LAPORAN PENDAHULUAN

AN. B DENGAN KASUS HIPERPIREKSIA DI RUANG ANGGREK 2

RSU MITRA DELIMA
Departemen Keperawatan Anak

Disusun Oleh:

AYU WARDANI
(1720035)

PROGAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN AN. B DENGAN HIPERPIREKSIA

A. DEFINISI
Demam adalah salah satu gejala yang dapat membedakan apakah seorang itu
sehat atau sakit. Demam adalah kenaikan suhu badan di atas 38oC. Hiperpireksia adalah
suatu keadaan dimana suhu tubuh lebih dari 41,1oC atau 106oF (suhu rectal).2
Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5°C yang dapat
terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien
dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005).
Hiperpireksia adalah keadaan suhu tubuh di atas 41,10 C. Hiperpereksia sangat
berbahaya pada tubuh karena dapat menyebabkan berbagai perubahan metabolisme,
fisiologi dan akhirnya kerusakan susunan saraf pusat.3 Pada awalnya anak tampak
menjadi gelisah disertai nyeri kepala, pusing, kejang serta akhirnya tidak sadar. Keadaan
koma terjadi bila suhu >430 C dan kematian terjadi dalam beberapa jam bila suhu 430 C
sampai 450 C.14

B. KLASIFIKASI
1. KLASIFIKASI DEMAM UNTUK MENENTUKAN TINDAKAN
Demam dapat merupakan satu-satunya gejala yang ada pada pasien infeksi. Panas
dapat dibentuk secara berlebihan pada hipertiroid, intoksikasi aspirin atau adanya
gangguan pengeluaran panas, misalnya heatstroke. Klasifikasi dilakukan berdasar
pada tingkat kegawatan pasien, etiologi demam, dan umur. Klasifikasi berdasarkan
umur pasien dibagi menjadi kelompok umur kurang dari 2 bulan, 3-36 bulan dan
lebih dari 36 bulan. Pasien berumur kurang dari 2 bulan, dengan atau tanpa tanda SBI
(serious bacterial infection). Infeksi seringkali terjadi tanpa disertai demam. Pasien
demam harus dinilai apakah juga menunjukkan gejala yang berat. Menurut Yale
Acute Illness Observation Scale atau Rochester Criteria, yang menilai adakah infeksi
yang menyebabkan kegawatan. Pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) dapat
merupakan petunjuk untuk perlunya perawatan dan pemberian antibiotik empirik.
Klasifikasi berdasarkan lama demam pada anak, dibagi menjadi:
1. Demam kurang 7 hari (demam pendek) dengan tanda lokal yang jelas,
 diagnosis etiologik dapat ditegakkan secara anamnestik, pemeriksaan fisis,
dengan atau tanpa bantuan laboratorium, misalnya tonsilitis akut.
2. Demam lebih dari 7 hari, tanpa tanda lokal, diagnosis etiologik tidak dapat
ditegakkan dengan amannesis, pemeriksaan fisis, namun dapat ditelusuri
dengan tes laboratorium, misalnya demam tifoid.
3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya, sebagian terbesar adalah
sindrom virus.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, masih ada klasifikasi lain yaitu

klasifikasi kombinasi yangmenggunakan tanda kegawatan dan umur sebagai entry,
dilanjutkan dengan tanda klinis, lama demam dan daerah paparan sebagai kriteria
penyebab, seperti terlihat pada algoritme di bawah ini.

C. ETIOLOGI
Penyebab dari demam antara lain dimungkinkan oleh :
1. Infeksi
2. Toksemia
3. Keganasan
4. Pemakaian obat.
5. Gangguan pada pusat regulasi suhu tubuh, seperti pada heat stroke,
perdarahan otak, koma, atau gangguan sentral lainnya
Sesuai dengan patogenesis, etiologi demam yang dapat mengakibatkan
hiperpireksia dapat dibagi sebagai berikut:
a. Set point hipotalamus meningkat
1) Pirogen endogen
 Infeksi
 Keganasan
 Alergi
 panas karena steroid
 penyakit kolagen
 2) Penyakit atau zat
 kerusakan susunan saraf pusat
 keracunan DDT
 racun kalajengking
 penyinaran
 keracunan epinefrin

