GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU SINTANG

Disusun Oleh:

1. Gusti Rismunandar (201108113462018)

2. Muhammad Shidiq Hidayat
3. Yudith Prasetyo
4. Mirna Nurmalasari
5. Tri Elmer Habrillia
6. Mira Mawarni
7. Ester dewi fortuna
8. Lidya Atin
9. Nirina Zalfa Nanda.P
(201108113462035)
(201108113462048)
(201108113462034)
(201108113462044)
(201108113462033)
(201108113462015)
(211108113462012)
(211108113462004)

PROGRAM STUDI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KAPUAS RAYA(STIKARA)
SINTANG 2021/2022
 LAPORAN PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan 1 dan 3

PROGRAM STUDI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES KAPUAS RAYA SINTANG

Disusun Oleh:
1. Gusti Rismunandar (201108113462018)
2. Muhammad Shiddiq (201108113462035)
3. Yudith Prasetyo (201108113462048)
4. Mirna Nurmalasari (201108113462034)
5. Tri Elmer Habrillia (201108113462044)
6. Mira Mawarni (201108113462033)
7. Ester dewi fortuna (201108113462015)
8. Lidya Atin (211108113462012)
9. Nirina Zalfa Nanda.P (211108113462004)

Telah disetujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I dan III
Program Studi DIII Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Kapuas Raya Sintang

Dosen Pembimbing Lapangan Pembimbing Lapangan

Abil Rudi, S.Kep M.Kes Dian Mazendra S. ST

NIDN. 1108098801 NIP. 199103142015011001

i
 LEMBAR PENGESAHAN

“ GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU”

Disusun Oleh :
1. Gusti Rismunandar (201108113462018)
2. Muhammad Shiddiq Hidayat (201108113462035)
3. Yudith Prasetyo (201108113462048)
4. Mirna Nurmalasari (201108113462034)
5. Tri Elmer Habrillia (201108113462044)
6. Mira Mawarni (201108113462033)
7. Ester dewi fortuna (201108113462015)
8. Lidya Atin (211108113462012)
9. Nirina Zalfa Nanda.P (211108113462004)

Telah disetujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I dan III
Program Studi DIII Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Kapuas Raya Sintang

Dosen Pembimbing PKL Pembimbing Lapangan

Abil Rudi S.Kep M.Kes Dian Mazendra S. ST

NIDN. 1108098801 NIP. 199103142015011001

Mengetahui,
Ketua Prodi Perekam Dan Informasi Kesehatan

Rudiansyah,SKM.,M.Kes
NIDN. 1108098801

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT. Atas rahmat dan karunia-Nya kami
dapat menyelesaikan tugas pembuatan Laporan Praktik Kerja Lapangan I dan III yang berisi
mengenai Gambaran Umum Menejemen Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Sayang Ibu. Dalam kesempatan ini, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak –
pihak yang telah memberikan bimbingan serta dukungan, yakni:
1. Dr. Uray B. Asnol, SKM.,MM, M.Kes sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Kapuas Raya Sintang yang memberikan kesempatan kepada kami untuk melakukan
Praktik Kerja Lapangan I dan III di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, Kabupaten Sintang.
2. Rudiansyah, SKM.,M.Kes sebagai Ketua Program Studi DIII Perekam dan Informasi
Kesehatan sekaligus sebagai pembimbing dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I
dan III di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, Kabupaten Sintang.
3. Abil Rudi, S.Kep., M.Kes sebagai pembimbing dalam pelaksanaan Praktik Kerja
Lapangan I dan III di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, Kabupaten Sintang.
4. dr. Pebri Susanti sebagai Kepala di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, Kabupaten Sintang.
5. Nadya Febrin, A.Md.Kes sebagai pembimbing lapangan di Rumah Sakit Umum Sayang
Ibu, Kabupaten Sintang.
6. Dyah Aftasari, A.Md. Kes sebagai pembimbing lapangan di Rumah Sakit Umum Sayang
Ibu, Kabupaten Sintang.
7. Nikolaus Benny sebagai pembimbing lapangan di Rumah Sakit Uumum Sayang Ibu,
Kabupaten Sintang.
8. Kurniati, A.Md. Kes sebagai pembimbing lapangan di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu,
Kabupaten Sintang.
9. Pebiana, A.Md. Kes sebagai pembimbing lapangan di Rumah Sakit Umum Sayanng Ibu,
Kabupaten Sintang.
Kami menyadari bahwa Laporan Praktik Kerja Lapangan ini masih memiliki banyak
sekali kekurangan di dalamnya, sehingga dalam kesempatan kali ini juga kami bermaksud
untuk meminta saran dan masukan dari semua pihak demi terciptanya Laporan Kerja
Lapangan yang lebih baik lagi. Kami juga berharap agar Laporan Praktik Lapangan yang
telah kami susun ini bisa bermanfaat bagi rekan-rekan mahasiswa dan para pembaca. Oleh
karena itu, kami menerima kritik dan saran yang bersifat membangun.

