Tatalaksana Terapi Pengganti

Ginjal berkelanjutan Pada

Pasien Kritis

dr. Donnie Lumban Gaol SpPD-KGH

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK – Universitas Kristen Indonesia
RS. Mayapada Lebak Bulus, Jakarta
 • Gangguan Ginjal Akut pada pasien Kritis
• Prinsip Terapi Pengganti Ginjal berkelanjutan
Agenda • Penggunaan CRRT: Siapa, Kapan, Bagaimana
serta Dosisnya
• Kesimpulan

26/9/21 2
Pasien Kritis Membutuhkan Kolaborasi Penuh Seperti ORKESTRA
26/9/21 3
PASIEN DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT

26/9/21 4
 TIM PERAWATAN KRITIS
Perawat Dialisis dan ICU

Sepsis,
Surgical
Gangguan
Dosis Ginjal
Akut
Obat Pasien
Kritis Penyakit
Ginjal
Intensivist Kronik Nephrologist

Nutrisi Manajemen
Cairan

26/9/21 5
 Case
• Wanita, 56 Tahun, 70 kg.
• Dirawat dengan Demam tinggi, Batuk, sesak.
Dalam 5 hari terakhir.
• Pemeriksaan COVID-19 (+)
• Hb 12 g/dl, Leukosit 10.000, Ureum
Kreatinin 45/0.8 mg/dl, Albumin 3.8 g/dl.
• TD: 80/60, Nadi 120xpermenit, Frekuensi
Nafas 30 x permenit, Saturasi 70%.
• Pasien Indikasi Ventilator.
• 12 Jam kemudian, dilaporkan jumlah urine 50 ml
dalam 6 jam terakhir, Ur/Cr: 86, Creatinin: 2.3
• Assesment anda saat itu?
• Gangguan Ginjal Akut

26/9/21 6
 DIAGNOSIS DAN STADIUM Gangguan Ginjal Akut
Tahap Level Kreatinin Serum Urine Output
1 1,5-1.9 kali nilai dasar dan terjadi dalam 7 hari <0,5 mL/kg/jam, ≥6 jam
perawatan atau peningkatan >0,3 mg/dL dalam
48 jam

2 2.0-2.9 kali nilai dasar atau peningkatan >0.3 <0,5 mL/kg/jam, >12 jam
mg/dl dari nilai dasar

3 >3,0 kali nilai dasar atau <0,3 mL/kg/jam, ≥24

Kenaikan serum kreatinin >4 mg/dL jam atau
inisiasi terapi pengganti ginjal Anuria ≥12 jam

Hoste, E.A.J., Kellum, J.A., Selby, N.M. et al. Nat Rev Nephrol 14, 607–625 (2018)
26/9/21 7
 Transisi dari Cedera Ginjal Akut ke
Penyakit Ginjal Kronis

AKI AKD CKD

Days 0 7 90

• Pasien dengan AKI memiliki risiko besar berkembang

menjadi CKD
• Sekitar 30% pasien yang memiliki AKI berkembang
menjadi CKD
• Pasien AKI yang menjalani dialisis rutin sekitar 40%
AKI- acute kidney injury
26/9/21 AKD- acute kidney disease 8
Chawla LS et al. Nat Rev Nephrol 2017;13:241. CKD- chronic kidney disease
AKUT VERSUS KRONIK

Kronik
Akut
- Progressive (bulan ke tahun)
- Kejadiannya tiba tiba (jam ke hari)
- Kehilangan fungsi ginjal
- Penurunan urin out put yang cepat
- Tidak dapat kembali/ tidak ada obatnya
- Biasanya dapat kembali sembuh
- Memerlukan dialisis untuk mempertahankan hidup
26/9/21 10
Penyebab Gangguan Ginjal Akut (Acute Kidney Injury)
PRERENAL RENAL POST-RENAL
• Dehidrasi (muntah, • Obat-obatan (umum di ICU) • obstruksi sistem
diare) • Aminoglikosida, vankomisin kemih, khususnya
• Perdarahan atau • Amfoterisin B, pentamidin ureter
hipovolemia • Pewarna kontras