b. Set point hipotalamus normal

1) Pembentukan panas melebihi pengeluaran panas
 hipertermia malignan
 hipertiroidisme
 Hipernatremia
 keracunan aspirin
2) Lingkungan lebih panas daripada pengeluaran panas
 mandi sauna berlebihan
 panas di pabrik
 pakaian berlebihan
3) Pengeluaran panas tidak baik (rusak)
 displasia ektoderm
 kombusio (terbakar)
 keracunan phenothiazine
 heat stroke
c. Rusaknya pusat pengatur suhu
1) Penyakit yang langsung menyerang set point hipotalamus:
 ensefalitis/ meningitis
 trauma kepala
 perdarahan di kepala yang hebat
D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda gejala dari hiperpireksia adalah sebagai berikut:
1. Suhu lebih tinggi dari 37,8 – 40oC
2. Kulit kemerahan
3. Hangan pasa sentuhan
4. Peningkatan frekuensi pernapasan
5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
Masih banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung,
anoreksia dan somolen.
E. PATOFISIOLOGI
Suhu tubuh secara normal dipertahankan pada rentang yang sempit, walaupun
terpapar suhu lingkungan yang bervariasi. Suhu tubuh secara normal berfluktuasi
sepanjang hari, 0,50 C dibawah normal pada pagi hari dan 0,5 0 C diatas normal pada
malam hari.3 Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang mengatur keseimbangan antara
produksi panas dan kehilangan panas. Produksi panas tergantung pada aktivitas
metabolik dan aktivitas fisik. Kehilangan panas terjadi melalui radiasi, evaporasi,
konduksi dan konveksi. Dalam keadaan normal termostat di hipotalamus selalu diatur
pada set point sekitar 370 C, setelah informasi tentang suhu diolah di hipotalamus
selanjutnya ditentukan pembentukan dan pengeluaran panas sesuai dengan perubahan set
point.
Hipotalamus posterior bertugas meningkatkan produksi panas dan mengurangi
pengeluaran panas. Bila hipotalamus posterior menerima informasi suhu luar lebih rendah
dari suhu tubuh maka pembentukan panas ditambah dengan meningkatkan metabolisme
dan aktivitas otot rangka dalam bentuk menggigil dan pengeluaran panas dikurangi
dengan vasokontriksi kulit dan pengurangan produksi keringat sehingga suhu tubuh tetap
dipertahankan tetap. Hipotalamus anterior mengatur suhu tubuh dengan cara
mengeluarkan panas. Bila hipotalamus anterior menerima informasi suhu luar lebih tinggi
dari suhu tubuh maka pengeluaran panas ditingkatkan dengan vasodilatasi kulit dan
menambah produksi keringat. Umumnya peninggian suhu tubuh terjadi akibat
peningkatan set point. Infeksi bakteri menimbulkan demam karena endotoksin bakteri
merangsang sel PMN untuk
membuat pirogen endogen yaitu interleukin-1, interleukin 6 atau tumor nekrosis faktor.
Pirogen endogen bekerja di hipotalamus dengan bantuan enzim siklooksigenase
membentuk protaglandin selanjutnya prostaglandin meningkatkan set point hipotalamus.
Selain itu pelepasan pirogen endogen diikuti oleh pelepasan cryogens (antipiretik
endogen) yang ikut memodulasi peningkatan suhu tubuh dan mencegah peningkatan suhu
tubuh pada tingkat yang mengancam jiwa.
 F. PATHWAY
Etiologi

Faktor Endogen:
Mikroorganisme Faktor Eksogen
(virus, bakteri)

Sel host
inflamasi
Tubuh kehilangan
cairan dan
Sitokin elektrolit
Pirogen
Terbentuk

Mempengaruh Cairan ekstrasel

i hipotalamus dan intrasel
anterior menurun

Aksi
antipiretik
Demam

Kecepatan
metabilosme
Peningkatan
Evaporasi meningkat Metabolisme Gangguan
suhu tubuh
tubuh rasa nyaman
n meningkat
pH tubuh
menurun
Konsentras rewel
Hipertermi Hipovolemia i, pikiran
pH tubuh logis
menurun
cemas
kelemahan
Masukan makanan
dan minuman
Defisit
Intoleransi Pengetahu
Risiko Defisit an
aktifitas
Nutrisi
G. KOMPLIKASI
Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh
Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi pada anak
usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama demam dan umumnya
sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak membahayan otak

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada anak yang mengalami demam bila secara
klinis faktor risiko tampak serta penyebab demam tidak diketahui secara spesifik.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu:
1. Pemeriksaan awal Darah rutin, urin dan feses rutin, morfologi darah tepi, hitung jenis
lekosit
2. Pemeriksaan atas indikasi Kultur darah, urin atau feses, pengambilan cairan serebro
spinal, toraks foto
I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien hiperpireksia berupa:

1. Monitoring tanda vital, asupan dan pengeluaran.

2. Pakaian anak di lepas
3. Berikan oksigen
4. Berikan anti konvulsan bila ada kejang
5. Berikan antipiretik. Asetaminofen dapat diberikan per oral atau rektal. Tidak boleh
memberikan derivat fenilbutazon seperti antalgin.
6. Berikan kompres es pada punggung anak
7. Bila timbul keadaan menggigil dapat diberikan chlorpromazine 0,5-1 mgr/kgBB (I.V).
8. Untuk menurunkan suhu organ dalam: berikan cairan NaCl 0,9% dingin melalui
nasogastric tube ke lambung. Dapat juga per enema.
9. Bila timbul hiperpireksia maligna dapat diberikan dantrolen (1 mgr/kgBB I.V.),
maksimal 10 mgr/kgBB.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas
b) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien
saat masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam,
gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu
makn, eliminasi,
nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.
c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit

lain yang pernah diderita oleh pasien).

d) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik.
1. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
a. Kulit dan
rambut Inspeksi:
Kulit: pucat, tidak ada lesi, turgot kulit menurun, edema
Rambut: tidak rontok, berwarna hitam/coklat, bersih/kotor
Palpasi: akral teraba dingin
b. Kepala
Inspeksi:
Bentuk simetris atau tidak, bentuk kepala bulat/lontong, terdapat lesi atau tidak,
bentuk bola mata, sclera mata ikhterik, ukuran telinga, telinga simtris atau tidak
antara kanan dan kiri, terdapat serumen atau tidak pada telinga, terdapat benjolan
atau tidak pada area telinga, bentuk hidung simetris atau tidak, pada hidung terdapat
secret/ lesi atau tidak, bentuk mulut simetris atau tidak, lidah bersih atau tidak, gigi
bersih atau tidak mukosa bibir
palpasi :
terdapat nyeri tekan/tidak pada kepala, terdapat benjolan atau tidak pada hidung
 c. Leher :
Inspeksi: bentuk leher simetris, terdapat benjolan dilehar/tidak
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Paru
Inspeksi: simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung ataupun menonjol
Palpasi: getaran local femitus sama antara kanan dan kiri
Auskultasi: bunyi suara paru vasikuler atau tidak
Perkusi: resonan
e. Abdomen
Inspeksi: perut simetris atau tidak, terdapat luka atau tidak
Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak
Auskultasi: terdapat suara bising usus atau tidak
Perkusi: resonan
f. Ekstremitas
Inspeksi: terdapat luka atau tidak di ekstremitas atas maupun bawah
Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak di ekstremitas atas maupun bawah
g. Genetalia : tidak ada kelainan
B. DIAGNOSA
1. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal
2. Hypovolemia b.d evaporasi tubuh meningkat d.d suhu tubuh diatas normal
3. Risiko deficit nutrisi dibuktikan dengan nafsu makan menurun
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan otot d.d merasa lemah dam mengeluh Lelah
5. Deficit pengetahuan b.d keterbatasan kognitif d.d menunjukkan perilaku berlebih
(rewel)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN
Definisi: Suhu tubuh selama 2x24 jam, diharapkan HIPERTERMIA (I.15506)
meningkat di atas rentang termoregulasi membaik. Dengan kriteria 1. Observasi
normal tubuh hasil:
 Identifkasi penyebab
Penyebab: Termoregulasi (L.14134)
1. Dehidrasi hipertermi (mis. dehidrasi
No Indikator 1 2 3 4 5 terpapar lingkungan panas
2. Terpapar lingkungan
1A Pucat 1 2 3 4 5 penggunaan incubator)
panas
🗸
 Monitor suhu tubuh
 3. Proses penyakit (mis. 2A Suhu 1 2 3 4 5  Monitor kadar elektrolit
infeksi, kanker) tubuh 🗸  Monitor haluaran urine
4. Ketidaksesuaian 3A Suhu kulit 1 2 3 4 5 2. Terapeutik
pakaian dengan suhu 🗸
 Sediakan lingkungan yang
lingkungan Keterangan:
A: dingin
5. Peningkatan laju
metabolisme 1 : Menurun  Longgarkan atau lepaskan
6. Respon trauma 2 : Cukup menurun pakaian
7. Aktivitas berlebihan 3 : Sedang  Basahi dan kipasi permukaan
8. Penggunaan inkubator 4 : Cukup meningkat tubuh
Gejala dan Tanda Mayor 5 : Meningkat  Berikan cairan oral
Subjektif
 Ganti linen setiap hari atau lebih
1. (tidak tersedia) B:
Objektif 1 : Meningkat sering jika mengalami
1. Suhu tubuh diatas 2: Cukup meningkat hiperhidrosis (keringat
nilai normal 3 : Sedang berlebih)
Gejala dan Tanda Minor 4 : Cukup menurun  Lakukan pendinginan eksternal
Subjektif 5 : Menurun (mis. selimut hipotermia atau
1. (tidak tersedia) kompres dingin pada dahi,
Objektif C:
leher, dada, abdomen,aksila)
1. Kulit merah 1 : Memburuk
2. Kejang 2 :Cukup memburuk  Hindari pemberian antipiretik
3. Takikardi 3 : Sedang atau aspirin
4. Takipnea 4 : Cukup membaik  Batasi oksigen, jika perlu
5. Kulit terasa hangat 5 : Membaik 3. Edukasi
Kondisi Klinis Terkait  Anjurkan tirah baring
1. Proses infeksi
4. Kolaborasi
2. Hipertiroid
3. Stroke  Kolaborasi cairan dan elektrolit
4. Dehidrasi intravena, jika perlu
5. Trauma
6. Prematuritas

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia

Definisi: Penurunan volume selama 2x24 jam, diharapkan status cairan (I.03116)
cairan intravascular, membaik. Dengan kriteria hasil: Observasi
interstisial, dan/atau SLKI: Status Cairam (L.03028) 1. Periksa tanda dan gejala
intraselular. No Indikator 1 2 3 4 5 hipovolemia (mis. frekuensi nad!
1A Output 1🗸 2 3 4 5 meningkt ae ran mukoea tekanan
Penyebab: urine darah menurun, tekanan nadi
1. Kehilangan cairan aktif 2A Turgor 1 2 3 4 5 menyempit, turgor kulit ey kering,
2.kegagalan mekanisme kulit 🗸 Volume urin menurun, hematokrit
regulasi 3A Perasaan 1🗸 2 3 4 5 meningkat, haus, lemah )
3. Peningkatan permeabilitas lemah 2. Monitor intake dan output
kapiler 3A Intake 1 2 3 4 5 cairan
4. Kekurangan intake cairan 🗸 Terapeutik
cairan 5.Evaporasi 4C Suhu 1🗸 2 3 4 5 1. Hitung kebutuhan cairan
tubuh 2. Berikan asupan cairan oral
Tandad Gejala Mayor Keterangan:
Subjektif A: Edukasi
(tidak ada) 1 : Menurun -Anjurkan memperbanyak asupan
2 : Cukup menurun cairan oral
Objektif 3 : Sedang -Anjurkan menghindari perubahan
1. Frekuensi nadi meningkat 4 : Cukup meningkat posisi mendadak
2.nadi terasa lemah
3. TD menurun 5 : Meningkat Kolaborasi
4. Tekanan nadi menyempit -Pemberian cairan IV isotonis
5. Frekuensi nadi Meningka B: (mis. NaCl, RL) ..
6.Nadi teraba lemah 1 : Meningkat -Kolaborasi pemberian cairan IV
7.Tekanan darah menurup 2: Cukup meningkat hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
8.Tekanan nadi menyempi 3 : Sedang NaCl 0,4%)
9.Turgor kulit menurun 4 : Cukup menurun -Kolaborasi pemberian cairan
10.Membran mukosa kering 5 : Menurun koloid (mis. albumin, Plasmanate)
11.Volume urin menurun -Kolaborasi pemberian produk
Hematokrit meningkat C: darah
1 : Memburuk
Tandad Gejala Minor 2 :Cukup memburuk
Subjektif 3 : Sedang
1.Merasa lemah 4 : Cukup membaik
2.Mengeluh haus 5 : Membaik

Objektif
1.Pengisian vena menurun
2.Status mental berubah
3.Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Berat badan turun tiba-tiba

Risiko Defisit Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Definisi: Berisiko mengalami selama 2x24 jam, diharapkan status nutrisi (1.03111)
asupan nutrisi tidak cukup membaik. Dengan kriteria hasil: Tindakan:
untuk memenuhi kebutuhan SLKI: Status Nutrisi (L.03030) Observasi:
metabolisme No Indikator 1 2 3 4 5
- monitor asupan dan keluarnya
Faktor Risiko 1A Frekuensi 1 2 3 4 5🗸
1. Ketidakmampuan makan makanan dan cairan serta
menelan makanan 2A Nafsu 1 2 3 4 5🗸 kebutuhan kalori
2. Ketidakmampuan makan Terapeutik:
mencerna makanan 3C Membrane 1 2 3 4 5🗸 - timbang berat badan secara rutin
3. Ketidakmampuan mukosa - diskusikan perilaku makan dan
mengabsorbsi nutrient Keterangan: jumlah aktivitas fisik yang
4. Peningkatan A:
kebutuhanmtebolisme sesuai
1 : Menurun
5. Factor ekonomi - lakukan kontrak perilaku
2 : Cukup menurun
6. Factor piskologis 3 : Sedang - damping ke kamar mandi untuk
Kondisi Klinis Terkait 4 : Cukup meningkat pengamatan perilaku
1. Srokre 5 : Meningkat memuntahkan Kembali
2. Parkinson makanan
3. Mobius syndrome B: - berikan penguatan positif
4. Cerebral palsy 1 : Meningkat
5. Cleft lip terhadap keberhasilan target
2: Cukup meningkat
6. Cleft palate 3 : Sedang dan perubahan perilaku
7. Amyotropic lateral 4 : Cukup menurun - berikan konsekuensi jika tidak
sclerocis 5 : Menurun mencapai target sesuai kontrak
8. Kerusakan - rencanakan program pengobatan
neuromuscular C: untuk perawatan di rumah
9. Luka bakar 1 : Memburuk Edukasi:
10. Kanker 2 :Cukup memburuk
11. Infeksi 3 : Sedang
 12. AIDS 4 : Cukup membaik - anjurkan membuat catatan haria
13. Penyakit Crohn’s 5 : Membaik tentang perasaan dan situasi
14. Enterocolitis pemicu pengeluaran makanan
15. Fibrosis kistik
- anjurkan pengaturan diet yang
tepat
- anjurkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN ENERGI (I.
Definisi: 05178)
selama 2x24 jam, diharapkan Toleransi
Ketidakcukupan energi untuk 1. Observasi
melakukan aktivitas sehari hari Aktivitas Meningkat dengan kriteria
 Identifkasi gangguan fungsi
hasil: Toleransi Aktivitas (L.05047) tubuh yang mengakibatkan
Penyebab
1. Ketidakseimbangan kelelahan
antara suplai dan  Monitor kelelahan fisik dan
kebutuhan oksigen emosional
2. Tirah baring  Monitor pola dan jam tidur
3. Kelemahan  Monitor lokasi dan
4. Imobilitas
ketidaknyamanan selama
5. Gaya hidup monoton
melakukan aktivitas
Gejala dan Tanda 2. Terapeutik
Mayor  Sediakan lingkungan nyaman
Subjektif dan rendah stimulus (mis.
1. Mengeluh lelah cahaya, suara, kunjungan)
Objektif  Lakukan rentang gerak pasif
1. frekuensi jantung
dan/atau aktif
meningkat >20% dari
kondisi sehat  Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Gejala dan Tanda  Fasilitas duduk di sisi tempat
Minor tidur, jika tidak dapat berpindah
Subjektif atau berjalan
1. Dispnea saat/setelah 3. Edukasi
aktivitas
 Anjurkan tirah baring
2. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas  Anjurkan melakukan aktivitas
3. Merasa lemah secara bertahap
Objektif  Anjurkan menghubungi perawat
1. Tekanan darah jika tanda dan gejala kelelahan
berubah >20% dari tidak berkurang
kondisi istirahat  Ajarkan strategi koping untuk
2. Gambaran EKG
menunjukan aritmia mengurangi kelelahan
saat/setelah aktivitas 4. Kolaborasi
3. Gambaran EKG
menunjukan iskemia
4. Sianosis
  Kolaborasi dengan ahli gizi
Kondisi Klinis Terkait tentang cara meningkatkan
1. Anemia asupan makanan
2. Gagal jantung
kongesif
3. Penyakit jantung
koroner
4. Penyakit katup
jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru
obstruksi kronis
(PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan
muskuloskeletal

Defisit Pengetahuan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: Edukasi Kesehatan

Definisi: Defisit keperawatan 1x24 jam diharapkan (I.12383)
Pengetahuan (D.0111) tingkat pengetahuan meningkat. Definisi: Mengidentifikasi
Definisi: Ketiadaan atau Dengan kriteria hasil: pengelolaan faktor risiko
kurangnya informasi penyakit dn perilaku hidup
kognitif yang berkaitan SLKI: Tingkat Pengetahuan bersih serta sehat.
dengan topik tertentu. (L.12111)
No Indikator 1 2 3 Observasi
Penyebab: 1. Identifikasi kesiapan dan
1. Keterbatasan 1A Kemampuan 1 2 3 kemampuan menerima
kognitif menjelaskan informasi
2. Gangguan fungsi pengetahuan 2. Identifikasi faktor-faktor
kognitif tentang suatu yang dapat meningkatkan
3. Kekeliruan topik dan menurunkan motivasi
mengikuti anjuran 2A Kemampuan 1 2 3 perilaku hidup bersih dan
4. Kurang terpapar menggambarka sehat.
informasi n pengalaman Terapeutik
5. Kurang minat sebelumnya 1. Sediakan materi dan
dalam belajar yang sesuai media Pendidikan
6. Kurang mampu Kesehatan
dengan topik
mengingat 2. Ajarkan perilaku hidup
3A Perilaku sesuai 1 2 3 bersih dan sehat
7. Ketidaktahuan
dengan 3. Berikan kesempatan
menemukan sumber
informasi. pengetahuan untuk bertanya
4A Pertanyaan 1 2 3 Edukasi
Gejala Tanda Mayor tentang 1. Jelaskan factor risiko
Subjektif: masalah yang yang dapat
1. Menanyakan dihadapi mempengaruhi
masalah yang 5B Presepsi keliru 1 2 3 Kesehatan
dihadapi terhadap 2. Ajarkan perilaku hidup
Objektif: masalah bersih dan sehat
1. Menunjukkan 6C Perilaku 1 2 3 3. Ajarkan strategi yang
perilaku tidak dapat digunakan untuk
sesuai anjuran Keterangan:
 2. Menunjukkan A: meningkatkan perilaku
presepsi yang kliru 1 : Menurun hidup bersih dan sehat
terhadap masalah 2 : Cukup menurun
3 : Sedang
Gejala Tanda Minor 4 : Cukup meningkat
Subjektif: 5 : Meningkat
(Tidak tersedia)
Objektif: B:
1. Menjalani 1 : Meningkat
pemeriksaan yang 2 : Cukup meningkat
tidak tepat 3 : Sedang
2. Menunjukkan 4 : Cukup menurun
perilaku berlebihan 5 : Menurun
(mis. Apatis,
bermusuhan, C:
agitasi, histeria) 1 : Memburuk
2 :Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
 DAFTAR PUSTAKA

F. Keith Battan, MD, FAAP, Glenn Faries, MD. (2007). Chapter 11: Emergencies & Injuries.
Current Pediatric Diagnosis & Treatment, Eighteenth Edition, the McGraw-Hill
Companies; by Appleton & Lange.
Richard C. Dart, MD, PhD. (2007). Chapter 12: Poisoning. Current Pediatric Diagnosis &
Treatment, Eighteenth Edition, the McGraw-Hill Companies; by Appleton & Lange.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta.
Todd J. Kilbaugh Jimmy W. Huh Mark A. Helfaer. (2006). Chapter 34: Disorders of
Temperature Control. Current Pediatric Therapy, 18th ed.Saunders, An Imprint of
Elsevier.
 ASUHAN KEPERAWATAN
AN. B DENGAN KASUS HIPERPIREKSIA DI RUANG ANGGREK 2
RSU MITRA DELIMA
Departemen Keperawatan Anak

Disusun Oleh:

AYU WARDANI
(1720035)

PROGAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ayu Wardani Tempat Praktik : R. Cempaka

NIM : 1720035 Tgl. Praktik : 7 Juni 2021

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B No Reg : 86032
TTL : 23 November 2018 Tanggal MRS : 9 Juni 2021
Usia : 2 Th Tanggal Pengkajian :9 Juni 2021
Nama orang tua : Tn W
Pekerjaan orang tua : Swasta
Alamat : Gedangan
Suku : Jawa
Agama :
Islam Pendidikan orang
tua: -
Diagnosa Medis : Hiperpireksia dan ISPA

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam Sejak 3 hari yang lalu (
06/06/2021) yang disertai batuk pilek, mual dan muntah. Pada tanggal 09 Juni 2021 ibu
pasien membawa pasien ke IGD RSU Mitra Delima. Ketika di rumah pasien sudah diberi
obat tapi panas tidak turun.
b. Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan bahwa panasnya sudah agak turun namun masih
batuk pilek
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Prenatal : Ibu melahirkan bayinya pada usia 34 tahun. Ibu ANC di bidan (BPM)
sebanyak 2 kali pada trimester 1 dan 2 kali pada trimester 2, dan 3 kali pada trimester 3.
Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum jamu-jamuan. Ibu mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit menurun, menular dan menahun seperti DM, hepatitis dan
hipertensi
 b. Natal : Ibu melahirkan di Rumah Sakit, jenis persalinan Sesar pada tanggal 23
November 2018
c. Post Natal : Bayi lahir dengan kondisi baik,, berat janin 2800 gr, dengan panjang 48
cm serta tidak ada kelainan.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu :
Ibu pasien mengatakan sebelumnya An.B pernah mengalami pilek, demam serta batuk
b. Riwayat dirawat di RS :
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat dirumah
sakit, tidak pernah dilakukan operasi.
c. Riwayat pengobatan :
Sebelumnya pasien diberi obat penurun panas akan tetapi panas tidak turun.
d. Riwayat alergi :
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.
e. Riwayat kecelakaan :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami jatuh saat belajar berjalan, jatuh
dari kasur, dan An.B tidak pernah mengalami kecelakaan saat berkendara.
f. Riwayat imunisasi :
Ibu pasien mengatakan imunisai yang diberikan An. B lengkap
g. Pola Asuh : Tidak terkaji
h. Riwayat tumbuh kembang :
1) Motorik kasar : Ibu pasien mengatakan An. B dirumah sudah bisa berjalan dengan
baik,berjalan mundur, lari, naik tangga, menendang bola ke depan, berdiri 1 kaki 1
detik, berdiri 1 kaki 2 detik,melompat dengan 1 kaki, berdiri 1 kaki 3 detik.
2) Motorik halus : An.B telah bisa menyusun mainan seperti kubus 2-4 menara,
mengambil manik-manik, mencoret-coret, menggoyangkan jari, mencontoh O dan +
3) Sosialisasi : An. B sudah bisa minum dengan cangkir, menirukan kegiatan,
main bola, menyatakan keinginan, menyebut nama teman, mengambil makanan
4) Bahasa : An. B sudah bisa menyebutkan 1-3 kata, menunjuk 2 gambar,
mengerti 2 kata sifat, menyebut 1 warna, menghitung 1 kubus
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien An. B merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, kem

Keterangan:
: laki- laki
: pasien

: Perempuan
6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS

1. Pola Nutrisi An. B makan 3 An. B makan nasi
- Makanan kali porsi normal tim 3x dan
- Cairan habis dengan menghabiskan ½
bubur dan biasa porsi
lauk pauk sayur An. B minum susu
bening. botol kecil ukuran
An. B minum 250ml, 1 hari 2
susu botol kecil botol dan minum air
ukuran 250ml, 1 putih sedikit tapi
hari 2-3 botol. sering.
Selain itu anak B
juga sudah
meminum air
putih ±4 gelas
perhari.
2. Pola Eliminasi An. B ganti pempers An. B ganti pempers
sebanyak 6-7 kali sebanyak 5-6 kali perhari.
perhari. Pempers Pempers penuh BAK dan
penuh BAK dan BAB belum BAB
2 kali.
3. Pola Istirahat & Tidur An. B biasa tidur An. B bisa tidur selama
malam selama 8 jam beberapa jam tetapi juga
dan tidur siang selama sering terbangun dan
2 jam. menangis

4. Personal hygiene Mandi 2 kali sehari Seka 1x sehari

5. Aktivitas An. B aktif bergerak An. B hanya diam dan
mandiri dan sudah bermain boneka di bed
 bermain bersama dengan didampingi orang
teman-temannya. tuanya.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum: compos mentis
b. Tanda-tanda Vital : Nadi 108x/menit
SPO2 99x/menit room air
RR : 26x/menit
S : 38,4°c
BB : 11 kg
c. Pemeriksaan Kepala :
Simetris, tidak ada luka atau benjolan pada kepala, rambut hitam dan tipis
d. Pemeriksaan Leher :
Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis
e. Pemeriksaan Thorax :
1) Jantung : bentuk dada simetris
2) Paru : pergerakan dada normal
3) Mammae : Bentuk normal tidak ada kelainan
4) Ketiak : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
f. Pemeriksaan Abdomen : peristaltic usus 13 kali/menit
g. Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstremitas atas : terpasang infus di tangan sebelah kanan
Ekstremitas bawah: normal
Kekuatan otot :

5 5
5 5
Keterangan kekuatan otot:
0 : Paralis, tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
2: Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi)
 4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal
5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal
(kekuatan normal)
Kontraktur : (-) Pergerakan : normal
Deformitas : (-) Pembengkakan: (-)

Edema: - -
- -

Nyeri/nyeri tekan: (-) Pus : (-) Luka: (-)

h. Pemeriksaan Genetalia :
tidak ada kelainan dan tidak terpasang kateter
i. Pemeriksaan Integumen :
Kulit teraba hangat, warna kulit sawo matang, lesi (-), tekstur halus, turgor <3detik
Membrane mukosa tampak kering
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium An. B (Dx Medis :Hiperpireksia)
Tanggl: 10 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Hemoglobin 11,9 g/dL 11.4-15,1

Hematokrit 34,4 % 38-42
Leokosit 5,840 Sel/uL 4.700-11.300
Eritrosit 4,1 10^6/uL 3.5-5.5
Trombosit 196.000 /uL 150000-450000
MCV 82,9 fL 82-92
MCH 28,6 pg 27,0 – 31,0
MCHC 34,5 % 32,0 – 37,0
RDW-CV 11,8 % 11,0 – 17,0
RDW-SD 43,7 fL 37,0 – 49,0
Hitung Jenis
Neutrofil 57,5 % 40,0 – 73,0
Limfosit 30,2 % 15,0 – 45,0
Monosit 10,9 % 4,0 – 12,0
Eosinofil 0,1 % 0,5 -7,0
Basofil 1,3 % 0,0 – 2,0
LIC 2,0 % 0,0 – 1,0
IMUNOSEROLOGI
Widal
Anti S. Typhi-O 1/320 Negatif
Anti S. Typhi-H 1/160 Negatif
Anti S.Paratyphi AO 1/80 Negatif
Anti S.Paratyphi BO Negatif Negatif
 Radiologi
Hasil dari pemeriksaan Thorak PA yang dilakukan pada tanggal 10 Juni 2021
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan
9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)
a. Motorisk Kasar : Ibu pasien mengatakan An. B dirumah sudah bisa menendang bola
kedepan, berjalan dengan baik,berjalan mundur, lari, naik tangga, menendang bola ke
depan
b. Motorik Halus : An.B telah bisa menyusun mainan seperti kubus 2-4 menara, mengambil
manik-manik, mencoret-coret, menggoyangkan jari, mencontoh O dan +
c. Sosialisasi : An. B sudah bisa minum dengan cangkir, menirukan kegiatan, main bola,
menyatakan keinginan, menyebut nama teman, mengambil makanan
d. Bahasa : An. B sudah bisa menyebutkan 1-3 kata, menunjuk 2 gambar, mengerti 2
kata sifat, menyebut 1 waena, menghitung 1 kubus
10. TERAPI
Infus D5 ¼ NS 14 tpm makro
Inj Ranitidin 2x10 mg
Inj Antrain 3x120 mg
P.O Pamol sirup 4x5 cc
P.O Cefixime 2x1/2
11. KESIMPULAN
Anak sudah tidak panas namun masih batuk sama pilek
12. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan pulang : Anak sudah tidak demam dan batuk
pilek berkurang
b. Transportasi pulang : Mobil
c. Dukungan keluarga : Orang tua
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : Tidak ada
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Tidak ada
f. Pengobatan : Resep dari dokter
g. Rawat jalan ke : Poli anak
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Pola istirahat dan nutrisi
i. Keterangan lain : Tidak ada
 ANALISA DATA
Nama : An B No Reg : 86032
Usia : 2 Tahun
No Data Pendukung Etiologi SDKI
1. DS : Faktor Hipertermi
9/6/21 Ibu pasien mengatakan An. Predisposisi (D.0130)
11.00 A demam tinggi sejak 3 hari
yang lalu disertai dengan Terjadinya
batuk pilek serta mual proses inflamasi

muntah. Ibu pasien juga

mengatakan bahwa anaknya System imun
pernah panas sampai 400C tubuh berusaha
melawan

DO :
Kenaikan suhu
N: 108x/mnt
tubuh
RR: 26x/mnt
S : 38,4o C
Hipertermi

2. DS: Ibu pasien mengatakan Suhu tubuh Hipovolemia

9/6/21 pasien masih demam meningkat (D.0023)
11.00
DO: Evaporasi tubuh
An.B terlihat lemah saat meningkat
dikaji serta membrane
mukosa mengering hipovolemia
S : 38,4 oC
N : 120x/mnt
RR : 22x/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

NO SDKI
1. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas normal (D.0130)
2 Hipovolemia b.d evaporasi tubuh meningkat d.d suhu tubuh meningkat dan
pasien terlhat lemah (D. 0023)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An B No Reg 086032
Usia : 2Th
SDKI SLKI SIKI
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN
Definisi: Suhu tubuh selama 2x24 jam, diharapkan HIPERTERMIA (I.15506)
meningkat di atas rentang termoregulasi membaik. Dengan kriteria Observasi
normal tubuh hasil:
 Identifkasi penyebab
Penyebab: Termoregulasi (L.14134)
9. Dehidrasi hipertermi (mis. dehidrasi
No Indikator 1 2 3 4 5 terpapar lingkungan panas
10. Terpapar lingkungan
1A Pucat 1 2 3 4 5 penggunaan incubator)
panas
🗸
11. Proses penyakit (mis.  Monitor suhu tubuh
2A Suhu 1 2 3 4 5
infeksi, kanker) 🗸  Monitor kadar elektrolit
tubuh
12. Ketidaksesuaian  Monitor haluaran urine
3A Suhu kulit 1 2 3 4 5
pakaian dengan suhu
🗸 Terapeutik
lingkungan
Keterangan:  Sediakan lingkungan yang
13. Peningkatan laju
A: dingin
metabolisme
1 : Menurun  Longgarkan atau lepaskan
14. Respon trauma
2 : Cukup menurun
15. Aktivitas berlebihan pakaian
3 : Sedang
16. Penggunaan inkubator  Basahi dan kipasi permukaan
4 : Cukup meningkat
Gejala dan Tanda Mayor tubuh
5 : Meningkat
Subjektif
 Berikan cairan oral
2. (tidak tersedia)
B:  Ganti linen setiap hari atau lebih
Objektif
1 : Meningkat sering jika mengalami
2. Suhu tubuh diatas
2: Cukup meningkat
nilai normal hiperhidrosis (keringat
3 : Sedang
Gejala dan Tanda Minor berlebih)
4 : Cukup menurun
Subjektif  Lakukan pendinginan eksternal
5 : Menurun
2. (tidak tersedia) (mis. selimut hipotermia atau
Objektif
C: kompres dingin pada dahi,
6. Kulit merah
1 : Memburuk leher, dada, abdomen,aksila)
7. Kejang
2 :Cukup memburuk  Hindari pemberian antipiretik
8. Takikardi
3 : Sedang
9. Takipnea atau aspirin
4 : Cukup membaik
10. Kulit terasa hangat  Batasi oksigen, jika perlu
5 : Membaik
Kondisi Klinis Terkait Edukasi
7. Proses infeksi
 Anjurkan tirah baring
8. Hipertiroid
9. Stroke Kolaborasi
10. Dehidrasi  Kolaborasi cairan dan
11. Trauma elektrolit intravena, jika perlu
12. Prematuritas

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia

Definisi: Penurunan volume selama 2x24 jam, diharapkan status cairan (I.03116)
cairan intravascular, membaik. Dengan kriteria hasil: Observasi
interstisial, dan/atau SLKI: Status Cairam (L.03028) 1.Periksa tanda dan gejala
intraselular. No Indikator 1 2 3 4 5 hipovolemia (mis. frekuensi nad!
meningkt ae ran mukoea tekanan
Penyebab:

1A Output 1🗸 2 3 4 5 darah menurun, tekanan nadi

1. Kehilangan cairan aktif urine menyempit, turgor kulit ey kering,
2.kegagalan mekanisme 2A Turgor 1 2 3 4 5 Volume urin menurun, hematokrit
regulasi kulit 🗸 meningkat, haus, lemah )
3. Peningkatan permeabilitas 3A Perasaan 1🗸 2 3 4 5 2. Monitor intake dan output
kapiler lemah cairan
4. Kekurangan intake 3A Intake 1 2 3 4 5 Terapeutik
cairan 5.Evaporasi cairan 🗸 1. Hitung kebutuhan cairan
4C Suhu 1🗸 2 3 4 5 2. Berikan asupan cairan oral
Tandad Gejala Mayor tubuh
Subjektif Keterangan: Edukasi
(tidak ada) A: -Anjurkan memperbanyak asupan
1 : Menurun cairan oral
Objektif 2 : Cukup menurun -Anjurkan menghindari perubahan
1. Frekuensi nadi meningkat 3 : Sedang posisi mendadak
2.nadi terasa lemah 4 : Cukup meningkat
3. TD menurun 5 : Meningkat Kolaborasi
4. Tekanan nadi menyempit -Pemberian cairan IV isotonis
5. Frekuensi nadi Meningka B: (mis. NaCl, RL) ..
6.Nadi teraba lemah 1 : Meningkat -Kolaborasi pemberian cairan IV
7.Tekanan darah menurup 2: Cukup meningkat hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
8.Tekanan nadi menyempi 3 : Sedang NaCl 0,4%)
9.Turgor kulit menurun 4 : Cukup menurun -Kolaborasi pemberian cairan
10.Membran mukosa kering 5 : Menurun koloid (mis. albumin, Plasmanate)
11.Volume urin menurun -Kolaborasi pemberian produk
Hematokrit meningkat C: darah
1 : Memburuk
Tandad Gejala Minor 2 :Cukup memburuk
Subjektif 3 : Sedang
1.Merasa lemah 4 : Cukup membaik
2.Mengeluh haus 5 : Membaik

Objektif
1.Pengisian vena menurun
2.Status mental berubah
3.Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Berat badan turun tiba-tiba
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal : 9 Juni 2021
Jam : 17.00 WIB
No SDKI Implementasi Evaluasi
1 Hipertermi b.d MANAJEMEN Evaluasi:
HIPERTERMIA (I.15506)
proses penyakit S: Ibu pasien mengatakan
Observasi
d.d suhu tubuh  Identifkasi penyebab demam sudah turun
diatas normal hipertermi (mis. dehidrasi O:
terpapar lingkungan panas
- TTV: S : 37,0 C
0
(D.0130) penggunaan incubator)
 Monitor suhu tubuh N: 110x/mnt
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
RR: 20x/mnt
Terapeutik - SPO2 98% room air
 Sediakan lingkungan yang
- Kesadaran
dingin
 Longgarkan atau lepaskan composmentis
pakaian - GCS 456
 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh A:
 Berikan cairan oral - Masalah taeratasi
 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
sebagian
hiperhidrosis (keringat P:
berlebih)
- Lanjutkan intervensi
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
2 Hipovolemia b.d Manajemen Hipovolemia S: ibu pasien mengatakan
(I.03116)
evaporasi tubuh demam sudah mulai turun
Observasi
meningkat d.d 1. Periksa tanda dan gejala O:
hipovolemia (mis. frekuensi
- TTV: S : 37,0 C
0
suhu tubuh
nad! meningkt ae ran mukoea
meningkat dan tekanan darah menurun, N: 110x/mnt
tekanan nadi menyempit,
pasien terlihat RR: 20x/mnt
turgor kulit ey kering, Volume
lemah (D. 0023) urin menurun, hematokrit - SPO2 98% room air
meningkat, haus, lemah )
- Kesadaran
2. Monitor intake dan output
cairan composmentis
Terapeutik
- GCS 456
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan asupan cairan oral - Pasien tampak lemah

A: Masalah teratasi
Edukasi
-Anjurkan memperbanyak sebagaian
asupan cairan oral
P: Lanjutkan Intervensi
-Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak

Kolaborasi
-Pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL) ..
-Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
Plasmanate)
-Kolaborasi pemberian
produk darah
Tanggal : 10 Juni 2021
Jam : 11.00 WIB
No SDKI Implementasi Evaluasi
1 Hipertermi b.d MANAJEMEN Evaluasi:
HIPERTERMIA (I.15506)
proses penyakit S: Ibu pasien mengatakan
Observasi
d.d suhu tubuh  Identifkasi penyebab demam sudah turun
diatas normal hipertermi (mis. dehidrasi O:
terpapar lingkungan panas
(D.0130) penggunaan incubator) - TTV: S : 36,6 C
0

 Monitor suhu tubuh N: 110x/mnt

 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
RR: 20x/mnt
Terapeutik - SPO2 98% room air
 Sediakan lingkungan yang
- Kesadaran
dingin
 Longgarkan atau lepaskan composmentis
pakaian - GCS 456
 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh A:
 Berikan cairan oral - Masalah teratasi
 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
P:
hiperhidrosis (keringat - Intervensi dihentikan
berlebih)
(Pasien KRS)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
2 Hipovolemia b.d Manajemen Hipovolemia S: ibu pasien mengatakan
(I.03116)
evaporasi tubuh demam sudah turun
Observasi
meningkat d.d 1. Periksa tanda dan gejala O:
hipovolemia (mis. frekuensi
suhu tubuh - TTV: S : 36,6 C
0
nad! meningkt ae ran mukoea
meningkat dan tekanan darah menurun, N: 110x/mnt
tekanan nadi menyempit,
pasien terlihat RR: 20x/mnt
turgor kulit ey kering, Volume
lemah (D. 0023) urin menurun, hematokrit - SPO2 98% room air
meningkat, haus, lemah )
- Kesadaran
2. Monitor intake dan output
cairan composmentis
Terapeutik
- GCS 456
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan asupan cairan oral - Pasien sudah tidak

tampak lemah
Edukasi
-Anjurkan memperbanyak A: Masalah teratasi
asupan cairan oral
P: Hentikan Intervensi
-Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak (Pasien KRS)

Kolaborasi
-Pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL) ..
-Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
Plasmanate)
-Kolaborasi pemberian
produk darah