Asuhan Keperawatan Rsud Lubuk Basung

RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
RSUD LUBUK BASUNG No. MR : ……………………………….……....................
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DAFTAR DIAGNOSA
NO DIAGNOSA HAL NO DIAGNOSA HAL
1 Ansietas 1 22 Risiko perfusi serebral tidak efektif 22
2 Nyeri (akut/kronis) 2 23 Risiko perfusi miokard tidak efektif 23
3 Risiko infeksi 3 24 Gangguan pertukaran gas 24
4 Risiko/aktual gangguan integritas kulit 4 25 Defisit perawatan diri 25
5 Bersihan jalan napas tidak efektif 5 26 Gangguan mobilisasi fisik 26
6 Pola napas tidak efektif 6 27 Defisit pengetahuan 27
7 Risiko/aktual hipovolemia 7 28 Ganguan ventilasi spontan 28
8 Risiko/aktual defisit nutrisi 8 29 Risiko aspirasi 29
9 Intoleransi aktifitas 9 30 Gangguan penyapihan 30
10 Gangguan citra tubuh 10 31 Risiko perdarahan 31
11 Gangguan pola tidur 11 32 Diare 32
12 Gangguan eleminasi urine 12 33 Ketidakstabilan kadar gula darah 33
13 Hipervolemia 13 34 Risiko syok 34
14 Gangguan komunikasi verbal 14 35 Menyusui tidak efektif 35
15 Gangguan persepsi sensori 15 36 Gangguan menelan 36
16 Penurunan curah jantung 16 37 Nausea 37
17 Konstipasi 17 38 Keputusaan 38
18 Hipertermi 18 39 Sindrom pasca trauma 39
19 Risiko aktual hipotermi 19 40 Risiko/Aktual Gangguan tumbuh kembang 40
20 Risiko/aktual termoregulasi tidak efektif 20 41 RISIKO CEDERA 41
21 Risiko perfusi perifer tidak efektif 21 42 RISIKO JATUH 42
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : Risiko Jatuh b.d: Observasi :
❑ …………………………………………… Faktor risiko : ❑ Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia>65 thn, penurunan kesadaran,
❑ …………………………………………… ❑ Usia ≥ 65 tahun atau ≤ 2 tahun defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
❑ Riwayat jatuh /Kekuatan otot menurun
gangguan penglihatan, neuropati)
Data Objektif : ❑ Anggota gerak bawah protesis (buatan)
❑ Penggunaan alat bantu jalan ❑ Identifikasi risiko jatuh minimal 1 kali/shif
❑ Kekuatan otot menurun
❑ Penurunan tingkat kesadaran /fungsi kognitif ❑ Hitung risiko jatuh dengan skala asesmen jatuh
❑ Rentang gerak menurun
❑ Lingkungan tidak aman ❑ Monitor kemampuan berpindah pasien
(ROM) ❑ Kondisi pasca operatif /Hipotensi ortostatik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gerak tidak terkoordinasi ❑ Penurunan kadar gula darah/anemia
❑ Gerak terbatas ❑ Ggn pendengaran/keseimbangan/penglihatan
Terapeutik :
❑ Fisik lemah ❑ Neuropati/efek agen farmakologis
❑ Orientasikan ruang rawat pada pasien dan keluarga
❑ GCS……………………………………… ❑ ………………………………………………………………………….
❑ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu keadaan terkunci
❑ TD :……………….. RR : ……..….…
Tujuan : Klien menyatakan jatuh tidak terjadi/rasa takut jatuh ❑ Pasang handrail tempat tidur
S : …………….…… N : ……..….…. berkurang dalam jangka waktu ……………. x 24 jam
GDR : .................Hb :.............. ❑ Atur tempt tidur mekanis pada posisi yang paling rendah
Kriteria evaluasi : ❑ Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
❑ ……………………………………………
❑ …………………………………………… perawat dan nurse station
Subjektif:
❑ Klien mengatakan tidak jatuh/rasa takut jatuh berkurang ❑ Gunakan alat bantu berjalan
❑ ......................................................................... ❑ Dekatkan bel panggilan dalamjangkauan pasien
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif:
❑ Jatuh dari tempat tidur menurun
❑ Jatuh saat berdiri, duduk, berjalan menurun Edukasi :
❑ Jatuh saat dipindahkan menurun ❑ Anjurkan memanggila perawat jika membutuhkan untuk berpindah
❑ Jatuh saat naik tangga menurun ❑ Anjurkan mengunakan alas kaki anti slip
❑ Jatuh saat dikamar mandi menurun ❑ Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
❑ Jatuh saat membungkuk menurun ❑ Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
❑ ………………………………………………………………………………………… keseimbangan saat berdiri
❑ Ajarkan cara mengunakan bel pemanggil untuk memangil perawat
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
Kolaborasi :
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
1
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Nyeri (akut / kronik )* b.d : Observasi :
❑ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
❑ Klien mengeluh nyeri pada Akut :
nyeri
❑ Merasa depresi ❑ Agen pencedera fisiologis :
❑ Identifikasi skala nyeri, respon verbal dan non verbal
❑ Merasa takut mengalami ❑ Inflamasi ❑Iskemia ❑ Neoplasma
❑ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
cedera berulang ❑ Agen pencedera kimiawi :
❑ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan, budaya tentang nyeri
❑ ……………………………………………. ❑ Terbakar ❑ Bahan kimia iritan
❑ Monitor keberhasilan terapi nonfarmakologis
❑ ……………………………………………. ❑ Agen pencedera fisik :
❑ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
❑ Abses ❑ Amputasi ❑ Terbakar ❑ Terpotong
❑ Identifikasi kesediaan, kemampuan dan pengunaan teknik sebelumnya
Data Objektif : ❑ Prosedur operasi ❑ Trauma
❑ Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Kronis :
❑ Skala nyeri ………………………….. ❑ Monitor efek samping pengunaan analgetik
❑ Kerusakan muskuloskeletal kronis
❑ Tampak meringis ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Kerusakan sistem saraf ❑ Penekanan saraf ❑ inflamasi tumor
❑ Memegang daerah yang sakit Terapeutik :
❑ Ketidakseimbangan Neurotransmiter
❑ Gelisah ❑ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri ( misal :TENS
❑ Gangguan imunitas ❑ Gangguan fungsi metabolik
❑ Tidak mampu menuntaskan hipnotis, akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
❑ Kondisi pasca trauma ❑Tekanan emosional
aktivitas aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
❑ Riwayat penganiayaan ❑ riwayat penyalahgunaan obat/zat
❑ Frekwensi nadi meningkat terapi bermain)
❑ Sulit untuk tidur/Istirahat ❑ Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu, suara, cahaya)
Tujuan : Nyeri berkurang, hilang atau dapat dikontrol dalam
❑ Fokus menyempit ❑ Fasilitasi istirahat dan tidur
jangka waktu ......... x 24 jam
❑ Berfokus pada diri sendiri ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Menarik diri
Kriteria evaluasi : Edukasi :
❑ Nafsu makan berubah
Subjektif ❑ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
❑ Proses pikir terganggu
Klien mengatakan : ❑ Jelaskan strategi meredakan nyeri
❑ Diaforesis
❑ Keluhan nyeri berkurang ❑ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia
❑ TD : ……..mmHg N: ….x/i
❑ Melaporkan nyeri terkontrol ❑ Jelaskan secara terperinci intervensi relaksasi yang dipilih
P : …….. x/I S: ….. ⁰C
❑ Kemampuan mengenali onset, penyebab nyeri meningkat ❑ Ajarkan teknik nonfarmalologis untuk mengurangi rasa nyeri
❑ …………………………………………….
❑ Kesulitan tidur, diaporesis, anoreksia berkurang ❑ Demontrasikan dan latih teknik relaksasi
❑ …………………………………………….
❑ Perasaan takut, depresi berkurang ❑ Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
❑ Melaporkan pola pikir membaik ❑ Anjurkan sering mengulangi dan melatih teknik yang dipilih
Objektif : ❑ Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat
❑ Gelisah berkurang ❑ ………………………………………………………………………………………………………….
❑ Sikap protektif/menarik diri berkurang
Kolaborasi :
❑ Tanda vital stabil
❑ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
❑ Fungsi berkemih, pola tidur, perilaku pasien normal
❑ ................................................................................................................
❑ Mual, muntah berkurang
*Coret yang tidak perlu
2
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif Risiko infeksi b.d Observasi :
❑ Klien mengatakan luka terasa ❑ Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
sakit ❑ Penyakit kronis ( mis. Diabetes) ❑ Monitor tanda vital secara periodik
❑ ................................................ ❑ Efek prosedur invasif ( IVFD, Catt, NGT , Drain dll) ❑ Monitor karakteristik luka, jika ada
❑ ................................................ ❑ Malnutrisi ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ................................................ ❑ Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
❑ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer Terapeutik :
Data Objektif : ❑ Batasi jumlah pengunjung
❑ Kerusakan integritas kulit
❑ Post Op.................................... ❑ Berikan perawatan kulit pada area edema
Tanggal................................... ❑ Gangguan peristaltik ❑ KPD
❑ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
❑ Luka pada................................ ❑ Statis cairan tubuh
❑ Pertahankan teknik aseptik
❑ Kondisi.................................... ❑ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder ❑ Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan drainase, jika perlu
❑ Terpasang IVFD……………………. ❑ Penurunan Hb ❑ Imunosupresan ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Terpasang NGT. Catt Urin ❑ Leukopenia ❑ Vaksinasi tidak adekuat
❑ KPD ❑ ………………………………………………………………………………………….. Edukasi :
❑ Nilai Labor, Hb……………………… ❑ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
❑ Nilai Labor, Leukosit…………….. ❑ Ajarkan cuci tangan dengan benar
Tujuan : Tidak terjadi infeksi dalam jangka waktu …….… x 24
Lainnya………………………………… ❑ Ajarkan etika batuk
jam ❑ Ajarkan cara memeriksa konsisi luka atau luka operasi
❑ TTV TD : ………… mmHg
N: ……. x/I P : ……. x/i ❑ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
S: ………. ⁰ C Kriteria evaluasi : ❑ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
❑ …………………………………………….. Subjektif : ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ …………………………………………….. Klien mengatakan :
❑ Keluhan nyeri berkurang Kolaborasi :
❑ Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
❑ Kolaborasi pemberian antibiotik
Objektif : ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Deman tidak ada
❑ Kemerahan dan bengkak tidak ada
❑ Cairan berbau busuk tidak ada
❑ Sputum berwarna hijau tidak ada
❑ Drainase purulen tidak ada
❑ Piuria dan periode malaise menurun
❑ Periode mengigil menurun
❑ Letargi tidak ada
❑ Gangguan koknitif tidak ada
❑ Kadar sel darah putih (leukosit) dalam batas normal
❑ Kultur urine, luka, feces, sputum normal
3
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif ( Risiko / aktual )* Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Observasi :
❑ Nyeri pada ............................. ❑ Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( misal : perubahan
❑ ................................................ ❑ Penurunan mobilitas sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
❑ Perubahan sirkulasi lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas
Data Objektif : ❑ Bahan kimia iritatif ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Post Op tanggal …………………. ❑ Kekurangan/kelebihan volume cairan
❑ Kerusakan kulit pada…………… ❑ Suhu lingkungann ekstrim Terapeutik :
Kondisi………………………………… ❑ Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang) ❑ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Ukuran luka………….……………. ❑ Pembedahan ❑ Perubahan hormonal ❑ Lakukan pemijatan pada daerah tonjolan tulgn, jika perlu
❑ Adanya tindakan invasif pada ❑ Proses penuaan ❑ Neuropati perifer ❑ Batasi jumlah pengunjung
kulit, insisi, jahitan, drain, ❑ Trauma mekanik sekunder : ❑ Berikan perawatan kulit pada area edema
luka tekan, dekubitus pada ❑ traksi, ❑ gips, ❑ alat fiksasi terapeutik ❑ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
lokasi …………………………………. ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Pertahankan teknik aseptik
❑ Kulit sekitar stoma tampak ❑ Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan drainase, jika perlu
kemerahan, basah Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas atau dapat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Terpasang Gips, Traksi dipertahankan dalam jangka waktu ……... X 24 jam
❑ Immobilisasi Edukasi :
❑ Perdarahan Kriteria evaluasi : ❑ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
❑ Kemerahan Subjektif : ❑ Ajarkan cuci tangan dengan benar
❑ Hematoma Klien mengatakan : ❑ Ajarkan etika batuk
❑ …………………………………………… ❑ Nyeri tidak ada ❑ Ajarkan cara memeriksa konsisi luka atau luka operasi
❑ …………………………………………… ❑ .............................................................................................. ❑ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Objektif : ❑ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
❑ Elastisitas baik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Hidrasi baik
❑ Perfusi jaringan baik Kolaborasi :
❑ Tidak ada kerusakan kulit/ lapisan kulit ❑ Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
❑ Perdarahan tidak ada ❑ Kolaborasi pemberian antibiotik
❑ Hematom, pigmentasi abnormal, jaringan parut tidak ada ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Nekrosis tidak ada
❑ Suhu kulit normal
❑ Tekstur baik
❑ Tidak ada perubahan sensasi
❑ ………………………………………………………………………………………….