Sintang, 12 Februari 2022

iii
DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................................ii
KATA PENGANTAR .........................................................................................................iii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN. ...................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG ..............................................................................................1
B. TUJUAN .............................................................................................................1
C. MANFAAT .........................................................................................................2
D. RUANG LINGKUP.................................................................................................2
BAB II TINJAUN PUSTAKA...............................................................................................3
A. SEJARAH PERKEMBANGAN REKAM MEDIS TINGKAT INTERNASIONAL DAN
NASIONAL ..........................................................................................................3
B. TUJUAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU...............................8
C. KEGUNAAN REKAM MEDIS .................................................................................8
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ..................................................................................11
A. VISI RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU .............................................................11
B. MISI RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU............................................................11
C. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM SAYANG IBU....................................11
D. IDENTIFIKASI ALAT YANG DIGUNAKAN DALAM UNIT REKAM MEDIS ..................12
E. IDENTIFIKASI ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN UGD ............13
BAB IV PENUTUP............................................................................................................16
A. KESIMPULAN .....................................................................................................16
B. SARAN................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………………………………………………17

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tenaga kesehatan merupakan setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan, serta memiliki pengetahuan dan keterampilan yang didapat melalui
pendidikan dibidang kesehatan. Tenaga kesehatan memiliki peranan penting untuk
meningkatakan pelayanan kesehatan yang optimal kepada masyarakat.
Dalam rangka menghasilkan tenaga perekam medis dan informasi kesehatan
yang profesional, handal, inovatif, serta mampu mengaplikasikan serta
mengembangkan kemampuannya di dunia kerja, maka di susunlah program
pembelajaran yang dapat memenuhi standar kompetensi yang diperlukan. Salah satu
upaya untuk melengkapi kemampuan ini adalah melalui kegiatan Praktik Kerja
Lapangan (PKL).
Praktik kerja lapangan (PKL) merupakan kegiatan belajar yang melibatkan
mahasiswa secara aktif di dalam prosesnya. Kegiatan PKL dirancang untuk
memberikan pengalamman praktis kepada mahasiswa dalam menggunakan
metodologi yang relevan untuk menganalis keadaan, identifikasi masalah, dan
menetapkan alternattif solusi. Selain itu, mahasiswa diberikan kesempatan untuk
mengaplikasikan kemampuan memecahkan masalah, berpikir kritis, komunikasi
efektif, dan kemampuan motorik yang di peroleh selama pembelajaran. Kegiatan
pembelajaran di lahan praktik dirancang berdasarkan garis-garis besar mata ajar,
sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik di tatanan yang nyata
secara benar dan terarah untuk pencapaian kompetensi yang telah diisyaratkan dalam
kurikulum.

B. Tujuan
Tujuan umum :
Tujuan umum diberikan mata kuliah keahlian praktik kerja lapangan 1 dan 3 (2
SKS) adalah memperkenalkan dan memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
melaksanakan fungsi penyelenggaraan prosedur pelayanan rekam medis di rumah
sakit / puskesmas.

1
 Tujuan khusus :
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen
rekam medis dan pengumpulan data serta dapat mempersiapkan pedoman pengelolaan
Rekam Medis yang meliputi:
a) Menjelaskan sejarah perkembangan unit rekam medis Rumah Sakit Umum
Sayang Ibu.
b) Menyebutkan tujuan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu.
c) Menyebutkan pengguna rekam medis di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu.
d) Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis.
e) Mengidentifikasi isi rekam medis rawat jalan.

