LANDASAN HUKUM DILAKUKAN SMD

1 - PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN

2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

NO 15

Survei Mawas Diri (SMD)Adalah kegiatan yang dilakukan antara pengurus desa,
termasuktokoh masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan, PKK,warga serta petugas
Puskesmas dan jaringannya untuk melakukanidentifikasi masalah kesehatan, merumuskan
prioritas masalahdan menyusun prioritas pemecahan masalah kesehatan yangdihadapi oleh
desa.

NO 13

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)Adalah pertemuan yang dilaksanakan setelah SMD,

dihadiripengurus desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh agama dengankader kesehatan,
PKK, warga desa serta petugas Puskesmas
dan jaringannya untuk membahas langkah langkah pemecahanmasalah kesehatan serta
rencana tindak lanjutnya.

 
KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESADALAM RANGKA
MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITASMELALUI DESA
SIAGALATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/kelurahan yang
memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuanuntuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratankesehatan secara mandiri. Output
pengembangan desa siaga adalah adanyakesadaran, kemauan dan kemampuan
masyarakat untuk mengatasi masalahkesehatan secara mandiri.MMD adalah
pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasilSurvei Mawas Diri (SMD)
dan merencanakan penanggulangan masalahkesehatan yang diperoleh dari hasil
SMD
TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnyaa. Masyarakat bersepakat
untuk menanggulangi masalah kesehatan melaluipelaksanaan desa siaga
dan poskesdes.b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi
masalahkesehatan, melaksanakan desa siaga dan poskesdes.
SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 34 orang, terdiri dari :Kepala
Kelurahan / DesaKetua Forum Kesehatan Desa (FKD)BPD (Badan
Permusyawaratan Desa)Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun Anggota
FKDTokoh masyarakatPKKKaderKarang tarunaLSMDipandu oleh 1 (satu) orang
petugas Puskesmas.
OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalammengatasi
masalah kesehatan prioritas.2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan
upaya pemecahanmasalah terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam
menanggulangimasalah kesehatan
prioritas.3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut4. Adanya Tindak Lanjut
 
MATERI dan NARASUMBER
Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diriPaparan potensi DesaPembahasan /
Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut
METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab2. Diskusi Interaktif
SUSUNAN ACARA
1.
Pembukaan2. Laporan ketua panitia3. Pembukaan oleh Kepala Desa4. Pemaparan 
Materi (secara panel)5. Diskusi Interaktif6. RTL dan Kesepakatan7. Penutupan
WAKTU DAN TEMPAT
Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.
PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.Kegiatan ini
dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktifmandiri sebanyak 10 kali
selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2desa terpilih dilaksanakan
sebanyak 2 kali.
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Rapat pelaksanaan untuk :
 
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
 
b. Undangan (waktu dan tempat).
 
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
 
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.
 SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
 
DI KELURAHAN/ DESA
 No. JAM MATERI PENANGGUNGJAWAB1 09.00-9.15 Pembukaan M C2 09.15-
09.30 Sambutan dari Kepala Desa Kades3 09.30-10.00 Pengantar MMD Ketua FKD
4 10.00-10.30 Penyajian hasil Survei MawasDiri(SMD)FKD5 10.30 -11.00 Perumusa
n dan penentuanprioritas MasalahFKD6 11.00-
11.30 Menggali dan memecahkan FKD

Dalam Permenkes RI No 44 Th 2016 Tentang Pedoman Management Puskesmas: Tentang

SMD / MMD, dapat dibaca:
1. Tahapan : Analisa situasi dan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) sebagai bahan penyusunan RUK tahun 2017 dan Rencana Lima Tahunan periode
2017 s.d 2021, dengan pendekatan Top-Down dan Bottom-Up. 
2. Waktu pelaksanaan : Awal Januari 2016 
3. Pelaksanaan : Desa/ Kelurahan 
4. Pihak terkait : Pemangku kepentingan Tk. Desa/ Kelurahan
5. Keluaran : Hasil analisa situasi, Hasil SMD dan MMD, Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan
masyarakat desa/ kelurahan sesuai harapan rasional masyarakat desa/kelurahan.
Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan melalui Survey Mawas Diri/
Community Self Survey (SMD/ CSS): 

