No Formulir : ………………..

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN 

Nama : 
No. RM : 
Merah Orange  Kuning  Hijau  Risiko Jatuh 
Tanda  Tidak sadarkan diri  Nyeri  Tampat pucat  Kondisi  Menggunakan  alat
dan atau pingsan   hebat   Lemas  stabil  bantu jalan 
Gejala   Tidak bernafas      Nyeri  Sempoyongan    Ganguan pola
atau kesulitan dada  berjalan 
bernafas   Menggunakan
 Nadi tidak penutup pada
teraba atau setidaknya satu
henti jantung  mata 
 Kejang berulang
atau kejang
lama