PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Insiden : Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium.
2. Jenis Insiden : ......................................................................................

No Kajian Masalah Rencana Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator

Kegiatan jawab Keberhasilan
1 Dari total resep Sosialisasi kepada agar semua Penulis resep. Apoteker. Petugas Januari - Maret Semua
sebanyak 490 resep penulis resep agar peresepan farmasi. 2016. peresepan obat
obat, sebanyak 96 menulis resep obat obat sesuai sesuai dengan
resep obat ternyata sesuai dengan dengan yang yang tercantum
tidak sesuai dengan yang tercantum tercantum dalam
daftar obat yang ada di dalam formularium. dalam formularium.
formularium. formularium.

Penanggungjawab Manajemen Resiko Penanggungjawab Unit Pelayanan Kamar Obat

............................................. Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt.

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

MONITORING TINDAK LANJUT

1. Insiden : Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium.
2. Jenis Insiden : ......................................................................................

No Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Kendala

jawab Keberhasilan
1 Sosialisasi kepada penulis Penulis resep. Apoteker. Petugas Januari - Semua peresepan Obat yang tertulis
resep agar menulis resep farmasi. Maret 2016. obat sesuai dengan dalam resep tidak
obat sesuai dengan yang yang tercantum tercantum dalam
tercantum dalam dalam formularium. formularium.
formularium.
2 Menyampaikan usulan Kamar Obat. Apoteker. Petugas Januari - Semua obat yang Obat-obat yang
kepada Dinas Kesehatan farmasi. Maret 2016. dibutuhkan bisa diresepkan sangat
Kota supaya obat-obat dimasukkan dalam dibutuhkan dalam
yang banyak dibutuhkan formularium. terapi pengobatan
(diluar formularium) agar pasien, akan tetapi
dimasukkan dalam tidak tercantum dalam
formularium. formularium.

Penanggungjawab Manajemen Resiko Penanggungjawab Unit Pelayanan Kamar Obat

............................................. Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt.

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI TINDAK LANJUT

1. Insiden : Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium.
2. Jenis Insiden : ......................................................................................

No Kegiatan Kendala / Masalah Alternatif Pemecahan Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan

Masalah
1 Sosialisasi kepada penulis Obat yang tertulis dalam Karena obat tersebut dibutuhkan Petugas farmasi. Januari - Maret Sinkronisasi antara obat yang
resep agar menulis resep obat resep tidak tercantum pasien dan tidak bisa digantikan 2016. dibutuhkan dalam terapi
sesuai dengan yang tercantum dalam formularium. dengan obat yang tercantum di pengobatan pasien dengan
dalam formularium. dalam formularium akan tetapi formularium.
tetap disediakan oleh dana APBD
dan JKN, maka perlu adanya
peraturan khusus secara lokal
berupa SK Walikota atau yang
sejenisnya untuk pemberlakuan
obat-obat tersebut dalam terapi
obat pasien.
2 Menyampaikan usulan kepada Obat-obat yang Obat-obat yang dibutuhkan Petugas farmasi. Januari - Maret Semua obat yang dibutuhkan
Dinas Kesehatan Kota supaya diresepkan sangat tersebut (terlampir) meskipun tidak 2016. bisa dimasukkan dalam
obat-obat yang banyak dibutuhkan dalam terapi tercantum di Fornas tetapi formularium.
dibutuhkan (diluar pengobatan pasien, akan disediakan melalui dana APBD dan
formularium) agar dimasukkan tetapi tidak tercantum JKN.
dalam formularium. dalam formularium.

Penanggungjawab Manajemen Resiko Penanggungjawab Unit Pelayanan Kamar Obat

............................................. Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt.