ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

VENTRIKEL SEPTUM DEFEK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners yang Diampu
Oleh Masroni, S.Kep., Ns., M.S (In Nursing)

Disusun Oleh:
Ardhika Pramana Citra
NIM. 2020.04.040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2020

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
VENTRIKEL SEPTUM DEFEK

Disahkan pada tanggal : November 2020

Di : Banyuwangi

Mahasiswa,

Ardhika Pramana Citra

NIM. 2020.04.040

Mengetahui,
Pembimbing Klinik, Pembimbing Institusi,

……………………….. Masroni, S.Kep., Ns., M.S (In Nursing)

NIK. 06.077.0612

Kepala Ruangan,

………………………..

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
Jl. Letkol IstiqlahNo. 109 Banyuwangi Telp.(0333) 421610 – 7713337/Fax.(0333) 414070

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

Nama Mahasiswa : Ardhika Pramana Citra

NIM : 2020.04.040

Tanggal MRS : 21 November 2020 Jam Masuk : 13.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 22 November 2020 No. RM : 000234
Jam Pengkajian : jam 15.00 WIB Diagnosa Masuk : Ventrikel Septum Defek
Hari rawat ke : 2 (Hari kedua)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 27 tahun
3. Suku/ Bangsa : Suku Jawa, Bangsa Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Banyuwangi
8. Sumber Biaya : Suami

Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Tn. I
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki – laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SMA
g. Status : Menikah (Suami Ny. S)
Perkawinan
h. Suku Bangsa : Suku Jawa, Bangsa Indoenesia
i. Alamat : Banyuwangi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan saat pengkajian:
keluhan sesak napas disertai demam dan batuk
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RSI Fatimah, datang ke IGD RS Blambangan pada tanggal 21
November pukul 16.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang
dan timbul, memburuk saat beraktifitas bahkan saat istirahat, tidak membaik dengan perubahan posisi,
sesak membuat pasien ketakutan akan kesehatannya dan wajah terlihat terengah-engah, serta terdapat
sianosis pada perefernya. Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian obat penurun panas
(paracetamol) tapi kemudian meningkat lagi. Setelah panas pasien mengalami kejang. Kejang muncul
18 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama ± 5 menit, kejang berupa kedua
tangan dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian menghentak-hentak lurus ke depan, tidak didapatkan
riwayat kejang sebelumnya. Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali batuk. Batuk tidak
menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas panjang setelah batuk. Tidak ada pilek yang
menyertai. Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1 kali. Nafsu
minum pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat di IGD pasien diberikan
penanganan berupa pemasangan infus (Glukosa 5% + NaCl 0,5%), nebul PZ+Ventolin, dan terpasang
masker non rebreathing 6 lpm. Lalu pada pukul 17.30 WIB pasien di pindahkan ke ruangan dengan
keadaan masih sama dengan keadaan waktu di IGD tetapi sesak sedikit berkurang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 kapan : 11 November 2020
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : ya tidak
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 4. Riwayat Operasi : ya tidak
5. Lain-lain:
Ny S memiliki riwayat penyakit jantung bawaan,

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Penyakit Keturunan :
- Penyakit Menular : Ayah Dari Ny. S meninggal akibat penyakit jantung
- Genogram :
Keterangan:

: Laki laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal bersama

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak keterangan :Riwayat merokok sejak dan SMA berhenti 2 bulan lalu
ObatAdiktif ya tidak keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
BP 140/80 mmHg P : 120 x/menit T : 38,5 o C RR 29 x/menit Tingkat
Tingkat Nyeri nyeri:
: Skala 6
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 29 x / menit Normal Bradipnea Takipnea
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea Batuk
produktif tidak produktif
Sekret : Terdapat Sekret Konsistensi : Kental
Warna: Putih Bau : khas dahak (amis)
c. Bentuk dada : Normal chest Barrel chest Pigeon chest Funnel
chest
d. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan
e. Pernapasan cuping hidung: ya tidak
f. Irama nafas Reguler Irreguler
g. Pleural FrictionRub: terdengar kasar
h. Pola nafas Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes
i. Suara nafas tambahan Cracles Ronki Wheezing
j. Tidak tampak Penggunaan WSD

Masalah Keperawatan :
Bersihan jalan napas tidak efektif

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 k. Tracheostomy : ya tidak
l. Lain-lain:
• Saat di RPD Ny.S terpasang Oksigen dengan Nasal Kanul dengan aliran 6 lpm
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. BP : 140/80 mmHg
b. P : 120x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain................................................
f. IctusCordis: saat inspeksi tidak tampak ictus cordis namun ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostal kiri dari
linea midklavikularis kiri
g. CRT <2 detik detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : Ny. S dengan posisi kaki lebih tinggi. Pengukuran dilakukan dari titik nol atau dari sudut sternum. JVP
Ny. S 4 cmH2O di atas sudut sternum.

