menit.
7. Komplikasi
a. Kesulitan bernafas pada bayi yang disebakan oleh sindrom aspirasi
mekonium
b. Terutama pada laki-laki : hipoglikemia simptomatik
c. Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna/ cukup, sehingga olveoli kolaps.
d. Asfiksia neonetorum.
e. Hiperbilirubinemia. Gangguan pertumbuhan hati akan menyebabkan
hiperbilirubinemia yang sering didapatkan oleh bayi dismatur
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
1) Pada umur 8 jam dapat dimulai foto thoraks pada bayi baru lahir
dengan usia gestasi yang belum cukup bulan. Terdapatnya
retikulogranular pada parenkim dan bronkogram udara pada
gambaran foto thoraks pada bayi dengan penyakit membran hyalin

14
 yang disebabkan oleh kekurangan surfaktan. Gambaran white lung
hanya tampak pada kondisi berat.
2) Pada umur 2 hari USG kepala terutama pada bayi dengan usia
kehamilan 35 minggu akan dimulai untuk mengetahui adanya
hidrosefalus atau perdarahan intrakranial dengan memvisualisasi
ventrikel dan struktur otak garis tengah dengan fontanel anterior
yang terbuka.
b. Laboratorium
1) Pada hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ) terdapat
jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3,
2) Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau
lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan
anemia atau hemoragic prenatal/perinatal).
3) Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
4) Nilai bilirubun normal total adalah : 6 mg/dl pada hari pertama
kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
5) Eloktrolit harus dipantau ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas
normal pada awalnya.
6) Pemeriksaan AGD
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan :
1) Penanganan bayi
Perawatan akan semaki besar diperlukan jika semakin kecilnya
bayi, hal ini akan menyebabkan lebih besarnya serangan sianosis.
Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator.
2) Mempertahankan suhu tubuh
Suhu tubuh sangatlah sulit dipertahankan oleh bayi dengan berat
lahir rendah. Jika suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370
C maka bayi akan berkembang secara memuaskan. Suhu normal

15
 bayi harus dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal
dan bayi berat rendah juga harus diasuh dalam suatu suhu
lingkungan. Pengendalian lingkungan secara seksama juga
diperlukan jika bayi berat rendah dirawat dalam suatu tempat tidur
yang terbuka. Untuk bayi yang berat sekitar 2000 gram maka suhu
perawatan diatas 25 0 C, dan dengan berat kurang dari 2000 gram
maka suhu sampai 300C.
3) Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator.
Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan
baju“. Incubator terlebih dahulu dihangatkan Sebelum bayi
dimasukkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7
kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Untuk pernafasan yang
adekuat pada bayi maka bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal
ini agar bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
4) Pemberian oksigen
Masalah serius bagi bayi preterm yaitu BBLR,Ekspansi paru yang
buruk terjadi akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan.
Konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan
menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat
menimbulkan kebutaan. Konsentrasi O2 dapat diberikan sekitar 30-
35 % dengan menggunakan head box.
5) Pencegahan infeksi
System imunologi yang kurang berkembang dapat ditemui pada
bayi lahir dengan berat rendah, ia tidak mempunyai ketahanan
terhadap infeksi. Untuk perawatan maka perawat harus
menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi hal tersebut dapat mengurangi terjadinya infeksi.
6) Pemberian makanan

16
 Untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan
hiperbillirubin maka dianjurkan memberikan makanan secara dini .
pilihan pertama harus diberikan ASI yang dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan
menelannya lemah. Kalori lebih banyak diperlukan oleh bayi berat
lahir rendah dibandingkan dengan bayi preterm.
b. Medis
1) Terapi oksigen, resusitasi yang adekuat, dan pengaturan suhu
2) PDA harus diawasi
3) Pemberian nutrisi yang cukup, keseimbangan cairan dan elektrolit.
4) Penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat dan engelolaan
hiperbilirubinemia.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Biodata
Biodata atau identitas pasien:meliputi nama tempat tanggal lahir jenis
kelamin. Biodata penanggung jawab meliputi : nama (ayah dan ibu,
umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan
pekerjaan, dan alamat)
b. Keluhan Utama
Bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan umur kehamilan
biasanya antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan pada
saat kelahiran, berat biasanya kurang dari 2500 gram, kurus,
lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, kepala relative lebih
besar dibandingkan badan, 3 cm lebih besar dibandingkan lebar
dada, kelainan fisik mungkin terlihat, nilai APGAR pada 1 sampai
5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai
6 kegawatan yang sedang, dan 7 sampai 10 normal.

17
 2) Riwayat penyakit dahulu
Ibu dengan riwayat melahirkan BBLR pada partus sebelumnya
mempunyai kemungkinan untuk melahirkan anak berikutnya
dengan BBLR.
d. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Riwayat prenatal
Pada umumnya ibu hamil dengan pemeriksaan ANC < 4 kali
berisiko bayi lahir dengan BBLR.
2) Riwayat natal
Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu, berat
biasanya kurang dari 2500 gram, nilai APGAR pada 1 sampai 5
menit, 0 sampai 3 menunnjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai
6 kegawatan yang sedang, dan 7 sampai 10 normal.
3) Riwayat post natal
Pada bayi BBLR, biasanya bayi pergerakannya lemah dan kurang,
tangisan lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami
serangan apnea, reflek tonus leher lemah, reflek menghisap dan
menelan serta reflek batuk belum sempurna, dan tali pusat
berwarna kuning kehijauan.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Bayi BBLR memiliki berat kurang dari 2500 gram, panjang badan
kurang dari 45 cm, pernafasan belum teratur dan sering mengalami
serangan apnea, dan bayi BBLR mudah mengalami hipotermia.
Penilaian keadaan umum bayi berdasarkan nilai APGAR :

APGAR 0 1 2
Appearance (Warna Pucat Badan merah, Seluruh tubuh
kulit) ekstremitas biru kemeraha-
merahan
Pulse Rate Tidak ada < 100 >100
(Frekuensi nadi)

18
 Grimace (Reaksi Tidak ada Sedikit gerakan Batuk atau
rangsang) mimik bersin
(grimace)
Activity Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif
(Tonus otot) dalam sedikit
fleksi
Respiration (Pernafasan) Tidak ada Lemah atau Baik atau
tidak teratur menangis
Sumber : (Sondakh, 2013 : 158)
Keterangan :
Nilai 7-10 : Kondisi baik
Nilai 4-6 : Depresi pernafasan sedang Nilai 0-3 : Depresi pernafasan
berat
2) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a) Kepala dan Leher
Inspeksi : Lingkar kepala kurang dari 33 cm, kepala lebih besar
daripada badan, dan tulang rawan dan daun telinga imatur,
batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, bibir atas tipis,
dan dagu maju, serta pelebaran tampilan mata
Palpasi : Ubun-ubun dan sutura lebar .Adanya penonjolan
tulang karena ketidakadekuatan pertumbuhan tulang, dan dahi
menonjol Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
a) Dada
(1)Paru-paru
Inspeksi : Jumlah pernafasan rata-rata antara 40-60 per menit
diselingi dengan periode apnea, pernafasan tidak teratu,
dengan flaring nasal melebar, adanya retraksi (intercostal,
suprasternal, substernal).
Palpasi : Lingkar dada kurang dari 30 cm Auskultasi:
Terdengar suara gemerisik dan dengkuran.
(2)Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak.

19
 Palpasi : Tulang rusuk lunak, ictus cordis teraba di ICS 4-5.
Auskultasi : Denyut jantung rata-rata 120-160 per menit
padabagian apikal dengan ritme teratur pada saat kelahiran,
kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian
interkostal
(3)Abdomen
Inspeksi : Penonjolan abdomen, tali pusat berwarna kuning
kehijauan.
Auskultasi : Peristaltik usus peristaltik dapat dimulai 6-12
jam setelahkelahiran.
(4)Genetalia
Inspeksi : Pada bayi perempuan ditemukan klitoris yang
menonjol dengan labia mayora yang belum berkembang,
sedangkan pada bayi laki-laki skrotum belum berkembang
sempurna dengan ruga yang kecil, dan testis tidak turun ke
dalam skrotum.
(5)Anus
Inspeksi : Pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam
waktu 12 jam, terdapat anus.
(6)Ektremitas
Inspeksi : Tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi
ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak,
penurunan masaa otot, khususunya pada pipi, bokong dan
paha.
Palpasi : Tulang tengkorak lunak
(7)Kulit (intergumen)
Inspeksi : Kulit berwarna merah muda atau merah, kekuning-
kuningan, sedikit venik kaseosa dengan lanugo disekujur
tubuh, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap, kuku
pendek belum melewati ujung jari.

20
3) Pemeriksaan neurologis
a) Refleks rooting dan menghisap
Respon bayi dalam menolehkan kepala ke arah stimulus lemah,
membuka mulut membuka mulut, dan mulai menhisap lemah.
b) Menelan
Terjadi muntah, batuk atau regurgitasi cairan.
c) Ekstrusi
Ekstrusi lidah secara kontinue atau menjulurkan lidah yang
berulang-ulang terjadi pada kelainan SSP dan kejang.
d) Moro
Respon asimetris pada pemeriksaan reflek moro, fleksi
ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak.
e) Tonik leher atau fencing
Reflex tonus leher lemah
f) Glabellar “blink”
Terus berkedip dan gagal untuk berkedip menandakan
kemungkianan gangguan neurologis.
g) Palmar grasp
Pada bayi normal jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan
menggegamnya seketika bila jari diletakkan di tangan bayi,
namun pada bayi dengan BBLR respon ini berkurang.
h) Plantar grasp
Pada bayi normal jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan
menggegamnya seketika bila jari diletakkan ditelapak kaki bayi,
namun pada bayi BBLR respon ini berkurang.
i) Tanda babinski
Jari-jari kaki akan hiperektensi dan terpisah seperti kipas dari
dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki di gosok dari tumit ke
atas melintasi bantalan kaki pada respon normal bayi, namun
pada defisit SSP tidak ada respon yang terjadi pada pemeriksaan
tanda babinski.

21
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ansietas,
peningkatan kerja fisik, posisi tubuh yang menghambat, obesitas
ekspansi paru, nyeri, keletihan (hal. 291)
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kesulitan menelan, keengganan pada makanan, kurang minat
pada makanan (hal.201)
c. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan malnutrisi,
tranfer panas radiatif berlebihan (hal.565)
d. Hiperbilirubinemia neonatal berhubungan dengan keterlambatan
pengeluaran mekonium, kurang perilaku makan paternal, bayi
malnutrisi (hal.227)
e. Resiko infeksi dibuktikan dengan pemberian makan formula ekslusif,
malnutrisi, stasis cairan tubuh (hal.474)
f. Resiko gangguan perlekatan dibuktikan dengan perpisahan orangtua
dan anak (hal.366)

22
3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Terapi Oksigen (hal.454)
napas berhubungan selama .... x 24 jam, masalah 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan
dengan ansietas, ketidakefektifan pola napas teratasi, dengan tepati
peningkatan kerja fisik, kriteria hasil: 2. Batasi (aktifitas) merokok
posisi tubuh yang Status pernafasan (hal.634) 3. Pertahankan kepatenanjalan napas
menghambat, obesitas 1. Frekuensi pernafasan dalam batas 4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem
ekspansi paru, nyeri, normal humidifier
keletihan (hal. 291) 2. Irama pernafasan dalam batas normal 5. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
3. Kedalaman inspirasi dalam batas 6. Moritor aliran oksigen
normal 7. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
4. Suara auskutasi nafas dalam batas 8. Anjurkan pasien mengenai pentingnya meninggalkan
normal perangkat (alat) pengiriman oksigen dalam keadaan
5. Kepatenan jalan nafas dalam batas siap pakai
normal 9. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara
6. Saturasi Oksigen >90% dalam batas berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi (yang
normal telah) ditentukan sedang diberikan
7. Penggunaan otot bantu nafas tidak ada 10. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan
8. Retraksi dinding tidak ada oksimetri, ABGs) dengan tepat
9. Sianosis tidak ada 11. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal

23
No Diagnosa Keperawatan NOC
10. Dispnea saat istirahat tidak ada
11. Suara nafas tambahan tidak ada
12. Pernafasan cuping hidung tidak ada
13. Batuk tidak ada
14. Atelektasis tidak ada
15. Gangguan ekspirasi tidak ada
16. Akumulasi sputum tidak ada
NIC
setiap kali perangkat diganti
12. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir
pengangkatan oksigen ketika makan
13. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke
kanul nasal saat makan
14. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi Oksigen
15. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
kejadian atelektasis
16. Monitor peralatan oksigen Untuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak mengganggu upaya pasien untuk
bernapas
17. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
18. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
19. Sediakan oksigenketika pasien-dibawa/ dipindahkan
20. Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen
tambahan sebelum perjalanan udara atau perjalanan
ke dataran tinggi dengan cara yang tepat
21. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
24
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
dan/atau tidur
22. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan
oksigen dirumah
23. Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas
24. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen,
lainnya untukmeningkatkan kenyamanan dengan
tepat
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen Nutrisi (hal.197)
nutrisi: kurang dari selama .... x 24 jam, masalah 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien)
kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari untuk memenuhi kebutuhan gizi
berhubungan dengan kebutuhan tubuh teratasi, dengan kriteria 2. Identifikasi adanya) alergi atau intoleransi makanan
kesulitan menelan, hasil: yang dimiliki pasien.
keengganan pada Status nutrisi (hal.628) 3. Tentukanapa yang menjadi preferensi makanan bagi
makanan, kurang 1. Asupan gizi dalam batas normal pasien
minat pada makanan 2. Asupan makanan dalam batas normal 4. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu:
(hal.201) 3. Acupan cairan dalam batas normal membahas pedoman diet dan piramida makanan)
4. Energi dalam batas normal 5. Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida
5. Rasio berat badan tinggi badan dalam makanan yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan
batas normal nutrisi dan preferensi (misalnya: Piramida Makanan
6. Hidrasi tidak menyimpang dari batas Vegetarian, Piramida Panduan Makanan, dan Piramida

25
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
normal Makanan untuk Lanjut Usia Lebih dari 70)
6. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
7. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan
terhadappilihan (makanan) yang lebih sehat, jika
diperlukan
8. Atur diet (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi:
menyatankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah
sebagai alternatif untuk garam, menyediakan pengganti
gula: menambah atau mengurangi kalori, menambah
atau mengurangi vitamin, mineral, atau suplemen),
sesuai kebutuhan
9. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, ber-ventilasi,
santai, dan bebas dari bau yang menyengat)
10. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
11. Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang pas,
dengan cara yang tepat
12. Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya: penghilang
rasa sakit, antiemetik),jika diperlukan

26
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
13. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi,
jika memungkinkan
14. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik
dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara
optimal
15. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit
pasien sementara (pasien) berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
16. Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong
makanan, dan makan, jika diperlukan
17. Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet (misalnya,
NPO, Cairan bening, cairan penuh, lembut, atau diet
sesuai toleransi), sesuai kebutuhan
18. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk
kondisi sakit (yaitu: untuk pasien dengan penyakit ginjal,
pembatasan natrium, kalium, protein, dan cairan)
19. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan perkembangan atau usia (misalnya:
peningkatan kalsium, protein, cairan, dan kalori untuk
wanita menyusui, peningkatan asupan serat untuk
mencegah konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua)

27
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
20. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi e Pastikan
diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk
mencegah konstipasi
21. Monitor kalori dan asupan makanan
22. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
23. Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan asupan
makanan (misalnya: buku harian makanan)
24. Dorong untuk (melakukan| bagaimana cara menyiapkan
makanan (dengan| aman dan teknik teknik pengawetan
makanan
25. Bantu pasien untuk mengakses program-program gizi
masyarakat (misalnya: Perempuan, Bayi, dan Anak,
kupon makanan, dan makanan yang diantar kerumah)
26. Berikan rujukan
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Pengaturan Suhu (hal.311)
termoregulasi selama .... x 24 jam, masalah hipertermia 1. Monitor suhu paling tidak setiap 2jam, sesuai kebutuhan
berhubungan dengan teratasi, dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
malnutrisi, tranfer Termoregulasi (hal.641) 3. Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu, sesuai
panas radiatif 1. Merasa merinding saat dingin tidak kebutuhan
berlebihan (hal.565) terganggu 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai

28
No Diagnosa Keperawatan NOC
2. Berkeringat saat panas tidak terganggu
3. Menggigil saat dingin tidak terganggu
4. Denyut jantung apikal tidak terganggu
5. Denyut nadi radial tidak terganggu
6. Tingkat pernapasan tidak terganggu
7. Melaporkan kenyamanan suhu tidak
terganggu
8. Peningkatan suhu kulit tidak ada
9. Penurunan suhu kulit tidak ada
10. Hipertermia tidak ada
11. Hipotermia tidak ada
12. Sakit kepala tidak ada
13. Sakit otot tidak ada
14. Sifat lekas marah tidak ada
15. Mengantuk tidak ada
16. Perubahan warna kulit tidak ada
17. Otot berkedut tidak ada
18. Dehidrasi tidak ada
19. Kram panas tidak ada
20. Stroke panas tidak ada
21. Radang dingin tidak ada
NIC
kebutuhan
5. Monitor suhu dan warna kulit
6. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari
hipotermia dan hipertermia
7. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
8. Selimuti bayi segera setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
9. Selimuti bayi berat badan lahir rendah dengan selimut
berbahan dalam plastik (misalnya., polyethylene,
polyurethane) segera setelah lahir ketika masih tertutup
cairan amnion, sesuai kebutuhan dan protokol institusi
10. Berikan topi stockinette untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
11. Tempatkan bayi baru lahir di bawah penghangat, jika
diperlukan
12. Pertahankan kelembaban pada 50% atau lebih besar
dalam inkubator untuk mencegah hilangnya panas
13. Sebelumnya hangatkan (misalnya., selimut) yang
ditempatkan dekat dengan bayi diinkubator
14. Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya
panas dan serangan panas
29
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
15. Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan
efek negatif dari demam yang berlebihan, sesuai
kebutuhan
16. Instruksikan pasien, khususnya pasien lansia, mengenai
tindakan untuk mencegah hipotermia karena paparan
dingin
17. Informasikan pasien mengenai indikasi adanya kelelahan
akibat panas dan penanganan emergensi yang tepat,
sesuai kebutuhan
18. Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia dan
penanganan emergensi yang tepat, sesuai kebutuhan
19. Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan
hangatkan lingkungan sekitar untuk meningkatkan suhu
tubuh, sesuai kebutuhan
20. Gunakan matras pendingin, selimut yang
mensirkulasikan air, mandi air hangat, kantong es atau
bantalanjel, dan kateterisasi pendingin intravaskular
untuk menurunkan suhu tubuh, sesuai kebutuhan
21. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
22. Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
mengkontrol menggigil

30
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
23. Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
24. Pelihara suhu normal pada pasien yang baru meninggal
yang mendonorkan organ dengan meningkatkan suhu
udara segera, gunakan lampu penghangat infra merah,
hangatkan udara, atau selimut air, atau pemasangan
cairan IV yang dihangatkan, sesuai kebutuhan
4. Hiperbilirubinemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Fototerapi: Neonatus (hal.104)
neonatal berhubungan selama .... x 24 jam, masalah 1. Kaji ulang riwayat maternal dan bayi mengenai adanya
dengan keterlambatan hiperbilirubinemia neonatal teratasi, dengan factor risiko terjadinya hyperbilirubinemia (misalnya Rh
pengeluaran kriteria hasil: atau incompatibility ABO, plositemia, sepsis, premature,
mekonium, kurang Adaptasi bayi baru lahir (hal.85) malpresentasi).
perilaku makan 1. Skor Apgar tidak menyimpang dari 2. Observasi tanda-tanda (warna) kuning.
paternal, bayi rentang normal 3. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai kebutuhan, sesuai
malnutrisi (hal.227) 2. Indeks usia gestasi protokol dan permintaan dokter.
3. Denyut jantung apikal (100-160) tidak 4. Laporkan hasil laboratorium pada dokter
menyimpang dari rentang normal 5. Isolasikan bayi
4. Laju pernapasan (30-60) tidak 6. Edukasi keluarga mengenai prosedur dalam perawatan
menyimpang dari rentang normal fototerapi.
5. Rasio tekanan darah lengan ke kaki tidak 7. Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan yang
menyimpang dari rentang normal berlebihan.
6. Saturasi Oksigen >90% tidak 8. Buka penutup mata setiap 4 jam atau ketika lampu

31
No Diagnosa Keperawatan NOC
menyimpang dari rentang normal
7. Termoregulasi tidak menyimpang dari
rentang normal
8. Warna Kulit tidak menyimpang dari
rentang normal
9. Mata bersih tidak menyimpang dari
rentang normal
10. Tali pusat kering tidak menyimpang dari
rentang normal
11. Berat badan tidak menyimpang dari
rentang normal
12. Toleransi pemberian makan tidak
menyimpang dari rentang normal
13. Refleks mengisap tidak menyimpang
dari rentang normal
14. Tonus otot tidak menyimpang dari
rentang normal
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
dibuktikan dengan selama .... x 24 jam, masalah resiko infeksi
NIC
dimatikan , untuk (bisa dilakukannya) kontak (bayi dan)
orang tua dan (memungkinkan dilakukannya aktivitas)
menyusui.
9. Monitor edema pada mata, drainase dan warna
10. Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan tinggi
yang sesuai
11. Cek intensitas lampu setiap hari
12. Monitor tanda vital per protokol atau sesuai kebutuhan
13. Ubah posisi bayi setiap 4 jam per protokol
14. Monitor kadar serum bilirubin per protokol atau sesuai
dengan permintaan dokter
15. Evaluasi status neurologis setiap 4jam atau per protokol
16. Observasi tanda-tanda dehidrasi (misalnya depresi
fontanel, turgor kulit buruk, kehilangan berat badan)
17. Timbang berat badansetiaphari
18. Dorong pemberian makan 8 kali perhari
19. Dorongkeluargauntuk berpartisipasi dalam terapisinar
20. Edukasi keluarga mengenai fototerapi di rumah, sesuai
kebutuhan
Perlindungan Infeksi (hal.403)
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
32
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
pemberian makan teratasi, dengan kriteria hasil: lokal
formula ekslusif, Keperahan infeksi: baru lahir (hal.164) 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
malnutrisi, stasis 1. Ketidakstabilan suhu Hipotermia tidak 3. Tinjau riwayat (dilakukannya) perjalanan internasional
cairan tubuh ada dan lobal
(hal.474) 2. Takipncea tidak ada 4. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil
3. Takikardi tidak ada diferensial Ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang
4. Bradikardi tidak ada sesuai
5. Aritria tidak ada 5. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
6. Hipotensi tidak ada 6. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan hewan
7. Hipertensi tidak ada dan
8. Wajah pucat tidak ada 7. Penjamu dengan imunitas yang membahayakan
9. Kulit berbintik-bintik tidak ada (immunocompromised)
10. Sianosis tidak ada 8. Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
11. Kulit lembab dan dingin Muntah tidak 9. Pertahankanasepsis untuk pasien berisiko
ada 10. Pertahankan teknik-teknik isolasi, yang sesuai
12. Diare tidak ada tidak ada 11. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang
13. Distensi abdomen tidak ada mengalami| edema
14. Intoleransi makan tidak ada 12. Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya kemerahan,
15. Lethargy tidak ada kehangatanekstrim, atau drainase
16. Gelisah tidak ada 13. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka

33
No Diagnosa Keperawatan NOC
17. Kejang tidak ada
18. Kejang neonatus tidak ada
19. Menangis kuat tidak ada
20. Kulit kemerahan tidak ada tidak ada
21. Vesikel yang permukaannya tidak
mengeras tidak ada
22. Cairan (luka) berbau busuk tidak ada
23. Drainase purulen tidak ada
24. Kornjungtivitis tidak ada
25. Umbilikus terinfeksi tidak ada
26. Kolonisasi kultur darah tidak ada
27. Kolonisasi kultur area luka tidak ada
28. Kolonisasi kultur urin tidak ada
29. Kolonisasi kultur feses Infiltrasi x-ray
dada tidak ada
30. Kolonisasi kultur cairan serebrospinal
tidak ada
31. Peningkatan jumlah sel darah putih tidak 26. Ajarkanpasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
ada
32. Depresi jumlah sel darah putih tidak ada
NIC
14. Dapatkan kultur yang diperlukan
15. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
16. Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
17. Anjurkan istirahat
18. Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
19. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan, dengan
tepat
20. Anjurkan pernapasan dalam dan batuk, dengan tepat
21. Berikan agen imunisasi, dengan tepat
22. Instruksikan pasie nuntuk minum antibiotik yang
diresepkan
23. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
24. Jangan mencoba pengobatan antibiotik untuk infeksi-
infeksi virus
25. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
perbedaanperbedaan antara infeksi-infeksi virus dan
bakteri
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi
layanan kesehatan
27. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
34
No Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
menghindari infeksi
28. Kurangi buah-buahan segar, sayur-sayuran, dan merica
dalam diet pasien dengan neutropenia
29. Singkirkan bunga-bunga segar dan tanaman-tanaman
dari area pasien, dengan tepat
30. Berikanruang pribadi, yang diperlukan
31. Pastikan keamananair dengan mengajukan hiperklorinasi
dan pemanasan lebih, dengan tepat
32. Lapordugaaninfeksi pada personil pengendali infeksi
33. Lapor kulturpositif pada personil pengendali infeksi

6. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Promo perlekatan (hal.383)

perlekatan selama .... x 24 jam, masalah resiko 1. Monitor kegiatan menyusut
dibuktikan dengan gangguan perlekatal teratasi, dengan kriteria 2. Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan
perpisahan orangtua hasil: ASI
dan anak (hal.366) Perlekatan (hal.92) 3. Identifikasi payudara ibu (mis. bengkak, puting lecet,
1. Mempraktikkan perilaku sehat selama mastitis, nyeri pada payudara)
hamil 4. Monitor perlekatan saat menyusui (mis. aerola bagian
2. Menyiapkan perlengkapan bayi sebelum bawah lebih kecil dari pada areola bagian atas, mulut
kelahiran bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar keluar dan dagu
3. Verbalisasi perasaan positif terhadap bayi menempel pada payudara ibu)
bayi
35
No Diagnosa Keperawatan NOC
4. Mencium bayi
5. Tersenyum kepada bayi
6. Melakukan kontak mata dengan bayi
7. Berbicara kepada bayi
8. Bermain dengan bayi
9. Berespons dengan isyarat bayi
10. Menghibur bayi
11. Menggendong bayi untuk menyusui /
memberi makan
12. Mempertahankan bayi bersih dan hangat
13. Bayi menatap orang tua meningkat
14. Kekhawatiran menjalankan peran orang
tua
15. Konflik hubungan orang tua dan
bayi/anak
16. Kekhawatiran akibat hospitalisasi
17. Penghalang fisik
18. Penyalahgunaan zat
NIC
5. Hindari memegang kepala bayi
6. Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui
7. Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi
8. Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi
dapat menyentuh payudara ibu
9. Anjurkan bayi yang mendekati kearah payudara ibu dari
bagian bagian bawah
10. Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan
jarinya seperti huruf "C" pada posisi Jam 12-6 atau 3-9
saat mengarahkan ke mulut bayi
11. Anjurkan ibu untuk menyusui menunggu mulut bayi
terbuka lebar sehingga areola bagian bawan dapat masuk
sempurna
12. Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusu
36
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata Klien
a. Nama/Nama panggilan : By. A
b. Tempat tgi lahir/usia : Palu, 31-05-2022 / 13 hari
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen
e. Alamat : BTN. Asri Permai Tinggede
f. Tanggal masuk : 31-05-2022
g. Tanggal pengkajian : 13-06-2022
h. Diagnosa medik : BBLR
2. Identitas Orang tua/wall
1. Ayah/wali
1) Nama : Tn. F
2) Usia : 24 tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Agama : Kristen
6) Alamat : BTN. Asri Permai Tinggede
2. Ibu
1) Nama : Ny. A
2) Usia : 22 tahun
3) Pendidikan : D3 Kebidanan
4) Pekerjaan : Bidan
5) Agama : Kristen
6) Alamat : BTN. Asri Permai Tinggede

37
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama : Berat badan rendah
2) Riwayat keluhan utama : Seorang bayi perempuan lahir pada
tanggal 31 Mei 2022, pukul 11.20 wita dari Ibu G1P0A0 di Rumah
Sakit RSU Anutapura, bayi lahir dengan berat badan 1600 gram,
ketuban hijau keruh, lahir langsung menangis, 10 menit kemudian
merintih, sesak napas.
3) Keluhan saat pengkajian : Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 13 Juni 2022 pukul 09.30, kulit bayi teraba dingin,
turgor kulit jelek, akral dingin, wajah pucat, membran mukosa
kering, refleks hisap lemah, BB sekarang 1590 gram.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Prenatal care
a) Keluhan saat hamil yang dirasakan Ibu : Sakit pinggang
b) Imunisasi TT : Tidak
2) Natal
a) Jenis persalinan : Sectio caesarea (SC)
b) Penolong persalinan : Dokter dan perawat
c) Komplikasi yang dialami oleh Ibu : Tidak ada
pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan
3) Post Natal
a) Kondisi bayi
A : appearance : seluruh tubuh kemerahan = 2
P : pulse : >100 x /menit = 2
G : grimace : gerakan sedikit = 1
A : activity : gerakan aktif = 2
R : respiration : menangis kuat = 2
b) Anak pada saat lahir tidak mengalami : asfiksia

38
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:

A B

C D

E
Keterangan:

: Laki-laki A : Orang tua klien

: Perempuan B : Orang tua istri klien

: Klien C : Saudara klien

: Meninggal D : Saudara istri klien

: Serumah E : Anak klien

4. Riwayat Imunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi
pemberian
1. Vitamin K 31/05/2022 0,5 cc Tidak ada

5. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : 15 cc / 3 jam
2. Pemberian susu formula :
1) Alasan pemberian : Jika ASI belum tersedia
2) Jumlah pemberian : 15 cc / 3 jam
3) Cara pemberian : Melalui selang OGT

39
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang, tonus otot bergerak aktif, bayi
menangis kuat.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda Tanda Vital
1) Nadi : 142 x/menit
2) Suhu : 35,8 oC
3) Pernafasan : 42 x/menit
d. Berat Badan Lahir : 1600 gram
e. Berat Badan Sekarang : 1590 gram
f. Panjang Badan : 43 cm
g. Lingkar Kepala : 28 cm
h. Lingkar Dada : 28 cm
i. Lingkar Perut : 28 cm
j. Lingkar Lengan : 8 cm
7. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala lonjong, kesimetrisan kiri dan kanan, tidak ada
lesi, sutura belum menutup, warna rambut hitam, penyebaran merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada cephal hematoma
8. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan peradangan
dikelopak mata, bulu mata tidak rontok, warna konjungtiva tidak
anaemis, sclera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya isokor.
9. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi: bentuk hidung normal, lubang hidung simetris, tidak ada
pembengkokan pada posisi septum nasi, tidak ada pendarahan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi: Tidak nyeri tekan

40
10. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi: bentuk bibir normal, tidak ada kelainan kongenital, warna lidah
merah mudah, rongga mulut simetris, terpasang OGT, mukosa bibir
kering, tidak terdapat sianosis pada bibir
11. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, ukuran sedang, warna sawomatang,
tidak ada lesi dan peradangan, terdapat serumen, tidak ada pendarahan,
kartilago tampak belum sempurna.
12. Pemeriksaan Leher
Inspeksi: tidak ada hematoma, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
13. Pemeriksaan Klavikula
Inspeksi : tidak ada distosia bahu, klavikula simetris, tidak ada nyeri saat
digerakkan
Palpasi : Tidak ada fraktur
14. Pemeriksaan Tangan
Inspeksi: jumlah jari-jari lengkap, simetris kiri dan kanan, tidak ada
tanda lahir, tidak ada polidaktil
Palpasi: akral teraba dingin
15. Pemeriksaan Dada
Inspeksi: Bentuk torak normal chest, susunan ruas tulang belakang
normal, bentuk dada simetris kiri dan kanan, aerola transparan,
pergerakan dada simetris kiri dan kanan, RR: 42 x/ menit
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
16. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: Ictus cordis terlihat
Palpasi: Pulsasi pada dinding torak teraba : ( kuat )
Perkusi: Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V

41
 Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi :
BJ I : Seperti lup ( sistol ) disebabkan penutupan katup mitra dan
bikuspidalis pada ICS 5 dan 6
BJ II : Seperti dup ( diastol ) disebabkan penutupan aorta dan pulmonal
pada ICS 1 dan 2
17. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada massa atau benjolan, simetris
kiri dan kanan, tali pusat sudah terlepas
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 32 x / menit
Palpasi : hepar dan ginjal tidak teraba
Perkusi : tympani
18. Pemeriksaan Kulit
Inspeksi: kulit teraba dingin, warna kulit sawomatang, kulit tipis dan
transparan, kulit tidak ikterik, kulit kering
Palpasi: tekstur kulit halus, turgor kulit jelek (<3 detik),
19. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : Jenis kelamin perempuan, labia mayora belum tertutup
sempurna, tidak ada hemotoma
Palpasi : tidak ada edema
20. Pemeriksaan Anus
Insepksi : tidak ada hematoma, tidak atresia ani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
21. Pemeriksaan Ektremitas
1. Ektremitas Atas
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak ada
polidaktil, tidak ada hematoma dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan
2. Ektremitas Bawah

42
 Inspeksi: simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak ada
polidaktil, tidak ada hematoma dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan
22. Pemeriksaan Refleks Primitive Bayi Baru Lahir
1) Refleks moro (refleks kejut) : baik
2) Refleks rooting (refleks mencari) : lemah
3) Refleks sucking (refleks mengisap) : lemah
23. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 18 Maret 2022, pukul: 23.18 WITA
Parameter Nilai Flag Satuan Nilai normal
WBC 31.7 H 103 / µL 4.8 – 10.8
RBC 3.1 L 106 / µL 4.7 – 6.1
HGB 11.8 L g / µL 14.0 – 18.0
HCT 33 L % 42.0 – 52.0
MCV 108.2 H fL 80.0 – 99.0
MCH 38.7 H Pg 27.0 – 31.0
MCHC 35.8 g / dL 33 – 37
PLT 571 H 103 / µL 150 – 450
RDW-CV 18.3 H % 11.5 – 16.5
RDW-SD 73.2 H fL 37 -- 54
PDW 9.5 fL 9 – 13
MPV 8.2 fL 7.2 – 11.1
P-LCR 13.7 L % 15 – 25
NEUT % 61.5 % 11.0 – 49.0
LYM % 36.2 % 19 – 48
MXD % 2.3 H % 4 – 18
NEUT # 19.5 L 10 / µL
3
1.5 – 7
LYM # 11.5 H 103 / µL 1 – 3.7
MXD # 0.7 103 / µL 0 – 1.2
GDS 67 mg/dL 60 -- 200

24. Terapi Yang Telah Diberikan

a. IVFD dextrose 10 % 5 tpm
b. O2 nasal kanul 1 – 2 lpm
c. Inj. Cefotaxime 80 mg / 12
jam / IV
d. Inj. Gentamisin 13 mg / 36
jam / IV
e. ASI 15 cc / 3 jam / OGT
f. Terpasang OGT
g. Jaga kehangatan (inkubator)

43
 h. Rawat tali pusat ± 1 minggu
B. Pathway Keperawatan Berdasarkan Masalah Keperawatan Yang
Muncul Pada Klien

Ibu:malnutrisi,
kelainan uterus

prematur

Termoregulasi BBLR
imunologik

Pusat pengaturan
pencernaan Sistem imunitas
suhu SSP blm
sempurna belum matang

Volume lambung
berkurang
Refleks menggigil Daya fagositosis
menurun
Waktu
Ketidakefektifan pengosongan
termoregulasi lambung Daya tahan tubuh
meningkat terhadap infeksi
menurun

Refleks hisap
berkurang Daya fagositosis
menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari Resiko infeksi
kebutuhan tubuh

44
 PENGUMPULAN DATA

- KU : Sedang
- TTV : Nadi : 142 x/menit
RR : 42 x/menit
Suhu : 35,8 oC
- Berat Badan Lahir : 1600 gram
- Berat Badan Sekarang : 1590 gram
- Kulit teraba dingin
- Akral dingin
- Turgor kulit jelek
- Wajah pucat
- Membran mukosa pucat
- Kulit tipis dan transparan
- Refleks hisap bayi lemah
- Frekuensi peristaltic usus 32 x / menit
- Pemberian susu formula dan ASI 15 cc / 3 jam / OGT
- Bayi terpasang OGT
- WBC: 31.7 103 / µL
- HGB: 11.8 g / µL

45
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- KU : Sedang
- TTV : Nadi : 142 x/menit
RR : 42 x/menit
Suhu : 35,8 oC
- Berat Badan Lahir : 1600 gram
- Berat Badan Sekarang : 1590
gram
- Kulit teraba dingin
- Akral dingin
- Turgor kulit jelek
- Wajah pucat
- Membran mukosa pucat
- Kulit tipis dan transparan
- Refleks hisap bayi lemah
- Frekuensi peristaltic usus 32 x /
menit
- Pemberian susu formula dan ASI
15 cc / 3 jam / OGT
- Bayi terpasang OGT
- WBC: 31.7 103 / µL
- HGB: 11.8 g / µL

46
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: - Ibu malnutrisi, kelainan Ketidakefektifan
uterus termoregulasi
DO:
- KU : Sedang
prematur
- TTV:
Nadi: 142 x/menit
BBLR
RR: 42 x/menit
Suhu : 35,8 oC
Termoregulasi
- Kulit teraba dingin
- Akral dingin
Pusat pengaturan suhu
- Kulit tipis dan
SSP blm sempurna
transparan
- Wajah pucat
Refleks menggigil

2. DS: - Ibu malnutrisi, kelainan Resiko infeksi

uterus
DO:
- KU : Sedang
Prematur
- WBC: 31.7 103 / µL
- HGB: 11.8 g / µL
BBLR
- Pemberian susu
formula dan ASI 15
Imunologik
cc / 3 jam / OGT
Bayi terpasang
Sistem imunitas belum
OGT
matang
- Bayi terpasang
OGT
Daya fagositosis menurun
- Wajah pucat

47
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

Daya tahan tubuh terhadap

infeksi menurun

Daya fagositosis menurun

3. DS: - Ibu malnutrisi, kelainan Ketidakseimban
uterus gan nutrisi:
DO: kurang dari
- Berat Badan Lahir : kebutuhan tubuh
Prematur
1600 gram
- Berat Badan
BBLR
Sekarang : 1590
gram
Pencernaan
- Refleks hisap bayi
lemah
Volume lambung
- Frekuensi peristaltic
berkurang
usus 32 x / menit
- Turgor kulit jelek
Waktu pengosongan
- Pemberian susu lambung meningkat
formula dan ASI 15
cc / 3 jam / OGT Refleks hisap berkurang
- Bayi terpasang OGT
- Membran mukosa
pucat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pelemahan otot menelan, refleks hisap menurun
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan malnutrisi, tranfer
panas radiatif berlebihan
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan pemberian makan formula ekslusif,
malnutrisi, kombinasi ASI

48
D. INTERVENSI
Tanggal
No Dx Keperawatan NOC NIC Implementasi Evaluasi
& Jam
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 13/06/2022 13/06/22 13/06/2022 – 13.20
nutrisi: kurang dari tindakan 1. Tentukan status gizi pasien 08.15 1. Menentukan status gizi pasien S: -
kebutuhan tubuh keperawatan, dan kemampuan (pasien) dan kemampuan (pasien) untuk
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan gizi O:
pelemahan otot masalah gizi Hasil: pemerian ASI 30 cc / 3 - Berat Badan Lahir :
menelan, refleks hisap ketidakseimbangan Rasional: membantu memilih jam / OGT 1600 gram
menurun nutrisi: kurang dari status gizi yang tepat 08.18 2. Mengidentifikasi adanya alergi - Berat Badan
DS: - kebutuhan tubuh 2. Identifikasi adanya alergi atau atau intoleransi makanan yang Sekarang : 1580 gram
DO: teratasi, dengan intoleransi makanan yang dimiliki pasien. - Refleks hisap bayi
- Berat Badan Lahir : kriteria hasil: dimiliki pasien. Hasil: Refleks hisap bayi lemah lemah
1600 gram Status nutrisi Rasional: melihat adanya - Frekuensi peristaltic
- Berat Badan Sekarang (hal.628) reaksi tubuh 08.20 3. Menciptakan lingkungan yang usus 32 x / menit
: 1590 gram 1. Asupan gizi 3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat - Turgor kulit jelek
- Refleks hisap bayi dalam batas optimal pada saat mengkonsumsi makan - Pemberian susu
lemah normal mengkonsumsi makan Hasil: alat-alat sonde di formula dan ASI 30
- Frekuensi peristaltic 2. Asupan Rasional: untuk menjaga sterilkan terlebih dahulu cc / 3 jam / OGT
usus 32 x / menit makanan dalam kebersihan makanan - Bayi terpasang OGT
- Turgor kulit jelek batas normal 4. Lakukan atau bantu pasien 08.25 4. Melakukan atau bantu pasien
- Pemberian susu 3. Acupan cairan terkait dengan perawatan terkait dengan perawatan mulut A:
formula dan ASI 15 dalam batas mulut sebelum makan sebelum makan Masalah
cc / 3 jam / OGT normal Rasinal: untuk Hasil: selang OGT dibersihkan ketidakseimbangan
- Bayi terpasang OGT 4. Rasio berat memaksimalkan pemberian terlebih dahulu nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
- Membran mukosa badan tinggi nutrisi
belum teratasi
pucat badan dalam 5. Monitor kecenderungan 10.00 5. Memonitor kecenderungan P:
batas normal terjadinya penurunan dan terjadinya penurunan dan Intervensi dilanjutkan
kenaikan berat badan kenaikan berat badan
1, 2, 3, 4, 5
Rasional: untuk memantau Hasil: terjadi penurunan BB 20
peningkatan berat badan gram dari BBL

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 13/06/2022 13/06/22 13/06/2022 – 13.30

termoregulasi tindakan 1. Monitor suhu paling tidak 08.40 1. Memonitor suhu paling tidak S: -
48
 Tanggal
No Dx Keperawatan NOC NIC Implementasi Evaluasi
& Jam
berhubungan dengan keperawatan setiap 2 jam, sesuai kebutuhan setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
pakaian untuk suhu selama 3 x 24 jam, Rasional: Untuk mengetahui Hasil: 36oC O:
ruangan tidak tepat hipotermi neonatal perubahan suhu dalam tubuh - KU : Sedang
2. Memonitor warna kulit
teratasi dengan 2. Monitor warna kulit 08.44 - Suhu : 36.0 oC
Hasil: Warna kulit tidak pucat
DS: - kriteria hasil: Rasional: Untuk mengetahui - Kulit tipis dan
DO: Termoregulasi adanya tanda-tanda hipotermi transparan
- KU : Sedang (hal.641) 3. Tempatkan bayi di bawah 08.48 3. Menempatkan bayi di bawah
- Suhu : 35,8 oC 1. Penurunan suhu penghangat penghangat
- Berat Badan kulit tidak ada Rasional: Untuk Hasil: bayi ditempatkan di A:
Sekarang : 1590 2. Hipotermia menghangatkan bayi inkubator dengan suhu 33oC Masalah
gram tidak ada 4. Gunakan matras penghangat, 08.52 ketidakefektifan
4. Menggunakan selimut hangat,
- Kulit teraba dingin 3. Perubahan selimut hangat, dan hangatkan termoregulasi teratasi
dan hangatkan lingkungan sekitar
- Akral dingin warna kulit lingkungan sekitar
Hasil: Suhu ruangan 25oC
- Kulit tipis dan tidak ada Rasional: Untuk
transparan menghangatkan suhu tubuh 5. Memberikan topi stokinette untuk P:
- Wajah pucat 5. Berikan topi stokinette untuk 10.00 mencegah kehilangan panas pada Intervensi dihentikan
mencegah kehilangan panas bayi baru lahir
pada bayi baru lahir Hasil: Bayi diberikan penutup
Rasional: Mempertahankan kepala
suhu panas bayi
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan 13/06/2022 13/06/22 13/06/2022 – 13.45
dibuktikan dengan tindakan 1. Monitor adanya tanda dan 09.00 1. Memonitor adanya tanda dan S: -
pemberian makan keperawatan gejala infeksi sistemik dan gejala infeksi sistemik dan lokal
formula ekslusif, selama 3 x 24 jam, lokal Hasil: Bayi sering menangis O:

49
 Tanggal
No Dx Keperawatan NOC NIC Implementasi Evaluasi
& Jam
malnutrisi, stasis cairan resiko infeksi Rasional: untuk mengetahui - KU : Sedang
tubuh (hal.474) teratasi dengan tanda dan gejala infeksi 2. Memonitor hitung mutlak - WBC: 31.7 103 / µL
kriteria hasil: 2. Monitor hitung mutlak 09.05 granulosit, WBC, dan hasil-hasil - HGB: 11.8 g / µL
DS: - Keparahan Infeksi: granulosit, WBC, dan hasil- diferensial - Pemberian susu
Baru Lahir (hal: hasil diferensial Hasil: WBC: 31.7 103 / µL formula dan ASI 15
DO: 164) Rasional: untuk mendukung cc / 3 jam / OGT
- KU : Sedang 1.Ketidakstabil pemeriksaan 3. Memberikan ruang pribadi, - Bayi terpasang OGT
- WBC: 31.7 103 / an suhu tidak 3. Berikan ruang pribadi, yang 08.24 yang diperlukan
µL ada diperlukan Hasil: bayi ditempatkan di
A:
- HGB: 11.8 g / µL 2.Hipotermia Rasional: menghindari resiko inkubator dengan suhu 33oC
Masalah resiko infeksi
- Pemberian susu tidak ada infeksi
belum teratasi
formula dan ASI 3.Wajah pucat 4. Anjurkan asupan cairan, 4. Menganjurkan asupan cairan,
15 cc / 3 jam / tidak ada dengan tepat 10.00 dengan tepat
P:
OGT Bayi Rasional: agar asupan cairan Hasil: pemberian ASI 30cc / 3
Intervensi dilanjutkan
terpasang OGT terpenuhi jam
1, 2, 3, 4, 5
- Bayi terpasang 5. Pantau adanya perubahan 5. Memantau adanya perubahan
OGT tingkat energi 12.00 tingkat energi
- Wajah pucat Rasional:untuk mengetahui Hasil: Bayi sering tidur
dampak resiko infeksi

50
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

14/06/22 1 15.25 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan 14/06/2022 – 20.20
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi S: -
Hasil: pemerian ASI 30 cc / 3 jam / OGT O:
15.30 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi - Berat Badan Lahir : 1600 gram
makanan yang dimiliki pasien - Berat Badan Sekarang : 1565 gram
Hasil: Refleks hisap bayi lemah - Refleks hisap bayi lemah
3. Menciptakan lingkungan yang optimal pada - Frekuensi peristaltic usus 32 x / menit
15.35 saat mengkonsumsi makan - Turgor kulit jelek
Hasil: alat-alat sonde di sterilkan terlebih - Pemberian susu formula dan ASI 30 cc / 3
dahulu jam / OGT
4. Melakukan atau bantu pasien terkait dengan - Bayi terpasang OGT
perawatan mulut sebelum makan
A:
12.00 Hasil: selang OGT dibersihkan terlebih dahulu
Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang
5. Memonitor kecenderungan terjadinya
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
penurunan dan kenaikan berat badan
P:
Hasil: terjadi penurunan BB 20 gram dari BBL
Intervensi dilanjutkan
1, 2, 3, 4, 5
14/06/22 3 15.25 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 13/06/2022 – 20.25
sistemik dan lokal S: -

50
 TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Hasil: Bayi sering menangis O:
15.30 2. Memonitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan - KU : Sedang
hasil-hasil diferensial - WBC: 31.7 103 / µL
Hasil: WBC: 31.7 103 / µL - HGB: 11.8 g / µL
15.35 3. Memberikan ruang pribadi, yang diperlukan - Pemberian susu formula dan ASI 30 cc / 3
Hasil: bayi ditempatkan di inkubator dengan jam / OGT
suhu 33 oc - Bayi terpasang OGT
17.00 4. Menganjurkan asupan cairan, dengan tepat A:
Hasil: pemberian ASI 30cc / 3 jam Resiko infeksi belum teratasi
20.00 5. Memantau adanya perubahan tingkat energi P:
Hasil: Bayi tampak lemah Intervensi dilanjutkan
1, 2, 3,4, 5
15/06/22 1 09.00 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan 15/06/2022 – 13.35
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi S: -
Hasil: pemerian ASI 30 cc / 3 jam / OGT O:
09.05 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi - Berat Badan Lahir : 1600 gram
makanan yang dimiliki pasien - Berat Badan Sekarang : 1555 gram
Hasil: Refleks hisap bayi lemah - Refleks hisap bayi lemah
09.10 3. Menciptakan lingkungan yang optimal pada - Frekuensi peristaltic usus 32 x / menit
saat mengkonsumsi makan - Turgor kulit jelek
Hasil: alat-alat sonde di sterilkan terlebih - Pemberian susu formula dan ASI 30 cc / 3
dahulu jam / OGT
51
 TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
09.15 4. Melakukan atau bantu pasien terkait dengan - Bayi terpasang OGT
perawatan mulut sebelum makan
A:
Hasil: selang OGT dibersihkan terlebih dahulu
Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang
09.20 5. Memonitor kecenderungan terjadinya
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
penurunan dan kenaikan berat badan
P:
Hasil: terjadi penurunan BB 20 gram dari BBL
Intervensi dilanjutkan
1, 2, 3, 4, 5
15/06/22 3 21.55 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 15/06/2022 – 22.20
sistemik dan lokal S: -
Hasil: Bayi sering menangis O:
22.00 2. Memonitor hitung mutlak granulosit, WBC, - KU : Sedang
dan hasil-hasil diferensial - WBC: 31.7 103 / µL
Hasil: WBC: 31.7 103 / µL - HGB: 11.8 g / µL
22.05 3. Memberikan ruang pribadi, yang diperlukan - Pemberian susu formula dan ASI 30 cc / 3
Hasil: bayi ditempatkan di inkubator dengan jam / OGT
suhu 33 oC - Bayi terpasang OGT
22.10 4. Menganjurkan asupan cairan, dengan tepat A:
Hasil: pemberian ASI 30cc / 3 jam Resiko infeksi belum teratasi
22.15 5. Memantau adanya perubahan tingkat energi
Hasil: Bayi tampak lemah P:
Intervensi dilanjutkan

52
 TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1, 2, 3, 4, 5
16/06/22 1 09:00 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan 16/06/2022 – 13.45
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi S: -
Hasil: pemerian ASI 30 cc / 3 jam / OGT O:
09:10 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi - Berat Badan Lahir : 1600 gram
makanan yang dimiliki pasien - Berat Badan Sekarang : 1550 gram
Hasil: Refleks hisap bayi lemah - Refleks hisap bayi lemah
09:20 3. Menciptakan lingkungan yang optimal pada - Frekuensi peristaltic usus 32 x / menit
saat mengkonsumsi makan - Turgor kulit jelek
Hasil: alat-alat sonde di sterilkan terlebih - Pemberian susu formula dan ASI 30 cc / 3
dahulu jam / OGT
09:25 4. Melakukan atau bantu pasien terkait dengan - Bayi terpasang OGT
perawatan mulut sebelum makan
A:
Hasil: selang OGT dibersihkan terlebih dahulu
Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang
09:35 5. Memonitor kecenderungan terjadinya
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
penurunan dan kenaikan berat badan
P:
Hasil: terjadi penurunan BB 20 gram dari BBL
Intervensi dihentikan
(klien pulang paksa)
16/06/22 3 09.00 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 16/06/2022 – 13.30
sistemik dan lokal S: -
Hasil: Bayi sering menangis O:

53
TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
09.05 2. Memonitor hitung mutlak granulosit, WBC, - KU : Sedang
dan hasil-hasil diferensial - WBC: 31.7 103 / µL
Hasil: WBC: 31.7 103 / µL - HGB: 11.8 g / µL
08.24 3. Memberikan ruang pribadi, yang diperlukan - Pemberian susu formula dan ASI 15 cc / 3
Hasil: bayi ditempatkan di inkubator dengan jam / OGT
suhu 33 oC - Bayi terpasang OGT
10.00 4. Menganjurkan asupan cairan, dengan tepat A:
Hasil: pemberian ASI 30cc / 3 jam Resiko infeksi belum teratasi
12.00 5. Memantau adanya perubahan tingkat energi
Hasil: Bayi tampak lemah P:
Intervensi dihentikan
(klien pulang paksa)

54
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berat bayi lahir rendah merupakan bayi yang memiliki berat badan
yang kurang dari 2500 gram saat lahir (Williamson & Kenda, 2013). BBLR
merupakan bayi yang lahir dengan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gastasi berat lahir (Hanifah, 2010). Bayi BBLR merupaka
bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang usia kehamilannya (Proverawati, 2010). Menurut World Health
Organization mengubah istilah bayi prematur (premature baby) menjadi
berat bayi lahir rendah dan lansung mengubah kriteria BBLR yang
sebelumnya ≤2500 gram menjadi <2500 gram (Saputra, 2014).
B. Saran
1. Bagi pelayanan kesehatan
Hasil analisis dari praktik peminatan diharapkan dapat menambah
pengetahuan dan kompetensi perawat dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada pasien BBLR.
2. Bagi pengembangan ilmu keperawatan
Diharapkan dapat menjadi acuan dalam mengembangkan intervensi
keperawatan berbasis Evidance based nursing dalam keperawatan anak
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bisa menjadi referensi, sumber bacaan , untuk penerapan
evidance based selanjutnya pada pasien dengan BBLR

53
 DAFTAR PUSTAKA

A.P. Sylvia, LM Wilson. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit ed-6. Jakarta (ID) : EGC.

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius;

2017.

Coughlin, dkk (2015). Core measures for developmentally supportive care in

neonatal intensive care units. Journal of Advanced Nursin.

Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2017). Wong’s essentials of pediatric nursing .

Louis: Elsevier.

Horner, S. 2012. Developmental care. Article of Neonatal Intensive Care,

Chicago Children’s Memorial Hospital. Diperoleh dari http://
www.developmental.aspx.htm.

Kurmani & Squire. 2017. Acute Heart Failure: Definition, Classification and
Epidemiology. Journal Acute Decompensate Heart Failure. DOI
10.1007/s11897-017-0351-yLubna, SR.

Lissauer, T & Fanoroff, A. 2014. At a glance : neonatologi. Jakarta : Erlangga.

NANDA. 2021. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2021-2023.

Edisi 12. Jakarta: EGC, 2021.

Nursing Interventions Classification (NIC) 2018. 7th Indonesian edition, by

Howard Butcher, Gloria Bulechek sat Joanne Dochterman and Cheryl
Wagner O Copyright 2018 Elsevier Singapore Pte.Ltd.

Nursing Outcomes Classification (NOC) 2018. 6th Indonesian edition, by Sue

Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas O
Copyright 2018 Elsevier Singapore Pte Ltd.

Pantiawati, I. (2010). Bayi dengan BBLR. Yogyakarta: NuhaMedika.

54
Ricard Ingland. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Acute
Decompensated Heart Desease.

Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2017

Saputra. 2014. Pengantar Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Tangerang:

Binapura Aksara.

Smeltzer, Suzanne C. (2015). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.

Jakarta: EGC.

Sondakh, J. J. S. (2013). Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru

Lahir. Jakarta: Erlangga

Williamson, Kenda. Buku Ajar Asuhan Neonatus. Buku Kedokteran : Jakarta.

2013.

55