RSU PKU HIPERTERMI (00007)

MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 1/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

Definisi Suhu tubuh naik di atas rentang normal

a. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
b. Serangan atau konvulsi (kejang)
c. Kulit kemerahan
Batasan Karakteristik
d. Pertambahan RR
e. Takikardi
f. Saat disentuh tangan terasa hangat
a. Penyakit/trauma
b. Peningkatan metabolisme
c. Aktivitas yang berlebih
Faktor Yang d. Pengaruh medikasi / anestesi
Berhubungan e. Ketidakmampuan / penuunan kemampuan untuk berkeringat
f. Terpapar dilingkungan panas
g. Dehidrasi
h. Pakaian yang tidak tepat
Ketidakefektifan termoregulasi (00008)
Alternatif Diagnosis
Resiko ketidakefektifan termoregulasi (00274)
a. Kontrol Resiko Hipertermi (1922)
Skala
Indikator
1 2 3 4 5
Mencari informasi terkait hipertermia 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi faktor resiko 1 2 3 4 5
hipertermia
Mengidentifikasi tanda dan gejala
1 2 3 4 5
hipertermia
Mengenali kondisi tubuh yang dapat 1 2 3 4 5
mempercepat produksi panas
Mengetahui hubungan usia dengan suhu
NOC 1 2 3 4 5
tubuh
Memodifikasi lingkungan sekitar untuk
1 2 3 4 5
mengontrol suhu tubuh
Memonitor perubahan status kesehatan 1 2 3 4 5
Memodifikasi intake cairan sesuai
1 2 3 4 5
kebutuhan
Memodifikasi aktivitas fisik untuk
1 2 3 4 5
mengontrol suhu tubuh
Memakai pakaian yang sesuai untuk
1 2 3 4 5
melindungi kulit
Mempertahankan keutuhan kulit 1 2 3 4 5
Berpartisipasi dalam menskrining 1 2 3 4 5
masalah kesehatan yang meningkatkan
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 2/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

resiko
Melakukan tindakan mandiri untuk 1 2 3 4 5
mengontrol suhu tubuh
Mengenali obat-obatan yang berefek 1 2 3 4 5
pada suhu tubuh
Mencegah aktivitas berlebih untuk 1 2 3 4 5
mengurangi resiko
Mencegah konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Memanfaatkan penampungan di 1 2 3 4 5
komunitas untuk mengurangi resiko
Melakukan aktivitas di luar ruangan 1 2 3 4 5
ketika udara dingin
Menyesuaikan suhu untuk 1 2 3 4 5
menghangatkan tubuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

b. Thermoregulasi (0800)
Skala
Indikator
1 2 3 4 5
Merasa merinding saat dingin 1 2 3 4 5
Berkeringat saat panas 1 2 3 4 5
Menggigil saat dingin 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tingkat pernafasan 1 2 3 4 5
Melaporkan kenyamanan suhu 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Skala
Indikator
1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Penurunan suhu kulit 1 2 3 4 5
Hipertermia 1 2 3 4 5
Hipotermia 1 2 3 4 5
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 3/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

Sakit kepala 1 2 3 4 5
Sakit otot 1 2 3 4 5
Sifat lekas marah 1 2 3 4 5
Mengantuk 1 2 3 4 5
Perubahan warna kulit 1 2 3 4 5
Otot berkedut 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Kram panas 1 2 3 4 5
Stroke panas 1 2 3 4 5
Radang dingin 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

c. Tanda-tanda Vital (0802)

Skala
Indikator
1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Irama jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tingkat pernafasan 1 2 3 4 5
Irama pernafasan 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
a. Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan cepat
NIC
 Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan
darah
 Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk,
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 4/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi

 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
jika memungkinkan
 Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
jika memungkinkan
 Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan
bandingkan
 Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan
sebelum, selama dan setelah beraktivitas dengan
tepat
 Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu
tubuh secara terus menerus dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia
 Monitor keberadaan dan kualitas nadi
 Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan
perhatikan perbedaannya dengan tepat
 Monitor terkait dengan nadi paradoksus
 Monitor terkait dengan nadi alternatif
 Monitor tekanan nadi yang melebar dan menyempit
 Monitor nada jantung
 Monitor irama dan laju pernafasan (misalnya,
kedalaman dan kesimetrisan)
 Monitor suara paru-paru
 Monitor oximetri nadi
 Monitor pola pernafasan abnormal (misalnya, cheyne
stokes, kussmaul, bior, apneustic, atakala, dan
bernafas berlebihan)
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 5/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

 Monitor sianosis sentral dan perifer
 Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk) clubbing
 Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Chusing
reflex (misalnya, tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningatan tekanan darah sistolik)
 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang
digunakan untuk perolehan data pasien
b. Perawatan Demam (3740)
 Pantau suhu dan tanda vital lainnya
 Monitor warna kulit dan suhu
 Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
kehilangan cairan yang tak dirasakan
 Beri obat atau cairan IV (misalnya; antipiretik, agen
anti bakteri, dan agen anti menggigil)
 Jangan beri aspirin untuk anak-anak
 Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan,
tergantung pada fase demam (yaitu; memberikan
selimut hangat untuk fase dingin, menyediakan
pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam
dan fase bergejolak / flush)
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas jika
diperlukan
 Berikan oksigen yang sesuai
 Mandikan (pasien) dengan spos hangat dengan hati-
hati (yaitu; berikan untuk pasien dengan suhu yang
sangat tinggi, tidak memberikannya selama fase
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 6/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

dingin, dan hindari agar pasien tidak menggigil)

 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan
dengan demam serta tanda dan gejala kondisi
penyebab demam (misalnya; kejang, penurunan
tingkat kesadaran, status elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam basa, aritmia jantung, dan
perubahan abnormalitas sel)
 Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau pada
orang tua karena hanya menunjukkan demam ringan
atau tidak demam sama sekali selama proses infeksi
 Pastikan langkah keamanan pasien yang gelisah atau
mengalami delirium
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering

c. Pemberian Obat (2300)

 Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai dengan
keakuratan dan keamanan pemberian obat-obatan
 Pertahankan lingkungan yang bisa memaksimalkan
keamanan dan efektifitas pemberian obat-obatan
 Hindari interupsi ketika menyiapkan, memverifikasi
dan memberikan obat
 Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat
 Verifikasi resep obat-obatan sebelum pemberian obat
 Resepkan atau rekomendasikan obat yang sesuai
berdasarkan kewenangan untuk meresepkan
 Monitor kemungkinan alergi terhadap obat, interaksi
dan kontraindikasi, termasuk obat-obatan di luar
konter dan obat-obatan herbal
 Catat alergi yang dialami klien sebelum pemberian
 RSU PKU HIPERTERMI (00007)
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
004/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 7/8

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
17 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

obat dan tahan obat-obatan jika diperlukan

 Beritahukan klien mengenai jenis, obat, alasan
pemberian obat, hasil yang diharapkan dan efek
lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian obat
 Pastikan bahwa obat-obatan hipnotik, narkotik dan
antibiotik sudah diberhentikan atau diresepkan

Herr, K.A., & Mobily, P.R. (1992), Interventions related to pain. In

G. M. Bulechek & J. C. McCloskey (Eds), Symposium on nursing
interventions, Nursing Clinics of North America, 27 (2), 347-370.
McCaffery, M., & Pasero, C. (1999), Pain: Clicinal manual for
nursing practice (2nd ed.). St. Louis: Mosby
McGuire, L. (1994). The nurse’s role in pain relief. MEDSURG
Nursing, 3(2), 94-107.
Mobily, P. R. & Herr, K. A. (2000), Pain. In M. Maas, K.
Buckwalter, M. Handy, T. Tripp-Reimer, M. Titler, & J.Specht
(Eds), Nursing diagnosis, interventions, and outcomes for elders
Kepustakaan
(2nd ed., pp. 455-475). Thousand Oaks, CA: Sage
Perry, A.G., & Kedziera, P.A. (2000). Clinical nursing skills and
techniques (pp.84-101). St. Louis: Mosby.
Rhiner, M. & Kedziera, P. (1999). Managing breakthrough pain:
new approach, American Journal of Nursing, (Suppl.), 3-12.
Titler, M. G., & Raket, B. A. (2001). Nonpharmacologic treatment
of pain. Critical Care Nursing Clinics of North America, 13(2),
221-232.
Victor, K. (2001). Properly assesing pain in the elderly, RN, 64(5),
45-49.