UNTUK KOP SURAT : Sidolaju

DESA : Sidolaju Pembantu Penghulu Abdul Salam

KECAMATAN : Widodaren
KABUPATEN : Ngawi
TUJUAN
DESA : Gembol
KECAMATAN : Karanganyar
KABUPATEN : Ngawi
Calon Suami /istri : Calon Suami/Istri :
1 Nama lengkap dan alias : BUDI 1 Nama lengkap dan alias
2 Jenis kelamin : LAKI-LAKI 2 Binti
3 Tempat dan tanggal lahir : NGAWI20-10-2017 3 Jenis kelamin
4 Warga negara : Indonesia 4 Tempat dan tanggal lahir
5 Agama : Islam 5 Warga negara
6 Pekerjaan : SWASTA 6 Agama
7 Tempat tinggal : SIDOLAJU-WIDODAREN-NGAWI 7 Pekerjaan
8 Bin / binti : SUDIRMAN 8 Tempat tinggal
9 Status perkawinan :
a. Status perkawinan : JEJAKA
duda atau beristri dan :
beberapa istrinya. : TANI
:
b. Jika wanita, terangkan : 0
perwan atau janda :
10 Nama istri / suami terdahulu : SUPATMI
STATUS ORANG
1 Nama lengkap dan alias : SUDIRMAN Bin
2 Tempat dan tanggal lahir : NGAWI 20-10-2017
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : TANI
6 Tempat tinggal : SIDOLAJU-WIDODAREN-NGAWI
dengan seorang wanita :
1 Nama lengkap dan alias : SUPATMI
2 Tempat dan tanggal lahir : NGAWI 30-09-2014
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : TANI
6 Tempat tinggal : SIDOLAJU-WIDODAREN-NGAWI

SIDOLAJU-10- 23 April 2015

Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju

WAGI SUPRIYONO
: NANING
: NUR
: Perempuan
: Ngawi, 20 Agustus 1986
: Indonesia
: Islam
: Swasta
: Ds Ngrambe
 Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 3- -Pasal 3-

Model N-1 Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN : Sidolaju KANTOR DESA / KELURAHAN : Sidolaju
KECAMATAN : Widodaren KECAMATAN : Widodaren
KABUPATEN / KOTA : Ngawi KABUPATEN / KOTA : Ngawi

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2 / /404.317.07/2015 Nomor : 474.2 / /404.317.07/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Nama lengkap dan alias : AGUNG PRIY NO I. 1 Nama lengkap dan alias : AGUNG PRIY NO
2 Jenis kelamin : LAKI-LAKI 2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.01-11-1993
3 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.01-11-1993 3 Warga negara : Indonesia
4 Warga negara : Indonesia 4 Agama : Islam
5 Agama : Islam 5 Pekerjaan : Swasta
6 Pekerjaan : Swasta 6 Tempat tinggal : Tanon Sisolaju Widodaren
7 Tempat tinggal : Tanon Sisolaju Widodaren Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
8 Bin / binti : Sayit II. 1 Nama lengkap dan alias : Sayit
9 Status perkawinan : ……………………………………………….. 2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.17-09-1950
a. Status perkawinan : Jejaka 3 Warga negara : Indonesia
duda atau beristri dan : ……………………………………………….. 4 Agama : Islam
beberapa istrinya. : ……………………………………………….. 5 Pekerjaan : Tani
: ……………………………………………….. 6 Tempat tinggal : Tanon Sidolaju Widodaren Ngawi
b. Jika wanita, terangkan : 0 dengan seorang wanita :
perwan atau janda : ……………………………………………….. 1 Nama lengkap dan alias : WAGINI
10 Nama istri / suami terdahulu : ……………………………………………….. 2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.06-12-1955
3 Warga negara : Indonesia
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 4 Agama : Islam
digunakan seperlunya 5 Pekerjaan : Tani
6 Tempat tinggal : Tanon Sidolaju Widodaren
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
SIDOLAJ05 April 2015 SIDOLAJU 05 April 2015
Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju
 WAGI SUPRIYONO WAGI SUPRIYONO
Lampiran 7 PMA No. 477 Tahun 2004 KANTOR DESA/KELURAHAN : Sidolaju Lampiran 10 PMA No. 2 Th. 1990
Pasal 7 AYAT (2) huruf C KECAMATAN : Widodaren Pasal 7 ayat (2) huruf d
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
Model N-3 Model N-4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor : 474.2 / /404.317.07/2015 SURAT KETERANGAN ORANG TUA
Nomor : 474.2 / /404.317.07/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Calon Suami :
1 Nama lengkap dan alias : AGUNG PRIYOKO I. 1 Nama lengkap dan alias : Sayit
2 Bin : Sayit 2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.17-09-195agus
3 Jenis kelamin : LAKI-LAKI 3 Warga negara : Indonesia
4 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.01-11-1993 4 Agama : Islam
5 Warga negara : Indonesia 5 Pekerjaan : Tani
6 Agama : Islam 6 Tempat tinggal : Tanon
7 Pekerjaan : Swasta
8 Tempat tinggal : Tanon Sisolaju Widodaren II. 1 Nama lengkap dan alias : WAGINI
2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.06-12-1955
II. Calon Istri : 3 Warga negara : Indonesia
1 Nama lengkap dan alias : NANING 4 Agama : Islam
2 Binti : NUR 5 Pekerjaan : Tani
3 Jenis kelamin : Perempuan 6 Tempat tinggal : Tanon Sidolaju Widodaren
4 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi, 20 Agustus 1986
5 Warga negara : Indonesia adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
6 Agama : Islam 1 Nama lengkap dan alias : AGUNG PRIYOKO
7 Pekerjaan : Swasta 2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.01-11-1993
8 Tempat tinggal : Ds Ngrambe 3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 5 Pekerjaan : Swasta
digunakan seperlunya 6 Tempat tinggal : Tanon Sisolaju Widodaren

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
SIDOLAJU-1
05 April 2015 DOLAJU-10-10-2016 05 April 2015
Suami Istri Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju
AGUNG PRIYOKO NANING WAGI SUPRIYONO

Lampiran 11 PMA No. 477 Tahun 2004 KANTOR DESA/KELURAHAN : Sidolaju Lampiran 12 PMA No. 2 Th. 1990
Pasal 7 AYAT (2) huruf C KECAMATAN : Widodaren Pasal 8 ayat (3) huruf b
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
Model N-5 Model N-6
SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT KEMATIAN SUAMI ISTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nomor : : 474.2 / /404.317.07/2015

I. 1 Nama lengkap dan alias : Sayit Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.17-09-1950
3 Warga negara : Indonesia I. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..
4 Agama : Islam 2 Bin/Binti ………………………………………………..
5 Pekerjaan : Tani 3 Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..
6 Tempat tinggl : Tanon 4 Warga negara : ………………………………………………..
5 Agama : ………………………………………………..
II. 1 Nama lengkap dan alias : WAGINI 6 Pekerjaan : ………………………………………………..
2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.06-12-1955 7 Tempat tinggal : ………………………………………………..
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam telah meninggal dunia pada tanggal
5 Pekerjaan : Tani di : ………………………………………………..
6 Tempat tinggl : Tanon Sidolaju Widodaren II. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..
2 Bin/Binti : ………………………………………………..
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari 3 Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..
1 Nama lengkap dan alias : AGUNG PRIYOKO 4 Warga negara : ………………………………………………..
2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi.01-11-1993 5 Agama : ………………………………………………..
3 Warga negara : Indonesia 6 Pekerjaan : ………………………………………………..
4 Agama : Islam 7 Tempat tinggal ………………………………………………..
5 Pekerjaan : Swasta
6 Tempat tinggl : Tanon Sisolaju Widodaren adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
1 Nama lengkap dan alias : NANING dipergunakan seperlunya
2 Tempat dan tanggal lahir : Ngawi, 20 Agustus 1986
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam DOLAJU-10-10-2016 05 April 2015
5 Pekerjaan : Swasta
6 Tempat tinggl : Ds Sidolaju Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya
WAGI SUPRIYONO
SIDOLAJU-10-105 April 2015
 I. Ayah II. Ibu