• Gagal jantung • Bifosfonat

• Gagal hati • Cisplatin, ifosfamid, metotreksat

(nefropati kristal)
• Penyempitan arteri ginjal • Sindrom lisis tumor
• Mikroangiopati ginjal • Mieloma multipel

• Paparan obat vasoaktif • Rhabdomyolysis (cedera naksir,

kokain, heroin, ketamin, metadon,
dan metamfetamin)
• Hipoperfusi jaringan, sepsis

26/9/21 Page 11
 • Sekitar 26-67% pasien kritis di ICU ditemukan
Gangguan Ginjal Akut.
• Berhubungan dengan keluaran pasien yang tidak
Gangguan baik.
• Berkembang menjadi Penyakit Ginjal Kronik serta
Ginjal Akut progresif menjadi penyakit ginjal tahap akhir.
Pada Pasien • Pasien dengan Gangguan Ginjal Akut. Memiliki
Kritis risiko mortalitas yang tinggi yaitu sekitar 60%.
• Sekitar 70% pasien Gangguan Ginjal Akut
memerlukan Terapi Pengganti Ginjal
1. Hoste EAJ, Kellum JA, Curr Opin Crit Care 2006; 12: 531–537
2. Barrantes F, Tian JM, Vazquez R et al. Crit Care Med 2008; 36: 1397–1403
3. Rimes-Stigare C, Frumento P, Bottai M et al Crit Care 2015; 19: 221

26/9/21 12
 BIAYA DARI CEDERA BUTUH BIAYA YANG TIDAK
GINJAL SEDIKIT

26/9/21 Page 13
Tatalaksana Gangguan Ginjal Akut
• Atasi Penyebab Utama
• Pemberian Cairan
• Dikerjakan bila dalam penilaian terbukti adanya deficit cairan.
• Pemberian cairan serta optimalisasi hemodinamik menjadi target utama.
• Dalam Resusitasi Cairan harus memperhatikan jumlah urin output, Tekanan darah
dan tekanan vena sentral, agar menghindari eksesif pemberian cairan.
• Vasopresor
• Dalam sepsis, Norepinefrine adalah pilihan dengan target MAP 65-70 mmHg.
• Diuretik
• Dapat diberikan bila ditemukan kelebihan cairan, atau target urin output dibawah 0.5
ml/kg/jam dalam 6 jam.
• Terapi Pengganti Ginjal

26/9/21 Page 14
Forni LG, Ricci Z, Ronco C.
Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):55-63.
26/9/21 15
 • Insiden Gangguan Ginjal Akut sekitar 43%
• Modalitas Terapi Pengganti Ginjal,Hemodialisis
(71,7%), SLED (22.8%), CRRT (4.3%) dan
PD(1.1%)
• Pada studi ini, Gangguan Ginjal Akut adalah
masalah umum pada pasien ICU di Indonesia.

26/9/21 16
 Gangguan Ginjal Akut yang Diterapi
dengan Terapi Pengganti Ginjal pada
Pasien COVID-19

Gangguan Ginjal Akut sering ditemukan di antara pasien yang sakit

kritis dengan COVID-19 dan dikaitkan dengan kematian yang tinggi
dan ketergantungan RRT yang persisten.
26/9/21 17
Gupta S. et al. JASN Jan 2021, 32 (1) 161-176
 Bagaimana
Kesintasan
Pasien COVID-
19 dan CRRT

Pasien COVID-19 yang sakit kritis dengan AKI yang

menerima CRRT memiliki mortalitas 90 hari sebesar
45,1%.
26/9/21 K. E. Eriksson, F. Campoccia-Jalde, S. Rysz and C. Rimes-Stigare Journal of Critical Care 2021 Vol. 64
 Prinsip Terapi Pengganti Ginjal berkelanjutan