C. Manfaat
1. Bagi Stikara Sintang
a. Meningkatkan kerja sama dengan Rumah Sakit
b. Meningkatkan mutu pendidikan
2. Bagi Rumah Sakit Umum Sayang Ibu
Sebagai bahan evaluasi yang membangun dan meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Sayang Ibu.
3. Bagi Mahasiswa
a. Sebagai bahan perbandingan antara teori selama mengikuti perkuliahan
dengan praktik di lapangan.
b. Mampu mengembangkan keterampilan dalam praktik berdasarkan teori yang
diperoleh di perkuliahan.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup PKL adalah Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, Kabupaten
Sintang.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah Perkembangan Rekam Medis Tingkat Internasional dan Nasional

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tinndakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan. (Permenkes RI Nomor 55 Tahun 2013).
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu
bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di
dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam
medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib
mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu (Pasal 46 ayat (1) UU
Praktik kedokteran).
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk
pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien
tersebut di sarana pelayanan kesehatan.
a) Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Internasional
Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah
dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan
dengan lahirnya ilmu kedokteran. Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua
batu di spanyol, di dapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek
pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur
25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).
a. Pada Zaman Mesir kuno
(a) DewaThoth
seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan.
ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai

3
 masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan
kebidanan
(b) Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala
Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir’aun. ia adalah seorang dokter
yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus
yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
(c) Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang
cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
b. Pada Zaman Yunani kuno
Terdapat seseorang yang dikenal sebagai dewa kedokteran yakni
Aeculapius. Tongkatnya yang dililit oleh ular menjadi simbol kedokteran.
Selain itu dikenal juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah
yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern,
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian
observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil
penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh
para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis
kepada murid-muridnya.
c. Pada Zaman Romawi
Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman Romawi.
di zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan
dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang memperkenalkan pertama kali
istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia
pada tahun 390 M.
d. Pada Zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama.
Adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno). Dikenal
beberapa pengarang ilmu kedokteran : Aetius, Alexander, Oribasius & Faul.

4
e. Pada zaman Yahudi
Ditemukan buku “ Leviticus” yang membicarakan hal sanitasi dan
higienis : Efek menyentuh benda-benda kotor, jenis makanan yang harus
dimakan, jenis makanan yang mengandung gizi, cara membersihkan ibu yang
baru bersalin. Segi kebersihan lainnya.
Pada zaman keemasan Dinasti Islam zaman Muhammad)
Pada perkembangan zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan
Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang
lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and
Measles”.
f. Pada zaman Renaissance
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah
Sakit St. Barthelomew di London. RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/
instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk
pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori
adanya pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia didirikan
oleh Benyamin Franklin pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771 rumah sakit
New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun
1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi
penyertanya baru dilakukan.
Abad 19, perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang,
dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. RS ini
memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks
Utama Penyakit (KIUP).
Abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis (dokter) di
negara barat. Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang
dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya
tentang “A clinical chart for the record of patient in small hospital” atau inti
pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi

5
 kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu
sebagai berikut;
a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis.
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis
berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.

b) Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan
adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke
generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan
sesuai dengan zamannya. Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak
zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat
dikatakan mulai sejak diterbitkannya
a. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua
rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan
hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
b. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit. “ Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan)
yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik
yang up to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan
yang telah ditetapkan “
c. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang
SOTK RSU. “ Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas
mengatur Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik “.
d. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
e. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
f. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
g. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical
Record).

6
c) Kesimpulan
Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan, kehadiran perekam medis sangat diperlukan dalam bidang
kesehatan. Rekam medis berguna untuk menunjang tertib administrasi, tanpa di
dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi tersebut dapat berhasil.
Sebagai pelaksana Rekam Medis, kita perlu mengetahui sejarah &
perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja yang terjadi dalam sistem
rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat nasional maupun internasional.
Perubahan tersebut di mulai dari perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi
rumah sakit dan organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala.
Seiring berkembangnya zaman, dalam tahun-tahun belakangan ini terjadi
beberapa kali perubahan sebutan untuk orang yang melaksanakan pengelolaan
rekam medis sebagaimana perubahan nama sebutan untuk Unit Rekam Medis.
Hal ini terjadi karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya
sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran tentang pengembangan sistem
informasi kesehatan yang terkomputerisasi.
Kesimpulan yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum adalah
rekam medis merupakan:
a. alat komunikasi antar tenaga kesehatan
b. dasar perencanaan pengobatan/perawatan
c. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan
d. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes
e. alat perlindungan hokum
f. pendidikan dan penelitian
g. dasar perhitungan biaya pelayanan medis
h. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
i. bahan pembuatan laporan kesehatan
Kini, kemajuan perekaman kegiatan dibidang kedokteran/kesehatan ini,
tidak saja tertulis di atas kertas, tapi telah masuk ke era elektronik seperti
komputer, mikrofilm, pita suara dan lain-lain. Dengan demikian dapat dipahami
bahwa kegiatan pelayanan Rekam Medis yang telah dilakukan sejak zaman dulu
sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan.

7
B. Tujuan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan
tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

C. Kegunaan Rekam Medis

Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10), antara
Iain
a) Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wawenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.  Seiring dangan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah
memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam rekam medis
saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses sacara
Iangsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan
memudahkan samua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas
administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat  segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama
pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,
karena catatan tersebut dipergunakan sabagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam
rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui
kagiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c) Aspek Hukum
8
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam Medis adalah
milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri  dari
Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan Iain
yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat
dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat
(1), Penjelasan).
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pangobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang
diberikan kepada seorang pasien salama manjalani perawatan di rumah
sakit, oleh karena itu penggunaan system teknologi komputer didalam
proses penyelenggaraan rekam medis  sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
f) Aspek Pendidikan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang
profesi pendidikan kesehatan.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan Iaporan rumah sakit.
9
Perkembangan ilmu pangetahuan dan teknologi informasi dapat
diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat diiaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai
aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat Iuas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan
rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli Iainnya

yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan kapada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan Iainnya.
f. Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang diterima oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan Iaporan.

10
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Visi Rumah Sakit Umum Sayang Ibu

Meningkatkan pengertian dan pemahaman tentang arti derajat kesehatan masyarakat
dengan memberikan pelayanan yang prima, berkualitas dan profesional.

B. Misi Rumah Sakit Umum Sayang Ibu

a. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang prima, aman, informatif dengan
memperhatikan aspek sosial.
b. Memberikan pelayanan yang bersifat kekeluargaan, ramah, sopan, santun dan tidak
membedakan antar golongan.
c. Menyelenggarakan pelayanan rujukan.
d. Meningkatkan sarana, prasarana dan sumber daya manusia untuk mendukung mutu
pelayanan.
e. Menyediakan rumah sakit yang ramah lingkungan serta mewujudkan rasa aman dan
nyaman bagi pasien.
C. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Sayang Ibu

RSU SI (Rumah Sakit Umum Sayang Ibu) didirikan pada Oktober 2020 dan mulai
beroperasi pada tanggal 01 Oktober 1998 sebagai Rumah Bersalin Sayang Ibu, dan
merupakan Rumah Sakit Bersalin murni di Kabupaten Sintang. Pada tahun 2020 izin
operasional berganti menjadi Rumah Sakit Umum yaitu Rumah Sakit Umum Sayang
Ibu. Berlokasi di kawasan strategis Kota Sintang di jalan Lintas Melawi yang
merupakan jalan protokol Kota Sintang, sehingga memudahkan akses pengunjung.

RSU SAYANG IBU hadir dengan berbagai fasilitas kesehatan baik untuk layanan rawat
jalan, medical check up maupun rawat inap. RSU SAYANG IBU memiliki kamar
dengan total 25 tempat tidur yang dibagi ke dalam 2 tipe kamar rawat inap. Dilengkapi
pula dengan sarana penunjang diagnostik yang modern seperti, USG 4 Dimensi,
Laboratorium, dan lain-lain yang masih sedang dalam proses pengadaan.

Dengan dibukanya beberapa unit layanan unggulan dan salah satunya adalah : Praktek
Dokter Spesialis Kandungan, Didukung tenaga SDM yang berkualitas dan profesional,

11
 diharapkan RSU SAYANG IBU dapat memberikan layanan kesehatan yang terpercaya
bagi masyarakat.

D. Identifikasi Alat Yang Digunakan dalam unit Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Sayang Ibu

a) Tempat pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, dan igd. Alat yang
digunakan yaitu:
a. 1 Unit Komputer
b. 1 Unit Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Formulir Bayi SC
e. Formulir surat pernyataan persetujuan di rawat oleh pasies
f. Terdapat Blanko Kartu berobat Berwarna Kuning
g. Formulir pendaftaran Kartu Ibu dan Kartu KB Pasien Baru
h. 1 Unit Pelubang kertas (perforator)
i. Blanko Surat Keterangan Dokter
j. Kwitansi Rawat jalan
k. 3 Kotak Pulpen
l. 2 Unit Stuples
m. Buku Register
n. 2 Unit Gunting berukuran besar
o. 1 Kotak Kertas HVS Ukuran A4 dan F4
p. 4 Kotak Spidol Permanen dan Non Permanen
q. 2 Kotak Klip Kertas
r. 2 Unit Penggaris Besi
s. 4 Unit Sticky Note
t. Map DRM Baru
u. Buku Register Poli Kandungan dan Poli Bedah
v. 2 Unit Hand Sanitizer
w. 1 Unit Spiker Komputer
x. 1 Unit Papan Tulis untuk Mendata pasien Rawat Inap
y. Rak Untuk Menyimpan DRM Rawat jalan dan rawat inap
z. 2 Unit Tipe-x
12
 b) Koding indeksing
a. Buku ICD-10 dan ICD-9 CM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Printer
e. Kertas warna untuk membatasi rawat jalan, rawat inap, dan Igd. Warna Merah
Untuk IGD, Warna Kuning Untuk Rawat Jalan, dan Warna Hijau Untuk
Rawat inap

c) Filling
a. Komputer
b. Kotak sortir
c. Rak penyimpanan rm
d. Printer
e. Tinta Printer 3 Kotak

d) Kesimpulan:
Dari penjelasan poin diatas mengenai alat-alat yang digunakan di pendaftran
rawat jalan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, sudah sangat baik
dan sudah modern begitu juga dibagian Pendaftaran dan filling sudah sangat
memadai dan berfungsi dengan baik sesuai dengan kebutuhan. Tetapi terdapat
beberapa kekurangan yaitu belum menerapkan atau menggunakan tracer sebagai
penanda DRM yang sedang di pinjam pada rak penyimpanan filling, Serta
penuhnya berkas rekam medis di rak penyimpanan sehingga dapat merusak DRM
yang ada.

E. Identifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap dan UGD RSU Sayang Ibu

1. Isi Formulir Rekam Medis Rawat Jalan.

(a) Identitas pasien
(b) Pengkajian awal Keperawatan rawat jalan
13
 (c) Konsultasi
(d) Hasil pemeriksaan penunjang
(e) Klinik yang dikunjungi
(f) Catatan S-O-A-P
(g) Informed consent
(h) Diagnosa
(i) Kode ICD
(j) Instruksi/terapi
(k) Nama dan Paraf dokter

2. Isi Formulir Rekam Medis UGD

A. Pengkajian Awal Instalasi Gawat Darurat Triage
(a) Triage ( Merah, Kuning, Hijau, dan Hitam )
(b) Survei Primer/ Primary Survey
(c) Pasien Datang ( Sendiri atau Diantar oleh : )
(d) Pengkajian ( Auto Anamnesa atau Allo Anamnesa )
(e) Pukul Periksa dan Petugas Triage
(f) Keluhan Utama
(g) Riwayat Penyakit Sekarang, Penyakit dulu, Alergi, Dan Pengobatan
(h) Tingkat kesadaran, Keadaan umum, Berat badan, dan Tinggi badan
(i) Survey Sekunder ( Kepala, mata, leher, thorax, abdomen, dan ekstremitas )
B. Pengkajian Awal Keperawatan Gawat Darurat
(a) Tanggal, jam, perawat pengkaji
(b) Keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, dan riwayat alergi
(c) Primary survey ( Airway, breathing, circulation, dan disability)
(d) Secondry survey
(e) Resiko pasien cidera/jatuh, status fungsional, dan hambatan dalam edukasi
(f) Diagnosa keperawatan gawat darurat
(g) Rencana keperawatan gawat darurat

3. Isi Formulir Rekam Medis Rawat Inap

(a) Pengkajian awal medis pasien rawat inap
(b) Pengkajian awal keperawatan rawat inap
(c) Rencana asuhan keperawatan/intervensi keperawatan
14
 (d) Implementasi keperawatan
(e) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
(f) Kardeks rawat inap
(g) Lembar cairan dan tranfusi
(h) Form daftar DPJP
(i) Perincian biaya perawatan inap
(j) Ringkasan pasien pulang

