Journal Reading

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A221018/ G1A221023

** Pembimbing/ dr. Gita Mayani, Sp.M

Neovascular Glaucoma: a Review

Triyan Ihza Mahendra, S.Ked*

Endah Pentiannisa, S.Ked*
dr. Gita Mayani, Sp.M**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS JAMBI
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading
Neovascular Glaucoma: a Review

DISUSUN OLEH
Triyan Ihza Mahendra, S.Ked
Endah Pentiannisa, S.Ked

Telah terima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas

Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Raden Mattaher Jambi
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Jambi, Oktober 2022
PEMBIMBING

ii
dr. Gita Mayani, Sp.M

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala nikmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan Journal Reading ini
dengan judul “Neovascular Glaucoma: a Review”. Journal Reading ini merupakan
bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Mata di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari
berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr.
Gita Mayani, Sp.M Selaku pembimbing yang telah memberikan arahan sehingga
laporan Clinical Report Session ini dapat terselesaikan dengan baik dan kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan Journal Reading ini.
Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis. Sebagai penutup
semoga kiranya laporan Journal Reading ini dapat bermanfaat bagi kita khususnya
dan bagi dunia kesehatan pada umumnya.

Jambi, Oktober 2022

Penulis

iii
ABSTRAK
Glaukoma neovaskular (NVG) adalah glaukoma sekunder yang umumnya dikaitkan
dengan prognosis visual yang buruk. Perkembangan pembuluh darah baru di atas iris
dan sudut iridokorneal dapat menghalangi aliran keluar humor akuos dan
menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Patogenesis yang mendasari dalam
kebanyakan kasus adalah iskemia segmen posterior, yang paling sering sekunder
untuk retinopati diabetik proliferatif atau oklusi retina vena sentral. Proses
neovaskularisasi di mata didorong oleh peristiwa yang mengubah keseimbangan
homeostatis antara faktor pro-angiogenik, seperti faktor pertumbuhan endotel
vascular dan faktor anti-angiogenik, seperti faktor turunan pigmen, epitel. Diagnosis
dini dari kondisi ini melalui pemeriksaan slit lamp pada iris, sudut iridokornea dan
retina dapat membantu untuk menghindari perkembangan goniosinekia dan obstruksi
aliran keluar humor akuos, dengan konsekuensi peningkatan tekanan intraokular.
Secara historis, pengobatan NVG difokuskan pada pengurangan proses iskemik
segmen posterior yang menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru, melalui
fotokoagulasi panretinal. Baru-baru ini, beberapa penelitian telah menyelidiki
penerapan terapi anti-VEGF intravitreal di NVG. Jika pengobatan klinis dengan
penggunaan tetes topikal hipotensi tidak cukup, laser dan/atau prosedur bedah
diperlukan untuk mengontrol tekanan intraokular.
Kata kunci: Glaukoma neovaskular, Refraktori, Anti-VEGF, Diabetes, Oklusi vena
retina sentral

1
Pendahuluan
Glaukoma neovaskular (NVG) adalah glaukoma sekunder yang berpotensi
membutakan, ditandai dengan perkembangan neovaskularisasi iris, peningkatan
tekanan intraokular (TIO) dan, dalam banyak kasus, prognosis visual yang buruk. Di
masa lalu, itu disebut sebagai glaukoma kongestif, glaukoma rubeotic atau glaukoma
hemoragik diabetik. Pada tahun 1963 Weiss dkk, mengusulkan istilah NVG.1 Coats
pertama kali menjelaskan temuan histologis pembuluh darah baru pada iris pada
pasien dengan oklusi vena retina sentral. Dengan pengenalan gonioskopi klinis,
visualisasi pembuluh darah baru di sudut itu mungkin dan asal dari peningkatan TIO
dijelaskan oleh penutupan sudut iridokorneal.1 Ada tingkat tinggi kehilangan
penglihatan parah yang terkait dengan penyakit dan ketajaman visual akhir dari
gerakan tangan atau persepsi cahaya tidak jarang.1 Vasconcellos dkk.2 menemukan
sekitar 70% pasien NVG memiliki ketajaman visual persepsi cahaya di rumah sakit
tersier di Brasil. Insiden NVG serupa antara jenis kelamin, dengan prevalensi pria
yang sedikit lebih tinggi. Lebih sering menyerang orang tua. Diamati bahwa 46,16%
pasien berusia antara 60 dan 79 tahun saat onset dan 30,68% berusia di atas 80 tahun.
NVG biasanya tidak hanya memerlukan pengobatan, tetapi juga prosedur bedah
untuk mengontrol TIO. Biaya perawatan ini, baik klinis maupun bedah seringkali
tinggi. Faktanya, sebuah penelitian di rumah sakit tersier di Brasil menunjukkan
bahwa pengobatan glaukoma dapat menghabiskan hingga 30% dari pendapatan
keluarga.3

Patogenesis
NVG adalah bentuk glaukoma parah yang dikaitkan dengan pembuluh darah baru
yang menghalangi aliran keluar humor akuos, sekunder akibat iskemia segmen
posterior.4 Hal ini terkait dengan perkembangan membran fibrovaskular pada
permukaan anterior iris dan sudut iridokorneal bilik anterior.5 Invasi ke bilik mata
depan oleh membran fibrovaskular awalnya menghalangi aliran keluar akuos dengan

2
cara sudut terbuka dan kemudian berkontraksi untuk menghasilkan glaukoma sudut
tertutup sinekia sekunder dengan TIO tinggi.4 Iris dan sudut neo-

2
kapal hampir selalu berkembang sebelum tekanan intraokular naik.5
Neovaskularisasi adalah proses multi-langkah yang melibatkan interaksi kompleks
dari berbagai aktor angiogenik. Pembentukan pembuluh darah baru di mata sebagian
besar dipengaruhi oleh ketidakseimbangan antara faktor pro-angiogenik (seperti,
faktor pertumbuhan endotel vaskular-VEGF) dan faktor anti-angiogenik lainnya
(seperti faktor yang diturunkan dari pigmen-epitel).6
VEGF memainkan peran utama dalam memediasi neovaskularisasi intraokular
aktif pada pasien dengan penyakit retina iskemik. 7 Faktor VEGF dan insulina growth-
1 diproduksi secara lokal di mata manusia oleh berbagai sel termasuk sel Mueller, sel
epitel pigmen retina, perisit kapiler retina, sel endotel, dan sel ganglion.8 VEGF
cukup untuk menghasilkan neovaskularisasi iris pada primata bukan manusia.9
Neovaskularisasi konsisten dengan peningkatan insulin growth-1 factor dan induksi
ekspresi VEGF pada sel glial retina. Faktor pertumbuhan insulin-1 yang terakumulasi
dalam aqueous humor dapat menyebabkan rubeosis iridis dan selanjutnya
perlengketan antara kornea dan iris dapat menghalangi drainase aqueous humor. 10
Konsentrasi VEGF dapat menurun setelah regresi pembuluh darah iris. 11 Epitel silia
non-pigmen adalah situs penting dari sintesis VEGF pada pasien dengan NVG.
Faktanya, sebuah penelitian baru-baru ini menganggap epitel siliaris sebagai fokus
pengobatan tambahan dalam pengelolaan NVG, terutama pada mata yang tidak
responsif terhadap fotokoagulasi panretinal (PRP).12
Faktor pemicu pro-angiogenik potensial lainnya telah diselidiki dalam penelitian
sebelumnya. Konsentrasi sitokin inflamasi IL-6 dalam aqueous humor meningkat
secara spasial dan temporal berkorelasi dengan tingkat neovaskularisasi iris pada
pasien NVG sekunder akibat oklusi vena retina sentral.13 Ditemukan juga
kemungkinan keterlibatan faktor pertumbuhan fibroblas dasar (bFGF) dalam
patogenesis gangguan segmen anterior, seperti NVG.14 Selanjutnya, peningkatan level
transforming growth factor-beta 1 dan -beta 2, 15 oksida nitrat16 dan endotelin-1,17
dalam aqueous humor pasien dengan NVG diamati. Studi sebelumnya juga
menyarankan korelasi yang kuat dengan radikal bebas seperti superoksida dalam
3
aqueous humor pasien NVG.18 Pada pasien diabetes yang tidak terkontrol dengan
baik, dengan iskemia segmen posterior luas yang tidak dikenali dan tidak diobati,

3
perkembangan dari neovaskularisasi iris menjadi NVG sering terjadi dan dapat terjadi
setelah 12 bulan setelah perkembangan neovaskularisasi iris.19 NVD adalah beberapa
mata diabetes dapat mengambil kursus yang lebih lamban, dan tidak langsung
mengakibatkan NVG. Pada pasien dengan oklusi vena retina sentral iskemik, NVG
biasanya terjadi antara 1,5 hingga 6 bulan setelah kejadian iskemik.20

Etiologi dan Diagnosa

Penyebab paling umum dari NVG adalah oklusi retina vena sentral, retinopati
diabetik proliferatif dan sindrom iskemik okular, dan obstruksi arteri retina sentral.21
Pada tabel 1, kondisi yang dapat menyebabkan NVG diringkas dan dibagi
berdasarkan penyebab umum,22-25 penyebab yang tidak umum, seperti yang
berhubungan dengan tumor mata,26-30 penyakit sistemik31-37 dan penyakit langka
lainnya yang dapat menyebabkan NVG.38-41 Diagnosis NVG bersifat klinis dan
memerlukan riwayat pasien yang terperinci dan pemeriksaan oftalmologis yang
lengkap. Riwayat kasus penting untuk menentukan asal iskemia. Pasien mungkin
asimtomatik, terutama ketika kenaikan TIO terjadi secara perlahan, atau mereka dapat
hadir dengan gejala seperti low vision, nyeri okular dan fotofobia. Pada tahap awal,
temuan pemeriksaan mungkin tidak kentara, memerlukan dokter mata untuk
mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi dalam menghadapi kondisi yang
umumnya terkait dengan NVG seperti retinopati diabetik, oklusi vena retina sentral
atau sindrom iskemik ocular.4,5
Pada pasien diabetes, timbulnya NVG umumnya berkorelasi dengan kontrol
glikemik yang buruk, menyebabkan retinopati diabetik proliferatif dan akibatnya,
neovaskularisasi segmen anterior. Kehilangan penglihatan tiba-tiba tanpa rasa sakit
yang terjadi beberapa bulan sebelumnya, pada gilirannya, akan khas terkait dengan
NVG yang terkait dengan oklusi vena retina sentral. NVG dapat muncul antara 2
minggu sampai 2 tahun setelah oklusi vena retina sentral, tetapi paling sering muncul
setelah 3 bulan. Riwayat oklusi arteri karotis dengan peningkatan TIO pada mata
ipsilateral menimbulkan kecurigaan sindrom iskemik okular. Dalam kasus
4
NVG setelah CRAO, onset dapat terjadi paling cepat 2 minggu setelah onset
obstruksi arteri.42

Tabel 1. Ringkasan kondisi yang dapat menyebabkan glaucoma neurovascular

Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan iris dan sudut bilik mata depan yang cermat
sangat penting sebelum dilatasi pupil untuk evaluasi fundus. Biomikroskopi anterior
dapat mengungkapkan: rubeosis iridis (neovessels adalah pembuluh darah yang tidak
mengikuti pola pertumbuhan terorganisir, sedangkan pembuluh iris biasanya tumbuh
simetris radial), reaksi bilik mata depan ringan, edema kornea karena peningkatan
tajam TIO, injeksi silia dan ektropion uveal oleh kontraksi membran fibrovaskular di
atas iris (Gambar 1).4,5 Rubeosis dimulai dari batas pupil dengan munculnya jumbai
kecil kapiler yang melebar (Gambar 2) atau bintik-bintik merah yang tidak dapat
dilihat kecuali iris diperiksa dengan perbesaran tinggi. Rubeosis iridis biasanya ada,
meskipun tidak selalu, sebelum neovaskularisasi sudut. Dalam kasus yang jarang,

5
mungkin ada neovaskularisasi sudut tanpa neovaskularisasi batas pupil, terutama
setelah oklusi vena retina sentral iskemik.

5
Oleh karena itu, penting untuk melakukan gonioskopi bahkan ketika batas pupil tidak
terlibat.

Awalnya, sudut iridokorneal tampak terbuka pada gonioskopi tetapi dengan

perkembangan penyakit, pembuluh darah baru dapat muncul di atas struktur sudut
(Gambar 3). Pada tahap akhir, sinekia anterior perifer dapat terjadi dan menyebabkan
penutupan sudut total (Gambar 4).4,5 TIO mungkin normal pada tahap awal penyakit,

6
tetapi biasanya naik ke tingkat tinggi pada stadium lanjut penyakit ketika sudut
tertutup oleh kontraksi membran fibrovaskular. Pada pemeriksaan

6
fundus, kerusakan saraf optik glaukoma mungkin sudah ada tergantung pada durasi
peningkatan TIO dan kadarnya.

7
 Terlepas dari diagnosis klinis, dalam beberapa kasus, tes fungsional seperti
elektroretinografi dapat digunakan untuk membedakan antara bentuk iskemik dan
non-iskemik dari oklusi vena retina sentral, membantu mendeteksi pasien yang lebih
rentan terhadap perkembangan neovaskularisasi iris.5 Perbedaan amplitudo

7
interokular 23 microV dan rasio amplitudo interokular 60% merupakan titik potong
yang baik untuk membedakan oklusi retina vena sentral iskemik dan noniskemik. 41
Angiografi iris juga dapat berguna pada beberapa kasus borderline karena
menunjukkan kebocoran fluorescein, yang biasanya tidak terlihat. 5 Meskipun alat ini
dapat membantu dalam deteksi dini neovaskularisasi, alat ini mahal dan tidak selalu
tersedia. Sebaliknya, gonioskopi adalah prosedur e, cepat dan biaya rendah yang
tersedia secara luas yang dapat mendeteksi neovaskularisasi sudut. Angiografi retina
juga dapat membantu penjelasan diagnosis, terutama pada kasus gangguan pembuluh
darah retina dan juga dapat memandu pengobatan dengan fotokoagulasi retina.
Ultrasonografi Doppler mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi stenosis karotis
jika penyebab iskemia retina yang jelas tidak ditemukan.5

Perawatan Klinis
Perawatan medis
Langkah pertama untuk mencegah kehilangan penglihatan dan menghilangkan
rasa sakit atau ketidaknyamanan yang terkait dengan NVG adalah dengan
menurunkan tingkat TIO yang tinggi. Salah satu strategi manajemen medis NVG
terdiri dari agen penurun TIO, seperti antagonis-adrenergik topikal, agonis -2 dan
inhibitor karbonat anhidrase topikal atau oral. Agen farmakologimini bekerja dengan
menekan produksi akuos dan mungkin meningkatkan aliran keluar uveosklera. 5,43
Analog prostaglandin harus dihindari untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dari
sawar darah-air dengan memburuknya peradangan intraokular.44 Pilocarpine dan agen
antikolinergik lainnya umumnya dikontraindikasikan, karena dapat meningkatkan
inflamasi, menyebabkan miosis, memperburuk penutupan sudut sinekia dan
menurunkan aliran keluar uveosklera. Atropin topikal dapat digunakan untuk
sikloplegia dan bahkan mungkin menurunkan tekanan dengan meningkatkan aliran
keluar uveoskleral. Atropin juga mengurangi kejadian hifema. Karena beberapa
pasien dengan NVG memiliki beberapa derajat peradangan intraokular, mungkin

8
bermanfaat untuk memberikan kortikosteroid topikal untuk mengurangi komponen
inflamasi yang mungkin ada.45 Inhibitor karbonat anhidrase

8
oral, seperti acetazolamide dan methazolamide, dapat diresepkan ketika pengobatan
topikal tidak cukup untuk menurunkan TIO.46,47