4
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d : Observasi :
❑ Klien mengeluh sesak ❑ Identifikasi kemampuan batuk
❑ Sulit bicara ❑ Fisiologis ❑ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) adanya retensi sputum
❑ Ortopneu ❑ Spame jalan napas ❑ Hipersekresi ❑ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
❑ …………………………………………… ❑ Benda asing ❑ Disfungsi neuromuskular ❑ Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha bernapas)
❑ …………………………………………… ❑ Sekresi yang tertahan ❑ Proses Infeksi ❑ Monitor bunyi napas tambahan (gurling, mengi, wheezing, ronkhi)
❑ …………………………………………… ❑ Adanya jalan napas buatan ❑Respon alergi ❑ Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
❑ …………………………………………… ❑ Hiperplasia dinding jalan napas ❑ Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
❑ Efek agen farmakologis ( Mis : Anestesi) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data objektif ❑ Situasional
❑ RR : ……………x/menit ❑ Merokok aktif ❑ Merokok pasif Terapeutik :
❑ Frekwensi napas berubah ❑ Terpajan polutan ❑ Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
❑ Pola napas berubah ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Batuk tidak efektif ❑ Berikan minum hangat
❑ Tidak mampu batuk Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif dalam jangka waktu ❑ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
❑ Mengi, wheezing dan atau …………. X 24 jam ❑ Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
ronchi kering ❑ Berikan oksigen, jika perlu
❑ Mekomium di jalan napas Kriteria evaluasi : ❑ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
(neonatus) Subjektif : ❑ Buang sekret pada tempat sputum
❑ Gelisah ❑ Keluhan sesak napas berkurang ❑ Lakukan perawatan ETT secara periodik
❑ Sianosis ❑ ………………………………………………………………............................. ❑ Lakukan perawatan stoma, jika ada
❑ Bunyi napas menurun ❑ Lakukan perawatan mulut
❑ Penggunaan otot bantu Objektif: ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
pernapasan ❑ Kemampuan batuk efektif meningkat
❑ …………………………………………… ❑ Produksi sputum menurun Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Menggi dan wheezing bunyi napas tambahan tidak ada ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
❑ Dyspnea tidak ada ❑ Ajarkan teknik batuk efektif
❑ Ortopnea tidak ada ❑ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
❑ Sianosis tidak ada ❑ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
❑ Frekwensi napas membaik ke-3
❑ Pola napas normal ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Hasil Analisa Gas Darah dalam batas normal
❑ …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
❑ Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau ekspetoran, jika
perlu
5
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif: Pola nafas tidak efektif b.d Observasi :
❑ Klien mengeluh sukar ❑ Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha bernapas)
bernapas ❑ Depresi pusat pernapasan ❑ Monitor bunyi napas tambahan (gurling, mengi, wheezing, ronkhi)
❑ Dispnea ❑ Hambatan upaya bernapas ❑ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) adanya retensi sputum
❑ Ortopnea ❑ Deformitas dinding/tulang dada ❑ Identifikasi kemampuan batuk efektif
❑ …………………………………………….. ❑ Gangguan neuromuskular/ neurologis ❑ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
❑ …………………………………………….. ❑ Immaturitas neorologis ❑ Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
❑ Penurunan energi ❑ Obesitas ❑ Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Data objektif: ❑ Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru ❑ Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen
❑ Penggunaan otot bantu ❑ Sindrom hipoventalasi ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
pernapasan ❑ Cedera pada medula
❑ Fase ekspirasi memanjang ❑ Efek agen farmakologis Terapeutik :
❑ Pola napas abnormal (mis : ❑ kecemasan ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
takipnea, bradipnea, ❑ ………………………………………………………………………………………. ❑ Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
hiperventilasi, kussmaul, ❑ Berikan minum hangat
cheynes- stokes) Tujuan : Pola napas efektif dalam jangka waktu ................. 24 ❑ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
❑ Pernapasan pured-lip (cepat jam ❑ Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
dangkal) ❑ Berikan oksigen, jika perlu
❑ Pernapasan cuping hidung Kriteria evaluasi: ❑ Lakukan perawatan ETT secara periodik
❑ Ventilasi semenit menurun Subjektif : ❑ Lakukan perawatan stoma, jika ada
❑ Kapasitas vital menurun ❑ Keluhan sesak napas berkurang ❑ Lakukan perawatan mulut
❑ Tekanan ekspirasi menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Tekanan inspirasi menurun Objektif :
❑ RR ,………………X/menit ❑ Ventilasi semenit membaik Edukasi :
❑ Hasil AGD……………………………… ❑ Kapasitas vital membaik ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
❑ …………………………………………….. ❑ Tekanan ekspirasi/inspirasi membaik ❑ Ajarkan teknik batuk efektif
❑ Pengunaan otot-otot pernapasan tidak ada ❑ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
❑ Pemanjangan fase ekspirasi tidak ada ❑ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
❑ Ortopnea tidak ada ke-3
❑ Pernapasan purse-lip tidak ada ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Pernapasan cuping hidung tidak ada
❑ Frekwensi napas membaik Kolaborasi :
❑ Kedalaman napas baik ❑ Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau ekspetoran, jika
❑ Ekstursi dada membaik perlu
❑ ………………………………………………………………………………………….
6
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : (Risiko/aktual)* Hipovolemia b.d Observasi :
❑ Klien mengeluh haus ❑ Observasi tanda dan gejala hipovolemia ( frekwensi nadi meningkat,
❑ Merasa lemah ❑ Kehilangan cairan secara aktif ❑ Kekurang intake cairan nadi teraba lemah, TD menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
❑ ………………………………………… ❑ Gangguan absorbsi cairan menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
❑ ………………………………………… ❑ Kegagalan mekanisme regulasi meningkat, haus dan lemah)
❑ Peningkatan permiabilitas kapiler : ❑ Monitor intake dan output cairan
Data Objektif : ❑ DHF ❑ septikimia ❑ Evaporasi ❑ Monitor tanda vital
❑ Frekwensi nadi meningkat ❑ Usia lanjut ❑ kelebihan berat badan ❑ Monitor status oksigenasi
❑ Nadi terasa lemah ❑ Efek agen farmakologis (misal diuretik) ❑ Monitor tingkat kesadaran
❑ Tekanan darah menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Turgor kulit buruk Tujuan : Volume cairan adekuat atau dapat dipertahankan
❑ Membran mukosa kering dalam jangka waktu ……….. 24 jam Terapeutik :
❑ Volume urin menurun/ pekat ❑ Pertahankan paten jalan napas
❑ Hematokrit meningkat Kriteria evaluasi : ❑ Berikan oksigen, jika perlu
❑ Status mental merubah Subjektif : ❑ Hitung kebutuhan cairan
❑ Suhu tubuh meningkat ❑ Klien tidak mengeluh haus ❑ Atur posisi modified trendelenburg ( kepala lebih rendah dari kaki)
❑ Pengisian vena menurun ❑ Klien tidak mengeluh lemah ❑ Beri asupan cairan oral
❑ TD : ……….. mmHg ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Pasang jalur IV berukuran besar
N: …….. x/i RR: …….. x/i Objektif : ❑ Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
S: ………⁰C ❑ Turgor kulit baik ❑ Pasang NGT, jika perlu
❑ Membaran mukosa baik ❑ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
❑ Pemeriksaan lab ❑ Mata cekung tidak ada ❑ Dokumentasikan hasil pemantauan
❑ Hb:………………. HT………………. ❑ Dehidrasi, asites tidak ada ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Trombo: ……….Leuko :………… ❑ Urine output meningkat
❑ Elektrolit Na: ……………….... ❑ Oliguria tidak ada Edukasi :
K: ……………. Cl: ………………….. ❑ Pengisian vena , CVP baik ❑ Anjurkan perbanyak asupan cairan oral
❑ ................................................ ❑ Dispnea / ortopnea suara napas tambahan tidak ada ❑ Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
❑ Edema perifer, anasarka tidak ada ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
❑ Distensi vena jugularis tidak ada ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Konsentrasi urine baik
❑ Status mental baik Kolaborasi :
❑ Tanda vital dalam batas normal ❑ Kolaborasi pemberian cairan IV
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
7
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : (Risiko/aktual)* Defisit nutrisi b.d : Observasi :
❑ Klien mengeluh tidak nafsu ❑ Identifikasi status nutrisi
makan, ❑ Kurangya asupan makanan ❑ Monitor adanya mual dan muntah
❑ Cepat merasa kenyang ❑ Ketidakmampuan menelan makanan ❑ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
❑ Kram , nyeri perut ❑ Ketidakmampuan mencerna makanan ❑ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
❑ Mual, muntah. ❑ Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ❑ Monitor asupan makanan
❑ …………………………………………… ❑ Peningkatan kebutuhan metabolisme ❑ Monitor berat badan
❑ …………………………………………… ❑ Faktor psikologis ( mis Stres, keengganan untuk makan ) ❑ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
❑ …………………………………………… ❑ Faktor ekonomi ( finansial tidak mencukupi) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : Tujuan : Keadekuatan asupan nutrisi klien terpenuhi dalam Terapeutik :
❑ Berat badan turun minimal jangka waktu ……..… x 24 jam ❑ Hitung kebutuhan kalori
10% dari berat badan ideal ❑ Lakukan oral higiene sebelum makan, jika perlu
❑ BB awal : ………………….. Kriteria evaluasi: ❑ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
BB saat ini : ……………………. Subjektif : ❑ Berikan makanan tinggi serat untuk cegah konstipasi, sesuai indikasi
❑ Bising usus hiperaktif ❑ Keluhan mual, muntah menurun ❑ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein, sesuai indikasi
❑ Otot pengunyah lemah ❑ Keinginan untuk meningkatkan asupan nutrisi membaik ❑ Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
❑ Otot menelan lemah ❑ Nafsu makan klien meningkat ❑ Berikan suplemen makanan, jika perlu
❑ Membran mukosa pucat ❑ Nyeri abdomen, sariawan menurun ❑ Berikan pujian pada pasien keluarga untuk peningkatan yang dicapai
❑ Sariawan ❑ Pengetahuan, pilihan dan standar makanan membaik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Serum albumin turun ❑ …………………………………………………………………………………………
❑ Rambut rontok berlebihan Edukasi :
❑ Diare Objektif : ❑ Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
❑ Makan habis …………………… ❑ Porsi makanan yang dihabiskan meningkat ❑ Anjurkan mengikuti diit yang diprogramkan
❑ Pengecilan massa otot ❑ Berat badan meningkat ❑ Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
❑ Penurunan tonus otot ❑ Indeks massa tubuh ( IMT) membaik ❑ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
❑ Pemeriksaan Lab : ❑ Frekwensi makan membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
Hb : ……… gr% Ht : ………… ❑ Bising usus baik
❑ ………………………………………… ❑ Membran mukosa baik Kolaborasi :
❑ Kekuatan otot pengunyah, menelan membaik ❑ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( pereda nyeri,
❑ Klien dapat beraktivitas antiemetik, jika perlu
❑ Nilai laboratorium dalam batas normal ❑ Kolaborasi dengan ahli gizi
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
8
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Intoleransi aktivitas b.d : Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi defisit tingkat aktivitas
❑ Mengeluh cepat lelah bila ❑ Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ❑ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
beraktivitas ❑ MCI ❑ CHF ❑ Aritmia ❑ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
❑ Dispnea saat/ setelah ❑ PPOK ❑ Anemia ❑ Ggn metabolisme ❑ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diingikan
beraktivitas ❑ Tirah baring ❑ Kelemahan ❑ Immobilitas ❑ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
❑ Merasa tidak nyaman setelah ❑ Gaya hidup monoton ❑ Monitor kelelahan fisik dan emosional
beraktivitas ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Monitor pola dan jam tidur
❑ Merasa lemah ❑ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
❑ ………………………………………… Tujuan : Respon fisiologis terhadap aktifitas meningkat dalam ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
jangka waktu ........... x 24 jam
Data Objektif : Terapeutik :
❑ Frekwensi jantung meningkat Kriteria evaluasi : ❑ Monitor tanda vital saat dan setelah aktivitas
>20% dari kondisi istirahat Subjektif : ❑ Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
❑ Tekanan darah berubah >20% ❑ Keluhan lelah saat beraktivitas berkurang ❑ Fasilitasi aktifitas rutin ( misal ambulasi, mobilisasi, perawatan diri)
dari kondisi istirahat ❑ Keluhan sesak berkurang ❑ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
❑ Gambaran EKG menunjukan ❑ Perasaan lemah berkurang ❑ Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif (ROM)
aritmia saat/ setelah aktivitas ❑ Fasilitasi aktivitas motorik untuk relaksasi otot
❑ Gambaran EKG menunjukan Objektif : ❑ Tingkatkan aktivitas fisik untuk mengontrol berat badan, jika sesuai
iskemia ❑ Frekwensi nadi meningkat ❑ Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
❑ Klien tampak meringis bila ❑ Frekwensi napas membaik ❑ Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
melakukan aktivitas ❑ EKG iskemia tidak ada ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Klien tampak pucat & sianosis ❑ Saturasi oksigen meningkat
❑ TD: ………. mmHg N : …… x/i ❑ Klien mudah dalam melakukan kebutuhan sehari-hari Edukasi :
P : ……… x/I S: ………. ⁰C ❑ Klien dapat berjalan/mobilisasi meningkat ❑ Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
❑ …………………………………………… ❑ Toleransi dalam menaiki tangga meningkat ❑ Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
❑ …………………………………………… ❑ Dispnea saat aktivitas tidak ada ❑ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
❑ Dispnea setelah aktivitas tidak ada ❑ Anjurkan tirah baring
❑ Aritmia saat aktivitas tidak ada ❑ Anjurkan menghubungi perawat
❑ Aritmia setelah aktivitas tidak ada ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Sianosis tidak ada
❑ ............................................................................................. Kolaborasi :
❑ Kolaborasi dengan terapis okupasi
❑ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
9
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif : Gangguan Citra tubuh b.d : Observasi :
❑ Klien mengungkapkan ❑ Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
kecacatan / kehilangan ❑ Perubahan struktur tubuh (mis: amputasi, trauma, ❑ Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin dan umur terkait citra tubuh
bagian tubuh luka bakar, obesitas, jerawat) ❑ Identifikasi perubahan citra tubuh
❑ Tidak mau ❑ Perubahan fungsi tubuh (mis : penyakit, kelumpuhan, ❑ Monitor frekwensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
mengungkapkan kehamilan) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
kecacatan/kehilangan ❑ Perubahan fungsi kognitif
bagian tubuh ❑ Ketidaksesuaian budaya, keyakinan Terapeutik :
❑ Mengungkapkan ❑ Transisi perkembangan ❑ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
perasaan negatif tentang ❑ Gangguan psikososial ❑ Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
perubahan tubuh ❑ Efek tindakan/ pengobatan (mis : pembedahan, ❑ Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
❑ Mengungkapkan kemoterapi, terapi radiasi) ❑ Motivasi untuk menentukan harapan yang realitis
kekhawatiran pada ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Dampingi saat berduka
penolakan reaksi orang ❑ Dukung pengunaan mekanisme pertahankan yang tepat
lain Tujuan : Persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik ❑ Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
❑ Mengungkapkan individu meningkat dalam jangka waktu ........... x 24 jam ❑ Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap diri sendiri
perubahan gaya hidup ❑ Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan, dan penuaan
❑ …………………………………….. Kriteria evaluasi : ❑ Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh
Subjektif : ❑ Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realitis
Data Objektif : ❑ Verbalisasi perasaan negatif menurun ❑ Diskusikan persepsi klian dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
❑ Kehilangan bagian tubuh ❑ Verbalisasi kekawatiran pada penolakan/reaksi orang ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Fungsi/struktur tubuh lain menurun
berubah ❑ Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun Edukasi :
❑ Menyembunyikan / ❑ .............................................................................................. ❑ Anjurkan keluarga terlibat
menunjukan bagian ❑ Jelaskan pada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
tubuh secara berlebihan Objektif : ❑ Anjurkan mengungkapkan perasaan, gambaran diri
❑ Menghindari ❑ Melihat , menyentuh bagian tubuh meningkat ❑ Anjurkan pengunaan sumber spiritual, jika perlu
melihat/menyentuh ❑ Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun ❑ Anjurkan mengunakan alat bantu ( wig, pakaian, kosmetik)
bagian ❑ Menunjukan, fokus bagian tubuh berlebihan menurun ❑ Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
❑ Fokus berlebihan ❑ Fokus pada penampilan masa lalu menurun ❑ Latih peningkatan penampilan diri ( mis ; berdandan)
❑ Respon nonverbal pd ❑ Fokus pada kekuatan masa lalu menurun ❑ Latih fungsi tubuh yang dimiliki
perubahan ❑ Hubungan sosial meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Fokus pada penampilan ❑ Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
masa lalu ❑ …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
❑ Hubungan sosial berubah ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ……………………………………..