4. Kesimpulan
Dari data diatas tentang isi dokumen Rekam Medis khususnya di Rumah
Sakit Umum Sayang Ibu kami menyimpulkan bahwa dokumen tersebut sudah
sesuai dengan aturan dokumen Rekam Medis pada Umumnya. Tetapi terdapat
beberapa kekurangan yaitu belum menerapkan atau menggunakan tracer sebagai
penanda DRM yang sedang di pinjam pada rak penyimpanan filling, Serta
penuhnya berkas rekam medis di rak penyimpanan sehingga dapat merusak DRM
yang ada dan dapat menghambat ketika petugas memerlukan DRM pasien lama
ketika berobat di rumah sakit umum sayang ibu, serta kurang nya fasilitas –
fasilitas di rumah sakit tersebut.sehingga pelayan masih kurang bagi masyarakat
yang ingin berobat tersebut.namun pada rumah sakit umum sayang ibu pada
bagian formulir seperti rawat jalan,rawat inap,dan IGD sudah sesuai dengan
aturan dokumen rekam medis pada umumnya dan sudah memenuhi standar
rumah sakit.

15
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari pembahasan yang telah kami sampaikan terkait Gambaran Manajemen

Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu dapat diambil
kesimpulan bahwa pelayanan di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu sudah memenuhi
standar akreditasi Rumah Sakit. Dan juga Letak dan Posisi Rumah sakit umum sayang
ibu sangat strategis yaitu di tengah tengah kota sehingga memudahkan masyarakat
untuk mencari tempat berobat yang terdekat. Serta Di fasilitasi Tenaga Kesehatan
yang memadai sehingga tidak perlu takut untuk kekurangan tenaga kesehatan .

B. Saran

a) Kami berharap Rumah Sakit Umum Sayang Ibu menjadi rumah sakit yang
paripurna dan lebih baik lagi pelayanannya.
b) Meningkatkan kinerja dalam penyimpanan Dokumen Rekam Medis agar tidak
salah dalam penyimpanan.
c) Sebaiknya melakukan retensi berkas rekam medis pasien yang sudah lebih dari 5
tahun, yang tidak pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Sayang Ibu, karena
banyak memakan ruang di rak rekam medis.
d) Ada baiknya mengganti beberapa map yang sudah tidak layak pakai atau sudah
rusak karena bisa miss file dan tercecer di rak rekam medis sehingga membuat
status tidak lengkap.
e) Di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu belum menerapkan atau menggunakan trecer
sebagai penanda DRM yang sedang dipinjam. Oleh karena itu, Rumah Sakit
Umum Sayang Ibu tersebut seharusnya menerapkan trecer agar dalam meminjam
atau mengembalikan DRM lebih mudah.
f) Kurangnya minat masyarakat untuk berobat di Rumah Sakit Umum Sayang Ibu
dikarenakan kurang lengkapnya fasilitas di rumah sakit tersebut. Seharusnya

16
 rumah sakit tersebut melengkapai fasilitas-fasilitas yang kurang agar masyarakat
lebih berminat untuk berobat di rumah sakit terseebut.
g) Penuhnya berkas di rak penyimpanan filing sehingga dapat merusak DRM yang
ada dan sulit dalam menemukan DRM ketika diperlukan. Seharusya pihak Rumah
Sakit Umum Sayang Ibu menambah rak penyimpanan agar DRM tidak rusak serta
agar lebih mudah menemukan DRM ketika diperlukan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Budi S.C. (2011). Quantum Sinergis Media. Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis .Yogyakarta

Rsmargono.(2010).
“https://rsmargono.jatengprov.go.id/ppid/informasipublik/showfilekategori/
peraturan-menteri-kesehatan-nomor-269-menkes-per-iii-2008” , Diakses pada 11
Februari 2021 Pukul 15.25
Agung. (2010). Rekam Medis. http://agungrahmawan.worderess.com/2010 Tentang
Rekam Medis Permenkes. No 269 menkes.perii 2008
Menkes Republik Indonesia. (2008). Peraturan Menteri kesehatan No.
749a/Menkes/PER/XII/1989. Tentang Rekam Medis atau Medical record Jakarta
2008
Permenkes Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per III. (2008) tentang Rekam
Medis
Direktorat Jendral Pelayanan Medik. (1991). Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Pelayanan Pengolahan Rekam medis Rumah Sakit di Indonesia revisi

18