Penurunan Kesadaran akibat Hiponatremia

Alfredo Lailossa
102016206
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk, Jakarta 11510

Abstrak

Kekurangan cairan elektrolit yang banyak dari tubuh seperti natrium, disebabkan karena diare
yang terus menerus akan membuat pasien menjadi lemas, bahkan koma. Kekurangan natrium dari
dalam tubuh disebut hiponatremia. Dan hiponatremia adalah hilangnya natrium dari dalam tubuh
lebih dari kadar yang seharusnya normal dalam tubuh. Selain itu tubuh tidak bisa menkompensasi
nya dengan menganti cairan lain untuk masuk, akan tetapi cairan elektrolit lain seperti kalium
juga bisa ikut untuk banyak keluar. Akan tetapi pada kasus tertentu seperti diare itu, adalah
hyponatremia yang hipovolemic.

Kata kunci: natrium, hiponatremia

Abstract

Disadvantages of many electrolyte fluids from the body such as sodium, caused by continuous
diarrhea will make patients become weak, even coma. A deficiency of sodium from the body is
called hyponatremia. And hyponatremia is the loss of sodium from the body over the levels that
should be normal in the body. In addition the body can not compensate it by replacing other
fluids to enter, but other electrolyte fluids such as potassium can also come for many out.
However, in certain cases such as diarrhea, it is hypovolemic hyponatremia.

Keywords: sodium, hyponatremia

Pendahuluan
Dalam tubuh tentu kita memiliki cairan tubuh yang berguna untuk menjaga keseimbangan
metabolisme tubuh kuta. Apabila keseimbangan tubuh kita terganggu akan menyebabkan
rusaknya metabolisme tubuh kita. Dikarenakan metabolisme mengantur baik atau tidaknya suatu
organ tubuh yang berperan.1 Organ tubuh kita bekerja satu sama lain dan itu telah diatur secara
berkesinambungan dengan cairan tubuh kita. Cairan tubuh kita terdiri dari air, darah, dan cairan 2

elektrolit yang terdiri dari natrium, kalium, dll. Dan yang paling membuat bahaya adalah
dimana saat cairan elektrolit tersebut banyak yang keluar dari tubuh. Sehingga bisa membuat
1
tubuh kekurangan cairan. Kurangnya cairan bisa berdampak buruk bagi tubuh karena dapat
mengakibatkan banyak hal terjadi seperti lemas, mual, muntah, bahkan koma. Beberapa istilah
seperti hiponatremia yang mana kurangnya cairan elektrolit natrium, atau hipernatremia yang
kelebihan cairan elektrolit natrium bisa membuat tubuh menjadi lemas, dan membuat beberapa
komplikasi. Keadaan seperti diare bisa membuat cairan elektrolit banyak keluar dari tubuh. Maka
dari itu di makalah akan membahas mengenai hal tersebut. Elektrolit adalah senyawa didalam
larutan yang berdisosiasi menjadi partikel yang bermuatan (ion) positif atau negatif. Sebagian
besar proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh elektrolit. Konsentrasi
elektrolit yang tidak normal dapat menyebabkan banyak gangguan. Pemeliharaan tekanan
osmotik dan distribusi beberapa kompartemen cairan tubuh manusia adalah fungsi utama empat
elektrolit mayor, yaitu natrium (Na+), kalium (K+), klorida (Cl-), dan bikarbonat (HCO3-).1
Pemeriksaan keempat elektrolit mayor tersebut dalam klinis dikenal sebagai “profil elektrolit”.
Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, kalium kation terbanyak dalam cairan
intrasel dan klorida merupakan anion terbanyak dalam cairan ekstrasel. Jumlah natrium, kalium
dan klorida dalam tubuh merupakan cermin keseimbangan antara yang masuk terutama dari
saluran cerna dan yang keluar terutama melalui ginjal. Gangguan keseimbangan natrium, kalium
dan klorida berupa hipo- dan hiper-. Hipo- terjadi bila konsentrasi elektrolit tersebut dalam tubuh
turun dibawah nilai normal dan hiper- bila konsentrasinya meningkat diatas normal.

Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara terarah antara dokter dan pasien. Tujuan anamnesis
adalah dokter dapat memperoleh informasi mengenai keluhan dan gejala penyakit yang dirasakan
oleh pasien, hal-hal yang diperkirakan sebagai penyebab penyakit dan hal-hal lain yang akan
mempengaruhi perjalanan penyakit dan proses pengobatan.
Anamnesis antara dokter dan pasien harus membina hubungan yang baik dapat dilakukan
dengan cara menyampaikan ucapan selamat datang dan mempersilahkan pasien duduk dengan
sopan, serta menampilkan sikap dan wajah yang ramah. Anamnesis dapat dilakukan dengan
menanyakan; (1) identitas pasien, (2) keluhan utama, keluhan penyerta, dan lamanya sakit, (3)
riwayat penyakit sekarang, (4) riwayat penyakit dahulu, (5) riwayat pribadi seperti kebiasaan
makan, kebiasaan merokok, alkohol, dan penggunaan narkoba, serta riwayat imunisasi, (6)
riwayat sosial ekonomi seperti lingkungan tempat tinggal dan hygiene, (7) riwayat kesehatan
2
keluarga, dan (8) riwayat penyakit menahun keluarga seperti alergi, asma, hipertensi, kencing
manis dan penyakit menahun lainnya.2 Pada skenario didapatkan bahwa:
Identitas pasien : Laki-laki (60 tahun)
Berat badan :-
Tinggi badan :-
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Onset : 6 jam yang lalu
Keluhan penyerta :-
Riwayat penyakit sekarang : 3 hari sebelum masuk rumah sakit mengalami diare, frekuensi 5-
7x/hari,kuning cair, disertai mual dan penurunan nafsu makan. 6 jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien lemas, memanjang waktu tidurnya dan sulit dibangunkan tetapi diare sudah mulai
membaik.
Riwayat penyakit dahulu : hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, obat rutin HCT 25mg 1x1
Riwayat Keluarga :-
Riwayat pribadi : perokok 1 bungkus perhari selama 20 tahun.
Riwayat sosial :-
Bagian anamnesis ini dirancang untuk menemukan gejala yang belum diungkapkan oleh
pasien dalam anamnesis keluhan utama. Dalam suatu situasi klinis tertentu, pertanyaan ini harus
difokuskan tergantung dari sifat keluhan utama. Ditemukannya kelainan pada pemeriksaan fisik
atau setelah pemeriksaan penunjang bisa menimbulkan pertanyaan yang lebih terarah.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang perlu kita ketahui adalah keadaan umum pasien dan
memeriksa tanda-tanda vital pada pasien. Keadaan umum meliputi kesan keadaan sakit termasuk
ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitatif seperti
compos mentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan delirium. Pemeriksaan tanda-tanda vital
meliputi denyut nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan dan suhu tubuh. Pemeriksaan fisik
adalah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang biasanya terdiri dari inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.2
Dari skenario didapatkan beberapa data pemeriksaan fisik, sebagai berikut:
Keadaan umum : Tampak sakit berat
3
Kesadaran : stupor
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 90x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36 C
Pupil : Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang juga sangat membantu untuk menegakan diagnosis.
Berdasarkan hasil anamnesis dan kondisi yang dialami pasien, biasanya kita harus langsung
mengecek kadar cairan dalam tubuh, sehingga kita bisa mengetahui penyebab dari penurunan
kesadaran dari pasien. Maka, hal-hal yang perlu diminta adalah :
Na : 110 meq/l
K : 3.5 meq/l
GDS : 130 mg/dl
Darah Lengkap : normal
Creatinin : normal
SGPT & SGOT : normal
AGD : Ph 7,4, HCO3 24, Pco2 40 mmHg, Po2 94 mmHg

Diagnosis Kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis Metabolik Ensefalopati et causa Hiponatremia. ensefalopati metabolik merupakan
kelainan fungsi otak yang penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk
gangguan metabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa
defisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan, alkohol,dll)
Pasien diare 3 hari yang lalu 5-7x/hari Riwayat hipertensi Obat rutin HCT 25mg 1x1
Hydrochlorothiazide jenis diuretic, obat yang akan meningkatkan pembentukan urine oleh ginjal
Fungsi tersebut akan membantu mengurangi kadar cairan dalam tubuh.3
Diagnosis Banding
• Hipoglikemia
4
adalah suatu suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah dibawah normal (<70mg/dl).
Hipoglikemia adalah efek samping yang paling sering terjadi akibat terapi penurunan glukosa
darah pada pasien DM dan pengontrolan glukosa darah secara intensif selalu meningkatkan risiko
terjadinya hipoglikemia berat. Hipoglikemia lebih sering terjadi pada DM tipe 1 dengan angka
kejadian 10% - 30% pasien per tahun dengan angka kematian nya 3% - 4%, sedangkan pada DM
tipe 2 angka kejadiannya 1,2 % pasien per tahun. Rata-rata kejadian hipoglikemia meningkat dari
3.2 per 100 orang per tahun menjadi 7.7 per 100 orang per tahun pada penggunaan insulin.
Menurut penelitian lain didapatkan data kejadian hipoglikemia terjadi sebanyak 30% per tahun
pada pasien yang mengonsumsi obat hipoglikemik oral seperti sulfonylurea. Sebagai penyulit
akut pada DM tipe 2, hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan insulin dan
sulfonylurea.3,4
• Hipernatremia
didefinisikan sebagai konsentrasi Na+ plasma >145 mmol/L. Dimana natrium dan anion-anion
penyertanya adalah osmol CES yang paling efektif makan hypernatremia adalah suatu keadaan
dimana hiperosmolalitas. Kadar natrium pada hasil tes diagnostic untuk hypernatremia sendiri
adalah <40 mEq/24 jam, dan terjadi osmolalitas urine yang tinggi. Hipernatremia akibat
kehilangan air non-osmotik melalui ginjal yang biasanya disebabkan oleh 1) diabetes insipidus
sentral yang ditandai oleh gangguan sekresi VIP atau 2) diabetes insipidus nefrogenik akibat
resistensi Akibat hipertonisitas, air yang berpindah keluar sel, membuat kontraksi volume CES.
Penurunan volume sel otak yang berkaitan dengan meningkatnya resiko pendarahan subaraknoid
atau intraserebum. Oleh karena itu, gejala utama hypernatremia bersifat neurologic, dan berupa
perubahan status mental, kelemahan otot, iritabilitas neuromuskulus, deficit neurologic fokal dan
kadang mau koma atau kejang. Pasien juga mungkin mengeluh polyuria atau haus.4

Etiologi
Konsentrasi natrium darah menurun jika natrium telah dilarutkan oleh terlalu banyaknya air
dalam tubuh. Pengenceran natrium bisa terjadi pada orang yang minum air dalam jumlah yang
sangat banyak (seperti yang kadang terjadi pada kelainan psikis tertentu) dan pada penderita yang
dirawat di rumah sakit, yang menerima sejumlah besar cairan intravena. Jumlah cairan yang
masuk melebihi kemampuan ginjal untuk membuang kelebihannya. Asupan cairan dalam jumlah
yang lebih sedikit (kadang sebanyak 1L/hari), bisa menyebabkan hiponatremia pada orang-orang
5
yang ginjalnya tidak berfungsi dengan baik, misalnya pada gagal ginjal. Hiponatremia juga sering
terjadi pada penderita gagal jantung dan sirosis hati, dimana volume darah meningkat. Pada
keadaan tersebut, kenaikan volume darah menyebabkan pengenceran natrium, meskipun jumlah
natrium total dalam tubuh biasanya meningkat juga. Hiponatremia terjadi pada orang-orang yang
kelenjar adrenalnya tidak berfungsi (penyakit Addison), dimana natrium dikeluarkan dalam
jumlah yang sangat banyak. Pembuangan natrium ke dalam air kemih disebabkan oleh
kekurangan hormon aldosteron. Penderita Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretik
Hormone (SIADH) memiliki konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisa di dasar
otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik. Hormon antidiuretik menyebabkan tubuh
menahan air dan melarutkan sejumlah natrium dalam darah. 5

EPIDEMIOLOGI
Hiponatremia merupakan gangguan yang paling sering ditemui pada usia lanjut. Pada usia lanjut,
hiponatremi dilusional merupakan mekanisme mendasari yang cukup sering terjadi namun yang
paling sering adalah karena syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secretion (SIADH).5,6
Kejadian hiponatremia dalam sebuah penelitian menunjukkan bahwa ada sebesar 31,3%
(21 orang dari 67) selama periode 6 bulan dan 62% kasus hiponatremia ini berhubungan
dengan pemasangan kembali osmostat. (Liang-kung chen et al, 2006).6

Patofisiologi
Penyebab hiponatremia dapat diklasifikasikan menurut status cairan pasien
(euvolemik,hipovolemik, atau hypervolaemic). Pseudohiponatremia ditemukan ketika ada
pengukuran natrium rendah karena lipid yang berlebihan atau protein dalam plasma, atau karena
hiperglikemia (dimana pergerakan air bebas terjadi ke dalam ruang ekstraselular dalam
menanggapi akumulasi glukosa ekstraseluler). Sistem klasifikasi menyoroti pentingnya menilai
status cairan. Sebagai contoh, pasien dengan Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
Secretion (SIADH) harus euvolemik, sedangkan pasien dengan cerebral salt wasting dapat
memiliki gambaran yang identik dengan SIADH (natrium serum rendah, natrium urin tinggi
dengan konsentrasi urin yang tidak tepat) kecuali pasien akan menjadi hipovolemik. 6
Hiponatremia hipovolemik yang mungkin paling sering terlihat di UGD, hasil dari

6
hilangnya air dan natrium, tetapi relatif lebih banyak natrium. Ada tiga penyebab utama
hypervolaemic hiponatremia: congestive cardiac failure (CCF), gagal ginjal dan sirosis hati.
Dalam kasus ini jumlah natrium tubuh meningkat tetapi jumlah total air dalam tubuh tidak
proporsional lebih besar.

mengarah ke hiponatremia dan edema. Penurunan curah jantung di CCF menyebabkan

penurunan aliran darah ginjal, merangsang produksi ADH dan resorpsi air di collecting ducts.
Penurunan aliran darah ginjal juga merangsang sistem reninangiotensin, menyebabkan retensi
natrium dan air. Hiponatremia di CCF juga dapat diperburuk oleh penggunaan diuretik. Ini telah
ditunjukkan dalam beberapa penelitian bahwa hiponatremia di CCF adalah faktor prognosis yang
buruk. Sirosis hati merupakan salah satu faktor menyebabkan hiponatremia. Ini termasuk
pengurangan volume sirkulasi, hipertensi portal menyebabkan ascites, dan kegagalan hati untuk
metabolisme zat vasodilatasi. Perubahan ini mengakibatkan stimulasi sistem renin-angiotensin
dan retensi natrium dan air. Hiponatremia terjadi karena konsumsi berlebihan air dan ekskresi
natrium yang relatif lebih rendah (seperti pada pelari maraton), tetapi mekanisme lain yang
dijelaskan dalam literature lain meliputi peningkatan ADH, dan menurunnya motilitas usus.

Gejala Klinis
Beratnya gejala sebagian ditentukan oleh kecepatan menurunnya kadar natrium darah. Jika kadar
natrium menurun secara perlahan, gejala cenderung tidak parah dan tidak muncul sampai kadar natrium
benar-benar rendah. Jika kadar natrium menurun dengan cepat, gejala yang timbul lebih parah dan
meskipun penurunannya sedikit, tetapi gejala cenderung timbul.
Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari
hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan
sebentar, tetapi segera tertidur kembali). Sejalan dengan makin memburuknya hiponatremia, otot-otot
menjadi kaku dan bisa terjadi kejang. Pada kasus yang sangat berat, akan diikuti dengan stupor
(penurunan kesadaran sebagian) dan koma. 8

Komplikasi

Pada hiponatremia kronis, tingkat natrium menurun secara bertahap selama 48 jam atau lebih –

7
dan gejala dan komplikasi biasanya lebih ringan. Pada hiponatremia akut, kadar natrium menurun
dengan cepat – mengakibatkan efek yang berpotensi bahaya, seperti pembengkakan otak yang
cepat, yang dapat mengakibatkan koma dan kematian. Wanita premenopause berada pada risiko
terbesar dari hiponatremia terkait kerusakan otak. Hal ini mungkin berkaitan dengan efek dari
hormon seks perempuan pada kemampuan tubuh untuk menyeimbangkan kadar natrium.7,9

Prognosis
Prognosis hiponatremia at bonam apabila hiponatremia terdiagnosis dengan cepat dan
ditangani dengan tepat. Namun, prognosis dapat berubah menjadi at malam apabila hiponatremia
tidak ditangani dengan cepat dan tepat, dan bahkan dapat menimbulkan kondisi yang sangat
parah seperti penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan
Manajemen terdiri dari mengobati penyebab yang mendasari dan memperbaiki
hipertonisitas tersebut. Seperti dengan hiponatremia, aturan umum adalah untuk memperbaiki
tingkat natrium pada tingkat di mana ia naik. Jika natrium tersebut diperbaiki terlalu cepat ada
risiko mengakibatkan edema serebral. Saran yang baik adalah bertujuan untuk 0,5 mmol / l / jam
dan maksimal 10 mmol / l / hari dalam semua kasus kecuali onsets sangat akut. Dalam
hipernatremia akut (≤ 48 jam) natrium dapat diperbaiki dengan cepat tanpa menimbulkan
masalah. Namun, jika ada keraguan untuk tingkat onset, natrium harus diperbaiki perlahan
selama setidaknya 48 jam.

Kesimpulan
Pada kasus laki-laki yang berumur 60 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran setelah
mengalami diare 6 jam sebelumnya, dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang
dilakukan untuk mendiagnosisnya ditemukan bahwa yang terjadi pada laki-laki tersebut adalah
metabolic encephalopathy ec Hyponatremia.

Daftar Pustaka
1. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. Edisi 5. Missouri: Elsevier-

8
 mosby; 2005.h223-9
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2006. h. 116-7
3. Setiati S, Sari DP, Rinaldi I, Ranitya R, Pitoyo CW. Lima puluh masalah kesehatan di bidang
ilmu penyakit dalam. Buku kesatu. Jakarta: Interna Publishing; 2008.h.102-18, 263-9.
4. Evelyn, C.Pearce.2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT. Gramedia Pustaka
Utama: Jakarta.
5. Guyton and Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
6. Darwis D, Moenajat Y, Nur BM, Madjid AS, Siregar P, Aniwidyaningsih W, dkk. ’Fisiologi
keseimbangan air dan elektrolit’ dalam gangguan keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa,
fisiologi, patofisiologi, diagnosis dan tatalaksana, ed. ke-2, Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2008.h.29-41
7. Al-janabi J.M. dkk. (2005). Determination of calcium & magnesium in serum of epileptic
patients. Tikrit medical journal.11(2):41-43
8. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK Undip:
Semarang; 2004: 1-60.
9. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for Veterinary
Health. 2006