11135

REUMATOLOGI

lntroduksi_Reumatologi Artritis Reumatoid 3130 Artritis Septik 3233

3063
Artritis Reumatoid Juvenil Osteomielitis 3243
Penerapan Evidence- (Artritis ldio-Patik Juvenil/
Based Medicine Dalam Artritis Kronis Juvenil) 3151 Sindrom Vaskulitis 3254
Bidang Reumatologi
Sindrom Sjogren 3160 Sklerosis Sistemik 3277
3070
Spondilitis Ankilosa 3167 Neoplasma Tulang don
Metrologi dalam Bidang
Sendi 3287
Reumatologi 3075
Artritis Psoriatik 3173
Opioid, Anti Depresan
Struktur Sendi, Otot,
Reactive Arthritis 3176 dan Anti Konvulsan
Saraf dan Endotel
pada Terapi Nyeri 3291
Vaskular 3080 Hiperurisemia 3179
Gangguan
lmunogenetika Penyakit Artritis Pirai (Artritis Gout) Muskuloskeletal Akibot
Reumatik 3093 3185 Kerja 3296
Artrosentesis don Analisis Kristal Artropati Non Sindrom Fibrosis 3300
Cairan Sendi 3099 Gout 3190
Obat Anti lnflomasi
Pemeriksaan Osteoartritis 31 97 Nonsteroid 3308
C-Reactive Protein,
Faktor Reumatoid , Reumatik Ekstraartikular Terapi Kortikosteroid di
Autoantibodi dan 3210 Bidang Reumatologi
Komplemen 3105 3315
Nyeri Spinal 3217
Nyeri 3115 Disease Modifying Anti
Fibromialgia dan Nyeri
Rheumatic Drugs
Nyeri Tulang 3127 Miofasial 3227
(DMARD) 3319
Agen Biologik dalam
Terapi Penyakit Reumatik
3325

llMU PENYAKIT DAlAM Edisi VI 2014

 403
INTRODUKSI REUMATOLOGI
A.R. Nasution, Sumariyono
PENDAHULUAN
Reumatologi merupakan ilmu yang relatif muda di
Indonesia dibandingkan dengan sejawatnya llmu Bedah
Ortopedi. lstilah reumatologi pertama kali diperkenalkan
oleh Joseph I Hollander dalam buku ajar yang terbit
tahun 1949. Dalam berbagai buku kuno penyakit reumatik
jarang didiagnosis secara jelas seperti sekarang. Sebagai
contoh William Heberden tahun 1802 menggunakan istilah
rheumatism untuk beragam keluhan nyeri pada send i
tan pa membedakan jenisnya.
Salah satu tonggak penting dalam perkembangan
reumatologi adalah berdirinya International League
Against Reumatism (ILAR) pada tahun 1928. Pada tahun
1953 ILAR memutuskan bahwa reumatologi adalah salah
satu cabang llmu Penyakit Dalam. Reumatologi adalah
ilmu yang mempelajari penyakit sendi, termasuk penyakit
artritis, fibrositis, bursitis, neuralgia dan kondisi lainya yang
menimbulkan nyeri somatik dan kekakuan . Reumatologi
mencakup penyakit autoimun, artritis dan kelainan
muskuloskeletal. Jenis, berat dan penyebaran penyakit
reumatik dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko seperti
faktor umur, jenis kelamin, genetik dan faktor lingkungan.
Saat ini telah dikenal lebih dari 110 jenis penyakit reumatik
yang sering menunjukkan gambaran klinik yang hampir
sama . Dari sekian banyak penyakit reumatik ini yang
banyak dijumpai adalah osteoartritis, artritis reumatoid,
artritis gout, osteoporosis, spondioloartropati seronegatif,
lupus eritematosus sistemik, serta penyakit reumatik
jaringan lunak.
Pelayanan kesehatan di seluruh dunia akan menghadapi
tekanan biaya yang berat pad a 10-20 tahun mendatang,
karena peningkatan yang luar biasa orang yang terkena
penyakit muskuloskeletal. Organisasi kesehatan sedunia
(WHO) menyatakan bahwa beberapa juta orang telah
menderita karena penyakit sendi dan tulang, dan angka
tersebut diperhitungkan akan meningkat tajam karena
banyaknya orang yang berumur lebih dari 50 tahun
pada tahun 2020. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan
dan WHO pada 30 Nopember 1999 telah mencanangkan
suatu ajakan 10 tahun baru yang disebut Bone and Joint
Decade. Ajakan tersebut menghimbau pemerintah di
seluruh dunia untuk segera mengambil langkah-langkah
dan bekerjasama dengan organisasi - organisasi untuk
penyakit muskuloskeletal, profesi kesehatan di tingkat
nasional maupun internasional untuk pencegahan dan
penatalaksanaan penyakit muskuloskeletal. Di Indonesia
pencanangan Bone and Joint Decade dilakukan pada
tanggal 7 Oktober tahun 2000 oleh Menteri Kesehatan
dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia dr. Achmad
Sujudi, bersamaan dengan Temu llmiah Reumatologi ke
Ill di Jakarta.
Banyak kemajuan reumatologi di dunia termasuk di
Indonesia, di samping itujuga banyak permasalahan yang
perlu dipecahkan berkaitan dengan pemahaman penyakit
reumatik (baik oleh masyarakat um um maupun kalangan
medis), diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit,
pencegahan kecacatan dan rehabilitasi akibat penyakit
reumatik serta pend idikan di bidang reumatologi .
EPIDEMIOLOGI DAN MASALAH PENYAKIT
REUMATIK DI INDONESIA
Osteoa rtritis
Osteoartritis (OA) adalah sekelornpok penyakit yang
overlap dengan etiologi yang mungkin berbeda -beda,
namun mengakibatkan kelainan bilologis, morfologis
dan gambaran klinis yang sama. Proses penyakitnya tidak
hanya mengenai rawan sendi namun juga mengenai
seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum,
kapsul danjaringan sinovial sertajaringan ikat periartikular.
Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak
di jumpai dan prevalensinya semakin meningkat dengan
3064
bertambahnya usia. Masalah osteoartritis di Indonesia
tampaknya lebih besar dibandingkan negara barat kalau
melihat tingginya prevalensi penyakit osteoartritis di
Malang . Lebih dari 85 % pasien osteoartritis tersebut
terganggu aktivitasnya terutama untuk kegiatan jongkok,
naik tangga dan berjalan. Arti dari gangguan jongkok dan
menekuk lutut sangat penting bagi pasien osteoartritis di
Indonesia oleh karena banyak kegiatan sehari-hari yang
tergantung kegiatan ini khususnya Sholat dan buang air
besar. Kerugian tersebut sulit diukur dengan materi .
Pemahaman yang lebih baik mengenai patogenesis
osteoartritis (OA) akhir-akhir ini diperoleh antara lain
berkat meningkatnya pengetahuan mengenai biokimia
dan biologi molekular rawan sendi. Dengan demikian
diharapkan kita dapat mengelola pasien OA dengan lebih
tepat dan lebih aman.
Perlu dipahami bahwa penyebab nyeri yang terjadi
pada OA bersifat multifaktorial. Nyeri dapat bersumber
dari regangan serabut syaraf periosteum, hipertensi intra
osseous, regangan kapsul sendi, hipertensi intra-artikular,
regangan ligament, mikrofraktur tu lang subkondral,
entesopati, bursitis dan spasme otot. Dengan demikian
penting difahami, bahwa walaupun belum ada obat yang
dapat menyembuhkan OA saat ini, namun terdapat berbagai
cara untuk mengurang i nyeri dengan memperhatikan
kemungkinan sumber nyerinya, memperbaiki mobilitas
dan meningkatkan kwalitas hidup.
Artritis Reumatoid (AR)
Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun
yang ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan
pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan
ekstraartikular. Sebagian besar kasus perjalananya kronik
fluktuatif yang mengakibatkan kerusakan sendi yang
progresif, kecacatan dan bahkan kematian dini.
Prevalensi dan insidensi penyakit ini bervariasi antara
populasi satu dengan lainya, di Amerika Serikat, kanada
dan beberapa daerah di Ero pa prevalensi AR sekitar 1%
pada kaukasia dewasa. Di Indonesia dari hasil penelitian
di Malang pada penduduk berusia di atas 40 tahun
didapatkan prevalensi AR 0.5% di daerah Kotamadya
dan 0.6% di daerah Kabupaten . Di Poliklinik Reumatologi
RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000
kasus baru artritis reumatoid merupakan 4.1 % dari seluruh
kasus baru .
Dampak penting dari AR adalah kerusakan sendi dan
kecacatan . Kerusakan sendi pada AR terjadi terutama
dalam 2 tahun pertama perjalanan penyakit. Kerusakan ini
bisa dicegah atau dikurangi dengan pemberian DMARD,
sehingga diagnosis dini dan terapi agresif sangat penting
untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien AR.
Pada sisi lain diagnosis dini sering menghadapi kendala
yaitu pada masa dini sering belum didapatkan gambaran
REUMATOLOGI
karakteristik AR karena gambaran karakteristik AR
berkembang sejalan dengan waktu dimana sering sudah
terlambat untuk memulai pengobatan yang adekuat.
Diagnosis AR hingga saat ini masih mengacu pada kriteria
diagnosis menurut ACR tahun 1987, tetapi di Indonesia
gejala klinis nodul reumatoid sangat jarang dijumpai .
Berdasarkan hal ini perlu dipikirkan untuk membuat
kriteria diagnosis AR versi Indonesia pada masa yang
akan datang berdasarkan data pola klinis AR di Indonesia.
Artritis reumatoid sering mengenai penduduk pada usia
produktif sehingga memberi dampak sosial dan ekonomi
yang besar.
Gout
Gout adalah sekelompok penyakit yang terjadi akibat
deposit kristal monosodium urat di jaringan. Deposit ini
berasal dari cairan ekstra selular yang sudah mengalami
supersarurasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu
asam urat.
Prevalensi gout di Eropa dan Amerika Utara hampir
sama yaitu 0.30% dan 0.27%, sedang pada populasi Asia
Tenggara dan New Zaeland prevalensinya lebih tinggi.
Lebih dari 90% serangan gout primer terjadi pada laki-laki,
sedang pada wanita jarang terjadi sebelum menopause.
Manifestasi klinik gout meliputi artritis gout, tofus, batu
asam urat saluran kemih dan nefropati gout. Tiga stadium
klasik perjalanan alamiah artritis gout adalah artritis gout
akut, gout interkritikal dan gout kronik bertofus.
Artritis gout atau lebih umum di masyarakat disebut
dengan istilah sakit asam urat, selama ini banyak terjadi
mispersepsi yaitu bahwa hampir semua keluhan reumatik
yang berupa nyeri, kaku dan bengkak sendi dianggap
sebagai kelainan akibat asam urat atau artritis gout.
Bahkan sejumlah kalangan medis ada yang masih memiliki
persepsi yang sama dengan sebagian besar masyarakat
tersebut . Selain itu , pemberian obat penurun asam
urat juga masih perlu mendapat perhatian lebih, agar
pemberian obat tersebut dapat lebih tepat sehingga akan
memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien.
Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus eritematosus sistemik atau lebih dikenal dengan
nama systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan
penyakit kronik inflamatif autoimun yang belum diketahui
etiologinya dengan manifestasi klinis beragam serta
berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya. Penyakit ini
ditandai oleh adanya periode remisi dan episode serangan
akut dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan
dengan berbagai organ yang terlibat. SLE merupakan
penyakit yang kompleks dan terutama menyerang
wanita pada usia reproduksi . Fakto r genetik, imunologik
dan hormonal serta lingkungan berperan dalam proses
patofisiologi penyakit SLE.
INTRODUKSI REUMATOLOGI
Prevalensi SLE di Amerika adalah 1:1.000 dengan
rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:1. Data tahun
2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta, didapatkan
1,4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di poli klinik
Reumatologi . Belum terdapat data epidem iolog i yang
mencakup semua wilayah Indonesia, namun insidensi SLE
dilaporkan cukup tinggi di Palembang. Meskipun relatif
jarang, penyakit ini menimbulkan masalah tersendiri
karena seringkali mengenai wanita pada usia produktif
dengan prognosis yang kurang baik . Kesintasannya
(survival) SLE berkisar antara 85 % dalam kurun waktu
10 tahun pertama dan 65% setelah 20 tahun menderita
SLE . Mortalitas akibat penyakit SLE ini 3 kali lebih
tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahun-tahun
pertama mortalitas SLE berkaitan dengan aktivitas
penyakit dan infeksi, sedangkan dalam jangka panjang
berkaitan dengan penyakit vaskular ateroslerotik. Kalim
H dan Kusworini H (1996) melaporkan bahwa meskipun
gambaran klinis dan penyebab kematian pasien LES di
Malang tidak berbeda dengan pasien Kaukasia (kulit putih),
hara pan hid up pasien-pasien tersebut nyata lebih rendah
yaitu 67,5% 5 tahun dan 48,65% hara pan hidup 10 tahun.
Faktor sosial ekonomi seperti tingkat pendidikan dan
penghasilan dipandang berperan penting pada timbulnya
perbedaan harapan hidup pasien LES. Meskipun demikian
latar belakang genetik (ras) perlu diperhatikan. Kusworini
H (2000) melaporkan bahwa alel kerentanan untuk
timbulnya LES pada populasi Indonesia ialah HLA-DR 2
yang ternyata sama dengan yang dilaporkan pada Cina
(ras Mongoloid) dan Afro-Amerika (ras Negroid). Telah
diketahui bahwa hara pan hidup pasien LES Cina dan Afro-
Amerika tersebut lebih buruk dari pada ras Kaukasoid,
dengan alel kerentanan HLA-DR3. Dalam kaitan dengan
LES, orang-orang dengan alel HLA DR2 diduga mempunyai
respons imun yang lebih patogenik dari pada orang-orang
dengan alel HLA-DR3. Apakah hal ini bahwa secara genetik
pasien lebih rentan terhadap LES, masih perlu penelitian
lebih lanjut. Bagaimana interaksi latar belakang genetik
tersebut dengan faktor sosial ekonomi dalam menentukan
hara pan tetap hidup, juga perlu diteliti.
Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditan-
dai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan
mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan
mud ah patah. Pada tahun 2001 , National Institute of Health
(NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai
penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised
bone strength sehingga tulang mudah patah.
Dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka
berbagai penyakit degeneratif dan metabolik, termasuk
osteoporosis akan menjadi problem muskuloskeletal
yang memerlukan perhatian khusus, terutama di negara -
3065
negara berkembang, termasuk Indonesia. Pada survey
kependudukan tahun 1990, ternyata jumlah penduduk
yang berusia 55 tahun atau lebih mencapai 9,2%,
meningkat 50% dibandingkan survey tahun 1971 . Dengan
demikian, kasus osteoporosis dengan berbagai akibatnya,
terutama fraktur diperkirakan jug a akan meningkat. Pad a
studi epidemiologi yang dilakukan di Bandungan, Jawa
Tengah, ternyata jumlah pasien osteoporosis meningkat
secara bermakna setelah usia 45 tahun, terutama pada
wanita. Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan
bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34
tahun dan rata - rata kehilangan massa tulang pasca
menopause adalah 1,4%/tahun. Penelitian yang dilakukan
di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor risiko
osteoporosis meliputi umur, lamanya menopause dan
kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya
adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat berat badan
lebih/obesitas dan latihan yang teratur.
Berbagai problem yang cukup prinsipiil masih
harus dihadapi oleh Indonesia dalam penatalaksanaan
osteoporosis yang optimal, seperti tidak meratanya alat
pemeriksaan densitas massa tulang (DEXA), mahalnya
pemeriksaan biokimia tulang dan belum adanya
pengobatan standard untuk osteoporosis di Indonesia.
MASALAH PENYAKIT REUMATIK SEBAGAI
PENYEBAB KETIDAKMAMPUAN
Dua jenis ketidakmampuan timbul dari penyakit
reumatik . Ketidak mampuan fisik mengakibatkan
gangguan pada fungsi muskoloskeletal dasar seperti;
membungkuk, mengangkat, berjalan dan menggenggam.
Ketidakmampuan sosial menunjuk pada aktivitas sosial
yang lebih tinggi seperti makan, memakai baju, pergi ke
pasar dan interaksi dengan orang lain. Penyakit reumatik
pertama-tama menyebabkan gangguan fungsi fisik
yang kemudian menyebabkan gangguan fungsi sosial.
Osteoartritis atau reumatisme merupakan penyebab paling
sering dari ketidakmampuan di Amerika Serikat.
Ketidak mampuan kerja merupakan bagian terbesar
dari beaya tak langsung dari penyakit reumatik. Telah
ditunjukkan bahwa ketidakmampuan kerja timbul dengan
cepat pada pasien artritis reumatoid (AR). Kerusakan sendi
yang memburuk timbul dalam 2 tahun setelah onset
penyakit pada 50% pasien. Keadaan ini disusul dengan
penurunan fungsional yang nyata dan ditunjukkan oleh
ketidakmampuan kerja. Sulit sekali dan hampirtak mungkin
untuk menghitung nilai uang dari hambatan-hambatan
tersebut (Sharma, Fellson, 1998). Beberapa penelitian
telah melihat akibat non -moneter dari penyakit reumatik.
Secara keseluruhan, hal itu disebut dengan hambatan
aktivitas. Hasil penelitian di Malang menunjukkan bahwa
3066 REUMATOLOGI

cukup banyak orang yang tak dapat aktif karena penyakit MASALAH PENATALAKSANAAN PENYAKIT
reumatik (Tabel 1). REUMATIK
Dari daftar National Health Interview Study, 1984
ditemukan bahwa 2,8% dari 38 juta (15% penduduk Penatalaksanaan penyakit reumatik merupakan upaya
Amerika Serikat) dengan artritis terhambat aktivitasnya. jangka panjang yang memerlukan pengertian dan
Artritis menjadi alasan utama hambatan artritis pada usia kerjasama yang baik antara dokter, pasien dan keluarganya.
di atas 50 tahun. Fibrositis dan SLE juga mengakibatkan Banyak pasien (dan juga dokter) kurang memahami hal
hambatan aktivitas yang lebih tinggi. ini sehingga mengakibatkan rendahnya tingkat kepuasan
pasien reumatik yang berobat. Selain itu sering dokter
tidak memberikan penjelasan yang cukup kepada pasien.
label 1. Ketidakmampuan Kerja Karena Penyakit Keadaan tersebut mungkin merupakan faktor penting
Reumatik di Masyarakat Malang yang berkaitan dengan banyaknya pasien yang mengobati
Kotamadya Ka bu paten sendiri penyakit reumatiknya dengan menggunakan obat
Pria yang kurang tepat atau campur-campur.
Jumlah 374 483
Jumlah dengan penyakit 198 (52.9%) 193 (43.1%)
reumatik MASALAH EFEKSAMPING OBAT ANTI REUMATIK
Jumlah tak dapat aktif 25 (6.7%) 21 (4.3%) NON-STEROID (OAINS)
Wanita
Jumlah 391 495 Banyaknya pasien yang mengobati sendiri penyakit
Jumlah dengan penyakit 219 (56.0%) 219 (45.5%) reumatiknya dapat menimbulkan efek samping yang
reumatik
serius. Di Indonesia dan Philipina, kebanyakan pasien
Jumlah tak dapat aktif 31 (7.9%) 35 (7.1%)
dengan keluhan ringan tidak berobat ke dokter, didiagnosis
dan diobati oleh tenaga kesehatan yang relatif kurang
berpengalaman. (WHO 1992).
label 2. Cara Pengobatan yang Dilakukan oleh Penekanan dari pendidikan masyarakat mengenai
Penderita Reumatik di Masyarakat Malang
penyakit reumatik ialah pada pemakaian obat, pengenalan
Cara pengobatan Kotamadya Ka bu paten penyakit-penyakit yang sering dijumpai dan faktor-faktor
1. Pengobatan sendiri 59.5% 64.5% risiko yang berperan. Harus disadari oleh pasien bahwa
Obat campur-campur 19.6% 13.8% walaupun reumatik menimbulkan nyeri yang dapat hebat
Jamu 26.3% 42.4% sekali, sebagian besar tidak berkaitan dengan kematian .
Obat dan jamu 21.3% 15.6% Dalam hal seperti itu maka penggunaan obat yang dapat
2. Pergi ke dokter 26.6% 16.6% menimbulkan risiko tinggi sedapat mungkin dihindari.
3. Berobat ke bukan dokter 13.9% 18.9% Salah satu efek samping yang serius dari obat anti
inflamasi non steroid (OAINS) adalah perdarahan saluran
cerna. Risiko tersebiut akan semakin besar dengan semakin
Besarnya masalah penyakit reumatik di seluruh dunia
tingginya dosis, pemakaian campuran dan tingginya usia
dapat di dilihat dari data-data di bawah :
pasien. Tidak jarang dijumpai pasien reumatik (biasanya
1. Di seluruh dunia penyakit sendi merupakan separuh
orang tua) masuk rumah sakit bukan karena penyakit
dari semua penyakit menahun pada orang-orang di
reumatiknya tetapi karena efek samping obat atau jamu
atas 60 tahun.
anti reumatik yang diminumnya. Risiko tertinggi kematian
2. Osteoartritis dengan nyeri yang nyata dijumpai pada
akibat perdarahan saluran cerna tersebut adalah pada
25% masyarakat dengan usia di atas 60 tahun di
orang tua, pasien yang memakai banyak obat dan pasien
Amerika Serikat
dengan penyakit lain (misalnya ginjal dan hati).
3. Nyeri pinggang merupakan penyebab hambatan
aktivitas yang paling sering pada usia muda dan
pertengahan, menjadi salah satu penyebab yang
MASALAH BEBAN SOSIAL EKONOMI PENYAKIT
paling sering untuk pergi ke dokter dari masyarakat
REUMATIK
kerja (Editorial, 2000).

Hasil di atas sesuai dengan hasil penelitian di berbagai Melihat pada tingginya prevalensi , banyaknya
negara yang menunjukkan bahwa penyakit reumatik ketidakmampuan dan turunya produktivitas karena
merupakan penyakit dan penyebab ketidak mampuan penyakit reumatik, maka dapat dimaklumijika dilaporkan
yang paling besar (Chaia dkk, 1998). bahwa beban ekonomi (nasional maupun pribadi) penyakit
INTRODUKSI REUMATOLOGI
reumatik adalah tingg i. Beban ekonomi dibagi menjadi 2
komponen utama. Beban langsung menunjuk padajumlah
uang yang diperlukan untuk mengobati penyakit, sedang
beban tak langsung menunjuk pada hilangnya produktivitas
karena morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian di negara-
negara maju menunjukkan bahwa beban sosial-ekonom i
(baik bagi negara maupun pasien) penyakit reumatik adalah
besar sekali. Besarnya beban tersebut timbul dari tingginya
prevalensi penyakit reumatik, lamanya pengobatan yang
diperlukan dan efek samping obat, ketidakmampuan pasien
dan penurunan aktivitas atau jam kerja.
Besarnya beban sosial -ekonomi penyakit khususnya
penyakit reumatik sampai sekarang belum diteliti dengan
baik di Indonesia, akan tetapi , beban tersebut dapat
diperkirakan dengan melihat data di atas dan juga data
dari lnggris (Moll, 1987,) maupun negara -negara lain.
UPAYA MENGATASI MASALAH PENYAKIT
REUMATIK DI INDONESIA
Masalah penyakit reumatik pada masa mendatang jelas
akan semakin meningkat karena :
1. Bertambahnya jumlah orang tua , urbanisasi ,
peningkatan industri dan pencemaran lingkungan
yang akan meningkatkan prevalensi penyakit reumatik.
2. Tuntutan akan pelayanan yang lebih baik dari
masyarakat karena tingkat pendidikan dan kesadaran
yang makin tinggi .
3. Harga obat-obatan dan prosedur diagnostik yang
semakin mahal karena datangnya obat-obat baru dan
alat-alat canggih yang lebih baik.
4. Globalisasi di bidang kesehatan yang akan memaksa
dokter-dokter di Indonesia mengembangkan
kemampuanya sendiri untuk dapat bersaing dengan
dokter-dokter dari luar negeri.
Berdasarkan ha I-ha I tersebut di atas jelas terlihat bahwa
upaya mengatasi masalah penyakit reumatik merupakan
kebutuhan yang nyata yang harus dipikirkan mulai sekarang.
Upaya ini merupakan usaha yang terus menerus dengan
tujuan pokok untuk pencegahan dan penatalaksanaan
penyakit reumatik yang sebaik-baiknya . Supaya usaha
tersebut dapat berhasil, maka perlu adanya program terpadu
secara nasional mengenai penyakit reumatik.
PENYUSUNAN PROGRAM KEBIJAKAN DAN
SISTEM YANG MEMUNGKINKAN PENINGKATAN
KUALITAS HIDUP PASIEN REUMATIK DAN UPAYA-
UPAYA PENCEGAHAN
a. Menyusun program penanganan penyakit reumatik
yang terpadu .
3067
Kegiatan di bidang ini meliputi pelatihan untuk tenaga
kesehatan yang terpadu secara nasional, merancang
jaringan kerja sama, meningkatkan kesadaran
masyarakat, membentuk badan-badan penasehat,
mengkoordinasikan aktivitas secara nasional dan uji
coba usaha-usaha intervensi.
b. Memperbaiki sistem dan kebijakan kesehatan.
Melalui kerjasama dengan organisasi-organisasi
kesehatan yang berkecimpung di bidang reumatologi,
dilakukan upaya-upaya perbaikan kebijakan dan
sistem kesehatan yang seimbang . Tujuan utama
upaya ini ialah meningkatkan pelayanan kesehatan
pasien penyakit reumatik, menyebar luaskan upaya
menolong sendiri pasien penyakit reumatik dengan
merancang pendidikan menolong sendiri (self-help)
pada penatalaksanaan reumatik sehari-hari, dan
menunjang program aktivitas fisik yang bermanfaat
untuk pasien reumatik .
PERBAIKAN KURIKULUM PENDIDIKAN DOKTER
YANG MENYANGKUT REUMATOLOGI
Peningkatan ketrampilan dan pengetahuan dokter umum
maupun ahli penyakit dalam sangat penting untuk segera
dilakukan. Kebutuhan ini tak hanya timbul di Indonesia,
akan tetapi jug a di negara-negara lain, oleh karena ternyata
porsi yang diberikan untuk penyakit reumatik di berbagai
fakultas kedokteran maupun di pendidikan ahli penyakit
dalam sangat tak memadai . Jam kuliah dan lamanya
pelatihan hendaknya dikoreksi sehingga dapat sesuai
dengan kenyataan bahwa penyakit reumatik merupakan
salah satu penyakit yang tersering dan dijumpai di mana-
mana (Dequeker & Raskar, 1998). Dengan perubahan
termaksud, maka hasil pendidikan dokter di masa depan
dapat menjawab tantangan kesehatan, sesuai yang banyak
diharapkan oleh ahli kesehatan (Towle, 1998).
Pentingnya pendidikan reumatologi dibicarakan
dengan mendalam pada suatu simposium liga anti
reumatik Eropa (EULAR) pada 1987. Pada saat itu beberapa
fakultas kedokteran di Eropa masih belum memberikan
pengajaran reumatologi , tapi pemeriksaan sistem
lokomotor telah masuk ke dalam kurikulum pendidikan
dokter. Di Australia, hasil-hasil terakhir telah menunjukkan
bahwa lebih dari setengah mahasiswa kedokteran
tak cukup mendapat pendidikan reumatologi. Secara
keseluruhan, pendidikan dokter di fakultas kedokteran
kurang menekankan pentingnya penyakit sendi, meskipun
pada kenyataannya, lebih dari 20% dari pasien di tempat
praktek adalah penyakit reumatik (WHO, 1992).
Sistem pendidikan ahli penyakit dalam di Indonesia
pada saat ini juga menunjukkan kurangnya perhatian
terhadap penyakit reumatik . Keberadaan sub bagian
3068
reumatologi dalam pusat pendidikan ahli penyakit dalam
merupakan suatu keharusan . Sebelum ini as isten yang
menempuh pendidikan penyakit dalam tak diharuskan
bekerja di sub bagian tersebut. Jika kita ingin memperbaiki
pelayanan pasien reumatik, maka sub bagian ini harus
lebih diperhatikan (Nasution, 1988).
PENELITIAN-PENELITIAN UNTUK PENCATATAN
PASIEN, EPIDEMIOLOGI DAN TINDAKAN PEN-
CEGAHAN YANG BERTUJUAN UNTUK MEM-
PERKUAT DASAR ILMIAH
Penelitian Epidemiologik untuk Menetapkan
Besarnya Masalah Penyakit Reumatik
lnformasi tentang prevalensi dan kecenderungan
penyakit reumatik sangat penting untuk merangsang
dan inplementasi program -program pencegahan . Dalam
survei kesehatan rumah ke rumah perlu ditambahkan
hal-hal yang mencakup penyakit reumatik . Dalam kaitan
dengan penelitian epidemiologi, maka perlu diperhatikan
peran keadaan sosial, kesesuaian kriteria diagnosis yang
digunakan dan pandangan penyakit reumatik sebagai
penyakit kerja (Bernard dan Fries, 1997). Di antara
golongan sosial yang lebih rendah ternyata lebih sering
dijumpai keluhan yang lebih berat. Di samping itu juga
terdapat lebih sering penyakit reumatik , kecuali gout
dan anklosing spondylitis (Adebayo, 1991 ). Prevalensi
beberapa penyakit yang lebih tinggi di pedesaan mungkin
dapat dijelaskan karena perbedaan golongan sosial.
Misalnya, terdapat bukti -bukti bahwa gout sering dijumpai
pada masyarakat desa dari pada masyarakat kota yang
sebanding dan di Indonesia lebih sering dijumpai pada
suku tertentu (Padang, 1997; Tehupeiory, 1992).
Dengan penelitian epidemiologis diharapkan dapat data
yang bermanfaat untuk :
Menetapkan besarnya penyakit dan ketidakmampuan
yang ditimbulkannya di masyarakat
Dikembangkannya kriteria klasifikasi penyakit
reumatik
Menilai perjalanan penyakit alami dan prognosanya
Penetapan faktor-faktor etiologi yang meliputi dua
unsur yaitu genetik dan lingkungan
Penilaian mengenai pengaruh dan efektivitas usaha-
usaha pengobatan dan pencegahan
Tindakan untuk Menghambat Ketidakmampuan
karena Penyakit Reumatik
Upaya pencegahan penyakit reumatik di masyarakat
masih terhambat karena banyaknya mitos bahwa penyakit
reumatik merupakan akibat yang tak dapat dihindarkan
dari ketuaan . Akibatnya banyak pasien dan keluarganya
yang menyerah begitu saja pada penyakit reumatik. Akan
REUMATOLOGI
tetapi, sebenarnya banyak upaya yang dapat dilakukan
untuk mencegah atau mengurang i nyeri dan ketidak-
mampuan karena penyakit reumatik. Misalnya, osteoartritis
lutut dapat dicegah dengan mengurangi kegemukan dan
mencegah pekerjaan berat dan cedera olah raga. Nyeri
dan ketidakmampuan yang menyertai penyakit reumatik
dapat dikurangi dengan diagnosis awal, penatalaksanaan
yang baik, termasuk mengontrol berat badan/aktivitas
fisik, terapi fisik, dan operasi penggantian sendi kalau
diperlukan.
Klarifikasi Pentingnya Peran Nutrisi dan Aktivitas
Fisik yang Baik.
Perlu dilakukan penelitian -penel itian untuk mengetahui
peran aktivitas fisik dalam mencegah atau mengurangi efek
penyakit reumatik . Hal ini penting, khususnya osteoartritis
lutut yang lebih sering timbul pada kegemu kan. Nutrisi
yang baik dan olah raga merupakan faktor yang perlu
dalam menjaga berat badan yang ideal. Latihan fis ik yang
baik jug a penting untuk menjaga kesehatan sendi.
Evaluasi Strategi lntervensi
Perlu dilakukan upaya-upaya untuk mengembangkan
dan menilai efektivitas program pendidikan pasien dan
masyarakat tentang penyakit reumatik dalam kerangka
layanan terpadu .
PENDi Di KAN MASYARAKATUNTUKMENINGKAT-
KAN KESA DA RAN DAN M EM BERi KAN INFORMASI
YANG AKURAT TENTANG PENYAKIT REUMATIK.
Peran masyarakat adalah penting oleh karena penyakit
reumatik pada umumnya me rupakan penyakit yang
menahun dengan beberapa faktor risiko yang dapat di-
kendalikan. Program pend idi kan masyarakat di Indonesia
akan memperoleh dukungan ji ka masyarakat dapat segera
menikmati hasilnya. Mengingat hal itu, maka perbaikan
pelayanan kesehatan pada pasien penyakit reumatik
merupakan upaya pertama yang perlu segera dilaksanakan.
Beberapa penyakit reumatik, misalnya bursitis dan tennis
elbow memang dapat membaik dengan pengobatan yang
sederhana. Akan tetapi kebanyakan penyakit reumatik
memerlukan penanganan yang lebih baik untuk mencapai
hasil yang memuaskan. Hal ini memerlukan pengetahuan
yang lebih baik dari dokter-dokter di pusat pelayanan
kesehatan masyarakat (PUSKESMAS) maupun di Rumah
Sakit. Di rumah sakit daerah, penatalaksanaan pasien
reumatik memerlukan kerjasama yang baik dari dokter-
dokter yang terlibat (seperti ahli penyakit dalam, penyakit
sa raf, fisioterapi, ahli bedah tulang dan lain -lain).
Di beberapa negara, iklan d i kendaraan umum
dan televisi digunakan untuk menyampaikan pesan-
INTRODUKSI REUMATOLOGI 3069

pesan mengenai penyakit reumatik. Departermen

Kesehatan telah mengeluarkan iklan-iklan kampanye
yang memperingatkan masyarakat mengenai merokok,
narkotik, alkohol dan AIDS. Kampanye serupa hendaknya
juga diberikan untuk mencegah osteoporosis dan
beberapa penyakit reumatik yang lain.

