LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

RS PKU MUHAMMADIYAH PETANAHAN

RUANG UGD

DISUSUN OLEH :
1. LAILA SAFA HAFIDAH (A02020001)
2. ANNISA SHOLIHATUL JANNAH (A02020013)
3. BELLA APRICYA NIRMALA SAEFUDIN (A02020020)
4. KHARISMA CHOERUNNISA (A02020034)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020/2021
KASUS :
Ny. W umur 66 tahun dirawat di RS PKU MUHAMMADIYAH PETANAHAN dengan keluhan
utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan TTV TD : 110/60 mmHg, N : 84 x/menit, Suhu : 360 C,
RR : 20 x/ menit.

BIODATA
Nama : Ny W
Usia : 66 tahun.
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Blengorwetan Rt 07/ Rw 04
Tanggal masuk RS : 5 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 5 Juli 2021
PENGKAJIAN VIRGINIA HENDERSON
KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien masuk rumah sakit pada 5 Juli 2021 dengan keluhan sesak nafas selama 5 hari, lemas dan
pusing.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sesak nafas.
BERNAFAS DENGAN NORMAL

Sebelum sakit : Klien mengatakan bernafas dengan normal.

Saat sakit : Klien mengatakan sesak saat bernafas.
NUTRISI
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien biasa makan 3x/hari dengan porsi
1 piring nasi + sayur + lauk (tahu/tempe/telur/ikan), minum sekitar 7 gelas/hari, susu, teh.
Saat sakit : Klien mengatakan bahwa setelah sakit nafsu makannya berkurang dari biasanya.
ELIMINASI
Sebelum sakit : Klien BAK 5 - 6 kali sehari, BAB normal.
Saat sakit : Klien BAK 3-4 kali sehari , BAB jarang.
GERAK DAN KESEIMBANGAN TUBUH
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat bergerak dengan bebas sesuai keinginan dan tidak ada
halangan.
Saat sakit : Klien mengatakan dalam bergerak terbatas dan membutuhkan bantuan.
ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum sakit : Klien tidur selama 8 jam per hari.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya tidur selama 5 jam sehari dan sering terbangun di
tengah malam.
BERPAKAIAN
Sebelum sakit : Klien memilih dan memakai pakaian yang disukainya sendiri.
Saat sakit : Klien mengatakan dalam memakai pakaian klien dibantu keluarganya.
MEMPERTAHANKAN SIRKULASI
Sebelum sakit : Klien mengatakan jika di rumah suhunya panas dia biasanya bisa menggunakan
kipas angin dan menggunakan pakaian yang dingin sehingga tidak merasa kepanasan saat di
gunakan dan pada saat merasakan kedinginan klien memakai selimut.
Saat Sakit : Klien mengatakan jika di Rumah sakit suhunya lebih dingin karena
menggunakan AC/kipas angin jadi klien lebih sering menggunakan selimut.

PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan semua kegiatan hygiene sendiri. Memotong kuku
1 minggu sekali, mandi pagi dan sore dengan sabun, sikat gigi sebelum dan setelah bangun tidur.

Saat sakit : Klien mengatakan bahwa ia jadi jarang mandi, sehari hanya mandi 1 kali, tetapi bisa
melakukan sendiri dalam hal perawatan muka, rambut, dan gigi.

RASA AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : Klien mengatakan lebih aman dan nyaman pada saat berada dirumah karena
lebih dekat dengan keluarga.

Saat sakit : Klien mengatakan kurang nyaman karena rasa sesak yang dirasakan.

BERKOMUNIKASI
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa dirinya mampu berkomunikasi dengan baik dan lancar.
Saat sakit : Klien mengatakan bahwa dirinya masih mampu berkomunikasi dengan baik dan
lancar namun dengan durasi yang lebih sedikit dari biasanya.
KEBUTUHAN SPIRITUAL
Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah selalu menjalankan sholat 5 waktu di mushola.

Saat sakit : Klien mengatakan bertambah dalam beribadah dan memohon kesembuhan.
KEBUTUHAN BEKERJA
Sebelum sakit : Klien tidak bekerja.
Saat sakit : Klien mengatakan sejak sakit aktivitas menjadi terganggu.
KEBUTUHAN BERMAIN DAN REKREASI
Sebelum sakit : Klien mengatakan kebutuhan bermain dan rekreasi tercukupi bersama keluarga.
Saat sakit : Klien mengatakan merasakan bosan karena tidak dapat bermain dan berekreasi
bersama keluarga.
KEBUTUHAN BELAJAR
Sebelum sakit : Klien mengatakan dirinya tau tentang kondisi sakit, kondisi sehat, dan tentang
penyakit.
Saat sakit : Klien mengatakan dirinya tau sakit apa, apa penyakit yang diderita dari perawat yang
ada di Rumah sakit.

PEMERIKSAAN FISIK
TD: 100/60 mmHg,

N : 84 x/menit,

Suhu : 360 C
RR : 20 x/menit

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala : bentuk simetris, tidak ada benjolan di daerah ubun-ubun, kulit kepala bersih,
warna rambut hitam dan putih.
2. Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan.
 3. Mata : konjungtiva tidak anemis, letak mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor,
sclera tidak ikterik.
4. Hidung : simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada polip.
5. Mulut : mulut bersih, mukosa bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
6. Leher : tidak ada alat bantu pernafasan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
7. Paru paru
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : tidak ada pulsasi jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi: tidak ada suara jantung tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : supel, asites (+)
Auskultasi: bunyi bising usus (+)
Palpasi : terdapat nyeri tekan, ginjal dextra et sinistra teraba
Perkusi : thympani
10. Genetalia : tidak terpasang DC
11. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit kering
12. Ekstremitas
- Atas : terpasang infus pada tangan kiri, terdapat edema, kekuatan otot 4/5
- Bawah : terdapat edema, kekuatan otot 5/5
 ANALISIS DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI/ TTD
PENYEBAB
1 Data subjektif (DS): Sesak nafas Pola nafas tidak efektif
 Klien mengatakan sesak (hambatan upaya nafas)
sejak 5 hari yang lalu,
lemas dan pusing
 Dispnea

Data Objektif (DO):

 Klien tampak focus dengan
rasa sesak
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 100/60 mmHg, N : 84
x/menit, Suhu : 360 C, RR : 20
x/ menit
Prioritas diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas
INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Diagnosa Keperawatan: Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan sesak nafas
menurun
Kriteria Hasil (SLKI):
Pola nafas:
No Kriteria Hasil Awal Target
1 Ventilasi semenit 2 5
2 Kapasitas vital 3 5
3 Diameter thoraks anterior 2 5
4 Tekanan ekspirasi 2 5
5 Tekanan inspirasi 2 5
6 Dispnea 4 1
7 Penggunaan otot bantu nafas 4 1
8 Ortopnea 4 1
9 Pemanjangan fase ekspirasi 4 1
10 Pernafasan pursed-lip 4 1
11 Pernapasan cuping hidung 4 1
12 Frekuensi nafas 3 5
13 Ekskursi dada 2 5

Tingkat keletihan:
no Kriteria hasil awal Target

1 tenaga 2 5

2 Verbalisasi lelah 4 1

3 lesu 4 1

4 Frekuensi napas 4 1

5 Selera makan 3 5
Rencana Tindakan Keperawatan (SIKI)
MANAJEMEN JALAN NAFAS:
Observasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman usaha napas)
2) Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengik, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik:
1) Posisikan semi fowler/fowl
2) Berikan oksigen
Edukasi:
1) Ajarkan teknik batuk efektif
PEMBERIAN OBAT INHALASI

Observasi:

1.Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontradiksi obat

2.memonitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat

3.memonitor efek terapeutik obat

Edukasi:

1.anjurkan bernapas dalam dan lambat selama penggunaan nebulizer

2.ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat

3.jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat

PEMBERIAN OBAT ORAL

Observasi:

1.identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontradiksi obat (mis. Gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program puasa)

2.verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3.monitor efek terapeutik obat

4.monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek samping obat

Terapeutik:

1.berikan obat oral sebelum atau setelah makan, sesuai kebutuhan

Edukasi:

1.ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Implemetasi dan Evaluasi

Implementasi

Hari dan NO Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal DX Formatif

Senin, 1 08:00 1. Memonitor pola napas Pasien Umi

(frekuensi dan kedalaman mengatakan
5 Juli 2021
usaha napas) keluhan sesak
nafas, lemas,
2. Memonitor bunyi napas
dan pusing.
3.memonitor tanda tanda
vital

1. Memposisikan pasien semi

fowler

2. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontradiksi obat

3. memberikan obat oral

sebelum atau setelah makan,
sesuai kebutuhan

4. menjelaskan jenis obat,

alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

5.memonitor efek terapeutik

obat

4. Memasang oksigen
10:00 1.Memonitor pola napas
(frekuensi dan kedalaman
 usaha napas)

2.memonitor tanda tanda

vital

1.memonitor tanda tanda

13:00 vital

2. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontradiksi obat

3. memberikan obat oral

sebelum atau setelah makan,
sesuai kebutuhan

4. menjelaskan jenis obat,

alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

5.memonitor efek terapeutik

obat

Selasa, 2 08:00 1.Memonitor tanda – tanda Pasien Umi

vital klien mengatakan
6 Juli 2021
sesak sudah
2. memberikan obat oral
sebelum atau setelah makan, berkurang tetapi
sesuai kebutuhan masih lemas
3. menjelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

4.memonitor efek terapeutik

obat
 10:00 1.memonitor tanda tanda
vital.

13:00 1.memonitor tanda tanda

vital

2. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontradiksi obat

3. memberikan obat oral

sebelum atau setelah makan,
sesuai kebutuhan

4. menjelaskan jenis obat,

alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

5.memonitor efek terapeutik

obat

Rabu, 7 Juli 3 08.00 1.Memonitor tanda – tanda Pasien

2021 vital klien mengatakan
sesak sudah
2. memberikan obat oral
sebelum atau setelah makan, berkurang dan
sesuai kebutuhan sudah tidak
3. menjelaskan jenis obat, lemas
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

4.memonitor efek terapeutik

obat
 10.00 1.memonitor tanda tanda
vital.

13.00
1.Memonitor tanda – tanda
vital klien

2. memberikan obat oral

sebelum atau setelah makan,
sesuai kebutuhan

3. menjelaskan jenis obat,

alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping obat

4.memonitor efek terapeutik

obat

Evaluasi

Waktu NO. SOAP NAMA&TTD

 DX

5 Juli 2021 I S: pasien mengatakan keluhan sesak Umi

napas

O: TD: 100/60 mmHg, N : 84 x/menit,

Suhu : 36° C, RR : 20 x/ menit

A: masalah sesak belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

6 Juli 2021 I S:pasien mengatakan keluhan sesak Umi

napas sudah berkurang

O: TD: 100/60 mmHg, N: 84 x/menit,

Suhu : 36°C, RR : 20x/menit

A: masalah sesak belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

7 Juli 2021 I S: pasien mengatakan sesak napas Umi

sudah berkurang

O: TD : 120/80 mmHg, N: 89x/menit,

Suhu : 36°C, RR: 22 x/menit

A: masalah sesak teratasi

P: intervensi dihentikan