k. CVP : Tidak terpasang alat CVP dengan manometer

l. CTR : Cardiothoracic Ratio, di dapat nilai-nilai sebagai berikut :
Panjang garis A = 3 cm
Panjang garis B = 10 cm
Panjang garis C = 30 cm

Jadi, 3+10 : 30 = 0.43 ( Normal <0.5) jadi tidak terjadi kardiomegali

Rumus CTR = A+B x ½ ( < 50%)

C
m. ECG & Interpretasinya:
Irama: berdasarkan hasil EKG didapatkan irama reguler karena jarak gelombang R ke R berikutnya adalah sama
HeartRate: 120 x /menit
AXIS: Normal Axis karena didapatkan Lead I = 4, DAN Lead Avf = 7
Kesimpulan: kesan interpretasi EKG Ny. S adalah Normal Sinus Takikardia
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : Compos Mentis E: 4 V:5 M : 6
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps radius ulna
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig Lain-lain
d. Keluhan pusing : ya tidak
e. Kejang : ya tidak
Jenis kejang : .............................
f. Kaku kuduk : ya tidak

g. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: Terciumnya bau-bauan secara tepat
N2 : normal tidak Ket.: Ny. S tidak mempunyai kelainan pada mata misalnya, katarak, jaringan
parut atau kekeruhan pada kornea, peradangan pada mata (iritis, uveitis),
glaukoma, korpus alienum
N3,4,6 : normal tidak Ket.: Pemeriksaan gerakan bola mata, kelopak mata dan pupil dalam
batas normal

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 N5 : normal tidak Ket.: Ny. S merasakan sensasi raba,
nyeri, dan temperatur pada muka
N7 : normal tidak Ket.: Muka Ny.S bagian kiri dan kanan
simetris, mampu mngerutkan dahi dan
mengangkat alis, pergerakan bibir.
N8 : normal tidak Ket.: Fungsi pendengaran Ny. S baik
N9 : normal tidak Ket.: penekan lidah, lidah hendaknya
ditekan ke bawah, sementara itu Ny. S
diminta untuk mengucapkan ’a-a-a’
panjang, tampak bahwa langit-langit
yang sehat akan bergerak ke atas
N10 : normal tidak Ket.: Terlihat uvula Ny. S pas ditengah
saat membuka mulut, tidak mengalami
kelumpuhan pita suara
N11 : normal tidak Ket.: tidak didapat paralisis
m.sternokleidomastoideus
N12 : normal tidak Ket.: tidak ada gangguan pergerakan
lidah
h. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm
i. Sclera anikterus ikterus

j. Konjunctiva ananemis anemis

k. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari
l. Lain-lain: Sering terbangun karena serangan sesak

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Pus: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihanmeatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
f. Kemampuan berkemih:
Spontan
Produksi urine :1000 ml/hari
Warna :Kuning pucat jernih
Bau : khas urine
g. Kandung kemih : Distensi ya tidak
h. Nyeri tekan VU ya tidak
i. Intake cairan oral : 200 cc/hari parenteral 800 cc/hari
j. Balance cairan: Rumus: Balance cairan = Intake cairan – Output Cairan
Intake cairan
- Minum : 200 cc
- Makan : 75 cc
- Air metabolisme : 8 cc X 10 = 80 cc
- Infus = 800 cc
- CM = 200+75+80+800 = 1.155 cc
Output Cairan
- BAB : 320 cc
- Urin : 150 cc
- IWL normal : ( 30cc-1,5 ) X 10= 285 cc
- IWL Kenaikan suhu : IWL +150 ( 38,5-36,5 ) : 285 + 150 ( 2) = 585 cc
- CM = 320 + 150 + 585 = 1055cc
Balance cairan = Intake cairan – Output Cairan
1.155-1.055 = 100 mL/hari
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 cm BB : 50 kg
b. IMT : 19,53 kg/m2 Interpretasi : normal

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan: Normal
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

f. Abdomen: Distensi hipertimpani timpani ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Drain : ada tidak
i. Peristaltik 20x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 01 november 2020, jam 05.00 wib
Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus:
Ny S tidak melakukan diet khusus
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2 x/hari

n. Porsi makan: habis tidak Keterangan: makan tidak

habis karena sesak setiap
saat
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD
6/6 m
Pada Inspeksi warna merata dengan kulit
sekitar , permukaan palpebra tidak tampak
kemerahan atau benjolan , dan arah bulu
mata keatas (lentik), Ny.S mampu untuk
membuka, menutup, dan berkedip. Saat mata
terbuka pada posisi normal, kelopak tidak
menutupi pupil, dan sklera di atas iris tidak
terlihat.
Pada Palpasi tidak teraba benjolan dan nyeri
Sklera Ny. S anemis, memiliki warna
kuning terang pada Ny.S berkulit gelap. Saat
ditarik kedua kelopak dengan ibu jari
dan jari telunjuk di orbita bawah dan
atas, Inspeksi warna pucat , tidak adanya
edema atau lesi.
tampak berkilau, transparan dan mulus
OS
Visus 6/6 m
Palpebra Pada Inspeksi warna merata dengan kuliat
sekitar , permukaan palpebra tidak tampak
kemerahan atau benjolan , dan arah bulu mata
keatas (lentik), Ny.S mampu untuk
membuka, menutup, dan berkedip. Saat mata
terbuka pada posisi normal, kelopak tidak
menutupi pupil, dan sklera di atas iris tidak
terlihat.
Pada Palpasi tidak teraba benjolan dan nyeri
Conjunctiva dan Sklera Ny. S normal, memiliki warna kuning
sclera terang pada Ny.S berkulit gelap. Saat ditarik
kedua kelopak dengan ibu jari dan jari
telunjuk di orbita bawah dan atas, Inspeksi
warna pucat , tidak adanya edema atau lesi.
Kornea tampak berkilau, transparan dan mulus

jernih (aqueous humor) BMD jernih (aqueous humor)

Pupil normal hitam, bulat, reguler Pupil Pupil normal hitam, bulat, reguler
Tidak lepas dari pangkal dan tampak jelas , Iris Tidak lepas dari pangkal dan tampak jelas , tidak
tidak terdapat hipema terdapat hipema
Tidak lepas dari pangkal dan tampak jelas , Lensa Tidak lepas dari pangkal dan tampak jelas , tidak
tidak terdapat hipema terdapat hipema
tekanan intraokular pasien mata normal pada TIO tekanan intraokular pasien mata normal pada
mata kanan 15,4000 mmHg mata kiri 14,9440 mmH

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD
Kulit tampak halus, tanpa adanya kemerahan atau
bengkak, tidak teraba benjolan dan tidak terasa
nyeri
Menginspeksi meatus auditorius eksternal yaitu
bersih, tidak ada cairan atau pus yang keluar dari
liang telinga. Tidak nyeri saat dilakukan
penekanan pada tragus. Pada meatus auditorius
sedikit rambut
Menggunakan alat otoskop, inspeksi pantulan
cahaya, saat di sorot cahaya dari sudut yang
miring, pantulannya berupa bentuk segitiga, tidak
tampak pus, Warna membran timpani abu-abu
seperti mutiara
Ny.S mendengar bunyi lebih lama bila garpu tala
diletakkan di dekat lubang telinga, dibandingkan
diletakkan di tulang mastoid
Bunyi garpu tala terdengar seimbang di kedua
telinga
Saat membunyikan garpu tala 512 Hz lalu
meletakkannya tegak lurus pada planum mastoid
pasien. Setelah pasien tidak mendengarnya,
segera garpu tala perawat pindahkan tegak
lurus pada planum mastoid perawat. Perawat
juga sudah tidak bisa mendengar bunyinya..
OS
Aurcicula kulit tampak halus, tanpa adanya kemerahan atau
bengkak, tidak teraba benjolan dan tidak terasa
nyeri
MAE Menginspeksi meatus auditorius eksternal yaitu
bersih, tidak ada cairan atau pus yang keluar dari
liang telinga. Tidak nyeri saat dilakukan
penekanan pada tragus. Pada meatus auditorius
sedikit rambut
Membran Menggunakan alat otoskop, inspeksi pantulan
Tymphani cahaya, saat di sorot cahaya dari sudut yang
miring, pantulannya berupa bentuk segitiga,
tidak tampak pus, Warna membran timpani abu-
abu seperti mutiara
Rinne Ny.S mendengar bunyi lebih lama bila garpu
tala diletakkan di dekat lubang telinga,
dibandingkan diletakkan di tulang mastoid
Weber Bunyi garpu tala terdengar seimbang di kedua
telinga
Swabach Saat membunyikan garpu tala 512 Hz lalu
meletakkannya tegak lurus pada planum
mastoid pasien. Setelah pasien tidak
mendengarnya, segera garpu tala perawat
pindahkan tegak lurus pada planum mastoid
perawat. Perawat juga sudah tidak bisa
mendengar bunyinya..

