FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat menstruasi :
HPHT :
Siklus :

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
Masalah yang pernah :
dialami

6. Riwayat perkawinan :
Pernikahan ke- :
Umur saat kawin pertama :
Lama pernikahan :

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

8. Riwayat kehamilan saat Ini

Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi
Trimester I

Trimester II

Trimester III

9. Riwayat imunisasi
TT Imunisasi selain TT

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

12. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat dan rencana KB

Riwayat KB Rencana KB Pasca Persalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

TP :
Usia Kehamilan :
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :
(Refleks patella)
Anogenetalia :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 C. ASSESSMENT

D. PLAN

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL : …………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-