1. Survei Mawas Diri adalah kegiatan untuk mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi
masyarakat, serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut. Potensi
yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber daya, serta peluang-peluang yang dapat
dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi oleh masyarakat sendiri, agar selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan untuk berperan serta aktif memperkuat upaya-upaya perbaikannya,
sesuai batas kewenangannya. 
2. Tahapannya dimulai dari pengumpulan data primer dan data sekunder, pengolahan dan penyajian
data masalah dan potensi yang ada dan membangun kesepakatan bersama masyarakat dan kepala
desa/kelurahan, untuk bersama-sama mengatasi masalah kesehatan di masyarakat. 
3. Instrumen SMD/ CSS disusun Puskesmas sesuai masalah yang dihadapi dan masalah yang akan
ditanggulangi Puskesmas. Instrumen yang disusun mencakup format pendataan yang dilakukan
wakil masyarakat yang dapat mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dan dapat memberi
informasi tentang: 
 Kepemilikan Kartu Menuju Sehat (KMS) balita
 Status imunisasi dan status gizi balita
 Kondisi lingkungan permukiman/ rumah tempat tinggal
 Kondisi rumah, ketersediaan air bersih layak konsumsi, cakupan jamban sehat
 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) di rumah tangga
 Perawatan balita sehat dan sakit
 Upaya pemenuhan kebutuhan kesehatan balita (tumbuh kembang, gizi seimbang, imunisasi
 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), dll)
 Peranan keluarga dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan di Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM)
 Peranan keluarga pada kegiatan UKBM; dan atau 
 Pertanyaan lain yang dianggap perlu untuk mengetahui permasalahan yang dihadapi masyarakat. 
A.3. Perumusan Masalah Dari hasil analisis data, dilaksanakan perumusan masalah. Masalah
adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan. 
 Ingat, SMD adalah :
1. Pembelajaran oleh masyarakat, untuk masyarakat. Puskesmas sebagai pendamping dan nara
sumber. Kalau semua dilakukan oleh Puskesmas maka masyarakat tidak belajar sesuatu.
2. Salah satu tujuan SMD adalah: masyarakat dapat mengetahui masalah kesehatan diwilayahnya
sehingga bisa menyusun program untuk mengatasinya dan menyambut program pengentasan
wilayah dari diare menjadi gerakan masyarakat; Puskesmas bisa memberi masukan program apa
saja untuk mengatsi diare; Cuci tangan pakai sabun, enam langkah mencuci tangan, Tidak BAB
disembarang tempat (ODF), Satu rumah satu jamban, program air bersih, dll. 
3. Salah satu pembelajaran yang penting dalam SMD adalah dapat membedakan antara,
KEINGINAN terhadap suatu pelayanan kesehatan, dan KEBUTUHAN pelayanan kesehatan
karena adanya masalah kesehatan di wilayahnya. Pelayanan diare akan dibutuhkan masyarakat
jika memang masih sering terjadi KLB diare, tetapi pelayanan bedah kosmetik mungkin hanya
keinginan beberapa orang saja. 
4. SMD dan MMD itu satu rangkaian dengan Musrenbang Desa,Musrenbang Kecamatan, dst-nya. 
Karena itu tolong difikirkan lagi kalau ingin menghilangkan SMD. Masukan lain tetap
dibutuhkan dan sangat perlu. PDCA perlu terus berjalan, dan masukan masyarakat salah satunya,
karena salah satu komponennya.
 

 
masalah kesehatan7 11.30-12.00 Penyusunan Rencana Kegiatan FKD8 12.00-
12.30 Penyimpulan hasil MMD Kepala Kelurahan /Desa
PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017 sebanyak
Rp1.312.040.000,00 (satu milyar tiga ratus duabelas juta empat puluh ribu
rupiah)dengan rincian :1. Transport petugas {(1 org x 2 desa x 10 kl x Rp65.000) + (1 org x
desa selain 2 desa terpilih x 2 kl xRp
65.000)} .............................................................Rp
76.440.000,002. BBM Kampunglaut sebesar ..................................... Rp 800.000,00
3. Konsumsi peserta dan petugas {(35 org x 2 desa x10 kl x Rp 30.000,00) + (35 org
x desa selain 2desa terpilih x 2 kl x Rp 30.000)} sebesar ...............Rp
1.234.800.000,00
SPJ
Kelengkapan SPJ
meliputi :1) Kuitansi transport petugas2) Tanda terima transport petugas3) Surat tug
as4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media
yangdigunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai
RTL5) Kuitansi konsumsi6) Nota konsumsi7) Daftar hadir peserta dan petugas
sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepalaPuskesmas8) Lampiran (Kerangka
Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM

KERANGKA ACUAN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
I. LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan untuk
mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara
mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya kesadaran, kemauan
dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan secara
mandiri.Untuk menenali potensii dan kkemampuan serta permasalaan kesehatan
yang ada maa dlakukan survey mawas dri.

Survei Mawas Diri  adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan

pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokok
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan petugas
kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa).

II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan  dan

perilaku.
b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang
paling menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya
mengatasi masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat
dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Desa
Siaga.

III.SASARAN
Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau
menetapkan sampel rumah dilokasi tertentu (± 450 rumah) yang dapat
menggambarkan kondisi masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.

IV. OUTPUT :
a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka
sendiri yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi
V. MATERI
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Petugas Puskesmas, Bidan di desa dan kader/kelompok warga yang

ditugaskan untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
1. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan dipergunakan
dalam pengumpulan data dan informasi masalah kesehatan.
2. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
3. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan dengan
cara wawancara yang menggunakan daftar pertanyaan.
b) Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk mengolah
data SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan di desa,
sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk selanjutnya
merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku di
desa/kelurahan yang bersangkutan.

VI. METODE  
Pengamatan langsung dengan cara :
a) Observasi partisipatif  : Melakukan koordinasi dengan pengurus RW siaga
tentang rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode dan strategi
pelaksanaannya.
b) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection walk)
c) Wawancara dengan kunjungan rumah , Bersama kader dasa wisma
melakukan pendataan dari rumah ke rumah dengan metode tanya jawab,
pengisian formulir, observasi dan pemeriksaan fisik rumah dan anggotanya.
d) Wawancara mendalam (FGD) secara kelompok

VII. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)

a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
1. Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas & Desa (data
sekunder)
2. Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
3. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat mempengaruhi
responden
4. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
5. Menampung juga harapan masyarakat
6. Menyusun lembar observasi (pengamatan)
7. Untuk mengobservasi rumah, halaman rumah, lingkungan sekitarnya.
8. Menentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah & jumlah KK

b) Pelaksanaan:
1. Pelaksanaan interview/wawancara terhadap Responden
2. Pengamatan terhadap rumah tangga & lingkungan
 c) Tindak lanjut
1. Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
2. Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
3. Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD.

d) Pengolahan data
Setelah data diolah, sebaiknya disepakati:
1. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
2. Prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam pemecahan
masalah

Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)

Ada 3 cara penyajian data yaitu :

1. Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)

Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.

2. Secara Tabular (menggunakan tabel)

Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang disusun
menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar. Dalam tabel,
disusun dengan cara alfabetis, geografis, menurut besarnya angka,
historis, atau menurut kelas-kelas yang lazim.

3. Secara Grafikal ( menggunakan grafik)

Adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari data
tabel yng telah dibuat.

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)

1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data
(menyusun daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara
pengolahan/analisa data sederhana & cara penyajian
2. Tokoh masyarakat di desa

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
 b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.

IX. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK Provinsi Jawa Tengah tahun anggaran
2017 sebanyak Rp 634.120.000,00 dengan rincian :

1. Transport petugas (1 or x jumlah desa x 2

kl x Rp 65.000) sebesar ............................ : 36.920.000
2. BBM Kampunglaut sebesar ...................... : 800.000
3. Konsumsi (35 or x jumlah desa x 2 kl x Rp
30.000) sebesar ........................................ : 596.400.000

X. SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masykat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya. 
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)
No  Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a)  Tenaga kesehatan
sakit, di manakah tempat berobatnya? b)  Tradisional (dukun/ alterntif)
c)  Diobati sendiri
d)  Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a.  Kurang dari 1 km
fas kes (Puskesmas, Pustu,    b.  1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada c.  6-10 km
d.  > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda a)  Jalan kaki
gunakan? b)  Kendaraan pribadi
 c)  Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a)  Jamkesmas
b)  Iuran dana sehat
c)  Askes
d)  Asuransi lain
e)  Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai a)  Ya,lanjut ke no 2
balita atau ibu hamil? b)  Tidak,  lanjut ke no 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a)  Rumah sakit

tempat melahirkan b)  Bidan
c)  Dukun
d)  Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a)  Dokter
b)  Bidan  
c)  Dukun
d)  Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali a)  Tidak pernah,alas an…….
ibu melakukan pemeriksaan  kehamilan b)  1-3, Alasan………………...
c)  4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a)  ya,sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? b)  tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a)  Dokter b)  Bidan  
terakhir Anda? c)  Dukun d)  Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a)  Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b)  Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c)  Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d)  Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir a)  Ya
bayi BBLR cukup umur? b)  Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda?                                         Bln

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a)  BCG
terakhir b)  Hepatitis B…….kali
Anda? c)  DPT……kali
d)  Polio…..kali
e)  Campak
f)  Lainnya,sebutkan
 g)  Tidak lengkap sesuai usia

11 Berapa kali dalam setahun balita Anda a)  1-7 kali, alasan……….
ditimbang(posyandu/puskesmas)? b)  8 kali atau lebih

12 Apakah dalm keluarga Anda adabalita a)  Ya, Apa tindkan yg dlauan
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? ……....................................
b)  Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a)  Ya, berapa lama .......bln
Eksklusif b)  Tidak, alasan.......................

14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI    ……………..   Bln

15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda a)  Hormonal,sebutkan.............
dan b)  Non hormnal,sebutkan........
pasangan c)  Alamiah, sebutkan..........
d)  Tidak menggunkan apapun
16 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi
tersebut?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a)  Ya
sarapan pagi? b)  Tidak, alasan

18 Apkah kelrga Anda slalu mengknsumsi a)  Ya

aneka ragam makn / menu seimbang? b)  Tidak, alasan

19 Apakah keluarga Anda selalu a)  Ya

menggunakan garam ber Iodium? b)  Tidak, alasan………….

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)            

a. Ada sarana, memenuhi syarat
 b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur  esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr b > 10 mtr

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa 

           lebih dari satu)
a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan :    ........................

4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan   ...................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumahb Ada, diluar rumah c Tidak ada.

6. Jenis kamar mandi :

a. Terbuka. B.Tertutup.  

7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah. B Semen. C Ubin/keramik. D.Lainnya, sebutkan ............... 

8. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan  ..................................................

9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan  mengalir sehingga tdk ada genangan
air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
 c. Tidak ada.  
12. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
a. Ubin/keramik pada seluruh  ruangan
b. Lainnya, sebutkan :   
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
b. Tdk ada ruang tidur \

16. Atap rumah :

a. Seng/genting. B. Anyaman ijuk atau daun kelapa.

17. Langit-langit rumah :  (mayoritas ruangan) :

a. Asbes. B.Triplex. c. Anyaman bambu. D.Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas. C.Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
b. Ikan d. Lainnya, sebutkan : ..................

20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :

a. Ya, minimal 3 jenis. B. Ya, kurang dari 3 jenis. C.Tidak.

21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah

a. Ya, minimal b. Ya, cukup

22. Kepadatan hunian :

a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)
 *)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda
Pertanyaan Tidak
No Ya*
*
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci
2
tangan dg sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok
3
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum
4
Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
5
minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas
6
fisik / olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
8
Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
9
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?       
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan
11
sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
12
minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang
13
sampah pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci
15
dahulu
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
16
fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan
17
rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat
18
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
 KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESA
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA

LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/ kelurahan
yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan untuk mengatasi
masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
Output pengembangan desa siaga adalah adanya kesadaran, kemauan dan
kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah kesehatan
yang diperoleh dari hasil SMD

TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui
pelaksanaan desa siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah kesehatan,
melaksanakan desa siaga dan poskesdes.

SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 34 orang, terdiri dari :
Kepala Kelurahan / Desa
Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD)
BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun
Anggota FKD
Tokoh masyarakat
PKK
Kader
Karang taruna
LSM
Dipandu oleh 1 (satu) orang petugas Puskesmas.

OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalam mengatasi
masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan masalah
terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi masalah
kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut

MATERI dan NARASUMBER

Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
Paparan potensi Desa
Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut

METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif

SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Desa
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan

WAKTU DAN TEMPAT

Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.

PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktif mandiri
sebanyak 10 kali selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2 desa terpilih
dilaksanakan sebanyak 2 kali.

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.

SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

DI KELURAHAN/ DESA

No. JAM MATERI PENANGGUNG

JAWAB
1 09.00-9.15 Pembukaan MC
2 09.15-09.30 Sambutan dari Kepala Desa Kades
3 09.30-10.00 Pengantar MMD Ketua FKD
4 10.00-10.30 Penyajian hasil Survei Mawas FKD
Diri(SMD)
5 10.30 -11.00 Perumusan dan penentuan FKD
prioritas Masalah
6 11.00-11.30 Menggali dan memecahkan FKD
masalah kesehatan
7 11.30-12.00 Penyusunan Rencana Kegiatan FKD
8 12.00-12.30 Penyimpulan hasil MMD Kepala Kelurahan /
 Desa

PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017 sebanyak Rp
1.312.040.000,00 (satu milyar tiga ratus duabelas juta empat puluh ribu rupiah)
dengan rincian :
1. Transport petugas {(1 org x 2 desa x 10 kl x Rp
65.000) + (1 org x desa selain 2 desa terpilih x 2 kl x
Rp 65.000)} ............................................................. Rp 76.440.000,00

2. BBM Kampunglaut sebesar ..................................... Rp 800.000,00

3. Konsumsi peserta dan petugas {(35 org x 2 desa x Rp 1.234.800.000,00

10 kl x Rp 30.000,00) + (35 org x desa selain 2
desa terpilih x 2 kl x Rp 30.000)} sebesar ...............

SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM

Pengertian Survei Mawas Diri (SMD)

Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan di desa/bidan di desa.

Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

Adapun tujuan Survei Mawas Diri (SMD) adalah sebagai berikut:

  Masyarakat mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah kesehatan yang ada
di desa dalam rangka menyiapkan desa siaga.

 Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalah kesehatan dan potensi

yang ada didesanya yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalahan
kesehatan.

Survei Mawas Diri (SMD)

Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)

Survei Mawas Diri (SMD) dilaksanakan oleh sekelompok warga masyarakat yang telah
ditunjuk dalam pertemuan tingkat desa. Informasi tentang masalah kesehatan di desa dapat
diperoleh sebanyak mungkin dari Kepala Keluarga (KK) yang bermukim di desa tersebut.

Waktu dan Cara Pelaksanaan SMD

Waktu SMD dilaksanakan sesuai dengan hasil kesepakatan pertemuan tingkat desa.
Sedangkan untuk cara pelaksanaannya dengan melakukan pengumpulan data yang
dilakukan dengan mengunjungi rumah untuk wawancara atau diskusi dengan
kepala/anggota keluarga sekaligus mengamati (observasi) terhadap rumah/tempat-tempat
umum dan lingkungannya.

Cara lain yang dapat dilakukan adalah melalui diskusi kelompok terarah yang menghadirkan
para wakil masyarakat.

Hal-hal yang perlu dicermati ketika melakukan SMD yaitu antara lain:
  Permasalahan kesehatan lingkungan;

 Perilaku hidup bersih dan sehat;

 Permasalahan kesehatan ibu dan anak;

 Status gizi, dan lain-lain.

Selain permasalahan tersebut di atas, juga dipotret potensi atau kemampuan yang ada di
desa tersebut.

Perumusan Masalah pada SMD

Kelompok pelaksana Survei Mawas Diri dengan bimbingan bidan di desa mengolah data
masalah kesehatan yang telah dikumpulkan (hasil SMD) secara sederhana sehingga dapat
diperoleh perumusan masalah kesehatan dan prioritas masalah kesehatan di wilayahnya.

Hasil dari Survei Mawas Diri

Hasil survei adalah gambaran desa berikut isinya (masyarakat dan lingkungannya) dan
dibawa pada waktu Musyawarah Masyarakat Desa (MMD). Gambaran tersebut
menampakkan berbagai masalah kesehatan (termasuk penyebab masalah dan faktor yang
mempengaruhi) serta daftar potensi di desa yang dapat didayagunakan dalam mengatasi
masalah-masalah kesehatan yang ada di desa tersebut.