RE FE REN SI

American College of Rheumatology Ad Hoc Commitie on Clinical

Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 713 - 31.
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid
Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of
Rheumatoid Arthritis 2002 Update. Arthrits Rheum 2002;
46 : 328-346.
American College of Rheumatology 2004. Frequently asked
question.
Becker MA, Jolly M. Clinical gout and the pathogenesis of hype-
ruricemia. In: Koopman WJ, Moreland LW. Arthritis and
allied conditions a textbook of rheumatology. 11 edit. 2005:
2303 - 2339.
Combe B, Eliaou JF, Daures JP, Meyer 0, Clot J Sany J. Prognostic
factor in rheumatoid arthritis : comparative study of two
subset of patients according to severity of articular damage.
Br J rheumatol. 1995; 34: 529-34.
DarmawanJ. Rheumatic condition in the northern part of Central
Java. An epidemiological survey. 1988: 97-111.
Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH,
Smolen JS. Early referral recomendation for newly diagnosed
rheumatoid arthritis: evidence based development of clinical
guide. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-7
Handono Kalim, Kusworini Handono. Masalah penyakit reumatik
di Indonesia serta upaya-upaya penanggulanganya. Temu
Ilmiah Reumatologi 2000 : 1-11.
Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelolaan
systemic lupus erythematosus. 2004
IkatanReumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelolaan
osteoporosis. 2005
Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelo-
laan osteoartritis. 2004
Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelo-
laan artritis reumatoid. In pres.
Nasution AR, Isbagio H, Setiyohadi B. Pendekatan diagnostik
penyakit reumatik. In : Syaifoelah Noer dkk. Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 1996: 43 - 61.
Nasution AR. Pidato pengukuhan guru besar : Peranan dan
perkembangan reumatologi dalam penanggulangan penyakit
muskuloskeletal di Indonesia. 1995.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Early
Rheumatoid Arthritis. A National Clinical Guide. 2000 :
1-44.
Terkeltaub RA. Gout: epidemiologi, pathology and pathogenesis.
In : Klippel JL. Primer on the rheumatic diseases. 12 edit.
2001 : 307-m312.
 404
PENERAPAN EVIDENCE-BASED MEDICINE
DALAM BIDANG REUMATOLOGI
Joewono Soeroso
PENDAHULUAN
Evidence-based medicine (EBM) adalah pendekatan pada
pengelolaan pasien yang mengaplikasikan informasi
medis dari hasil penel it ian yang paling baik dan sahih
(the best evidence) . Penelitian yang baik adalah yang
dilaksanakan melalu i metode yang baik. Sesungguhnya
lebih baik kita mengambil acuan pengelolaaan (evidence)
pasien dari artikel asli yang berisi informasi tentang
proses bagaimana peneliti dapat menyimpulkan hasilnya.
Tugas dokter adalah memilih hasil penelitian yang terbaik
untuk diterapkan pada pasien, tetapi kendalanya adalah
bagaimana cara memilih artikel penelitian yang baik. Disini
EBM memberi solusi bagaimana mencari dan mengkritisi
literatur penelitian yang baik, melalui telaah kritis (critical
appraisal). EBM bahkan menyediakan secara instan data
penelitian yang didapat melalui kritisi tersebut
Di negara sedang berkembang, seperti di Indonesia,
tingkat kesehatan masyarakat belum optimal, sedangkan
dana sektor kesehatan terbatas , sehingga perlu
pemanfaatan sumber dana secara efisien . EBM juga
digunakan di negara maju untuk menyusun konsensus
diagnosis dan pengelolaan pasien oleh berbagai organisasi
profesi, pedoman diagnosis dan terapi (clinical practice
guidelines) di rumah sakit. Bahkan di lnggris dan Australia
EBM merupakan pilar pokok dalam Clinical Governance (CG.
CG merupakan bagian utama dari National Health Service
(NHS) dan akreditasi RS di negara tersebut tergantung
baik tidaknya CG. CG juga membantu meminimasi masalah
mediko-legal
Tujuan EBM
1. Meningkatkan akurasi, efektivitas dan efisiensi dalam
diagnosis, terapi dan penentuan prognosis.
2. Tetap mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas riset
MODEL PENGELOLAAN PASIEN MENU RUT EBM
Terdapat 3 komponen utama pada pengelolaan pas ien
yaitu :
Clinical Expertise
Adalah tingkat kompeten si seorang dokter dalam
menangani pasien. Dokter harus mela kukan anamnesis
dan pemeriksaan secara ce rmat dan sistematik untuk
menegakkan diagnosis, memilih terapi dan menentukan
prognosis. kompetensi seorang dokter ditentukan oleh
fa kt or
llmu (science) yang terdiri dari:
pengetahuan (ilmu kedokteran)
logika; sintesis dan anali sis data klinis mis; melalui
problem oriented medical record (POMR)
pengalaman
Seni yang merupakan kompos it dari :
Keyakinan (beliefs),
pertimbangan (clinicaljudgement),
intuisi
Clinical expertise merupa kan bagian yang paling
penting dari EBM. Evidence saja tidak bisa bekerja tanpa
clinical expertise.
Evidence yang Didapatkan dari Literatur
Literatur (luar negeri) t ida k selalu sahih . Kita harus
mengkritisi metode literatur tersebut, ji ka sahih dapat
terapkan pada pasien.
PENERAPAN EVIDENCE BASED MEDICINE DALAM BIDANG REUMATOLOGI
Pilihan Pasien (patient's preferences)
Kita harus memberikan informasi klinis terbaik (tersahih)
kepada pasien seperti kausa penyakit, faktor yang
mempengaruhi kesembuhan , efektivitas obat, efek
samping obat, harga obat dan tindakan lain yang akan
kita lakukan pada pasien. Kita perlu mengakomodasi apa
yang dikehendaki pasien.
Clinical expertise
Patients' preference
Best Evidence
Gambar. 1. Model pengelolaan pasien pada EBM
MENGAPA EBM DIPERLUKAN?
Banyak artikel penelitian (sebagi evidence) tidak
sahih
Haynes et. al. (1986), melalui kritisi pada metode
artikel penelitian (research article), melaporkan
bahwa pada artikel yang dimuat di 4 majalah
penyakit dalam terkemuka didunia, hanya 79% 8
yang metode dasarnya me~enuhi sya rat. Untuk
peneltian akurasi berbagi tes diagnosik mulai
dari tes celup urin sampai MRI, Reid, Lachs dan
Feinstein (1995) melaporkan hanya 6% 9 yang
metodenya baik·
Kasus Mesin Gastric Freezing
Pada awal tahun 70an di Amerika beredar
mesin gastic freezing , yaitu mesin yang dapat
membekukan miliu gaster sampai -10° C, dengan
tujuan untuk terapi perdarahan lambung. Mesin
tersebut sempat terjual 2500 unit, setelah suatu
saat sebuah penelitian independen randomized
clinical trial CRCT) yang membandingkan mesin
tersebut dengan terapi konvesional menemukan
bahwa mesin tersebut tidak lebih baik dari terapi
konvensional. Banyak kasus yang mirip dengan
kasus gastric freezing tersebut yang termuat
dalam berbagai literatur
Jumlah artikel penelitian di majalah kedokteran
3071
terus meningkat, mencapai 1 juta artikel baru setiap
tahun
Para dokter sering tidak berkesempatan memperoleh
evidence, padahal ada akses.
Pengetahuan dan kinerja dokter menurun karena
pengaruh umur.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan sering tidak
efektif.
Agar dokter tetap up to date, karena banyak literatur
terakhir yang lebih bermanfaat bagi kita dan pasien
LANGKAH PELAKSANAAN EBM
a. Pilih Suatu Masalah Klinis (clinical question)
Kita mendapatkan seorang pasien dengan SLE
yang harus menggunakan kortikosteroid jangka
panjang, kita tentu ingin tahu obat apa yang terbaik
untuk mencegahnya osteoporosis. Kita pernah
membaca bahwa bisfosfonat misalnya Drug A bisa
mencegah osteoporosis dan mencegah fraktur akibat
osteoporosis akibat penggunaan Kortikosteroid
jangka panjang. Jadi masalah klinis kita adalah:
Apakah benar Drug A bisa mencegah timbulnya
fraktur pada pasien dengan osteoporois akibat
kortikosteroid?
b. Mencari Literatur yang Sesuai dengan Masalah
Klinis
Strategi
Lupakan buku ajar (textbook) .
Buku ajar terbitan terakhirpun sebetulnya sudah
ketinggalan, karena isinya diambil dari literatur
1-3 tahun yang lalu atau bahkan lebih . Buku ajar
juga sering tidak mencantumkan metode yang
menginformasikan bagaimana proses pencapaian
hasil penelitian, sehingga kita bisa melihat sejauh
mana kesahihan penelitian tersebut.
Mengetahui tingkat kesahihan desain penelitian.
Desain penelitian mempunyai berbagai tingkat
kesahihan. Makin kurang kesahihannya makin kurang
baik hasilnya dan mungki n tidak relevan untuk
diterapkan pada pasien. Pengetahuan ini diperlukan
untuk memahami mengapa dilakukan telaah kritis
itu (Ta be I 1).
Tabel 1. Langkah Pelaksanaan EBM
a. Pilih masalah (clim~al question) yang kita hadapi pada
pasien
b. Cari the best evidence dari literatur yang relevan
dengan masalah pasien melalui telaah kritis.
c. Terapkan the best evidence pada pasien
3072
Jenis penelitian tidak hanya uji klinis terapi saja tetapi
juga penelitian tentang:
Penyebab atau faktor risiko penyakit (misalnya
asam urat sebagai faktor risiko strok)
Uji saring (mis; tes ANA eek up tahunan, menjaring
pasien HIV dan lain-lain)
Uji akurasi tes diagnostik (misalnya USG untuk
mendiagnosis Ca Caput pankreas)
Faktor prognosis (mis; hipotensi sebagai faktor
yang meningkatkan kematian pada infarkjantung
akut).
Penelitian ekonomi klinis dll.
Mencari literatur yang relevan dengan masalah
klinis.
Ke perpustakaan: akan memakan waktu lama dan
tidak lengkap.
Ke internet mencari literatur penelitian asli
(original article atau research article) . Tanda artikel
asli terlihat pada abstrak, di mana terlihat ada kata
objective (Tujuan Penelitian), Methods. Situs yang
menyediakan literatur sangat banyak. Beberapa
malah menyediakan artikel fulltext secara gratis.
Misalnya; PubMed (http://www.entrez.gov/), Free
Medical Journals (http:www.freemedical journal.
com/), Highwire ( http://www.stanford.edu/) dan
lain-lain.
EBM instan . Kita bisa mendapatkan informasi
medis secara instan yang sudah dilakukan kritisi
(critical appraissal) oleh tim yang terdiri dari
para klinisi senior dan ahli epidemiologi klinis
senior. Untuk mendapatkan EBM instan Para
dokter mengunjungi situs tempat kelahiran EBM
di Mc Master University (http://hiru.mcmaster.ca/
ebm/default.htm) atau Cochrane Library (http://
www.kfinder.com/), Clincal Evidence BMJ (http://
www.clinicalevidence.org/), National Guidelines
Clearing House (http://www.guideline.gov/) dll.)
Anda akan mendapatkan informasi lebih banyak
tentang situs-situs EBM di dunia melalui email:
mailbase@mailbase.ac.uk
Melaksanakan Telaah Kritis
Untuk menentukan terapi yang rasional dan efisien
kita sebaiknya memilih the best evidence dari artikel
asli . Seharusnya kita mencari beberapa artikel yang
relevan dari beberapa literatur kemudian kita pilih
yang terbaik metodenya melelui telaah kritis .
Untuk melakukan telaah kritis kita perlu membaca buku,
misalnya: Evidence based medicine. How to practice
and teach EBM tulisan Sackett dkk atau buku yang lain.
Sebagai contoh penerapan EBM kita pilih satu literatur
penelitian (hipotetis) yang kita ambil dari internet yang
berjudul:
REUMATOLOGI
Drug A therapy prevents corticosteroid induced bone
loss. A six months, multicenter, randomized double blind,
placebo controlled, parallel group study Uncles MR, Brothers
CJ, Aunties Get al. Acta Keroposa 2002: 34: 20007- 73
Telaah kritis dapat kita lakukan dengan menelusuri
bagian bahan dan cara (Materials and methods) dan hasil
penelitian (results). Adapun kriteria telaah kritis untuk
mengetahui baik tidaknya penelitian tentang terapi
adalah:
Apakah desain penelitiannya minimal suatu RCT?
Apakah data dasar (baseline data) pada kelompok obat
dan kelompok pembanding homogen?
Apakah semua outcome penting ditampilkan dan
terukur obyektif?
Apakah drop-out dari subyek penelitian kurang dari
20%
Apakah di samping secara statistik bermakna, secara
klinis juga bermakna?
Kalau dari salah satu kriteria di atas tidak lolos,
berarti metodenya belum dapat dikatakan sahih dan
hasil penelitian tersebut belum dapat diterapkan pada
pasien. Penekanan pembahasan kali ini ada pada butir
5 dan 6, yaitu apakah yang dimaksud dengan secara
statistik bermakna, secara klinis juga bermakna? Sebagai
contoh suatu obat anti kolesterol dapat menurunkan
kadar kolesterol yang secara statistik bermakna tetapi
juga harus dapat menurunkan angka komplikasi (outcome)
yang secara klinis bermakna yang berkaitan dengan
hiper-kolesterolemia seperti penyakit jantung koroner
dan stroke serta dapat menurunkan angka kematian yang
berkaitan dengan hiperkolesterolemia secara bermakna.
Angka kematian yang meningkat dapat disebabkan karena
efek samping obat yang tidak terdeteksi pada penelitian
klinis fase Ill. Pada konteks Drug A sebagai obat anti
osteoporosis, apakah Drug A selain dapat meningkatkan
densitas mineral tulang secara bermakna juga dapat
menurunkan insidens fraktur secara bermakna?
Mengukur Kemaknaan Klinis Suatu Terapi
Kemaknaan klinis diukur melalui Relatif Risk Reduction
(RRR) dalam konteks obat antiosteoporosis adalah dengan
Proporsi fraktur kelompok plasebo - proporsi fraktur drug A
Proporsi fraktur kelompok plasebo
formula:
Jika nilai RRR, misalnya obat X dibanding plasebo
~ 25%, maka obat X dapat dianggap mempunyai
makna klinis.
Jika RRR ~ 50%, bisa dianggap sangat bermakna.
Contoh penghitungan RRR adalah sebagai berikut:
Dari literatur tersebut kita lakukan telaah kritis seperti
tercantum pada tabel 2.
PENERAPAN EVIDENCE BASED MEDICINE DALAM BIDANG REUMATOLOGI 3073

Tabel 2. Tingkat Kesahihan (Scientific levels} Desain Untuk selanjutnya kita lakukan penghitungan RRR
Penelitian Terapan Desain Minimal yang Memenuhi Syarat pada Drug A 5 mg seperti tercantum pada tabel 4. Ternyata
dalam Penelitian Tentang Terapi adalah RCT Drug A 5 mg yang diberikan selama 12 bu Ian, secara klinis
Tingkat . sangat bermakna dibanding plasebo dalam menurunkan
0 esam Tujuan penelitian insidens fraktur untuk pasien osteoporosis akibat kortiko-
Kesahihan
1. Meta-regression Tera pi steroid, RRR = 67,5% (>50%) (Tabel 4).
2. Mega-trial Tera pi
3. Meta-analisis Terapi, Uji diagnositik,
Tabel 4. Penghitungan RRR pada Pemberian Drug A
uji saring, risiko,
2,5 mg/hari Selama 12 Bulan
prognosis
4. Randomized Clinical Terapi, uji saring, lnsidens Relative Risk Reduction
Trial (RCT) Fraktur vertebra (RRR}
5. Cohort Faktor prognosis Plasebo P Drug AR P - R 2,S/P
6. Case-Control Faktor Risiko 2,5 mg
7 Cross-sectional Akurasi Tes Diagnostik 0, 173 0,173-0,111/0,173 = 0,3S8
8 Case -series (seri- Membuat Kriteria = 3S,8%
kasus) Diagnostik 0, 111
9 Clinical opinion-
experience

Mengukur Efisiensi Terapi Secara Sederhana

Subyek Penelitian Kita tetap pada penelitian di atas. Disini diukur efisiensi
terapi secara sederhana melalui cara Number Needed to
Plasebo : N = 77
Treat (NNT) dengan formula
Drug A 2,5 mg/hari: N = 75
Drug A 5 mg/hari n= 76 NNT = 1/ARR
Lama penelitian 12 bulan .
Sedangkan formula ARR (absolute risk reduction)
dalam konteks obat antiosteoporosis adalah:
Penghitungan RRR
lnterpretasi hasil NNT terapi Drug A 2,5 mg/hari seperti
Penghitungan RRR pada Drug A 2,5 mg/hari terdapat pada
tercantum dalam tabel 5 adalah :
tabel 3. Ternyata Drug A 2,5 mg/hari yang diberikan
Pada pasien osteoporosis akibat kortikosteroid
selama 12 bulan, secara klinis cukup bermakna di banding
diperlukan 16.1 pasien yang diterapi dengan Drug A 2,5
plasebo dalam menurunkan insidens fraktur untuk pasien
mg/hari selama 12 bulan untuk mencegah terjadinya 1
osteoporosis akibat kortikosteroid, RRR = 35,8% (25-50%)
fraktur vertebra.
(Tabel 3)
Jika terapi Drug A 2,5 mg/hari memerlukan dana
sebesar Rp 5000,-/hari atau Rp. 150.000,- setiap bulan,
Tabel 3. Hasil Telaah Kritis pada Artikel di Atas maka dalam terapi selama 12 bulan diperlukan dana Rp
Kriteria Penjelasan 1.800.000,-. Jadi untuk mencegah 1 fraktur pada pasien
1. Apakah desain RCT? Ya (Ii hat Materials and Methods CIO, dalam waktu 12 bu Ian diperlukan dana sebesar 16, 1
section) x Rp 1.800.000,- = Rp 28.980.000, - (Tabel 5) .
2. Data dasar antara plasebo, Ya (Ii hat tabel 1. pada literatur
drug A 2,S mg dan S mg di atas)
homogen? Tabel 5. Penghitungan Efisiensi Melalui NNT pada Trial
3. drop-out < 20%? Tidak dan Ya Drug A 2,5 mg/hari Selama 12 Bulan
Total drop out 78/228 (34,2%)
Plasebo: 20/77 (2S,9%) lnsidens Fraktur NNT
Drug A 2,S mg: 44/7S (S8,6%) Vertebra
Drug A S mg: 1S/76 (19,6%) Plasebo Drug A RRR ARR 1/ARR
(lihat Patient and Methods p (RS)2,S mg (P-RS)
section)
4. Outcome diukur obyektif? Ya, BMD dan X-Ray etc 0,173 0, 111 0,3S8 0,062 1/0,062 = 16,1
Sa. Statistik bermakna? Ya, BMD dll. pada berbagai
tempat berbeda secara signifi-
kan (p<0,001-0,0S) (Tabel 3. lnterpretasi Hasil NNT pada Terapi Drug A 5 mg/
literatur di atas) hari adalah
Sb. Klinis bermakna? Lihat tabel penghitungan RRR Pada pasien osteoporosis akibat kortikosteroid diperlukan
Sc. Efisiensi Drug A Lihat tabel penghitungan NNT
8,6 orang yang diterapi dengan Drug A 5 mg/hr selama 12
3074
bu Ian untuk mencegah t erj ad inya 1 fraktu r vertebra.
Jika terapi Drug A 5 mg memerlu kan dana sebesar
Rp 10.000/ha ri atau Rp. 300.000,-/bulan maka dalam terapi
selama 12 bu Ian diperlukan dana Rp 3.600.000,-, Jadi untuk
mencegah 1 fra ktur dalam waktu 12 bu Ian diperlukan dana
sebesar 8,6 x Rp 3.600.000,- = Rp 30.960.000,-
Tabel 6. Penghitungan Efisiensi Melalui NNT pada Trial
Drug A 5 mg/hari selama 12 bulan
lnsidens Fraktur NNT
Vertebra
Plasebo P Drug A RRR ARR 1/ARR
(RS)S mg (P-RS)
0,173 0,057 67% 0,116 1/0,11 6 = 8,6
KESIMPULAN SEMENTARA
Pemberian Drug A 2, 5 mg/hari selama 12 bulan (Rp
28.980.000,-) lebih efisien dibanding Drug A 5 mg/hari
selama 12 bulan (Rp 30. 960 .000,- ) untu k mencegah
1 fraktur vertebra pada pas ien osteoporos is ak ibat
kortikosteroid .
TERAPKAN PADA PASIEN
Jika dari hasil telaah kritis menu rut Anda sebagai seorang
clinical expertise, Drug A 2. 5 mg memang efektif dan
efisien silahkan dterapkan pada pas ien.
EBM tidak hanya mengkritis artikel tentang terapi,
tetapi juga artikel tentang kausa penyakit, uj i saring, tes
diagnostik, faktor prognosti k dan sebaginya. Untuk mem-
pelajai lebih lanjut silahkan baca buku/artikel pada daftar
pustaka di bawaah.
KESIMPULAN
EBM adalah upaya untu k melakukan pengelolaan pasien
dengan menerapkan informasi medis yang sahih agar
pasien tidak dirugikan secara moral maupun finansial.
Oleh karena itu seorang klinisi sebaiknya kritis terhadap
informasi medis yang akan digunakan untuk menentukan
diagnosis, terapi dan prognosis pasien, sebab tidak semua
informasi medis yang kita dapatkan adalah sah ih. Perlu
diluangkan sedikit wa ktu untuk mempelajari memahami
metode penelitian dan telaah kritis serta metode
kuantitatif agar ki ta dapat memberikan yang te rbai k
kepada pasien. Dalam konteks EBM pada terapi Drug A, telah
dapat ditunjukkan efikasi Drug Adan kompa rasi efisiensi
REUMATOLOGI
Drug A 2,5mg/hari dan 5 mg/hari selama 12 bulan pada
pasien osteoporosis akibat penggunaan kortikosteroid .
Namun sebai knya dilakukan evaluasi EBM pada trial yang
lebih besar sampelya atau melaku kan meta-analisis. EBM
sebaiknya memang dikembang kan di kalangan dokter
dan seterusnya di ting kat yang lebih t inggi ya itu dalam
pengambilan kebijakan di Bag ia n, di Rumah Sakit, misalnya
dalam pembuatan Pedoman Diagnosis dan Terapi maupun
oleh organ isasi profesi dalam penyusunan Konsensus
Diagnosis atau Konsensu s Te ra pi . Bahkan EBM bisa di-
terap ka n dalam sistem pelayanan kesehatan secara
nasional Dari penjelasan di atas kita Ii hat bahwa pengelolaan
pasien yang baik hampir sela lu berasal dari penelitian
yang baik, Oleh karena itu pemahaman EBM diharapkan
akan merangsang para klinisi untuk men ingkatkan kual itas
maupun kuantitas penel itian.
REFERENSI
Dixon RA, Munro JF, Silcocks PB. The evidence based medicine
work book. Critical appraisal for clinical problem solving.
Oxford: Butterworth-Heineman. 1997
Geyman. E. Evidence based medicine in primary care: An
overview. In: Evidence Based Clinical Practice: Concepts and
approaches. Eds. Geyman JP, Deyo RA, Ramsey SD. Boston:
Butterworth-Heineman. 2000. pp 111-
Gray TA. Clinical governance. Ann Clin Biochem 2000; 37: 915-.
Haynes RB et al. How to keep up with medical literature II.
Deciding which journal to read regularly. Ann Intern Med
1986; 309:105
Kehoe R. Local initiatives in clinical effectiveness. Advances in
Psychiatric Treatment. 2000; 6: 373379-.
Rei d MC, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodological
standards in d iagnostic test research. Getting better but still
not good. JAMA. 1995;274:651
Sackett DL, Hayn es RB, Guyatt GH, Tu gwell P: Clinica l
epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston:
Little, Brown and Company 1991.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence
based medicine. How to practice and teach EBM. New York:
Churchil-Livingstone, 1999.
 405
METROLOGI DALAM BIDANG REUMATOLOGI
Rizasyah Daud
Berlainan halnya dengan cabang kedokteran klinik lain
pada umumnya, pengukuran outcome dalam bidang
reumatologi tidak selalu mudah untuk dilakukan. Hal
ini disebabkan karena dalam mengelola pasien penyakit
reumatik, kita seringkali berhadapan dengan rasa nyeri,
pengaruh penyakit pada aktivitas sehari hari bahkan
sampai mencakup masalah kesejahteraan pasien akibat
penyakit yang di deritanya. Berbagai ukuran ini agaknya
lebih banyak mendekati suatu construct dari pada ukuran
yang dapat diukur secara secara langsung seperti kadar
gula darah pada pasien NIDDM atau SGPT pada pasien
hepatitis virus. Akan tetapi, sejak 50 tahun terakhir ini
metrologi dalam bidang reumatologi dan muskuloskeletal
pada umumnya telah berkembang dari sekedar usaha
pengenalan deskriptif menuju kearah metode pengukuran
yang lebih canggih yang lebih banyak menekankan
pada faktor validitas dan efisiensi 54 , walaupun dengan
perkembangan yang demikian tersebut sampai saat ini
belum berhasil dijumpai adanya suatu ukuran tunggal
yang seragam dan dapat memenuhi semua persyaratan
serta dapat digunakan secara luas pada setiap aspek
yang ingin diteliti. Lebih jauh lagi, ketidak seragaman ini
juga terjadi karena perbedaan selera para peneliti yang
juga berbeda dalam pola penggunaan outcome dalam
penelitiannya 1• Dengan demikian, pada saat ini masih banyak
terdapat heterogenitas yang membingungkan dalam
metode pengukuran yang digunakan dalam penelitian
bidang reumatologi, di mana outcome yang di inginkan
tidak selalu mudah untuk di ukur·
Pentingnya pemilihan outcome penelitian yang tepat
dapat di ilustrasikan dalam contoh di bawah ini . Co-
operating Clinics Articular Index yang di susun oleh the
American Rheumatism Association (ARA) dan banyak di-
gunakan dalam penelitian artritis reumatoid (AR), seperti
juga indeks lain yang serupa memiliki variasi interob-
server yang lebih besar dari variasi intraobserver. Hal ini
tentu saja dapat mengecilkan arti ukuran nyeri sendi yang
sebenarnya telah dianggap valid dan cukup responsif.
Dengan demikianjika kita ingin menggunakan instrumen
ini untuk mengurangi variasi yang mungkin terjadi,
pengukuran sebaiknya harus dilakukan oleh seorang
peneliti tunggal. Jika pengukuran ini harus dilakukan
oleh beberapa orang peneliti, maka akan diperlukan
jumlah sample yang lebih besar. Hal ini tentu saja akan
meningkatkan biaya, mengurangi kelayakan dan efisiensi
penelitian.
Dalam 10 tahun terakhir ini terjadi beberapa per-
kembangan penting dalam bidang pengukuran outcome
penyakit reumatik. Bombardier5 dan kawan kawan pada
tahun 1982 telah meng-identifikasi bahwa nyeri, joint
count, global assessment, grip strength, kaku pagi hari dan
penelitian fungsional merupakan indeks yang penting
dalam penelitian AR. Smythe dan kawan kawan mengajukan
pengunaan Pooled Index sebagai suatu teknik dalam
pengukuran effect pengobatan pada AR 6 . The American
College of Rheumatology3 juga telah membentuk suatu
core set dari ukuran aktivitas penyakit penelitian AR
yang terdiri dari patient global assessments, patient pain,
physical disability, tender joint count, swollen joint count,
physician global, assessment, dan pemeriksaan sinar x
jika penelitian dijalankan untuk menguji DMARD selama
lebih dari 1 tahun (persyaratan dari WHO dan ILAR). Core
set ini kemudian disempurnakan oleh Boers dan kawan
kawan dalam konferensi OMERACT di Maastricht dengan
menambahkan ukuran reactant fase akut.
Waiau pun masih terdapat banyak variasi yang cukup
besar dalam preferensi pemilihan outcome penelitian, saat
ini telah terlihat adanya suatu pola atau garis besar ke-
seragaman tertentu . Saat ini ukuran yang banyak
digunakan dalam penelitian penyakit reumatik adalah
nyeri, jumlah sendi yang terlibat, penilaian global, indeks
fungsional, kekakuan dan performance test.
Pada sebagian besar penelitian AR, penggunaan ber-
bagai outcome akan cenderung memperlihatkan bahwa
3076
suatu pengobatan hanya bermanfaat pada ukuran ukuran
tertentu saja dan tida k be rmanfaat pada ukuran yang lain.
Hal ini akan menyebabkan timbulnya kekacauan yang
membingungkan dalam menginterpretasi hasil peng -
obatan, atau menyebabkan seorang peneliti dapat hanya
memilih atau melaporkan outcome yang menunjukkan
perbaikan akibat pengobatan yang bermakna saja .
Akhirnya sebagian besar penelitian yang sudah dijalankan
tidak sensitif terhadap perubahan, walaupun efek peng-
obatan sudah terlihat dengan jelas.
Untuk mengatasi permasalahan di atas The American
College of Rheumatologytelah menyusun core set untuk di-
gunakan dalam penelitian effect pengobatan pada pasien
AR. Outcome dalam core set dari The American College of
Rheumatology yang akan dibahas ini terdiri da ri:
patient global assessments
patient pain
physical disability
tender joint count
swollen joint count
physician global assessment
acute phase reactants
pemeriksaan sina r X kalau penelitian dilakukan untuk
menguji DMARD dan berlangsung lebih dari 1 tahun
(sesuai dengan persyaratan WHO dan ILAR)
Keenam ukuran pertama bersama dengan
pemeriksaan sinar-x, dianggap telah dapat menggambar-
kan perbaikan pada AR secara luas, dan setidaknya bersifat
cukup sensitif terhadap perubahan . Beberapa outcome
di antaranya bahkan dapat meramalkan outcome jangka
panjang pada AR serta disabilitas fisik, kematian dan
kerusakan tulang secara radiologis . Kemudian pada
the International Conference on Outcome Measures in
Rheumatoid Arthritis Clinical Trial (OM ERACT) in Maastricht,
The Netherlands, acute phase reactants juga dimasukan
oleh komite ACR ke dalam core set ini . Beberapa ukuran
aktivitas penyakit yang sering digunakan seperti grip
strength atau waktu berjalan 15 meter tidak dimasukan
kedalam core set ini karena berbagai alasan seperti:
Tidak sensitif terhadap perubahan .
Cukup sensitif terhadap perubahan pada pengobatan
suatu regimen terapi akan tetapi tidak sensitif pada
pengobatan lainnya.
Mendupl ikasi informa si yang diperoleh dari salah satu
ukuran yang terdapat dalam core set (seperti tender
joint score dan tender joint count) .
PATIENT GLOBAL ASSESSMENT
Patient global assessment didasarkan pada kesan yang
diperoleh oleh seorang pasien tentang status kesehatan -
nya secara global pada saat ini . Kategori pasien secara
REUMATOLOGI
global di nilai send iri oleh pasien pada saat penelitian
dimulai dan pada akhir penelitian . Pasien sendiri akan
menilai restriksi fungsional yang dideritanya akibat AR
sebagai asimtomatik, ringan, moderat, berat atau sangat
be rat.
Bombardier and Gotzsche pada penelitiannya
menemukan bahwa the patient's global categorical self-
assessment merupakan ukuran yang paling sensitif ter-
hadap perubahan untuk penelitian AR. Walaupun per-
baikan akibat pemberian obat obatan anti reumatik yang
bermakna secara statistik dapat terjadi akibat persepsi
gejala pada beberapa individu dapat terpengaruh oleh
berbagai faktor, yang mungkin sama sekali tidak ber-
hubungan dengan penyakit yang dideritanya, patient
global assessments dapat di anggap sebagai suatu ukuran
outcome yang penting pada AR.
Rasa Nyeri
Nyeri merupakan gejala utama pada penyakit reumatik,
walaupun menghilangkan rasa nyeri merupakan tujuan
utama dari banyak pengobatan, hampir seluruh literatur
tentang rasa nyeri menyebutkan bahwa rasa nyeri memiliki
sifat yang kompleks dan sukar untuk di ukur secara
akurat. Untuk dapat menunjukkan kemampuan peng-
obatan dalam mengatasi rasa nyeri, nyeri harus di ukur
secara langsung. Pengukuran tidak langsung seperti kadar
obat obatan antireumatik dalam plasma, umumnya tidak
berkorelasi dengan respons klinik. Juga penurunan laju
endap darah dan titer faktor reumatoid tidak selalu berarti
sebagai terdapatnya perbaikan dari AR
Rasa nyeri merupakan pengalaman yang sangat
pribadi dan karena itu umumnya bersifat sangat subjektif.
Sampa i saat ini belum terdapat ukuran objektif yang dapat
digunakan untuk dapat mengukur beratnya rasa nyeri.
Karena itu rasa nyeri hanya dapat di ukur oleh pasien
yang merasakannya sendiri . Selain dari pada itu, nyeri
pada artriti s dapat mempunyai kualitas yang berbeda
dan intensitasnya dapat berlainan pada persendian yang
berbeda atau pada waktu tertentu . Akan tetapi telah
diketahui bahwa beratnya rasa nyeri pada pengukuran
pertama me rupakan faktor penentu utama dari respons
potens ial sehubungan dengan pengurangan rasa nyeri
tersebut. Pengukuran rasa nyeri merupakan usaha yang
sangat penting dalam menila i hasil pengobatan . Rasa
nyeri merupakan umumnya merupakan keluhan utama dari
pasien yang memerlukan pengobatan dan hilangnya rasa
nyeri merupakan tujuan utama dari hampir semua peng-
obatan. Waiau pun misalnya terdapat suatu ukuran outcome
yang canggih dari suatu penyakit tertentu, pengukuran
rasa nyeri pasien umumnya masih harus dilakukan. Dari
ukuran beratnya penyakit saja, tidak pernah akan dapat
ditentukan bahwa seorang pasien telah sembuh dengan
sempurna. Dengan demikian jika kita ingin mengetahui
METROLOGI DALAM REUMATOLOGI
apakah suatu pengobatan dapat mengu rangi rasa nyeri,
kita haru s mengukur rasa nyeri tersebut atau pengurangan
rasa nyeri untuk mengetahuinya.
Saat ini terdapat 6 metoda untuk menilai rasa nyeri
atau pengurangan rasa nyeri yang relevan untuk di-
gunakan dalam penelitian obat obatan anti -reumatik yaitu :
visual analogue scale, likert scale, numerical rating scale,
graphic rating scale, continuous chromatic analogue scale
and pain faces scales.
Dari skala yang ada, visual analogue scale (VAS)
merupakan skala yang paling umum digunakan dalam
evaluasi obat obatan anti -reumatik. Selain untuk mengukur
rasa nyeri, VAS juga pernah digunakan untuk mengukur
sejumlah ukuran lain seperti kekakuan, fungsi tubuh dan
fungsi sosio-emotional. VAS merupakan garis sepanjang
10 cm yang di anggap mengambarkan kontinum dari rasa
nyeri. Kedua ujung garis tersebut ditentukan sebagai
ekstrim rasa nyeri yang berupa "Tidak Nyeri Sama Sekal i"
dan "Nyeri Yang Amat Sangat". Pasien menentukan suatu
titik pada garis tersebut yang sesuai dengan rasa nyeri
yang dirasakannya. Jarak antara "Tidak Nyeri Sama Seka Ii "
dan titik yang dibuat pasien di anggap merupakan berat-
nya rasa nyeri. Waiau pun VAS merupakan skala penentuan
yang bersifat subjektif. VAS telah banyak diselidiki dan
di anggap sebagai salah satu suatu metoda yang paling
akurat untuk mengukur rasa nyeri. Content validity dari
VAS telah diketahui sebagai memenuhi syarat.
h ua/ Ana/o u1 Scalt
Tldak nytrl N11 rl yang
sama kall r t 11ng1t
<...--------~ I 0 cm ------·--·~ >
VAS memiliki korelasi yang sangat baik dengan simple
verbal rating scales, akan tetapi VAS lebih sensitif ter-
hadap perubahan dibandingkan dari verbal rating scales.
Walaupun daya deteksi VAS pada perubahan kecil masih
bersifat kontroversialdan reliabilitas test-retest masih
dipertanyakan, tidak satupun instrumen pengukur
nyeri yang ada saat ini dapat dibuktikan mempunyai
kemampuan yang lebih baik dibandingkan dari VAS . Ber-
bagai sifat VAS telah di telaah oleh Bird dan Dixon yang
diringkas sebagai berikut:
Terdapat suatu korelasi yang cukup kuat (r = 0.75,
p < 0.01) antara res pons yang dinilai dengan VAS dan
skala deskriptif nyeri sederhana (simple descriptive
pain scale) 20 .
Terdapat suatu korelasi yang sangat kuat (r = 0.99,
p < 0.001) antara respons yang dibuat pada VAS
vertical dan horizontal analogues, walaupun nilai VAS
horizontal cenderung untuk lebih rendah dibanding-
kan dengan VAS vertical.
3077
Diketahuinya nilai pemeriksaan VAS yang pertama
dapat mempengaruhi nilai VAS yang di ukur
kemudian . Saat ini telah disepakati untuk membiarkan
subjek yang di uji untuk mengetahui nilai sebelumnya.
Reprodusibilitas akan lebih baik pada kedua ujung
garis VAS, dibandingkan dari bagian tengahnya yang
disebut sebagai golden section (kurang lebih 2 cm
dari t itik tengah .
Proses fotokopi dapat mengganggu panjang garis
yang sebenarnya, sehingga semua hasil reproduksi
harus di teliti sebelum digunakan.
Karena nilai VAS tidak terdistribusi normal, untuk
inferensi statistik harus d igunakan metode non
parametrik.
DISABILITAS FISIK
Ukuran disabilitas fisik dimasukkan kedalam ACR Core Set of
Disease Activity karena ukuran ini menunjukkan sensitivitas
terhadap perubahan dan ukuran ini sendiri merupakan gold
standard outcome yang penting secara klinis. Juga status
disabilitas fisik pada pasien AR dapat meramalkan disabilitas
fisik dan kematian yang terjadi lam bat, lama setelah waktu
permulaan menderita penyakit tersebut.
Jika banyak ukuran aktivitas penyakit pada AR
berkorelasi dengan disabilitas fisik, ukuran ini agaknya
merupakan prediktor yang terbaik untuk disabilitas lam bat.
Terdapat beberapa instrumen status disabilitas fisik yang
telah banyak digunakan seperti MACTAR dan AIMS.
Pengaruh suatu penyakit kronik atau pengaruh suatu
pengobatan pada kualitas hidup pasien tidak dapat di
evaluasi dengan cara menggunakan uji laboratorium
spesifik tertentu atau dengan pemeriksaan klinis. Karena
keputusan klinis seringkali dipengaruhi oleh gangguan
fungsional , maka adalah sangat penting untuk dapat
menggunakan suatu cara pengukuran disabilitas yang
dapat mendeteksi perubahan yang penting secara klinis
dan menggambarkan suatu situasi klinis dimana suatu
keputusan penatalaksanaan harus diambil. Beberapa
peneliti telah membentuk berbagai instrumen yang spesifik
untuk artritis baru yang dapat mengukur fungsi dan status
kesehatan yangjuga memasukkan beberpa perkembangan
baru dalam pengukuran klinis. Dari beberapa instrumen
yang ada pada saat ini, agaknya hanya MACTAR yang
memiliki kemampuan untuk mengkuantifikasi prioritas
fungsional spesifik dari setiap pasien. MACTAR merupa-
kan satu satunya kuesioner prioritas fungsional yang ada
pada saat ini, yang di disain untuk dapat mengidentifikasi
disabilitas akibat RA secara individual dan kepentingannya
untuk pasien yang bersangkutan.
MACTAR merupakan kuesioner yang di isi oleh
seorang pewawancara yang memungkinkan pasien
dapat mengidentifikasi dan memprioritaskan kemampuan
 REUMATOLOGI
3078