Fotokoagulasi
Dasar pengobatan NVG adalah untuk mengurangi iskemia segmen posterior dan
memulihkan keseimbangan homeostatik antara faktor pro-angiogenik seperti VEGF
dan faktor anti-angiogenik, seperti faktor turunan pigmen-epitel.6 Fotokoagulasi
panretinal tetap menjadi andalan dalam mengendalikan dorongan neovaskular dan
harus dipertimbangkan dalam semua kasus NVG ketika ada iskemia retina. 5 Hal ini
masih dipercaya dapat membantu pada mata yang sudutnya sudah tertutup oleh
pembuluh darah baru. Prosedur ini ditandai dengan fotokoagulasi retina perifer
menggunakan slit lamp atau laser tidak langsung dengan luka bakar 1200-1600 dan
ukuran spot sekitar 500 mikron. Fotokoagulasi panretinal biasanya dilakukan selama
1-3 sesi. Dalam kasus NVG, sesi harus dilakukan secepat mungkin. Prosedur ini
biasanya dilakukan dengan anestesi topikal. Jika anestesi topikal tidak mencukupi,
anestesi subkonjungtiva atau bahkan anestesi peribulbar dapat dilakukan.
Fotokoagulasi panretinal diindikasikan tidak hanya pada rubeosis awal, tetapi juga
pada tahap akhir NVG dengan goniosynechiae. Dalam kasus media berawan
menghalangi laser transpupillary, pertimbangan agar PRP dilakukan di kamar operasi
selama vitrektomi pars plana dapat dilakukan. Secara historis, cryotherapy perifer pan
retina telah dilakukan pada kasus seperti itu tetapi prosedur ini jarang dilakukan
sekarang.
Perawatan ini memiliki hasil yang bervariasi tergantung pada penyebab yang
mendasari NVG dan juga tahap di mana penyakit itu didiagnosis. Misalnya, pada
retinopati diabetik, setelah fotokoagulasi panretinal, regresi lengkap neovaskularisasi
retina dapat dicapai pada 67-77% kasus, kehilangan penglihatan dapat dicegah pada
59-73% dan penurunan TIO dapat dicapai pada 42% kasus.48 Jika neovaskularisasi
berlanjut, perawatan laser tambahan dapat dilakukan sampai regresi lengkap dari
neovaskularisasi. Dalam kasus neovaskularisasi segmen posterior yang berhasil
9
diobati, neovaskularisasi segmen anterior hampir tidak pernah terjadi. Pada pasien
oklusi vena retina sentral, fotokoagulasi panretinal

9
diindikasikan dalam bentuk iskemik dari oklusi vena retina sentral karena risiko
tinggi perkembangan NVG.49 Fotokoagulasi panretinal juga diindikasikan pada kasus
iris, sudut dan neovaskularisasi retina.
Pengobatan NVG sekunder akibat sindrom iskemik okular harus multidisiplin
dengan melibatkan ahli jantung dan/atau ahli bedah vaskular untuk pencitraan arteri
karotis dan kemungkinan endarterektomi karotis jika diindikasikan. 24 Fotokoagulasi
diindikasikan pada pasien sindrom iskemik okular dengan iris dan neovaskularisasi
segmen posterior untuk mencegah perkembangan NVG sekunder. Namun, perlu
dicatat bahwa iskemia uveal saja dapat bertanggung jawab untuk neovaskularisasi
dan fotokoagulasi panretinal harus dilakukan jika angiografi fundus fluorescein
menunjukkan iskemia retina karena obliterasi kapiler retina. 50 Laporan sebelumnya
telah menyarankan bahwa fotokoagulasi panretinal saja dapat meningkatkan TIO dan
dapat membahayakan sirkulasi kepala saraf optik. Oleh karena itu endarterektomi
karotis bedah akan menjadi pengobatan terbaik dalam kasus ini.51

Faktor pertumbuhan vascular endotel inhibitor

Baru-baru ini, penggunaan anti-VEGF dalam pengelolaan NVG telah diselidiki
secara ekstensif.52 Sejak tahun 1996, beberapa penelitian telah melaporkan VEGF
sebagai faktor penting dan dominan dalam patogenesis neovaskularisasi. 9,53 Inhibitor
VEGF dapat menghambat proses neovaskularisasi akibat iskemia retina. 54 Pemberian
anti-VEGF saat ini sedang dikembangkan, didukung oleh beberapa penelitian yang
menunjukkan prognosis visual yang lebih baik dan kontrol TIO setelah injeksi anti-
VEGF.6,55
Suntikan anti-VEGF dapat menyebabkan regresi kedua iris dan neovaskularisasi
sudut, dan kontrol tekanan intraokular ketika sudut tetap terbuka. 56 Namun, efek agen
anti-VEGF tampaknya hanya menginduksi regresi sementara pembuluh darah baru di
sudut ruang anterior serta pengurangan TIO, umumnya selama antara empat hingga
enam minggu.6 Dalam tinjauan saat ini, kami melaporkan beberapa hasil utama dari
beberapa penelitian tentang penggunaan anti-VEGF dalam pengobatan NVG.

10
 Yazdani dkk.57 menyelidiki efek bevacizumab intravitreal pada NVG dalam uji
coba terkontrol secara acak dengan 26 mata dari 26 pasien. Semua mata menerima
pengobatan konvensional untuk NVG dan secara acak dialokasikan untuk tiga
suntikan bevacizumab intravitreal 2,5 mg pada interval 4 minggu atau prosedur palsu.
Penulis menyimpulkan bahwa suntikan intravitreal bevacizumab mengurangi
neovaskularisasi iris dan TIO di NVG dan dapat dianggap sebagai tambahan untuk
prosedur bedah yang lebih definitif untuk NVG. Selain itu, Wittstrom et al.
menyelidiki efek injeksi intravitreal tunggal bevacizumab untuk NVG setelah oklusi
vena retina sentral iskemik.58 Dalam penelitian ini 19 mata dari 19 pasien secara acak
dialokasikan untuk injeksi bevacizumab intravitreal dan fotokoagulasi panretinal (10
mata) atau fotokoagulasi panretinal saja (9 mata). Hasil mereka menunjukkan bahwa
injeksi bevacizumab intravitreal mungkin berharga dalam pengobatan NVG dengan
meningkatkan resolusi neovaskularisasi.
Liu dkk.59 menyelidiki kemanjuran dan keamanan injeksi ranibizumab intravitreal
yang dikombinasikan dengan trabekulektomi dibandingkan dengan operasi katup
Ahmed. Dalam studi prospektif ini, mereka memasukkan 37 mata dari 36 pasien
NVG, di mana 18 mata NVG diberikan injeksi ranibizumab intravitreal satu minggu
sebelum trabekulektomi. Operasi implantasi katup Ahmed dilakukan pada 19 mata.
Hasil mereka menunjukkan bahwa TIO menurun secara signifikan setelah injeksi
ranibizumab intravitreal dikombinasikan dengan pengobatan trabeculectomy. Selain
itu, ada peningkatan ketajaman visual yang signifikan, meskipun sederhana, dengan
koreksi terbaik pada kelompok injeksi ranibizumab intravitreal. Mereka juga
memiliki komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit dan rasio kegagalan yang lebih
rendah daripada operasi Ahmed. Namun, dalam penelitian terbaru yang dilakukan
oleh Olmos dkk.60 injeksi intravitreal bevacizumab tidak lebih unggul dari
fotokoagulasi panretinal. Penelitian ini merupakan rangkaian kasus retrospektif,
komparatif, dari 163 mata dari 151 pasien dengan NVG, termasuk 99 yang diobati
tanpa dan 64 diobati dengan bevacizumab intravitreal. Perawatan medis dan bedah
untuk NVG dinilai. Mereka menemukan bahwa TIO menurun menjadi
11
18,3±13.8mmHg pada kelompok non-bevacizumab dan 15,3±8.0mmHg dalam
kelompok bevacizumab. Fotokoagulasi

11
panretinal secara substansial mengurangi kebutuhan untuk operasi glaukoma
(P<0,001) pada mata NVG yang diobati dengan bevacizumab. Oleh karena itu,
meskipun bevacizumab menunda kebutuhan pembedahan glaukoma, fotokoagulasi
panretina merupakan faktor terpenting yang mengurangi kebutuhan pembedahan.
Penglihatan dan TIO pada mata dengan NVG yang diobati dengan bevacizumab tidak
menunjukkan perbedaan jangka panjang jika dibandingkan dengan mata yang tidak
diobati dengan bevacizumab. Dengan demikian, bevacizumab intravitreal berfungsi
sebagai pengobatan sementara yang efektif, tetapi bukan pengganti untuk pemantauan
ketat dan pengobatan definitif NVG.
Sebuah tinjauan sistematis oleh Simha dkk.61 menemukan bahwa tidak ada bukti
untuk mengevaluasi secara statistik efektivitas pengobatan anti-VEGF, bahkan
sebagai tambahan pengobatan konvensional dalam mengurangi TIO di NVG. Baru-
baru ini, Tang dkk.62 melakukan penelitian prospektif non-acak dengan 43 mata dari
43 pasien glaukoma neovaskular. Dalam penelitian ini, pasien ditugaskan untuk
menerima 0,5 mg ranibizumab intravitreal selama tiga sampai 14 hari sebelum
implantasi katup glaukoma Ahmed (n = 21) atau implantasi katup glaukoma Ahmed
saja (n = 22). Mereka menemukan tingkat keberhasilan 73,7 vs 71,4% pada 6 bulan
dan 72,2 vs 68,4% pada 12 bulan pada kelompok injeksi dan kelompok kontrol,
masing-masing. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kedua kelompok
sehubungan dengan tekanan intraokular, ketajaman visual terbaik, obat anti-glaukoma
atau komplikasi pasca operasi pada 6 atau 12 bulan. Mereka menyimpulkan, oleh
karena itu ranibizumab intravitreal tunggal sebelum operasi tidak memiliki efek
signifikan pada hasil jangka menengah atau jangka glaucoma neovaskular yang
diobati dengan glaucoma Ahmed implantasi katup.
Sahyoun dkk.63 juga mengevaluasi hasil jangka panjang dari implantasi katup
glaukoma Ahmed dalam hubungannya dengan bevacizumab pada pasien NVG dalam
penelitian retrospektif.
Studi mereka melibatkan 39 mata dari 34 pasien, yang dibagi dalam dua
kelompok. Kelompok pertama terdiri dari 19 mata yang menerima suntikan
12
intravitreal bevacizumab 7 hari sebelum operasi, sedangkan kelompok kedua tanpa
injeksi, termasuk 20 mata. Meskipun, bevacizumab intravitreal pra operasi sebelum

12
operasi katup glaukoma Ahmed tidak dikaitkan dengan keberhasilan bedah yang
lebih baik, kontrol TIO, atau ketajaman visual yang paling baik dikoreksi.
Pemberiannya secara signifikan menurunkan hyphema pasca operasi dan jumlah obat
antiglaukoma kunjungan terakhir.
Zhou dkk.64 melakukan tinjauan sistematis untuk mengevaluasi efikasi dan
tolerabilitas implantasi katup glaukoma Ahmed dengan pretreatment injeksi
bevacizumab intravitreal dalam pengobatan NVG.
Mereka menemukan bahwa kelompok bevacizumab intravitreal dikaitkan dengan
tingkat keberhasilan lengkap yang lebih besar secara signifikan dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Namun, itu tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk
tingkat keberhasilan yang memenuhi syarat di antara mereka. Selain itu, kelompok
bevacizumab intravitreal dikaitkan dengan frekuensi hifema yang secara signifikan
lebih rendah daripada kelompok kontrol.
Baru-baru ini, agen anti-VEGF yang lebih baru seperti aflibercept juga telah
digunakan dalam pengobatan NVG.65 Soohoo dkk. melaporkan studi seri kasus
dengan 4 pasien NVG stadium 1 atau 2 yang baru didiagnosis. Mereka diobati dengan
aflibercept intravitreal pada saat diagnosis, dan suntikan berulang pada 4, 8 dan
kemudian setiap 8 minggu setelahnya hingga 52 minggu setelah inisiasi penelitian.
Mereka menemukan bahwa aflibercept intravitreal menghasilkan regresi cepat iris
dan neovaskularisasi sudut. TIO stabil atau berkurang pada semua pasien pada
kunjungan studi 52 minggu, menunjukkan bahwa aflibercept intravitreal mungkin
merupakan pengobatan yang efektif untuk NVG tahap 1 dan 2, meskipun penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk menentukan durasi penuh efek dan dosis optimal dan
waktu administrasi.
Kesimpulannya, masih ada perdebatan tentang efektivitas nyata anti-VEGF dalam
pengelolaan NVG. Ada bukti yang menunjukkan bahwa pra-pengobatan dengan anti-
VEGF sebelum operasi glaukoma menurunkan TIO definitif dapat secara signifikan
menurunkan frekuensi hifema. Tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk

13
mengevaluasi dampak pada kontrol TIO jangka panjang, ketajaman visual dan
efektivitas biaya injeksi anti-VEGF dalam pengelolaan NVG.

13
Penting juga untuk diingat bahwa injeksi anti-VEGF intravitreal terus menerus dapat
menyebabkan peningkatan TIO sementara dan berkelanjutan.66

Perawatan bedah
Meskipun andalan terapi NVG adalah pengobatan iskemia retina dengan
fotokoagulasi panretinal, intervensi bedah untuk mengontrol TIO sering diperlukan
karena penggunaan obat tetes mata mungkin tidak cukup menurunkan TIO untuk
mencegah kerusakan saraf optik. Terutama dalam kasus-kasus di mana sinekia
anterior perifer pembentukan dan penutupan sudut telah terjadi. Intervensi bedah
untuk NVG meliputi: trabekulektomi dengan antimetabolit, perangkat drainase
glaukoma, siklofotokoagulasi, antara lain. NVG adalah jenis glaukoma refrakter yang
menimbulkan tantangan untuk kontrol TIO yang tepat dan sering dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi pasca operasi termasuk hifema dan kehilangan
penglihatan.

Trabekulektomi
NVG telah dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang tinggi setelah
trabekulektomi67,68 tetapi penggunaan tambahan antimetabolit telah meningkatkan
tingkat keberhasilan operasi.69 Sisto dkk.69 menunjukkan 55% tingkat keberhasilan
dalam tindak lanjut rata-rata 35 bulan dengan penggunaan 5-fluorourasil pasca
operasi dan 54% tingkat keberhasilan dalam tindak lanjut rata-rata 18 bulan dengan
mitomisin C intraoperatif. Namun, dibandingkan dengan jenis glaukoma lainnya,
NVG adalah faktor risiko yang diketahui untuk kegagalan bedah. 70 Selain itu, telah
disarankan bahwa hifema pasca operasi, komplikasi umum pada pasien dengan NVG,
dapat dikaitkan dengan tingkat kegagalan trabekulektomi yang lebih tinggi pada
NVG.71

Perangkat drainase glaukoma

14
 Perangkat drainase glaukoma biasanya dianggap sebagai pilihan pengobatan
pertama untuk glaukoma refrakter. Namun, pasien NVG berisiko lebih besar
mengalami kegagalan bedah setelah operasi katup glaukoma Ahmed dibandingkan

14
dengan kontrol. Yalvac melaporkan 63,2 dan 56,2% dari tingkat keberhasilan pada 1
dan 2 tahun setelah implantasi katup glaukoma Ahmed, masing-masing. 72 Hernandez-
Oteyza baru-baru ini melaporkan tingkat keberhasilan 60% pada 1 tahun masa tindak
lanjut dan menemukan bahwa fase hipertensi pada periode pasca operasi dan BCVA
pra operasi yang lebih buruk menjadi faktor risiko kegagalan bedah katup Ahmed
pada pasien dengan NVG.73 Netland dkk. menemukan bahwa tingkat keberhasilan
secara signifikan lebih rendah dari waktu ke waktu di mata dengan NVG
dibandingkan dengan kontrol. Mereka melaporkan tingkat keberhasilan dalam 5
tahun sebesar 81,8% untuk kontrol dan 20,6% untuk pasien dengan NVG. 74 Hasil
serupa telah dilaporkan dengan jenis lain dari perangkat drainase glaukoma.75-78
Selain itu, tidak ada bukti peningkatan hasil bedah dengan perangkat drainase
glaukoma dibandingkan dengan trabekulektomi augmented. Hasil serupa telah
dilaporkan ketika pengobatan dengan katup Ahmed Glaukoma dibandingkan dengan
trabekulektomi dengan mitomycin C. Shen et al. melaporkan tingkat keberhasilan 70
dan 65% pada 1 tahun dan 60 dan 55% pada 2 tahun setelah katup glaukoma Ahmed
dan trabekulektomi dengan mitomisin C, masing-masing.79 Oleh karena itu, kontrol
yang tepat dari neovaskularisasi retina selain trabekulektomi dengan mitomisin C
atau implantasi perangkat drainase glaukoma tampaknya merupakan pilihan
pengobatan yang tepat untuk kontrol TIO pada pasien NVG. Sebuah uji klinis acak
oleh Arcieri et al. menyelidiki kemanjuran dan keamanan bevacizumab intravitreal
pada mata dengan NVG yang menjalani implantasi katup glaukoma Ahmed. Mereka
mendaftarkan 40 pasien yang diacak untuk menerima bevacizumab intravitreal (1,25
mg) atau tidak selama operasi implan katup Ahmed. Suntikan diberikan intra-
operatif, 4 dan 8 minggu setelah operasi. Hasil mereka menunjukkan tren bahwa
penggunaan dengan bevacizumab intravitreal sebagai tambahan dapat menurunkan
tingkat TIO dan jumlah obat pasca operasi pada pasien NVG yang menjalani
implantasi katup glaukoma Ahmed. Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa
pasien dengan NVG berada pada risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi pasca

15
operasi tertentu dan hasil visual yang buruk, mungkin karena perkembangan penyakit
yang mendasarinya74,75,77 dan

15
hyphema sering dijumpai.80 Dibandingkan dengan jenis glaukoma lainnya, mata NVG
juga tampaknya memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena tube shunt.81
Karena NVG dan retinopati diabetik proliferatif biasanya merupakan kondisi yang
menyertai, tidak jarang pasien dengan NVG memiliki riwayat vitrektomi sebelumnya
yang positif. Studi yang mengevaluasi implantasi katup glaukoma Ahmed untuk
kontrol TIO di mata vitrektomi, menunjukkan keamanan dan kemanjuran
prosedur,82,83 dengan tingkat keberhasilan 62,5% setelah 3 tahun untuk mata yang
divitrectomized, yang secara statistik tidak berbeda dari tingkat keberhasilan 68,5%
untuk kelompok yang tidak divitrectomized. Katup glaukoma Ahmed dapat
mengontrol TIO di sebagian besar mata setelah vitrektomi pars plana dan injeksi
minyak silikon, ketika ditanamkan di bilik mata depan atau kuadran inferonasal atau
inferotemporal, mencegah minyak menyumbat tabung.84 Jika operasi ini dipilih,
injeksi anti-VEGF intrasilicone di segmen posterior untuk regresi neovaskularisasi
iris dianggap aman dan efektif.85 Namun, tamponade minyak silikon intraokular
ditemukan menjadi faktor risiko kegagalan bedah.83 Kombinasi vitrektomi pars plana
23-gauge dan implantasi katup Ahmed dalam prosedur yang sama juga merupakan
pilihan pengobatan untuk kasus ini dan telah terbukti aman dan efektif pada pasien
dengan retinopati diabetik proliferatif dan NVG refrakter.86,87 Wallsh dkk.
mengkonfirmasi temuan ini dalam studi retrospektif dengan 22 pasien, di mana
95,8% mata memiliki TIO di bawah 21 mmHg pada tindak lanjut akhir (rata-rata
tindak lanjut 7,39±1,11 bulan). Ketajaman visual dengan koreksi terbaik juga
meningkat secara signifikan.88 Akhirnya, sebuah studi retrospektif mengevaluasi hasil
dari kombinasi vitrektomi pars plana dan penempatan tabung pars plana Baerveldt.
Penurunan TIO yang signifikan dicapai dengan prosedur sementara ketajaman visual
tetap tidak berubah. Namun, penting untuk dicatat bahwa 38% mengalami penurunan
penglihatan.89 Namun, studi prospektif dan komparatif dengan tindak lanjut yang
lebih lama masih diperlukan.

Prosedur siklodestruktif
16
 Aplikasi transcleral dari siklofotokoagulasi laser dioda terdiri dari penghancuran
epitel tubuh siliaris dan stroma dengan konsekuensi pengurangan produksi aqueous

16
humor dan tingkat TIO.90-92 Siklofotokoagulasi transcleral dengan dan tanpa
penggunaan anti-VEGF telah terbukti efektif dalam menurunkan TIO dan
menghilangkan rasa sakit pada kasus NVG lanjut.70,93-95 Jika dibandingkan dengan
implantasi katup Ahmed dalam uji coba terkontrol secara acak, tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan dalam tingkat keberhasilan pada 24 bulan antara
diodasiklofotokoagulasi (61,18%) dan implantasi katup glaukoma Ahmed (59,26%)
dalam pengobatan NVG.91 Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa diagnosis
yang mendasari NVG menimbulkan peningkatan risiko hipotoni setelah
transcleralcyclophotocoagulation.94-97 Endo-siklofotokoagulasi juga terbukti efektif
pada NVG. Sebuah studi menunjukkan tingkat keberhasilan pada 24 bulan 70,59 dan
73,53 % untuk kelompok Ahmed dan endo-siklofotokoagulasi, masing-masing.98

Pilihan bedah lainnya

Karena tingkat keberhasilan jangka panjang yang relatif rendah dari pilihan
pengobatan yang ada untuk NVG, pendekatan bedah baru telah diusulkan untuk
kontrol TIO. Sebagai contoh, manuver manual dan bimanual untuk menghilangkan
membran fibrovaskular dari sudut bilik mata depan telah dijelaskan. 99 Penggunaan
perangkat drainase yang terbuat dari bahan berpori seperti Ahmed M4 100 dan shunt
Ekspres101 juga telah dicoba. Namun, lebih banyak penelitian dan uji klinis acak
diperlukan untuk menilai kemanjuran prosedur tersebut.

Kesimpulan
NVG adalah glaukoma sekunder penting yang terkait dengan prognosis visual
yang buruk, karena kerusakan saraf optik dari TIO tinggi dan juga komplikasi dari
penyakit pembuluh darah retina. Meskipun pilihan pengobatan dengan fotokoagulasi
panretinal dan anti-VEGF dapat digunakan dalam upaya untuk mengontrol proses
neovaskularisasi, dalam beberapa kasus prosedur bedah diperlukan untuk mencapai
tingkat normal TIO dan menghindari kerusakan saraf optik. Manajemen yang tepat

17
dan diagnosis dini dari kondisi ini sangat penting untuk mengurangi kemungkinan
gangguan penglihatan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Albert DM, Jakobiec FA. Neovascular Glaucoma. In: Albert DM, Jakobiec FA,
editors. Principles and practice of ophthalmology. 1999, Philadelphia: WB
Saunders Publishers.

2. Vasconcellos JP, Costa VP, Kara-Jose N. Neovascular glaucoma: epidemiology

and prognostic factors. Proposal of a flow chart to quideguide the treatment.
Arq Bras Oftalmol. 1998;61(5):519–24.

3. Pedroso L, et al. The real cost of glaucoma treatment for an outpatient. Arq
Bras Oftalmol. 1999;62(6):677–82.

4. Shazly TA, Latina MA. Neovascular glaucoma: etiology, diagnosis and

prognosis. Semin Ophthalmol. 2009;24(2):113–21.

5. Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2007;26(5):470–85.

6. Wang JW, et al. Short-term effect of intravitreal ranibizumab on intraocular

concentrations of vascular endothelial growth factor-A and pigment epithelium-
derived factor in neovascular glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2014.

7. Aiello LP, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients
with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med.
1994;331(22):1480–7.

8. Sall JW, et al. Somatostatin inhibits IGF-1 mediated induction of VEGF in

human retinal pigment epithelial cells. Exp Eye Res. 2004;79(4):465–76.

9. Tolentino MJ, et al. Vascular endothelial growth factor is sufficient to produce

iris neovascularization and neovascular glaucoma in a nonhuman primate. Arch
Ophthalmol. 1996;114(8):964–70.

10. Ruberte J, et al. Increased ocular levels of IGF-1 in transgenic mice lead to

18
 diabetes-like eye disease. J Clin Invest. 2004;113(8):1149–57.

11. Chen T, et al. The change of the level of the vascular endothelial growth factor
in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma before and after
anterior retinal cryotherapy. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2007;43(7):622–5.

12. Chalam KV, Brar VS, Murthy RK. Human ciliary epithelium as a source of
synthesis and secretion of vascular endothelial growth factor in neovascular
glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2014;132(11):1350–4.

13. Chen KH, et al. Increased interleukin-6 in aqueous humor of neovascular

glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(11):2627–32.

14. Tripathi RC, Borisuth NS, Tripathi BJ. Detection, quantification, and
significance of basic fibroblast growth factor in the aqueous humor of man, cat,
dog and pig. Exp Eye Res. 1992;54(3):447–54.

15. Yu XB, et al. Increased levels of transforming growth factor-betal and-beta2 in

the aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg
Lasers Imaging. 2007;38(1):6–14.

16. Chiou SH, et al. Increased nitric oxide levels in aqueous humor of diabetic
patients with neovascular glaucoma. Diabetes Care. 1999;22(5):861–2.

17. Iwabe S, et al. Aqueous humor endothelin-1 (Et-1), vascular endothelial growth
factor (VEGF) and cyclooxygenase-2 (COX-2) levels in Mexican glaucomatous
patients. Curr Eye Res. 2010;35(4):287–94.

18. Oshida E, et al. Study of free radicals in aqueous humor in glaucoma and
cataracts: differences in presence or absence of diabetes mellitus and
neovascular glaucoma. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2014;118(9):759–67.

19. Fernandez-Vigo J, Castro J, Macarro A. Diabetic iris neovascularization.

19
 Natural history and treatment. Acta Ophthalmol Scand. 1997;75(1):89–93.

20. Chen HF, Chen MC, Chuang LH, Chen HF, Chen MC, Lai CC, Yeung L,

19
 Wang NK, Chen HS, Ku WC, Wu SC, Chang SH, Chuang LH. Neovascular
glaucoma after central retinal vein occlusion in pre-existing glaucoma. BMC
Opthalmol. 2014;5(14):119.

21. Shazly TA, Latina MA. Neovascular glaucoma etiology, diagnosis and
prognosis. Semin Ophthalmol. 2009;24:113–21.

22. Hayreh SS, Zimmerman MB. Ocular neovascularization associated with central
and hemicentral retinal vein occlusion. Retina. 2012;32(8):1553–65.

23. Brown GC, et al. Neovascular glaucoma. Etiologic considerations.

Ophthalmology. 1984;91(4):315–20.

24. Terelak-Borys B, Skonieczna K, Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome

—a systematic review. Med Sci Monit. 2012;18(8): Ra138–44.

25. Chen SN, et al. Clinical manifestations of central retinal artery occlusion in
eyes of proliferative diabetic retinopathy with previous vitrectomy and
panretinal photocoagulation. Retina. 2014;34(9):1861–6.

26. Nawaiseh I, et al. The impact of growth patterns of retinoblastoma (Endophytic,

Exophytic, and Mixed Patterns). Turk Patoloji Derg, 2014.

27. Othman IS, Assem M, Zaki IM. Secondary glaucoma as initial manifestation of
uveal melanoma. Saudi J Ophthalmol. 2013;27(3):203–8.

28. Cassoux N, et al. Choroidal melanoma: does endoresection prevent neovascular

glaucoma in patient treated with proton beam irradiation? Retina.
2013;33(7):1441–7.

29. Ali MJ, Honavar SG, Vemuganti GK. Ciliary body medulloepithelioma in an
adult. Surv Ophthalmol. 2013;58(3):266–72.

30. Nakamura Y, Takeda N, Mochizuki M. A case of vasoproliferative retinal

20
tumor complicated by neovascular glaucoma. Retin Cases Brief Rep.
2013;7(4):338–42.

20
31. Zhou Q, Liang J, Lu H. Intravitreal bevacizumab for ocular metastasis of
multiple myeloma. Optom Vis Sci. 2013;90(9):e236–40 (discussion 1028).

32. Kiratli H, Tarlan B, Soylemezoglu F. Papillary thyroid carcinoma: bilateral

choroidal metastases with extrascleral extension. Korean J Ophthalmol.
2013;27(3):215–8.

33. Hyakuna N, et al. Germline mutation of CBL is associated with moyamoya

disease in a child with juvenile myelomonocytic leukemia and Noonan
syndrome-like disorder. Pediatr Blood Cancer. 2015;62(3):542–4.

34. Zhang J, et al. Glaucoma secondary to systemic lupus erythematosus. Chin Med
J (Engl). 2014;127(19):3428–31.

35. Rao A, Padhy D. The child with spontaneous recurrent bleeding in the eye.
BMJ Case Rep, 2014.

36. Yang CH, et al. Long-term plasmapheresis in conjunction with thalidomide and
dexamethasone for the treatment of cutaneous ulcers and neovascular glaucoma
in recalcitrant type I cryoglobulinemia. JAMA Dermatol. 2014;150(4):426–8.

37. Pichi F, et al. Neovascular glaucoma induced by peripheral retinal ischemia in

neurofibromatosis type 1: management and imaging features. Case Rep
Ophthalmol. 2013;4(1):69–73.

38. Kuroda M, et al. Purtscher’s retinopathy followed by neovascular glaucoma.

Clin Ophthalmol. 2013;7:2235–7.

39. Tran TL, et al. Altered aquaporin expression in glaucoma eyes. Apmis.
2014;122(9):772–80.

40. Levy J, et al. Familial amyloid polyneuropathy associated with the novel
transthyretin variant Arg34Gly. Amyloid. 2012;19(4):201–3.

21
41. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Natural history of visual

21
 outcome in central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2011;118(1):119–33.

42. Duker JS, Sivalingam AS, Brown GC, Reber R. A prospective study of acute
central retinal artery obstruction. The incidence of secondary ocular
neovascularization. Arch Ophthalmol. 1991;109:339–42.

43. Sivak-Callcott JA, et al. Evidence-based recommedations for the diagnosis and
treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 2001;108(10):1767–78.

44. Lin SA. Ophthalmology: case studies. Ophthalmology. 2001;1:90–3.

45. Rodgin SG. Neovascular glaucoma associated with uveitis. J Am Otom Assoc.
1987;58(1):499–503.

46. Centofanti M, et al. Comparative effects of intraocular pressure between

systemic and topical carbonic anhydrase inhibitors: a clinical masked, cross-
over study. Pharmacol Res. 1997;35(5):481–5.

47. Kasbe AS, Patankar SM. Acetyl salicylic acid induced hyphema during cataract
surgery—a case report. Med Sci. 2015;4(2):43–4.

48. Lang GE. Laser treatment of diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol.

2007;39:48–68.

49. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The
Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol. 1997;115(4):486–91.

50. Mizener JB, Podhajsky P, Hayreh SS. Ocular ischemic syndrome.

Ophthalmology. 1997;104(5):859–64.

51. Brown GC. Anterior ischemic optic neuropathy occurring in association with
carotid artery obstruction. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(1):39–42.

52. Olmos LC, Lee RK. Medical and surgical treatment of neovascular glaucoma.

22
 Int Ophthalmol Clin. 2011;51(3):27–36.

53. Pe’er J, et al. Upregulated expression of vascular endothelial growth factor in

proliferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 1996;80(3):241–5.

54. Park SC, Su D, Tello C. Anti-VEGF therapy for the treatment of glaucoma: a
focus on ranibizumab and bevacizumab. Expert Opin Biol Ther.
2012;12(12):1641–7.

55. SooHoo JR, Seibold LK, Kahook MY. Recent advances in the management of
neovascular glaucoma. Semin Ophthalmol. 2013;28(3):165–72.

56. Horsley MB, Kahook MY. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin
Opthal. 2010;21(2):112–7.

57. Yazdani S, et al. Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma: a

randomized controlled trial. J Glaucoma. 2009;18(8):632–7.

58. Wittstrom E, et al. Clinical and electrophysiologic outcome in patients with

neovascular glaucoma treated with and without bevacizumab. Eur J
Ophthalmol. 2012;22(4):563–74.

59. Liu L, Xu Y, Huang Z, Wang X. Intravitreal ranibizumab injection combined

trabeculectomy versus Ahmed valve surgery in the treatment of neovascular
glaucoma: assessment of efficacy and complications. BMC Ophthalmol.
2016;16:65.

60. Olmos LC, Sayed MS, Moraczewski AL, et al. Long-term outcomes of
neovascular glaucoma treated with and without intravitreal bevacizumab. Eye
(Lond). 2016;30(3):463–72.

61. Simha A, et al. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular

glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 10:Cd007920.

23
62. Tang M, Fu Y, Wang Y, et al. Efficacy of intravitreal ranibizumab combined
with Ahmed glaucoma valve implantation for the treatment of neovascular

23
 glaucoma. BMC Ophthalmol. 2016;16:7.

63. Sahyoun M, Azar G, Khoueir Z, et al. Long-term results of Ahmed glaucoma

valve in association with intravitreal bevacizumab in neovascular glaucoma. J
Glaucoma. 2015;24(5):383–8.

64. Zhou M, Xu X, Zhang X, Sun X. Clinical outcomes of ahmed glaucoma valve

implantation with or without intravitreal bevacizumab pretreatment for
neovascular glaucoma: a systematic review and meta-analysis. J Glaucoma.
2016;25(7):551–7.

65. SooHoo JR, Seibold LK, Pantcheva MB, Kahook MY. Aflibercept for the
treatment of neovascular glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2015;43(9):803–7.

66. SooHoo JR, Seibold LK, Kahook MY. The link between intravitreal
antivascular endothelial growth factor injections and glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol. 2014;25(2):127–33.

67. Allen RC, et al. Filtration surgery in the treatment of neovascular glaucoma.
Ophthalmology. 1982;89(10):1181–7.

68. Mietz H, Raschka B, Krieglstein GK. Risk factors for failures of

trabeculectomies performed without antimetabolites. Br J Ophthalmol.
1999;83(7):814–21.

69. Sisto D, et al. The role of antimetabolites in filtration surgery for neovascular
glaucoma: intermediate-term follow-up. Acta Ophthalmol Scand.
2007;85(3):267–71.

70. Tsai JC, et al. Combined transscleral diode laser cyclophotocoagulation and
transscleral retinal photocoagulation for refractory neovascular glaucoma.
Retina. 1996;16(2):164–6.

24
71. Nakatake S, Yoshida S, Nakao S, Arita R, Yasuda M, Kita T, Enaida H,
Ohshima Y, Ishibashi T. Hyphema is a risk factor for failure of

24
 trabeculectomy in neovascular glaucoma: a retrospective analysis. BMC
Ophthalmol. 2014;26:14–55.

72. Yalvac IS, et al. Long-term results of Ahmed glaucoma valve and Molteno
implant in neovascular glaucoma. Eye (Lond). 2007;21(1):65–70.

73. Hernandez-Oteyza A, Lazcano-Gomez G, Jimenez Roman J, Hernandez-

Garciadiego C. Surgical outcome of ahmed valve implantation in mexican
patients with neovascular glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(3):86–90.

74. Netland PA, Ishida K, Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with
and without neovascular glaucoma. J Glaucoma. 2010;19(9):581–6.

75. Every SG, et al. Long-term results of Molteno implant insertion in cases of
neovascular glaucoma. Arch Ophthalmol. 2006;124(3):355–60.

76. Krupin T, et al. Long-term results of valve implants in filtering surgery for eyes
with neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol. 1983;95(6):775–82.

77. Sidoti PA, et al. Experience with the Baerveldt glaucoma implant in treating
neovascular glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(7):1107–18.

78. WuDunn D, et al. Clinical experience with the Baerveldt 250-mm2 glaucoma
implant. Ophthalmology. 2006;113(5):766–72.

79. Shen CC, et al. Trabeculectomy versus Ahmed Glaucoma Valve implan- tation
in neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol. 2011;5:281–6.

80. Kojima S, et al. Risk factors for hyphema after trabeculectomy with mitomycin
C. J Glaucoma. 2014;23(5):307–11.

81. Koval MS, et al. Risk factors for tube shunt exposure: a matched case-control
study. J Ophthalmol. 2013;2013:196215.

25
82. Cheng Y, et al. Ahmed valve implantation for neovascular glaucoma after 23-
gauge vitrectomy in eyes with proliferative diabetic retinopathy. Int J
Ophthalmol. 2013;6(3):316–20.

83. Park UC, et al. Ahmed glaucoma valve implantation for neovascular glaucoma
after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. J Glaucoma.
2011;20(7):433–8.

84. Ishida K, Ahmed IK, Netland PA. Glaucoma valve surgical outcomes in eyes
with and without silicone oil endotamponade. J Glaucoma. 2009;18:325–30.

85. Salman AG. Intrasilicone bevacizumab injection for iris neovascularization

after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Res.
2013;49(1):20–4.

86. Faghihi H, et al. Pars plana Ahmed valve implant and vitrectomy in the
management of neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2007;38(4):292–300.

87. Jeong HS, et al. Pars plana Ahmed implantation combined with 23-gauge
vitrectomy for refractory neovascular glaucoma in diabetic retinopathy. Korean
J Ophthalmol. 2012;26(2):92–6.

88. Wallsh JO, et al. Pars plana Ahmed valve and vitrectomy in patients with
glaucoma associated with posterior segment disease. Retina.
2013;33(10):2059–68.

89. Kolomeyer AM, Seery CW, Emami-Naemi P, Zarbin MA, Fechtner RD,
Bhagat N. Combined pars plana vitrectomy and pars plana Baerveldt tube
placement in eyes with neovascular glaucoma. Retina. 2015;35(1):17–28.

26
90. Bloom PA, et al. “Cyclodiode”. Trans-scleral diode laser
cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma.
Ophthalmology. 1997;104(9):1508–19 (discussion 1519-20).

91. Feldman RM, et al. Histopathologic findings following contact transscleral

semiconductor diode laser cyclophotocoagulation in a human eye. J Glaucoma.
1997;6(2):139–40.

92. Schlote T, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser
cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10(4):294–
301.

93. Ghosh S, et al. Combined diode laser cyclophotocoagulation and intravitreal

bevacizumab (Avastin) in neovascular glaucoma. Clin Exp Ophthalmol.
2010;38(4):353–7.

94. Iliev ME, Gerber S. Long-term outcome of trans-scleral diode laser

cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol.
2007;91(12):1631–5.

95. Murphy CC, et al. A two centre study of the dose-response relation for
transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Br J
Ophthalmol. 2003;87(10):1252–7.

96. Yildirim N, et al. A comparative study between diode laser

cyclophotocoagulation and the Ahmed glaucoma valve implant in neovascular
glaucoma: a long-term follow-up. J Glaucoma. 2009;18(3):192–6.

97. Ramli N, et al. Risk factors for hypotony after transscleral diode
cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2012;21(3):169–73.

26
98. Lima FE, et al. A prospective, comparative study between endoscopic
cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma.
J Glaucoma. 2004;13(3):233–7.

99. Nadal J, et al. Neovascular glaucoma treatment with extraction of anterior

chamber fibrovascular tissue. JAMA Ophthalmol. 2013;131(8):1083–5.

26
100. Gil-Carrasco F, Jiménez-Román J, Turati-Acosta M, Bello-López Portillo H,
Isida Llerandi CG. Comparative study of the safety and efficacy of the Ahmed
glaucoma valve model M4 (high density porous polyethylene) and the model
S2 (polypropylene) in patients with neovascular glaucoma. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2016;994:1–6.

101. Guven YS, Yildirim S, Degirmenci C, Ates H. Evaluation of Ex-PRESS mini

glaucoma shunt implantation with preoperative intracameral bevacizumab
injection in refractory neovascular glaucoma. 2016. [Epub ahead of print].

27
 JOURNAL REVIEW

Judul Jurnal Neovascular Glaucoma: a review

Latar Glaukoma neovaskular (NVG) adalah glaukoma sekunder
Belakang yang berpotensi membutakan, ditandai dengan perkembangan
neovaskularisasi iris, peningkatan tekanan intraokular (TIO) dan
dalam banyak kasus, prognosis visual yang buruk. Di masa lalu,
itu digunakan disebut sebagai glaukoma kongestif, glaukoma
rubeotic atau glaukoma hemoragik diabetik. Pada tahun 1963
Weiss dan rekan-rekannya, mengusulkan istilah NVG. Coats
pertama kali menjelaskan temuan histologis pembuluh darah baru
pada iris pada pasien dengan oklusi vena retina sentral. Dengan
pengenalan gonioskopi klinis, visualisasi pembuluh darah baru di
sudut itu mungkin dan asal dari peningkatan TIO dijelaskan oleh
penutupan sudut iridokorneal. Ada tingkat tinggi kehilangan
penglihatan yang parah terkait dengan penyakit dan ketajaman
visual akhir dari gerakan tangan atau persepsi cahaya tidak
jarang. Vasconcellos dkk. menemukan sekitar 70% pasien NVG
memiliki ketajaman visual persepsi cahaya di sebuah rumah sakit
tersier di Brasil. Insiden NVG serupa antara jenis kelamin,
dengan prevalensi pria yang sedikit lebih tinggi. Lebih sering
menyerang orang tua. Diamati bahwa 46,16% pasien berusia
antara 60 dan 79 tahun saat onset dan 30,68% berusia di atas 80
tahun. NVG biasanya tidak hanya memerlukan pengobatan, tetapi
juga prosedur bedah untuk mengontrol TIO. Biaya perawatan ini,
baik klinis maupun bedah seringkali tinggi. Faktanya, sebuah
penelitian di rumah sakit tersier di Brasil menunjukkan bahwa
pengobatan glaukoma dapat menghabiskan hingga 30% dari

27
 pendapatan keluarga.

Tujuan Untuk memberikan informasi terbaru mengenai glaucoma neovascular

Metodologi Penelitian ini menggunakan metode systematic review, yaitu dimana
penulis mensintesis bukti-bukti penelitian yang sudaha da secara
sistematis dalam hal pencarian artikel, telaah kritis dan sintesis hasil
penelitian untuk menjawab suatu pertanyaan, pada jurnal ini apakah ada
perkembangan mengenai glaucoma neovascular.
Hasil Penelitian ini merupakan hasil dari systematic review yang membahas
mengenai pathogenesis, etiologi, diagnosis dan tatalaksana melibuti
bedah maupun non bedah yang dapat diberikan pada pasien glaucoma
neovascular.
Kesimpulan Glaucoma neovascular adalah glaucoma sekunder yang penting terkait
dengan prognosis visual yang buruk, karena kerusakan saraf optic dari
TIO yang tinggi dan juga komplikasi dari penyakit pembuluh darah
retina. Meskipun pilihan pengobatan dengan panretinal
photocoagulation dan anti-VEGF akan digunakan sebagai upaya untuk
mengontrol proses neovaskularisasi, di beberapa kasus tindakan bedah
diperlukan untuk mencapai TIO yang normal dan menghindari
kerusakan saraf optic. Penatalaksanaan yang tepat dan diagnosis dini
sangat penting pada kondisi ini, untuk mengurangin kemungkinan
penurunan fungsi penglihatan.
Rangkuman 1. Glaukoma neovaskular (NVG) adalah glaukoma sekunder
dan Hasil yang berpotensi membutakan, ditandai dengan
Pembelajaran perkembangan neovaskularisasi iris, peningkatan tekanan
intraokular (TIO) dan dalam banyak kasus, prognosis
visual yang buruk.
2. NVG merupakan glaucoma yang parah yaitu ditandai
dengan terhalangnya aliran keluar aquous humor dan

27
 menyebabkan iskemia di segmen posterior
3. Pembentukkan pembuluh darah baru (neovaskular)
dipengaruhi oleh ketidakseimbangan antara pro-
angiogenic factors (vascular endhotelial growth factor-
VEGF) dengan faktor anti-angiogenic lainnya (pigment
epithelium derived factor).
4. Penyebab tersering yang menyebabkan neovascular glaucoma
yaitu oklusi vena retina sentral, retinopati diabetik proliferative,
ocular ischemic syndrome dan obstruksi arteri sentral retina.
Etiologi lainnya dikelompokkan dalam 4 pembagian yaitu
penyebab tersering, penyakit sistemik, ocular tumors dan
penyebab lainnya.
5. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan iris dan sudut bilik
mata depan sebelum pupil dilatasi untuk pemeriksaan fundus.
Pada pemeriksaan slit lamp (biomikroskopi) dapat ditemukan
adanya rubeosis iridis yaitu pembuluh darah baru yang tidak
mengikuti pola pertumbuhan terorganisir, reaksi bilik mata
depan ringan, edema kornea karena peningkatan TIO secara
signifikan, injeksi siliar dan uveal ectropion akibat kontraksi
membrane fibrovaskular diatas iris.
6. Tatalaksana yang harus dilakukan untuk mencegah kebutaan
adalah dengan menurunkan TIO. Selanjutnya, dasar pengobatan
dari glaucoma neovascular yaitu mengurangi iskemia segmen
posterior dan memperbaiki keseimbangan homeostasis antara
pro-angiogenic factors seperti VEGF dan anti-angiogenic
factor seperti pigment-epithelium-derived factor.
7. Fotokoagulasi merupakan tatalaksana yang dapat diberikan
pada neovaskular glaucoma jika ditemukan iskemik retina. Hal
ini dipercaya dapat membantu yang sudutnya sudah tertutup
oleh pembuluh darah baru.
8. Vascular endothelial growth factor inhibitors merupakan

27
 tatalaksana yang diteliti sejak tahun 1996. Suntikan anti-VEGF
dapat menyebabkan regresi kedua iris dan sudut
neovaskularisasi dan dapat mengontrol TIO.
9. Perawatan bedah menjadi pilihan jika setelah dilakukan
tindakan menggunakan obat tetes tidak menurunkan TIO.
Terutama pada kasus-kasus dimana terbentuknya sinekia
anterior perifer dan sudut yang sudah tertutup. Trabekulektomi
merupakan salah satu pilihan prosedur bedah, namun
neovascular glaucoma diasosiasikan dengan tingginya
kegagalan setelah dilakukan trabekulektomi. Namun,
pemberian antimetabolit meningkatkan keberhasilan operasi.
Perangkat drainase glaucoma, merupakan pilihan pengobatan
utama pada glaucoma refrakter. Prosedur siklosdestruktif,
aplikasi transkleral dari siklofotokoagulasi laser diode yang
terdiri dari penghancuran epitel badan siliaris dan stroma
dengan konsekunsi penurunan produksi aquous humor dan
TIO.

27