26/9/21 19
 Modalitas Terapi Pengganti Ginjal

26/9/21 20
Terapi Pengganti Ginjal berkelanjutan/ Continuous
renal replacement therapy (CRRT)
• Continuous renal replacement therapy (CRRT) adalah terapi
pemurnian darah secara berkelanjutan yang berjalan secara lambat
dan lancar.
• CRRT is dilakukan selama 24 jam dalam beberapa hari dengan tujuan
membuang racun uremic atau toksin molekul sedang sampai besar
serta membuang kelebihan air.
• CRRT dikerjakan berdasarkan prinsip:
• Difusi
• Ultrafiltrasi
• Konveksi
• Adsorpsi

26/9/21 21
Difusi
• Perpindahan zat terlarut dari area dengan konsentrasi tinggi ke
area dengan konsentrasi lebih rendah

• Dialisis menggunakan membran semi permeabel untuk difusi.

• Difusi : Perpindahan zat terlarut dari konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi
ke konsentrasi zat terlarut yang lebih rendah.
• Ukuran molekul dan tipe membran dapat mempengaruhi klirens Difusi yang terjadi
selama hemodialisis.
26/9/21 22
 Ultrafiltrasi
• Pergerakan Cairan melalui membran yang disebabkan oleh gradien
tekanan.

• Tekanan positif, negatif dan osmotik dari zat terlarut yang tidak
permeabel

Ultrafiltrasi: Pergerakan cairan melalui

membran yang disebabkan oleh gradien tekanan.
26/9/21 23
Konveksi

• Pergerakan Zat Terlarut dengan aliran air, ”SOLVEN DRAG".

• Konveksi: Pergerakan zat terlarut dengan aliran air, “SOLVEN DRAG", misalnya, pergerakan
zat terlarut yang dapat ditembus membran dengan air ultrafilter.
• Konveksi adalah prinsip hemofiltrasi

26/9/21 24
 MODALITAS DARI CRRT:
KONVEKSI VS DIFUSI
KONVEKSI

Tekanan tinggi
Darah Darah
Kembali dari
ke pasien Pasien
Tekanan Rendah

Berat Molekul Sedang

Berat Molekul Kecil
Ultrafiltrasi Molekul Air

DIFUSI

Darah Darah
Kembali dari
ke pasien Pasien

Berat Molekul Sedang

Dialisat Inflow
Dialisat Outflow Berat Molekul Kecil

26/9/21 25
KLIRENS SOLUTE DALAM TERAPI PENGGANTIAN GINJAL

Imamovic, Canaud et al. Advances in Hemodiafiltration. 2016

26/9/21 Page 26
Penggunaan CRRT:
Siapa, Kapan, Bagaimana serta Dosisnya

26/9/21 27
Modalitas terapi pengganti ginjal untuk pasien dengan AKI
Bab 5.6: Modalitas terapi pengganti ginjal untuk pasien dengan AKI
1. Gunakan RRT continuous /terus menerus dan intermiten sebagai
terapi komplementer pada pasien AKI. (tidak ada penilaian)
2. Kami menyarankan menggunakan CRRT, daripada standart
intermiten RRT, untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil.
(2B)
3. Kami menyarankan menggunakan CRRT, daripada RRT intermiten,
untuk pasien AKI dengan cedera otak akut atau penyebab lain dari
peningkatan tekanan intrakranial atau edema otak umum. (2B)

26/9/21 28
Indikasi ginjal untuk Terapi Penggantian Ginjal Pada Gangguan Ginjal Akut

Norio Hanafusa, Blood Purif 2015;40:312–319

26/9/21 29
Indikasi non renal untuk terapi pengganti ginjal

Kellum J, Bellomo R, Ronco C (eds): Continuous Renal Replacement Therapy. New York. Oxford University Press, 2nd edition, 2016. Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel,
Karger, 2018. KDIGO Guidelines 2012

26/9/21 Page 30
 Perjalanan Mesin CRRT dalam 40 tahun

In 1977 Peter
Kramer performed
the first CAVH
(continuous
arteriovenous
hemofiltration)
treatment in
Gottingen.