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
4 4
4 4

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Jika Ya :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak

Jenis: Lordosis Kifosis Skoliosis

e. Fraktur : ya tidak

f. Traksi: ya tidak

g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak

h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer: aliran darah ke perifer bagian ektremitas tidak adekuat, terjadi sianosis
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
l. ROM :
Pengukuran ROM dapat dilakukan dengan menggunakan Goniometer pada Ny. S dan Ny. S ampu melakukan
pemeriksaan ROM ,didapatkan hasil :
•
Range of Motion of the Cervical Spine (Ekstensi: 550 dan Fleksi: 0-450 , Fleksi lateral: 0-400 , Rotasi:
0-700 )
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 •
Range of Motion of the Shoulder (Forward Flexion: 1800 dan Hyperekstension: 0-500 , Abduksi:0-
1800 dan Adduksi: 0-500 , Internal Rotasi:0-900 dan Eksternal Rotasi: 0-900 )
•
Range of Motion of Elbow (Fleksi: 0-1600 dan Ekstensi: 1800 , Supinasi: 0-900 dan Pronasi: 0-900 )
•
Range of Motion of the Hand and Wrist (Hiperekstensi metacarpophalangeal: 0-300 dan Fleksi
metacarpophalangeal: 0-900 , Gerakan Fleksi (ibu jari menyentuh ujung jari lainnya dan pangkal jari
kelingking), Gerakan fleksi (membentuk kepalan), Gerakan abduksi jari-jari (melebarkan dan
merapatkan sela jari), Fleksi (pergelangan tangan): 0-900 dan Ekstensi (pergelangan tangan): 0-700 ,
Radial motion: 200 Ulnar motion: 550 ,)
•
Range of Motion of the Thorakal and Lumbar Spine (Fleksi: 0-750 , Hyperekstensi: 0-300 , Lateral
bending: 0-350 , Internal dan External Rotasi 0-550 )
•
Range of Motion of the Hip (Fleksi (lutut di fleksikan): 0-1200 , Abduksi: 0-450 dan Adduksi: 0-300 ,
Eksternal dan Internal Rotasi: 0-450 )
•
Range of Motion of the Foot and Ankle (Dorsofleksi:0-200 dan Plantarfleksi: 0-450 , Eversi: 0-200
dan Inversi: 0-300 , Abduksi: 0-100 dan Adduksi: 0-200 )

m. Cardinal Sign : Tidak terdapat nyeri sumbu, tidak terasa krepitasi dan Ny.S tidak memiliki riwayat trauma

Institute of Health Sciences Banyuwangi

10. Sistem Integumen
a. Penilaian resikodecubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 32
mengalami dekubisus(pressureulcers)
(15 or 16 = lowrisk, 13 or 14 = moderaterisk, 12 orless = highrisk)

b. Warna kulit: saat diinspeksi warna kulit

Ny, S berwarna coklat sawo matang.
Penyebaran warna merata, tidak tampak Masalah Keperawatan :
kemerahan atau bengkak, saat dipalpasi Hipertemi
teksturnya kulit lembab dan bulu tersebar
rata. Saat dilakukan palpasi kulit Ny.S
terasa hangat dengan suhu 38,50 C
c. Pittingedema: +/- grade:tidak terdapat
edema, ketika dilakukan pitting pada kulit,
kulit cepat kembali <2 detik
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak

h. Turgor Baik Kurang Jelek

Institute of Health Sciences Banyuwangi

11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Ny.S mengatakan bahwa kondisi yang dia alami adalah pelajaran baginya karena memilki kebiasaan buruk saat masih
muda yaitu merokok, dan menyesal dengan kondisi saat ini karena telah meninggalkan anak anaknya dirumah dan tidak
mampu mengurus mereka karena kondisi yang telah Ny.S alami saat ini.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Konsep diri (pengkajian psikososial):
Harga Diri Ideal Diri Citra Diri Peran Diri Identitas Diri
Jelaskan :
Ny.S sebagai ibu rumah tangga yang mengurus 3 anaknya karena suaminya harus bekerja, pekerjaan rumah di handle
oleh Ny.S, sehingga perannya sebagai ibu dan istri terganggu akibat kondisinya saat ini.

