Rumah Sakit TK III Wirasakti Kupang

Jln. Moh Hatta No.9-11 Fontein Kupang, No.Tlp. 082138884641

FORMAT LAPORAN BULANAN INDIKATOR UNIT

LOUNDRY
Tanggal/tahun :

Ruangan

No JENIS INSIDEN /INDIKATOR Jumlah

1 Laporan kerusakana Linen dalam sebulan

3
Jumlah pencucian Linen dalam sebulan
3

Jumlah linen yang hilang

Rumus untuk

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

umlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Dibagi Jumlah linen yang seharusnya
ada pada hari sampling tersebut dikali 100%

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Dibagi Jumlah hari dalam
satu bulan di kali 100%

Mengetahui Komite Mutu Rumah Sakit TK Mengetahui Kepala Ruangan rekam medic
III Wirasakti Kupang

………………………………………………
………………………………………
Pangkat /NRP/NIP
Pangkat /NRP/NIP
 Rumah Sakit TK III Wirasakti Kupang
Jln. Moh Hatta No.9-11 Fontein Kupang, No.Tlp. 082138884641

CATATAN PENERIMAAN/PENYETORAN LINEN DI RUANGAN LOUNDRY

BULAN
RUANGAN

N TGL STOR JUMLA PENYET NAMA TANGGALPENYERA JUMLA TANGG JUMLA

O LINENLIN H OR PENERI HAN LINEN BRSIH H AL DI H
EN KOTOR LINEN LINEN MA LINEN ANTAR
KOTOR KOTOR/ /PETUGA BERSIH LINEN
S
LOUNDR
Y

Mengetahui Komite mutu Rumah Sakit TK III Kepala Ruangan ……

Wirasakti Kupang

………………………………………
………………………………………………
Pangkat /NRP/NIP
Pangkat /NRP/NIP
 Rumah Sakit TK III Wirasakti Kupang
Jln. Moh Hatta No.9-11 Fontein Kupang, No.Tlp. 082138884641

BUKU PEMELIHARAAN ALAT DAN KALIBRASI ALAT

TANGGAL/BULAN /TAHUN ;
RUANGAN

NO NAMA ALAT YANG DI TGL/BULAN NAMA ALAT YANG SUDAH

RAWAT DAN DI AKAN DI DI KALIBRASI /SUDAH DI
KALIBRASI RAWAT/DI RAWAT
KALIBRASI
Mengetahui Komite mutu Rumah Sakit TK III Kepala Ruangan ……
Wirasakti Kupang

………………………………………
………………………………………………
Pangkat /NRP/NIP
Pangkat /NRP/NIP