Ronco C, Int J Artif Organs 2017

26/9/21 Page 32
 Pompa darah

Cairan
substitusi
diberikan ke
sirkuit arteri

Komponen sebelum
hemofilter

sirkuit terapi
penggantian Catheter
Double

ginjal Lumen

Hemofilter
berkelanjutan

Cairan substitusi diberikan

ke sirkuit vena sesudah
hemofilter

26/9/21 Page 33
 MODALITAS CRRT
Dialisat Dialisat
Akses Akses Akses Akses
kembali kembali kembali kembali

Cairan Cairan
substitusi substitusi

Efluent Efluent Efluent Efluent

SCUF: CVVH:
Slow Continuous
continuous venovenous
CVVHD: CVVHDF:
Ultrafiltration continuous venovenous
• Tidak klirens solute hemofiltration continuous venovenous
hemodiafiltartion
• Untuk membuang • klirens solute: Konveksi hemodialysis
• klirens solute: Difusi dan konveksi
cairan. • Terdapat Cairan Substitusi atau • klirens solute: Difusi
• Terdapat Cairan Dialisat serta
• Tidak ada cairan dialisat replacement Fluid • Terdapat Cairan Dialisat
cairan substitusi/replacement
dan 26/9/21
cairan substitusi 34
 TREATMENT MODALITY pada CRRT
MODALITAS DIALISAT CAIRAN PENGGANTI ULTRAFILTRASI TUJUAN KLIRENS

CVVHDF Molekul Kecil sampai

besar
CVVH Molekul sedang dan
besar

CVVHD
Molekul kecil

SCUF
Mengeluarkan air
saja
26/9/21 37
 Case
• Wanita, 56 Tahun, 70 kg.
• Dirawat dengan Demam tinggi, Batuk, sesak.
Dalam 5 hari terakhir.
• Pemeriksaan COVID-19 (+)
• Hb 12 g/dl, Ht 35%, Leukosit 10.000, Ureum
Kreatinin 45/0.8 mg/dl, Albumin 3.8 g/dl.
• TD: 80/60, Nadi 120xpermenit, Frekuensi
Nafas 30 x permenit, Saturasi 70%.
• Pasien Indikasi Ventilator.
• 12 Jam kemudian, dilaporkan jumlah urine 50 ml
dalam 6 jam terakhir, Ur/Cr: 86, Creatinin: 2.3
• Assesment anda saat itu?
• Gangguan Ginjal Akut

26/9/21 38
APAKAH KITA DAPAT MEMULAI CRRT PADA PASIEN INI??

https://www.fresenius.com/24-hours-on-the-icu

26/9/21 Page 39
 Terapi
Pengganti
Ginjal selama
Pandemic
COVID-19

Neyra26/9/21
J. Kidney Int Rep (2020) 5, 961–964
GANGGUAN KOAGULASI SELAMA DILAKUKAN CRRT
Tempat tempat yang sering terjadi
pembekuan
1 Venous buble cather
2. Filter
Venous bubble cather filter kateter
3. Kateter

Area turbulensi/ resistensi/tahanan

Luer lock connections/ 3 way stopcocks

26/9/21 41
ANTIKOAGULANT PADA CRRT

Legrand et al. Seminars in Dialysis · March 2021

26/9/21 Page 42
 Valle, E.d., Cabrera, C.P.S., Albuquerque, C.C.C. et al. Continuous renal replacement therapy in COVID-19—associated AKI: adding heparin to citrate to extend filter life—a retrospective cohort study. Crit Care 25, 299 (2021)

26/9/21 Page 43
 Manajemen Cairan
Fluid Management during CRRT
Tujuan

Integritas Sirkuit Komposisi Plasma Keseimbangan Cairan

• Tipe Cairan • Pembuangan

1. Antikoagulan • Isi cairan Air dan Toksin
• Tidak ada • Tempat pemberian
• Sitrat
• UF Heparin
• LMWH
2. Filtration Fraction

Dosis Yang Sesuai Pada CRRT

Monitoring dan evaluasi

26/9/21 44
DOSIS CRRT
• Definisi "dosis" dalam CRRT adalah volume darah yang "dimurnikan".
• Dosis dialisis setara dengan laju efluen dalam ml/kg/jam.
• Laju efluen adalah laju ultrafiltrasi untuk hemofiltrasi (CVVH), atau
jumlah laju ultrafiltrasi dan laju dialisis untuk CVVHDF

https://derangedphysiology.com/main/required-reading/renal-failure-and-dialysis/Chapter%203.1.1/definitions-crrt-terminology
26/9/21 45
DOSIS CRRT

Volume Effluent adalah Ultrafiltrasi net, cairan dialisat, dan Cairan Pengganti

26/9/21 Page 46
 Kuantifikasi dosis CRRT

26/9/21 Page 47
Hubungan antara delivered dose pada CRRT
dan survival

• Hypophosphatemia
• Hypokalemia
• >Drug clearance
• <Filter duration

Hubungan antara dosis CRRT dan kelangsungan hidup

berada di antara 20 dan 40 mL/kg per jam( survivalnya
tinggi ) tetapi dosis yang lebih rendah atau lebih tinggi
dapat dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.
Perlakuan .
tidak mengurangi kematian atau tingkat
ketergantungan pada dialisis pada pasien

Prowle et al.Critical Care, 2011

26/9/21 48
TYPICAL DIALYSIS PRESCRIPTION

Tipe Terapi Solute Transport Duration (h) Replacement Blood Flow Dialysate Flow Ultrafiltrate FLow
Fluid (ml/h) (mL/min) (mL/h) (mL/h)
CVVH Convection 24 500-4000 100-300 0 500-4000
CVVHD Diffusion 24 - 100-300 500-4000 0-350
CVVHDF Convection and 24 500-4000 100-300 500-4000 500-4000
diffusion

Tipe Terapi Solute Transport Duration (h) Replacement Blood Flow Dialysate Flow Ultrafiltrate FLow
Fluid (ml/h) (mL/min) (mL/min) (mL/h)
SLED Diffusion Mostly 6-20 - 100-300 100-200 0-1500
IHD Diffusion Mostly 3-5 - 100-300 100-200 0-1500

A. Tolwani, NEJM, 2012

26/9/21 Page 49
Usia hemofilter
• Penghentian CRRT biasanya karena pembekuan Filter.
• Pembekuan filter dikaitkan dengan
• kehilangan darah,
• dialisis yang tidak adekuat karena penghentian terapi, dan
• peningkatan biaya
• Penyebab utama terhentinya CRRT adalah
• Antikoagulan yang tidak adekuat
• Tingginya Fitration Fraction(FF),
• Akses vascular yang tidak baik

26/9/21 50
 Usia Hemofilter
• Filtration fraction (FF) adalah rasio laju pembuangan air plasma
dengan laju aliran plasma yang dikirim melalui filter.
• Praktiknya, FF tidak boleh lebih dari 20–25%—FF yang lebih tinggi
sesuai dengan hematokrit pasca-filter yang lebih tinggi.
(meningkatkan risiko pembentukan kloting dan penurunan kinerja
filter)

Joannidis M,26/9/21
Oudemans-van Straaten HM Crit Care. 2007; 11(4):218. 51
FILTRATION FRACTION
• Filtration Fraction (FF) =
• Total Ultrafiltration Rate / (Plasma Flow Rate)
• Total Ultrafiltration Rate (ml/hr) = Pre-Filter Replacement Fluid Rate
(ml/hr) + Post-Filter Replacement Fluid Rate (ml/hr) + Fluid Removal
Rate (ml/hr) + Pre-Blood Pump (PBP) Fluid Rate (ml/hr)*
• Plasma Flow Rate (ml/hr) = Blood Flow Rate (ml/min) X 60 (min/hr) X
(1-HCT)

*
• Disesuaikan dengan mode ultrafiltrasi yang digunakan.
• Dialisat Flow Tidak dihitung sebagai bagian dari ultrafiltrasi
tetapi bagian dari perhitung effluent dose
26/9/21 52
 Case
• Wanita, 56 Tahun, 70 kg.
• Dirawat dengan Demam tinggi, Batuk, sesak.
Dalam 5 hari terakhir.
• Pemeriksaan COVID-19 (+)
• Hb 12 g/dl, Ht 35%, Leukosit 10.000, Ureum
Kreatinin 45/0.8 mg/dl, Albumin 3.8 g/dl.
• TD: 80/60, Nadi 120xpermenit, Frekuensi
Nafas 30 x permenit, Saturasi 70%.
• Pasien Indikasi Ventilator.
• 12 Jam kemudian, dilaporkan jumlah urine 50 ml
dalam 6 jam terakhir, Ur/Cr: 86, Creatinin: 2.3
• Assesment anda saat itu?
• Gangguan Ginjal Akut
• Indikasi CRRT dengan MODE CVVHDF

26/9/21 53
CONTOH PRESKRIPSI CRRT (CVVHDF)
Pasien, BB: 70 kg, dengan Kadar
Hematokrit: 35%, dengan jumlah
urin diatas 0.2 cc per kgbb per
jam, dan ureum: 86, Creatinin:
2.3
Maka kita akan melakukan
setting:
• Blood Flow: 150ml/min
• Dialisat Flow Rate: 1000 ml/jam
• Replacement Rate: 1000 ml/jam
• Fluid Removal: 50 ml/jam
• Antikoagulan : Heparin 500 u per jam
26/9/21
Diagnosa dengan Sepsis dan
Gangguan Ginjal Akut, akan Dosis Efluent yang diharapkan
menjalani CRRT dengan 25-30 ml /kgbb/jam
Modalitas CVVHDF
EFLUENT DOSE?
Effluent Rate (ml/hr) / berat pasien(kg)
• Effluent Rate (ml/hr) :Dialisat
FILTRATION FRACTION:
Flow+Replacement+Fluid Removal / Filtration Fraction (FF) = 17.9%
berat badan
• 1000+1000+50 / 70 /1 jam=
• 29.2 cc/kgbb/jam
54
26/9/21 55
Status penyapihan terapi pengganti ginjal saat ini
pada pasien ICU dengan Gangguan Ginjal Akut
• Belum ada konsensus
• Bila urin output > 400 mL/d tanpa pemberian terapi diuretik sebagia
predictor yang baik untuk diskontinuitas CRRT.
• Secara keadaan umum stabil dan adanya pemantauan dari biomarker.

Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Crit Care Med. 2009;37(9):2576-2582

26/9/21 56
KESIMPULAN:
• Pada pasien penyakit kritis, sering ditemukan gangguan ginjal.
• Pelayanan Terapi Pengganti Ginjal sangat sering digunakan pada
pasien penyakit kritis terutama pada pasien dengan gangguan ginjal.
• Modalitas Terapi Pengganti Ginjal yang berkelanjutan (CRRT) menjadi
bagian dari supportif pasien penyakit kritis.
• Perawatan kolaboratif di ICU akan sangat mendukung proses
pemulihan pasien kritis.

26/9/21 57
SUMMARY

26/9/21 58
CONTOH PRESKRIPSI CRRT (CVVHDF)
Pasien, BB: 70 kg, dengan Kadar
Hematokrit: 35%, dengan jumlah
urin diatas 0.2 cc per kgbb per
jam, dan ureum: 86, Creatinin:
2.3
Maka kita akan melakukan
setting:
• Blood Flow: 150ml/min
• Dialisat Flow Rate: 1000 ml/jam
• Replacement Rate: 1000 ml/jam
• Fluid Removal: 50 ml/jam
• Antikoagulan : Heparin 500 u per jam
26/9/21
Diagnosa dengan Sepsis dan
Gangguan Ginjal Akut, akan
menjalani CRRT dengan
Modalitas CVVHDF
EFLUENT DOSE?
Effluent Rate (ml/hr) / berat pasien(kg)
• Effluent Rate (ml/hr) :Dialisat
Flow+Replacement+Fluid Removal /
berat badan
• 1000+1000+50 / 70 /1 jam=
• 29.2 cc/kgbb/jam
Dosis Efluent yang diharapkan
25-30 ml /kgbb/jam
FILTRATION FRACTION:
Filtration Fraction (FF) = Total
Ultrafiltration Rate / (Plasma Flow Rate:
1000+50/150*60(1-0.35)=
17.9%
59