Sayit WAGINI
Lampiran 13 PMA No. 477 Th. 2004 KANTOR DESA/KELURAHAN : Sidolaju
Pasal 6 ayat (2) KECAMATAN : Widodaren
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
Model N-7
SURAT KETERANGAN WALI
Lampiran : bendel Widodaren, 11 Januari 2011 Nomor : 474.2 / /404.317.07/2015
Perihal : Pemberitahuan
Kehendah Nikah Kepada Yth. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ sesungguhnya bahwa :
Pembantu Penghulu
di 1 Status wali : NASAB
2 Nama lengkap : nnn1
Assalamu'alaikum Wr. Wb. 3 Binti : ###
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan 4 Tempat/Tgl.Lahir : ###
pernikahan antara BAIDA ABAS SETIAWdengan NUNING SARASWATI 5 Agama : ###
pada hari Rabu tanggal 12 Desember 2012 pukul 07:00 dengan 6 Pekerjaan : ###
maskawin dibayar tunai/hutang*) bertempat di 7 Alamat : ###

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai Adalah benar Wali Nikah saudari :
berikut :
1 Nama lengkap : ###
1 Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 2 Binti : ###
2 Surat Keterangan Asal - Usul , model N2 3 Tempat/Tgl.Lahir : ###
3 Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4 Agama : ###
4 Surat Keterangan Tentang Orang Tua , model N4 5 Pekerjaan : ###
5 KK 6 Alamat : ###
6 KTP 7 Hubungan Wali/sebab :
7 IJAZAH
8 …………………………...… Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per- sebagaimana mestinya.
undang-undang yang berlaku.

Diterima tanggal, …………. Wassalamu'alaikum,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA/Penghulu/ Calon mempelai/wali/wakil wali*) SIDOLAJU-10-105 April 2015
Pembantu Penghulu
Kepala KUA/Penghulu/
Pembantu Penghulu Kepala Desa/Kelurahan Sidolaju

Drs. NASRONI,M.Ag BAIDA ABAS SETIAWAN WAGI SUPRIYONO

NIP. 19621017 1994031001
Lampiran 15 PMA No. 2 Th. 1990 Lampiran 15 PMA No. 2 Th. 1990
Pasal 16 ayat (1) Pasal 16 ayat (1)

Model N-8 Model N-9

KANTOR URUSAN AGAMA KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN WIDODAREN KABUPATEN NGAWI KECAMATAN WIDODAREN KABUPATEN NGAWI

Nomor : Kk.15.15.7/PW.01/57/2015 Widodaren, 26 Februari 2015 Nomor : Kk.15.15.7/PW.01/57/2015 Widodaren, 26 Februari 2015
Lampiran : 1 bendel Lampiran : 1 bendel
Perihal : Kekurangan Persyaratan Kepada Yth. Perihal : Penolakan Pernikahan Kepada Yth.
Saudara AJI SUSILO Saudara AJI SUSILO
di di
TEMPAT TEMPAT

Assalamu'alaikum Wr. Wb. Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan bahwa setelah diadakan pemeriksaan terhadap segala persyaratan yang
ditentukan oleh undang-undang dan peraturan yang berlaku tentang perkawinan, ternyata
kehendak pernikahan yang saudara sampaikan tidak/belum memenuhi persyaratan.
Untuk penjelasan lebih lanjut dipersilahkan Saudara berhubungan dengan kami.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan surat kami nomor Kk.15.15.7/PW.01/57/2015
tanggal 24 Pebruari 2015 kepada saudara perihal pemberitahuan adanya halangan/
kekurangan persyaratan dan penjelasan kami kepada saudara pada tanggal, 24 Pebruari
2015
Dengan ini diberitahukan bahwa kami menolak untuk melangsungkan pernikahan
antara AJI SUSILO bin SUNARYO dan PUTRI RUDYANTI binti YATIN (Alm) dengan
alasan UMUR KURANG
Apabila saudara tidak dapat menerima penolakan tersebut, dipersilahkan Saudara
mengajukan keberatan kepada Pengadilan Agama setempat.
Demikian agar menjadikan maklum

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pegawai Pencatat Nikah/Pembantu Pegawai Pencatat Nikah/Pembantu
Pegawai Pencatan Nikah Pegawai Pencatan Nikah

Drs. NASRONI,M.Ag Drs. NASRONI,M.Ag

NIP. 19621017 1994031001 NIP. 19621017 1994031001