Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKUMPTK Lim

    Diunggah oleh

    Asih goens
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    SKUMPTK_Lim

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    SKUMPTK Lim

    Diunggah oleh

    Asih goens

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG
    INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
    PENGGUNA ANGGARAN/ : Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd / SITI WULAN. A, SE, Akt
    BENDAHARA PENGELUARAN NIP. 19760730 200112 2 003NIP. 19750804 200801 2 005
    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : SITI AISAH, S.Sos.I
    2. N.I.P. : 19800509 202221 2 009
    3. Pangkat/Golongan (ruang) : Golongan IX
    4. T.M.T. Golongan (ruang) : 1 Februari 2022
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 09 Mei 1980
    6. Jenis Kelamin : Perempuan
    7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
    8. Alamat lengkap : Jl. Garuda
    RT / RW : 005 / 007
    Desa (Kelurahan) :Pegundan
    Kecamatan : Petarukan
    Kabupaten / Kota : Pemalang
    9. T.M.T. PPPK : 1 Februari 2022
    10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
    11. Status Kepegawaian : PPPK / Capeg / Pegawai Tetap/ MPP *)
    Peraturan Pemerintah No : 98 Tahun 2020, Gaji Pokok Golongan IX
    12. Digaji menurut (PP/SK) :
    sesuai SK Rp. 2.966.500
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
    14. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK No. 821/0103/2022 Tgl. 4 April 2022
    17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
    bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.

    Mengetahui / Mengesahkan
    Kepala SMK Negeri 1 Petarukan Pemalang, 28 April 2022
    Pegawai yang bersangkutan

    GIYATO, S.Pd. SITI AISAH, S.Sos.I


    Pembina, IV/a
    NIP. 19700504 200012 1 001 NIP. 19800509 202221 2 009

    Catatan :
    *) Coret yang tidak diperlukan
    DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN /


    NO NAMA ISTERI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN
    LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN
    1 AMIRUDIN ALI PEMALANG 20-04-1981 3327102004810025 KARYAWAN 19 OKTOBER 1 Rp. 6.000.000
    SWASTA 2007

    Ditulis tertanggung sesuai SKUMPTK-nya, jika tidak ada tertanggung maka kasih kosongi atau – untuk huruf A dan B

    B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
    Daftar Gaji
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

    DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH /


    PUTUSAN
    TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI JENIS TIDAK TIDAK
    NO NAMA ANAK PENGADILAN
    LAHIR LAHIR ANAK / SUAMI KE KELAMIN TUNJAN KAWIN BEKERJA SEK. /
    (Khusus AA)
    GAN KULIAH
    1. MIERSYANDA PEMALANG 16-01-2009 AK 1 P DAPAT BELUM BELUM MASIH -
    FAIRUZ ZAHRA SEKOLAH
    2. MUHAMMAD PEMALANG 04-04-2019 AK 1 L DAPAT BELUM BELUM TIDAK -
    ARSYANDA FAWWAZ
    ZULFAN

    Anda mungkin juga menyukai