fungsionalnya sendiri yang secara spesifik dipengaruhi JOINT COUNTS

oleh penyakit yang di deritanya. Dengan pendekatan
ini, "bising" statistik yang umumnya di dapatkan dengan Berbagai jenis joint counts seringkali digunakan pad a
menggunakan kwesioner konvensional yang mengandung penilaian pasien RA danjoint count menempati prioritas
item yang tidak relevan terhadap pasien tertentu dapat tertinggi yang disepakati dalam The 1982 Hamilton
dihindarkan. Index ini merupakan kuesioner multi- Structured Workshop for Endpoint Measures in Clinical Trials. 5
dimensional yang mencakup daerah daerah sosial, Joint count yang terbanyak digunakan adalah swollen
emosional and fungsional. Dimensi fungsional juga ter- joint count dan tender joint count menurut the ARA
diri dari 4 componen, termasuk mobilitas, self care, kerja, Co-operating Clinics Committee Articular Index.
aktivitas pada saat bersantai. Dengan menggunakan suatu Tender joint count dari 66 sendi diarthrodial ditentu-
interview yang bersifat semistructured, pasien diminta kan sebagai nyeri tekan atau nyeri gerak menurut skala
untuk menggambarkan aktivitas utama yang terganggu
sebagai berikut:
menurut pandangannya dan 5 aktivitas fungsional yang
0 = Sama sekali tidak nyeri
paling nyata terganggu akan di evaluasi . Pada penilaian
1 = Nyeri ringan (respons positif jika ditanyakan)
kembali pada pasien ditanyakan apakah kemampuannya
2 = Nyeri moderat (memperlihatkan respons spontan)
untuk melakukan 5 aktivitas tersebut telah membaik, tidak
3 = Nyeri berat (usaha pasien untuk menghindarkan rasa
berubah atau menjadi lebih buruk .
nyeri yang terlihat denganjelas seperti menarik bagian
Jika dibandingkan dengan kuisioner standard konven-
yang sakit pada pemeriksaan) .
sional, teknik "pencapaian tujuan" ini agaknya lebih sensitif
terhadap perubahan yang kecil. Juga jika dibandingkan Swollen joint count dari 66 sendi diarthrodial ditentu-
dengan indeks konvesional lainnya, penggunaan strategi kan sebagai pembengkakan yang bukan bony proliferation,
ini akan memungkinkan untuk mendapatkan persentasi menurut skala sebagai berikut:
perbaikan fungsi prioritas pasien yang lebih tinggi. 0 = Tidak terdapat pembengkakan
Dengan demikian penggunaan MACTAR akan memungkin- 1 = Pembekakan ringan (penebalan sinovial yang teraba
kan pengurangan jumlah sample yang dibutuhkan pada tanpa hilangnya kontur tulang)
suatu penelitian dibandingkan dari penggunaan kwesioner 2 = Pembengkakan moderat (hilangnya kontur tulang
konvensional sebagai ukuran outcome yang utama. yang jelas)
Sebagai suatu instrumen yang mengukur disabilitas 3 = Pembengkakan berat (bulging akibat proliferasi
fisik, MACTAR telah terbukti merupakan instrumen sinovial dengan karakteristik kistik.
yang valid dan reliable . Sensitivitas MACTAR terhadap
Setelah gradasi dibuat, penghitungan akan dilakukan
perubahan telah di uji oleh Tugwell dan kawan kawan
dan dilaporkan sebagai ada atau tidak adanya rasa nyeri
dalam suatu double blind, randomized trial pasien AR
atau pembengkakan pada 66 unit sendi. lndeks ini hanya
yang membandingkan methotrexate (63 pasien) dengan
menyatakan jumlah sendi yang secara klinis aktif tanpa
plasebo (60 pasien). Hasilnya menunjukkan bahwa
memperhatikan ukuran persendian. lndeks ini mengandung
methotrexate ternyata lebih baik, dimana kemajuan dari
66 sendi atau kelompok persendian seperti pergelangan
outcome yang di ukur ternyata lebih berkisar antara 2%
tangan termasuk articulatio temporomandibular, tetapi
sampai 39% lebih tinggi pada kelompok methotrexate
tidak menyertakan sendi panggul, karena pembengkakan
dibandingkan dari kelompok plasebo. Kuesioner quality of
sendi panggul tidak mungkin dapat ditentukan secara
life konvensional juga menunjukkan perbedaan yang
klinis. Metode ini memberikan reprodusibilitas yang lebih
bermakna secara statistik akan tetapi perbedaan ini
baik serta lebih cepat digunakan dibandingkan dari Ritchie
hanya berkisar antara 5% sampai 12%. Sangat mencolok
index tan pa kehilangan nilai klinis yang jelas.
bahwa nilai MACTAR menunjukkan perbaikan 29% pada
kelompok methotrexate dibandingkan dari kelompok
plasebo. Lebih sensitifnya MACTAR dibandingkan
PHYSICIAN GLOBAL ASSESSMENT
traditional standardized item function questionnaire
kemungkinan besar disebabkan oleh:
Physician global assessment didasarkan pada kesan yang
Pada MACTAR pertanyaan lebih menekankan pada
dirasakan oleh dokter pemeriksa tentang status kesehatan
terjadinya perubahan dan bukan hanya pertanyaan
pasien secara keseluruhan . Suatu penilaian keadaan pasien
sewaktu yang tidak mengukur terjadinya perubahan .
secara global, akan dilaksanakan oleh dokter pemeriksa
Item kwestioner disusun sesuai dengan disabilitas
masing masing pada awal dan akhir penelitian. Pemeriksa
yang spesifik bagi pasien, sehingga dapat meng-
akan menilai tingkat restriksi fungsional pasien akibat RA
hindarkan "bising statistik" seperti yang terdapat pada
kuesioner konvensional yang mengandung item yang sebagai asimptomatik, ringan, moderat, berat dan sangat
tidak relevan bagi pasien tertentu . be rat.
METROLOGI DALAM REUMATOLOGI
3079

ACUTE PHASE REACTANT sperti index Lequesnewomacz. Waiau pun demikian WOMAC
masih dipengaruhi oleh komorbiditas lain seperti fatig,
Peningkatan kadar protein fase akut umumnya terjadi depresi atau nyeri pinggang bawah sehingga dalam
akibat respons terhadap jejas jaringan atau infeksi. Pada interpretasi comorbiditas tersebut harus selalu diper-
manusia, konsentrasi C-reactive protein (CRP), serum amiloid hitungkanwomac
protein (SAA) dan a 1 antichymotrypsin akan meningkat
100 - 3000 kali jika terdapat suatu stimulus inflamasi. Laju
endap darah (LED) secara tidak langsung menggambarkan REFERENSI
peningkatan konsentrasi proteins serum, terutama molekul
asimetrik seperti fibrinogen, protein fase akut yang lain Bellamy N. Musculoskeletal Clinical Metrology. 1" ed. Kluwer
Academic Publioshers, Boston, 1993.
atau imunoglobulin. Waiau pun LED juga dipengaruhi oleh
faktor yang tidak berhubungan dengan inflamasi seperti
morfologi eritrosit, LED sering digunakan sebagai ukuran
protein fase akut karena sangat sederhana dan mudah
untuk dilakukan. Uji LED yang umum dilakukan adalah
menu rut cara Westergreen (pembacaan 1 jam) yang telah
terpilih oleh the International Committee for Standardiza-
tion in Hematology untuk mengukur LED.

PEMERIKSAAN SINAR-X

Pemeriksaan sinar-X hanya perlu dilakukanjika obeservasi

dilakukan lebih dari satu tahun.

OUTCOME PADA PENYAKIT REUMATIK YANG

LAIN

Untuk osteoartrosis (OA), belum terdapat suatukesepakatan

yang pasti mengenai outcome apa yang perlu digunakan
dalam penelitian. Akan tetapi dianjurkan untuk antara
lain menggunakan ukuran rasa nyeri dan status global.
lndeks fungsional sebaiknya disertakan dalam pengukuran
walaupun indeks yang terbaik yang terbaik untuk OA
masih harus ditetapkan. Ukuran seperti grip strength pada
OA tidak banyak berguna kecuali pada pasien OA dengan
keterlibatan persendian tangan .
Suatu hal yang perlu diperhatikan pada OA adalah
walaupun range of motion merupakan ukuran yang banyak
digunakan dalam penelitian OA, kesalahan tipe II pada
ukuran ini akan sangan tinggi jika keterlibatan sendi yang
ingin diukur sangat rendah. Hal ini dapat diatasi dengan
pemilihan subjek penelitian yang teliti.
Saat ini The Western Ontario McMaster (WOMAC)
Scales merupakan instrumen yang paling banyak
digunakan untuk mengukur status fungsional pada pasien
osteoartritis (OA). WOMAC adalah suatu instrumen
yang telah di validasi yang didisain secara spesifik untuk
penilaian nyeri ektremitas bawah dan status fungsional
pada pasien OA lutut atau panggul. WOMAC Scales pada
beberapa penelitian terbukti lebih responsif dibandingkan
instrumen lain yang pernah digunakan pada pasien OA
 406
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF
DAN ENDOTEL VASKULAR
Sumariyono, Linda K. Wijaya
Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain
dalam berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem
muskuloskeletal yang optimal. Aktivitas gerak tubuh
manusia tergantung pada efektifnya interaksi antara sendi
yang normal dengan unit-unit neuromuskular yang meng-
gerakkanya. Elemen-elemen tersebut juga berinteraksi
untuk mendistribusikan stres mekanik ke jaringan sekitar
sendi . Otot, tendon, ligamen, rawan sendi dan tulang
saling bekerjasama di bawah kendali sistem saraf agar
fungsi tersebut dapat berlangsung dengan sempurna.
Dahulu endotel vaskular hanya dilihat secara
sederhana yaitu hanya sebagai barier permeabel pasif,
akan tetapi pada saat ini telah banyak diketahui fungsi-
fungsi penting lainnya yang harus dipahami oleh semua
dokter. Oleh karena itu pada bab ini selain akan membahas
struktur sendi, otot dan saraf juga akan dibahas struktur
dan fungsi dari endotel vaskular.
STRUKTUR SENDI
Pengertian sendi adalah semua persambungan tulang,
baik yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat
bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak
satu sama lain. Secara anatomik, sendi dibagi 3, yaitu
sinartrosis, diartrosis dan amfiartrosis.
Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan
tulang-tulang yang berhubungan dapat bergerak satu
sama lain. Di antara tulang yang saling bersambungan
tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan
ikat.(sindemosis), seperti pada tulang tengkorak, antara
gigi dan rahang, antara radius dengan ulna dsb; atau
jaringan tulang rawan (sinkondrosis), misalnya antara
kedua os pubika pada orang dewasa; atau jaringan
tulang (sinostosis) misalnya persambungan antara os olium,
osiskium dan os pubikum.
Diartrosis adalah sambungan antara 2 tulang atau
lebih yang memungkinkan tulang-tulang tersebut
bergerak satu sama lain . Di antara tulang-tulang yang
bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum
artikulare. Diatrosis disebut juga sendi sinovial. Sendi ini
tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursa
sendi dan ikat sendi (ligamentum) . Berdasarkan bentuknya
diartrosis dibagi dalam beberapa sendi, yaitu sendi engsel
(interfalang, humereoulnaris, talokruralis), sendi kisar
(radio ulnaris), sendi telur (radiokarpea), sendi pelana
(karpometakarpal I), sendi peluru (glenohumeral) dan
sendi buah pala (coxae) .
Amfiartrosis merupakan sendi yang memungkinkan
tulang-tulang yang saling berhubungan dapat bergerak
secara terbatas, misalnya sendi sakroiliaka dan sendi-sendi
antara korpus vertebra.
RAWAN SENDI
Pada sendi sinovial (diartrosis), tulang tulang yang saling
berhubungan dilapisi rawan sendi. Rawan sendi merupa-
kan jaringan avaskular dan juga tidak memiliki jaringan
saraf, berfungsi sebagai bantalan terhadap beban yang
jatuh ke dalam sendi.
Rawan sendi dibentuk oleh sel rawan sendi (kondrosit)
dan matriks rawan sendi. Kondrosit berfungsi menyintesis
dan memelihara matriks rawan sehingga fungsi bantalan
rawan sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawan
sendi terutama terdiri dari air, proteoglikan dan kolagen.
Proteoglikan merupakan molekul yang kompleks yang
tersusun atas inti protein dan molekul glikosaminoglikan.
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
Glikosaminoglikan yang menyusun proteoglikan terdiri
dari keratan sulfat, kondroitin-6-sulfat dan kondroitin-4-
sulfat. Bersama-sama dengan asam hialuronat, proteog-
likan membentuk agregat yang dapat menghisap air dari
sekitarnya sehingga mengembang sedemikian rupa dan
membentuk bantalan yang baik sesuai dengan fungsi
rawan sendi. Bagian proteoglikan yang melekat pada
asam hialuronat adalah terminal-N dari inti proteinnya.
Pada terminal ini juga melekat protein-link. Terminal inti
karboksi inti protein proteoglikan, merupakan ujung
bebas yang mungkin berperan dalam interaksinya dengan
matriks ekstraselular lainnya.
Kolagen merupakan molekul protein yang sangat
kuat. Terdapat berbagai tipe kolagen, tetapi kolagen yang
terdapat di dalam rawan sendi terutama adalah kolagen
tipe II. Kolagen tipe II tersusun dari 3 rantai alfa yang
membentuk gulungan triple-heliks. Kolagen berfungsi
sebagai kerangka bagi rawan sendi yang akan membatasi
pengembangan berlebihan agregat proteoglikan.
Rawan sendi merupakanjaringan yang avaskular, oleh
sebab itu makanan diperoleh dengan jalan difusi. Beban
yang intermiten pada rawan sendi sangat baik bagi fungsi
difusi nutrien untuk rawan sendi .
Pada rawan sendi yang normal, proses degradasi dan
sintesis matriks selalu terjadi. Salah satu enzim proteolitik
yang dihasilkan oleh kondrosit dan berperan pada degra-
dasi kolagen dan proteoglikan adalah kelompok enzim
metaloprotease, seperti kolagenase dan stromelisin .
Berbagai sitokin juga berperan pada proses degradasi
:::-=::
:>-
Chondroitin sulfate chain (n=100)
keratan sulfate chain (n=JO)
_ N·linkedoligosaccllarides
0- linked ohgosaccharide (n=42)
~ Region ofprimary cleavage sites by MMPs and aggrecanase(s)
(a)
Gambar 1. (a). Agregat proteoglikan; (b) . Matriks rawan sendi KS: Keratan Sulfat; CS:Kondroitin Sulfat; HA: Asam Hialuronat; DS:
Dermatan Sulfat
3081
dan sintesis matriks. lnterleukin-1 (IL-1) yang dihasilkan
oleh makrofag berperan pada degradasi kolagen dan
proteoglikan dan menghambat sintesis proteoglikan.
Growth factors seperti transforming growth factor-beta
(TGF-b) dan insulin-like growth factor-7 (IGF-1) berperan
merangsang sintesis proteoglikan dan menghambat
kerja IL-1.
Rawan sendi merupakan salah satu jaringan sumber
keratan sulfat, oleh sebab itu keratan sulfat dalam serum
dan cairan sendi dapat digunakan sebagai petanda
kerusakan rawan sendi.
MEMBRAN SINOVIAL
Membran sinovial merupakan jaringan avaskular yang
melapisi permukaan dalam kapsul sendi, tetapi tidak
melapisi permukaan rawan sendi. Membran ini licin dan
lunak, berlipat-lipat sehingga dapat menyesuaikan diri
pada setiap gerakan sendi atau perubahan tekanan intra-
artikular.
Membran sinovial tersusun atas 1-3 lapis sel-sel
sinovial (sinoviosit) yang menutupi jaringan subsinovial di
bawahnya, tanpa dibatasi oleh membran basalis.
Walaupun banyak pembuluh darah dan limfe di
dalam jaringan subsinovial, tetapi tidak satupun mencapai
lapisan sinoviosit. Jaringan pembuluh darah ini berperan
dalam transfer konstituen darah ke dalam rongga sendi
dan pembentukan cairan sendi .
(b)
3082
Sel sinoviosit terdiri dari 2 tipe, yaitu sinoviosit tipe
A yang mempunyai banyak persamaan dengan makrofag
dan sinoviosit B yang mempunyai banyak persamaan
dengan fibroblas . Sebagian besar (70-80%) sinoviosit
merupakan tipe B dan 20-30% merupakan sinoviosit tipe
A. Selain itu ada sebagian kecil sinoviosit yang mempunyai
ultrastruktur antara sel Adan sel B yang disebut sel C.
Sel sinoviosit A befungsi melepaskan debris-debris
sel dan material khusus lainnya ke dalam rongga sendi .
Sel sinoviosit B berperan menyintesis dan menyekresikan
hialuronat yang merupakan zat aditif dalam cairan sendi
yang berperan dalam mekanisme lubrikasi. Cairan sendi
yang normal bersifatjernih, kekuningan dan viskous, hanya
beberapa ml volumenya dalam sendi yang normal. Visko-
sitas cairan ini diperlihara oleh hialuronat dan material
proteinaseus lainnya. Sela in itu sinoviosit Bjuga berperan
memperbaiki kerusakan sendi yang meliputi produksi
kolagen dan melakukan proses remodelling .
Sinovium dan kapsul sendi diinervasi oleh mekano-
reseptor, pleksus saraf dan ujung bebas saraf yang tidak
dibungkus mielin . Ujung saraf ini merupakan neuron
aferen primer yang berfungsi sebagai saraf sensoris dan
memiliki neuropeptida yang disebut substansi-P (SP)
CAIRAN SINOVIAL
Pada sendi yang normal, cairan sendi sangat sedikit,
sehingga sangat sulit diaspirasi dan dipelajari . Cairan
sendi merupakan ultrafiltrat atau dialisat plasma. Pada
umumnya kadar molekul dan ion kecil adalah sama dengan
plasma, tetapi kadar proteinnya lebih rendah . Molekul-
molekul dari plasma, sebelum mencapai rongga sendi
harus melewati sawar endotel mikrovaskular, kemudian
melalui matriks subsinovial dan lapisan sinovium . Sawar
endotelial sangat selektif, makin besar molekulnya makin
sulit melalui sawar tersebut, sehingga molekul protein
yang besar akan tetap berada dalam jaringan vaskular.
Sebaliknya, molekul dari cairan sendi dapat kembali ke
Tabel 1. Karakteristik Cairan Sendi
Sifat cairan sendi Normal Grup I
(Non inflamasi
Volume (lutut, ml) < 3,5 >3,5
Viskositas Sangat tinggi tinggi
Warn a Tidak berwarna kekuningan
kejernihan transparan transparan
Bekuan musin Tak mudah putus Tak mudah putus
3 >500.000, umumnya
Leukosit/mm 200 200- 2000
Sel PMN (%) < 25 < 25
Kultur Mo Negatif Negatif
REUMATOLOGI
plasma tanpa halangan apapun melelaui sistem limfatik
walaupun ukurannya besar. Rasio protein cairan sendi
dan plasma (JF/P) dapat menggambarkan keseimbangan
kedua proses di atas. JF/P untuk albumin pada sendi lutut
yang normal berkisar antara 0,2-0,3 . Untuk fibrinogen,
tentu lebih rendah lagi, itulah sebabnya cairan sendi tidak
mudah beku.
Karakteristik cairan sendi pada berbagai keadaan
ditunjukkan pada tabel 1.
MENISKUS
Meniskus merupakan struktur yang hanya ditemukan di
dalam sendi lutut, temporomandibular, sterno- klavikular,
radioulnar distal dan akromioklavikular. Meniskus
merupakan diskus fibrokartilago yang pipih atau segitiga
atau iregular yang melekat pada kapsul fibrosa dan
selalu pada salah satu tulang yang berdekatan. Sebagian
besar meniskus bersifat avaskular, tetapi pada bagian
yang melekat pada tulang sangat kaya dengan pembuluh
darah, tidak ada jaringan saraf atau pembuluh limfe.
Nutrisi diperoleh secara difusi dari cairan sendi atau dari
pleksus pembuluh darah pada bagian yang melekat pada
tulang .
Berbeda dengan rawan sendi, meniskus mengandung
kolagen tipe I sampai 60-90%, sedangkan proteoglikan
hanya 10%. Konstituen glikosaminoglikan yang terbanyak
adalah kondroitin sulfat dan dermatan sulfat, sedangkan
keratan sulfat sangat sedikit. Selain itu fibrokartilago
meniskus juga lebih mudah membaik bila rusak.
DISKUS INTERVETERBRAL
Diskus invertebral merupakan kompleks fibrokartilago
yang membentuk persendian di antara 2 korpus vertebra
yang berdekatan dan berfungsi sebagai peredam kejut
atas beban yang yang jatuh pada pada tulang belakang.
Grup II Grup Ill
( lnflamasi) (Septik)
>3,5 >3,5
rendah bervariasi
Kuning Tergantung mikro-organismenya
Translusen-opak opak
Mudah putus Mudah putus
2000-100.000
> 50 >75
Negatif Positif
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
Gerak anatara 2 korpus vertebra terbatas oleh karena
konfigurasi diskus intervetebral mempunyai lingkup gerak
yang cukup luas untuk seluruh tulang belakang.
Bentuk dan ukuran diskus pada masing-masing regio
tulang belakang adalah berbeda, tetapi bentuk dasarnya
sama. Diskus intervetebral dibentuk oleh 3 komponen,
yaitu lapisan luar yangmerupakan lapisan-lapisan cincin
fibrosa yang disebut annulus fibrosus; bagian tengah yang
merupakan massa semifluid yang disebut nukleus pulposus
dan lempeng kartilago yang menutupi permukaan
superior dan inferior.
KAPSUL DAN LIGAMEN
Struktur ligamen dan kapsul satu sendi berbeda dengan
sendi yang lain baik dalam hal ketebalannya maupun dalam
hal posisinya. Pada sendi bahu, struktur ligamennya tipis
dan longggar, sedangkan pada sendi lutut tebal dan kuat.
Pada beberapa sendi, ligamen menyatu ke dalam kapsul
sendi sedangkan pada sendi yang lain dipisahkan oleh
lapisan areolar. Kelonggaran kapsul sendi sangat berperan
pada lingkup gerak sendi yang bersangkutan.
Ligamen dan kapsul sendi, terutama tersusun oleh
serat kolagen dan elastin, dan sedikit proteoglikan .
Komponen glikosaminoglikannya terutama adalah
kondroitin sulfat dan dermatan sulfat.
OTOT
Otot merupakanjaringan tubuh yang memiliki kemampuan
berkontraksi. Terdapat tigajenis otot dalam tubuh manusia
yaitu otot rangka (skelet), otot polos dan otot jantung.
Otot rangka secara normal tidak berkontraksi tanpa
rangsangan saraf, sedang otot yang lain akan berkontraksi
tanpa rangsangan saraf tetapi dapat dipengaruhi oleh
sistem saraf. Oleh karena itu maka sistem saraf dan otot
merupakan suatu sistem yang saling berkaitan. Kerangka
tubuh dibentuk oleh tulang dan sendi, adanya otot akan
memungkinkan tubuh untuk menghasilkan suatu gerakan.
Hampir 40% tubuh kita terdiri dari otot rangka yang ber-
jumlah lebih kurang 500 otot, sedangkan otot polos dan
otot jantung hanya 10% saja. Pada bab ini dibatasi pada
otot rangka.
KARAKTERISTIK OTOT
Setiap otot memiliki 4 karakteristik:
lritabilitas : otot memiliki kemampuan untuk menerima
dan merespons berbagai jenis stimulus. Otot dapat
merespons potensial aksi yang dialirkan oleh serabut
3083
saraf menjadi stimulus elektrik yang dialirkan se-
cara langsung ke permukaan permukaan otot atau
tendonnya.
Kontraktilitas : apabila otot menerima stimulus maka
otot memiliki kemampuan untuk memendek.
Ekstensibilitas : otot mampu memanjang baik pasif
maupun aktif.
Elastisitas : Setelah otot memendek atau memanjang,
maka otot mampu untuk kembali pada kondisi
normal atau istirahat baik dalam hal panjang maupun
bentuknya.
TIPE OTOT
Terdapat tiga jenis jaringan otot :
Otot Polos atau sering disebut otot tak sadar. Otot ini
terdapat pada saluran cerna dan pembuluh darah dan
diatur oleh sistem saraf otonom.
Otot jantung, yang didapatkan pada jantung dan
dikontrol oleh sistem saraf otonom. Walaupun sel
otot jantung sangat banyak tetapi otot ini bereaksi
secara sinkron dimana sel ototjantung ini mengalami
kontraksi dan relaksasi dalam waktu yang hampir
sama.
Otot rangka/otot skelet, disebut demikian karena otot
ini sebagian besar menempel ke tulang walaupun
dalam jumlah kecil menempel ke fascia, aponeurosis
dan tulang rawan. Otot ini juga disebut otot lurik
karena bila dilihat di bawah mikroskop terlihat lurik.
Otot ini kadang-kadang juga disebut otot sadar
karena umumnya dikendalikan oleh kemauan.
Gambar 2. Otot rangka (kiri) dan otot polos (kanan)
STRUKTUR DAN PERLEKATAN OTOT
Bila kita memperhatikan pergerakan tubuh pada
aktivitas sehari-hari maka kita akan mendapatkan kesan
kompleksitas dari sistem muskuloskeletal. Kemampuan
otot untuk melakukan gerakan sangat tergantung pada
bentuk otot dan arsitektur sistem skeletal. Otot bervariasi
dalam bentuk, ukuran dan strukturnya menurut fungsi
3084 REUMATOLOGI

Bone Sarcolemma

[ --Sarcoplasm

Endomysium
Muscle
r.!C::::::it--- Fiber
(Cell)

Endomysium
I
Nerve Ending
Tendon
Epimysium

Gambar 3. Struktur otot

Dikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept). Available from : http//people.eku .edu

yang harus dilakukan. Beberapa otot di desain terutama
untuk kekuatan, untuk memungkinkan ruang gerak yang
luas, untuk gerakan yang cepat, untuk gerakan yang lama dan
beberapa di desain untuk melakukan gerakan yang halus.
STRUKTUR OTOT
Sel otot atau serabut otot rangka merupakan suatu silinder
panjang dan lurus yang mempunyai banyak inti . Serabut
ini berdiameter antara 0.01 mm sampai 0.1 mm dan
panjang antara beberapa sentimeter sampai lebih dari 30
sentimeter. Inti sel terdapat didalam sarkoplasma. Serabut
otot dikelilingi oleh selaput jaringan ikat yang disebut
endomisium. Serabut-serabut otot ini akan membentuk
fasikulus yang dibungkus oleh perimisium. Pada sebagian
besar otot, fasikulus-fasikulus ini terikat bersama-sama
oleh epimisium, yang merupakan jaringan yang sama
dengan fascia dan kadang-kadang bergabung dengan
fascia . Pada ujung dari otot, jaringan ikat fibrosa dari
epimisium dan perimisium bercampur dengan serabut
putih dari tendon dan menempel pada periosteum atau
tulang . Setiap serabut otot rangka terdiri dari ratusan
miofibril. Miofibril merupakan kumpulan dari ribuan
filamen miosin dan filamen aktin. Dua jenis filamen ini
tersusun pararel dimana masing - masing saling tumpang
tindih . Miosin berwarna gelap dan tebal sedang aktin
tipis dan terang .
Sarkomer
Unit dasar dari miofibril adalah sarkomer. Batas antara
akhiran filamen aktin dan akhiran filamen aktin berikutnya
membentuk daerah gelap yang disebut Z line. Sarkomer
memanjang antara satu Z line dengan Z line berikutnya.
Filamen aktin yang terletak antara kedua sisi Z line ini
akan tampak terang sampai terdapat tumpang tindih
dengan filamen miosin. Daerah yang terang ini disebut
I band. Daerah gelap yang merupakan tempat tumpang
tindih aktin dan miosin ini disebut A band. Di tengah A
band, daerah yang normalnya berwarna gelap ini, terdapat
satu daerah yang pada kondisi tertentu akan berwarna

Sarcomere

Z line Z line

t
Molek ulm k>s•n
-!)
Thick filame-nt_s...______
~ Thick filaments
---11>-----_-:_-:_-:_-:_-:_____ :;::::> =t:
4 ..
I band Aband I band

Gambar 5. Sarkomer
Dikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept).
Gambar 4. Struktur otot Available from: http//people.eku .edu
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
terang, daerah ini disebut H zone yang akan tampa k apa -
bila ujung dari filamen aktin tertarik lepas. Pada otot yang
normal tidak mungkin filamen aktin ini terpisah sehingga
H zone akan terlihat hanya apabila otot diregangkan
secara paksa.
FILAMEN MIOSIN
Sebuah filamen miosin terdiri dari kumpulan sekitar 200
molekul miosin. Masing-masing molekul terdiri dari kepala
dan ekor. Kepala ini terdiri dari protein sedang ekor terdiri
dari dua untai peptida. Kepala ini sangat penting pada
mekanisme cross bridge pada kontraksi otot.
Myosin tail
MYOSIN MOLECULE Myosin head
Hinge (cross bridge)
Gambar 6. Molekul miosin
FILAMEN AKTIN
Filamen aktin terdiri dari dua untai aktin. Selain itu pada
filamen aktin ini juga terdapat dua untai protein lagi yang
terletak pada lekukan yang dibentuk oleh dua untai aktin.
Dua protein tambahan ini adalah molekul tropomiosin.
Pada setiap molekul tropom iosin terdapat satu molekul
troponin. Troponin ini teriri dari tiga sub unit yaitu T, C
dan I. Troponin T mengikatkan troponin ke tropomiosin,
troponin C mengikat ion kalsium sedang troponin I ber-
ikatan dengan aktin dengan cara menempel/menutupi
tempat pada molekul aktin yang biasanya digunakan untuk
berikatan dengan molekul miosin.
Troponin complex
G- cti n
Gambar 7. Struktur molekular aktin dan hubunganya dengan
troponin dan tropomiosin
Dikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept).
Available from : http//people.eku.edu
KONTRAKSI OTOT
Motor unit adalah unit fungsional dari otot skelet. Otot
terdiri dari ribuan motor unit. Motor unit terdiri dari
3085
beberapa serabut otot yang masing-masing diinervasi oleh
satu ca bang saraf dari satu motor neuron. Jumlah serabut
otot pada satu motor unit bervariasi , yang berhubungan
dengan tipe gerakan dari otot tersebut. Sebagai contoh
otot gastrocnemius yang terdiri dari lebih kurang 2000
serabut otot per motor unit, bila sejumlah besar motor unit
diaktivasi maka akan terlaksana gerakan plantar fleksi yang
kuat, sebaliknya otot-otot yang menggerakkan bola mata
yang memerlukan ketepatan tinggi dengan tenaga ringan
memiliki serabut otot yang sedikit per motor unit..
Setiap serabut otot didalam motor unit berkontraksi
menu rut prinsip all-or-nothing apabila mendapat stimulus
dari motor neuron.
-~~t~~~~~~~
Neuron
Gambar 8. Motor unit.
Gabungan dari neuron motorik beserta semua otot yang
dipersarafi disebut motor unit.
MEKANISME KONTRAKSI OTOT
Mekanisme kontraksi otot sama antara otot rangka, otot
polos dan otot jantung . Untuk lebih mudah memahami
mekanisme kontraksi otot ini sebaiknya pembaca mem-
perhatikan dengan seksama gambar 3 dan 4 terlebih
dahulu.
Pada saat kontraksi filamen aktin dan miosin saling
tumpang tindih sehingga Z Line menjadi semakin dekat
antara satu dengan lainya, sedang H zone semakin
menyempit. Apabila otot diregangkan maka ujung dari
molekul aktin akan tertarik sehingga hanya molekul
miosin yang tertinggal pada H zone dan tampak lebih
terang dibandingkan pada saat kedua filamen tersebut
saling tumpang tindih . Kontraksi akan menyebabkan
kedua filamen tersebut saling tum pang tindih dan tampak
Gambar 9. Kontraksi otot
3086
lebih gelap. I band hanya terdiri dari molekul aktin, pada
saat kontraksi ujung miosin akan masuk kedaerah ini
sehinggga terlihat lebih gelap. Pada saat kontraksi pen uh
seluruh filamen aktin dan miosin saling tumpang tindih
sehingga tidak ada daerah yang terang.
CROSS BRIDGES
Mekanisme sliding (tumpang tindih) antara filamen aktin
dan miosin adalah sebagai berikut. Kepala molekul
miosin akan melekat pada satu tempat di molekul aktin
kemudian membuat lekukan dan menarik molekul aktin.
Selanjutnya kepala tersebut akan melepaskan diri dari
molekul aktin dan lekukan pada kepala tersebut kembali
seperti posisi sebelumnya, kemudian membentuk ikatan
lagi dan terjadi proses seperti sebelumnya. Setiap gerakan
miosin menarik aktin tersebut hanya akan menyebabkan
pergerakan yang sedikt jaraknya, tetapi oleh karena
adanya sejumlah gerakan menarik yang sangat cepat
dari sejumlah besar molekul miosin, maka akan terjadi
pemendekan otot. Kepala miosin yang melekat ke filamen
aktin disebut sebagai cross bridge.
Gambar 1O. Struktur molekular dan hubungan dari miosin dan
aktin pada mekanisme kontraksi otot (Dikutip dari BIO 301 :
Human physiology. (cited 2005 Sept). Availablefrom : http//
people.eku.edu)
TROPOMIOSIN, TROPONIN DAN ION KALSIUM
Miosin dan aktin memiliki afinitas yang tinggi antara ked-
uanya, sehingga bila diletakkan bersama-sama pada suatu
tempat akan membuat ikatan yang kuat. Tetapi apabila
ada untaian tropomiosin di antaranya maka tidak akan
terjadi ikatan. Menurut hipotesis ini terdapat tempat ikatan
spesifik (spesific binding site) pada molekul aktin dimana
kepala miosin secara normal melekat. Untaian tropo-
miosin diperkirakan terletak di atas tempat ikatan tersebut
sehingga tidak terjadi ikatan keduanya . Selanjutnya ion
kalsium akan dikeluarkan dan bereaksi dengan troponin,
akibatnya akan terjadi perubahan bentuk dan secara fisik
akan memindahkan tropomiosin sehingga binding site
REUMATOLOGI
pada aktin tidak tertutup dan kepala miosin sekarang
bebas untuk melekat pada binding site tersebut.
Bila hipotesis ini benar maka ada dua asumsi lagi yang
harus dibuat yaitu : 1. Apabila ion kalsium dikeluarkan
dari daerah cross bridge, maka tropomiosin akan kembali
menutupi binding site sehingga tidak terjadi perlekatan
aktin -miosin dan otot berhenti berkontraksi. 2. Harus ada
mekanisme yang mengantarkan dan mengeluarkan ion
kalsium ke daerah cross bridge. Sistema dari retikulum
sarkoplasma mengandung ion kalsium konsentrasi tinggi .
Potensial aksi yang memulai suatu kontraksi akan
menyebabkan pelepasan ion kalsium . Sistema terletak
sangat dekat dengan sarkomere dan terdapat dua sisterna
tiap sarkomere. Sehingga ion kalsium yang dilepaskan dari
sisterna tersebut akan berdifusi ke filamen-filamen ter-
sebut dan menyebabkan terj adinya kontraksi . Pompa
kalsium diasumsikan sebagai kekuatan yang mampu
mengerakkan ion kalsium melawan gradien konsentrasi
kembali masuk ke sisterna. Pada saat potensial aksi ber-
henti dan tidak ada lagi ion kalsium yang dilepaskan, maka
pompa kalsium akan dengan cepat memompa kalsium
dari daerah filamen kembali ke sisterna.
KOPEL EKSITASl-KONTRAKSI OTOT SKELETAL
Di dalam tubuh otot skeletal berkontraksi sebagai hasil
dari potensial aksi yang ditimbulkan pada membran
serabut otot. Hubungan antara potensial aksi (eksi-
tasi) dan kontraksi disebut sebagai excitation-contraction
coupling. Potensial aksi menyebar sepanjang sarkolema,
masuk dan melalui T tubule ke sistema. Melalui beberapa
cara, mungkin perubahan permeabilitas membran sisterna,
ion kalsium akan dilepaskan ke sarkoplasma sekitar
miofibril. Selanjutnya kalsium akan bereaksi dengan
troponin dan selanjutnya terjadi mekanisme kontraksi
seperti yang disebutkan sebelumnya. Apabila potensial
aksi berhenti maka pelepasan kalsium jug a akan berhenti,
selanjutnya pompa kalsium akan segera mengembalikan
ion kalsium dari sarkoplasma ke sisterna.
TIPE KONTRAKSI OTOT
Apabila suatu potensial aksi yang dijalarkan oleh motor
neuron ke serabut otot cukup kuat untuk menimbulkan
respons, maka serabut otot akan berkontraksi. Kontraksi
adalah suatu istilah yang digunakan untuk menjelaskan
terbentuknya suatu respons tegangan otot terhadap
stimulus. Otot hanya bisa menarik yang arahnya ke tengah
otot. Tegangan pada tempat perlekatan biasanya sama.
Terdapat dua tipe kontraksi yaitu isotonik dan isometrik.
(Gambar 11 ).
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
Kontrasi isometrik Kontraksi konsentrik Kontrasi eksentrik
Gambar 11. Tipe kontraksi otot.
Kontraksi isometrik terjadi apabila tegangan d i
dalam serabut otot tidak menyebabkan gerakan sendi.
lsometrik berarti panjang otot sama antara sebelum dan
saat kontraksi .
Kontraksi isotonik melibatkan kontraksi otot dan
gerakan sendi. Pada kontraksi isotonik ini tegangan tetap
konstan sedang panjang otot memendek. Apabila suatu
otot menjadi aktif dan menghasilkan suatu tegangan
yang menyebabkan otot menjadi memendek dan meng-
akibatkan gerakan disebut sebagai kontraksi konsentrik .
Contoh kontraksi konsentrik adalah apabila otot fleksor
lengan memendek yang mengakibatkan siku menjadi
fleksi . Apabila lengan tersebut secara perlahan-lahan
menurunkan beban pada ujung lengan dari kondisi fleksi
ke relaksasi secara perlahan-lahan adalah contoh kontraksi
eksentrik.
PERLEKATAN OTOT
Fascia. Fascia adalah selaput membran yang menutupi
berbagai struktur didalam tubuh . Fascia ini dapat di -
klasifikasikan menjadi tiga kategori yaitu : fascia super-
fisial, fascia dalam, dan fascia subserosa. Fascia subserosa
menutupi rongga-rongga tubuh sepanjang membrana
serosa.
Fascia superficial didapatkan persis di bawah kulit dan
menutupi seluruh tubuh . Fascia ini terdiri dari dua lapis.
Fascia ini didapatkanjuga pada fascia yang membungkus
pembuluh darah, limfe, saraf-saraf kulit, deposit lemak dan
pada daerah -daerah kusus seperti muka dan leher serta
otot-otot yang melekat ke kulit.
Fascia dalam terdiri dari sejumlah selaput membran
yang padat dan bervariasi dalam bentuk ukuran dan
kekuatanya tergantung dari fungsinya . Fascia ini terletak
lebih dalam dari fascia superficial dan mendukung otot
dan struktur lainya pada posisi tertentu sehingga dapat
berfungsi secara efektif untuk menghasilkan atau
membatasi gerakan. Selaput fascia di antara kelompok-
3087
kelompok otot disebu.t septa intramuskular, yang
memungkinkan kelompok otot tersebut bergerak secara
independen. Beberapa fascia dalam ini sangat tebal dan
kuat, yang selain berfungsi untuk membungkus ototjuga
berfungsi sebagai perlekatan otot. Contohnya adalah
fascia lata yang merupakan tempat perlekatan musculus
tensor fascia lata dan gluteus maxi mus.
Tendon dan aponeurosis. Sebuah tendon terdiri dari
sejumlah serabut kolagen putih yang berfungsi untuk
menghubungkan otot dan perlekatanya di tulang . Pada
tempat perlekatan tersebut serabut-serabut ini akan
menyebar ke periosteum. Bentuk tendon bervariasi ter-
gantung dari fungsinya . Beberapa tendon berbentuk
seperti ekor misalnya tenton otot hamstring, ada
juga yang berbentuk lebar dan ceper yang disebut
aponeurosis seperti aponeurosis pada otot-otot daerah
abdominal.
Origo dan insersio. Perlekatan dari otot anggota gerak
disebut origo dan insersio. Para ahli anatomi menjelaskan
origo otot adalah perlekatan ke arah yang lebih proksimal,
sedang insersio adalah perlekatan ke arah yang lebih
distal. Beberapa ahli lain menjelaskan bahwa perlekatan
yang biasanya stasioner pada suatu gerakan otot disebut
origo, sedang perlekatan yang lebih bergerak (more
moveable attachment site) disebut insersio.
SISTEM SARAF
Sistem saraf dan hormon memiliki tugas untuk memelihara
sejumlah aktivitas tubuh dan mempersiapkan respons
tubuh terhadap lingkungan eksternal. Sistem saraf ter-
sebar luas di dalam tubuh . lmpuls saraf dapat ditrans-
misikan jaringan saraf dari satu akhiran saraf ke akhiran
saraf yang lain, sehingga banyak didapatkan interkoneksi
yang mengakibatkan aktivitas pada satu daerah di tubuh
dapat dipengaruhi oleh kejadian di daerah tubuh yang
lain.
Sistem saraf dapat dibagi menjadi sistem saraf pusat
dan perifer. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan
medulla spinalis, sedang saraf perifer terbentuk dari saraf-
saraf yang membawa impuls antara sistem saraf pusat
dan otot, kelenjar, kulit serta organ-organ lainnya. Saraf
perifer berdasarkan fungsinya dibagi atas serabut saraf
motorik, sensorik, dan autonom. Pada bab ini dibatasi
pada saraf perifer.
ANATOMI NEURON
Unit anatomi dan fungsional dasar dari sistem saraf
adalah sel saraf atau neuron. Secara struktural sel saraf
3088
merupakan sel yang paling kompleks dari sel tubuh. Sel saraf
memiliki sebuah inti dan sitoplasma seperti sel yang lain,
tetapi sitoplasmanya memanjang diluar badan sel mem-
bentuk tonjolan- tonjolan (processus) yang memanjang.
Processus yang panjang disebut axon, sedang yang
pendek disebut dendrit
BADAN SEL (CELL BODY)
Di dalam badan sel terdapat sebuah inti besar, sejumlah
granula (dark-staining granule) yang disebut Niss/ bodies,
filamen-filamen yang disebut neurofibril, mitokondria,
badan golgi, sejumlah lemak dan granula berpigmen.
Badan sel hampir selalu tidak memiliki centrosome yang
mencerminkan bahwa sel saraf tidak mampu mengada-
kan mitosis dan tidak di reproduksi, sekali badan sel mati
maka tidak akan diganti lagi. Hampir seluruh badan sel
terdapat didalam sistem saraf pusat, hanya sebagian kecil
yang berada diluar, yang biasanya berkelompok disebut
ganglion yang dikelilingi olehjaringan ikat. Di dalam otak
dan medulla spinalis badan sel ini berkelompok disebut
nukleus.
PROCESSUS
Processus saraf mengandung sitoplasma dan neurofibril.
Processus ini menentukan klasifikasi neuron. Neuron dis-
ebut unipolar bila satu processus menempel pada badan
sel. Neuron bipolar bila didapatkan dua processus yang
terpisah sedang neuron multipolar adalah neuron dengan
beberapa processus pendek dan satu processus panjang.
(Gambar 12)
~ Dendrites -----
~ Nissl bodies
Gamt?ar 12. Neuron
AXON
Processus panjang dari sebuah neuron disebut axon. Axon
REUMATOLOGI
keluar dari badan sel pada daerah yang bebas dari Niss/
granule yang disebut axon Hillock. Panjang axon bervariasi
bisa pendek seperti neuron -neuron yang terdapat pada
medulla spinal is, tetapi ada juga yang sampai satu meter
seperti neuron yang ke otot skeletal. Axon ini kemudian
membentuk cabang-cabang yang lebih kecil sampai ke
tempat terakhirnya sebagai sebaran dari serabut-serabut.
Axon mengandung neurofibril tetapi tidak mengandung
Niss/ granule dan dibungkus oleh selaput tipis yang
disebut axolemma. Beberapa serabutjuga dibungkus oleh
bahan lemak yang disebut myelin. Serabut yang demikian
disebut myelinated atau medulated fiber. Di luar sistem
saraf pusat, axon akan dibungkus lagi oleh selaput dari
Schwann atau neurilemma.
Pada axon yang bermyelin pada interval-interval
tertentu terdapat lekukan yang disebut nodes of Ranvier,
disini bisa keluar cabang axon. Daerah di antara dua
lekukan ini di tutupi oleh satu sel Schwann.
DENDRIT
Processus-processus pendek dari neuron multipolar
disebur dendrit. Dendrit mengandung Niss/ granule dan
neurofibril. Dendrit ini sering berhubungan dengan banyak
akhiran dari neuron yang lain.
NEURON AFEREN DAN EFEREN
Pada keadaan normal suatu impuls saraf akan bergerak
sepanjang neuron hanya satu arah . Pada neuron
multi-polar, dendrit selalu membawa impuls ke badan
sel , sedang axon akan membawa impuls keluar sel.
Beberapa neuron hanya membawa impuls ke badan
sel saraf yang disebut neuron sensoris atau aferen,
beberapa hanya membawa impuls keluar badan sel
saraf yang disebut neuron motoris atau eferen . Di
dalam otak dan medulla spinalis terdapat neuron-
neuron lain yang berfungsi sebagai penghubung antara
neuron sensoris dan motoris, atau yang menyampai-
kan impuls ke pusat. Neuron ini disebut neuron asosiasi
atau interneuron .
SARAF
Saraf adalah satu berkas serabut yang dibungkus oleh
jaringan ikat. Saraf motoris hanya mengandung serabut-
serabut motoris, saraf sensoris hanya mengandung
serabut sensoris dan saraf campuran mengandung
serabut sensoris dan motoris. Sebagian besar saraf adalah
tipe campuran .
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
AKHIRAN SARAF KHUSUS
Terdapat beberapa akhiran saraf sensoris khusus yang
disebut reseptor yang masing masing hanya responsif ter-
hadap satu tipe stimulus. Akhiran saraf khusus ini didapat-
kan di mata, hidung, telingga dan lidah. Selain itu terdapat
reseptor sensoris umum yang terdapat di semua bagian
tubuh yang responsif terhadap nyeri, perubahan suhu,
sentuhan dan tekanan. Reseptor yang paling sederhana
adalah free nerve ending yang menghantarkan stimulus
nyeri. Reseptor-reseptor yang lain diselimuti olehjaringan
ikat. Contoh dari reseptor ini adalah Meissner 's corpuscle
yang responsif terhadap sentuhan, Ruffini dan Krause
yang merupakan thermoreceptor, Paccini yang responsif
terhadap sentuhan dalam atau tekanan dan Stretch recep-
tor (muscle spindle) yang terdapat pada otot dan tendon
untuk proprioseptif.
SAMBUNGAN NEUROMUSKULAR
Si stem saraf berkomunikasi dengan otot melalui sambungan
neuromuskular. sambungan neuromuskular ini bekerja
seperti sinap antar neuron yaitu :
1. Impulse sampai pada akhiran saraf
2. transmiter kimia dilepaskan dan berdifusi melewati/
menyeberangi celah neuromuskular
3. Molekul transmiter mengisi reseptor pada membran
otot dan meningkatkan permeabilitas membran ter-
hadap natrium
Ujung saraf bebas (nyeri) Sadan Ruffini (panas)
Sadan Pacini (tekanan) Muscle spindle
(proprioseptif)
Gambar 13. Reseptor sensoris
3089
4. Natrium kemudian berdifusi ke dalam membran dan
menyebabkan potensial membran menjadi kurang
negatif
5. Apabila nilai ambang potensial terlampaui akan
terjadi potensial aksi dan impuls akan berjalan
sepanjang membran sel otot dan mengakibatkan otot
berkontraksi
Otot skeletal tidak akan berkontraksi tanpa stimulasi
dari neuron, sedang otot polos dan otot jantung ber-
kontraksi tanpa stimulasi saraf, tetapi kontraksinya dapat
dipengaruhi oleh sistem saraf
ENDOTEL VASKULAR
Seluruh sistem peredaran darah dilapisi oleh endotel
vaskular. Pada awalnya endotel hanya dipandang
sederhana sebagai barier permiabel pasif, akan tetapi
pada saat ini banyak fungsi penting lainnya yang sudah
dikenali. Secara anatomi, endotel vaskular memisahkan
antara kompartemen intra dan ekstra vaskular, men-
jadi barier selektif yang permiable, dan merupakan suatu
lapisan yang nontrombogenik.
Perubahan struktur dan fungsi endotel mengakibatkan
perubahan interaksinya dengan sel-sel serta komponen
makromolekul dalam sirkulasi darah dan jaringan di
bawahnya. Perubahan ini termasuk meningkatnya per-
meabilitas endotel terhadap lipoprotein plasma, modifikasi
oksidatif dari lipoprotein tersebut, meningkatnya adesi
leukosit, ketidakseimbangan antara fungsi pro dan anti
Sadan Meissner (raba)
Badan Krause (dingin)
3090
Akson neuron motorik
Serung mielin
Terminal akson
Terminal button
Vesikel asetikolin
(){)
/
Membran plasma
serat otot
\
Tempat reseptor asetilkolin
Saluran kation
Asetilkolinesterase
Gambar 14. Sambungan neuromuskular
1) Aksi potensial ke terminal button saraf motorik; 2). ion Ca•• masuk kedalam terminal button; 3). eksositosis vesikel ACh; 4). ACh
berdifusi ke ruang antara sel saraf dan sel otot dan berikatan dengan reseptornya (AChR) di motor end plate sel otot; 5). Ion Na•
masuk ke dalam sel otot sehingga menghasilkan aksi potensial di motor end plate; 6). Aksi potensial merambat ke seluruh serat otot;
7). ACh diuraikan oleh asetilkolinesterase di membran otot dan mengakhiri respons sel otot
trombotik dari faktor lokal, growth stimulator, growth
inhibitor, dan substansi vasoaktif. Manifestasi perubahan
struktur dan fungsi endotel ini disebut dengan disfungsi
endotel, yang berperanan pada inisiasi, progresi dan
komplikasi dari berbagai bentuk penyakit inflamasi dan
degenerasi. Growth promoting factors untuk sel endotel
seperti vascular endothelial growth factor (VEGH) dibentuk
pada tempat inflamasi, mengakibatkan penyimpangan
respons angiogenik. Pada artritis reumatoid, pembuluh
darah yang baru ini mempunyai perananpenting dalam
membentuk dan mempertahankan pannus.
ANATOMI DAN FUNGSI DARI ENDOTEL NORMAL
Lokasi endotel merupakan faktor penting dalam interaksi-
nya dengan sel didalam peredaran darah dan jaringan
sekitarmya.
Endotel memegang peranan penting pada sistem
koagulasi dan fibrinolitik. Beberapa mekanisme anti-
koagu Ian alamiah berkaitan dengan endotel dan
ekspresinya bervariasi tergantung dari vaskular bed. Hal
ini meliputi mekanisme heparin-antitrombin, mekanisme
REUMATOLOGI
Perambatan potensial aksi
di neuron motorik
Saluran kalsium
Ca"
protein C-trombomodulin, dan tissue plasminogen aktivator
mechanism. Disfungsi sel endotel dapat mengaktifkan
sifat protrombotik dari trombosit yaitu sintesis kofaktor
adesif, seperti faktor von Willebrand, fibronectin, dan
thrombospondin; komponen prokoagulan seperti faktor V
dan inhibitor jalur fibrinolitik dikenal sebagai plasminogen
activator inhibitor- 7, yang mengurangi kecepatan peng-
hancuran fibrin. Sehingga endotel mempunyai peranan
"pro" dan "anti" hemostatic-thrombotic.
Sebelum ditemukannya endothelium-derived relaxing
factor (EDRF), "irama" kardiovaskular dipandang hanya
sebagai fungsi dari respons otot polos vaskular terhadap
rangsangan saraf atau hormon di sirkulasi . Ditemukanya
EDRF sebagai nitric oxide endogen dan pengenalan ter-
hadap mekanisme kerjanya pada vasodilatasi, pertahanan
sel dan ekspresi gen telah banyak meningkatkan pengertian
kita terhadap regulasi "irama" vaskular. Sejumlah substansi
dari endotel menyeimbangkan aksi vasorelaksasi dari
nitric oxide dan prostasiklin. Vasokonstriktor ini termasuk
angiotensin II yang dihasilkan permukaan endotel oleh
angiotensin-converting enzim; platelet-derived growth factor
(PDGF), yang disekresi oleh sel endothel dan bekerja
sebagai agonis dari kontraksi otot polos; dan endothelin 1
STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR
yang merupakan vasokonstriktor yang unik.
Endotel vaskular menghasilkan bermacam-macam
sitokin, growth factor dan growth inhibitor yang bekerja
lokal untuk mempengaruhi perilaku sel-sel vaskular yang
berdekatan dan beriteraksi dengan elemen darah.
DISFUNGSI ENDOTEL/ENDOTEL TERAKTIVASI
Kerusakan atau aktivasi dari endotel dapat menyebabkan
induksi gen yang pada keadaan fisiologis tertekan. Banyak
faktor yang mempengaruhi ekspresi gen endotel selama
inflamasi. Penyebabnya dapat berupa perubahan hemo-
dinamik, sitokin atau protease lokal, infeksi virus, rad ikal
bebas dan lipid teroksidasi.
EKSPRESI DARI MOLEKUL ADESI LEUKOSIT
lnteraksi molekular antara leukosit dalam sirkulasi dan
endotel memegang peranan penting pada inflamasi .
Netrofil dan monosit menghasilkan parakrin growth factor
dan sitokin, faktor sitotoksik terhadap sel tetangga, dan
menyebabkan degradasi dari jaringan ikat lokal. Langkah
pertama pengambilan leukosit ke subendotelial adalah
melalui penempelan (attachment) sel leukosit ke endotel.
Endotel yang sehat tidak akan mengikat leukosit. Tetapi
neutrofil, monosit, dan limfosit akan terikat dengan
molekul adesi leukosit yang baru terekspresi pada per-
Lipid teroksidasi/
Radikal bebas
0 0 ° 0
0 Sitokine
Perubahan permeabilitas
Adhesi leukosit
Aktivitas prokoagulan
Gambar 15. Proses terjadinya disfungsi endotel.
Sejumlah stimulator yang berperanan terhadap proses aktivasi sel endotel. Sejumlah respons dari endotel yang dikaitkan
dengan progresi dari penyakit vaskular dan inflamasi. Dikutip dari Vaskular endothelium. Klippel J.H.K. Primer on the
rheumatic Diseases. 12'h ed, Canada : Arthritis Foundation. 2001 ; 2931-
3091
mukaan endotel sebagai respons terhadap agen-agen
aktivator seperti interleukin 1, tumor nekrosis faktor a
lipo-polisakarida dan lipid teroksidasi.
Proses penempelan dan diapedesis leukosit melibat-
kan sejumlah molekul adesi dan kemokin. Endotel dan
leukosit memainkan peranan yang aktif dalam proses ini,
termasuk memulai rolling atau thetering, signaling process,
strong attachment step dan migrasi sel transendotel dari
leukosit. Banyak yang sudah dipelajari dari proses ini
melalui genetika dari tikus dan bermacam-macam model
inflamasi.
PRODUKSI GROWTH FACTOR MELALUI AKTIVASI
ENDOTEL
Endotel teraktivasi merupakan sumber penting growth
factor untuk sel otot polos dan fibroblast. Platelet-
derived groth factor (PDGF), mitogen yang berperanan
pada penyembuhan Iuka dan aterosklerosis, diekspresi-
kan oleh sel endotel. Penginduksi alamiah paling efektif
produksi PDGF oleh sel endotel adalah a-trombin, yang
merupakan komponen protease dari sistem koagulasi
yang meningkatkan ekspresi gen PDGF melalui mekanisme
yang unik. Endotel juga memproduksi growth faktor lain-
nya untuk sel-sel jaringan ikat seperti insuli-like growth
faktor 7, basic fibroblast growth factor dan transforming
growth factor {3. Mitogens ini berperanan pada fibrosis
yang terlihat pada banyak penyakit inflamasi.
( Aktivasi )
Stres regangan
( Respons )
Zat vasoaktif
<> <> <>
<> <> <>
Faktor pertumbuhan/
Kemoatraktan
3092 REUMATOLOGI

REFERENSI

Dicorleto P.E. Vaskular endothelium. KlippelJ.H.K. Primer on the

rheumatic Diseases. 12'" ed, Canada : Arthritis Foundation.
2001; 2931-
Isbagio H, Setiyohadi B. Sendi, membran sinovia, rawan sendi dan
otot skelet. Dalam Noer Syaifullah. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi ketiga. 1996 : 16-.
Human physiology: Muscle (cited 2005 Sept). Available from:
http/ /people.eku.edu.
Langley LL, Telford IR, Christensen JB. Dynamic anatomy and
physiology. 5th"' Mc. Graw-Hill. New York. 1980: 112 - 40.
Langley LL, Telford IR, Christensen JB. Dynamic anatomy and
physiology. 5 th•d Mc. Graw-Hill. New York. 1980 : 212 - 28.
Landau RB. Essential human anatomy and physiology. 2 nd ed.
Scott and Foresman. London. 1980: 21934-.
Park K.D, Cornblath D.R. Peripheral Nerves. Klippel J.H.K.
Primer on the rheumatic Diseases. 12'" ed, Canada: Arthritis
Foundation. 2001; 3133-.
 407
IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK
Joewono Soeroso
PENDAHULUAN
lmunogenetika adalah suatu konsep pendekatan genetik
untuk mengetahui hubungan antara gen respons imun
deng~n suatu kondisi atau penyakit. Tujuan dari imuno-
ge n eti ka adalah untuk membuka wawasan bagi
pencegahan primer, terapi, maupun pencegahan sekunder.
Dengan mengetahui gen yang berasosiasi dengan suatu
penyakit, bisa diperkirakan jenis antigen yang mencetus
penyakit, dan bisa dilakukan modulasi, modifikasi, atau
koreksi pada gen tersebut. Berbagai gen yang berperan
pada penyakit yang terkait res pons imun antara lain; 1)
gen human leucocyte antigen (HLA) 2) gen cell receptor
(TCR T) 3) gen sitokin 4) gen reseptor sitokin dan 5)
gen imunoglobulin, dan 6) gen HSP (heat shock
protein)
Komponen genetik yang banyak dihubungkan dengan
penyakit reumatik adalah gen respons imun yang terletak
pada major histocompatibility complex (MHC). Pada MHC
terletak gen penyandi berbagai molekul respons imun
yang paling berperan pada penyakit yang terkait dengan
gen respons imun. Makalah ini difokuskan pada HLA, yang
mana mekanisme molekularnya sudah difahami.
Faktor risiko genetik dari penyakit reumatik otoimun
DP ON OM DO DQ
~ ~ ~
TAPB pp p p p LMP/TAP p p p p p p
Tahap II
Gambar 1. Organisasi gen MHC manusia pada lengan pendek kromosom 6
dapat berupa; 1) variasi/keragaman susunan nukleotida
pada gen yang disebut sebagai polimorfisme dan 2) defek
genetik akibat mutasi, defek pada proses translasi dan
modifikasi pasca translasi. Kedua keadaan tersebut bisa
menimbulkan gangguan pada sistem sinyal selular yang
akhirnya bisa menimbulkan suatu penyakit.
MHC
Region MHC pada manusia merupakan kelompok gen
yang berperan respons imun. Gen-gen pada MHC ter-
susun atas DNA yang terletak pada kromosom 6p21.31
(pada kromosom no 6, lengan pendek, pita no 21 sampai
3. Lebih dari 200 gen disandi pada MHC, 40 di antaranya
adalah gen human HLA. Pada MHC terdapat 3 regio
penyandi yaitu, MHC kelas II yang menyandi HLA kelas
II (HLA-D [P,N,M,O,QRJ), gen transporter associated with
antigen processing (TAP), yang berperan pada pemrosesan
antigen oleh HLA kelas I, dan gen latent membrane
protein (LMP). Urutan berikut adalah MHC kelas Ill yang
menyandi berbagai protein yang berperan pada respons
imun dan inflamasi, seperti TNF-a dan ~. heat shock
protein (HSP), komplemen (C2 dan C4}, dan sebagainya.
HLA
DR
I
B C A
:::=.::::fl:l----41~-
Tahap Ill Tahap I
3094 REUMATOLOGI

Urutan terakhir adalah MHC kelas I yang menyandi HLA ,------ - - ----
kelas I (HLA-B, HLA-C, HLA- A).

