RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS PASA PASIEN NY.

N 31th G3P2A0 HML 39 MG dg RIWAYAT SC

2x PRO SC PRIMER DI RUANG POLI OBGYN.

DISUSUN OLEH :

NAMA : Afrian Eri Amanda

NIM : 2007111

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

TAHUN 2021/2022
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL BERHUBUNGAN DENGAN
OPERASI SECTIO CAESAREA
Tanggal masuk : 29 juni 2022 jam masuk : 10.00 WIB

Pengkajian tanggal : 29 juni 2022 jam : 10.15 WIB

Ruang : POLI OBGYN

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.N Nama Suami : Tn.A
Umur : 31 th Umur : 35 th
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : pondok joko tingkir no 114/4 cebongan argomulyo, salatiga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien mengatakan merasakan kenceng kenceng sejak semalam, pasien mengatakan
cemas karena harus dilakukan SC yang ke tiga kalinya TD : 108/60 mmhg, HR :
92x/m, S : 36,2 , RR : 20x/m, G3P2A0. HPL 8/7/2022 djj 157x/m.
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan kenceng kenceng sejak semalam
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
 Menarche : umur 14 th siklus teratur
 Banyaknya 1 kotek sehari lamanya 4 – 5 hari
 HPHT 1 oktober 2021
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Tahun Umur Penyuli Jenis Penolong Penyulit Jenis BB Pj
kehamila t kelamin
n
1 2016 38 Tidak SC Obsgyn KPD perempuan 3,2 45
minggu ada kg cm
2 2019 38 Tidak SC Obsgyn KPD Laki - laki 2,8 42
minggu 3 ada kg cm
hari
3 2022 kehamila Tidak Rencana Riwayat
n ini ada SC SC
 c. Kehamilan sekarang
 Status obstetric : G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu 5 hari
 HPL : 8 juli 2022
 Imunisasi TT1 sudah, TT2 sudah
 ANC sudah 4x selama hamil
 Selama hamil keluhan pusing, tidak melakukan pengobatan apapun selama
hamil
 Pergerakan janin sejak usia 5 bulan
 Bayi akan dirawat sendiri
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat diri

Perawatan Ya Tidak
Breast care 
Perineal care 
Nutrisi 
Senam nifas 
KB 
Menyusui 
4. Riwayat keluarga berencana
a. Pasien menggunakan KB suntik setelah melahirkan anak ke 2 selama 1 tahun
Pasien mengalami haid yang tidak teratur setelah menggunkan kb suntik
5. Riwayat kesehatan dahulu
a. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti hipertensi
diabetes dll

C. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Pola nutrisi
 Sebelum di RS
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan rumah : Nasi + lauk + sayur + protein
Makanan yang disukai : makanan yang manis, pasien tidak memiliki pantangan
atau alergi makanan
Minum : 5 – 6 gelas / hari
 Setelah di RS
Frekuensi makan : 2x.hari
Nafsu makan : tidak nafsu , tidak menyukai makanan RS
Jenis makanan di RS : Nasi + lauk + sayur +protein
Makanan yang disukai : makanan yang manis, pasien tidak memiliki pantangan
 atau alergi makanan
Minum : 2 – 3 gelas / hari
2. Pola eliminasi
 Sebelum di RS
BAK
Frekuensi : 4 – 5x/ hari
Warna : kuning
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
Frekuensi : 1x/ hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada keluhan
 Setelah di RS
BAK
Frekuensi : tidak tahu karena masih menggunakan kateter
Warna : kuning
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
Frekuensi : selama di RS belum BAB
Warna :-
Konsistensi :-
Keluhan : tidak ada keluhan
3. Pola personal hygiene
 Sebelum di RS
Mandi : 2x/ hari
Sikat gigi : 2x/ hari
Cuci rambut : 3 hari sekali
 Setelah di RS
Mandi : terakhir mandi saat mau berangkat ke RS
Sikat gigi : 1x/ hari
Cuci rambut : pasien belum mencuci rambut selama di RS
4. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum di RS
Waktu tidur : pasien selalu tidur diatas jam 21.00
Lama tidur : 7 – 8 jam
Kesulitan tidur : tidak ada kesulitan tidur
 Setelah di RS
Waktu tidur : pasien belum tidur
Lama tidur :-
 Kesulitan tidur : pasien kesulitan tidur karena nyeri saat mau melahirkan
5. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum di RS
Mandi : mandiri
Makan : mandiri
Eliminasi : mandiri
Berpindah : mandiri
 Setelah di RS
Mandi : dibantu
Makan : dibantu
Eliminasi : dibantu
Berpindah : dibantu

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
2. TTV
TD : 108/60 mmhg
N : 92x/m
RR : 20x/m
S : 36,5 C
SPO2 : 98%
BB sebelum hamil : 60 kg sekarang 67kg
TB : 158 cm
3. Mata
a. Konjungtiva : normal/merah
b. Sklera : anikterik
c. Reflek cahaya : baik
d. Edema palpebra : tidak ada
4. Mulut
a. Gigi : tidak ada caries , bersih
b. Memakai gigi palsu : tidak
c. Lidah : bersih
d. Membran mukosa : lembab
5. Dada
a. Mammae : membesar
b. Arreolla mammae : hiperpigmentasi dan tampak bersih
c. Papila Mammae : menonjol keluar
d. Colostrum : belum keluar
6. Paru
 I : paru simetris kiri kanan, tidak ada retraksi dada , pengembangan dada normal
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada thrill
P : sonor di kedua lapang paru
A : suara nafas vesikuler
7. Jantung
I : simetris kiri kanan, tidak ada pembesaran jantung
P : tidak ada nyeri tekan
P : redup
A : suara jantung lup-dup dengan irama teratur
8. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
a. Keadaan : lembek
b. Striae : lividae
c. Luka bekas operasi : ada
 Palpasi
a. Leopold I TFU : 3 jari dibawah px. Pada bagian atas perut ibu peraba 1 bagian
besar dan lunak
b. Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba 1 bagian keras, datar memanjang
seperti papan dan terasa ada tahanan, sedangkan pada kanan perut ibu teraba
bagian – bagian kecil janin
c. Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian bulat, keras dan
tidak bisa digoyangkan
d. Leopold IV : Posisi tangan pemeriksa divergent
TBJ : 3kg
Kontraksi : sering dengan durasi beberapa detik
 Auskultasi :
 DJJ : 157x/m
9. Perineum
a. Tidak ada laserasi
b. Tidak ada episiotomi
c. Tidak ada tanda infeksi
d. Tidak ada oedem/ hematom
e. Anus : DBN
10. Integumen
a. Turgor kulit : bagus
b. Warna kulit : kuning langsat
c. Terpasang iv cath di tangan kiri
11. Kesan panggul
E. Data penunjang
Hasil lab
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Golongan darah B
Hematologi rutin
Hemoglobin 12,3 11,5 – 16,5
Hematokrit 36,8 36 – 45
Leukosit H 13,8 3,6 – 11,0
Trombosit 328 150 – 400
Eritrosit 4,41 4,0 – 6,0
Netrofil 67,7 50 – 70
Limfosit L 22,7 25 – 40
Monosit H 8,3 2–8
Eosinofil L 1,2 2–4
Basofil 0,1 0–1
MCH 27,9 28 – 34
MCHC 23,4 32 – 36
MCV 83,4 80 – 100
RDW 12,8 11,5 – 14,5
MFV 9,4 6,8 – 10,0
PDW 10,2 10,0 – 18,0
HF LC 0,2

APTT 31,5 23 – 33
PT 13,1 11,5 – 15,5

URIN
Reduksi Negatif Negatif

Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Kimia Urin
PH Urin 7,5 4,5 – 9,0

Hasil USG : presentasi kepala

F. ANALISA DATA

No Data fokus Problem Etiologi TTD

1 DS : Nyeri akut Agen pencedera
 Pasien mengatakan fisiologis
merasakan kenceng
– kenceng sejak
semalam
 Pasien mengatakan
 nyeri hilang timbul
 Pasien mengatakan
skala nyeri 6
DO :
 Pasien tampak
gelisah dan
meringis
TD : 108/60
mmhg
N : 92x/m
RR : 20x/m
S : 36,5 C
SPO2 : 98%
2 DS : Ansietas Kondisi kehamilan
 Pasien mengatakan perinatal
cemas karena akan
dilakukan operasi
cesar
DO :
 Pasien tampak
gelisah dan tegang
TD : 108/60
mmhg
N : 92x/m
RR : 20x/m
S : 36,5 C
SPO2 : 98%

