BUKU SAKU MANAJEMEN REKAM MEDIS

1. Rekam medis milik rumah sakit,

isi rekam medis milik pasien.
6. Alur Pasien Rawat Inap

2. Rekam medis tidak boleh di

dokumentasikan dalam bentuk
apapun

3. Selain petugas berwenang, tidak

diperbolehkan membawa rekam
medis

4. Rekam medis harus tertulis jelas,

7. Alur Pasien Rawat Jalan
lengkap, up to date, dan dapat
terbaca dan menggunakan bulpen
warna hitam

5. Singkatan dan symbol ditulis

sesuai buku singkatan symbol
yang sudah diberikan, apabila ada
singkatan dan symbol baru. Harap
di tulis lembar tersedia dibagian
akhir buku. Lalu berikan kepada
petugas rekam medis untuk di
update

8. Sistem Penomoran
Unit Numbering System : satu pasien
memiliki satu nomor rekam medis
dan digunakan untuk selamanya
 3. Dokter tamu yang diberi
9. Sistem Penamaan wewenang
menggunakan nama sesuai kartu
identitas , penempatan status pasien 14. Proses Koreksi
di depan nama. Contoh : Ny. Dewi Coret 2 kali lalu diberi paraf dan
Nur Indah tulis kembali tulisan yang benar

10. Sistem Penjajaran 15. Peminjaman Rekam Medis

Straight Numerical Filing : Rekam Petugas yang sesuai kualifikasi bisa
medis dijajarkan secara urut menurut datang langsung ke ruang rekam
urutan nomor rekam medisnya medis dengan menyetorkan data
sebagaimana urutan angka dokumen yang diminta dan alasan
untuk peminjaman dokumen.
11. Kriteria Usia Kualifikasi petugasnya yaitu
a. Bayi : 0 – 1 Tahun sebagai berikut :
b. Anak : > 1 – 18 Tahun a. Direktur Rumah Sakit
c. Dewasa : > 18 Tahun b. Manager Pelayanan Medis
c. Manajer Penunjang Pelayanan
12. Sistem Penyimpan Medis
Sentralisasi : penyimpanan rekam d. Dokter Penanggungjawab Pasien
medis rawat inap dan rawat jalan (DPJP)
berpusat di satu tempat ruang e. Dokter yang telah dilimpahkan
penyimpanan oleh DPJP
f. Kepala Ruangan/Unit/Instalasi
13. Hak Akses Pengisian Dok. Rekam Notes :
Medis  Petugas medis/ non medis yang tidak
1. Dokter (dokter umum, dokter termasuk didalam kualifikasi, harus
gigi, dokter spesialis) meminta persetujuan dari kepala
2. Penunjang medis ( farmasi, gizi, ruangan/ unit/ instalasi atau
lab, rekam medis) atasannya dalam bentuk tertulis
 Dokter yang tidak dalam kualifikasi di acc. Tetapkan tanggal acc, tanggal
wajib meminta persetujuan dari cetak dan mulai digunakan. Lalu
DPJP dalam bentuk tertulis serahkan ke rekam medis untuk
Peminjaman dokumen untuk malam pemberian nomor form dan
hari, bisa melalui petugas TPP. pencetakan form

16. Batas Waktu Peminjaman

21. Pelayanan Resume Medis
Rawat inap : 2x24 jam
a. Form asli : rekam medis pasien
Rawat jalan : 1 x 24 jam
b. Form merah muda : pasien
Perpanjangan – datang ke petugas
c. Form hijau : perujuk atau dokter
rekam medis dan lakukan prosedur
keluarga
ulang
d. Form kuning : asuransi

17. Assembling
Sudah tertulis di daftar isi rekam 22. Pelepasan Informasi Saat Pasien

medis Sudah KRS

Ke cso , mengisi data di form
18. Distribusi Rekam Medis permohonan info. Memberikan
Rawat jalan max. 10 menit persyaratan. Cso hub.i rm.
Rawat inap max. 15 menit

19. Kelengkapan Rekam Medis

Sumber buku saku rekam medis :
Rawat jalan 1x24 jam
1. Kebijakan Rekam Medis
Rawat inap max. 2x24 jam
2. Buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medis
20. Pengajuan Atau Pembaharuan 3. Standar Prosedur Operasional

Formulir Rekam Medis

Setiap petugas yang akan
mengajukan formulir, mengisi
lembar pengajuan/pembaharuan form
di ruang rekam medis. Mengajukan
ke direktur/manajer. Apabila sudah