RESPONSI

PNEUMONIA

OLEH:

Astrid Lutfiana
Resha Alinda
Riri Adril
Rizky Khansa
Tasha Amarilis
Sanjung Pamarta
Yusuf Managali

PEMBIMBING:

dr. Teguh R. Sartono, Sp.P (K)

LABORATORIUM / SMF PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2019
 BAB I

LATAR BELAKANG

Pneumonia merupakan suatu peradangan paru yang disebabkan oleh

mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan
oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-
lain) disebut pneumonitis. Infeksi saluran nafas bawah masih tetap merupakan masalah
utama dalam bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang
sudah maju. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit
infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di
Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan penyakit
paru utama, 58 % diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6 %
diantaranya kasus nontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi dan
14,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus
infeksi dan 28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 %.
Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang
dirawat per tahun (PDPI, 2003).

Gejala pneumonia adalah demam, sesak nafas, nyeri otot-otot, berkurangnya nafsu
makan, denyut nadi cepat, dahak berwarna kehijauan, dan gambaran hasil radiologis
memperlihatkan kepadatan bagian paru. Berdasarkan lokasi sumber penyebarannya,
pneumonia bisa didapat dari masyarakat dan ada yang didapat dari rumah sakit (infeksi
nososkomial). Frekuensi relatif dari agen-agen penyebab pneumonia berbeda pada kedua
sumber ini. Pneumonia yang terjadi di kalangan masyarakat umumnya di sebabkan oleh
infeksi (misal: Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Legionella pneumophila, anaerob oral/aspirasi, adenovirus, influenza tipe A dan
B), sedangkan yang ada di Rumah sakit pada umumnya adalah Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, basil usus gram negatif (misal: Escherchia coli, Klebsiella
pneumoniae) (PDPI, 2003).

Pengobatan pneumonia terdiri atas pengobatan antibiotik dan pengobatan suportif.

Pemberian antibiotik didasarkan pada data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya.
Karena beberapa alasan, yaitu penyakit yang berat dapat mengancam jiwa, bakteri patogen
yang berhasil di isolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia, hasil pembiakan bakteri
memerlukan waktu maka pemberian antibiotika dilakukan secara empiris. Untuk Penisilin
Sensitif Streptococcus Pneumoniae (PSSP), dapat diberikan golongan penisilin, TMP-SMZ ,
Makrolid (PDPI, 2003).

Sebagai calon tenaga kesehatan yang akan berada pada failitas kesehatan tingkat
pertama, maka penting bagi penulis untuk mengetahui tanda serta gejala penyakit
pneumonia, melakukan diagnosa, serta melakukan tatalaksana yang paripurna karena
penyakit pneumonia masuk ke dalam SKDI 4A.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui tanda dan gejala pasien
pneumoni, cara mendiagnosa, dan penatalaksanaan yang benar untuk mengurangi
komplikasi yang tidak diinginkan.

1.3 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan
tentang cara penatalaksanaan penyakit pneumonia dengan baik dan benar agar tidak terjadi
komplikasi yang tidak diinginkan.
BAB II
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama : Tn. MS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Desa Ngadirejo Rt 4/1 Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Kuli Batu
Status : Menikah
No register : 11443641
Ruang dirawat : Ruang HCU Paru

3.2. Anamnesis
 Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSSA dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang

lalu. Mual (-), muntah (+), kejang (-). Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang

lalu dan memberat 1-2 minggu terakhir. Sesak semakin memberat ketika pasien

beraktivitas. Tidak ada mengi dan sesak nafas tidak membaik dengan istirahat.

Pasien biasanya tidur dengan 2 bantal. DOE (+), PND (-), bengkak pada kaki (-).

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu. Dahak

berwarna putih bening dengan volume bervariasi. Dahak susah untuk dikeluarkan.

Batuk berdarah (-) , nyeri dada saat batu (-), demam (-), keringat malam hari (-).

Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan

kurang lebih 15 kg dalam 2 bulan. Diare dan sariawan (-). BAK dan BAB tidak ada

masalah. Riwayat alergi disangkal.

Pasien saat ini tidak merokok namun pasien dahulu 15 tahun yang lalu merokok
 12 batang per hari dan berhenti sejak 1 tahun terkahir. Riwayat kontak, istri

merupakan penderita TB paru 4 tahun yang lalu, hanya minum obat 2 bulan dan

putus obat, dan pernah mendapatkan obat suntik.

Sebelumnya pasien dirawat di RSUD kota selama 2 hari sebelum di rujuk ke

RSSA dengan keluhan yang sama

 Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga
istri merupakan penderita TB paru 4 tahun yang lalu, hanya minum obat 2 bulan dan

putus obat, dan pernah mendapatkan obat suntik. Orang tua pasien tidak ada yang

terdiagnosa diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, atau keganasan.

 Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah sebanyak 1 kali dan bekerja sebagai kuli batu. Tidak ada
riwayat bergonta-ganti pasangan dan berhubungan sex bebas.
 Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Pasien nampak sakit sedang

GCS : 446 BP : 91/53 mmHg

PR : 114x/menit, regular kuat
BB : 60 kg RR : 30x/menit
Tax : 37 c
TB : 170 cm SpO2 : 96% NRBM 10 lpm

BMI : 20.76 kg/m2

Kulit

Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, Pigmentasi normal berwarna sawo matang,

rash, luka, infeksi, tumor, petekie,
hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku,
rambut
Palpasi: nodul, atrofi, sclerosis
tekstur lentur, turgor dalam batas normal,
rash (-), luka (-) infeksi (-), petechiae (-),
hematom (-), eksoriasi (-), ikterus (-), kuku
dalam batas normal, rambut hitam.

Kepala dan Leher
Inspeksi: Bentuk kepala, sikatrik,
pembengkakan
Palpasi: Kelenjar limfe, pembengkakan,
nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena
Auskultasi: Bruit
Pemeriksaan: JVP, Kaku kuduk
Telinga
Inspeksi: Serumen, infeksi, membran
timpani, tophi
Palpasi: Mastoid, massa
Hidung
Inspeksi: septum, mukosa, sekret,
perdarahan, polip
Palpasi: nyeri
Rongga Mulut dan Tenggorok
Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia,
ulkus, tumor, gusi, gigi, lidah, faring,
tonsil
Palpasi: Nyeri, tumor, kelenjar ludah
Mata
Inspeksi: Ptosis, sklera, ikterus, pucat,
kornea, arkus, merah, infeksi, air mata,
tumor, perdarahan, pupil (kanan dan
Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-).
Bentuk kepala normocephal, sikatrik (-),
konjungtiva anemis (-), pembengkakan KGB
nyeri tekan (-), tiroid di tengah trakea, tidak
ada deviasi, pulsasi vena dalam batas
normal.
Bruit (-)
JVP R+2 cm H2O, 30o
Kaku kuduk (-)
Serumen (-), infeksi (-), membran tymphani
dalam batas normal, mastoid dalam batas
normal, massa (-)
Sekret (-), polip (-), nyeri (-), perdarahan (-)
Leukoplakia (-), Ulkus (-), tumor (-), gusi
tidak ada pendarahan, infeksi (-), lidah,
faring, tonsil dalam batas normal
Nyeri telan (-), tumor (-), kalenjar ludah
dalam batas normal
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
sklera mata eritem -/-, infeksi (-), air mata
dalam batas normal, tumor (-), pendarahan
(-), pupil dalam batas normal, reflek cahaya
kiri), lapangan pandang (+)/(+)

Palpasi: tonometri Tonometri tidak dilakukan

Fundoskopi Funduskopi tidak dilakukan

Toraks
Pulmo

Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, I : Simetris : D = S

irama, payudara, tumor Dinamis : Sulit di evaluasi

Palpasi: Stem fremitus P : SF Sulit di evaluasi

Perkusi: resonansi P:S S

S S
Auskultasi: suara nafas, rales, ronki,
S S
wheezing, bronkofoni, peqtoryloquy
A : V V Rh - - Wh - -
V V + + - -
V V + + - -
Jantung

Inspeksi: iktus I : Iktus tidak terlihat

Palpasi: iktus, thrill P : Iktus teraba di ICS V MCL (S)

Perkusi: batas kiri, batas kanan, P : RHM ~ SL (D)

pinggang jantung
LHM ~ iktus
Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, A : S1, S2 single, murmur (-), gallop (-)
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur,
efection click, rub

Abdomen

Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena,
caput medusae, hernia
Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa,
hernia, hati, limpa, ginjal
Flat, soefl, BU (+) dalam batas normal,
epigastric pain (-), Liver span 8 cm dan
tidak teraba, Traube space thympani dan
limpa tidak teraba, nyeri epigastrium (-)

Perkusi: resonansi, shifting dullness,

undulasi
 Perkusi: peristaltik usus, bruit, rub

Punggung

Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, Dalam batas normal

kifosis, lordosis

Palpasi: nyeri, gybus, tumor

Ekstremitas

Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, Pembengkakan pada ekstremitas (-),

merah, deformitas, simetri, edema, edema (-), pucat (-), panas (-), nyeri (-),
sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku massa (-)

Palpasi: panas, nyeri, massa, edema,

denyut nadi perifer

Alat Kelamin

Laki-laki: sirkumsisi, rash, ulkus, sekret,

massa, nyeri

Perempuan: introitus, vagina, serviks,

Tidak dievaluasi
uterus, adneksa, nyeri, tumor

Rektum

Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, Tidak dievaluasi

sfingter ani, massa, prostat

Neurologi

Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, tremor (-), koordinasi baik, flaksid (-),
kelemahan, flaksid, spatik, paralisis, spastik (-), paralisis (-), fasikulasi (-), saraf
fasikulasi, saraf kranial, reflek fisiologis, kranial tidak menunjukkan kelainan, reflek
reflek patologis fisiologis normal, reflek patologis (-)

Bicara

Disartria, apraksia, afasia Disartria (-), apraksia (-), afasia (-)

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratory Result Normal Value Unit
Hb 11,5 13,4 – 17,7 g/Dl
Leucocyte 10,280 4.300-10.700 /µL
Hematocrit 34,50 40-47 %
Thrombocyte 341.000 142.000-424.000 /µL
MCV 70,60 80-93 fL
MCH 23,50 27-31 Pg
Eo/Bas/Neu/ 0,1/0,1/97,1/4,1/3,4 0-4/0-1/51-67/25- %
Limf/Mon
33/2-5
SGOT 108 0-32 U/L
SGPT 47 0-33 U/L
Albumin 2,30 3,4-7,0 mg/dL
Bilirubin Total 0,71 <1,0 U/L
Bilirubin direct 0,15 <0,25 U/L
Bilirubin indirect 0,56 <0,75 g/dl
Ureum 124,20 16,6-48,5 mg/dL
Creatinine 1,50 <1,2 mg/dL
Natrium 145 136-145 mmol/L
Kalium 4,37 3,5-5,0 mmol/L
Chloride 114 98-106 mmol/L
RBS 66 < 200 mg/dL
Procalcitonin 1,65 ng/ml
Asam laktat 1,7 <2 mmol/L
BGA (NRBM 10 lpm)

Value Normal value

pH 7.25 7.35-7.45
pCO2 28,1 35-45 mmHg
pO2 86,5 80-100 mmHg
HCO3 12,5 21-28 mmol/L
O2 saturation 95% >95%
Be -14,9 (-3) – (+3) mmol/L

Kesimpulan: Asidosis metabolik terkompensasi sebagian dengan alkalosis respiratorik

 Thoraks X Ray AP
Interpretasi
Foto thoraks AP, cukup inspirasi
Tulang : tak tampak kelainan
Soft tissue : normal
Trachea : di tengah
Cor : ukuran CTR 52%, tampak membesar, dan posisi normal
Pulmo : infiltrate di apex sinistra
Sinuscostophrenicus : kanan tajam dan kiri tajam
Hemidiagphragma : kanan terlihat sedikit menurun dan tidak rata dan kiri
domeshape
- Kesimpulan : Pneumonia dan Susp Pleura Effusion Sinistra

ECG
  Sinus tachycardia, HR 120 bpm
 Frontal Azis: Normal : Normal
 Horizontal Axis : Normal
 PR interval : 0,08”
 QRS complex : 1.10”
 QT interval : 0.36”
Kesimpulan: Sinus takikardi dengan HR 120x/menit

BAB IV
 DAFTAR PUSTAKA

PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia). Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia.
CUE & CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Subjektif : 1. DOC 1.1. Septic - Non Farmako : Vital sign,

• Penurunan kesadaran (+) sejak 2 hari yang lalu. Encephalo Subjektif,
• Pasien muntah (+) kejang (-) O2 10 lpm NRBM
• Sesak (+) sejak 1 bulan lalu, memberat 1-2 minggu pathy
Ped:
terakhir kerika beraktivitas Mengi (-). Tidak membaik Mengobati
1.2
dengan istirahat. penyakit penyerta Edukasi terkait
• Pasien tidur dengan 2 bantal Hypoxic
diagnosis,
• Batuk berdahak (+) berwarna putih bening Encephalo Perawatan di
• Nafsu makan menurun (+), penurunan BB (+). prognosis, dan
pathy ruang intensive
• Riwayat kontak, istri penderita TB paru 4 tahun yang komplikasi serta
lalu, berobat 2 bulan kemudian putus obat Farmako : pengobatan.
Objektif :
• BP 91/53mmHg
• HR 114 x/mnt
• RR 30 x/mnt
• Ausc : WH -/- RH - / -
- /- +/+
-/- + /+
Laboratorium:
• Leucocyte 10.280
• Lymphocyte 4,7%
• Neutrophyle 91,7%
• Procalcitonin 1,65
• Ur/Cr 124,2/1,5
• BGA: Acidosis metabolic partially compensated with
 respiratory alkalosis
Problem Oriented Medical Record

Problem Oriented Medical Record

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx Pmo

Subjektif : 2. Infeksi 2.1 Pneumonia -Sputum gram Non-Farmako : Vital sign,
• Penurunan kesadaran (+) Paru akut CAP PS 155 -Kultur sputum Subjektif,
• Sesak (+) sejak 1 bulan lalu, RC V dt -Tes sensitivitas Bed rest DL hari ke 3.
memberat 1-2 minggu terakhir Bacterial dd obat O2 10 lpm CXR hari ke 5
kerika beraktivitas Mengi (-). Fungal + Septic NRBM
Tidak membaik dengan Condition Rawat di ICU Ped:
istirahat. Edukasi terkait
• Pasien tidur dengan 2 bantal Farmako : diagnosis,
• Batuk berdahak (+) berwarna prognosis, dan
putih bening Inj. Ceftriaxone 2x1 g komplikasi serta
• Nafsu makan menurun (+), Inf. Levofloxacin 500 pengobatan.
penurunan BB (+). mg / 48 jam
Objektif :
• RR : 30x/m
• Ausc : WH -/- RH - / -
- /- +/+
-/- + /+

Laboratorium:
• Leucocyte 10.280
• Lymphocyte 4,7%
• Neutrophyle 91,7%
• BGA: Asidosis metabolik
 terkompensasi sebagian
dengan alkalosis respiratori
• CXR: infiltrate dengan
airbroncogram di paru dextra
bagian tengah dan sinistra

Problem Oriented Medical Record

CUE & CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Subjektif : 3. Septic 3.1 Sepsis -Kultur darah Non-Farmako : S. VS

• Penurunan kesadaran (+) Condition with -Kultur cairan BP
• Sesak (+) sejak 1 bulan lalu, memberat Multi organ memalui Resusitasi UOP
1-2 minggu terakhir kerika beraktivitas damage suction Kristaloid 30cc
Mengi (-). Tidak membaik dengan -UL Habis dalam 3 jam pEd: Penjelasan
istirahat. mengenai
• Pasien tidur dengan 2 bantal Farmako : kondisi pasien
• Batuk berdahak (+) berwarna putih dan
bening Protokol sepsis prognosisnya
• Nafsu makan menurun (+), penurunan
BB (+).
Objektif :
• RR : 30x/m
• Ausc : WH -/- RH - / -
- /- +/+
-/- + /+

Laboratorium:
 • Leucocyte 10.280
• Lymphocyte 4,7%
• Neutrophyle 91,7%
• BGA: Asidosis metabolik
terkompensasi sebagian dengan
alkalosis respiratori
• CXR: infiltrate dengan airbroncogram di
paru dextra bagian tengah dan sinistra

CUE & CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Subjektif : 4. Infeksi Paru 4.1 Lung TB Sputum BTA Non-Farmako : Vital sign,
• Batuk berdahak (+) Kronis
Kultur sputum di LJ Bed rest
Subjektif,
berwarna putih bening
Ped:
• Nafsu makan menurun (+), Sensitivitas tes Farmako :
penurunan BB (+). antibiotic Edukasi terkait
OAT jika TB
• Riwayat kontak, istri diagnosis,
Gene expert terkonfirmasi secara
penderita TB paru 4 prognosis, dan
tahun yang lalu, berobat klinis dan
komplikasi serta
2 bulan kemudian putus bakteriologis
pengobatan.
obat.
Objektif :
• RR : 30x/m
• Ausc : WH -/- RH - / -
- /- +/+
-/- + /+
Laboratorium:
• CXR: infiltrate dengan
airbroncogram di paru
dextra bagian tengah dan
sinistra

Problem Oriented Medical Record

 Problem Oriented Medical Record

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx Pmo

Subjektif : 5 Increase of - Abdominal Non-Farmako : Vital sign,

transaminase USG Subjektif, cek
• Nafsu makan menurun ulang tes fungi
(+), penurunan BB (+). Hepatitis marker Farmako : hati
Tumor Marker
Objektif :
Curcuma 2 x 1 tab Ped:
• BP 91/53mmHg Edukasi terkait
• HR 114 x/mnt diagnosis,
• RR 30 x/mnt prognosis, dan
komplikasi serta
pengobatan.
Laboratorium:
SGOT: 108
SGPT: 47

Problem Oriented Medical Record

CUE & CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Subjektif : 5. Moderate 5.1 chronic disease UL Non – Farmako : Vital sign,
hypoalbuminemia 5.2 Low intake Subjektif, cek
Objektif : Diet TKTP 1400 kcal ulang albumin
• BP 91/53mmHg ekstra putih telur Pedu:
• HR 114 x/mnt Edukasi terkait
Farmako : diagnosis,
• RR 30 x/mnt prognosis, dan
Transfusi albumin komplikasi serta
Laboratorium: 20% s/d Alb >= 2,5 pengobatan.
Albumin 2,30 mg/dL