10
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Gangguan pola tidur b.d : Observasi :
Klien mengatakan : ❑ Identifikasi pola aktivitas dan tidur
❑ Mengeluh sulit tidur ❑ Hambatan lingkungan (Mis : kelembaban, pencahayaan, ❑ Identifikasi faktor penganggu tidur
❑ Sering terbangun saat tidur kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemamtauan, ❑ Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur
❑ Mengeluh tidak tidur pulas pengobatan, tindakan ❑ Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi
❑ Mengeluh pola tidur ❑ Kurang kontrol tidur ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
berubah ❑ Kurang privasi
❑ Mengeluh istirahat tidak ❑ Restrain fisik Terapeutik :
cukup ❑ Tidak familiar dengan peralatan tidur ❑ Modifikasi lingkungan ( suhu, matras, pencahayaan, kebisingan)
❑ ............................................. ❑ Ketiadaan teman tidur ❑ Batasi tidur siang. Jika perlu
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
❑ Tetapkan jadwal tidur rutin
Data Objektif : Tujuan : Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur membaik ❑ Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan ( mis; pijat, pengaturan
❑ Klien tampak banyak dalam jangka waktu ............ x 24 jam posisi, terapi akupresur)
menguap ❑ Sesuaikan jadwal pemberian obat, jadwal tindakan untuk menunjang
❑ Adanya lingkaran hitam Kriteria evaluasi: silkus tidur dan terjaga
disekitar mata Subjektif : ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Klien tampak lelah/lesu ❑ Menyatakan bugar
❑ Klien mudah tersinggung ❑ Menyatakan lelah menurun Edukasi :
❑ Gemetar ❑ Keluhan sulit tidur menurun ❑ Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
❑ Jam tidur…………………………… ❑ Keluhan sering terjaga menurun ❑ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
❑ …………………………………………. ❑ Keluhan tidak puas tidur menurun ❑ Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur
. ❑ Keluhan pola tidur berubah menurun ❑ Ajarkan relaksasi otot atau cara nonfarmakologis
❑ Keluhan istirahat tidak cukup menurun
❑ Keluhan sakit kepala tidak ada Kolaborasi :
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Kolaborasi pemberian obat tidur, jika perlu
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
Objektif :
❑ Klien tampak bugar
❑ Memampuan beraktifitas membaik
❑ Gangguan konsentrasi tidak ada
❑ ………………………………………………………………………………………….
11
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif : Gangguan eleminasi urin b.d : Observasi :
Klien mengeluh: ❑ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontenensia urine
❑ Desakan berkemih ( urgensi) ❑ Penurunan kapasitas kandung kemih ❑ Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
❑ Urin menetes (dribbling) ❑ Iritasi kandung kemih ❑ Monitor eleminasi urine (Frekuensi, kosistensi, aroma, volume dan
❑ Sering buang air kecil ❑ Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda warna)
❑ Nokturia gangguan kandung kemih ❑ Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
❑ Mengompol ❑ Efek tindakan medis dan diagnostik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Enuresis ❑ Kelemahan otot pelvis
❑ Pengeluran urin tidak tuntas ❑ Ketidakmampauan mengakses toilet ( mis : immobilisasi) Terapeutik :
❑ Berkemih tanpa sadar ❑ Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan ❑ Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
❑ Residu urin setelah berkemih eleminasi ❑ Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
❑ …………………………………………… ❑ Outlet kandung kemih tidak lengkap ( mis anomali ❑ Jaga privasi selama eleminasi
saluran kemih bawaan) ❑ Ganti pakaian setelah eleminasi, jika perlu
Data Objektif : ❑ Immaturitas ( pada anak2 <3 tahun ) ❑ Latih BAK sesuai jadwal
❑ Teraba distensi kandung ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Sediakan alat bantu ( misal kateter eksternal, urinal), jika perlu
kemih ❑ Batasi asupan cairan, jika perlu
❑ Berkemih tidak tuntas Tujuan : Klien dapat mempertahankan pengosongan kandung ❑ Ambil sampel urien tengah
❑ Volume residu urin kemih yang adekuat dalam jangka waktu ……….…... x 24 jam ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
meningkat
❑ Jumlah urin normal Kriteria evaluasi Edukasi :
❑ Karakteristik urin abnormal Subjektif : ❑ Ajarkan BAK sesuai jadwal
❑ Disuria / anuria ❑ Menyatakan sensasi berkemih meningkat ❑ Anjurkan ke makar mandi/toilet, jika perlu
❑ Output urine ....................... ❑ Desakan/urgensi berkemih menurun ❑ Anjurkan minum cukup, jika tidak ada indikasi
❑ …………………………………………… ❑ Rasa berkemih tidak tuntas menurun ❑ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
❑ …………………………………………… ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
❑ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul
Objektif : ❑ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
❑ Volume residu urine menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Urine menetes menurun
❑ Nokturia menurun Kolaborasi :
❑ Mengompol menurun ❑ Kolaborasi pemberian medikasi supositoria uretra, jika perlu
❑ Disuria / Anuria menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………..
❑ Frekwensi BAK membaik
❑ Karakteristik urine normal
❑ ………………………………………………………………………………………….
12
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif Hipervolemia b. d: Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Periksa tanda dan gejala hipervolemia ( misal ortopnea, dispnea, JVP
❑ Ortopnea ❑ Gangguan mekanisme regulasi meningkat, suara napas tambahan)
❑ Dispnea ❑ Kelebihan asupan cairan ❑ Identifikasi penyebab hipervolemia
❑ Paroxysmal nocturnal ❑ Kelebihan asupan natrium ❑ Monitor status hemodinamik (TD, Nadi, RR, MAP, JVP, CRT, Sat O2)
dyspnea ( PND) ❑ Gangguan arus balik vena ❑ Monitor elastisitas atau turgor kulit
❑ ................................................ ❑ Efek agen farmakologis ( mis kortikosteroit, ❑ Monitor nilai laboratorium
chorpropamide, tolbutamide, vincristine, dll) ❑ Monitor intake dan output cairan
Data Objektif ❑ ………………………………………………………………………………………….. ❑ Monitor tanda hemokonsentrasi
❑ Terdapat edema anasarka ❑ Monitor kecepatan infus secara ketat
dan atau edema perifer Tujuan : Keseimbangan (ekuilibirium) antara volume cairan ❑ Monitor efek samping diuretik (mis, hipotensi ortostatik, hipovolemia,
❑ Berat badan meningkat diruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh meningkat dalam hipokalemia, hiponatremia)
dalam waktu singkat jangka waktu ………... x 24 jam ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Berat badan saat ini …………Kg
❑ JVP meningkat Kriteria evaluasi Terapeutik :
❑ Reflek hepatojugular positif Subjektif : ❑ Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
❑ Intake……………………………... CC ❑ Ortopnea/dispnea/ paroxysmal nocturnal dyspnea tidak ❑ Batasi asupan cairan dan garam
o
❑ Out put ……………………………CC ada ❑ Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
❑ Balance…………………………….CC ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Dokumentasikan hasil pemantauan
❑ Ronchi +, wheezing, gallop ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Asites Objektif :
❑ TD : ………….… N : ……….……. ❑ Asupan cairan meningkat Edukasi :
S : ……………. P : …………….. ❑ Haluran urine meningkat ❑ Anjurkan melapor jika haluaran urine kurang dari 0,5 CC/KgBB/Jam
❑ Laboratorium : hemoglobin ❑ Kelembaban mukosa membran meningkat dalam 6 jam
menurun, hematorik ❑ Asupan makanan meningkat ❑ Anjurkan melapor jika BB bertambah lebih dari 1 Kg dalam sehari
menurut, hiponatremia, ❑ Edema menurun ❑ Ajarkan cara membatasi cairan
hipokalemia ❑ Dehidrasi tidak ada ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
❑ Rontgen : bendungan paru ❑ Acites tidak ada ❑ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
❑ Konfusi tidak ada ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ TD, Nadi radial membaik
❑ MAP membaik Kolaborasi :
❑ Mata cekung tidak ada ❑ Kolaborasi pemberian diuretik
❑ Turgor kulit baik ❑ Kolaborasi pengantian kehilangan kalium akibat diuretik
❑ Berat badan seimbang ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ……………………………………………………………………………………………
13
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Gangguan komunikasi verbal b.d: Observasi :
❑ …………………………………………… ❑ Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
❑ …………………………………………… ❑ Penurunan sirkulasi serebral Gangguan neuromuskular ❑ Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitan bicara
❑ …………………………………………… ❑ Gangguan pendengaran Gangguan muskuloskeletal ❑ Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang menganggu bicara
❑ Kelainan palatum ❑ Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Data Objektif : ❑ Hambatan fisik (mis : terpasang trakestomi, intubasi, ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Tidak mampu berbicara atau krikotiroidektomi)
mendengar ❑ Hambatan individu (mis : ketakutan, kecemasan, merasa Terapeutik :
❑ Menunjukkan repon tidak malu, emosional) ❑ Gunakan bahasa sederhana
sesuai ❑ Hambatan psikologis (mis : ggn psikotik, konsep diri, harga ❑ Gunakan metoda komunikasi alternatif (Mis : tulis, mata berkedip,
❑ Afasia diri rendah, ggn emosi) papan, gambar, isyarat tangan, huruf, komputer)
❑ Disfasia ❑ Hambatan lingkungan (mis : ketiadaaan orang dekat, ❑ Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan( mis; berdiri didepan
❑ Aprasia ketidaksesuaian budaya, bahasa asing) pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukan satu gagasan, bicara
❑ Disleksia dengan perlahan, hindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis atau
❑ Disartia Tujuan : Kemampuan klien berkomunikasi membaik dalam minta bantu keluarga untuk memahami ucapan pasien )
❑ Afonia jangka waktu …… x 24 jam ❑ Modifikasi lingkungan
❑ Dislalia ❑ Ulangi apa yang disampaikan pasien
❑ Pelo Kriteria evaluasi : ❑ Pertahankan kontak mata
❑ Gagap Subyektif: ❑ Hindari merokok, mengunyah makanan atau permen karet dan
❑ Tidak ada kontak mata ❑ Kemampuan berbicara meingkat menutup mulut saat berbicara
❑ Sulit memahami komunikasi ❑ Kemampuan mendengar membaik ❑ Hindari kebisingan saat berbicara
❑ Sulit mempertahankan ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Berikan dukungan psikologis
komunikasi ❑ Gunakan juru bicara, jika perlu
❑ Sulit menggunakan ekspresi Obyektif: ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
wajah atau tubuh ❑ Kontak mata meningkat
❑ …………………………………………… ❑ Respon perilaku membaik Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Pemahaman komunikasi membaik ❑ Anjurkan bicara perlahan
❑ Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh ❑ Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat, jika perlu
❑ Afasia, Disfasia, Aprasia
❑ Disleksia, Disartia Kolaborasi :
❑ Afonia, Dislalia ❑ Rujuk ke alhi patologi bicara atau terapis
❑ Pelo, Gagap ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ………………………………………………………………………………………….
14
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Gangguan persepsi sensorik b. d: Observasi :
❑ Klien mendengar bisikan ❑ Monitor perilaku pasien
atau melihat bayangan ❑ Gangguan penglihatan ❑ Identifikasi tingkat emosi
❑ Merasakan sesuatu melalui ❑ Gangguan pendengaran ❑ Identifikasi isyarat verbal nonverbal
indera perabaan, penciuman ❑ Gangguan penciuman ❑ Periksa status mental, status sensori dan tingkat kenyamanan pasien
atau pengecapan ❑ Gangguan perabaan ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Menyatakan kesal ❑ Hipoksia serebral
❑ …………………………………………... ❑ Penayalahgunaan obat Terapeutik :
❑ …………………………………………… ❑ Usia lanjut ❑ Pertahankan lingkungan yang aman
❑ Pemajanan toksik lingkungan ❑ Lakukan tindakan keselamatan ketika pasien tidak dapat mengontrol
❑ ……………………………………………………………………………………… perilaku
Data Objektif : ❑ Diskusikan perasaan dan respon pasien
❑ Distorsi sensori ❑ Fasilitasi pengungkapan pengalaman emosional
❑ Respon tidak sesuai Tujuan : Persepsi realitas terhadap stimulus internal maupunn ❑ Batasi stimuli lingkungan
❑ Bersikap seolah melihat, eksternal membaik dalam jangka waktu …….…… x 24 jam ❑ Berikan waktu istirahat yang cukup untuk mengembalikan energi
mendengar, ❑ Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
meraba atau Kriteria evaluasi : ❑ Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai
sesuatu Subyektif: kebutuhan
❑ Menyendiri ❑ Verbalisasi mendengar bisikan menurun ❑ Fasilitasi konsultasi medis dan rohaniawan
❑ Melamun ❑ Verbalisasi melihat bayangan menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Konsentrasi buruk ❑ Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan,
❑ Distorsi waktu, tempat, penciuman, pengecapan menurun Edukasi :
orang atau situasi ❑ Konsentrasi membaik ❑ Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
❑ Curiga ❑ ………………………………………………………………………………………. ❑ Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
❑ Melihat ke suatu arah ❑ Anjurkan melakukan distraksi
❑ Mondar mandir Obyektif: ❑ Ajarkan pasien dan keluarga mengontrol perilaku
❑ Bicara sendiri ❑ Distorsi sensodi menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ …………………………………………… ❑ Perilaku halusinasi menurun
❑ …………………………………………… ❑ Perilaku menarik diri menurun Kolaborasi :
❑ Melamun menurun ❑ Kolaborasi pemberian medikasi antipsikotropika dan antiansietas, jika
❑ Curiga menurun perlu
❑ Mondar mandir menurun ❑ Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
❑ Responn sesuai stimulus membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Orientasi membaik
❑ ………………………………………………………………………………………….