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Frekuensi Mandi : 2 x sehari
Frekuensi Mencuci rambut : 3 x seminggu
Frekuensi gosok gigi : 2 x sehari
Frekuensigantibaju : 1 x sehari
Dibantu : Ya Tidak Jika Ya : Total Parsial

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Karena suaminya selalu support penuh ibadah Ny.S walaupun sakit

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya)

- AGD (Analisa Gas Darah) PH < 7.2 (Normal = 7,35-7,45), Masalah Keperawatan :
PCO2 27 mmHg (35-45) , HCO3 16 mmol/L (22-26) , Gangguan Pertukaran Gas
PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2 90 %(95-100). (Pada pemeriksaan sistem
Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl). pernapasan terdapat sesak dan
- Pemeriksaan Darah lengkap ditemukan leukositosis, yaitu 30.700/mm3 irregular, Hb 9gr/dl)
(22 November 2020)

PENATALAKSANAAN (hari kelolaan beserta tanggalnya)

Terapi saat di UGD (21 November 2020): Terpasang Oksigen dengan Non rebreathing dengan aliran
6 lpm, pemasangan infus (Glukosa 5% + NaCl 0,5%), nebul PZ+Ventolin
Pemberian metronidazole (IV) 500 mg dalam 100 ml (sediaan 5mg/ml) dengan kecepatan 5ml/menit
tiap 8 jam

Banyuwangi, 22 November 2020

(Ardhika Pramana Citra)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
22 DS : Ny.S mengatakan sesak dan batuk Brsihan jalan napas tidak
November disertai dahak, dan merasa susah efektif
2020 mengeluarkan dahak, (D.0001)
Jam 16.00 DO : Ny. S tampak sesak batuk disertai
WIB dahak, upaya mengeluarkan dahak tidak
maksimal dengan konsistensi kental
berwarna putih, Ny.S tampak melindungi
Ekspansi paru
area dada saat batuk.
Pemeriksaan fisik didapatkan :
• Kesadaran Compos Mentis
• Terdengar suara tambahan
(Ronchi) Peningkatan produksi
• Pernapasan cepat irreguler sputum

Menunjukkan tanda tanda vital :

• TD : 140/ 80 mmHg
• P : 120 x/menit Obstruksi bronkus
• T : 38,5 o C
• RR 29 x/menit

Batuk produktif

Brsihan jalan napas

tidak efektif

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 22 DS : Ny.S mengatakan sesak dan batuk Gangguan pertukaran
November disertai dahak, dan merasa susah gas (D.0003)
2020 mengeluarkan dahak, dan dada terasa VSD
Jam 16.00 nyeri saat batuk melanda
WIB DO : Ny. S tampak sesak batuk disertai
dahak, upaya mengeluarkan dahak tidak
maksimal dengan konsistensi kental Darah ventrikel kanan
berwarna putih, Ny.S tampak melindungi kiri bercampur
area dada saat batuk.
Pemeriksaan fisik didapatkan :
• Kesadaran Compos Mentis
Tekanan ventrikel
• Terdengar suara napas tambahan
meningkat
(Ronchi)
• Pernapasan cepat irreguler

Menunjukkan tanda tanda vital : Volume paru

• TD : 140/ 80 mmHg meningkat
• P : 120 x/menit
• T : 38,5 o C
• RR 29 x/menit
Hyperventilasi
Pemeriksaan penunjang menunjukkan : Alveolar
• AGD (Analisa Gas Darah) PH <
7.2 (Normal = 7,35-7,45), PCO2
27 mmHg (35-45) , HCO3 16
Oksigen menurun
mmol/L (22-26) , PaO2 50 mmHg
(80-100), SaO2 90 %(95-100).
• Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl).
Hail AGD abnormal
(PCO2 meningkat, PO2
menurun)

Gangguan
Pertukaran Gas

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 22 DS : Keluarga Ny.S mengatakan bahwa Hipertermi
November kulit Ny.S teraba hangat , Ny.S mengeluh (D.0130)
2020 kedingininan namun badannya teraba Proses peradangan
Jam 16.00 hangat
WIB DO : Pada palpasi didapatkan akral Ny.S
teraba dingin tetapi bagian tubuh lain
Stimulasi
teraba panas,
Leokosit
Menunjukkan tanda tanda vital :
• TD : 140/ 80 mmHg
• P : 120 x/menit Pirogen eksogen dan
• T : 38,5 o C pirogen endogen
• RR 29 x/menit dikeluarkan

Merangsang endothelium
hipotlamus

Peningkatan produksi
panas, terjadi peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 01 Noveber 2020

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Bersihan jalan napas tidak efektif D.0001

berhubungan dengan sekresi yang
tertahan

Gangguan pertukaran gas berhubungan D.0003

2.
dengan perubahan membrane alveolus-
kapiler Tanggal
22 November 2020
Hipertermi berhubungan dengan proses
3. penyakit (infeksi) D.0130

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

No. Hari/ DIAGNOSIS Kode SLKI Kode SIKI

Tgl/ Jam KEPERAWATAN (SDKI)
1. 22 Bersihan jalan napas tidak efektif D.0001 Setekah dilakukan asuhan L.01001 A. Latihan Batuk Efektif (I.01006)
November berhubungan dengan sekresi yang keperawatan selama 3x24 jam, 1. Observasi
2020 tertahan menunjukkan kriteria hasil : o Identifikasi kemampuan batuk
1. Batuk efektif meningkat o Monitor adanya retensi sputum
(Skala 5) 2. Terapeutik
2. Dispnea membaik (Skala 5) o Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
3. Pola napas membaik (Skala o Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
5) o Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
o Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
o Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
o Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu

B.Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan ( ronkhi)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Beri minuman hangat
o Berikan oksigen
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Institute of Health Sciences Banyuwangi
C. Pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

2. 22 Gangguan pertukaran gas D.0003 setekah dilakukan asuhan
November berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 3x24 jam,
2020 membrane alveolus-kapiler menunjukkan kriteria hasil :
1. Bunyi napas tambahan
menurun (Skala 5)
2. PCO2 membaik (Skala 5)
3. PO2 membaik (Skala 5)
4. Ph arteri membaik (Skala 5)
L.01003 A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
B. TERAPI OKSIGEN (I.01026)
1. Observasi
o Monitor kecepatan aliran oksigen
o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah )
o Monitor tanda-tanda hipoventilasi
o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika
perlu
o Pertahankan kepatenan jalan nafas
o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Institute of Health Sciences Banyuwangi
3. 22 Hipertermi berhubungan dengan D.0130 setekah dilakukan asuhan
November proses penyakit (infeksi) keperawatan selama 3x24 jam,
2020 menunjukkan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh membaik (Skala
5)
2. Suhu kulit membaik (Skala 5)
3. Ventilasi membaik (Skala 5)
4. Pengisian Kapiler membaik
(Skala 5)
L.14134 A. MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
1. Observasi
o Monitor suhu tubuh
2. Terapeutik
o Sediakan lingkungan yang dingin
o Longgarkan atau lepaskan pakaian
o Berikan cairan oral
o Lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
o Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
o Kolaborasi antibiotic
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Tgl/ Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
22 1 19.00 1. Melakukan Identifikasi kemampuan batuk 21.00 S : Ny.S mengatakan sesak dan batuk batuk disertai dahak,
November wib Hasil : Ny. S belum mampu melakukan batuk efektif secara maksimal, WIB O : Ny. S tampak batuk disertai dahak, dengan konsistensi
2020 sehingga sputum tidak mampu dikeluarkan secara maksimal kental berwarna putih, Ny.S tampak melindungi area dada
Sift Sore 2. Melakukan monitor adanya retensi sputum saat batuk.
Pemeriksaan fisik didapatkan :
Hasil : Saat diauskultasi terdengar suara Ronchi • Kesadaran Compos Mentis
3. Mengajarkan prosedur batuk efektif pada Ny.s • Terdengar suara tambahan (Ronchi)
• Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien • Pernapasan cepat irreguler
19.10 untuk membuang sekret pada tempat sputum
wib 4. Menganjurkan Ny.S tarik napas dalam melalui hidung selama 4 Menunjukkan tanda tanda vital :
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut • TD : 140/ 80 mmHg
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik, kemudian • P : 120 x/menit
mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali, menganjurkan batuk • T : 38,5 o C
19.15 dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 lalu • RR 29 x/menit
wib membuang sekret pada tempat sputum
Hasil : Ny.S tampak kooperatif dengan anjuran perawat dalam setiap step Pemeriksaan penunjang menunjukkan :
batuk efektif, Ny.S mampu melakukan dengan baik walaupun secret yang • AGD (Analisa Gas Darah) PH < 7.2 (Normal =
dikularkan belum maksimal. 7,35-7,45), PCO2 27 mmHg (35-45) , HCO3 16
19.20 5. Setelah diajarkan batuk efektif yang pertama, kemudian mmol/L (22-26) , PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2
wib dilakukan monitor kembali, yaitu memonitor pola napas 90 %(95-100).
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) • Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl).
Hasil : Ny.S mengeluh masih sesak, RR = 29x/menit pernapasan cepat A : Masalah belum teratasi karena Ny.S masih sesak dan
dan ireguler batuk batuk disertai dahak dan terdengar suara tambahan
6. Melakukan monitor bunyi napas (Ronchi), serta pernapasan cepat irreguler
19.35 Hasil : terdengar suara Ronchi P: Lanjutkan intervensi, pada
wib 7. Melakukan monitor sputum 1. Melakukan Identifikasi kemampuan batuk
Hasil : sputum yang dikeluarkan terlihat berwarna putih, konsistensi 2. Melakukan monitor adanya retensi sputum
kental dan sedikit. 3. Melakukan prosedur batuk efektif pada Ny.s
8. Melakukan palpasi pada dada Ny.S 4. Menganjurkan Ny.S tarik napas dalam melalui
19.40 9. Memberikan Ny.S minum hangat hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
wib 10. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari dan air hangat, untuk kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
19.43 mempermudah batuk efetif mencucu (dibulatkan) selama 8 detik, kemudian
wib Hasil : Ny.S dan keluarga sanggup melakukan perintah dari perawat. mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali,
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 11. Mengatur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien yaitu dipantau setiap 1 jam sekali, untuk mengetahui
19.45 perkembangan kondisi pasien saat pemasangan oksigen dan
wib keefektifan melakukan batuk efektif secara mandiri
12. Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
atau mukolitik dengan tim medis yang bertugas
19.50 Hasil : Nys. S dan keluarga setuju dengan interval pemantauan yang
wib dilakukan perawat.
13. Mendokumentasi hasil pemantauan (setelah 1 jam )
Hasil :
19.52 • RR : 29 x /menit
wib • Pernapasan cepat dan ireguler
• Terdengar suara ronchi
• Ekspansi paru tidak simetris, paru sebelah kanan tampak
tertinggal saat ekspirasi dan inspirasi
menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3 lalu membuang sekret
pada tempat sputum
5. Setelah diajarkan batuk efektif yang pertama,
kemudian dilakukan monitor kembali, yaitu
memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
6. Melakukan monitor bunyi napas
7. Memberikan Ny.S minum hangat
8. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari dan air
hangat, untuk mempermudah batuk efetif
9. Mengatur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien yaitu dipantau setiap 2 jam
sekali, untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien saat pemasangan oksigen dan keefektifan
melakukan batuk efektif secara mandiri
10. Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, atau mukolitik dengan tim medis yang
bertugas
11. Mendokumentasi hasil pemantauan (setelah 1 jam )
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 22 19.05 1.2 Melakukan
2 monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya 21.15 S : Ny.S mengatakan sesak dan batuk batuk disertai dahak,
November wib napas
2 WIB dan dada terasa nyeri skala 6 saat batuk melanda
2020 2 Hasil : O : Ny. S tampak batuk disertai dahak, dengan konsistensi
Sift Sore • RR : 29 x /menit kental berwarna putih, Ny.S tampak melindungi area dada
• Pernapasan cepat dan ireguler saat batuk.
• Sekret yang dikelurga sedikit, berwarna putih konsistensi Pemeriksaan fisik didapatkan :
kental • Kesadaran Compos Mentis
19.43 • Terdengar suara ronchi • Terdengar suara tambahan (Ronchi)
wib 2. Melakukan monitor saturasi oksigen pada Ny.s • Pernapasan cepat irreguler
Hasil : SaO2 = 92 %
19.44 3. Melihat nilai AGD Ny.S Menunjukkan tanda tanda vital :
wib Hasil : • TD : 140/ 80 mmHg
AGD (Analisa Gas Darah) : PH < 7.2 (Normal = 7,35-7,45), PCO2 27 • P : 120 x/menit
mmHg (35-45) , HCO3 16 mmol/L (22-26) , PaO2 50 mmHg (80-100), • T : 38,5 o C
SaO2 92 %(95-100). Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl). • RR 29 x/menit
4. Melakukan monitor kecepatan aliran oksigen dan efektifitas
terapi oksigen Pemeriksaan penunjang menunjukkan :
Nurse Hasil : ada tanda hipoventilasi dan tidak tampak cemas akibat terapi • AGD (Analisa Gas Darah) : PH < 7.2 (Normal = 7,35-
station oksigen serta integritas mukosa hidung tidak tampak kering dan tidak ada 7,45), PCO2 27 mmHg (35-45) , HCO3 16 mmol/L
18.00 mukosa yang berantakan di area hidung Ny.S (22-26) , PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2 92 %(95-
wib 5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas Ny.S 100). Hb 112 gr/dl, GDA 120mg/dl).
Hasil : mempertahankan posisi Ny.S senyaman mungkin • Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl).
6. Mengunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
19.46 mobilisasi pasien
wib Hasil : Menggunakan oksigen dengan nasal kanul, karena Ny.S dengan A : Masalahbelum teratasi karena, Ny.S masih sesak dan
kesadaran kompos mentis sehingga dengan nasal kanul tidak batuk batuk disertai dahak dan terdengar suara tambahan
menghalangi aktifitasnya seperti ibadah, makan dan personal hygiene (Ronchi), serta pernapasan cepat irreguler dan AGD
7. Mengajarkan pasien dan keluarga pemasangan oksigen secara (Analisa Gas Darah) : PH < 7.2 (Normal = 7,35-7,45),
mandiri dirumah PCO2 27 mmHg (35-45) , HCO3 16 mmol/L (22-26) ,
Hasil : Keluarga tampak mengerti dengan prosedur pemasangan oksigen PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2 92 %(95-100). Hb 9 gr/dl,
19.48 secara mandiri dirumah GDA 120mg/dl).
wib 8. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil : Oksigen dengan Non Rebreathing dengan aliran 6 lpm, P : Lanjutkan intervensi pada :
9. Mengatur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi 1. Melakukan monitor frekuensi, irama, kedalaman,
20.00 pasien yaitu dipantau setiap 1 jam sekali, untuk mengetahui dan upaya napas
wib perkembangan kondisi pasien saat pemasangan oksigen 2. Melakukan monitor saturasi oksigen pada Ny.s
3. Melihat nilai AGD Ny.S
Institute of Health Sciences Banyuwangi
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas Ny.S
5. Mengunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
6. Mengajarkan pasien dan keluarga pemsangan
oksigen secara mandiri dirumah
7. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
8. Mengatur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien yaitu dipantau setiap 1 jam
sekali, untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien saat pemasangan oksigen