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Ansietas berhubungan dengan kondisi kehamilan perinatal

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Personalisasi

o keperawatan kriteria hasil
1 Nyeri akut Setelah (I.03121) Observasi:
berhubunga dikakukan Observasi : • untuk mengetahui
n dengan tindakan • Identifikasi lokasi, lokasi, karakteristik,
 agen cedera keperawatan 1x4 karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri
fisiologis t jam diharapkan frekuensi, intensitas • untuk mengetahui skala
(D.0077) Tingkat nyeri nyeri nyeri
menurun.Kriteri • Identifikasi skala • Untuk mengetahui
a Hasil : nyeri faktor penyebab nyeri
(L.08066) • Identifikasi factor Terapeutik:
• Keluhan nyeri penyebab nyeri • untuk memberikan
menurun Terapeutik : teknik nonfarmakologis
• Tampak • Berikan teknik (tarik napas dalam,
meringis nonfarmakologis kompres hangat atau
menurun (tarik nafas dalam, dingin)
• Sikap protektif kompre hangat atau • memfasilitasi istirahat
menurun dingin) dan tidur
• Kontrol lingkungan Edukasi:
yang memperberat • menjelaskan penyebab
rasa nyeri (suhu, dan pemicu nyeri
pencahayaan, • menjelaskan strategi
kebisingan) pada nyeri.
• Fasilitas istirahat
dan tidur
Edukasi :
• Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi
pereda nyeri
• Ajarkan monitor
nyeri secara mandiri
• Ajarkan teknik
nonfarkamkologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi Dokter

2 Ansietas b.d Setelah (I.09314 )  Untuk

kondisi dilakukan Observasi mengetahui
kehamilan tindakan  Identifikasi tingkat ansietas
perinatal keperawatan saat tingkat  Memonitor
(D.0080) selama 1x4 jam ansietas tingkat ansietas
diharapkan berubah  Memahami
status tingkat  Monitor tanda situasi yang
ansietas pasien tanda ansietas membuat ansietas
menurun Terapeutik  Mendengarkan
(L.09093).  Pahami situasi dengan penuh
Kriteria hasil : yang membuat perhatian
1) Prilaku ansietas  Menggunakan
gelisah menurun  Dengarkan pendekatan
 2) ekspresi dengan penuh dengan tenang
tegang menurun perhatian dan meyakinkan
 Gunakan  Agar pasien
pendekatan merasa
yang tenang perasaanya lebih
dan baik
meyakinkan  Mengurangi
Edukasi tingkat
 Anjurkan kecemasan
keluarga  Mengurangi
untuk tetap ansietas dengan
bersama obat anti ansietas
pasien, jika
perlu
 Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
obat anti
ansietas, jika
perlu

I. IMPLEMENTASI

Tgl Dx Implementasi Respon pasien TTD

Kep
Rabu, eraw
29 juni atan
2022

10.20 1 Mengidentifikasi lokasi, S : pasien mengatakan nyeri kenceng

karakteristik, frekuensi, kenceng sejak semalam
intensitas nyeri O : pasien tampak meringis
10.30 1 Mengidentifikasi factor S : pasien mengatakan nyeri
penyebab nyeri disebabkan oleh proses akan terjadi
persalinan
O:-
10.35 1 Mengidentifikasi skala S : pasien mengatakan nyeri termasuk
nyeri nyeri sedang
O : skala nyeri 6
10.40 2 Mengidentifikasi saat S : pasien mengatakan cemas karena
tingkat ansietas berubah akan dilakukan op SC sejak
diputuskan akan di SC
O : pasien tampak tegang
11.00 2 Memonitor tanda tanda S : S : pasien mengatakan cemas
 ansietas karena akan dilakukan op SC
O : pasien tampak tegang
11.15 1 Mengajarkan teknik S:-
nonfarkamkologis O : pasien tampak paham dengan yang
untuk mengurangi nyeri diajarkan
11.30 2 Memahami situasi yang S:-
membuat ansietas O : pasien tampak mengatakan
keluhanya
11.35 1 Mengontrol lingkungan S : pasien mengatakan ingin
yang memperberat rasa lingkunganya lebih tenang
nyeri (kebisingan) O : pasien tampak mulai tenang
11.45 2 Menggunakan S : pasien mengatakan mulai tenang
pendekatan yang tenang O : tegang pasien tampak menurun
dan meyakinkan
12.00 2 Mendengarkan dengan S : pasien menceritakan keluhanya
penuh perhatian O : pasien tampak bercerita
12.15 1 Menjelaskan strategi S : pasien mengatakan melakukan
pereda nyeri teknik relaksasi setiap merasakan
kontraksi
O:-
12.30 1 Mengajarkan monitor S : pasien mengatakan akan
nyeri secara mandiri melaporkan jika nyeri tidak
tertahankan
O:-
12.45 1 Memberikan teknik S:-
nonfarmakologis (tarik O : pasien mempraktikan tarik nafas
nafas dalam) dalam
13.00 2 Melatih teknik relaksasi S:
O : pasien mempraktikan teknik
relaksasi
13.15 2 Menganjurkan keluarga S : pasien mengatakan keluarga selalu
untuk tetap bersama bersama pasien
pasien, jika perlu O : keluarga tampak menemani pasien
13.30 1 Memfasilitasi istirahat S : pasien mengatakan tidak bisa tidur
dan tidur O:-
13.45 2 Berkolaborasi S:-
Advis dokter: Pro sc O:-
elektuf

J. EVALUASI

Tgl Dx.Kep Implementasi SOAP TTD

Rabu, Nyeri akut Observasi S : pasien mengatakan
29 juni berhubungan  Mengidentifikasi
nyeri berkurang saat
2022 dengan agen lokasi, karakteristik,
 cedera frekuensi, intensitas melakukan tarik nafas
14.00 fisiologis nyeri
dalam
 Mengidentifikasi
skala nyeri O:
 Mengidentifikasi  Wajah pasien
factor penyebab
nyeri tampak tidak
Terapeutik : meringis seperti
 Memberikan teknik
nonfarmakologis sebelumnya
(tarik nafas dalam,  TD : 120/60 mmhg
kompre hangat atau
dingin) N :90x/m
 Mengontrol RR : 20x/m
lingkungan yang
memperberat rasa S : 36,1 C
nyeri (suhu, SPO2 :98%
pencahayaan,
kebisingan)  Skala nyeri turun
 Memfasilitasi jadi 5
istirahat dan tidur
Edukasi : A : masalah belum teratasi
 Menjelaskan P : lanjutkan intervensi
penyebab dan Observasi :
pemicu nyeri  Identifikasi lokasi,
 Menjelaskan strategi karakteristik,
pereda nyeri frekuensi,
 Mengajarkan intensitas nyeri
monitor nyeri secara  Identifikasi skala
mandiri nyeri
 Mengajarkan teknik Terapeutik :
nonfarkamkologis  Berikan teknik
untuk mengurangi nonfarmakologis
nyeri (tarik nafas dalam,
kompre hangat
atau dingin)
 Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (suhu,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
 Jelaskan strategi
pereda nyeri
 Ajarkan teknik
 nonfarkamkologis
untuk mengurangi
nyeri

14.00 Ansietas b.d Observasi S : pasien mengatakan

kondisi  Mengidentifikasi cemas berkurang
kehamilan saat tingkat ansietas O : pasien tampak lebih
perinatal berubah rileks
 Memonitor tanda  TD : 120/60 mmhg
tanda ansietas
N :90x/m
Terapeutik
 Memahami situasi RR : 20x/m
yang membuat S : 36,1 C
ansietas
 Mendengarkan SPO2 :98%
dengan penuh Djj : 157x/m
perhatian
 Menggunakan A : masalah belum teratasi
pendekatan yang P : lanjutkan intervensi
tenang dan
meyakinkan Observasi
Edukasi  Monitor tanda
 Menganjurkan tanda ansietas
keluarga untuk tetap Terapeutik
bersama pasien, jika  Pahami situasi
perlu yang membuat
 Melatih teknik ansietas
relaksasi Kolaborasi  Dengarkan dengan
 Berkolaborasi penuh perhatian
pemberian obat pro  Gunakan
sc elektiv pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
Edukasi
 Anjurkan keluarga
untuk tetap
bersama pasien,
jika perlu
 Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
anti ansietas, jika
perlu
 advis dokter:
 - pro sc elektif
-rawat inap di ruang
melati
- konsul anestesi
-pasang infus
RL,pasangDC ,skeren di
ruangan.

DAFTAR PUSTAKA
SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. 
SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 
SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta