Contoh FMEA

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi
Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Fidya Febriyanti Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Rokinah, Amd Keb Penanggung Jawab PONED
Sucipto, S.Kep Ners Penanggung Jawab UGD / Rawat Inap
Anggota
Sinta Dewi, Amd Keb Penanggung Jawab Rekam Medik
Kasyono, AMK Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Mencatat hasil Fmea

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas farmasi menerima Resep
2. Petugas Farmasi skrining resep.
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep.
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses
1 Petugas farmasi menerima Resep
2 Petugas Farmasi skrining resep
3 Validasi resep
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7 Pelabelan obat
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien
Failure Modes
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas
pasien(salah nama pasien,tertukar resep pasien)
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam penyerahan resep
1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
 Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan
Tidak dilakukan koreksi
1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab Akibat
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,resep langsung diletakkan di - Kesalahan nomor antrian resep
kotak,tidak ada komunikasi - Waktu tunggu pasien lama
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Proses lain tidak berjalan
2 - Tidak dilakukan skrining resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Waktu tunggu pasien lama
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien mengakibatkan salah dosis,salah obat,salah aturan pakai
5 - Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep - Lama waktu tunggu,salah peracikan
6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat yang hampir sama - Kegagalan pengobatan/terapi
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti,pasien terlalu banyak - Salah pemasangan etiket
- Salah aturan pakai obat
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
9 - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu - Dapat terjadi salah obat,salah pasien, salah etiket, salah
banyak pemberian obat
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban kerja yang tinggi - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
sembuh, tidak mendapatka informasi
 Risk Priority
Kemungkinan Tingkat Kemudahan
Number(RPN)
No Failure Modes terjadinya ( O= kepatahan (S= dideteksi (D= Ranking
RPN =
Occurrence) Severity) Detectability)
OxSxD

1 Petugas farmasi menerima Resep 6 6 2 72 6

2 Petugas Farmasi skrining resep 8 4 1 32 8

3 Validasi resep 3 9 2 54 7

4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 8 9 3 216 1

5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 4 4 1 16 10

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 3 9 5 135 4

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3

Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian

8 3 2 5 30 9
penyerahan obat

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 4 9 5 180 2

Petugas farmasi menyerahkan obat kepada

10 2 9 5 90 5
Pasien
 Failure modes: Persentase
No RPN
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 216 22,15

2 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 180 18,46

3 Pelabelan obat 150 15,38

4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 135 13,84

5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 90 9,23

6 Petugas farmasi menerima Resep 72 7,38

7 Validasi resep 54 5,53

8 Petugas Farmasi skrining resep 32 3,28

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat 30 3,07

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 16 1,64