Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Tes Kesehatan

    Diunggah oleh

    MTS Yasipa
    10 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi kesehatan siswa. Terdiri dari identitas siswa, ukuran tubuh, kondisi kesehatan fisik, riwayat penyakit jangka panjang, kecelakaan, operasi, rawat inap, dan riwayat penyakit keluarga. Tujuannya untuk mengetahui kondisi kesehatan siswa dan mendeteksi masalah kesehatan yang mungkin dihadapi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    380517223 Formulir Tes Kesehatan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi kesehatan siswa. Terdiri dari identitas siswa, ukuran tubuh, kondisi kesehatan fisik, riwayat penyakit jangka panjang, kecelakaan, operasi, rawat inap, dan riwayat penyakit keluarga. Tujuannya untuk mengetahui kondisi kesehatan siswa dan mendeteksi masalah kesehatan yang mungkin dihadapi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Formulir Tes Kesehatan

    Diunggah oleh

    MTS Yasipa
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi kesehatan siswa. Terdiri dari identitas siswa, ukuran tubuh, kondisi kesehatan fisik, riwayat penyakit jangka panjang, kecelakaan, operasi, rawat inap, dan riwayat penyakit keluarga. Tujuannya untuk mengetahui kondisi kesehatan siswa dan mendeteksi masalah kesehatan yang mungkin dihadapi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR KESEHATAN SISWA

    Pas Photo

    Tanggal : .........................................................................
    A. IDENTITAS PESERTA DIDIK
    1. Nama : ..........................................................................................................................
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
    3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
    4. Alamat : ..........................................................................................................................
    ..........................................................................................................................

    B. PEMERIKSAAN
    1. Keadaan Umum
    Berat Badan : .............. Kg
    Tinggi Badan : .............. Cm
    2. Pemeriksaan Fisik
    Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami
    Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu
    Kebersihan Perorangan (HP)
    Rambut Kusam (KSM)
    Rambut mudah dicabut (MC)      
    Bibir Kering (KRG)      
    Bibir pecah-pecah (PCH)      
    Bibir mudah berdarah (DRH)      
    Tajam penglihatan
    Radang mata      
    Daun Telinga      
    Tajam pendengaran      
         
         

         

    1. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)


    Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    2. Kejadian Lain :
    a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
    b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
    c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
    ________________________________________________________________________________________________

    3. Penyakit dalam keluarga :


    a. Ayah
    b. Ibu
    c. Saudara Kandung
    d. Penyakit yang pernah diderita :
    (sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
    ________________________________________________________________________________________________

    Mengetahui
    Petugas UKS

    ................................

    Anda mungkin juga menyukai