15
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif Penurunan curah jantung b.d Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung
❑ Palpitasi (berdebar-debar) ❑ Perubahan irama, frekuensi jantung ❑ Monitor tanda vital
❑ Lelah ❑ Perubahan konduksi elektrik jantung ❑ Monitor intake dan output
❑ Dispnea ❑ Perubahan kontraktilitas ❑ Monitor saturasi oksigen
❑ Ortopnea ❑ Perubahan preload (yaitu: Beban awal, tekanan darah ❑ Monitor keluhan nyeri dada
❑ Sesak pada malam hari sebelum memasuki jantung ❑ Monitor pemeriksaan EKG (aritmia, iskemia, ddl)
❑ Pusing ❑ Perubahan afterload ( yaitu :beban jantung yang harus di ❑ Monitor hasil labor jantung
❑ Nyeri hadapi jantung saat darah keluar dari ventrikel) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ …………………………………………….
Tujuan : Curah jantung adekuat dalam jangka waktu .............. x Terapeutik :
Data Objektif 24 jam ❑ Pastikan posisi semifowler atau fowler
❑ Bradikardi/ takikardia ❑ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
❑ Edema Kriteria evaluasi : ❑ Pasang akses intravena
❑ Distensi vena jugularis Subjektif: ❑ Sediakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan pemulihan
❑ Hepatomegal ❑ Palpitasi menurun ❑ Berikan diit jantung
❑ Bunyi jantung tambahan ❑ Perasaan lelah menurun ❑ Fasilitasi pasien dan keluarga memodifikasi gaya hidup
❑ Berat badan bertambah ❑ Sesak napas menurun ❑ Beri dukungan emosional
❑ Gambaran EKG aritmia ❑ .............................................................................................. ❑ Berika terapi relaksasi
❑ Gambaran EKG iskemia Objektif: ❑ Berikan oksigen
❑ Tekanan darah naik/turun ❑ Kekuatan nadi perifer meningkat ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Nadi perifer tdk teraba ❑ Bradikardia/ tachikardia menurun
❑ CRT lebih 3 detik ❑ Edema menurun Edukasi :
❑ Sianosis ❑ Distensi vena jugularis munurun ❑ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
❑ Perubahan tingkat kesadaran ❑ Dispnea/ ortopnea tidak ada ❑ Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
❑ Skala nyeri………………………….. ❑ Pucat/ sianosis tidak ada ❑ Ajarkan teknik relaksasi dan non farmakologi lainnya
❑ TD ……………. RR …………………. ❑ Batuk menurun ❑ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Nadi ………… S …………………… ❑ Tanda vital normal ❑ Anjurkan beraktifitas fisik bertahan/sesuai toleransi
❑ ……………………………………………. ❑ CRT membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ………………………………………………………………………………………….
Kolaborasi :
❑ Kolaborasi pemberian medikasi antiplatelet, angina, morfin inotropik
❑ Rujuk kebagian rehabilitasi jantung
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
16
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif Konstipasi b.d Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Periksa tanda gejala konstipasi
❑ Defekasi kurang dari 2 kali ❑ Penurunan motilitas gastrointestinal ❑ Periksa peristaltik usus
seminggu ❑ Ketidakcukupan asupan diet /serat / cairan ❑ Identifikasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar
❑ Pengeluaran feces lama dan ❑ Aganglionik ( mis. Penyakit hircsprung) ❑ Monitor buang air besar
sulit ❑ Kelemahan otot abdomen ❑ Monitor tanda dan gejala diare
❑ Mengejan saat defekasi ❑ Konfusi ❑ Depresi ❑ Gangguan emosional ❑ Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis
❑ Nyeri pada saat defekasi ❑ Perubahan kebiasaan makan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Tidak merasa lega setelah ❑ Aktivitas fisik kurang
defekasi ❑ Penyalahguaan laksatif/ efek farmakologis Terapeutik :
❑ …………………………………………….. ❑ Ketidakteraturan kebiasan defekasi ❑ Berikan air hangat setelah makan
❑ …………………………………………… ❑ Kebiasaan menahan defekasi ❑ Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
❑ Sediakan makanan tinggi serat
Data objektif Tujuan : Proses defekasi klien normal disertai dengan ❑ Lakukan masase abdomen, jika perlu
❑ Feces keras pengeluaran feces mudah dan kosistensi, frekwensi serta ❑ Berikan enema, irigasi, jika perlu
❑ Bising usus menurun, frek ...... bentuk normal jangka waktu ………..X 24 jam ❑ Latih BAB secara teratur
❑ Distensi abdomen ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Kelemahan umum Kriteria Hasil:
❑ Teraba massa pada rektal Subjektif: Edukasi :
❑ ……………………………………………. ❑ Kontrol pengeluaran feces meningkat ❑ Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
❑ …………………………………………… ❑ Keluhan defekasi lama dan sulit menurun ❑ Ajarkan cara mengatasi konstipasi
❑ ………………………………………………………………………………………….. ❑ Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
Objektif: ❑ Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feces
❑ Mengejan saat defekasi menurun ❑ Anjurkan meningkatkan aktivitas, sesuai dengan toleransi
❑ Distensi abdomen menurun ❑ Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi serat
❑ Tak teraba massa pada rectal ❑ Anjurkan pengurangan makanan yang meningkatkan produksi gas
❑ Urgency menurun ❑ Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontra indikasi
❑ Nyeri abdomen menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Kram abdomen menurun
❑ Konsistensi feces normal Kolaborasi :
❑ Frekuensi feces normal ❑ Kolaborasi pemberian obat sipositoria anal, jika perlu
❑ Peristaltik usus normal ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ……………………………………………………………………………………………
17
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Hipertermi b.d Observasi :
❑ Klien mengeluh badan panas ❑ Identifikasi penyebab hipetermi (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
❑ Mengigil ❑ Dehidrasi panas, pengunaan inkubator)
❑ …………………………………………… ❑ Terpapar lingkungan yang panas ❑ Monitor suhu tubuh
❑ …………………………………………… ❑ Proses penyakit ( mis : infeksi, kanker) ❑ Monitor tanda vital
❑ Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan ❑ Monitor haluaran urine
❑ Meningkatnya kecepatan metabolik ❑ Monitor nilai labor
Data Objektif : ❑ Respon trauma ❑ Monitor komplikasi akibat hipertermi
❑ Suhu tubuh diatas normal ❑ Aktivitas yang berlebihan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Kejang ❑ Penggunaan inkubator
❑ Kulit kemerahan ❑ ………………………………………………………………………………………….
❑ Bradikardia ❑ Sediakan lingkungan sesuai kebutuhan pasien
❑ Takikardia N: ........... x/i Tujuan : Suhu badan pasien berada dalam rentang normal ❑ Longgarkan pakaian atau lepaskan pakaian
❑ Takipnea jangka waktu ……………... X 24 jam ❑ Basahi dan kipasi permukaan tubuh
❑ Piloereksi ❑ Berikan cairan oral
❑ Sianosis Kriteria evaluasi : ❑ Pasang pemantau suhu kontinu, jika perlu
❑ Hipoksia Subjektif: ❑ Ganti linen, jika basah karena keringat pasien yang berlebih
❑ CRT……………. detik ❑ Klien mengatakan badan panas menurun ❑ Atur dan monitor suhu inkubator sesuai kebutuhan
❑ Dehidrasi ❑ Mengigil menurun ❑ Gunakan matras penghangat, selimut hangat, jika perlu
❑ Kulit teraba hangat ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Berikan oksigen, jika perlu
❑ TD :………………………mmHg ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
S : ……………………. ⁰ C Objektif:
❑ RR : ………………………. x/i ❑ Kulit merah/ Pucat menurun Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Kejang menurun ❑ Anjurkan tirah baring
❑ …………………………………………… ❑ Akrosinosis menurun ❑ Jelaskan cara pencegahan heat stroke
❑ Piloereksi menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Vasokontriksi perifer
❑ Takikardi/bradikardi tidak ada Kolaborasi :
❑ Dasar kuku sianotik menurun ❑ Kolaborasi pemberian cairan intravena dan eletrolit, jika perlu
❑ Hipoksia menurun ❑ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
❑ Suhu tubuh/ suhu kulit membaik
❑ Pengisian kapiler membaik
❑ Tekanan darah membaik
❑ ………………………………………………………………………………………….
18
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : (Risiko/Aktual)* Hipotermi b.d Observasi :
❑ Mengigil ❑ Monitor suhu tubuh
❑ …………………………………………… ❑ Terpapar suhu lingkungan rendah ❑ Identifikasi penyebab hipotermi (mis. Terpapar suhu lingkungan
❑ …………………………………………… ❑ Kerusakan hipotalamus ❑ Komsumsi alkohol rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
❑ Berat badan ekstrem ❑ Kurang lemak subkutan metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
Data Objektif : ❑ Pemakaian pakaian tipis ❑ Malnutrisi ❑ Trauma ❑ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan :
❑ Kulit teraba dingin ❑ Penurunan laju metabolisme ❑ Tidak beraktivitas takikardi, disartia, mengigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang :
❑ Suhu tubuh dibawah nilai ❑ Transfer panas ❑ Proses penuaan aritmia, hipotensi, apatis, koagulasi, refleks menurun, hipotermis
normal, dibawah 35,5 Celcius ❑ Efek agen farmakologis berat : oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam basa abnormal)
❑ Akrosianosis ❑ Prematuritas ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Bradikardi ❑ Bayi baru lahir
❑ Dasar kuku sianotik ❑ Berat badan lahir rendah Terapeutik :
❑ Hipoksia ❑ Kurang terpapar informasi ttg pencegahan hipotermi ❑ Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan, inkubator)
❑ Pengisian kapiler >3 detik ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Ganti pakaian atau linen yang basah
❑ Komsumsi oksigen me- ❑ Lakukan penghangatan pasif ( selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
ningkat Tujuan : Pengaturan suhu tubuh klien dalam rentang normal ❑ Lakukan penghangatan aktif ( kompres hangat, botol hangat, selimut
❑ Ventilasi menurun dalam jangka waktu ……………... X 24 jam hangat, perawatan metoda kangguru)
❑ Piloereksi ❑ Lakukan penghangatan aktif internal (infus cairan hangat, oksigen
❑ Takikardia Kriteria evaluasi : hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
❑ Vasokonstriksi perifer Subjektif: ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Kutis memorata (pada ❑ Klien mengatakan badannya terasa hangat
neonatus ) yaitu warna kulit ❑ …………………………………………………………………………………………. Edukasi :
yang tidak merata karena ❑ Anjurkan makanan/minuman hangat
perubahan suhu Objektif: ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ TD :……….… RR :…….….… ❑ Suhu tubuh, suhu kulit membaik
S :………..… N :….…………. ❑ Mengigil, kejang, pucat menurun Kolaborasi :
❑ …………………………………………… ❑ Akrosianosis, vasokontriksi perifer, piloereksia menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Takikardi, bradikardi menurun
❑ Dasar kuku sianotik menurun
❑ Hipoksia menurun
❑ Kadar glukosa darah membaik
❑ Ventilasi membaik
❑ …………………………………………………………………………………
19
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data subjektif : (Risiko/aktual) Termoregulasi tidak efektif b.d Observasi :
o o
❑ Klien merasa kedinginan ❑ Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C – 37,5 C)
/kepanasan ❑ Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus ❑ Monitor suhu anak tiap 2 jam, jika perlu
❑ …………………………………………… ❑ Fluktuasi suhu lingkungan ❑ Monitor tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan
❑ …………………………………………… ❑ Proses penyakit/penuaan/dehidrasi ❑ Monitor warna kulit dan suhu kulit
❑ Ketidaksesuai pakaian untuk suhu lingkungan ❑ Monitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia
Data Objektif : ❑ Peningkatan kebutuhan oksigen ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Kulit dingin/hangat ❑ Perubahan laju metabolisme
❑ Mengigil ❑ Suhu lingkungan ekstrem Terapeutik :
❑ Suhu tubuh fluktuatif ❑ Berat badan ekstrem ❑ Pasang alat pantu suhu kontinue, jika perlu
❑ Piloereksi ❑ Efek agen farmakologis ❑ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi, jika perlu
❑ Pengisian kapiler >3 detik ❑ Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan ❑ Bedong bayi segera setelah lahir untuk cegah kehilangan panas
❑ Tekanan darah meningkat ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas
❑ Pucat ❑ Tempatkan bayi dibawah radiant warmer
❑ Frekwensi napas meingkat Tujuan : Termoregulasi/penyesuaian suhu tubuh baik dalam ❑ Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih
❑ Takikardia jangka waktu …………... x 24 jam ❑ Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
❑ Kejang ❑ Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kotak dengan bayi
❑ Kulit kemerahan Kriteria evaluasi : ❑ Hindari meletakkan bayi didekat jendela terbuka atau di area aliran
❑ Dasar kuku sianotik Subjektif: pendingin ruangan atau kipas angin
❑ TD :……………….. RR : ……..….… ❑ Klien mengatakan badannya terasa hangat ❑ Gunakan matras penghangat, selimut hangat atau penghangat
❑ S : …………….… N : ……..….…… ❑ …………………………………………………………………………………………. ruangan untuk menaikan suhu tubuh
❑ ............................................... ❑ Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice pack atau gel
❑ ………………………………………….. Objektif: ❑ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
❑ …………………………………………… ❑ Suhu tubuh, suhu kulit membaik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Mengigil, kejang, pucat menurun
❑ Akrosianosis, vasokontriksi perifer, piloereksia menurun Edukasi :
❑ Takikardi, bradikardi menurun ❑ Jelaskasn cara pencegahan heat exhaaustion dan heat stroke
❑ Dasar kuku sianotik menurun ❑ Jelaskasn cara pencegahan hipotermia
❑ Hipoksia menurun ❑ Demontrasikan teknik perawatan metoda kanguru untuk bayi BBLR
❑ Kadar glukosa darah membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Ventilasi membaik Kolaborasi :
❑ Tekanan darah membaik ❑ Kolaborasi pemberian antiperitik, jika perlu
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
20
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Perfusi perifer tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
❑ Adanya nyeri pada ektremitas ❑ Hipeglikemia warna, suhu)
❑ Parastesia (hilang rasa) ❑ Penurunan konsentrasi hemoglobin ❑ Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
❑ …………………………………………… ❑ Peningkatan tekanan darah orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
❑ …………………………………………… ❑ Kekurangan volume cairan ❑ Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
❑ ……………………………………….…. ❑ Penurunan aliran arteri dan atau vena ❑ Montior tanda vital
❑ Kurang aktivitas fisik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : ❑ Faktor pemberat : ❑ merokok, ❑ trauma, ❑obesitas,
❑ Pengisian kapiler lebih dari 3 ❑immobilisasi ❑asupan garam, ❑DM ❑ Hiperlipidemia Terapeutik :
detik ❑ Gaya hidup monoton ❑ Hindari pemasangan infus atau pengabilan darah di vena keterbatasan
❑ Penurunan atau tidak ❑ …………………………………………………………………………………………. perfusi
adanya denyut nadi perifer ❑ Hindari pengukuran tekanan darah pada ektremitas dengan
❑ Akral dingin Tujuan : Perfusi perifer adekuat dalam jangka waktu ……………. keterbatasan perfusi
❑ Turgor kulit menurun X 24 jam ❑ Hindari penekanan dan pemasangan torniquit pada area yang cedera
❑ Warna kulit pucat ❑ Lakukan pencegahan infeksi
❑ Edema Kriteria evaluasi: ❑ Lakukan perawatan luka dan kuku
❑ Penyembuhan luka lambat Subjektif : ❑ Lakukan hidrasi
❑ Bruit femoral ❑ Sensasi membaik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Penurunan perubahan ❑ Nyeri ektremitas menurun
tekanan darah ❑ Parastesia menurun Edukasi :
❑ TD :……………… N :……………….. ❑ Kram dan Kelemahan otot menurun ❑ Anjurkan berhenti merokok dan berolahraga rutin
S :………………… RR :……………… ❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Anjurkan berolahraga rutin
❑ …………………………………………. ❑ Anjurkan makan obat teratur
❑ …………………………………………. Objektif : ❑ Anjurkan melakukan perawatn kulit yang tepat
Penyembuhan luka baik ❑ Ajarkan program diit
❑ Denyut nadi perifer membaik ❑ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
❑ Warna kulit pucat menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Edema perifer menurun
❑ Status kekuatan otot membaik Kolaborasi :
❑ Bruit femoralis menurun ❑ Kolaborasi pemberian kortikosteroid
❑ Nekrosis menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ CRT membaik
❑ Akral, turgor kulit membaik
❑ ………………………………………………………………………………………….
21
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
❑ Nyeri kepala Faktor risiko ❑ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
❑ Agitasi ❑ Keabnormalan masa protrombin tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas irreguler, kesadaran
❑ Perubahan kognitif ❑ Penurunan kinerja ventrikel kiri menurun)
❑ kecemasan ❑ Aterosklerosis aorta ❑ Diseksi arteri ❑ Fibrilasi atrium ❑ Monitor tingkat kesadaran
❑ ……………………………………………. ❑ Tumor otak ❑ hipertensi ❑ stenosis karotis ❑ Embolism ❑ Monitor tanda vital
❑ ……………………………………….…… ❑Aneurisma serebri ❑ cedera kepala ❑ Hiperkolesterol ❑ Monitor status pernapasan
❑ Hiperlipidemia ❑ Hipertensi ❑ Stenosis Mitral ❑ Monitor intake dan output
Data Objektif : ❑ Penyalahguaan zat ❑ Sindron sick sinus ❑ Monitor nilai AGD
❑ Tanda peningkatan TIK ❑ Terapi trobolitik ❑ Infark miokar ❑ Monitor nilai laboratorium
❑ Muntah proyektil ❑ Efek samping tindakan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Reflek pupil ❑ ………………………………………………………………………………………….
❑ Gelisah Terapeutik :
❑ Demam Tujuan : Perfusi serebral adekuat dalam jangka waktu ❑ Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
❑ Reflek saraf ……………. X 24 jam ❑ Berikan posisi semifowler
❑ Penurunan perubahan ❑ Atur posisi kepala dan leher netral
tingkat kesadaran Kriteria evaluasi: ❑ Hindari manuver valsava
❑ TD :……………… N :……………….. Subjektif : ❑ Cegah terjadinya kejang
S :………………… RR :……………… ❑ Keluhan nyeri kepala menurun ❑ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
❑ …………………………………………. ❑ Agitasi menurun ❑ Pertahankan suhu tubuh normal
❑ …………………………………………. ❑ Perubahan kognitif menurun ❑ Periksa cairan cerebrospinal
❑ Kecemasan menurun ❑ Dokumentasikan hasil pemantauan
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif : Edukasi :
❑ Tingkat kesadaran membaik ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
❑ Tekanan intra serebral menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gelisah menurun
❑ Demam menurun Kolaborasi :
❑ Tanda vital membaik ❑ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
❑ Reflek saraf membaik ❑ Kolaborasi pemberian diuretik osmotik, jika perlu
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
22
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Risiko perfusi miokard tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Monitor status kardiapulmonal
❑ Adanya nyeri dada Faktor risiko ❑ Monitor status oksigenasi dan saturasi oksigen
❑ Mual ❑ Hipertensi ❑ Hiperlipidemia ❑Hiperglikia ❑ Hipoksemia ❑ Monitor status cairan
❑ …………………………………………… ❑ Hipoksia ❑ Spasme arteri koroner ❑ DM ❑ Montior tanda vital
❑ …………………………………………… ❑ Kekurangan volume cairan ❑ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
❑ ……………………………………….…. ❑ Pembedahan jantung ❑ Monitor nilai labor jantung
❑ Tamponade jantung ❑ sindrom koroner aktu ❑ Identifikasi penyebab masalah utama
Data Objektif : ❑ Efek agen farmakologis ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Diaforesis ❑ Riwayat jantung kardiovaskuler
❑ Muntah ❑ …………………………………………………………………………………………. Terapeutik :
❑ Gambaran EKG aritmia, ❑ Pertahankan jalan napas paten
iskemia Tujuan : Perfusi miokard adekuat dalam jangka waktu ❑ Atur posisi semifowler
❑ Takikardia ……………. X 24 jam ❑ Berikan diit jantung yang sesuai
❑ Bradikardia ❑ Berikan terapi relaksasi
❑ TD :……………… N :……………….. Kriteria evaluasi: ❑ Berikan dukungan emosional
S :………………… RR :……………… Subjektif : ❑ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
❑ …………………………………………. ❑ Keluhan nyeri dada menurun ❑ Pasang jalur IV
❑ …………………………………………. ❑ Keluhan mual menurun ❑ Pasang kateter urine
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Persiapkan intubasi, jika perlu
❑ Pasang selang nasogatrik, jika perlu
Objektif : ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gambaran EKG aritmia, iskemia, menurun
❑ Diaforesis menurun Edukasi :
❑ Muntah menurun ❑ Ajarkan teknik relaksasi
❑ Arteri apikal membaik ❑ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
❑ Tekanan arteri rata rata membaik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Takikardi/bradikardi tidak ada
❑ Denyut nadi radial membaik Kolaborasi :
❑ Tekanan darah membaik ❑ Kolaborasi pemberian pemberian inotropik, vasopressor, antiaritmia
❑ …………………………………………………………………………………………. dan lainnya, jika perlu
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
23
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data Subjektif : Gangguan pertukaran gas b.d: Observasi :
Klien mengeluh ❑ Monitor frekwensi, irama, kedalaman dan upaya napas
❑ Dispnea /sesak napas ❑ Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi ❑ Monitor pola napas (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
❑ Penglihatan kabur ❑ Perubahan membran alveolus – kapiler kussmaul, cheynes stokes, biot, ataksik)
❑ Pusing ❑ ………………………………………………………………………………………. ❑ Monitor kemampuan batuk efektif
❑ ……………………………………………. ❑ Monitor adanya sputum
❑ ……………………………………………. ❑ Monitor adanya sumbatan jalan napas
❑ ……………………………………………. Tujuan : Pertukaran gas dalam batas normal dalam jangka ❑ Monitor AGD dan Rongent dada
waktu ……………. x 24 jam ❑ Auskultasi bunyi napas
Data Objektif : ❑ Monitor tanda vital
❑ Sianosis Kriteria evaluasi : ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Diaforesis Subjektif:
❑ Gelisah ❑ Keluhan sesak napas menurun Terapeutik :
❑ Takikardia ❑ Keluhan penglihatan kabur tidak ada ❑ Atur posisi semi/fowler
❑ Bunyi napas tambahan ❑ Keluhan pusing menurun ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Napas cuping hidung ❑ .............................................................................................. ❑ Berikan oksigen sesuai kebutuhan dan indikasi
❑ Pola napas abnormal ❑ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
❑ Kesadaran menurun Objektif: ❑ Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
❑ Hiperkapsia (PCO2) / ❑ Tingkat kesadaran meningkat ❑ Dokumentasikan hasil pemantauan
❑ Hipoksemia (PO2) / ❑ Dispnea menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ pH arteri / ❑ Bunyi napas tambahan tidak ada
❑ GCS……………………………………… ❑ Diaforesis menurun Edukasi :
❑ TD :…………….... RR : …………….. ❑ Napas cuping hidung menurun ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur
S : …………..…… N : ………………. ❑ Nilai AGD normal ❑ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
❑ ……………………………………………. ❑ Pola napas membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Warna kulit, sianosis tidak ada
❑ .............................................................................................. Kolaborasi :
❑ Kolaborasi pemberian dosis oksigen yang sesuai
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
24
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif : Defisit perawatan diri b.d: Observasi :
❑ Klien mengatakan tidak ❑ Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesusi usia
mampu melakukan perawatan ❑ Gangguan muskuloskeletal ❑ Monitor tingkat kemandirian
diri ❑ Gangguan neuromuskular ❑ Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
❑ Menolak untuk melakukan ❑ Kelemahan ❑ Identifikasi diit dan kemampuan menelan
perawatan diri ❑ Gangguan psikologis dan atau psikotik ❑ Monitor status hidrasi pasien
❑ ................................................ ❑ Penurunan motivasi/minat ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ ................................................ ❑ …………………………………………………………………………………………
Terapeutik :
Data Objektif : Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dalam ❑ Sediakan lingkungan yang terapuitik
❑ Tidak mampu mandi jangka waktu ……….. x 24 jam ❑ Atur posisi yang nyaman
❑ /mengenakan pakaian ❑ Siapkan keperluan pribadi
❑ Tidak mampu makan, minum, Kriteria evaluasi : ❑ Jaga privasi pasien
toliet secara mandiri Subyektif: ❑ Dampingi saat melakukan perawatan diri sampai mandiri
❑ Minat untuk melakukan ❑ Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri ❑ Fasilitasi kemandirian
perawatan diri kurang meningkat ❑ Jadwalkan rutinitas perawatan
❑ Gangguan neorologi berupa ❑ Verbalisasi minat melakukan perawatan diri meningkat ❑ Libatkan keluarga
❑ …………………………………………….. ❑ .............................................................................................. ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gangguan muskuloskeletal
berupa………………………………… Obyektif: Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Kemampuan mandi meningkat ❑ Ajarkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
❑ …………………………………………… ❑ Kemampuan mengenakan pakaian meningkat kemampuan
❑ Kemampuan makan meningkat ❑ Ajarkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
❑ Kemampuan ke toilet meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Mempertahankan kebersihan diri / mulut meningkat
❑ …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
25
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif : Gangguan mobilsasi fisik b.d: Observasi :
❑ Klien mengeluh sulit ❑ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
mengerakkan ekstremitas ❑ Kerusakan integritas struktur tulang ❑ Identifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
❑ Nyeri saat bergerak ❑ Perubahan metobolisme ❑ Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum dan setelah ambulasi
❑ Enggan melakukan pergerakan ❑ Ketidakbugaran fisik ❑ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
❑ Merasa cemas saat bergerak ❑ Penurunan kendali/kekuatan/massa otot ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ ............................................... ❑ Keterlambatan perkembangan
❑ Kekakuan sendi/kontraktur/malnutrisi/nyeri Terapeutik :
Data Objektif : ❑ Gangguan neuromuskular/muskuloskeletal ❑ Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
❑ Kekuatan otot menurun ❑ Efek agen farmakologis ❑ Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
❑ Rentang gerak munurun (ROM) ❑ Program pembatasan gerak ❑ Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Gerak tidak terkoordinasi ❑ Kecemasan/ggn kognitif/ggn sensoripersepsi ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gerak terbatas ❑ Kurang terpapar informasi ttg akfitas fisik
❑ Fisik lemah ❑ …………………………………………………………………………………………… Edukasi :
❑ ............................................... ❑ Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
❑ …………………………………………… Tujuan : kemampuan dalam mobilitas fisik secara mandiri ❑ Anjurkan melakukan ambulasi dini
❑ …………………………………………… terpenuhi dalam jangka waktu …………….... x 24 jam ❑ Ajarkan ambulasi sederhana yang hasrus dilakukan
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
Kriteria evaluasi :
Subjektif: Kolaborasi :
❑ Nyeri saat mobilisasi berkurang ❑ Kolaborasi dengan fisioterapis
❑ Kecemasan berkurang ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ..............................................................................................
Objektif:
❑ Pergerakan ekstremitas meningkat
❑ Kekuatan otot meningkat
❑ Rentang gerak (ROM) meningkat
❑ Kaku sendi berkurang
❑ Gerakan tidak terkoordinasi berkurang
❑ Gerakan terbatas berkurang
❑ Kelemahan fisik menurun
❑ ………………………………………………………………………………………….
26
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan

Data subjektif : Defisit pengetahuan tentang……………………………………….. b.d Observasi :
❑ Klien mengatakan tidak ❑ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
mengetahui tentang ❑ Keterbatasan kognitif ❑ Identifikasi inisiatif individu dan keluarga
penyakitnya ❑ Gangguan fungsi kognitif ❑ Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
❑ Klien bertanya tentang ❑ Kekeliruan mengukuti anjuran motivasi
penyakit dan perawatannya ❑ Kurang terpapar informasi ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Klien mengatakan belum ❑ Kurang minat dalam belajar
memahami tentang aktivitas ❑ Kurang mampu mengingat Terapeutik :
yang boleh/tidak boleh ❑ Ketidaktahuan menemukan sumber informasi ❑ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
dilakukan ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepatakan
❑ Klien/keluarga menanyakan ❑ Berikan kesempatan untuk bertanya
keadaan, tindakan yang akan Tujuan : Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan tentang ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
dilakukan penyakit dan perawatannya meningkat dalam jangka waktu
❑ …………………………………………… …………. x 24 jam Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Jelaskan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan
Kriteria evaluasi : ❑ Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Data Objektif : Subjektif: ❑ Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
❑ Menunjukkan perilaku tidak ❑ Verbalisasi minat dalam belajar meningkat hidup bersih
sesuai anjuran ❑ Kemampuan menjelaskan kembali meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Menunjukan persepsi yang ❑ Kemampuan mengambarkan pengalaman sebelumnya
keliru terhadap masalah meningkat Kolaborasi :
❑ Menjalani pemeriksaan yang ❑ Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
tidak tepat ❑ Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
❑ Menunjukan perilaku ❑ ..............................................................................................
berlebihan (mis : apatis, Obyektif:
bermusuhan, agitasi, ❑ Perilaku sesuai anjuran meningkat
histeria) ❑ Perilaku sesuai pengetahuan meningkat
❑ ............................................... ❑ Menjalani pemeriksaan tang tidak tepat menurun
❑ …………………………………………… ❑ Kooperatif meningkat
❑ …………………………………………………………………………………………
27
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Gangguan Ventilasi Spontan b.d. Observasi :
Klien mengatakan : ❑ Identifikasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
❑ Dispnea ❑ Gangguan metabolisme ❑ Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
❑ …………………………………………….. ❑ Kelelahan otot pernapasan cheyne-stokes, biot, ataksik)
❑ ……………………………………………. ❑ ………………………………………………………………………………………….. ❑ Monitor kemampuan batuk efektif
❑ ……………………………………………. ❑ …………………………………………………….……………………………………. ❑ Monitor adanya sputum
❑ Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
Tujuan : Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang ❑ Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
Data Objektif adekuat dalam jangka waktu ........... x 24 jam ❑ Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis, frekuensi, kedalaman
❑ Penggunaan otot bantu napas napas, penggunakan otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
meningkat Kriteria Evaluasi : saturasi oksigen)
❑ Volume tidal meningkat Subjektif : ❑ Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen
❑ PCO2 meningkat ❑ Keluhan sesak napas menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ PO2 menurun ❑ Perasaan lemah(fatigue) menurun
❑ SaO2 menurun ❑ ............................................................................................... Terapeutik :
❑ Gelisah ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Takikardia Objektif : ❑ Berikasn posisi semifowler/fowler
❑ Tanda Vital ❑ Tingkat kesadaran membaik ❑ Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
TD :………………. RR: ………………. ❑ Gelisah menurun ❑ Berikan oksigen sesuai kebutuhan (kanul, masker wajah, masker RBM,
S : ……………….. N : ……………….. ❑ Tanda vital membaik non RBM
❑ Nilai AGD ❑ MAP membaik ❑ Gunakan bag valve mask, jika perlu
❑ ……………………………………………. ❑ Distensi vena jugularis menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Bunyi napas tambahan menurun
❑ Sinkop menurun Edukasi :
❑ Paratesia menurun ❑ Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
❑ Sianosis dan akral dingin menurun ❑ Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
❑ Edema perifer dan acites menurun ❑ Ajarkan teknik batuk efektif
❑ Pengunaan otot bantu napas menurun ❑ Jelaskan tujuan, prosedur pemantauan, hasil pemantauan jika perlu
❑ Saturasi oksigen membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Gambaran EKG aritmia menurun
❑ Produksi urine membaik Kolaborasi :
❑ Nilai AGD dalam batas normal ❑ Kolaborasi pemberian brokodilator, jika perlu
❑ ………………………………………………………………………………............. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
28
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Risiko Aspirasi b.d : Observasi :
❑ Monitor tingkat kesadaran
Klien mengeluh : Faktor risiko :
❑ Monitor status pernapasan (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
❑ Mual ❑ Penurunan tingkat kesadaran
❑ Monitor bunyi napas terutama setelah makan/minum
❑ Perut terasa penuh ❑ Gangguan menelan ❑ Disfagia ❑ Terpasang NGT
❑ Monitor sputum (jumlah, warna, volume)
❑ ……………………………………………. ❑ Kerusakan mobilitas fisik ❑ Terpasang trakeostomy
❑ Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan
❑ ……………………………………………. ❑ Peningkatan residu lambung
❑ Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberikan asupan
❑ Penurunan reflek muntah/ batuk
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : ❑ Peningkatan tekanan intragastrik
❑ Tingkat kesadaran pasien ❑ Penurunan motilitas gastrointestinal
Terapeutik :
❑ …………………………………………….. ❑ Sfringter esofagus bawah imkopeten
❑ Atur posisi semi fowler/ fowler 30 menit sebelum memberi asupan
❑ GCS………………………………………. ❑ Perlambatan pengosongan lambung
❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Terpasang NGT/ETT ❑ Trauma pembedahan leher, mulut, ETT
❑ Pertahankan pengembangan balon ETT
❑ Perut distensi ❑ Agen farmakologis
❑ Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
❑ Bising usus……………………………. ❑ Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan,
❑ Sediakan suction di ruangan
❑ TD : ……..mmHg N: ….x/i P : bernapas
❑ Berikan makanan denganukuran kecil atau lunak
…….. x/I
❑ Berikan minum hangat
❑ ……………………………………………. Tujuan : Klien tidak terjadi aspirasi dalam jangka waktu .......... x
❑ Lakukan penghisapan lendir
❑ ……………………………………………. 24 jam
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif :
Edukasi :
❑ Keluhan sesak napas menurun
❑ Anjurkan asupan cairan cukup
❑ Keluhan mual, muntah, distensi abdomen menurun
❑ Ajarkan teknik batuk efektif
❑ ...............................................................................................
❑ Anjurkan makan secara perlahan
❑ Ajarkan strategi pencegahan aspirasi
Objektif :
❑ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
❑ Tingkat kesadaran meningkat
❑ Reflek menelan, usaha dan kemampuan menelan
Kolaborasi :
meningkat
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Refluks lambung, regurgitasi menurun
❑ Whezing, dispnea menurun
❑ Kelemahan otot menurun
❑ Akumulasi sekret menurun
❑ Frekuensi tersedak menurun
❑ Pengunaan otot bantu napas menurun
❑ Sianosis, gelisah menurun
29
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif Gangguan Penyapihan (Weaning) Ventilator b.d Observasi :
❑ Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi;hemodinamik stabil,
❑ Gelisah ❑ Lelah Fisiologis
kondisi optimal, bebas infeksi)
❑ Fokus meningkat pada ❑ Hipersekresi jalan napas
❑ Monitor prediktor kemampuan untuk mentorelir penyapihan (mis.
pernapasan ❑ Ketidakcukupan energi
Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vtal, Vd,Vt, MVV, kekuatan
❑ Tidak nyaman pernapasan ❑ Hambatan upaya napas (mis: nyeri saat bernapas,
inspirasi negatif)
❑ ................................................ kelemahan otot napas, efek sedasi)
❑ Monitor tanda tanda kelelahan otot pernapasan
Psikologis
❑ Monitor status cairan dan elektrolit
Data Objektif : ❑ Kecemasan ❑ Perasaan tidak berdaya
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Penurunan motivasi
❑ Kesadaran menurun
Situasional
❑ Penggunaan otot bantu napas Terapeutik :
❑ Ketidakadekuatan dukungan sosial 0
❑ Napas mengap mengap ❑ Posisi pasien semi fowler (30-40 )
❑ Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
(Gapsing) ❑ Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
❑ Riwayat kegagalan berulang penyapihan
❑ Upaya napas dan bantuan ❑ Berikasn fisioterapi dada, jika perlu
❑ Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
ventolator tidak sinkron ❑ Lakukan ujicoba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan
❑ ………………………………………………………………………….
❑ Napas dangkal yang dibantu ventilator)
❑ Agitasi ❑ Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
Tujuan : Klien mencapai tujuan penyapihan secara progresif
❑ Nilai AGD (analisa gas darah) ❑ Beri dukungan psikologis
membaik dalam jangka waktu …….… x 24 jam
❑ Auskultasi suara inspirai ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
menurun
Kriteria evaluasi :
❑ Warna kulit abnormal (pucat, Edukasi :
Subjektif :
sianosis) ❑ Ajar pengontrolan napas saat penyapihan
❑ Keluhan lelah, tidak nyaman pernapasan menurun
❑ Diaforesis ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Perasaan kuatir mesin rusak menurun
❑ Ekspresi wajah takut
❑ Fokus pada pernapasan menurun
❑ TD, Nadi, napas meningkat Kolaborasi :
❑ TTV TD : ………… mmHg ❑ Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas
Objektif :
N: ……. x/I P : ……. x/i dan pertukaran gas
❑ Kesinkronan bantuan ventilator meningkat
S: ……. ⁰ C ❑ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
❑ Penggunaan otot bantu napas menurun
❑ …………………………………………….. ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Napas mengap-mengap menurun
❑ Agitasi menurun
❑ Napas paradoks abdominal menurun
❑ Diaforesis menurun
❑ Frekuensi napas membaik
❑ Nilai AGD dalam batas normal
❑ Warna kulit membaik
30
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif Risiko Perdarahan b.d Observasi :
❑ ……………………………………………... ❑ Monitor tanda dan gejala perdarahan
❑ ................................................ Faktor risiko ❑ Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin sebelum dan setelah
❑ Aneurisma kehilangan darah
Data Objektif : ❑ Gangguan gastrointestinal ( Mis : ulkus lambung, polip, ❑ Monitor tanda tanda vital ortostatik
❑ Post Op tanggal ………………….. varises) ❑ Monitor koagulasi (mis. Protombin time (PT), partial tromboplastin
❑ Kerusakan kulit pada…………… ❑ Gangguan fungsi hati ( Mis : sirosis hepatis) time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan atau platelet(trombosit))
Kondisi………………………………… ❑ Komplikasi kehamilan ( Mis : KPD, plasenta pervia) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Ukuran luka………….…………….. ❑ Komplikasi post partum ( Mis : atoni uteri, retensi
❑ Post pastum jam…………………. plasenta) Terapeutik :
❑ Kondisi plasenta…………………. ❑ Gangguan koagulan ( Mis : trombositopenia) ❑ Pertahankan bedrest selama perdarahan
❑ ……………………………………………. ❑ Efek agen farmakologis ❑ Batasi tindakan invasif, jika perlu
❑ Pemakaian heparin dosis ❑ Tindakan pembedahan ❑ Hindari pengukuran suhu rectal
………………………… unit ❑ Trauma ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Adanya tindakan invasif pada ❑ Proses keganasan
kulit, insisi, jahitan, drain, luka ❑ …………………………………………………………………………………………. Edukasi :
tekan, dekubitus pada lokasi ❑ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
…………………………………. Tujuan : Klien tidak mengalami peradahan dalam jangka waktu ❑ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
❑ TD ……………….. RR ……………… ……... X 24 jam ❑ Anjurkan menghindari aspiran dan antikoagulasi
Nadi …………….. S ………………. ❑ Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
❑ …………………………………………… Kriteria evaluasi : ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ …………………………………………… Subjektif :
❑ …………………………………………… ❑ .............................................................................................. Kolaborasi :
❑ Kolaborasi pemberian obat pengontrolan perdarahan, jika perlu
Objektif : ❑ Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
❑ Kelembaban membran mukosa dan kulit meningkat ❑ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
❑ Hemoptisis, hematemisis menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Hematuria menurun
❑ Perdarahan anus menurun
❑ Distensi abdomen menurun
❑ Perdarahan vagina menurun
❑ Perdarahan pasca operasi menurun
❑ Kadar hemoglobin, hematoktik, trombosit membaik
❑ Nadi apikal membaik
❑ Suhu tubuh membaik
31
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Diare b.d Observasi :
❑ Urgensi ❑ Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi, iritasi gatrointestinal,
❑ Nyeri / kram abdomen Fisiologis profes infeksi, malabsorbsi, ansietas, stres, efek obat-obatan)
❑ …………………………………………… ❑ Inflamasi gabtrointestinal ❑ Malabsorpsi ❑ Identifikasi riwayat pemberian makan
❑ …………………………………………… ❑ Iritasi gastrointestinal ❑ Proses infeksi ❑ Indentifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada
Psikologis bayi)
Data Objektif : ❑ Kecemasan ❑ Tingkat stres tinggi ❑ Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
❑ Defekasi lebih dari tiga kali Situasional ❑ Monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Tchikardi, nadi teraba
dalam 24 jam ❑ Terpapar kontaminan ❑ Terpapar toksik lemah, TD turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT
❑ Feces lembek atau cair ❑ Penyalahgunaan laksatif melambat, BB turun)
❑ Frekuensi ❑ Penyalahgunaan zat ❑ Program pengobatan ❑ Monitor iritasi dan ulcerasi perineal
meningkat ❑ Perubahan air dan makanan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Bising usus hiperaktif ❑ Bakteri pada air
❑ Turgor kulit buruk ❑ ………………………………………………………………………………………….. Terapeutik :
❑ Membran mukosa kering ❑ Berikan asupan cairan oral (mis. Larutam gula, oralit, pedialyte, dll)
❑ Volume urin menurun/ pekat Tujuan : Klien melaporkan pola normal BAB membaik dalam ❑ Pasang jalur intravena, berikan cairan intravena
❑ Hematokrit meningkat jangka waktu ……………... 24 jam ❑ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan labor,
❑ TD : ……….. mmHg ❑ Ambil kultur feces, jika perlu
N: …….. x/i RR: …….. x/i Kriteria Hasil: ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
S: ………⁰C Subjektif:
❑ Pemeriksaan lab ❑ Kontrol pengeluaran feces meningkat Edukasi :
❑ Hb:………………. HT………………. ❑ Keluhan defekasi lama dan sulit menurun ❑ Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
Trombo: ……….Leuko :………… ❑ Melaporkan pengontrolan pengeluaran feces membaik ❑ Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
❑ Elektrolit Na: …………………. ❑ ………………………………………………………………………………………….. mengadung laktosa
K: ……………. Cl: ………………….. ❑ Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
❑ ................................................ Objektif: ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Mengejan saat defekasi menurun
❑ Distensi abdomen menurun Kolaborasi :
❑ Tak teraba massa pada rectal ❑ Kolaborasi pemberian antimotilitas
❑ Urgency menurun ❑ Kolaborasi pemberian pengeras feces
❑ Nyeri abdomen menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Kram abdomen menurun
❑ Konsistensi feces normal
❑ Frekuensi feces normal
❑ Peristaltik usus normal
32
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Observasi :
❑ Klien mengeluh mengantuk ❑ Periksa tanda gejala hiperglikemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema,
❑ Pusing Hiperglikemia JVP/CVP meningkat, reflek hepatojugular positif, suara napas tambahan
❑ Lelah atau lesu ❑ Disfungsi pangkreas ❑ Resistensi insulin ❑ Periksa tanda tanda hipoglimia
❑ Palpitasi ❑ Gangguan toleransi glukosa darah ❑ Identifikasi penyebab hipoglikemia
❑ Mengeluh lapar ❑ Gangguan glukosa darah puasa ❑ Monitor status hemodinamik
❑ Mulut kering ❑ Monitor intake dan output
❑ Haus meningkat Hipoglikemia ❑ Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematokrit)
❑ ……………………………………… ❑ Penggunaan insulin atau obat glikemik oral ❑ Monitor kecepatan infus secara ketat
❑ ……………………………………… ❑ Hiperinsulinnemia ❑ Monitor efek samping diuretik
❑ Endrokrinopati (kerusakan adrenal, pituitari) ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : ❑ Disfungsi hati ❑ Efek agen farmakologis
❑ Kadar glukosa dalam darah ❑ Tindakan pembedahan neoplasma
rendah/tinggi ❑ Gangguan metabolik bawaan ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Gangguan koordinasi ❑ Sediakan jalur intravena , jika perlu
❑ Gemetar ❑ Perilaku aneh Tujuan : Glukosa darah dalam rentang normal dalam jangka ❑ Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu (pada hipoglikemia)
❑ Kesadaran menurun waktu ……….. 24 jam ❑ Berikan glukagon, jika perlu (pada hipoglikemia)
❑ Sulit bicara ❑ Berkeringat ❑ Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
❑ Jumlah urin meningkat Kriteria evaluasi : ❑ Batasi asupan cairan dan garam
❑ TD : ……….. mmHg Subjektif : ❑ Tinggikan kepala 30-400
N: …….. x/i RR: …….. x/i ❑ Keluhan mengantuk menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
S: ………⁰C ❑ Keluhan pusing, lelah, lesu, gemetar, berkeringat menurun
❑ Pemeriksaan lab ❑ Keluhan mulut kering, rasa haus menurun Edukasi :
❑ Gula Darah sewaktu.......... ❑ Keluhan sulit berbicara menurun ❑ Ajarkan melapor jika haluaran urine kurang dari 0,5 Ml/KgBB/Jam
❑ Gula darah puasa.............. ❑ Keluhan lapar menurun dalam 6 jam
❑ GD 2 PP............................ ❑ Keluhan palpitasi menurun ❑ Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
❑ Hb:……………HT……………. ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Ajarkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
Trombo: …….Leuko :……… Objektif : ❑ Anjurkan memonitor kadar gula darah
❑ ......................................... ❑ Kesadaran membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Koordinasi baik
❑ Kadar glukosa darah membaik Kolaborasi :
❑ Kadar glokusa dalam urine membaik ❑ Kolaborasi pemberian diuretik pengantian kalium akibat diuretik
❑ Jumlah urine membaik ❑ Kolaborasi dengan diitizen dalam pengaturan diit
❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
33
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Risiko Syok b.d : Observasi :
❑ Sesak Faktor risiko ❑ Monitor status kardiapulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, RR, TD)
❑ Mengeluh nyeri ❑ Hipoksemia ❑ Monitor saturasi oksigen
❑ Letih dan fatigue ❑ Hipoksia ❑ Monitor status cairan
❑ ……………………………………………. ❑ hipotensi ❑ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
❑ …………………………………………… ❑ Kekurangan volume cairan ❑ Periksa riwayat alergi
❑ Sepsis ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : ❑ Sindrom respon inflamasi sistemik ( SIRS)
❑ Tingkat kesadaran Terapeutik :
❑ Serum albumin turun…………… Tujuan : Syok tidak terjadi dalam jangka waktu ……..… x 24 jam ❑ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
❑ Intake ……….. Output……………. Kriteria evaluasi: ❑ Pasang jalur intravena, jika perlu
Balance………………………………… ❑ Pasang kateter urine, jika perlu
❑ Tanda vital Subjektif : ❑ Siapkan intubasi dan ventilator mekanik, jika perlu
TD :……….……. N :…………..…….. ❑ Keluhan haus menurun ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
RR :……….……. S :………………….. ❑ Keluhan konfusi, letargi menurun
❑ Pemeriksaan Lab : ❑ …………………………………………………………………………………………. Edukasi :
❑ AGD : ❑ Jelaskan penyebab dan raktor risiko syok
PO2…………...... PCO2.…….…..… Objektif : ❑ Jelaskan tanda dan gejala awal syok
PH………………… BE ……………….. ❑ Tingkat kesadaran membaik ❑ Anjurkan melapor jika menemukan tanda dan gejala awal syok
❑ …………………………………………. ❑ Tanda vital membaik ❑ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
❑ Saturasi oksigen membaik ❑ Anjurkan menghindari alergen
❑ Pucat , akral dingin menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Haluaran urine membaik Kolaborasi :
❑ AGD membaik ❑ Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
❑ .............................................................................................. ❑ kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
❑ kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
34
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Menyusui Tidak Efektif b.d : Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
❑ Kelelahan maternal ❑ Ketidakadekuatan suplai ASI ❑ Identifikasi keadaan emosi ibu
❑ Kecemasan maternal ❑ Hambatan pada neonatus (mis : prematuritas, sumbing) ❑ ❑ Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
❑ ………………………………………… Anomali payudara (mis : puting masuk kedalam) ❑ Kurang ❑ Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
terpapar informasi ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif : ❑ Ketidakadekuatan refleks menghisap/oksitosin
❑ Bayi tidak mampu melekat ❑ Payudara bengkak ❑Riwayat operasi payudara Terapeutik :
pada payudara ibu ❑ Kelahiran kembar ❑ Tidak rawat gabung ❑ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
❑ ASI tidak ❑ Kurang dukungan keluarga ❑ Faktor budaya ❑ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepatakan
❑ menetes/memancar ❑ ………………………………………………………………………………………… ❑ Berikan kesempatan untuk bertanya
❑ BAK bayi kurang dari 8 kali ❑ Gunakan teknik mendengarkan aktif
dalam 24 jam Tujuan : Klien dapat menunjukkan menyusui efektif secara ❑ Berikan pujian terhadap perilaku benar ibu
❑ Nyeri dan atau lecet terus mandiri dalam jangka waktu ........... x 24 jam ❑ Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
menerus setelah minggu kedua ❑ Libatkan sistem pendukung (suami, keluarga, tenaga kesehatan dan
❑ Intake bayi tidak adekuat masyarakat)
❑ Bayi menangis saat disusui Subjektif : ❑
❑ Bayi rewel dan menangis terus ❑ Kepercayaan diri ibu meningkat ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
dalam jam-jam pertama ❑ Kecemasan, kelelahan maternal menurun
setelah menyusui Edukasi :
❑ Menolak untuk menghisap Objektif : ❑ Berikan konseling menyusui
❑ ………………………………………… ❑ Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat ❑ Jelaskasn manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
❑ ………………………………………… ❑ Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar ❑ Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
meningkat ❑ Ajarkan perawatan payudara antepartum
❑ Miksi bayi lebih dari 8 kali sehari ❑ Ajarkan perawatan payudara postpartum
❑ Berat badan bayi meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Tetesan/pancaran ASI, suplai ASI meningkat
❑ Bayi tidur setelah menyusu meningkat Kolaborasi :
❑ Intake, hisapan bayi membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Lecet pada puting menurun
❑ Bayi rewel menurun
❑ ..............................................................................................
35
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
& Jam Dx Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Data subjektif : Gangguan Menelan b.d : Observasi :
❑ Klien mengeluh sulit menelan ❑ Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
❑ Menolak makan ❑ Gangguan serebrovaskular Saraf kranial ❑ Monitor status pernapasan
❑ Nyeri epigastrik ❑ Paralisis serebral Akalasia ❑ Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
❑ …………………………………………… ❑ Anomali laring Orofaring/jalan napas atas ❑ Identifikasi diet yang dianjurkan
❑ Defek anatomic kongenital/laring/nasal rongga nasofaring/ ❑ Monitor kemampuan menelan
Data Objektif : trakea ❑ Monitor status hidrasi pasein, jika perlu
❑ Batuk sebelum menelan ❑ Refluks gastroesofagus ❑ Periksa residu gaster sebelum memberi asupan makan
❑ Batuk setelah makan/minum ❑ Obstruksi mekanis ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Tersedak ❑ Prematuritas
❑ Makanan tertinggal dirongga ❑ …………………………………………………………………………………………. Terapeutik :
mulut ❑ Pertahankan kepatenan jalan napas
❑ Bolus masuk terlalu cepat Tujuan : Klien melaporkan perbaikan kemampuan menelan ❑ Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum, semifowler/fowler
❑ Refluks nasal dalam jangka waktu ............ x 24 jam ❑ Lakukan oral higiene sebelum makan, jika perlu
❑ Tidak mampu membersihkan ❑ Hindari memberi makanan melalui NGT bila residu banyak
rongga mulut ❑ Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
Kriteria evaluasi:
❑ Makanan jatuf dari mulut ❑ Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
Subjektif :
❑ Sulit mengunyah ❑ Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
❑ Kemampuan mengunyah membaik
❑ Muntah sebelum menelan ❑ Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
❑ Gelisah, muntah menurun
❑ Waktu makan lama ❑ Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
❑ ………………………………………………………………………………………….
❑ Porsi makanan tidak habis ❑ Sediakan makanan dan minuman yang disukai
❑ Fase oral abnormal ❑ Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian
Objektif :
❑ Mengiler ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Mempertahankan makanan dimulut meningkat
❑ Muntah
❑ Reflek menelan membaik
❑ Posisi kepala kurang elevasi Edukasi :
❑ Kemampumpuan mengosongkan mulut meningkat
❑ Menelan merulang-ulang ❑ Anjurkan makan secara perlahan
❑ Usaha menelan membaik
❑ Hematemisis ❑ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
❑ Pembentukan bolus membaik
❑ Gelisah ❑ Jelaskan posisi saat makan yang baik
❑ Refluk lambung, regurgitasi menurun
❑ Regursitasi ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Produksi saliva membaik
❑ ……………………………………………..
❑ Penerimaan makanan baik
❑ ……………………………………………. Kolaborasi :
❑ Kualitas suara membaik
❑ Kolaborasi pemberian obat (antiemetik, analgetik), jika perlu
❑ ………………………………………………………………………………………….
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
36
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Nausea (mual) b.d: Observasi :
❑ Mengeluh mual ❑ Monitor mual (mis frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
❑ Merasa ingin muntah ❑ Gangguan biokimiawi (mis : uremia, ketoasidosis diabetik) ❑ Identifikasi faktor penyebab mual dan muntah
❑ Tidak berminat makan ❑ Gangguan pada esofagus ❑ GGN Pangkreas ❑ Identifikasi pengalaman mual
❑ Merasa asam dimulut ❑ Distensi lambung ❑ Iritasi lambung ❑ Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya
❑ Sensasi panas/dingin ❑ Peregangan kapsul limfa ❑ Tumor darah, aktu, frekuensi dan durasi)
❑ Sering menelan ❑ Peningkatan tekanan intra abdomen ❑ Monitor asupan nutrisi dan kalori
❑ …………………………………………… ❑ Peningkatan tekanan intrakranial/orbital ❑ Identifikasi riwayat diet
❑ …………………………………………… ❑ Mabuk perjalanan ❑ Kehamilan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Aroma tidak sedap ❑ Efek toksin
Data Objektif : ❑ Rasa makanan yang tidak sehat Terapeutik :
❑ Saliva meningkat ❑ Stimulus penglihatan tidak menyenangkan ❑ Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual dan muntah (mis. Bau
❑ Pucat ❑ Faktor psikologis tidak sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak mneyenangkan)
❑ Diaforesis ❑ Efek agen farmakologis ❑ Kurangi atau hilangkan keadaaan penyebab mual dan muntah
❑ Takikardia ❑ Berikan dukungan fisik saat muntah
❑ Pupil dilatasi Tujuan : Klien melaporkan penurunan mual dalam jangka ❑ Jaga kepatenan jalan napas
❑ …………………………………………… ❑ Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
❑ …………………………………………… ❑ Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
Kriteria evaluasi : berwarna, jika perlu
Subyektif: ❑
❑ Nafsu makan meningkat ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Keluhan mual menurun
❑ Sensasi asam dimulut menurun Edukasi :
❑ Sensasi panas/dingin menurun ❑ Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
❑ …………………………………………………………………………………………. ❑ Anjurkan sering membersihkan mulut
❑ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
Obyektif: ❑ Ajarkan pengunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
❑ Frekuensi menelan meningkat ❑ Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
❑ Diaforesis menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Jumlah saliva menurun
❑ Pucat menurun Kolaborasi :
❑ Takikardi menurun ❑ Kolaborasi pemberian antiemetik
❑ Dilatasi pupil menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ ………………………………………………………………………………………….