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 22 3 20.15 1. Melakukan monitor suhu tubuh 21.15 S : Ny.S mengatakan tuuubuhnya panas namun merasa
November Wib Hasil : Suhu Ny.S 38,5 o C WIB kedinginan serta merasakan sesak dan batuk batuk disertai
2020 2. Menyediakan lingkungan yang dingin, dahak,
20.17 3. Memberitahukan pada keluarga Ny.S untuk : O : Ny. S tampak batuk disertai dahak, dengan konsistensi
wib • melonggarkan pakaian jangan terlalu diselimuti atau kental berwarna putih, Ny.S tampak melindungi area dada
dipakaikan pakaian tebal saat batuk.
• menganjurkan pemberikan cairan oral
• melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin pada Pemeriksaan fisik didapatkan :
20.22 dahi, leher, dada, abdomen,aksila) • Kesadaran Compos Mentis
wib Hasil : Ny.S tampak berpakaian berlapis lapis disertai selimut tebal dari • Terdengar suara tambahan (Ronchi)
rumah sakit dan ditambahkan lagi dengan selimut ayng dibawa keluarga • Pernapasan cepat irreguler
dari rumah, saat dilonggarkan pakainnya serta mengurangi ketebalan
selimut Ny.S jauh tampak rileks dan merasa tubuhnya lebih dingin . Saat Menunjukkan tanda tanda vital :
keluarga melakukan kompres Ny.S merasa nyaman • TD : 140/ 80 mmHg
4. Menganjurkan Ny.S untuk tirah baring, tidak terlalu banyak • P : 120 x/menit
aktifitas karena dapat memperberat kondisinya. • T : 38,5 o C
Hasil : Ny.S dan keluarga kooperatif • RR 29 x/menit
20.35 5. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic pada Ny.S
wib Hasil : Pemberian metronidazole (IV) 500 mg dalam 100 ml (sediaan Pemeriksaan penunjang menunjukkan :
5mg/ml) dengan kecepatan 5ml/menit tiap 8 jam • AGD (Analisa Gas Darah) : PH < 7.2 (Normal =
6. Pantau efektifitas pemberian antibiotic (setelah 2 jam ) 7,35-7,45), PCO2 27 mmHg (35-45) , HCO3 16
Hasil : Suhu 38,0o C, mmol/L (22-26) , PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2
92 %(95-100). Hb 9 gr/dl, GDA 120mg/dl).
• Hb 12 gr/dl, GDA 120mg/dl).

A : Masalah belum teratasi. Karena Ny.Smerasakan

badannya panas, dan Suhu menunjukkan T : 38,5 o C,
P : Lanjutkan intervensi, pada :

1. Melakukan monitor suhu tubuh

2. Menyediakan lingkungan yang dingin,
3. Memberitahukan pada keluarga Ny.S untuk :
• melonggarkan pakaian jangan terlalu diselimuti atau
dipakaikan pakaian tebal
• menganjurkan pemberikan cairan oral
• melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
4. Menganjurkan Ny.S untuk tirah baring, tidak terlalu
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 banyak aktifitas karena dapat memperberat
kondisinya.
5. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic pada
Ny.S

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi