BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

RETENSIO PLASENTA

OLEH :

Ari Savira Alda

11120202112

DOKTER PENDIDIK KLINIK :

dr. Hj. Syahruni Syahrir.,Sp.OG(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka

laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat

semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW

beserta para keluarga, sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang

mengikuti ajaran beliau hingga akhir zaman.

Refarat yang berjudul “Perdarahan Post Partum” ini disusun sebagai

persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan

rasa terimakasih sebesar-besarnya atas semua bantuan yang telah

diberikan, baik secara langsung maupun tidak langsung selama

penyusunan refarat ini hingga selesai. Secara khusus rasa terimakasih

tersebut penulis sampaikan kepada dr. Hj. Syahruni Syahrir.,Sp.OG(K)

sebagai pembimbing dalam penulisan refarat ini.

Penulis menyadari bahwa refarat ini belum sempurna, untuk saran

dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan

penulisan laporan kasus ini. Terakhir penulis berharap, semoga refarat ini

dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi

pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Agustus 2022

Penulis

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Ari Savira Alda

NIM : 111 2020 2112
Refarat : Perdarahan Post Partum

Telah menyelesaikan tugas Refarat yang berjudul “Perdarahan Post

Partum” dan telah disetujui dan dibacakan dihadapan dokter pendidik

klinik dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Agustus 2022

Dokter Pendidik Klinik Penulis

dr. Hj. Syahruni Syahrir.,Sp.OG(K) Ari Savira Alda

3
 DAFTAR ISI

SAMPUL ...................................................................................................i

KATA PENGANTAR.................................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................iii

DAFTAR ISI...............................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan........................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi.................................................................................................6

2.2 Etiologi..................................................................................................6

2.3 Epidemiologi.........................................................................................7

2.4 Patofisiologi..........................................................................................8

2.5 Tanda dan Gejala.................................................................................9

2.6 Tatalaksana..........................................................................................10

2.7 Prognosis.............................................................................................12

2.8 Pencegahan.........................................................................................12

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan..........................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................16

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan masih merupakan masalah utama dalam bidang

obstetri sampai saat ini. Bersama-sama dengan preeklampsia/eklampsia

dan infeksi merupakan trias penyebab kematian maternal utama baik

dinegara maju maupun dinegara sedang berkembang.(1)

Data World Health Organization (WHO) menunjukkan sebanyak

99% kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di

negara-negara berkembang.(2) Angka kematian ibu di Indonesia masih

tinggi yaitu sebesar 305/100.000 lahir hidup pada tahun 2015, menurun

dibandingkan tahun 2012 sebesar 359 /100.000 lahir hidup tetapi

meningkat dibandingkan tahun 2007 yaitu 228/100.000 lahir hidup.

Penyebab utama kematian maternal adalah perdarahan postpartum

(Postpartum haemorrhage) (PPH) atau perdarahan paskasalin (PPS),

dikuti preeklampsia/eklampsia dan infeksi.(1)

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang

terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah

persalinan abdominal.(2) Adapun faktor- faktor yang mempengaruhi

kejadian perdarahan post partum adalah partus lama, anemia, paritas ,

peregangan uterus yang berlebihan, oksitosin drip, persalinan dengan

tindakan dan lain-lain. Perdarahan post partum yang tidak tertangani

dengan baik dapat mengakibatkan syok dan menurunnya kesadaran,

akibat banyaknya darah yang keluar.(3)

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah

partus (persalinan), sebanyak 500 ml pada persalinan per vaginam atau

lebih dari 1000 ml pada seksio sesarea.(4) Kondisi dalam persalinan

menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang

terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan

yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital,

antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,

menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi >100

x/menit, kadar Hb <8 g/Dl.(2)

Persalinan terbagi dalam tiga tahap/kala. Kala 1 dimulai dari awal

kontraksi uterus hingga pembukaan serviks penuh (10 cm) sehingga

memungkinkan kepala janin lewat. Kemudian pada kala 2 terjadi kelahiran

bayi lengkap dengan usaha dorongan secara aktif dari ibu, dilanjutkan

dengan kala 3 yang berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan

postpartum biasanya terjadi setelah kala 3 persalinan.(4)

2.2 ETIOLOGI

Penyebab umum terjadinya perdarahan post partum adalah

keadaan umum ibu yang lemah karena anemia, multiparitas, pasca

tindakan oprasi, Distensi uterus berlebih, kelelahan ibu, trauma

persalinan, dengan gangguan kontraksi (Mochtar, 2005). Sedangkan

6
 menurut Manuaba (2012) perdarahan post partum dapat disebabkan oleh

atonia uteri, inversion uteri, robekan jalan lahir, retensioplasenta dan sisa

plasenta.(5) Penyebab perdarahan postpartum dapat dibagi menjadi 4 T

yaitu tone (tonus; atonia uteri), tissue (jaringan; retensio plasenta dan sisa

plasenta), tears (laserasi; laserasi perineum, vagina, serviks dan uterus)

dan thrombin (koagulopati; gangguan pembekuan darah).(1)

Perdarahan postpartum diklasifikasikan berdasarkan waktu

terjadinya yaitu perdarahan postpartum primer, perdarahan apabila terjadi

dalam waktu 24 jam setelah persalinan dan biasanya disebabkan oleh

atonia uteri, robekan jalan lahir, sisa sebagian plasenta dan gangguan

pembekuan darah sedangkan perdarahan postpartum sekunder apabila

terjadi dalam waktu lebih dari 24 jam setelah persalinan (Llewellyn, 2001).

Penyebab utama perdarahan post partum sekunder biasanya disebabkan

sisa plasenta. Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam

pertama postpartum yang sebagian besar karena terlalu banyak

mengeluarkan darah.(6)

2.3 EPIDEMIOLOGI

Angka kematian ibu merupakan salah satu indikator penting

pembangunan global Millenium Development Goals (MDGs) yang telah

berakhir tahun 2015, yang kemudian dilanjutkan dengan pembangunan

Sustainability Development Goals (SDGs) sampai tahun 2030. Menurut

World Health Organization (WHO) penyebab utama kematian ibu pada

7
 wanita usia produktif di negara berkembang karena komplikasi selama

kehamilan dan persalinan. Kejadian komplikasi kehamilan yang dialami

wanita di negara sedang berkembang 300 kali lebih besar dibandingkan

negara maju, di Asia Tenggara rata-rata setiap hari terjadi 1,500

kematian ibu akibat komplikasi kehamilan.(7)

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia berdasarkan Survey

Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, digolongkan

masih tinggi yaitu 359 per 100.000 kelahiran hidup.4 Pencapaian AKI

tersebut masih jauh dari target MDGs yaitu sebesar 102 per 100.000

kelahiran hidup.1 Di Indonesia 90% kematian ibu terjadi pada saat

persalinan dan segera setelah persalinan. penyebab utamanya karena

perdarahan, hipertensi, dan infeksi. Berdasarkan analisis WHO, 27,1%

penyebab kematian maternal terutama disebabkan karena perdarahan,

lebih dari 2/3-nya merupakan kematian akibat perdarahan postpartum

(PPH).(7)

2.4 PATOFISIOLOGI

Gambar 1. Anatomi Plasenta

8
 Keluarnya darah secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-

serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang

mensuplai darah pada tempat perlengkatan plasenta. Sebelum uterus

berkontraksi, dapat terjadi kehilangan darah 350-560 cc/menit dari tempat

pelekatan plasenta. Jika uterus tidak cukup berkontraksi, darah dapat

berkumpul didalam rongga uterus terutama di tempat perlekatan plasenta.

Hal ini menyebabkan keluarnya darah yang apabila melebihi batas disebut

dengan perdarahan pasca persalinan. Otot uterus (miometrium)

berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya

bayi. Penyusutan ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat

perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,

sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,

menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah terlepas,

plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Setelah bayi lahir, uterus mengadakan kontaksi yang mengakibatkan

penciutan permukaan kavum uteri yaitu tempat implantasi plasenta.

Akibatnya, plasenta akan terlepas dari tempat implantasinya.(8)

2.5 TANDA DAN GEJALA PERDARAHAN POST PARTUM

Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus menerus dan

keadaan pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek ditandai

dengan perubahan tanda-tanda vital seperti denyut nadi menjadi cepat

dan lemah, tekanan darah menurun, pasien berubah menjadi pucat dan

9
 dingin, nafas sesak, terengah-engah, berkeringat, dan akhirnya koma

bahkan sampai meninggal. Situasi yang berbahaya apabila denyut nadi

dan tekanan darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan karena

adanya mekanisme kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi

tidak dipertahankan lagi, akan terjadi perubahan tanda vital seperti denyut

nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba menurun, pasien

dalam keadaan syok. Uterus bisa saja terisi darah dalam jumlah yang

banyak meskipun dari luar hanya terlihat sedikit. Efek perdarahan banyak

bergantung pada volume darah sebelum hamil, derajat hipervolemia-

terinduksi kehamilan, dan derajat anemia saat persalinan. Gambaran

perdarahan postpartum yang dapat mengecohkan adalah kegagalan nadi

dan tekanan darah untuk mengalami perubahan besar sampai terjadi

kehilangan darah sangat banyak. Kehilangan banyak darah tersebut

menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah

rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, dan lain-lain.(8)

2.6 PENATALAKSANAAN

Manajemen aktif persalinan kala tiga terbukti mencegah terjadinya

perdarahan postpartum. Manajemen aktif persalinan kala tiga terdiri dari

tiga tindakan yaitu injeksi oksitosin segera setelah bayi lahir, penegangan

tali pusat terkendali, dan masase uterus pasca kelahiran plasenta.

Prosedur penanganan perdarahan postpartum dapat disingkat

dengan HAEMOSTASIS. Tatalaksana ini terdiri dari tatalaksana awal

10
diantaranya meminta bantuan, memasang jalur intravena dengan kateter

ukuran besar, mencari etiologi dan melakukan masase uterus. Langkah

selanjutnya yaitu memberikan obatobatan berupa preparat uterotonika,

diantaranya oksitosin, metilergometrin, dan misoprostol. Oksitosin

diberikan 10-20 unit dalam 500 mL NaCl 0,9% atau 10 unit intramuskular.

Misoprostol merupakan analog prostaglandin E1 diberikan dengan dosis

600-1000 mcg dengan rute pemberian per oral, rektal atau vaginal.

Setelah memberikan obat-obatan, langkah selanjutnya adalah

memberikan tatalaksana konservatif non bedah, seperti menyingkirkan

faktor sisa plasenta atau robekan jalan lahir, melakukan kompresi

bimanual atau kompresi aorta abdominal, serta memasang tampon uterus

vagina dan kondom kateter. Langkah selanjutnya dari tatalaksana

perdarahan postpartum adalah melakukan tatalaksana konservatif bedah,

yakni metode kompresi uterus dengan teknik B-Lynch, devaskularisasi

sistem perdarahan pelvis, atau embolisasi arteri uterina dengan radiologi

intervensi. Langkah terakhir adalah melakukan histerektomi subtotal atau

total.

WHO membuat rekomendasi penanganan perdarahan postpartum

yang kurang lebih sama dengan langkah HAEMOSTASIS. Berikut

penjabaran praktis upaya tatalaksana perdarahan postpartum dan

persiapan rujukan pada berbagai kondisi :

11
 Tabel 1.

Langkah

HAEMOSTASIS untuk tatalaksana Perdarahan Post Partum

2.7 PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang,

keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan

penatalaksanaan yang tepat sangat penting.

2.8 PENCEGAHAN

Upaya pencegahan terhadap pendarahan postpartum merupakan

hal yang harus terus dilakukan, mengingat berbagai komplikasi yang

12
mungkin timbul akibat pendarahan post-partum yang berat, salah satunya

Sheehan’s sindrom. Sheehan’s sindrom terjadi karena nekrosis iskemik

pituitary karena pendarahan post-partum yang berat. Dari hasil studi,

diagnosis umumnya didapatkan setelah 13 tahun dari melahirkan.

Manifestasi klinisnya meliputi kegagalan menyusui atau menstruasi,

kehilangan rambut axilla dan genital, asthenia dan kelemahan, keriput

halus sekitar mata dan bibir, tanda penuaan dini, kulit kering,

hipopigmentasi dan bukti lain adanya hipopituitarism.

Upaya memprediksi akan datangnya pendarahan post-partum

untuk usaha pencegahan nampaknya sangat sulit dilakukan. Penelitian di

Mesir tahun 2006 berusaha memprediksi pendarahan postpartum dengan

membagi pasien ke berbagai kategori, dan didapatkan 8 kategori tertinggi,

termasuk didalamnya riwayat pendarahan post-partum dan absennya

uterotonik. Meskipun telah memenuhi 3 atau lebih dari kategori tersebut,

pendarahan post-partum hanya bisa diprediksi sebesar 10%.

Menejemen aktif kala 3 merupakan pencegahan yang telah banyak

diaplikasikan hingga kini. Injeksi oxytocin telah direkomendasikan untuk

penggunaan rutin menejemen aktif kala 3 persalinan, yang mana

diberikan segera saat/setelah penegangan tali pusar.

Menejemen aktif kala 3 telah diaplikasikan oleh berbagai negara,

termasuk negara berkembang, salah satunya Indonesia. Dari data

penelitian tahun 2009, dari 408 persalinan di Indonesia, penggunaan

13
uterotonik untuk kala 3 atau 4 mencapai 99,7% dan penggunaan yang

tepat guna untuk menejemen aktif kala 3 berada pada angka 52,6%.

Namun hal ini masih belum cukup untuk menurunkan angka kematian.

Angka kematian di Indonesia akibat persalinan di tahun yang sama adalah

307 per 100.000.

Menghindari faktor resiko dengan selalu berkonsultasi dengan

tenaga medis yang berkompeten tampaknya merupakan modal yang

utama. Kontrol dan pengawasan rutin akan membuat segalanya lebih siap

untuk kemungkinan selanjutnya. Berbagai aspek harus dipikirkan seperti

masa kehamilan, proses persalinan, tata laksana, hal yang dapat

menghambat pertolongan, dan tempat persalinan oleh seorang tenaga

medis untuk meyakinkan keselamatan ibu akan bahaya pendarahan post-

partum.(9)

14
 BAB III
KESIMPULAN
Pendarahan post-partum merupakan keadaan yang mengancam

nyawa dalam persalinan, yang ditandai dengan hilangnya darah >500 ml

melalui persalinan normal dan >1000 ml melalui seksiocaesarean.

Faktor resiko untuk terjadinya pendarahan post-partum umumnya

karena atonia uteri, plasentasi yang abnormal, trauma maupun

koagulopati. Hal lain yang turut berkontribusi meliputi kala 3 yang

memanjang, multi-gravida, episiotomy, makrosomia fetus, riwayat

pendarahan post-partum dan melahirkan bayi kembar.

Diagnosis dari pendarahan post-partum didapatkan dengan

mencari tahu sumber pendarahan menghitung jumlah darah yang hilang

dan keadaan klinis pasien.

Penanganan dari pendararahan post-partum dimulai dengan

pemberian uterotonik, pemijatan uteri, kompresi bimanual, transfusi

darah/cairan kristaloid, pemberian faktor pembekuan darah, dan/atau

mengambil sisa plasenta secara manual serta menejemen trauma.

Pencegahan dari pendarahan post-partum adalah dengan

melakukan menejemen aktif kala 3, mengetahui faktor resiko, dan selalu

berkonsultasi dengan tenaga medis yang berkompeten demi persiapan

persalian yang tepat dan aman.

15
 DAFTAR PUSTAKA
1. Simanjuntak L. PERDARAHAN POSTPARTUM ( PERDARAHAN
PASKASALIN ). 2020;1(1):1–10.
2. Mayasari D, Kedokteran F, Lampung U. Perdarahan Post Partum
Dini e . c Retensio Plasenta Early Post Partum Haemorrhage e . c
Retensio Plasenta. 2017;7.
3. Ximenes JB, Sofiyanti I, Alves FDC, Pinto EA, Cardoso DS, Amaral
EFD, et al. Faktor Resiko Terjadinya Perdarahan Post Partum :
Studi Literatur. 2020;43–58.
4. Fegita P, Satria PH. HEMORRHAGIC POST PARTUM : SYOK
HEMORRHAGIC ec LATE HEMORRHAGIC POST PARTUM.
2018;7(Supplement 4):71–5.
5. Yasin Z, Hannan M, Wahyuni E. Journal of Health Science.
2021;VI(I):13–8.
6. Musa SM. POSTPARTUM PERSALINAN PERVAGINAM : STUDI
LITERATUR. 2019;4(2):28–35.
7. Yuliyati A, Soejoenoes A, Suwondo A, K MI. No Title. JEK. 3(1):7–
17.
8. Nurhayaty. TINJAUAN PUSTAKA A . Perdarahan Postpartum 1 .
Pengertian Perdarahan Postpartum Postpartum yang
Mempengaruhi Perdarahan. 2019;
9. Gde D. research in 2008 , said every women that died in minute on
labor , that 24 % caused by massive hemorrhage . and patient
clinical condition . Treatment of post partum hemorrhage started by
giving uterotonic , uterine modified technic also very suggested to.
2008;3(1):9–18.

16