PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421263 - 421974. Fax. 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

FORM SUPERVISI UNIT KERJA/PELAYANAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)

Hari/tanggal :
Pukul :
Ruangan :
Supervisor :

NO URAIAN STD EP R D O W S
1 Direktur RS menetapkan PJ data di masing- PMKP EP 2
masing unit kerja 1

*PIC Data/mutu di unit kerja sudah memiliki

SK Direktur*
2 Individu di dalam komite/tim PMKP atau PMKP EP 3
bentuk organisasi lainnya dan PJ data telah 1
dilatih dan kompeten

*PIC sudah dilatih dibuktikan dengan adanya

sertifikat dan menguasai terkait pengelolaan
mutu di unit kerja*
3 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP EP 5
PMKP dan PJ data di unit pelayanan/kerja 7.1
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik

*PIC sudah dilatih baik diklat PMKP dan

Pemanfaatan SIM Mutu (internal/SISMADAK)
dibuktikan dengan adanya sertifikat dan
menguasai terkait pengelolaan mutu di unit
kerja*
4 Semua individu yang terlibat manajemen PMKP EP 3
data sudah dilatih 3

*Kepala unit dan PIC Mutu sudah dilatih

tentang manajemen data mutu dibuktikan
dengan adanya sertifikat dan kecakapan*
5 Pemilihan indicator mutu PMKP EP 2
6
*Ada dokumen usulan indicator mutu unit
kerja, penetapan indikator mutu unit/RS. TKRS EP 2
Kepala unit dan PIC memahami tentang 11
proses penetapan indikator mutu unit*
6 Dilengkapi profil indikator PMKP EP 3
6
*Ada dokumen profil indicator mutu unit kerja.
Kepala unit dan PIC memahami tentang
proses penyusunan profil indikator mutu unit*
7 Melaksanakan pengumpulan data PMKP EP 4
6
*Bukti unit melakukan pengumpulan data
baik manual maupun digital. Manual (bukti
sensus), digital (keterisian di SISMADAK)*
8 Pimpinan unit melaksanakan supervise PMKP EP 5
pengumpulan data 6

*Bukti kepala unit melakukan supervise

pengumpulan data setiap bulan
(kelengkapan form supervisi)*
9 Supervisi oleh tim PMKP PMKP EP 3
4
*Bukti KMKP melakukan supervise
pengumpulan data setiap bulan
(kelengkapan form supervisi)*
10 Ketersediaan story board dan informasi
capaian mutu yang dapat
dipertanggungjawabkan
11 Ketersediaan sumber daya untuk mendukung
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. SDM
b. Sistem
c. Sarana dan Prasarana (Facility & Utility)

TEMUAN & REKOMENDASI:

Mengetahui, Bondowoso,…………………………
Kepala Ruang/Unit Supervisor