5.

Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.8 Catatan Perkembangan I

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri Rabu, 07:00 1. Mengidentifiksdi lokasi, 14:08
Akut 03 Agustus
karakteristik, durasi, frekuensi, S:
2022
kualitas, intensitas nyeri 1. Pasien mengatakan
H: Pasien mengatakan nyeri skala nyeri 4
abdomen, seperti ditusuk- 2. Pasien mengatakan
tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri abdomen
nyeri datang biasa 2 menit. O:
07:20 2. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Pasien tampak rileks
H: Pasien mengataka skala saat diberikan terapi
nyeri 5 (NRS) murotal
07:30 3. Mengidentifikasi respon nyeri 2. Pasien tampak dapat
non verbal memonitor nyeri
H: Pasien tampak meringis secara mandiri
07:40 4. Memberikan Teknik non 3. Pasien masih tampak
farmakologis untuk meringis
mengurangi rasa nyeri A:
H: Perawat mengajarkan Masalah belum teratasi
mendengarkan murotal P:
08:00 5. Menganjurkan memonitor Lanjutkan intervensi
nyeri secara mandiri 2. Mengidentifikasi skala
H: Pasien dapat memonitor nyeri
nyeri 3. Mengidentifikasi
08:15 6. Mengajarkan Teknik non respon nyeri non
farmakologis untuk verbal
mengurangi rasa nyeri 4. Memberikan Teknik
H: Perawat menganjurkan non farnkologis untuk
Teknik nafas dalam mengurangi rasa nyeri

52
Nyeri Rabu, 21:40 1. Mengidentifiksdi lokasi, 07:30
Akut 03 Agustus
karakteristik, durasi, S:
2022
frekuensi, kualitas, intensitas 1. Pasien mengatakan
nyeri skala nyeri 4
H: Pasien mengatakan nyeri 2. Pasien mengatakan
abdomen, seperti ditusuk- nyeri abdomen
tusuk, nyeri hilang timbul, O:
nyeri datang biasa 2 menit. 1. Pasien tampak rileks
21:45 2. Mengidentifikasi skala nyeri saat diberikan terapi
H: Pasien mengataka skala murotal
nyeri 4 (NRS) 2. Pasien tampak dapat
21:50 3. Mengidentifikasi respon nyeri memonitor nyeri
non verbal secara mandiri
H: Pasien tampak meringis 3. Pasien masih tampak
21:50 4. Memberikan Teknik non meringis
farmakologis untuk A:
mengurangi rasa nyeri Masalah belum teratasi
H: Perawat mengajarkan P:
21:55 5. Mendengarkan murotal Lanjutkan intervensi
Menganjurkan memonitor 7. Mengidentifikasi skala
nyeri secara mandiri nyeri
H: Pasien dapat memonitor 8. Mengidentifikasi respon
nyeri nyeri non verbal
22:00 6. Mengajarkan Teknik non Memberikan Teknik non
farmakologis untuk farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
H: Perawat menganjurkan
Teknik nafas dalam

53
Defisit Rabu, 07:10 1. Mengidentifikasi status nutrisi 14:06
Nutrisi 03
H: IMT = BB S:
Agustus
TB x TB 1. Pasien mengatakan
2022
= 48 hanya menghabiskan
1,50 x1,50 setengah porsi
= 48 2. Pasien mengatakan
2, 25 malas makan
= 21, 33 O:
BBI = 42,5 Kg 1. Pasien tampak hanya
07:15 2. Mengidentifikasi alergi dan menghabiskan
intoleransi makanan setengah porsi
H: Pasien mengatakan tidak 2. Pasien tampak mudah
memiliki alergi makanan kenyang
07:25 3. Memonitor asuapan makanan 3. IMT = 21,33
H: Pasien mengatakan hanya A:
menghabiskan setengah Masalah belum teratasi
porsi yang diberikan P:
07.35 4. Memonitor berat badan Lanjutkan intervensi
H: BB sebelum sakit 58 kg 1. Monitor asuapan
BB saat sakit 48 kg makanan
07:45 5. Melakukan oral hygiene 4. Monitor berat badan
sebelum makan 7. Kolaborasi pemberian
H: Pasien tampak sedang medikasi sebelum
melakukan oral hygiene makan, jika perlu
07:50 6. Memberikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
H: Pasien tampak memakan
papaya dan buah buahan
lainnya

54
Defisit Rabu, 14:20 1. Mengidentifikasi status nutrisi 21:10
Nutrisi 03
H: IMT = BB S:
Agustus
TB x TB 1. Pasien mengatakan
2022
= 48 hanya menghabiskan
1,50 x1,50 setengah porsi
= 48 2. Pasien mengatakan
2, 25 enggan makan
= 21, 33 O:
BBI = 42,5 Kg 4. Pasien tampak hanya
14:25 2. Memonitor asuapan makanan menghabiskan
H: Pasien mengatakan hanya setengah porsi
menghabiskan setengah 5. Pasien tampak mudah
porsi yang diberikan kenyang
14:30 3. Memonitor berat badan 6. IMT = 21,33
H: BB sebelum sakit 58 kg A:
BB saat sakit 48 kg Masalah belum teratasi
14:35 4. Melakukan oral hygiene P:
sebelum makan Lanjutkan intervensi
H: Pasien mengatakan 2. Monitor asuapan
sedang melakukan oral makanan
hygiene sebelum makan 5. Monitor berat badan
5. Memberikan makanan tinggi Kolaborasi pemberian
15:20 serat untuk mencegah medikasi sebelum makan,
konstipasi jika perlu
H: Pasien tampak memakan
bubur dan buah buahan
lainnya

55
Defisit Rabu, 22:00 1. Memonitor asuapan makanan 07:10
Nutrisi 03
H: Pasien mengatakan hanya S:
Agustus
menghabiskan setengah 1. Pasien mengatakan
2022
porsi yang diberikan hanya menghabiskan
22:10 2. Memonitor berat badan setengah porsi
H: BB sebelum sakit 58 kg 2. Pasien mengatakan
BB saat sakit 48 kg nafsu makan
22:15 3. Memberikan makanan tinggi meningkat dari hari
serat untuk mencegah kemarin
konstipasi O:
H: Pasien tampak memakan 1. Pasien tampak hanya
bubur dan buah buahan menghabiskan
lainnya dengan porsi yang setengah porsi
tidak dihabiskan 2. Pasien tampak mudah
kenyang
3. IMT = 21,33
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3. Monitor asuapan
makanan
6. Monitor berat badan
4. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan, jika perlu

56
Gangguan Rabu, 09:00 1. Mengidentifikasi pola 14:10
Pola Tidur 03
aktifitas dan tidur S:
Agustus
H: Pasien mengatakan 1. Pasien mengatakan
2022
hanya melakukan aktifitas masih sulit tidur
ringan 2. Pasien mengatakan
09:20 2. Mengidentifikasi factor waktu tidurnya hanya
pengganggu tidur 2-3 jam
H: Pasien mengatakan sulit
tidur karena ribut O:
09:30 3. Batasi jumlah pengunjung 1. Pasien tampak masih
H: Pengunjung telah dibatasi sering menguap di
09:40 4. Menjelaskan pentingnya pagi hari
tidur cukup selama sakit A:
H: Pasien mengerti dengan Masalah belum teratasi
penjelasan perawat
09:50 5. Mengajarkan factor-faktor P:
yang berkontribusi terhadap Lanjutkan intervensi
gangguan pola tidur 1. Identifikasi pola
H: Pasien dan keluarga aktifitas dan tidur
mengetahui factor yang 2. Mengidentifikasi
berkontribusi terhadap faktor pengganggu
gangguan pola tidur tidur
3. Batasi jumlah
pengunjung

57
Resiko Rabu, 11:00 1. Memonitor tanda-tanda 14:15
Infeksi 03
infeksi S:
Agustus
H: Perban pasien Nampak 1. Pasien mengatakan
2022
kotor akibat rembesan dari perbannya telah
bekas operasinya diganti
11:10 2. Melepaskan balutan plester O:
secara perlahan 1. Pasien nampak
H: Nampak dari balutan mengerti tanda dan
plester klien kotor dan gejala infeksi
terdapat kemerahan 2. Lingkungan kamar
11:20 3. Membersihkan dengan pasien nampak bersih
cairan NaCl atau pembersih A:
non toksik sesuai kebutuhan Masalah Teratasi
H: Membersihkan luka P:
operasi klien menggunakan Pertahankan Intervensi
NaCl
11:30 4. Memberikan salep yang
sesuai kekulit atau lesi
H: Memberikan salep pada
bekas operasi
11:40 5. Mempertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
H: Menggunakan alat - alat
steril dalam perawatan luka
11:50 6. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
H: klien mengerti bagaimana
tanda-tanda infeksi

58
 Tabel 3.9 Catatan Perkembangan II
Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut Kamis, 14:00 2. Mengidentifikasi skala 14:00
04 Agustus
nyeri S:
2022
H: Pasien mengataka skala 1. Pasien mengatakan
nyeri 3 (NRS) skala nyeri 2
14:30 2. Mengidentifikasi respon 2. Pasien mengatakan
nyeri non verbal sudah dapat
H: Pasien tampak masih beraktifitas
meringis
14:45 3. Memberikan Teknik non O:
farmakologis untuk 1. Pasien tampak tidak
mengurangi rasa nyeri meringis
H: Perawat mengurkan 2. Pasien tampak rileks
terapi relaksasi nafas
dalam A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan intervensi

59
Defisit Kamis, 14:00 3. Memonitor asupan 21:05
Nutrisi 04 Agustus
makanan S:
2022
H: pasien mengatakan 1. Pasien mengatakan
telah memakan 1 piorsi telah menghabiskan 1
14:05 makanan yang disajikan porsi makanan yang
4. Memonitor berat badan disajikan
H: BB 48 kg 2. Pasien mengatakan
nafsu makanannya
membaik
O:
1. Pasien tampak dapat
menghabiskan
makanan yang
disajikan
2. Nafsu makan pasien
tampak membaik
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

60
Gangguan Rabu, 22:00 1. Mengidentifikasi pola 07:10
Pola Tidur 03 Agustus
aktifitas dan tidur S:
2022
H: Pasien mengatakan 1. Pasien mengatakan
hanya melakukan aktifitas tidak sulit tidur agi
22:20 ringan 2. Pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi factor lingkungannya sudah
pengganggu tidur tidak ribut lagi
H: Pasien mengatakan
22:30 sulit tidur karena ribut O:
3. Batasi jumlah 1. Pasien tampak lebih
pengunjung segar lagi
H: Pengunjung telah 2. Pasien tampak tidak
dibatasi menguap lagi
A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan intervensi

61