37
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Keputusasaan b. d: Observasi :
❑ Mengungkapkan keputusasaan ❑ Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien
❑ Sulit tidur ❑ Stres jangka panjang ❑ Identifikasi hal yang telah memicu emosi
❑ Selera makan menurun ❑ Penurunan kondisi fisiologis ❑ Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
❑ …………………………………………... ❑ Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual ❑ Identifikasi metode penyelesaian masalah
❑ …………………………………………… ❑ Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting ❑ Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
❑ Pembatasan aktifitas jangka panjang ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Pengasingan
Data Objektif : ❑ …………………………………………………………………………………………… Terapeutik :
❑ Berperilaku pasif ❑ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
❑ Afek datar Tujuan : Klien dapat mengekpresikan perasaan optimis ❑ Fasilitasi untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan
❑ Kurang inisiatif tentang kondisi saat ini dalam jangka waktu …….…… x 24 jam ❑ Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih
❑ Meninggalkan lawan bicara ❑ Motivasi untuk menentukan harapan yang realitis
❑ Kurang terlibat dalam Kriteria evaluasi : ❑ Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
aktivitas perawatan Subyektif: ❑ Hindari membuat keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
❑ Mengangkat bahu sebagai ❑ Verbalisasi keputuasaan menurun ❑ Buat penyataan positif atau empati selama fase berduka
respon pada lawan bicara ❑ Pola tidur membaik ❑ Berikan sentuhan untuk memberikan dukungan
❑ …………………………………………… ❑ Selera makan meningkat ❑ Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan pasien, jika perlu
❑ …………………………………………… ❑ Pikiran berfokus pada masa depan ❑ Kurangi tuntutan berfikir saat sakit atau lelah
❑ ………………………………………………………………………………………. ❑ Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Obyektif:
❑ Keterlibatan dalam perawatan meningkat Edukasi :
❑ Inisiatif meningkat ❑ Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
❑ Minat komunikasi verbal meningkat ❑ Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya
❑ Perilaku pasif menurun ❑ Ajarkan pengunaan mekanisme pertahanan yang tepat
❑ Afek datar menurun ❑ Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah atau malu
❑ Mengagkat bahu saat bicara menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Bertangung jawab meningkat
❑ …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
❑ Rujuk untuk konseling, jika perlu
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
38
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif Sindrom pasca trauma b.d Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi kehilangan yang dihadapi
❑ Mengungkapkan secara ❑ Bencana ❑ Identifikasi proses berduka yang dialami
berlebihan atau menghindari ❑ Peperangan ❑ Identifikasi sifat ketertarikan pada benda yang hilang/orang meninggal
pembicaraan kejadian trauma ❑ Riwayat korban perilaku kekerasan ❑ Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
❑ Merasa cemas ❑ Kecelakaan ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Teringat kembali kejadian ❑ Saksi pembunuhan
traumatis Terapeutik :
❑ Tidak percaya pada orang lain Tujuan : klien dapat meningkatkan kapasitas dan berfungsi ❑ Tunjukkan sikap menerima dan empati
❑ Menyalahkan orang lain secara positif setelah mengalami kesulitan dalam jangka ❑ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
❑ ……………………………………………. waktu ………….. x 24 jam ❑ Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan kepercayaan
❑ ……………………………………………. ❑ Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu
Kriteria evaluasi : ❑ Dengarkan dengan penuh perhatian
Data Objektif Subjektif: ❑ Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
❑ Memori masa lalu terganggu ❑ Verbalisasi harapan yang positif meningkat ❑ Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
❑ Mimpi buruk berulang ❑ Verbalisasi perasaan memingkat ❑ Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai budaya
❑ Ketakutan berulang ❑ Verbalisasi kesulitan sebagai tantangan meningkat ❑ Fasilitasi mengekpresikan perasaan
❑ Menghindari aktivitas ❑ Verbalisasi kesiapan untuk belajar meningkat ❑ Diskusikan strategi koping yang digunakan
❑ Minat berinteraksi dengan ❑ .............................................................................................. ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
orang lain menurun
❑ Konfusi atau disorientasi Objektif: Edukasi :
❑ Ggn interprestasi realitas ❑ Menunjukan harga diri positif meningkat ❑ Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
❑ Sulit berkonsentrasi ❑ Mencari dukungan emosional meningkat ❑ Anjurkan mengekpresikan perasaan
❑ Waspada berlebihan ❑ Menghindari penyahgunaan obat meningkat ❑ Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
❑ Pola hidup terganggu ❑ Mengunakan koping individu positif meningkat ❑ Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
❑ Tidur terganggu ❑ Menahan menyakiti orang lain meningkat ❑ Latih teknik relaksasi
❑ Merusak diri ❑ Pola tidur mambaik ❑ Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
❑ ……………………………………….. ❑ Memori membaik ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Konsentrasi membaik
❑ …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
39
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data subjektif (Risiko/Aktual) Gangguan Tumbuh Kembang b.d Observasi :
Klien mengeluh : ❑ Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
❑ …………………………………………… ❑ Efek ketidakmampuan fisik ❑ Identfikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak
❑ …………………………………………… ❑ Keterbatasan lingkungan ❑ Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
❑ Inkonsistensi respon ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Data objektif ❑ Pengabaian
❑ Tidak mampu melakukan ❑ Terpisah dari orang tua dan atau orang terdekat Terapeutik :
keterampilan atau perilaku ❑ Defesiensi stimulus ❑ Pertahankan sentuhan seminimal mungkin padda bayi prematur
khas sesuai usia (fisik, bahasa, ❑ ............................................................................................... ❑ Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu – ragu
motorik, psikososial) ❑ Minimalkan nyeri
❑ Pertumbuhan fisik terganggu Tujuan : Klien dapat menunjukkan perilaku yang tepat dalam ❑ Minimalkan kebisingan ruangan
❑ Tidak mampu melakukan jangka waktu ………..X 24 jam ❑ Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan
perawatan diri sesuai usia ❑ Motivasi anak berinteraksi dengan orang lain
❑ Afek datar Kriteria Hasil: ❑ Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
❑ Respon sosial lambat Subjektif: ❑ Dukung anak mengekpresikan diri melalui penghargaan positif
❑ Kontak mata terbatas ❑ Berespon baik sesuai dengan stimulus ❑ Pertahankan kenyamanan anak
❑ Nafsu makan menurun ❑ ………………………………………………………………………………………….. ❑ Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara
❑ Lesu mandiri (mis, makan, sikat gigi, cuci tangan, memakai)
❑ Mudah marah Objektif: ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Regresi ❑ Keterampilan dan berat badan, panjang badan sesuai usia
❑ Pola tidur terganggu meningkat Edukasi :
❑ …………………………………………… ❑ Lingkar kepala meningkat ❑ Anjurkan orang tua menyentuh dan mengendong bayinya
❑ …………………………………………… ❑ Kecepatan pertambahan berat badan meningkat ❑ Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
❑ Kecepatan pertamhaban panjang badan meningkat ❑ Ajarkan anak keterampilan berintraksi
❑ Indek massa tubuh meningkat ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Asupan nutrisi meningkat
❑ Kemampuan melakukan perawatan diri meningkat Kolaborasi :
❑ Respon sosial, kontak mata meningkat ❑ Rujuk ke konseling, jika perlu
❑ Kemarahan, regresi menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Afek, pola tidur membaik
❑ ……………………………………………………………………………………………
40
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Subjektif : Risiko cedera b.d: Observasi :
Klien mengeluh ❑ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
❑ ……………………………………………. Faktor risiko: ❑ Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
❑ ……………………………………………. ❑ Eksternal ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ ……………………………………………. ❑ Terpapar patogen/zat kimia toksik/agen nasokomial
❑ Ketidakamanan transportasi Terapeutik :
Data Objektif : ❑ Internal ❑ Sediakan pencahayaan yang memadai
❑ Klien menjalani operasi ❑ Ketidaknormalan profil darah ❑ Gunakan lampu tidur selama tidur
………………………………...………… ❑ Perubahan orientasi afektif/sensasi ❑ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
❑ Tanggal/jam……………………….. ❑ Disfungsi autoimun/biokimia ❑ Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera
❑ Area luka operasi terbuka ❑ Hipoksia jaringan ❑ Malnutrisi ❑ Sediakan alas kaki anti slip
❑ Waktu penyembuhan luka ❑ Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh ❑ Sediakan urinal/pispot di dekat tempat tidur, jika perlu
……………………………………………. ❑ Perubahan fungsi psikomotor/kognitif ❑ Pastikan bel pangilan atau telepon mudah dijangkau
❑ GCS…………………………………….. ❑ …………………………………………………………………………………….... ❑ Pastikan barang barang pribadi mudah dijangkau
❑ TD :……………….. RR : ……..….… ❑ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
S : …………….…… N : ……..……… Tujuan : klien menyatakan cedera tidak terjadi/rasa takut ❑ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam kondisi terkunci
❑ ……………………………..……………. berkurang dalam jangka waktu ……………. x 24 jam ❑ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai panduan keselamatan
❑ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
Kriteria evaluasi : ❑ Diskusikan alat bantu mobilisasi yang sesuai
Subjektif: ❑ Diskusikan bersama keluarga yang mendampingi pasien
❑ melaporkan nafsu makan meningkat ❑ Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien
❑ ................................................................................................ ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif: Edukasi :
❑ Toleransi aktivitas, makanan meningkat ❑ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
❑ Kejadian luka, lecet, fraktur, cedera menurun ❑ Anjurkan bernganti posisi dengan perlahan
❑ Perdarahan menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Ekspresi wajah kesakitan menurun
❑ Agitasi, iritabilitas menurun Kolaborasi :
❑ Gangguan mobilitas, kognitif menurun ❑ ……………………………………………………………………………………………………………
❑ Tanda vital membaik
❑ Pola istirahat tidur meningkat
❑ …………………………………………………………………………………………..
41
RM.
NAMA : ……………………………................Lk / Pr *
Tanggal Lahir : ……………………………….……....................

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data subjektif : Risiko Jatuh b.d: Observasi :
❑ …………………………………………… Faktor risiko : ❑ Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia>65 thn, penurunan kesadaran,
❑ …………………………………………… ❑ Usia ≥ 65 tahun atau ≤ 2 tahun defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
❑ Riwayat jatuh /Kekuatan otot menurun
gangguan penglihatan, neuropati)
Data Objektif : ❑ Anggota gerak bawah protesis (buatan)
❑ Penggunaan alat bantu jalan ❑ Identifikasi risiko jatuh minimal 1 kali/shif
❑ Kekuatan otot menurun
❑ Penurunan tingkat kesadaran /fungsi kognitif ❑ Hitung risiko jatuh dengan skala asesmen jatuh
❑ Rentang gerak menurun
❑ Lingkungan tidak aman ❑ Monitor kemampuan berpindah pasien
(ROM) ❑ Kondisi pasca operatif /Hipotensi ortostatik ❑ …………………………………………………………………………………………………………….
❑ Gerak tidak terkoordinasi ❑ Penurunan kadar gula darah/anemia
❑ Gerak terbatas ❑ Ggn pendengaran/keseimbangan/penglihatan
Terapeutik :
❑ Fisik lemah ❑ Neuropati/efek agen farmakologis
❑ Orientasikan ruang rawat pada pasien dan keluarga
❑ GCS……………………………………… ❑ ………………………………………………………………………….
❑ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu keadaan terkunci
❑ TD :……………….. RR : ……..….…
Tujuan : Klien menyatakan jatuh tidak terjadi/rasa takut jatuh ❑ Pasang handrail tempat tidur
S : …………….…… N : ……..….…. berkurang dalam jangka waktu ……………. x 24 jam
GDR : .................Hb :.............. ❑ Atur tempt tidur mekanis pada posisi yang paling rendah
Kriteria evaluasi : ❑ Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
❑ ……………………………………………
❑ …………………………………………… perawat dan nurse station
Subjektif:
❑ Klien mengatakan tidak jatuh/rasa takut jatuh berkurang ❑ Gunakan alat bantu berjalan
❑ ......................................................................... ❑ Dekatkan bel panggilan dalamjangkauan pasien
❑ …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif:
❑ Jatuh dari tempat tidur menurun
❑ Jatuh saat berdiri, duduk, berjalan menurun Edukasi :
❑ Jatuh saat dipindahkan menurun ❑ Anjurkan memanggila perawat jika membutuhkan untuk berpindah
❑ Jatuh saat naik tangga menurun ❑ Anjurkan mengunakan alas kaki anti slip
❑ Jatuh saat dikamar mandi menurun ❑ Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
❑ Jatuh saat membungkuk menurun ❑ Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
❑ ………………………………………………………………………………………… keseimbangan saat berdiri
❑ Ajarkan cara mengunakan bel pemanggil untuk memangil perawat
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
Kolaborasi :
❑ ……………………………………………………………………………………………………………
42

Asuhan Keperawatan Rsud Lubuk Basung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Rsud Lubuk Basung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

*Coret yang tidak perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

*Coret yang tidak perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

*Coret yang tidak perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Nama dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN