Nama klien Tn/Sdr/Ny/Nn

① usia ..... tahun

Tinggi Badan ......Cm Berat badan (aktual) ......Kg
BB Ideal. = 0,9 X (TB – 100) BBRatio% = 100 X BB / (TB – 100)
= .........Kg ❶ =...........%
BB Ideal = (TB-100) ② KRITERIA BB
(khusus) = ..............Kg ❶ KURUS BBR < 90 %
- Wanita <150 NORMAL BBR 90 – 110 %
cm GEMUK BBR > 110 %
- Pria < 160 cm OBESITAS BBR > 120 %
KALORI LAKI-LAKI 30 kcal /kg BB
BASAL ❷  WANITA 25 kcal /kg BB
③ AKTIVITAS BED REST Keadaan istirahat dan aktivitas rumah tangga
RINGAN Pegawai kantor, pegawai toko, guru, ahli hukum, IRT
(dengan asitensi)
SEDANG Pegawai di industri ringan, mahasiswa, militer tidak
berperang
BERAT Petani, buruh, militer sedang latihan, penari, atlit.
SANGAT BERAT Tukang becak, tukang gali, pandai besi.
PERHITUNGAN KALORI
Kebutuhan Kalori Basal = ❶ X ❷ = .......X......... = ..............Kcal ❸
① USIA >40 tahun = - 5% X (-) .........Kcal
❸
>60 tahun = - 10% X
❸
>70 tahun = - 20%
X❸
② KRITERIA BB Kurus = + 20% X (+)........Kcal
❸ (-) ........Kcal
Gemuk = - 20% X
❸
Obesitas = -30 % X
❸
③ AKTIVITAS Bed rest = + 10% X (+)......Kcal
❸
Ringan = + 20% X
❸
Sedang = + 30 % X
❸
Berat = + 40% X ❸
Sangat Berat = + 50
%X❸
Kehamilan / Laktasi Trimester I (+) 150 (+) .....Kcal
Kcal
Trimester II-III (+)
350 Kcal
Menyusui (+) 550
Kcal
Total kebutuhan Kalori / Hari = ......Kcal
DIET DM = ............Kcal
Kebutuhan kalori pasien penderita diabetes melitus.
Diet bagi pasien Diabetes Mellitus dibagi menjadi 8golongan sesuai dengan kebutuhan kalori pasien.
Golongan I membutuhkan 1100Kalori, golongan II membutuhkan 1300Kalori, golongan III
membutuhkan 1500Kalori, golongan IV membutuhkan 1700Kalori, golongan V membutuhkan
1900Kalori, golongan VI membutuhkan 2100Kalori, golongan VII membutuhkan 2300Kalori dan
golongan VIII membutuhkan 2500Kalori. Bahan makanan yang diberikan terdiri dari nasi atau
pengganti, lauk hewani seperti daging, lauk nabati seperti tempe, 2 macam sayuran dan minyak yang
memiliki porsi berbeda pada tiap golongannya.
Cara menghitungg bismillah smg bener
- Menghitung kalori yg dibutuhkan pakai tabel dr kobu (1)
- Kebutuhan Karbohidrat dalam kalori : 45-65% x (1)………= (2)
- Kebutuhan karbohidrat dalam gram: (2) dibagi 4
- Kebutuhan protein dalam kalor: 10-20%x(1)…….= (3)
- Kebutuhan protein dalam gram: (3) dibagi 4
- Kebutuhan lemak dalam kalori: 20-25%x (1)….=(4)
- Kebutuhan lemak dalam gram: (4) dibagi 9

Setelah itu tentukan porsi makanan

- Makanan utama terbagi atas : makan pagi : 20%, makan siang : 30%, makan
sore : 25%
- Makanan selingan terbagi atas : snak pagi : 10%, snak sore :15%,

contohnya: kebutuhan karbohidrat = 150 gram

- kebutuhan karbohidrat dalam makanan utama terdiri atas :
makan pagi = 20% x 150 gram =30 gram
makan siang = 30% x 150 gram = 45 gram
makan sore = 25% x 150 gram = 37,5 gram
- kebutuhan karbohidrat dalam makanan selingan terdiri dari :
snak pagi = 10% x 150 gram = 15 gram
snak sore = 15% x 150 gram = 22,5 gram
Bahan makanan yang diberikan terdiri dari nasi atau pengganti, lauk hewani seperti daging, lauk
nabati seperti tempe, 2 macam sayuran dan minyak yang memiliki porsi berbeda pada tiap
golongannya.