HLA

HLA merupakan molekul yang berperan pada presen-

tasi antigen. HLA kelas I berfungsi untuk mempresentasi
antigen oleh sel T CD8+ . HLA-kelas II pada presentasi
antigen oleh APC kepada sel T CD4+, untuk selanjutnya
terjadi aktivasi sistem kekebalan adaptif, kearah sistem
imun selular atau imun humoral. Pada HLA kelas I ter-
dapat 2 ranah pengikatan peptida (a 1 dan a 2), 2 ranah

Gambar 3. Kristalografi sinar X dari HLA-DRB1*(dari atas).

Lokasi asam amino residu 70 - 74 yang polimorfik pada celah
HLAI r Celah pengikatan
peptida
a2
l HLA II
pengikatan peptida pada HVR dari rantai ~ HLA-DRB1 *yang
sering dihubungkan dengan AR
Ranah
pengikatan peptida a1 a1

Ranah nukelotida tunggal atau single nucleotide polymorphism

mirip imonuglobin
Ranah
transmembran
Ranah
sitoplasmik
Gambar 2 Gambaran skematik molekul HLA kelas I dan HLA
Kelas II. Pada HLA kelas I terdapat 2 ranah pengikatan peptida
(a 1 dan a 2), 2 ranah mirip imunoglobulin (~ 2 m dan a3), 1
ranah transmembran dan 1 ranah sitoplasmik. Pada HLA kelas
II terdapat 2 ranah pengikatan peptida (a1 dan ~1), 2 ranah
mi rip imunoglobulin (a2 dan ~2), 2 ranah transmembran dan
2 ranah sitoplasmik.
mi rip imunoglobulin (~ 2 m dan a3), 1 ranah transmembran
dan 1 ranah sitoplasmik HLA kelas II terdiri dari 2 rantai
polipeptida yaitu rantai a dengan berat molekul 33 kD
(kilo Dalton) dan rantai ~ (28 kD) .
(SNP), dan polimorfisme mikrosatelit yaitu pengulangan
tandem tiga atau empat atau lima nukleotida yang sama
pada suatu gen. Struktur nukleotida pada HVR sering mi rip
dengan antigen eksogen, dan ini sering disebut sebagai
shared epitope (SE) .
LINKAGE DISQUILIBRIUM
Linkage disequilibrium (LD) adalah keberadaan bersama
suatu alel HLA dengan alel HLA lain seperti, HLA-DR,
DP dan DQ atau dengan gen lain (mis; C4). Gen HLA di-
turunkan kepada filialnya tanpa mengikuti hukum Mendel,
sehingga frekuensinya pada filial sulit diperhitungkan.
LD antara suatu HLA dengan HLA yang lain atau gen lain
dapat menunjukkan peningkatan risiko suatu penyakit

POLIMORFISME HLA
Polimorfisme adalah variasi sekuens nukleotida dari
orang ke orang pada suatu lokus gen. HLA merupakan
molekul paling polimorfik di antara semua molekul di
dalam tubuh manusia. Keadaan ini disebabkan merupa-
kan molekul HLA paling sering terpapar dengan dunia
luar, dalam hal ini adalah antigen eksogen (alloantigen).
Karena paparan-paparan dari antigen yang berbeda-
beda, celah pengikatan peptida, strukturnya mengalami
adaptasi dan evolusi sehingga susunan asam aminonya
sangat bervariasi. Variasi susunan asam amino pada HVR
tersebut dapat mempengaruhi respons imun dan berkaitan
penyakit otoimun .. Gen yang paling polimorfik adalah
gen HLA-DR yang terdiri lebih dari 330 subtipe. Bentuk
polimorfisme antara lain; polimorfisme biasa, polimorfisme
PENENTUAN TIPE HLA
Tipe HLA dapat ditentukan melalui 2 cara :
Pada Gen Penyandi Molekul HLA:
Di sini ditentukan susunan nukleotida gen HLA ter-
sebut. Metode yang sering dilakukan adalah polymerase
chain reaction (PCR), baik dengan hibridisasi maupun
deteksi sekuens nukleotida (sekuensing). Cara penulisan
HLA adalah HLA-lokus gen-asterix (*)-digit, misalnya
HLA-DRB1*01. (Tabel 1)
Pada Molekul-Protein HLA
Molekul HLA adalah produk (ekspresi) dari gen HLA.
Penentuan tipe HLA ini biasanya dilakukan dengan
IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK 3095

Tabel 1. Contoh Nomenklatur Gen HLA kelas II Tabel 3. Hubungan HLA Kelas II dengan Berbagai
Na ma Menunjukkan Penyakit Reumatik Autoimun

HLA Regio HLA dan prefiks untuk gen Molekul HLA

penyandi HLA (tes serologis)
Gen HLA (PCR) Penya kit
HLA-DR81 Lokus gen HLA tertentu, misal: = serological
DR81 specities
HLA-DR81 *13 Kelompok alel penyand i molekul DP81*0201 JIA pausiartikular
DR13 DR81 *0301 SLE (*RR=3), Sindrom
DR3
HLA-DR81 *1301 HLA-DR81 * 13 yang spesifik Sjogren (RR=6), Juvenil
HLA-DR81*1301N Alel nol HLA- DR81 * 13 (tidak dermatomiositis
menyandi molekul HLA) (RR=4), JIA pausi-
HLA- DR81*13012 Alel HLA-DR81 *13 yang dibeda - artikular (RR=S)
kan karena mutasi
DR81 *0312 DR3 SLE (RR=3)
HLA- DR81 *1301102 Alel d HLA-DR81 *13 dengan mutasi
DR81 *1501/*1503, DR15 SLE (RR=3)
diluar region penyandian
DR81*08 DR8 SLE, (RR=3) demato-
HLA-DR81*1301102N Ale I nol HLA-DR81 *13dengan
miositis (RR=4)
mutasi di luar region penyandian
DR81 *0401 , DR4 RA (RR=7), JIA poli-
DR81 *0403 articular dengan
metode serologis (reaksi antigen -antibodi), oleh sebab DR81 *0404 RF+(RR=S)
itu disebut jug a dengan spesifisitas serologis (serological DR81*0102 DR1 RA (RR=3)
specificities). Cara penulisan hanya lokusnya (Tabel 1).

Setelah temuan ini banyak para peneliti lain yang melapor-

NOMENKLATUR GEN HLA
Di bawah ini adalah contoh cara pemberian nama gen
HLA kelas II berdasarkan nomenklatur HLA tahun 2000
(Bod mer). Nomenklatur tersebut dibuat atas dasar susunan
nukleotida (ATGC) dari suatu gen. Untuk gen HLA kelas I,
juga berlaku cara yang sama.
kan hubungan antara HLA- Kelas II tipe lain dengan dengan
penyakit reumatik yang lain seperti SLE, dermatomiositis,
Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), skleroderma, sindrom
Sjogren dan sebagainya . HLA- Kelas I seperti HLA-B27
juga dihubungkan dengan berbagai penyakit, seperti
ankylosing spondilitis, artritis reaktif, sindrom Reiter (Tabel
2 dan 3) .

HU BU NGAN POLIMORFISME HLA DENGAN BER- HUBUNGAN HLA KELAS I DENGAN PENYAKIT
BAGAI PENYAKIT REUMATIK REUMATIK OTOIMUN
Hubungan Polimorfisme HLA. dengan berbagai penyakit
reumatik otoimun dilaporkan pertamakali oleh Stastny HLA- B27 berhubungan erat dengan ankylosing spondilitis
(1978) yang menemukan asosiasi antara molekul MHC (AS), 95 % pasien AS membawa HLA-B-27 (RR mencapai
kelas II, yaitu HLA-DR4 dengan artritis reumatoid (AR). > 90), chronic inflammatory bowel disease (180), artritis
reaktif dan dan psoriatik artritis. Hubungan HLA-B*2705
dengan AS terdapat pada ras Kaukasian, HLA-B*2706
Tabel 2. Hubungan HLA Kelas I dengan Berbagai
Penyakit Reumatik Autoimun pada orang Asia Tenggara, dan HLA- B* 2709 pada orang
Sardinia.
Molekul HLA
(tes serologis)
Gen HLA (PCR) Penya kit
= serological
specificities HUBUNGAN HLA KELAS II DENGAN PENYAKIT
REUMATIK AUTOIMUN
8* 2701, 8*2702 , 827 Ankylosing spondilitis
8*2703 , 8* 2704, (RR= 90*), reactive HLA-DPB1*0201 , HLA-DRB1*08 dan HLA-DRB1*05 mem -
8* 2708, 8* 2709, arthritis, Sindrom Reiter, punyai hubungan yang erat dengan JIA (dahulu disebut
8*2710 chronic inflammatory
bowel disease or psoriatic Juvenile chronic Arthritis) tipe pausiartikular. Sedangkan
arthritis DRB1 *0401 dan HLA- ORB 1*0404 behubungan denga JIA
dengan rheumatoid factor (RF) positif, poliartritis dengan
*RR = risiko relatif RR > 100.
3096 REUMATOLOGI

Pada AR gen HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*01 HLA-

Tabel 4 Asosiasi Antara SE yang Berupa Sekuens
DRB1*10, HLA-DRB1*14, HLA-DQB1*03, HLA-DQB1*04, Asam Amino 70 - 74 pada Rantai ~. HLA-DRB1*
dan kombinasi haplotipe H LA-DRB 1*04-H LA-DQB 1*03 denganAR
dilaporkan di berbagai negara mempunyai hubungan erat
Sekuens Asam Amino Asosiasi
dengan AR. Di Indonesia HLA kelas II yang berhubungan HLA-DRB1*
denga AR adalah HLA-DRB1 *04 [OR= 2,41 (Signifikan/S)]. 70 71 72 73 74
sedangkan HLA-DRB1*01 HLA-DRB1*10, HLA-DRB1*14, 0401 Q K R A A Risiko
ditemukan tidak berhubungan dengan keberadaan AR 0403 Q R R A A Risiko
Di Indonesia, HLA-DQB1*04 juga berhubungan dengan 0404 Q R R A A Risiko
keberadaan AR [OR = 2,70(S] . HLA-DRB1*04 juga
0102 Q R R A A Risiko
berhubungan dengan peningkatan kecacatan dan
1001 R R R A A Risiko
peningkatan kadar RF (rheumatoid factor) . LD antara alel
HLA-DRB-HLA-DQB juga berhubungan dengan peningka- 1419 Q K R A A Risiko
tan kepekaan keberadaan dari berbagai penyakit reumatik. 0402 D E R A A Protektif
LD biasanya ditulis dengan istilah kombinasi haplotipe. 0439 Q R R A E Tidak ada
Pada AR kombinasi haplotipe HLA-DRB1 *04-HLA-DQB1 *03
~ Q = glutamin, K = lisin, R = arginin, A = alanin, D =
[OR = 4, 16(S)]. dan kombinasi haplotipe HLA-DRB 1* asam aspartat, E = asam glutamat
04-HLA-DQB1*03[0R=4,01] mempunyai hubungan
dengan AR.
HLA-DRB1*0312, HLA-DRB1*1501, HLA-*1503, HLA- (QKRAA, QRRAA, RRRAA) pada celah pengikatan peptida
DRB1*08 juga mempunyai berhubungan erat dengan HLA-DR ternyata mempunyai struktur yang sama dengan
keberadan SLE, mungkin keadaan ini juga berhubungan protein asing seperti E. Coli dnaJ, EBV-gp110 dsb.
dengan LD dari HLA-DR3 dan HLA-DR2 denga alel nol gen Dimulai sejak kehidupan janin, di mana terjadi seleksi sel
C4A Alel nol gen C4A menimbulkan defek struktural pada T di kelenjar timus. Sel epitel kelenjar timus mengajari
molekul C4 sehingga molekul C4 tidak berfungsi secara sel T yang dipapar dengan ribuan otoantigen termasuk
normal. Gen lain yang berhubungan dengan SLE antara peptida HLA kelas II, agar kelak sel T dapat toleran
lain gen FcgRlla, FcgRllla, MBL, dan IL-1 Ra . terhadap autoantigen tersebut. Kelompok sel T CD4+ yang
otoreaktif kuat terhadap SE akan mengalami apoptosis
(seleksi negatif), sedangkan kelompok sel T CD4+ yang
MEKANISME MOLEKULAR HUBUNGAN HLA otoreaktif rendah terhadap SE tetap hidup dan bersirkulasi
DENGAN PENYAKIT REUMATIK OTOIMUN (seleksi positif) .
Sebelum timbul penyakit secara klinis, sel T CD4+
HLA Kelas I otoreaktif rendah mengalami paparan berulang oleh anti-
Hubungan antara H LA kelas I dengan penyakit reumatik gen eksogen mirip SE misalnya E. Coli dnaJyang diekspresi
dapat jelaskan melalui konsep shared epitope/SE antara kontinyu oleh E. Coli di dalam usus manusia atau oleh SE
bakteri intraselular atau produknya dengan HLA-B27, yang dipresentasi HLA kelas II atau oleh HLA-DRB1*yang
yang mana HLA-B27 sebagai otoantigen dikenali oleh membawa SE (HLA-DRB 1*SE+). Papa ran berulang terse but
sistem kekebalan sebagai eksoantigen. Keadaan ini dapat merubah sel T CD4+ menjadi lebih otoreaktif terhadap
menimbulkan reaksi pengikatan oleh sistem kekebalan SE. Sel T CD4+ otoreaktif kemudian bermigrasi dari darah
selular. Pada AS misalnya, dapat terjadi aktivasi sel T perifer ke jaringan sinovia·
CD8+ oleh HLA-B27 pada APC yang berperan sebagi Di dalamjaringan sinovia, antigen artrotrofik, seperti
otoantigen, yang mana sel T CD8+ akan mengekspresi EBV-gp 110 (Epstein Barr Virus-glycoprotein 110), antigen
perforin dan granzyme untuk menghancurkan berbagai eksogen lain atau peptida diri yang membawa SE atau
sel yang mengekspresi HLA-B27. Konsep SE ini hampir HLA-DRB1*SE+ sendiri juga dapat memicu aktivasi dan
identik dengan yang terjadi pada HLA kelas II (lihat uraian proliferasi sel T CD4+ otoreaktif terhadap SE untuk
di bawah ini) mengawali penyakit AR+
HLA kelas II seperti HLA-DR, HLA-DQ HLA-DP, juga
HLA Kelas II mempunyai asosiasi yang kuat dengan SLE, demikian
Salah satu teori yang dapat diterima untuk menghubungan juga kombinasi haplotipe HLA-DQA1*0103-DQB1*0201,
polimorfisme HLA kelas II dengan AR adalah teori kombinasi haplotipe DPB 1*0301-DPB1 *1401, defisiensi
mimikri molekular. Kesamaan susunan nukleotida pada C2 , dan polimorfisme T-cel/ receptor b-chain [37,38].
HVR dengan antigen eksogen sering disebut dgn Keberadaan LD tidak berarti bahwa lokus HLA-DR secara
konsep SE. Sekuens asam amino nomor 70-71-72-73-74 tersendiri yang meningkatkan kepekaan timbulnya
IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK 3097

Seleksi sel T di kelenjar Timus

- Sel T dipapar peptida HLA DRBl-SE +

- Linkage disequilibrium dengan HLA-DQBl

Sel T spesifik SE
!
Sel T spesifikasi SE
Paparan berulang
otoreaktif rendah otoreaktif tinggi
£.Colin dnaJ
tetap hidup apoptosis

APC mempresentasi
antigen artrotrofik
mirip SE atau peptida
HLA+SE
Sel ThO spesifik SE
Bermigrasi ke sinovia
otoreaktif tinggi

Sel Thl spesifik SE

IL-2
INF-ylll-12 NFy yy L2 integrin, Cd145
Aktivasi sel BI
IL-18 TNF-all-1
~---------- Makrofag
~----~
IL18
CD69- 0118 C069- 0118 VICAMl RF
IL18 !CAM
--~--~ ~-----~
Osteoklas Kondrosit Kompleks imun

Metaloproteinase & molekul efektor Aktivasi komplemen

I Reumatoid Artritis I Migran sel PMN

Gambar 4. Model peran HLA-DRB1* dan HLA-DQB1* pada patogenesis AR, berdasarkan kosep mimikri
molekular

SLE, tetapi mungkin akibat LD dengan gen lain seperti
polimorfisme gen tumor necrosis factor (TNF)~. yang
terletak pada MHC kelas Ill atau mungkin gen C1, C4, C2,
FcgRlla, FcgRllla, MBL, dan IL-1 Ra
REFERENSI
Anthony Nolan Bone Marrow Trust. 2001 (http:// anthonynolan.
com).
Andreas J, Bengtsson AA, Sturfelt G, Truedsson L. Analysis of
HLA DR, HLA DQ, C4A, Fca.RIIa, Fca.RIIIa, MBL, and IL-lRa
allelic variants in Caucasian systemic lupus erythematosus
patients suggests an effect of the combined Fca.RIIa R/R and
IL-lRa 2/2 genotypes on disease susceptibility Arthritis Res
Ther. 2004; 6(6): R557-R562.
Albani S, Carson DA,. A multistep molecular mimicry hypothesis
for the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Immunology
Today 1996; 17(10):466-470.
Auger I, Roudier J,. A Function for the QKRAA amino acid motif
: mediating binding of dnaJ to dnaK implications for the as-
sociation of rheumatoid arthritis with HLA DR4. J Clin Invest
1997; 99(8):1818-1822.
Bolstad AI, Roland R. Genetic aspects of Sjogren' s syndrome Jons-
son Arthritis Res 2002; 4:353-359
Creamer P, Loughlin J. Genetic Factors in Rheumatic Diseases
In: Rheumatology. Editors; Klippel JH, Dieppe PA. St. Louis
Mosby Company 1999 (CD-ROM).
Dinarello CA, Moldawer LL, 2000. Proinflammatory and anti
Inflammatory cytokines in rheumatoid artrhritis. Thousand
Oaks : Amgen Inc, pp. 3-21.
Gregersen PK, 1997. Genetic analysis of rheumatic diseases. In
(Kelley WN, Ruddy S, Harris ED, Sledge CB eds.). Textbook
of Rheumatology 5'" ed. Philadelphia. WB Saunders Coy, pp.
209-227.
Hall FC, Bowness, 1996. HLA and disesase: From molecular
function to disease association. In: (Browning M, McMichael
A eds.). HLA and MHC: genes, molecule and functions. Ox-
ford : Bios Scientific Publications, pp. 353-376.
Howard MC, Spack EG, Choudury K, Creten TF, Schneck JP,
1999. MHC-based diagnostics and theurapeutics-clinical
application for disesease-linked genes. Trends Immunology
20(4): 161-164.
IMGT(IMunoGeneTics)-HLA, 2003. Database sequence data.
http:/ /www.ebi.ac.uk/imgt/hla.
Judajana FM. Kuliah immunologi molekular. Kursus Persiapan
Disertasi. Graha Masyarakat Ilmiah. FK Universitas Airlanga,
Surabaya 2005
 REUMATOLOGI
3098

Klein J, Sato A, 2000. The HLA system : First of two parts. N Engl
J Med 343(10):702-709.
La Cava A, Lee Nelson J, Ollier WER, McGregor A, Keystone CE,
Carter JC, Scaffuli JS, Berry CC, Carson DA, Albani S, 1997.
Genetic bias in immune responses to a cassette shared by
different microorganisms in patients with rheumatoid arthri-
tis. J Clin Invest 100(3):658-663.
Marsh SGE, Bodmer JG, Albert ED, Bodmer WF, Bontrop RE, Du-
pont B, Ehrlich HA, Hansen JA, Mach B, Mayr WR, Parham
P, Pertersdorf EW, Sasazuki T, Th Schreuder GM, Strominger
JL, Svejgaard A, Terasaki PI, 2001. Nomenclature for factors
of the HLA system, 2000. Tissue Antigen 57:236-283.
Reveille JD.Genetic studies in the rheumatic diseases: present
status and implications for the future. J Rheumatol Suppl.
2005 Jan;72:1031-.
Salamon H, Klitz W, Easteal S, Gao X,. Erlich HA, Femandez-Vifta,.
Trachtenberg EA, McWeeney SK, Nelson MP, Thomson
G, 1999. Evolution of HLA Class II Molecules : Allelic and
Amino Acid Site Variability Accross Populations. Genetics
152:393400-.
Soeroso J. Hubungan HLA-DRB dan HLA-DQBl dengan
reumatoid artritis. (Disertasi). Program Pasca Sarjana
Universitas Airlangga 2004.
Sediva A, Hoza J, Nemcova D, -Pospisilova D, Bartunkova J,
Vencovsky J.Immunological investigation in children with
juvenile chronic arthritis. Med Sci Monit. 2001 Jan-Feb;7(1):99-
104.
Vamavidou-Nicolaidou A, Karpasitou K, Georgiou D, Stylianou
G, Kokkofitou A, Michalis C, Constantina C, Gregoriadou
C, Kyriakides G.HLA-B27 in the Greek Cypriot population:
distribution of subtypes in patients with ankylosing
spondylitis and other HLA-B27-related diseases. The
possible protective role of B*2707. Hum Immunol. 2004
Dec;65(12):14511454-.
 408
ARTROSENTESIS DAN
ANALISIS CAIRAN SENDI
Sumariyono
PENDAHULUAN
Artrosentesis (aspirasi cairan sendi) dan analisis cairan
sendi merupakan pemeriksaan yang sangat pentin g
di bidang reumatologi, baik untuk diagnosis maupun
tatalaksana penyakit reumatik . Analisis cairan sendi
bisa di analogikan seperti pemeriksaan urinalisis untuk
menilai kelainan traktus urinarius. Pemeriksaan ini terdiri
dari pemeriksaan makros, mikroskopis, dan beberapa
pemeriksaan khusus, dimana dari pemeriksaan ini cairan
sendi abnormal dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori,
yaitu non inflamasi, inflamasi, purulen dan hemoragik.
Walaupun dari masing-masing kategori tersebut
terdapat beberapa penyak it yang menyebabkanya,
tetapi paling tidak pemeriksaan ini dapat mempersempit
diagnosis banding. Berdasarkan hasil analisis sejumlah
penelitian, Shmerling menyimpulkan bahwa ada dua
alasan terpenting dari analisis cairan sendi adalah
untuk identifikasi infeksi sendi dan diagnosis artropati
kristal. Pada umumnya cairan sendi diperoleh dari lutut,
walaupun dapat juga dari sendi-sendi lainnya seperti
bahu, siku, dan pergelangan kaki.
SI NOVI UM
Sinovium adalah jaringan yang menutupi semua
permukaan sendi, kecuali weight bearing surface sendi
diartrodial manusia normal. Jaringan ini terdiri dari 1-3
lapis sel dan menutupi suatu matriks, dimana matriks
tersebut bisa berupa jaringan lemak, jaringan fibrosa,
areolar atau periosteal, tergantung dari lokasinya di dalam
sendi. Sinovium normal memiliki vaskularisasi yang baik
dan menghasilkan sinovia atau cairan sendi.
SINOVIA
Sinovia (cairan sendi) adalah lapisan cairan tipis yang
mengisi ruang sendi normal, cairan sendi ini memberikan
nutrisi esensial dan membersihkan sisa metabolisme
dari kondrosit di dalam rawan sendi. Selain itu sinovia
juga berfungsi sebagi pelumas dan sebagai perekat.
Sebagai pelumas sinovia melumasi permukaan sendi yang
mendapat beban mekanik, sedang sebagai perekat, sinovia
meningkatkan stabilitas dan menjaga agar permukaan
sendi tetap pada posisi normalnya (pada relnya) pada saat
sendi digerakkan. Viskositas yang tinggi dari cairan sendi
terjadi karena adanya asam hyaluronat yang disekresi oleh
fibroblas-Like B cells di dalam sinovium.
FISIOLOGI SINOVIA (CAIRAN SENDI)
Cai ran sendi normal adalah ultra filtrat atau dialisat dari
plasma. Dengan demikian kadar ion-ion dan molekul-
molekul kecil ekivalen dengan kadarnya didalam plasma,
sedang protein kadarnya lebih rendah. Molekul-molekul
yang berpindah dari plasma ke cairan sendi pertama
harus melewati endotel mikrovaskular, kemudian harus
melalui matriks di sekeliling sel sinovia . Barier yang
paling kritikal adalah endotel. Protein plasma yang
melewati barier ini bergerak melalui difusi dengan
tingkat kecepatan yang berbanding terbalik dengan
ukuran molekulnya.
Sebaliknya kembalinya cairan dari cairan sendi ke
plasma tidak size selective. Setelah molekul protein
melewati endotel dan masuk ke interstitiel, protein ini
akan dibersihkan kembali ke plasma melalui saluran
limfe. Konsentrasi protein-protein tertentu di dalam
3100
cairan sinovia mencerminkan keseimbangan dari dua
proses tersebut. Hal inilah yang menjelaskan kenapa
rasio konsentrasi cairan sendi dengan plasma (CS/P) dari
protein besar lebih rendah dari protein yang lebih kecil
seperti albumin. Rasio albumin adalah 0,2-0,3 pada sendi
lutut normal, sedang rasio fibrinogen jauh lebih kecil
karena ukuranya jauh lebih besar. Relatif tidak adanya
fibrinogen pada cairan sendi ini menjelaskan kenapa
cairan sendi normal tidak membeku. Pada efusi patologis,
permeabilitas endotel meningkat dan kadar proteinya
meningkat mendekati kadarnya di plasma, sehingga
kadar fibrinogen juga meningkat yang menyebabkan
aspirat cairan sendi menjadi beku.
ARTROSENTESIS
lndikasi
Diagnostik
Membantu diagnosis artritis
Memberikan konfirmasi diagnosis klinis
Selama pengobatan artritis septik , artrosentesis
dilakukan secara serial untuk menghitung jumlah
leukosit, pengecatan gram dan kultur cairan
sendi .
Terapeutik
Artrosentesis saja
Evakuasi kristal untuk mengurangi inflamasi pada
pseudogout akut dan crytal induced artritis yang
lain.
Evakuasi serial pada artritis septik untuk
mengurangi destruksi sendi .
Pemberian kortikosteroid intraartikular
Mengontrol inflamasi steril pada sendi , bila
obat anti inflamasi non steroid telah gaga!,
kemungkinan akan gaga! atau merupakan
kontraindikasi.
Mempersingkat periode nyeri pada artritis gout.
Menghilangkan nyeri inflamasi dengan cepat
Membantu terapi fisik pada kontraktur sendi .
Kontraindikasi
Diagnostik
lnfeksi jaringan lunak yang menutupi sendi
Bakteriemi
Secara anatomis tidak bisa dilakukan
Pasien tidak kooperatif
Terapeutik
Kontraindikasi diagnostik
lnstabilitas sendi
Nekrosis avaskular
Artritis septik
REUMATOLOGI
Bahan dan Alat
Spuit sesuai dengan keperluan
Jarum spuit : no 25 untuk sendi kecil, no 21 untuk sendi
lain, no 15 -8 untuk efusi purulen (pus)
Desinfektan iodin
Alkohol
Kasa steril
Anestesi lokal (bila diperlukan)
Sarung tangan
Pu Ipen
Pl ester
Tabung gelas
Tabung steril untuk kultur
Lain-lain sesuai kebutuhan : media kultur, kortiko-
steroid
Prosedur Tindakan (Umum)
Sebelum melakukan aspirasi cairan sendi :
Lakukan pemeriksaan fisik sendi dan bila perlu
periksa foto sendi yang akan diaspirasi
Harus dikuasai anato mi regional sendi yang
akan diaspirasi untukmenghindari kerusakan
struktur-struktur vital seperti pembuluh darah
dan saraf.
Harus dilakukan teknik yang steril untuk menghindari
terjadinya artritis septik. Untuk desinfekti dipakai
iodine dan alkohol . Dokter harus memakai sarung
tangan untuk menghindari kontak dengan darah dan
cairan sendi pasien.
Untuk mengurangi rasa nyeri dapat digunakan
semprotan etilklorida. Bila diperlukan dapat digunakan
prokain untuk anastesi lokal.
Sela ma dilakukan prosedur aspirasi harus diingatkan
kepada pasien untuk selalu rileks dan tidak banyak
menggerakkan sendi.
Prosedur Tindakan (Khusus)
SENDI LUTUT
Pada efusi sendi lutut yang besar, tusukan dari lateral
secara langsung pada tengah -tengah tonjolan supra-
patela lebih mudah dan lebih enak untuk pasien.Tonjolan
suprapatela ini dapat diperjelas dengan menekan ke
lateral dari bagian medial. Dengan menggunakan ujung
pulpen dilakukan pemberian tanda pada daerah target
yaitu lebih kurang pada tepi atas patella (cephalad border
of patella) . Tada ini akan masih terlihat dalam waktu
yang cukup untuk melakukan desinfeksi, anastesi dan
artrosentesi . Pada efusi sendi yang sedikit lebih baik
dilakukan tusukan dari medial di bawah titik tengah
patella.
ARTROSENTESIS DAN ANALISIS CAIRAN SENDI
3101

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
Ujung sefalik patelik
I
Pemeriksaan makroskopis cairan sendi merupakan
pemeriksaan bedside . Tujuan pemeriksaan ini adalah
untuk menentukan cairan sendi tersebut termasuk dalam
kelompok : 1) normal, 2) non inflamasi, 3) inflamasi, 4)
Tibia purulen atau 5) hemoragik. Diagnosis spesifikjarang bisa
dibuat hanya berdasar pemeriksaan makroskopis saja.
Gambaran analisis cairan sendi normal dan patologis
dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.

Gambar 1. Tusukan sendi lutut dari lateral pada efusi

sendi yang banyak. Tabel 2. Gambaran Analisis Cairan Sendi Normal
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Rata-rata
PH 7.3 - 7.43 7.38
Garis tengah patela Jumlah leukosit/mm 3 13 - 180 63
' PMN 0- 25 7
Limfosit 0-78 24
Monosit 0- 71 48
Sel sinovia 0 - 12 4
Protein total g/dl 1.2 - 3.0 1.8
Albumin(%) 56- 63 60
Globulin (%) 37-44 40
Hyaluronat g/dl 0.3

Gambar 2. Tusukan sendi lutut dari medial Tabel 3. Gambaran Analisis Cairan Sendi Patologis
Noninflamasi lnflamasi Purulen
Kriteria
(grup I) (grup II) (Grup Ill)
ANALISIS CAIRAN SENDI Volume Biasanya > 4 Biasanya >4 Biasanya
(ml, lutut) >4
Jenis-jenis Pemeriksaan Cairan Sendi Warn a Xantokrom Xantokrom Putih
atau putih
Jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan pada analisis
Kejernihan Transparan Translusen Opak
cairan sendi dapat dilihat pada tabel 1.
atau opak
Viskositas Tinggi Rendah Sangat
Tabet 1. Analisis Cairan Sendi: Jenis-jenis Pemeriksaan rendah
'
Rut in
Bekuan Sedang Sedang Buruk
• Pemeriksaan makroskopis: warna, kejernihan, viskositas,
mus in sampai baik sampai
potensi terbentuknya bekuan, volume
buruk
• Pemeriksaan mikroskopis: jumlah leukosit, hitung jenis
Bekuan Sering Sering Sering
leukosit, pemeriksaan sediaan basah dengan mikroskop
spontan
polarisasi dan fase kontras
Khusus
Jumlah < 3000 3.000 50.000-
leukosit/mm 3 -50.000 300.000
Mikrobiologi: pengecatan khusus (silver, PAS, Ziehl
Nielsen), kultur bakteri,jamur, virus atau M tuberkulosis, Polimorfo- < 25 % > 70 % > 90 %
analisis antigen atau asam nukleat mikroba (PCR) nuklear (%)
Serologi: kadar komplemen hemolitik (CH 50), kadar Kom-
ponen komplemen (C 3 dan C4 ), autoantibodi (RF, ANA,
Anti CCP) Bekuan
Kimiawi: glukosa, protein total, pH, p02, asam organik (asam Cairan sinovia sedikit sekali kandungan protein pembekuan
laktat dan asam suksinat), LDH (lactate dehydrogenase) seperti fibrinogen, protrombin, faktor V, faktor VII dan
Keterangan: tromboplastin jaringan. Sehingga cairan sinovia normal
ANA: antinuclear antibody; CCP: cyclic citrullinated peptide; tidak akan membeku . Tetapi pada kondisi inflamasi
PAS : periodic acid Schiff, RF : rheumatoid factor
"membran dialisat" sendi menjadi rusak sehingga protein

3102
dengan berat molekul yang lebih besar seperti protein -
protein pembekuan akan menerobos masuk ke cairan
sinovia, sehingga cairan sinovia pada penyakit sendi
inflamasi bisa membeku dan kecepatan terbentuknya
bekuan berkorelas! dengan derajat inflamasi sinovia.
Volume
Sendi normal umumnya hanya mengandung sedik it
cairan sendi., bahkan pada sendi besar seperti lutut hanya
mengandung 3 -4 ml cairan sinovia. Pada kondisi sinovitis,
yang mengakibatkan rusaknya "membran dialisat" sendi,
sejumlah besar cairan bisa berakumulasi pada ruang sendi.
Meskipun volume cairan sendi tidak dapat membedakan
kelainan sendi inflamasi dan noninflamasi, tetapi volume
aspirat pada aspirasi serial bermanfaat untuk menilai hasil
pengobatan karena penurunan volume aspirat biasanya
sesuai dengan perbaikan klinis.
Viskositas
Cairan sendi normal sangat kental , karena t ingginya
konsentrasi polimer hyaluronat. Asam hyaluronat
merupakan komponen non protein utama cairan sinovia
dan berperan penting pada lubrikasi jaringan sinovia.
Pada penyakit sendi inflamasi asam hyaluronat rusak
atau mengalami depolimerisasi, yang menurunkan
viskositas cairan sendi. Viskositas merupakan penilaian
tidak langsung dari konsentrasi asam hyaluronat pada
cairan sinivia. Penilaian viskositas cairan sendi dilakukan
denganpemeriksaan "string test", yaitu melihat cairan sendi
pada saat dialirkan dari spuit ke ta bung gelas. Pada cairan
Gambar3. Pemeriksaan viskositas (kekentalan) cairan sendi
dengan string test
REUMATOLOGI
sendi normal akan dapat membentuk juluran (string out)
7 cm-1 O cm atau lebih. Pemeriksaan lain adalah dengan
menggunakan viscometer. Pemeriksaan bekuan musinjuga
merupakan pemeriksan untuk menilai konsentrasi polimer
asam hyaluronat. Pemeriksaan bekuan musin dilakukan
dengan cara menambahkan 1 bagian cairan sendi ke dalam
4 bagian asam asetat 2%. Pada ca iran sendi normal atau
kelompok I akan membentuk bekuan, sedang pada cairan
sendi kelompok II dan Ill (inflamasi dan purulen) akan
terbentuk bekuan yang buruk atau kurang baik.
Warna dan kejernihan
Cairan Sendi normal tidak berwarna seperti air atau
putih telor. Pada sendi inflamasi jumlah leukosit dan
eritrosit pada cairan sinovia meningkat. Eritrosit pada
sinovia selanjutnya akan mengalami kerusakan yang akan
memberikan warna kekuningan (xantochrome) pada cairan
sendi inflamasi . Leukosit akan membuat warna cairan
sendi menjadi putih, sehingga semakin tinggi jumlah
leukosit cairan sendi akan berwarna putih atau krem
seperti pada artritis septik. Selain dipengaruhi olehjumlah
eritrosit dan leukosit, warna ca iran sen di jug a dipengaruhi
oleh jenis kuman dan kristal yang ada da lam cairan
sendi. Staphylococcus aureus akan memberikan pigmen
keemasan, serratia marcescens akan memberikan warna
kemerahan dan kristal monosodium urat akan memberikan
warna putih seperti susu.
Normal lnflamasi Purulen/septik hemoragik
Gambar 4. Warna beberapa kelompok cairan sendi
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Jumlah dan hitung Jenis Leukosit
Pemeriksaan jumlah dan hitung j enis leukosit sangat
membantu dalam mengelompokkan cairan sendi . Paling
tidak pemeriksaan ini dapat membedakan kelompok
inflamasi dan non inflamasi. Pada ca iran sendi kelompok II
seperti artritis reumatoid jumlah leukosit umumnya 3000-
50.000 sel/ml, sedang pada kelompok Ill jumlah leukosit
biasanya di atas 50.000/ml. Pada cairan sendi normal
umumnya PMN kurang dari 25%, sedang pada kelompok
inflamasi PMN umumnya lebih dari 70% (inflamasi
kelompok II PMN > 70%, kelompok Ill > 90%).
ARTROSENTESIS DAN ANALISIS CAIRAN SENDI 3103

Kristal
Pemeriksaan kristal sebaiknya dilakukan pada sediaan
basah segera setelah aspirasi cairan sendi. Kristal
monosodium urat dapat diperiksa dengan mikroskop
cahaya biasa, tetapi untuk pemeriksaan yang lebih baik
memerlukan mikroskop polarisasi . Pada mikroskop
polarisasi ini terdapat dua polarizing plate. Pertama
disebut polarizer yang diletakkan antara sumber cahaya
dan gelas objek (bahan), kedua disebut analyzer yang
diletakkan antara gelas objek (bahan) dan observer
dan diletakkan pada posisi 90 derajad dari polarizer.
Dengan posisi demikian tidak ada cahaya yang ke mata
observer, yang dilihat observer hanya lapangan gelap.
Setiap bahan yang membiaskan cahaya (termasuk MSU
atau CPPD) bila diletakkan pada objek gelas di antara
kedua polarizing plate tersebut akan membiaskan cahaya
dan tampak sebagai warna putih pada lapangan gelap.
Gambaran pada lapangan gelap dapat diperkuat dengan
menambahkan kompensator merah yang diletakkan d i
antara kedua polarizing plate. Aksis dari kompensator ini
diletakkan 45 derajat terhadap analzer maupun polarizer.
Kompensator ini akan menghambat komponen merah dari
cahaya sebesar seperempat panjang gelombang, yang
mengakibatkan lapangan pandang menjadi berwarna
merah. Pada kondisi demikian kristal MSU atau CPPD
akan berwarna kuning atau biru tergantung posisi aksis
dari kristal terhadap aksis dari slow vibration dari cahaya
pada kompensator. Dengan cara memutar MSU atau CPPD
90 derajad akan merubah kristal biru menjadi kuning dan
kuning menjadi biru
Kristal MSU berbentuk batang dengan ukuran sekitar
40 um (4 kali leukosit) . Kristal ini sangat berpendar
sehingga pada mikroskop polarisasi tampak sangat terang .

EYEPIECE
Birefringent Crystal
on rose background

ANALYZER _ _ __ _,

Gambar 6. Kristal Monosodium urat

a. Kristal MSU pada mikroskop c;ahaya biasa.

b. Kristal MSU pada lapangan pandang gelap dengan meng-
gunakan mikroskop polarisasi tanpa kompensator.
SODIUM URATE c. Kristal MSU pada mikroskop polarisasi dengan kompensator
CRISTAL merah; disini tampak kristal MSU berwarna kuning bila
aksis kristal paralel dengan aksis dari slow vibration dari
kompensator, dan berwarna biru bila aksis kristal MSU tegak
lurus dengan aksis slow vibration dari kompensaror.
POLARIZER - - - - - - < . .

Gambar ini dibuat oleh Divisi Reumatologi, Departemen llmu

Penyakit Dalam FKUl/RSCM .

Gambar 5. Prinsip-prinsip mikroskop polarisasi

3104 REUMATOLOGI

Pada mikroskop polarisasi yang ditambahkan kompensator REFERENSI

merah, MSU akan berwarna kuning bila arah kristal paralel,
dan berwarna biru bila arah kristal tegak lurus dengan
aksis dari slow vibration dari kompensator. Kristal CPPD
ukuranya hampir sama dengan MSU, tetapi lebih sering
berbentuk rhomboid . CPPD berpendar lemah sehingga
bagi yang belum berpengalaman sulit untuk melihat kristal
ini. Kebalikan dari kristal MSU, pada mikroskop polarisasi
yang ditambahkan kompensator merah, kristal CPPD akan
berwarna biru bila arah kristal paralel, dan akan berwarna
kuning bila arah kristal tegak lurus dengan aksis dari slow
vibration dari kompensator.
Fye KH. Arthrocentesis, synovial fluid analysis, and synovial
biopsy. In: Klippel JH. Primer on the rheumatic diseases. 12'h
edit. 2001 : 138144-.
Gatter RA, Schumacher HR. A practical handbook of joint fluid
analysis. 2"" edit. 1991.
Mikuls TR. Synovial fluid analysis. In: Koopman WJ and Moreland
LW. Arthritis and allied conditions. 15th edit. 2005: 8196-.
Setiyohadi, sumaryono. Aspirasi cairan sendi/ artrosentesis. In :
Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Prosedur tindakan di bidang
Ilmu Penyakit Dalam. 1999 : 227233-.m
Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assay in
the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum
Dis 2002; 61: 493498-.

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Artritis septik harus selalu dipikirkan terutama pada artritis

inflamasi yang : terjadi bersama dengan infeksi ditempat
lain (endokarditis, selulits, pneumonia), sebelumnya
terdapat kerusakan sendi serta pada pasien-pasien
diabetes dan pasca transplantasi. Pada pengelompokkan
cairan sendi, artritis septik termasuk kelompok Ill, yang
biasanya jumlah leukositnya lebih dari 50.000/ml. Tetapi
kadang-kadang cairan sendi septik dapat memberi
gambaran sebagai kelompok II, sebaliknya cairan sendi
kelompok Ill dapat juga terjadi pada artritiis inflamasi
non infeksi seperti gout dan pseudogout. Pada umumnya
pemeriksaan dengan pengecatan gram dan kultur bakteri
cukup untuk analisis cairan sendi, tetapi beberapa
pengecatan dan biakan pada media khusus sangat
membantu pada kondisi tertentu seperti misalnya untuk
mycobacterium tuberkulosis dan jamur.

KESIMPULAN

Artrosentesi dan analisis cairan sendi merupakan

pemeriksaan yang penting di bidang reumatologi baik
untuk tujuan diagnostik maupun terapeutik . Analisis
cairan sendi terdiri dari pemeriksaan makroskopis,
mikroskopis dan beberapa pemeriksaan khusus.
Berdasarkan pemeriksaan analisis cairan sendi, cairan
sendi abnormal dapat dikelompokkan menjadi cairan
sendi non inflamasi, inflamasi, purulen dan hemoragik.
Manfaat utama analisis cairan sendi adalah identifikasi
infeksi dengan pengecatan gram dan biakan cairan sendi,
serta identifikasi kristal terutama monosodium urat dan
CPPD dengan menggunakan mikroskop biasa dan lebih
baik lagi bila dilakukan dengan menggunakan mikroskop
polarisasi . Manfaat lain dari pemeriksaan ini adalah dapat
mempersempit diagnosis banding artritis.
 409
PEMERIKSAAN C-REACTIVE PROTEIN, FAKTOR
REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN
Amadi, NG Suryadhana, Yoga I Kasjmir

Pada sebagian besar penyakit reumatik,proses inflamasi Pengukuran konsentrasi CRP secara akurat
merupakan gambaran patologik jaringan yang utama. menggunakan immunoassay atau nefelometri laser. Kadar
Pada proses inflamasi akan terjadi peningkatan protein CRP pada manusia dewasa sehat < 0,2 mg/di.
fase akut akibat kerusakan jaringan. Di samping itu faktor Pengukuran CRP berguna untuk menegakkan
imunologis juga mendasari sebagian besar penyakit diagnosis dan penatalaksanaan penyakit reumatik seperti
reumatik . Oleh karena itu, dalam menegakkan diagnosis halnya pengukuran laju endap darah. Hanya pengukuran
dan penatalaksanaan penyakit reumatik diperlukan CRP menawarkan suatu kelebihan sebagai pengukuran
pemeriksaan penunjang laboratorium. yang dapat dilakukan secara langsung dalam menentukan
C-ReactiveProtein (CRP) merupakan salah satu protein
fase akut, terdapat dalam konsentrasi rendah (trace) pada
label 1. Kondisi yang Berhubungan dengan
manusia. CRP adalah suatu alfa globulin yang timbul dalam Peningkatan Kadar CRP
serum setelah terjadinya proses inflamasi.Awalnya protein
Normal a tau Peningkatan Peningkatatl
ini disangka mempunyai respons spesifik terhadap C peningkatan Sedang tinggi
polisakarida dari pneumokokus, tetapi ternyata protein ini tidak signifikan (1 - 10 mg/di ) ( > 10 mg/di)
adalah suatu reaktan fase akut yang timbul akibat proses ( < 1 mg/di)
inflamasi. CRP terdiri atas berbagai ligan biologik yaitu Kerja berat lnfark miokard lnfeksi ba kte ri
berupa fosfokolin, fosfolipid lainnya serta protein histon Common cold Keganasan akut
dan merupakan konstituen dari membran sel dan inti sel, Kehamilan Pankreatitis Trauma berat
yang akan terpapar bila terjadi kerusakan jaringan. CRP Gingivitis lnfeksi mukosa Vaskulitis sistemik
mempunyai kemampuan untuk mengaktivasi jalur klasik Stroke bronkitis, sistitis
Kejang Penyakit reumatik
komplemen setelah berintegrasi dan berikatan dengan
Angina
berbagai ligan biologik, kemudian memacu perubahan
sel fagosit melalui jalur proinflamasi dan anti inflamasi.
Pada proses tersebut, CRP diduga mempunyai peranan label 2. Penyakit Penyakit dengan Peningkatan Kadar
dalam proses inflamasi. CRP
Adanya stimulus inflamasi akut, konsentrasi CRP akan Hampir selalu Sering ada Kadang kadang
meningkat secara cepat dan mencapai puncaknya setelah ada ada
2-3 hari .Secara umum, konsentrasi CRP merefleksikan Dem am Tuberkulosis Sklerosis multipel,
luasnya kerusakan jaringan. Bila tidak ada stimulus reumatik, artritis aktif,tumor sindrom Guillain
inflamasi maka konsentrasi CRP serum akan turun reumatoid, ganas stadium Barre, cacar air,
dengan relatif cepat dengan waktu paruh sekitar 18 infeksi bakteri lanjut, leprosi, pasca bedah,
jam . Peningkatan konsentrasi CRP secara persisten akut, hepatitis sirosis aktif, penggunaan
menggambarkan adanya proses inflamasi kronik seperti akut Iuka bakar luas, alat kontrasepsi
artritis reumatoid, tuberkulosis dan keganasan . peritonitis intrauterin
3106
adanya protein fase akut yang mencerminkan besaran
inflamasi dan perubahan-perubahan fase akut oleh
peralihan yang relatif cepat dari CRP.5 Terutama pada
penyakit-penyakit yang manifestasi kliniknya tidak
begitu mudah di evaluasi secara berkesinambungan
misalnya penyakit crohn , vaskulitis, infeksi bakteri yang
sulit di monitor. Melalui teknik biologi baku berupa seri
pemeriksaan CRP akan lebih mudah diikuti perkembangan
dari hasil suatu pengobatan. Determinasi CRP terutama di
anjurkan dalam situasi sebagai berikut:
1. Penapisan proses radang/nekrotik
2. Diagnosis/monitoring proses radang seperti neonatal,
septikemia, meningitis, pneumonia, pyelonefritis,
komplikasi pasca bedah, kondisi keganasan.
3. Penilaian gambaran klinik pada kondisi radang seperti
kelompok penyakit reumatik atau selama episode akut
ataupun infeksi intermiten
4. Diagnosis diferensial kondisi radang seperti SLE, AR
ataupun penyakit artritis lainnya, kolitis ulseratif dan
kistitis akut/pielomielitis
CARA PEMERIKSAAN
Semula CRP dideteksi melalui reaksi endapan dengan
polisakarid C kuman pneumokokus. Setelah tahun 1947
berhasil dilakukan kristalisasi CRP dan dari sini dapat
dibuatkan antisera yang spesifik sehingga membuka
peluang pemeriksaan protein secara imunokimiawi. Teknik
endapan kapiler merupakan cara imunokimiawi yang
pertama dan digunakan secara luas sampai lebih dari
25 tahun. Cara pemeriksaan semi kuantitatif tidak dapat
mendeteksi konsentrasi yang kurang dari 10 mikrpgram/
cc. Pengenalan teknik imunodifusi radial memungkinkan
penghitungan CRP yang lebih tepat sampai ambang
2 mikrogram/cc, sementara teknik radioimunoassay
yang amat sensitif telah pula dikembangkan tetapi
cara ini sebenarnya tidak diperlukan untuk tujuan
klinik karena tidak praktis tetapi lebih di utamakan
dalam pengembangan penelitian laboratorium klinik .
Bagaimanapun juga, akhir-akhir ini dikembangkan cara
nephelometrik yang mengandalkan penggunaan peralatan
yang menjamin ketepatan dan kecepatan pemeriksaan
kuantitatif. Sementara itu telah banyak dipasarkan
pemeriksaan CRP dengan menggunakan sistem aglutinasi
lateks dalam bentuk kit yang meskipun tidak kuantitatif
tetapi mungkin memiliki nilai terbatas dalam kecepatan
sebagai awal penapisan adanya CRP.
CARA AGLUTINASI LATEKS
Prinsip kerja pemeriksaan ini menggunakan partikel lateks
REUMATOLOGI
polystyrene yang permukaannya dibungkus dengan anti
CRP sehingga dapat direaksikan dengan serum kontrol
positif ataupun negatif pada permukaan kaca benda
atau slide plastik hitam. Pertama-tama serum pasien di
inaktifkan pada suhu 56° Celcius. Lalu diencerkan dan
masing-masing diteteskan di atas kaca benda. Kemudian
masing-masing satu tetes suspensi lateks anti-CRP
ditempatkan di atasnya, dicampur dengan meng-gunakan
batang kayu yang telah disediakan atau digerak-gerakkan
menggunakan alat penggoyang (shaker) . Diperhatikan
ada tidaknya endapan yang biasanya akan tampak
setelah 2 menit. Perlu kehati-hatian atas kemungkinan
terjadinya fenomena prozone yaitu terhadap hasil positif
yang sebenarnya sangat kuat tetapi tidak tampak pada
serum yang tidak di encerkan sehingga perlu dibuktikan
dengan cara pengenceran. Dengan teknik kit ini dapat
dikembangkan lebih lanjut ke arah semi kuantitatif. Di
samping itu CRP juga dapat ditentukan dengan teknik
endapan kapiler, difusi Ouchterloni, imuno difusi radial
dan nephelometri.
Yang perlu diperhatikan dengan teknik ini ialah
kemungkinan positif semu oleh adanya faktor reumatoid .
Terutama kalau kadar FR nya > 1200 1.U/cc. Karena itu
dalam pemasaran kit selalu disertakan larutan absorbsi
yang terdiri dari larutan antibodi diperoleh dari biri-biri
yang digunakan untuk menyisihkan faktor reumatoid
terse but.
Bahan Pemeriksaan
Dapat diperoleh dari sekitar 2cc darah pasien yang
dibiarkan membeku dalam keadaan segar penyimpanan
maksimum 8 hari pada suhu 2 sampai 8 celcius atau
sementara dapat disimpan dalam lemari es suhu di
bawah minus 25° Celcius sampai 3 bulan. Serum bekuan
ini dihindari pencairan yang berulang-ulang . Bahan
serum harus dijaga kejernihannya dengan memusingkan
sehingga benar-benar tidak mengandung partikel-partikel
ataupun fibrin setelah sentrifugasi.
FAKTOR REUMATOID
Faktor Reumatoid (FR) merupakan antibodi sendiri
ter-hadap determinan antigenik pada fragmen Fe dari
imunoglobulin. Klas imunoglobulin yang muncul dari
antibodi ini ialah lgM, lgA lgG dan lgE. Tetapi yang
selama ini diukur ialah faktor reumatoid kelas lgM. lstilah
reumatoidnya diberikan karena faktor ini kebanyakan
diberikan pada penyakit artritis reumatoid . Berbagai
teknik telah dikembangkan, untuk mengukur adanya
antibodi ter-sebut. Dapat disebutkan seperti uji aglutinasi,
presipitasi, pengikatan komplemen, imunofluoresensi dan
radioimun.
PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN
Sejarah Faktor Reumatoid
Faktor Reumatoid pertamakali di introduksi oleh patolog
Norwegia, Eric Waaler, tahun 1937. Pada waktu itu beliau
melihat bahwa eritrosit biri-biri yang tersensitasi dengan
zat antinya yang diperoleh dari serum kelinci, dapat
digumpalkan oleh serum pasien lues dan artritis reumatoid
(AR). Hasilnya, suatu aglutinasi yang agak aneh di banding
hemolisis biasa, kemudian ditelusuri berbagai literatur dan
ternyata peneliti lainnyajuga menemukan fenomena yang
sama, pada pasien sirosis hati dan bronkitis kronis.
Terputus oleh perang dunia kedua, hasil penemuan
Waaler ini, seakan-akan telah dilupakan. Akhirnya
fenomena yang sama ditemukan oleh Rose dkk (1948)
yang pada waktu itu bekerja untuk pasien Rickettsia.
Lebih lanjut mereka melakukan pemeriksaan yang sama
terhadap pasien AR, Spondilitis Ankilosa, demam reumatik
dan penyakit reumatik lainnya. Hasilnya amat menyolok,
dibanding pasien AR sendiri yang sekaligus menunjukkan
korelasi yang kuat dengan aktivitas penyakit. Meskipun,
penerapan klinik yang dilakukan Waaler, masih belum
jelas dibandingkan dengan Rose tetapi Waaler dengan
jelas menampilkan aspek-aspek imunologiknya sehingga
uji pemeriksaan FR, sampai sekarang dikukuhkan sebagai
pemeriksaan Waaler-Rose/Rose Waaler.
lstilah Reumatoid Faktor, pertamakali digunakan oleh
Pike dkk, tahun 1949, karena faktor ini kebanyakan ditemu-
kan pada penyakit AR. Mulai sejak itu, berbagai upaya
modifikasi telah dilakukan, di antaranya Heier dkk (1956)
menyatakan kelemahan uji Rose-Waaler oleh adanya faktor
imunoglobulin manusia sebagai penghambat aglutinasi.
Atas dasar itu, maka diajukan suatu cara yang lebih sensitif
yang sifatnya non-imunologik, dengan mengabsorbsikan
imunoglobulin manusia pada tanned eritrosit biri-biri.
Dasar sistem ini selanjutnya lebih berkembang lagi
dengan menggunakan partikel lateks, partikel bentonit,
partikel bakteri. Uji Rose-Waaler, memang amat spesifik
terhadap AR, terbukti dari sekitar 90% pasien dengan RW
pas, menunjukkan AR. Sebaliknya uji RW hanya positip
pada sekitar 60% pasien AR. Pengamatan lebih lanjut,
menunjukkan bahwa FR itu bukan suatu antibodi tetapi
merupakan suatu kelompok zat anti lgG dengan aviditas
dan afinitas yang berbeda.
Ciri-ciri Faktor Reumatoid
Faktor Reumatoid mencakup semua klas imunoglobulin,
tetapi yang mendapat perhatian khusus hanyalah lgM -FR
dan lgG-FR. Sedangkan FR klas imunoglobulin lainnya,
sifat patologiknya belum banyak diketahui. Misalnya
lgE-FR, kadang-kadang dapat ditemukan pada pasien
AR dengan manifestasi ekstra artikular ataupun penyakit
paru. lgM-FR mudah ditemukan dalam darah dengan
daya aglutinasinya yang kuat. Tidak dapat bergabung
mandiri seperti yang terjadi pada lgG-FR. lgM -FR juga
3107
menunjukkan kemampuan mengikat komplemen yang
lebih besar dibanding lgG-FR.
Faktor Reumatoid merupakan suatu reaksi normal
imunitas humeral tubuh terhadap rangsangan antigen
tertentu, yang tersebar secara luas dalam irama
kehidupan.
Reaksi positif uji FR yang selama ini ditunjukkan
baik terhadap gamma globulin manusia ataupun
kelinci, terutama termasuk dalam kelas lgM antibodi .
Kemungkinan klas lainnya juga ditemukan yaitu lgG dan
lgA antibodi dalam bentuk intermediate complex dan
terdapat terutama di dalam cairan sendi.
Titer yang tinggi bukanlah indikasi beratnya penyakit.
Kebanyakan pasien dengan AR hasil pemeriksaan FR
nya bisa positif ataupun negatif dengan titer yang
berfluktuasi dalam hitungan bulan/tahun 4 Sedangkan
pemberian NSAID tidak selamanya dapat mempengaruhi
titer FR. Sebaliknya penicillamine dan preparat emas
dapat menurunkan secara perlahan sampai menjadi
seronegatif. FR yang negatif, dapat digunakan sebagai
petunjuk penyakit-penyakit reumatik lainnya seperti ankilo
spondilitis, sindrom reiter, enteropati berasosiasi artritis,
psoriatik artropati, gout, kondrokalsinosis, piogenik artritis
dan penyakit Still.
Terjadinya Faktor Reumatoid
Banyak teori yang mencoba mengungkapkan mekanisme
terjadinya FR. Faktor reumatoid itu sendiri sebenarnya
tidak patogenik. Dasar imunopatogenik AR, dimulai
dengan aktivitas imunologik yang berlangsung terus-
menerus. Aktivitas ini berperan sentral dalam patogenesis
penyakit AR dan terjadi sebagai respons terhadap
self antigen (endogenous) ataupun non self-antigen
(exogenous). Pada keadaan pertama, tubuh seakan-akan
sudah tidak mengenal lagi komponen tubuhnya sendiri,
yang kemudian menjadi konsep dasar penyakit oto-imun.
Kegagalan pengenalan diri ini dapat terjadi sebagai akibat
perubahan komponen tubuh sendiri (altered antigen),
ataupun perubahan respons imunologik tubuh terhadap
komponen tubuh yang normal. Masalahnya kemudian
adalah mengapa perubahan-perubahan itu terjadi. Maka
mulai dipikirkan adanya faktor luar (exogenous) yang
bertindak sebagai Special Stimulating Antigene yangjustru
menjamin kelangsungan aktivitas imunologik tersebut.
Faktor-faktor luar yang akhir-akhir ini paling banyak di
bicarakan, ialah virus yang berperanan sebagai infective
agent.
Dalam hubungan dengan terjadinya FR, dimulai dengan
terjadinya infeksi yang cenderung bersifat kronik dan
berkembang dalam persendian merangsang pembentukan
antibodi. Zat ini lalu bergabung dengan infective agent
tersebut dan menimbulkan perubahan antigenik molekul
lgG-nya. Adanya ikatan kompleks dan altered lgG sebagai
3108
antigen baru inilah yang membangkitkan produksi zat
antibodi baru yang dikenal sebagai zat anti antibodi .
Zat inilah yang pada hakekatnya dikenal sebagai Faktor
Reumatoid (FR) .
Selanjutnya sarana yang paling adekuat bagi
perkembangan lanjut reaksi ini ialah persendian. Karena
itu tidakjarang terjadi pada t iap infeksi asalkan melibatkan
unsur imunologik, selalu membawa dampak kesakitan
pada persendian yang maksudnya agar individu yang
bersangkutan menjalani istirahat sehingga proses
pemulihan dapat berlangsung secara alami . Ternyata
persendian, memiliki kualifikasi yang cocok bagi
berkembang/menetapnya respons imun. Tiadanya anyaman
pembuluh darah dalam tulang rawan memungkinkan
kompleks Ag-Ab menjadi tersembunyi sehingga terhindar
dari jangkauan apa rat imun. Kombinasi antara FR dan lgG
membentuk kompleks imun yang mengaktifkan sistem
komplemen dengan manifestasi timbulnya pemanggilan
sel -sel neutrofil ke tempat terjadinya radang (kemotaksis).
Sel-sel ini kemudian akan memfagosit kompleks imun
tadi, dengan melepaskan enzim lisozim. Namun enzim ini
sebaliknya akan bertindak sebagai mediator kimiawi atas
terjadinya radang sinovitis. Juga Cell-mediated immunity
ikut berperanan dengan melepaskan limfokin yang juga
dapat menimbulkan radang tersebut yang ditujukan
untuk melawan Oto-antigen yang persisten. Memang
telah dibuktikan bahwa FR diproduksi didalam sel-sel
plasma pada jaringan subsinovial dan persendian yang
meradang. Dengan demikian maka FR terdapat di dalam
darah ataupun di dalam cairan sendi .
Beberapa kemungkinan mekanisme kejadian FR ditunjukan
dalam beberapa postulat sebagai berikut:
1. Agregat lgG/kompleks imun melahirkan nilai antigen
baru pada bagian Fe dari lgG/denaturasi.
2. Daya gabung yang meningkat dari agregat lgG
terhadap reseptor dengan afinitas rendah dari sel -sel
yang berpotensi membentuk FR.
3. Anomali struktur lgG nya sendiri
4. Kegagalan fungsi kendali dari sel - T penekan,
menimbulkan kecenderungan pembentukan auto -
antibodi terhadap lgG oleh sel B.
5. lnteraksi antara ideotip-antiideotip
6. Reaksi silang antara nilai antigenik Fe. lgG dengan
antigen lain terutama antigen dari bahan inti sel.
7. Sensitisasi selama kehamilan
8. Latar belakang genetik yang dikaitkan dengan HLA-
DR4.
Penemuan terakhir menunjukkan bahwa artritis reumatoid
seropositif, berhubungan erat dengan antigen keselarasan
jaringan yaitu HLA-D yang diekspresikan oleh limfosit B
dan makrofag. Lebih dari 50% pasien seropositif memiliki
HLA-D ini. Sel B poliklonal, memang berpotensi kuat dalam
menginduksi produksi FR.
REUMATOLOGI
Spesifisitas/Sensitivitas
lgM-FR poliklonal memiliki aneka sfesifisitas. Tidak dapat
disebutkan, suatu kekhasan antigenik tertentu, yang
benar-benar memegang peranan penting dalam proses
terjadinya AR. Dengan demikian, spesifitas FR pada AR,
cenderung lebih heterogen daripada penyakit kronik
lainnya yang bukan AR. Karena itu FR pada AR cenderung
lebih banyak bereaksi dengan lgG hewan daripada FR non
reumatik. Demikian jug a aviditasnya terhadap agregat lgG
lebih tinggi dibanding FR monomerik oleh multivalensi
kompleks lgG. Mengenai lgG-FR poliklonal, tidak banyak
yang diketahui . Petanda antigenik dari bagian Fe lgG
bagi FR klas imunoglobulin lainnya, juga belum jelas.
Kenyataan, FR itu merupakan bagian dari imunoglobulin
biasa dari orang sehat.
Seperti telah dikemukakan dalam banyak kepustakaan
(Suryadhana dkk, 1981), FR ini tidak spesifik terhadap
AR. Kenyataan, faktor ini secara umum ditemukan pada
pasien-pasien keradangan akut dan kronis, bahkan juga
pada individu normal.
Berbagai penyakit kronis lain dengan nama RF yang
menunjukkan adanya faktor ini dapat di klasifikas ikan
sebagai berikut :
lnfeksi viral akut: mononukleosis, hepatitis, influenza
dan banyak yang lainnya, sebagai akibat vaksinasi.
lnfeksi parasit: tripanosomiasis, kala azar, malaria,
schistosomiasis, filariasis, dsb.
Penyakit radang kronik: TBC, lepra, lues, brucellosis
endokarditis bakterial subakut, salmonellosis,
periodontitis. Hepatitis, paru, Cryobulinemia
Polutan: silikosis, asbestosis
Neoplasma: setelah iradiasi ataupun kemoterapi .
Adanya faktor ini cenderung ditandai oleh antigemia
persisten yang lebih lanjut dapat dibuktikan melalui
percobaan hiper imunisasi kelinci dengan antigen
bakteri . Banyak kelainan ini dikaitkan dengan keadaan
hipergammaglobulinemia ataupun kompleks imun yang
beredar dalam darah, maka dapat pula di masukan,
penyakit hati kronik, paru kronik, cryobulinemia .
Dengan kenyataan ini, maka FR itu sendiri sering
merupakan indikator in vivo terhadap penyakit-
penyakit dengan latar belakang kompleks imun dengan
kecenderungan menjadi kronik . Waiau pun tak spesifik AR,
tetapi faktor ini dapat menjadi perintis timbulnya penyakit
AR. Sementara hasil posit if jug a ditemukan pada penyakit
reumatik lainnya seperti sjogren, SLE, sklerosis sistemik
dan penyakit jaringan ikat campuran (MCTD) . Pada
individu normal sehat, prevalensi lateks positif cenderung
meningkat seiring meningkatnya usia.
Arti spesifitas bagi imunolog ialah adanya struktur
imunokimiawi tertentu pada lgG-nya sedangkan bagi
reumatolog, hanya mempersoalkan efisiensi diagnosisnya.
Dalam hubungan ini berbagai upaya modifikasi telah
PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN
dicoba seperti yang tiada henti -hentinya dilakukan Klein
dkk
Tempat Diproduksinya Faktor Reumatoid
Pada pasien AR, seperti juga pada individu yang sehat
hanya sedikit imunoglobulin ataupun FR yang diproduksi
oleh sel-sel yang berada dalam sirkulasi.
Bagaimana juga, limfosit-limfosit yang terdapat dalam
aliran darah, dapat dirangsang oleh mitogen sel-sel-B
untuk memproduksi imunoglobulin secara in vitro. Tetapi
sejumlah besar sel-sel dari kompartemen lainnya, telah
dapat ditunjukkan memproduksi FR. Telah diketahui bahwa
cairan sinovial reumatoid kaya dengan lgG-FR, lgM-FR
dan lgA-FR. Jadi FR pada cairan sendi, kemungkinan besar
diproduksi secara lokal oleh limfosit-limfosit yang terletak
dalam membran sinovial ataupun cairannya sendiri. Agen
yang merintis produksi lokal, sampai saat ini masih belum
diketahui. Agaknya memang berbagai faktor itu datangnya
secara bertahap ataupun simultan yang tanpa disadari
terekam oleh tubuh sedikit demi sedikit dan akhirnya
tinggal memerlukan hadirnya suatu penyulut (trigger)
untuk timbulnya penyakit tersebut.
Mengenai tempat diproduksinya FR pada penyakit
kronik lainnya belum dapat diungkapkan , tetap i
kemungkinan seperti modus produksi imunoglobulin
umumnya.
lmunopatogenesis Faktor Reumatoid
Sebenarnya, FR bersifat non - patogenik. Terbukti pada
tranfusi dengan lgM-FR tidak dapat menginduksi artritis
bahkan lgM-FR dapat mengurangi serum sickness, lisis
oleh komplemen dan aktivitas sitotoksik selular, tetapi
hadirnya FR dapat menjadi pemacu dan pemantapan
proses yang ditunjang oleh hal-hal sebagai berikut:
Pasien seropositif, menunjukkan penampilan klinik dan
komplikasi yang lebih berat dibanding seronegatif.
Pasien seronegatif, mempunyai prognosa yang lebih
baik.
Pengamatan in-vitro menunjukkan bahwa lgM-FR
diproduksi secara spontan oleh limfosit perifer pada
seropositif, sedang seronegatif, tidak.
Pasien dengan titer FR yang tinggi, menunjukkan
prognosis yang buruk dan lebih sering tampil dalam
manifestasi ekstra artikular seperti nodul-nodul
subkutan, fibrosis paru, vaskulitis, perikarditis. Hal ini
dikaitkan dengan ditemukan CIC (Circulating Immune
Complex) .
lgM-FR poliklonal mampu mangaktifkan komplemen,
sehingga tidak diragukan keterlibatannya, dalam
berbagai kerusakanjaringan .
Meningkatnya kadar lgG - FR, dikaitkan dengan
meningkatnya kekerapan timbulnya nodul subkutan,
LED,jumlah persendian yang terlibat dan menurunnya
kadar komplemen .
3109
Kemungkinan efek patologiknya ialah kenyataan data
klinik yang menunjukkan hubungan FR dengan aktivitas
penyakit terutama manifestasi ekstra-artikularnya. Hal ini
juga berlaku bagi lgG-FR, yang lebih cenderung berkaitan
dengan penyakit sistemik dan vaskulitis dibanding
sinositis.
Efek bio logiknya, yang utama ialah kemampuannya
mengikat komplemen melalui kompleks imun. Dari sinilah
dimulai rangkaian reaksi imun berkepanjangan , yang
berakhir dengan kerusakan jaringan. Hampir semua klinisi
reumatologi, telah mengamati tidak jelasnya hubungan
titer lgM-FR yang tinggi dengan jumlah sendi yang
meradang. Tetapi pada negara yang sedang berkembang,
titer yang tinggi, dengan jelas menampilkan gambaran
khas AR.
Pada anak-anak, adanya lgM-FR menunjukkan poli
artikular tipe dewasa dari JRA. Beberapa studi, justru lgG-
FR yang menunjukkan korelasi lebih baik dibanding lgM-FR
dengan aktivitas penyakit dan manifestasi ekstra artikular,
termasuk nodul-nodul subkutan dari pasien AR seropositif.
Hal ini berarti, bahwa lgG-FR kemungkinan lebih berperan
di banding lgM-FR dalam patogenesis AR.
lnflamasi dan respons imun pada hakekatnya
merupakan suatu penampilan dari mekanisme pertahanan
tubuh yang saling kait mengkait. Berbagai kerusakan
persendian yang terjadi pada AR dimulai dengan suatu
inflamasi yang melepaskan zat-zat prostaglandin dari
tipe-tipe sel makrofag, sel dendrit, sel endothelial dan
beberapa sel limfosit. Hadirnya prostaglandin justru
mempunyai arti penting dalam ikut mempertahankan
keseimbangan imunologik. Hal ini dimungkinkan karena
prostaglandin langsung bekerja terhadap sel -T penekan
yang memiliki reseptor prostaglandin, lalu menghambat
aktivitas sel-T penekan sehingga meningkatkan fungsi
sel-T penolong. Akibatnya sel-T penolong, bekerja tanpa
kendali dengan tidak lagi mengindahkan norma-norma
sel recognition sehingga terbentuklah antibodi yang
tidak dikehendaki (Auto-antibodi). Kenyataan dengan
ditemukannya prostaglandin yang berlebihan pada daerah
sendi inflamasi, praktis menutup kerja sel-T penekan.
Rangkaian proses ini dimungkinkan karena sel-T penolong
melepaskan zat IL-2 dan IL-3. lnterleukin-2, menjamin
aktivitas sel-T/B, sedangkan IL-3 sebagai mediator aktif
dalam proses radang . Dalam situasi seperti ini, maka FR lah
yang pertama dibentuk dari tempat terjadinya inflamasi.
Dari sinilah kemudian dimulai rangkaian proses imunologi
yang berkelanjutan dengan berbagai efek kliniknya .
Artritis reumatoid, merupakan penyakit kompleks
imun ekstravaskular, yang terutama menyerang daerah
persendian. Karena cairan sendi pasien AR tidak seperti
serumnya, sering mangandung agregat lgG dengan kadar
komplemen yang rendah. Jadi faktor ini,justru memegang
peranan utama dalam patogenesis penyakit kompleks
3110 REUMATOLOGI

imun ekstravaskular yang nantinya menghasilkan sinovitis pengenalan diri, justru melahirkan antigen-antigen baru,
reumatoid, tetapi dengan kenyataan ditemukan faktor akibatnya timbul perkembangan baru, sebagai reaksi
ini pada penyakit-penyakit lainnya yang bukan AR, telah terhadap kenyataan tersebut, dengan membentuk zat
menurunkan arti dan peranan FR tersebut, tetapi dengan anti-antibodi yang dikenal dengan sebutan FR.
berbagai alasan dan respek terhadap peranan faktor ini,
maka hadirnya FR ini, antara penyakit AR dan penyakit
non-reumatik, masih dapat dibedakan pada tabel 4. KEMAKNAAN KLINIK
Jadi spesifitas jaringan dan kronisitas sinovitis
reumatoid , sebagian besar dapat diterangkan dengan Faktor reumatoid lgM. Klas ini sepertijuga antibodi lgM
kemampuan unik dari faktor reumatoid . Masih ada contoh lainnya, bersifat multivalen yang karenanya memiliki daya
lain dari autoantibodi dengan afinitas rendah dengan aglutinator yang kuat terhadap partikel-partikel yang
ciri-ciri unik yang membawakan sifat patogeniknya dalam terbungkus oleh antigen yang bersangkutan. Faktor ini
situasi khusus. Memang secara teoritis, hadirnya faktor kemungkinan meningkatkan efek biologik kompleks imun
ini, justru menunjukkan salah satu kegagalan sistem imun yang berinteraksi lemah dan menekan efek kompleks imun
tubuh dalam menangani infiltrasi benda asing secara yang berinteraksi kuat.
tuntas. Antibodi ini juga akan mengendapkan agregat lgG,
Antibodi yang mula pertama dilepaskan ternyata baik dalam bentuk larutan ataupun dalam bentuk gel.
tidak mampu menetralkan benda asing yang masuk . Lebih sering terjadi, antibodi ini bergabung dengan
Upaya tubuh menyelesaikan masalah karena kegagalan lgG monomerik membentuk kompleks yang larut, yang
dapat diperlihatkan dalam banyak serum AR melalui cara
ultrasentrifugal.
label 3. Penyakit yang Berhubungan dengan Faktor
Perubahan titer FR selama perjalanan penyakit tidak
Reumatoid
memberi makna apapun bagi penyakit yang bersangkutan.
Penyakit Reumatik Artritis reumatoid, lupus Walaupun suatu obat berhasil menurunkan titer FR sampai
eritematosus sistemik, sklero-
pada keadaan menjadi seronegatif tetapi dapat kembali
derma, mixed connective tissue
menjadi seropositif walaupun secara klinik menunjukkan
disease, sindrom Sjogren's
adanya pemulihan.
lnfeksi Viral Acquired immunodeficiency
syndrome, mononukleosis, Titer FR yang tinggi pada AR mengindikasikan
hepatitis, influenza dan prognosis buruk dan kecenderungan manifestasi ekstra
setelah vaksinasi artikular.
lnfeksi parasit Trypanosomiasis, kala azar,
Faktor reumatoid lgG. Antibodi ini terdapat berlebihan
malaria, schistomiasis, filariasis
dalam serum, terutama cairan sendi dari banyak pasien
lnfeksi bakterialis kronik Tuberkulosis, leprosi, sifilis,
brucelosis, infektif endokarditis, dengan AR berat. Konsentrasi lgG yang tingg i dalam
salmonelosis serum dan kesenderungan antibodi ini untuk bergabung
Neoplasma Pasca radiasi atau kemoterapi, sendiri, daripada bergabung dengan agregat lgG, justru
Hyperglobulinemic state purpura hipergammaglobu- akan menyulitkan pengenalannya.
linemia, kryoglobulinemia, Pada prinsipnya FR-lgG ini, dapat dikenal dengan
penyakit hati kronik, penyakit profil sedimentasinya yang tersendiri sebagai kompleks
paru kronik intermediate dalam analisis ultrasentrifugal. Teknik
pengenalan antibodi ini telah dikembangkan secara
khusus oleh Feltkamp dkk dengan imunofluoresensi
label 4. Perbandingan Faktor Reumatoid pada Artritis
Reumatoid dan Penyakit Non-reumatik tidak langsung. Sebelumnya memang banyak cara telah
diperkenalkan tetapi praktis tidak dapat dilakukan secara
Artritis Penyakit non-
Faktor Reumatoid rutin ataupun dengan cara radio-imun yang ternyata
Reumatoid reumatik
laborious, demikian juga teknik Elisa.
Titer Tinggi Rend ah
Teknik yang diungkapkan oleh Feltkam ini amat
Heterogenitas ++ +
sederhana yaitu kaca benda yang telah berisi hapusan
Reaksinya terhadap lengkap tidak lengkap
gammaglobulin suspensi eritrosit 10% golongan darah 0, diinkubasi
manusia dan hewan dengan serum kelinci anti eritrosit, kemudian dengan
Klas imunoglobulin lgM, lgG, lgA terutama lgM 1/10 serum pasien ataupun serum kelola . Akhirnya
Lokasi produksi Sinovium dan tidakjelas, tetapi dibubuhi dengan konyugat serum kelinci anti lgG. Kalau
tempat ekstra- bukan pad a yang hendak diteksi FR dari klas lgA tentu saja digunakan
vaskular lainnya daerah sinovial. konyugat serum kelinci anti lgA. Adanya lgG-FR dalam
PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN
jumlah besar justru membawa implikasi yang lebih serius
dibanding lgM-FR. Para ahli menemukan' lgG-FR dalam
60% serum pasien reumatoid vaskulitis dan hanya 9% pada
pasien AR. Ditemukan hubungan kuat antara menurunya
kadar lgG-FR dan respons pengobatan dari vaskulitis.
Evaluasi kompleks imun (lgG-FR) yang dideteksi
dengan Clq dan FR berkorelasi lemah dengan gambaran
klinik yang didapat, demikian juga lgM dan lgA-FR Titer
lgG-FR yang tinggi, dikaitkan dengan kejadian vaskulitis
nekrotikan.dan justeru membawa implikasi yang lebih
serius dibanding lgM-FR.
Faktor reumatoid lgA. Mengenai antibodi dari klas lgA,
di samping dengan cara tersebut di atas, juga dapat
ditunjukkan dengan cara imuno-elektroforesis dan
imunoabsorbsi kuantitatif. Di samping terdapat dalam
serum, juga dapat ditemukan dalam saliva.
Kepentingan pemeriksaan antibodi ini masih dipertanyakan,
karena itu belum dapat dilakukan secara rutin, namun
faktor ini belum banyak dipelajari karena dipertanyakan
nilai kliniknya. Koopman dkk menemukan bahwa polimer
lgA-FR dibuat oleh sel-sel plasma sinovial secara in
vitro dan produks inya relatif tidak sensitif terhadap
efek stimulasi dari zat-zat mitogenik . Kenyataan ini
menunjukkan perbedaan yang jelas antara sistesis lgA-
FR dan lgM-FR. Dalam hal ini dipertanyakan apakah
perbedaan itu mempunyai arti penting secara klinik pada
pasien AR.
Faktor reumatoid lgE. Faktor ini hanya ditemukan dalam
jumlah kecil (50-600 ng/cc) . Zuraw dkk menemukan
peningkatan kadar faktor ini pada 18 dari 20 pasien AR
seropositif. Karena kompleks imun lgE dapat melepaskan
histamin dam mediator-mediator lainnya dari sel-sel
mastosit maka kemungkinan bahwa faktor ini mungkin
berperanan dalam memicu terjadinya vaskulitis reumatoid
dengan meningkatkan deposit kompleks lgG dalam
dinding pembuluh darah.
TEKNIK ANALISIS
Cara yang pal ing mudah dalam mengukur lgM-FR ialah
teknik aglutinasi yaitu cara non imunologik menggunakan
lateks dan cara imunologik menggunakan sel darah biri -
biri. Baik lateks ataupun sel darah biri-biri ini dimaksudkan
sebagai perantara/amboseptor yang memungkinkan
pemunculan ikatan antigen antibodi.
Untuk mendapatkan konsistensi hasil pemeriksaan
maka perlu digunakan gabungan serum positif kuat dan
serum positif lemah yang telah diketahui titernya sebagai
kontrol kualitas internal. ldealnya ialah merujuk dua
kontrol sera dari WHO sehingga pengukurannya dapat
diseragamkan dalam hitungan unit internasional.
3111
PEMERIKSAAN AUTOANTIBODI
Proses patogenik setiap penyakit tidak terlepas kaitannya
dengan berbagai proses imunologik, baik yang non
spesifik atau spesifik. Kaitan tersebut tentunya terlihat
lebih nyata pada penyakit-penyakit autoimun termasuk di
dalamnya kelompok penyakit reumatik autoimun seperti
systemic Lupus erythematosus (SLE), rheumatoid arthritis
(RA), sindrom Sjogren dan sebagainya.
Proses patologik yang terjadi berkatan erat dengan
adanya kompleks (oto)antigen (oto)antibodi yang
keberadaannya dapat menimbulkan berbagai masalah
yang seius. Perkembangan yang pesat terhadap deteksi
antibodi membawa pengaruh terhadap fungsi pemeriksaan
antibodi.
Adanya antibodi termasuk autoantibodi sering
dipakai dalam upaya membantu penegakkan diagnosis
maupun evaluasi perkembangan penyakit dan terapi yang
diberikan. Menjadi suatu pertanyaan sejauh mana peran
pemeriksaan autoantibodi atau antibodi secara umum
dalam proses patogenik penyakit reumatik.
Pembentukan autoantibodi cukup kompleks dan
belum ada satu kajian yang mampu menjelaskan secara
utuh mekanisme patofisiologiknya. Demikian pula halnya
dengan masalah otoimunitas. Pada masalah yang terakhir,
dikatakan terdapat kekacauan dalam sistem toleransi imun
dengan sentralnya pada T-helper dan melahirkan banyak
hipotesis, antara lain modifikasi otoantigen, kemiripan atau
mimikri molekular antigenik terhadap epitop sel-T, cross
reactive peptide terhadap epitop sel-B, mekanisme bypass
idiotipik, aktivasi poliklonal dan sebaginya. Mekanisme lain
juga dapat dilihat dari sudut adanya gangguan mekanisme
regulasi sel baik dari tingkat thymus sampai ke perifer.
Kekacauan ini semakin besar kesempatan terjadinya
sejalan dengan semakin bertambahnya usia seseorang.
Autoantibodi relatif mudah ditemukan pada seseorang
tan pa disertai penyakit otoimun. Tentunya hal tersebut harus
ditunjang oleh sensitivitas pemeriksaan labaoratorium
yang tinggi . Apabila demikian maka autoantibodi dapat
ditemukan secara universal sebagai mekanisme normal
di dalam badan terhadap produk sel. Dengan kata lain
autoantibodi dapat merupakan hal fisiologik . Dari sudut
pemeriksaan laboratorium, adanya anggapan demikian
menimbulkan dua hal yang dapat menjadi hambatan
dalam terapan imunologik klinik . Dasarnya adalah,
pertama, autoantibodi dapat ditemukan dalam serum
orang normal tanpa manifestasi penyakit. Umumnya
autoantibodi tersebut berada dalam titer rendah dan
memiliki afinitas buruk terhadap antigen yang berkesuaian,
serta sebagian besar tergolong imunoglobulin M. Kedua,
deteksi auto-antibodi pada umumnya memerlukan data
empirik dalam hal ambang batas nilai positif. Dengan kata
lain apabila nilai terukur berada di atas ambang tersebut
3112
baru dikatakan memiliki kemaknaan klinis.
Umumnya autoant ibodi itu sendiri tidak segera
menyebabkan penyakit. Oleh karenanya, lebih baik auto-
antibodi dipandang sebagai petanda (markers) proses
patologik daripada sebagai agen patologik. Kadarnya yang
dapat naik atau turun dapat berkaitan dengan aktivitas
penyakit atau sebagai hasil intervensi terapi . Kompleks
(oto)antigen dan autoantibodilah yang akan memulai
rangkaian penyakit otoimun. Hingga saat ini hipotesis yang
dianut adalah autoantibod i baru dikatakan memiliki peran
dalam perkembangan suatu penyakit reumatik otoimun
apabila ia berperan dalam proses patologiknya.
Autoantibodi yang terbentuk terhadap suatu antigen
dapat dimiliki oleh sejumlah penyakit yang berbeda dan
yang demikian itu dikenal sebagai antibodi yang tidak
spesifik. Salah satunya yang dapat dikelompokkan pada
autoantibodi ini adalah anti nuclear antibody (ANA).
Ditemukannya satu jenis antibodi terhadap satu jenis
penyakit reumatik otoimun saja merupakan harapan dari
banyak ahli . Namun hal ini masih jauh dari kenyataan
karena adanya tumpang tindih berbagai penyakit yang
mendasarinya, serta besarnya kemaknaan klinis suatu
autoantibodi . Sayangnya disinilah letak kebanyakan
keterbatasan pemeriksaan autoantibodi.
Antibodi Antinuklear (ANA)
Antinuklear antibodi merupakan suatu kelompok
autoanti-bodi yang spesifik terhadap asam nukleat dan
nukleoprotein, ditemukan pada connective tissue disease
seperti SLE, sklerosis sistemik, mixed connective tissue
diasease (MCTD) dan sindrom sjogren 's primer. ANA
pertama kali ditemukan oleh Hargraves pada tahun 1948
pada sumsum tulang pasien SLE. Dengan perkembangan
pemeriksaan imunodifusi dapat ditemukan spesifisitas
ANA yang baru seperti Sm , nuclear ribocleoprotein
(nRNP), Ro/SS-Adan La/SS -B.ANA dapat diperiksa dengan
menggunakan metode imunofluoresensi. ANA digunakan
sebagai pemeriksaan penyaring pada connective tissue
disease.Dengan pemeriksaan yang baik, 99% pasien SLE
menunjuk-kan pemeriksaan yang positif, 68% pada pasien
sindrom Sjogrens dan 40% pada pasien skleroderma .
ANA juga pada 10% populasi normal yang berusia > 70
tahun .
Antibodi terhadap DNA (Anti dsDNA)
Antibodi terhadap DNA dapat digolongkan dalam antibodi
yang reaktif terhadap DNA natif (double stranded DNA).Anti
dsDNA positif dengan kadar yang tinggi dijumpai pada
73 % SLE dan mempunyai arti diagnostik dan prognostik.
Kadar anti dsDNA yang rendah ditemukan pada sindrom
Sjogrens, artritis reumatoid . Peningkatan kadar anti dsDNA
menunjukkan peningkatan aktivitas penyakit. Pada SLE,
anti dsDNA mempunyai korelasi yang kuat dengan nefritis
lupus dan aktivitas penyakit SLE. Pemeriksaan anti dsDNA
REUMATOLOGI
dilakukan dengan metoderadioimmunoassay, ELISA dan
C.luciliae immunofluoresens.
Antihiston (Nukleosom)
Antibodi antihiston merupakan suatu antibodi terhadap
komponen protein nukleosom yaitu kompleks DNA-
protein (suatu substruktur dari inaktif kromatin transkripsi) .
Pote in histon terdiri dari H 1,H2A,H2B,H3 dan H4.Antibodi
ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan ELISA, indirect
immunofluoresence atau imunoblot. Pada 50-70% LES
terdapat antibodi antihiston terutama terhadap protein H1,
H2B diikuti H2A, H3 serta H4, dan biasanya berhubungan
anti dsDNA. Antibodi in i juga ditemukan pada lupus
induksi obat dan berhubungan dengan anti ssDNA. Anti -
bodi antihistonjuga ditemukan dengan kadaryang rendah
pad a artritis reumatoid, artritis reumatoid juvenile, sirosis
bi lier primer, hepatitis autoimun, skleroderma, Epstein Barr
virus, penyakit Chagas, schizofrenia, neuropati sensorik,
gammopati monoklonal dan kanker.
Anti-Ku
Anti -Ku adalah suatu antibodi te rhadap antigen Ku yang
terdapat pad a kromatin 1OS. Anti-Ku terdapat pad a
scleroderma-polymyositis overlap syndrome.Anti-Ku juga
ditemukan pada 20-40% serum pasien LES, >20% pada
pasien hipertensi pulmonal primer dan > 50% serum
pasien penyakit Graves.
Anti snRNP
Anti snRNP adalah suatu auto antibodi terhadap partikel
small nuclear ribocleoprotein dari RNA. Anti-Sm dan anti
U1 snRNP termasuk golongan anti snRNP. Anti U1 snRNP
memiliki hubungan klinis sebagai petanda untuk MCTD dan
dijumpai 30-40% pasien SLE.Anti Sm mempunyai spesifisitas
yang tinggi terhadap SLE (spesifisitas 99%),walaupun
hanya ditemukan pada 20-30% pasien SLE.
SS-A/anti Ro
Antibodi ini mempuyai spesifisitas yang berbeda terhadap
partikel ribonucleoprotein yaitu partikel ribonucleoprotein
60 kD dan 52 kD. Antibodi Ro ditemukan pada 40-95%
Sindrom Sjogren dengan manifestasi ekstraglandular
(keterlibatan neurologi s, vaskulitis, anemia, limfopenia,
trombositopenia) dan 40% pasien SLE.
SS-B/anti La
Targen antigen oleh antibodi ini adalah partikel
ribonucleoprotein 47 kD yang mempunyai peranan dalam
proses terminasi transkripsi RNA polimerase Ill. Antibodi
ini dijumpai pada 80% pasien Sindrom Sjogren, 10% pasien
SLE dan 5% pasien skleroderma
Sci 70 atau Anti Topoisomerase 1
Topoisomerase 1 merupakan antigen yang terdapat dalam
PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN
sitoplasma. Anti topoisomerase 1 terdapat pada 22-40%
pasien skleroderma dan 25-75% pasien sklerosis sistemik.
Secara umum anti tropo isomerase 1 merupakan faktor
pediktor untuk keterlibatan kulit yang difus, lama penyakit
atau hubungan dengan kanker, fibrosis paru, timbulnya
parut (scar) pada jari jari dan keterlibatan jantung.
Antisentromer
Antibodi antisentromer mempunyai target pada proses
mitosis. Antisentromer ditemukan pada 22-36% pasien
sklerosis sistemik. Antisentromer mempunyai korelasi
yang erat dengan fenomena Raynauds, CREST (Calcinosis,
Raynauds phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactily
dan telengiectasia)
PEMERIKSAAN KOMPLEMEN
Komplemen adalah suatu molekul dari sistem imun yang
tidak spesifik. Komplemen terdapat dalam sirkulasi dalam
keadaan tidak aktif. Bila terjadi aktivasi oleh antigen,
kompleks imun dan lain lain, akan menghasilkan berbagai
mediator yang aktif untuk menghancurkan antigen
tersebut.
Komplemen merupakan salah satu sistem enzim yang
terdiri dari ± 20 protein palasma dan bekerja secara berantai
(self amplifying) seperti model kaskade pembekuan darah
dan fibrinolisis . Komplemen sudah ada dalam serum
neonatal, sebelum dibentuknya lgM . Dalam mobilitas
elektroforesis, termasuk kelompok alfa dan beta globulin.
Komplemen dihasilkan terutama oleh sel hati dan beredar
dalam darah sebagai bentuk yang tidak aktif (prekursor),
bersifat termolabil. Pengaktifan, berlangsung melalui dua
jalur, yaitujalur klasik (imunologik) danjalur alternatif (non-
imunologik). Keduajalur berakhir dengan lisis membran sel
atau komplek Ag-Ab. Jalur klasik diprakarsai oleh : Clq, Cir,
Cls, C4 dan C2. Sedangkan jalur alternatifnya dicetuskan
oleh properdin, faktor B, faktor D dan C3 . Terminal
penghancur kedua jalur tersebut ialah C5-9. Aktivasi ini,
masih diimbangi oleh beberapa protein pengatur yaitu
inhibitor C1, inaktivator C3b, protein pengikat C4, dan
faktor H. sebagai konsekuensi biologik dari aktivitas
membranolisis ini dilepaskan berbagai subkomponen dari
beberapa komponen yaitu :
Aktivitas kemotaktik oleh C3a, dan Anafilatoksin oleh
C3a dan C5a, yang melepaskan histamin dari basofil
ataupun mastosit dan seritinin dari platelet.
Aktivasi seperti kinin oleh C2 dan C4, yang bekerja
meningkatkan permebilitas vaskular dalam sistem
amplikasi humoral
Memacu fagositosis oleh C3b
Fagositosis dapat terjadi terhadap kompleks Ag-Ab-
C3b, karena pemilikan reseptor C3b pada sel neutrofil,
3113
Tabel 5. Penyakit yang Berhubungan dengan Defisiensi
Komplemen
Komplemen Penya kit
C1q SLE, glomerulonefritis, poikiloderma
kongenital
C1r SLE, glomerulonefritis, lupus like syndrome
C1s SLE
C1-INH SLE,lupus diskoid
C4 SLE, rheumatoid vasculitis, dermato-
myositis, lgA nephropathy, subacute
sclerosing panecephalitis, scleroderma,
sjogrens syndrome, grave disease
C2 SLE, discoid lupus, polymyositis, Henoch-
Schonlein purpura,Hodgkins disease, va
sculitis,glomerulonefritis,hypogamma -
globulinemia
C3 Vasculitis, lupus like syndrome, glomerulo-
nefritis
cs SLE, infeksi Neisseria
C6 infeksi Neisseria
C7 SLE, rheumatoid arthritis, Raynauds
phenomenon, sclerodactyly, vasculitis,
infeksi Neisseria
CB SLE ,infeksi Neisseria
C9 infeksi Neisseria
makrofag, trombosit dan sel B. hal ini memeperbesar
bangunan ikatan kompleks tersebut sehingga lebih
mempermudah pengenalan benda asing tersebut
yang akhirnya mempercepat aksi pembersihan .
Dengan demikian C3b mempunyai efek ganda
yaitu di samping sebagai trigger dalam menggiring
proses penghancuran melalui jalur alternatif, juga
sebagai opsonin dalam memacu proses fagositosis.
Konsentrasi C3 dan C4, ditemukan meningkat dalam
cairan saku gusi dari gingiva yang meradang. Jadi
komplemen mampu menyingkirkan kuman setelah
bergabung dengan antibodi.
Pada SLE, kadar C1 ,C4,C2 dan C3 biasanya rendah,
tetapi pada lupus kutaneus normal.Penurunan kadar
kompemen berhubungan dengan derajat beratnya SLE
terutama adanya komplikasi ginjal. Observasi serial pada
pasien dengan eksaserbasi, penurunan kadar komplemen
terlihat lebih dahulu dibanding gejala klinis.
REFERENSI
Breedveld F. New Insight in the pathogenesis of RA. J. Rheumatol
25; 1998: 3-7.
Cohen AS. Laboratory diagnostic procedures in the rheumatic
diseases. Grune & Stratton, Inc. Sidney, Tokyo 1985.
Dunne J. V, Carson DA, Spiegelberg H, dkk. IgA Rheumatoid
factor in the sera and saliva of patient, with RA and Sjogren
syndrom. Ann. Rheum Dis. 38; 1979:161.
3114 REUMATOLOGI

Edmonds J. Immunological Mechanism and Investigations, in

Rheumatic Disorders Med Int. 1985:896-900
Feltkamp TEW. Immunopathogenese van Rheumatoide arthritis.
Het Medischyaar 1981. Utrech: Scheltme & Holkema, 1980:
452-464.
Klein F, Bronsveld W, Norde W, dkk. A modified Latex Fixation
Test of the detection of Rheumatoid factors. J Clin Path 1979;
32: 90.
H H Chng. Laboratory test, in rheumatic diseases Singapore med
J. 1991;32:272-275.
Klippel JH, Crofford LJ, Stone JH, Weyand CM in Primer on
Rheumatic Disease 12th ed,Atlanta,Arthritis Fondation 2001.
Kalim H, Handono K, Arsana PM ed in Basic Immuno Rheumatol-
ogy, Malang, Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya, 200
Maddison, P J. the use of the laboratory in diagnostic rheumatol-
ogy. Proc 4th Asean congress of rheumatology Singapore 1993:
117- 122.
Monestier. M, Bellon B, Manheimer dkk, Rheumatoid factor Ann
NY Acad. Sc 475; 1986: 107.
N.G. Suryadhana. dkk Membandingkan hasil lateks clan tes he-
maglutinasi dalam diagnosis penyakit reumatoid arthritis.
Kopapdi V, 1981: ha! 1675-1691.
Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC Sergent JS in Kelleys
Textbook Of Rheumatology 6th ed,Philadelphia, WB saunders
Company,2001.
Roitt I. Essential Immunology. Oxford: Blackwell Science. 1997:
399405-
Rose NR. The use of autoantibodies. In. Peter JB, Shoenfeld Y, eds:
Autoantibodies. Elsevier Sciences B.V. 1996: xxvii-xxix
Suryadhana NG. Pemeriksaan laboratorium pada penyakit sendi,
bull Rheumatol ind. 1994; 1: 7-11 .
Suryadhana N G clan Nasution A R. Mekanisme clan
pemeriksaan imunologi pada penyakit sendi. MKl 1993; 43:
24-29.
Suryadhana. dkk Hubungan titer FR dengan keaktifan penyakit.
Kopapdi VI, Jakarta 1984 page 2040-2044
Siegert CE, Daha MR Tseng CM, Coremans IE, Es LA van, Breedveld
FC. Predictive value of IgG autoantibodies against Clq for
nephritis in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis
1993; 52: 8516-.
Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA in Current Medical
Diagnosis & Treatment 43th ed, Lange Medical Books/
McGraw-Hill,2004.
Tighe H clan Carson DA. Rheumatoid factors. Dalam: Kelley's.
Textbook pf rheumatology. WB. Saunders Co. Tokyo. 1997
: p 241249-
Tan E M. Role of autoantibodies: Diagnostic markers, immune
system reporters and initiator of pathogenesis. Proceeding
9th APLAR Congress. Beijing: Chinese Rheumatology
Association. 2000: 1019-.
Yanossy. G, Duke 0 . Poultier L.W dkk. RA : A Disease of T
Lymfhosyte/Macrophage immunoregulation Lancet 2;
1981:839.
 410
NYE RI
Bambang Setiyohadi, Sumariyono, Yoga I. Kasjmir, Harry Isbagio, Handono Kalim
Menurut The International Association for the study of
pain (IASP), nyeri didefinisikan sebagai pengalaman
sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial
akan menyebabkan kerusakan jaringan. Persepsi yang
disebabkan oleh rangsangan yang potensial dapat
menimbulkan kerusakan jaringan disebut nosisepsion.
Nosisepsion merupakan langklah awal proses nyeri. Reseptor
neurologik yang dapat membedakan antara rangsang
nyeri dengan rangsang lain disebut nosiseptor. Nyeri dapat
mengakibatkan impairment dan disabilitas. Impairment
adalah abnormalitas atau hilangnya struktur atau .fungsi
anatomik, fisiologik maupun psikologik. Sedangkan
disabilitas adalah hasil dari impairment, yaitu keterbatasan
atau gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas
yang normal.
Persepsi yang diakibatkan oleh rangsangan yang
potensial dapat menyebabkan kerusakanjaringan disebut
nosisepsi, yang merupakan tahap awal proses timbulnya
nyeri. Reseptor yang dapat membedakan rangsang noksius
dan non-noksius disebut nosiseptor. Pada manusia,
nosiseptor merupakan terminal yang tidak tediferensiasi
serabut a-delta dan serabut c. Serabut a-delta merupa-
kan serabut saraf yang dilapisi oleh mielin yang ti pis dan
berperan menerima rangsang mekanik dengan intensitas
menyakitkan, dan disebut juga high-threshold mechano-
receptors. Sedangkan serabut c merupakan serabut yang
tidak dilapisi mielin.
lntensitas rangsang terendah yang menimbulkan
persepsi nyeri, disebut ambang nyeri. Ambang nyeri bi-
asanya bersifat tetap, misalnya rangsang panas lebih dari
50°( akan menyebabkan nyeri. Berbeda dengan ambang
nyeri, toleransi nyeri adalah tingkat nyeri tertinggi yang
dapat diterima oleh seseorang. Toleransi nyeri berbeda-
beda antara satu individu dengan individu lain dan dapat
dipengaruhi oleh pengobatan. Dalam praktek sehari-
hari, toleransi nyeri lebih penting dibandingkan dengan
ambang nyeri.
TERMINOLOGI NVERI
Alodinia adalah nyeri yang dirasakan oleh pasien akibat
rangsang non-noksius yang pada orang normal, tidak-
menimbulkan nyeri. Nyeri ini biasanya didapatkan pada
pasien dengan berbagai nyeri neuropatik, misalnya
neuralgia pasca herpetik, sindrom nyeri regional kronik
dan neuropati perifer lainnya.
Hiperpatia adalah nyeri yang berlebihan, yang ditimbul-
kan oleh rangsang berulang. Kulit pada area hiperpatia
biasanya tidak sensitif terhadap rangsang yang ringan,
tetapi memberikan respons yang berlebihan pada rangsang
multipel. Kadang-kadang, hiperpatia disebutjuga disestesi
sumasi.
Disestesi adalah adalah parestesi yang nyeri. Keadaan ini
dapat ditemukan pada neuropati perifer alkoholik, atau
neuropati diabetik di tungkai. Disestesi akibat kompresi
nervus femoralis lateralis akan dirasakan pada sisi lateral
tungkai dan disebut meralgia parestetika.
Parestesi adalah rasa seperti tertusukjarum atau titik-titik
yang dapat timbul spontan atau dicetuskan, misalnya ketika
saraf tungkai tertekan. Parestesi tidak selalu disertai nyeri;
bila disertai nyeri maka disebut disestesi.
Hipoestesia adalah turunnya sensitivitas terhadap
rangsang nyeri. Area hipoestesia dapat ditimbulkan
dengan infiltrasi anestesi lokal.
Analgesia adalah hilangnya sensasi nyeri pada rangsangan
nyeri yang normal. Secara konsep, analgesia merupakan
kebalikan dari alodinia.
3116
Anestesia dolorosa, yaitu nyeri yang timbul di daerah
yang hipoestesi atau daerah yang didesensitisasi.
Neuralgia yaitu nyeri yang timbul di sepanjang distribusi
suatu persarafan. Neuralgia yang timbul di saraf skiatika
atau radiks S1 , disebut Skiatika. Neuralgia yang tersering
adalah neuralgia trigeminal.
Nyeri tabetik, yaitu salah satu bentuk nyeri neuropatik
yang timbul sebagai komplikasi dari sifilis
Nyeri sentral, yaitu nyeri yang diduga berasal dari otak
atau medula spinalis, misalnya pada pasien stroke atau
pasca trauma spinal. Nyeri terasa seperti terbakar dan
lokasinya sulit dideskripsikan.
Nyeri pindah (referred pain) adalah nyeri yangdirasakan
ditempat lain, bukan ditempat kerusakan jaringan yang
menyebabkan nyeri. Misalnya nyeri pada infark miokard
yang dirasakan di bahu kiri atau nyeri akibat kolesistitis
yang dirasakan di bahu kanan .
Nyeri fantom yaitu nyeri yang dirasakan paada bagian
tubuh yang baru diamputasi; pasien merasakan seolah -
olah bagian yang diamputasi itu masih ada.
Substansi algogenik adalah substansi yang dilepaskan
oleh jaringan yang rusak atau dapat juga diinjeksi sub-
kutaneus dari luar, yang dapat mengaktifkan nosiseptor,
misalnya histamin, serotonin, bradikinin, substansi-P, K•,
Prostaglandin. Serotonin, histamin, K•, w,.
dan prosta -
glandin terdapat di jaringan; kinin berad1 di plasma;
substansi - P berada di terminal saraf aferen primer;
histamin berada didalam granul-granul sel mast, basofil
dan trombosit
Nyeri akut, yaitu nyeri yang timbul segera setelah
rangsangan dan hilang setelah penyembuhan.
Nyeri kronik, yaitu nyeri yang menetap selama lebih dari
3 bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai .
KLASIFIKASI NYERI
Nyeri nosiseptif, adalah nyeri yang timbul sebagai
akibat perangsangan pada nosiseptor (serabut a-delta dan
serabut-c) oleh rangsang mekan ik, termal atau kemikal.
Nyeri somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non
viseral, misal nyeri pasca bedah, nyeri metastatik, nyeri
tulang, nyeri artritik.
Nyeri viseral adalah nyeri yang berasal dari organ viseral,
biasanya akibat distensi organ yang berongga, misalnya
usus, kandung empedu, pankreas, jantung. Nyeri viseral
seringkali diikuti referred pain dan sensasi otonom, seperti
mual dan muntah.
REUMATOLOGI
Nyeri neuropatik, timbul akibat iritasi atau trauma pada
saraf. Nyeri seringkali persisten, walaupun penyebabnya
sudah tidak ada. Biasanya pasien merasakan rasa seperti
terbakar, seperti tersengat listrik atau alodinia dan
disestesia.
Nyeri psikogenik, yaitu nyeri yang tidak memenuhi
kriteria nyeri somatik dan nyeri neuropatik, dan memenuhi
kriteria untuk depresi atau kela inan psikosomatik.
Nyeri somatik
Nyeri nosiseptifi
{
Nyeri viseral
Nyeri
Nyeri neuropatik
Nyeri non-nosiseptif
{
Nyeri psikogenik
MEKANISME NYERI
Proses nyeri mulai stimulasi nociceptor oleh stimulus
noxiuos sampai terjadinya pengalaman subyektif nyeri
adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa
dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, trans-
misi, modulasi dan persepsi.
Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulasi
nociceptor oleh stimulus noxiuos pada jaringan, yang
kemudian akan mengakibatkan st imulasi nosiseptor
dimana disini stimulus noxious tersebut akan dirubah
menjadi postensial aksi . Proses ini disebut transduksi
atau aktivasi reseptor. Selanjut nya potensial aksi tersebut
akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat
yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama trans-
misi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer
ke kornu dorsalis medula spinali s, pada kornu dorsalis ini
neuron aferen primer bersinap dengan neuron susunan
sarap pusat. Dari sini j aringan neuron tersebut akan naik
ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan
talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara
talamus dan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang
mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan
dengan nyeri . Tetapi rangsangan nos iseptifptif tidak
selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi
nyeri bisa terjad i tanpa stimulasi nosiseptifptif. Terdapat
proses modulasi sinyal yang mampu mempengaruhi
proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang
paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula
spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan
nyer i di relai menuju ke otak dan menghasilkan
pengalaman yang tidak menyenangkan.
NYERI
3117

s;tang tubuh
misi stimulus menuju susunan saraf pusat. Badan sel dari
Ekstremitas bawah
/ neuron -neuron ini terdapat pada ganglion radix dorsalis.
Axon dari neuron ini memiliki dua cabang yaitu yang
menuj u perifer, yang bagian terminalnya sensitif ter-
Korteks
hadap stimulus noxious; dan cabang lainya yang menuju
Talamus susunan saraf pusat, dimana kemudian akan bersinap
dengan neuron susunan saraf pusat di kornu dorsal is
medula spinalis.
Hipotalamus

Medula Spinalis
Kornu dorsalis medula spinalis merupa kan relay point
pertama yang membawa informasi sensoris ke otak dari
perifer. Gray matter mengandung badan sel saraf dari
neuron -neuron spinalis dan white matter mengandung
axon yang naik atau turun dari otak. Rexed membagi
Fasciculus gray matter menjadi 10 lamina. Lam ina I-VI terdapat pada
r"'<>'--.'""'~·ir- - - · anterolateral
spinotalamikus kornu dorsalis dan mengandung interneuron yang merelay
spinoretikularis informasi sensoris menuju ke otak.
spinomesencehalicus
Pada kornu dorsalis serabut aferen nosisepsi mem-
bentuk hubungan dengan neuron-neuron proyeksi atau
interneuron inhibisi atau eksitasi lokal untuk mengatur
aliran informasi nosisepsi ke pusat yang lebih tinggi.
Peritoneu m
parietal da · Terdapat 3 kategori neuron pada kornu dorsalis yaitu
pleura
neuron proyeksi, interneuron eksitasi dan interneuron
Spinalissegmen inh ibisi. Neuron proyeksi bertanggung jawab untuk
Lumbar
membawa signal aferen ke pusat yang lebih tinggi, yang
Ganglion akar dorsal- - - - terdiri dari 3 tipe neuron yaitu nocicptive-spesific cells
(NS), low treshold (LT) neuron dan wide dynamic range
(WDR) neuron.
Gambar 1. Mekanisme proses nyeri

NEUROTRANSMITER PADA KORNU DORSALIS

label 1. Klasifikasi Neuron
Terdapat banyak neurotransmiter yang berperanan pada
Tipe Kecepatan Diameter Karakteristik
proses nosiseptif di kornu dorsalis. Meskipun neuro-
Konduksi Neuron
peptida dan asam amino tertentu berperan penting, tetapi
(m/s) (µm)
tidak ada bukti yang meyakinkan adanya neurotransmiter
Aa 60-120 12-22 Motorik skeletal (M)
t unggal untuk nyeri. Distribusi dari neuropeptida ini bisa
A~ 50-70 4-12 Sentuhan, getaran , dan
berbeda di antara beberapa jaringan. Misalnya neuron
tekanan ringan (M)
radix dorsalis yang meng inervasi viseral umunmnya
Ay 35 -70 4-12 Propriosepsi intrafusal (M)
5-30 1-5 umumnya kaya akan substansi P dan CGRP dibanding
A5 Nosiseptif aferen primer
(M) dengan yang menginervasi kulit. Stimulus noxious akan
B 3-30 1.5-4 Praganglionotonom (M) mencetuskan pelepasan glutamat dan dan beberapa asam
c < 3 < 1.5 Nosiseptifeferen prime r amino lain yang terdapat bersama -sama peptida pada
(unM) terminal aferen primer.
Post gangl i on otonom Glutamat dan aspartat adalah neurotransmiter utama
(unM) dalam exitatory transmission pada tingkat spinal. Bahan
ini disimpan pada terminal aferen primer nosiseptor dan
dilepaskan sebagai respons terhadap aktivitas nosiseptif.
Aspek Perifer Nosisepsi Terdapat banyak neurot r ansm iter inhibitor yang
Terdapat 2 t ipe serabut saraf aferen primer nosiseptif memodulasi nosisepsi di segmen kornu dorsalis, seperti
yaitu serabut A' dan serabut C. Dua fungsi utama serabut somatostatin, GABA, adenosin, alfa 2 adrenergik, taurin
saraf aferen primer adalah t ransdu ksi stimulus dan trans- dan endocanabinoid.
3118
Dari Medula Spinalis Menuju ke Otak
Sinyal nosiseptif yang menuju ke kornu dorsal is di relay
menuju pusat yang lebih tinggi di otak melalui beberapa
jalur yaitu traktus spinotalamikus, yang merupakan jalur
nyeri utama; traktus spinoretikularis dan traktus spinomes-
encephalic
Di Tingkat Otak
Terdapat beberapa nukleus pada talamus lateral yaitu
nukleus ventral posterior lateral, nukleus ventral posterior
medial, nukleus ventral posterior inferior dan bagian pos-
terior dari nucleus ventromedial; serta di daerah medial
talamus yaitu talamus centrolateral, bagian ventrocaudal
dari nukleus dorsomedial dan nukleus para fasikular yang
berperanan pada proses nyeri. Didaerah kortex cerebri
yang memiliki fungsi nosisepsi adalah korteks somato-
sensor primer, somatosensor sekunder serta daerah di-
sekitarnya di parietal operculum, insula, anterior cingulate
cortex dan korteks prefrontal.
MODULASI NOSISEPTIF
Terdapat beberapa tempat modulasi nyeri, tetapi yang
paling banyak diketahui adalah pada kornu dorsalis
medula spinalis. Eksitabilitas neuron-neuron di medula
spinalis tergantung dari keseimbangan dari input yang
berasal dari nosiseptor aferen primer, neuron intrinsik
medula spinalis dan descending system yang berasal dari
supra spinal.
KONTROL SEGMENTAL (SPINAL)
Modulasi pada tingkat spinal aktivitas nosiseptif melibat-
ka n sistem opioid endogen, inhibisi segmental ,
keseimbangan aktivitas antara input nosiseptif dan input
aferen lainya serta descending control mechanism.
Reseptor opioid merupakan tempat kunci dalam
analgesia. Mekanisme analgesi utama dari opioid adalah
melalui inhibisi presinap dari injury-evoked neurotrans-
mitter release dari neuron nosiseptif aferen primer (lebih
dari 70% dari total OP3 (1/4) receptor site terdapat pada
terminal aferen primer). Opioid endogen tampaknyajuga
menyebabkan inhibisi postsinap neuron nociresponsive
kornu dorsalis. Transmisi input nosiseptif pada medula
spinalis bisa dihambat oleh aktivitas segmental dan
aktivitas neuron descenden dari pusat supraspinal. GABA
dan glisin berperan penting pada inhibisi segmental nyeri
di medula spinalis. GABA memodulasi transmisi aferen
informasi nosiseptif melalui mekanisme presinap dan
postsinap. Konsentrasi terbesar GABA adalah pada kornu
dorsalis, dimana disini merupakan neurotransmiter inhibisi
REUMATOLOGI
utama. Mekanisme modulasi informasi nosiseptif glisin di
kornu dorsalis adalah melalui inhibisi postsinap.
Gate Control Theory
Aktivitas neuron di medula spinal is yang menerima input
dari serabut nosiseptif dapat dimodifikasi oleh input dari
neuron aferen non -nosiseptif. Konsep ini diperkenalkan
oleh Melzac dan Wall pada 1965 sebagai gate control
theory. Menu rut teori ini aktivitas pada serabut aferen A~
menghambat respons neuron kornu dorsalis dari input
serabut Adan serabut C. TENS untuk menghilangkan nyeri
didasarkan pada teori ini.
Kontrol Supraspinal/Descending Control
Kontrol nyeri supraspinal melalui dua jalur yang berasal
dari midbrain (periaqueductal gray matter dan locus
ceruleus) dan medula oblongata (nu cleus raphe magnus
dan nukleus reticularis giganto cellularis). Sistem modulasi
nyeri ini menuju medula spinal is melalui funikulus dorso-
lateral. Neuron-neuron di rostroventral medula oblongata
membuat koneksi inhibisi pada kornu dorsalis lamina
I, II dan V. Sehingga stimulasi neuron di rostroventral
medula oblongata akan menghambat neuron-neuron
kornu dorsalis neuron-neuron traktus spinotalamikus
yang memberikan respons stimulasi noxious. Serabut
desenden lain yang berasal dari medula oblongata dan
pons juga berakhir pada kornu dorsalis superfisial dan
menekan aktivitas nosiseptif neuron kornu dorsalis.
Neurotransmiter utama yang berperanan pada descending
pain control ini adalah serotonin (5-hydroxytryptamine,
5 HT) dan norepineprin (noradrenalin). Neuron-neuron
serotoninergik dan noradrenergik turun melalui funikulus
dorsolateral dari batang otak menuju medula spinal is dan
berakhir pada kornu dorsalis, sangat berperanan pada
modulasi nyeri. Aktivasi Reseptor ± 2 adrenergik akan
mengakibatkan antinosisepsi. Sejumlah subtipe reseptor
serotoninergik telah diketahui di medula spinalis dan
berberanan dalam transmisi nyeri. Stimulasi elektrik pada
daerah periaqueductal dan nukleus raphe magnus akan
mengakibatkan analgesia melalui pelepasan serotonin dan
norepineprin endogen.
r_
Aa./A p-fiber
Gambar 2. Teori gate control
NYERI
NYERI INFLAMASI
Pada proses inflamasi, misalnya pada artritis, proses nyeri
terjadi karena stimulus nosiseptor akibat pembebasan
berbagai med iator bikomiawi selama proses inflamasi
terjadi . lnflamasi terjadi akibat rangkaian reaksi imunologik
yang dimulai oleh adanya antigen yang kemudian diproses
oleh antigen presenting cells (AP() yang kemudian akan
diekskresikan ke permukaan sel dengan determinan HLA
yang sesuai. Antigen yang diekspresikan tersebut akan
diikat oleh sel T melalui reseptor sel T pada permukaan
sel T membentuk kompleks trimolekular. Kompleks tri-
molekular tersebut akan mencetuskan rangkaian reaksi
imunologik dengan pelepasan berbagai sitokin (IL-1 ,
IL-2) sehingga terjadi aktifasi, mitosis dan proliferasi sel
T tersebut. Sel T yang teraktifasi juga akan menghasilkan
berbagai limfokin dan mediator inflamasi yang bekerja
merangsang makrofag untuk meningkatkan akt ivitas
fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel
B untuk memproduksi antibodi.
Setelah berikatan dengan antigen, antibodi yang
dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan
menendap pada organ target dan mengaktifkan sel radang
untuk melakukan fagositosis yang diikuti oleh pem -
bebasan metabolit asam arakidonat, radikal oksigen bebas,
enzim protease yang pada akhirnya akan menyebabkan
kerusakan pada organ target tersebut.
Kompleks imun juga dapat mengaktifasi sistem
komplemen dan membebaskan komponen aktif seperti
C3a dan CSa yang merangsang sel mast dan trombosit
untuk membebaskan amina vasoaktif sehingga timbul
vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskular.
Selain itu komponen komplemen CSa juga mempunyai
efek kemotaktik sehingga sel -sel polimorfonuklear dan
mononuklear akan berdatangan ke daerah inflamasi.
Sejak tahun 1971, telah diuketahui bahwa produuk
jalur siklooksigenase (COX) metabolisme asam arakidonat
mempunyai peranan yang besar pada proses inflamasi.
Terdapat 2 isoform jalur COX yang disebut COX-1 dan
COX-2. Jalur COX-1 mempunyai fungsi fisiologis yang
aktifasinya akan membebaskan eikosanoid yang terlibat
dalam proses fisiologis sepeerti prostasiklin, tromboksan-
A 2 dan prostag/andin-E (PGEz). Sebaliknya, jalur COX-2
2
akan menghasilkan prostaglandin proinflamatif yang
akan bekerjasama dengan berbagai enzim protease dan
mediator inflamasi lainnya dalam proses inflamasi.
Dalam proses inflamasi, berbagai jenis prostaglandin
seperti PGE 1, PGE 2, PGl 2, PGD 2 dan PGA 2, dapat
menimbulkan vasodilatasi dan demam. Di antara berbagai
jenis prostaglandin tersebut, PGl 2, merupakan vasodilator
terkuat.
Peranan prostaglandin dalam menimbulkan nyeri
pada proses inflamasi ternyata lebih kompleks. Pem -
3119
berian PGE pada binatang percobaan tidak terbukti dapat
memprovokasi nyeri secara langsung, tetapi harus ada
kerjasama sinergistik dengan mediator inflamasi yang lain
seperti histamin dan bradikinin.
Selain itu, tidak terdapat bukti yang kuat bahwa
prostaglandin dapat menimbulkan kerusakan jaringan
secara langsung. Sebagian kerusakanjaringan pada proses
inflamasi disebabkan oleh radikal hidroksil bebas yang
terbentuk selama konversi enzimatik dari PGG 2 menjadi
PGH 2 atau pada proses fagositosis.
Pada proses inflamasi, terjadi interaksi 4 sistem yaitu
sistem pembekuan darah, sistem kinin, sistem fibrinolisis
dan sistem komplemen, yang akan membebaskan ber-
bagai protein inflamatif baik amin vasoaktif maupun zat
kemotaktik yang akan menarik lebih banyak sel radang
ke daerah inflamasi .
Pada proses fagositosis oleh sel polimorfonuklear, ter-
jadi peningkatan konsumsi 0 2 dan produksi radikal oksigen
bebas seperti anion superoksida (0 2-) dan hidrogen per-
oksida (Hpz). Kedua radikal oksigen bebas ini akan mem-
bentuk radikal hidroksil reaktif yang dapat menyebabkan
depolimerisasi hialuronat sehingga dapat merusak rawan
sendi dan menurunkan viskositas cairan sendi.
NYERI PSIKOGENIK
Nyeri dapat merupakan keluhan utama berbagai kelainan
psikiatrik, psikosomatik dan depresi terselubung. Pasien
nyeri kronik akibat trauma yang berat, misalnya kecelakaan,
peperangan dan sebagainya, seringkali menunjukkan
gambaran posttraumatic stress disorder, dimana pasien
selalu merasa dirinya sakitwalaupun secara medik kelainan
fisiknya sudah sembuh . Dalam hal ini, pasien harus
diyakinkan bahwa keadaan psikologik ini sering terjadi
dan dia harus berusaha untuk mengatasinya dengan baik
karena keadaan fisiknya sebenarnya sudah sembuh.
Nyeri merupakan salah satu bentuk kelainan psiko-
somatik, dimana pasien mengekspresikan konflik yang
tidak disadarinya sebagai keluhan fisik . Keluhan ini dapat
sedemikian beratnya sehingga mempengaruhi aktivitas
sehari-harinya, termasuk pekerjaannya, aktivitas sosialnya
dan hubungan interpersonalnya. Biasanya pasien akan
merasa se/alu sakit dan membutuhkan perhatian medik
mengenai penyakitnya . Pasien dengan nyeri psikoso-
matik akan mengeluh nyeri pada satu bagian tubuhnya
atau lebih sedemikian beratnya sehingga membutuhkan
perhatian dokter. Keluhan nyeri ini sangat menonjol
dan tampak bahwa faktor-faktor psikologik akan sangat
mem-pengaruhi timbulnya nyeri, perjalanan penyakit dan
eksaserbasi nyerinya, tetapi hal ini tidak disadari oleh
pasien dan selalu akan disangkal sehingga sangat
menyulitkan pengobatan. Pasien akhirnya akan tergantung
3120
pada berbagai obat analgesik, apalagi bila psikoterapi
tidak berhasil atau diabaikan.
DEPRESI PADA NYERI KRONIK
Secara tradisional perbedaan nyeri akut dan kronik di-
dasarkan pada interval waktu sejak mulainya nyeri, ada
yang menyebutkan 3 bu Ian dan ada yang menyebutkan 6
bu Ian sejak mulainya nyeri digunakan sebagai batas nyeri
akut dan kronik . Batasan lain nyeri kronik adalah nyeri
yang terus berlangsung melebihi periode penyembuhan
cedera jaringan. Batasan ini relatif tidak tergantung pada
batasan waktu, tetapi sayangnya berapa lama proses
penyembuhan itu berlangsung masih belum begitu pasti.
Penulis lain mengartikan nyeri kronik sebagai nyeri yang
menetap lebih dari 3 bu Ian atau nyeri yang membutuhkan
waktu perbaikan yang lebih lama dari yang seharusnya
atau yang norma.
Nyeri akut biasanya dicetuskan oleh cedera jaringan
tubuh dan aktivasi nociceptor pada tempat kerusakan
jaringan. Secara umum nyeri akut akan berakhir selama
waktu yang singkat dan sembuh bila kelainan yang men-
dasari sudah sembuh.
Nyeri kronik biasanya dicetuskan oleh cedera tetapi
mungkin diperberat oleh faktor-faktor yang baik secara
patogenesis maupun fisikjauh dari penyebab aslinya. Pada
nyeri kronik, karena nyeri terus berlangsung tampaknya
faktor lingkungan dan afektif akhirnya berinteraksi dengan
kerusakan jaringan, yang berpengaruh pada terjadinya
persistensi nyeri dan perilaku nyeri.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa angka kejadian
depresi pada pasien nyeri kronik dan kejadian nyeri kronik
pada pasien depresi lebih tinggi dibanding populasi
umum. Pada penelitian epidemiologi di Kanada, yang
meneliti prevalensi dan korelasi depresi mayor pada pasien
nyeri pinggang kronik didapatkan bahwa depresi mayor
5,9% pada populasi yang tidak nyeri dan 19,8% pada
populasi nyeri pinggang kronik. 6 Pada penelitian ini juga
didapatkan orang-orang dengan nyeri pinggang kronik
6.2 kali kemungkinan untuk depresi dari pada orang yang
tidak nyeri. Demikianjuga sebaliknya angka kejadian nyeri
pada pasien depresi lebih tinggi (30-60%) dari pada orang
yang tidak depresi. Tetapi penelitian penelitian tersebut
tidak menjelaskan apakah depresi menyebabkan nyeri
kronik atau sebaliknya nyeri kronik yang menyebabkan
depresi. 5
Terdapat beberapa teori yang berusaha menjelaskan
hubungan antara depresi dan nyeri kronik yaitu teori
biologi, psikologi dan sosiologi . Pada makalah ini akan
dibahas mekanisme kaitan nyeri kronik dan depresi dari
sudut pandang teori biologi.
REUMATOLOGI
Sensitivitas Nyeri
Banyak dibuktikan bahwa pasien-pasien depresi memiliki
lebih banyak keluhan nyeri dari pada yang tanpa depresi.
Beberapa penelitian menujukkan angka kejadian nyeri
lebih tinggi pada pasien depresi dibanding populasi
umum . Data prevalensi depresi di antara pasien klinik
nyeri bervariasi, tergantung metode penilaian dan
populasi yang dinilai yaitu antara 10-100%. Sebaliknya
keluhan nyeri didapatkan pada 30-60% pada pasien
depresi. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa pasien
depresi memiliki sensitivitas yang lebih tinggi terhadap
stimulus noxious, dengan kata lain pasien depresi memiliki
ambang nyeri yang lebih rendah . Pada penelitian terdahulu
beberapa penelitian mendukung teori ini, tetapi pada
penelitian akhir-akhir ini tidak terbukti . Nilai ambang
nyeri baik terhadap stimulus thermal maupun electric di-
dapatkan meningkat pada pasien depresi. Pada penelitian
Lautenbacher dkk didapatkan bahwa nilai ambang nyeri
pasien depresi justru lebih tinggi dari pad a pasien dengan
panic disorder maupun orang sehat.
Biogenic Amine : Serotonin dan Norephineprine
Tingginya variasi hubungan antara tingkat beratnya cedera
dan beratnya nyeri telah diketahui sejak penelitian Henry
Behcer terhadap tentara di Anzio Beach pad a perang dunia
ke dua. Sejak th 1970 banyak kemajuan yaitu identifikasi
adanya central nervous system mechanism of endogenous
pain modulaition.
Stimulasi pada rostral ventomedial medulla atau dorso-
lateral pontine tegmentum akan mengakibatkan analgesia
pada binatang percobaan dan inhibisi dari spinal pain
transmission. Rostral ventromedial medulla adalah tempat
utama neuron serotoninergik yang menujuke kornu dorsal is
medula spinalis. Dorsolateral pontine tegmentum
merupakan tempat utama neuron noradrenergik yang
menuju kornu dorsalis. Kedua neurotransmitter ini meng-
hambat nociceptive neuron-neuron kornu dorsalis.
Terdapat hipotesis bahwa mekanisme analgesia dan
antidepresi obat antidepresan yang memberikan efek
analgesia melalui peningkatan neurotransmisi
serotoninergik dan noradrenergik. Saling ketergantungan
antara sistem opioid dan nonopioid sudah dipikirkan
pada penelitian -penlitian yang menunjukkan peningkatan
analgesi opioid bila diberikan antidepresan, dan
penurunan analgesia opioid setelah penurunan serotonin
dan norephineprin. Berdasarkan hal ini tampaknya bio-
genic amine berperan sangat penting pada modulasi nyeri
endogen. Oleh karena terdapat deplesi atau gangguan
fungsi biogenic amine seperti serotonin dan norefineprin
pada depresi, maka bisa dipahami bahwa hal ini bisa ber-
peranan pada pengalaman dan penyampaian rasa nyeri
pada pasien depresi mayor.
NYERI
KAJIAN AWAL TERHADAP RASA NYERI
Terdapat beberapa hal penting yang menjadi dasar kajian
awal terhadap rasa nyeri yang dikeluhkan seorang pasien,
yaitu:
Lokasi Nyeri
Mintalah pada pasien untuk menjelaskan daerah mana
yang merupakan bagian paling nyeri atau sumber nyeri.
Walaupun demikian perlu diperhatikan bahwa lokasi
anatomik ini belum tentu sebaga i sumber rasa nyeri yang
dikeluhkan pasien. Misalnya pada keluhan nyeri sciatic yang
dirasakan pasien sepanjang tubngkai bagian belakang,
bukanlah lokasi sumber nyeri yang sebenarnya.
lntensitas Nyeri
Pada umunya dipakai rating scale dengan analogi visual
atau dikenal sebagai Visual Analogue Scale (VAS). Mintalah
pasien membuat rating terhadap rasa nyerinya (0-10) baik
yang dirasakan saat ini, kapan nyeri yang paling buruk
dirasakan atau yang paling ringan dan pada tingkatan
mana rasa nyeri masih dapat diterima.
Kualitas Nyeri
Gunakan terminologi yang dikemukakan oleh pasien itu
sendiri seperti nyeri tajam, seperti terbakar, seperti tertarik,
nyeri tersayat dan sebagainya .
Awitan Nyeri, Variasi Durasi dan Ritme
Perlu ditanyakan kapan mulai nyeri terjadi, variasi lamanya
kejadian nyeri itu sendiri serta adakah irama atau ritme
terjadinya maupun intensitas nyeri. Apakah nyeri tetap
berada pada lokasi yang diceritakan pasien? Apakah nyeri
menetap atau hilang timbul (breakhtrough pain)?
Cara Pasien Mengungkapan Rasa Nyeri
Perhatikan kata yang diungkapkan untuk menggambarkan
rasa nyeri yang berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya
dan tergantung dari pengalaman sebelumnya . Beberapa
kata di bawah ini yang biasanya diungkapkan pasien
berkaitan dengan rasa nyeri, yaitu : aching, stabbing, tender,
tiring, numb, dull, crampy, throbbing, gnawing, burning,
penetrating, miserable, radiating, deep, shooting, sharp, ex-
hausting, nagging, unbearable, squeezing dan pressure.
Faktor Pemberat dan yang Meringankan Nyeri
Apa saja yang dapat memperberat rasa nyeri yang diderita
pasien dan faktor apa yang meringankan nyeri hendaklah
ditanyakan kepada pasien tersebut.
Pengaruh nyeri
Dampak nyeri yang perlu ditanyakan adalah seputar
kualitas hidup atau terhadap hal-hal yang lebih spesifik
3121
seperti pengaruhnya terhadap pola tidur, selera makan,
enerji, aktivitas keseharian (activities of the daily living),
hubungan dengan sesama manusia (lebih mudah tersing-
gung dan sebagainya) atau bahkan terhadap mood (sering
menangis, marah atau bahkan berupaya bunuh diri),
kesulitan berkonsentrasi pada pekerjaan atau pembicaraan
dan sebagainya .
Gejala Lain yang Menyertai
Apakah pasien menderita keluhan lainnya di samping
rasa nyeri seperti mual dan muntah, konstipasi, gatal,
mengantuk atau terlihat bingung, retensio urinae serta
kelemahan?
Kesan dan Perencanaan Pengobatan
Buatlah kesimpulan akan nyeri yang diderita pasien serta
lakukan pemeriksaan fisik termasuk terhadap tanda-tanda
vital. Evaluasi terhadap pengobatan sebelumnya dan
apakah masih memberikan manfaat dalam mengatasi rasa
nyeri yang diderita pasien atau tidak. Pada bagian ini perlu
dievaluasi pula seberapa jauh pasien memahami akan
masalah nyeri yang dialaminya. Selanjutnya pengobatan
nyeri itu sendiri sebaiknya dikomunikasikan lehih dalam
dengan pasien agar terdapat kesenjangan yang dapat
ditekan sekecil mungkin antara harapan seorang pasien
terhadap pengobatan yang diberikan oleh dokter dan
hasil pengobatan sebagai suatu kenyataan . Pada peng-
obatan nyeri perlu diingat bahwa pendekatan awal adalah
menggunakan tekhnik yang non invasif, sebagai contoh
menggunakan alat fisioterapi seperti ultra sonic lebih
diutamakan dibandingkan blok saraf dan sebagainya.
Mengenai pemeriksaan fisik nyeri reumatik, maka
diperlukan teknik tersendiri guna mendapatkan gambaran
rasa nyeri yang diderita pasien. Terdapat beberapa metoda
untuk mengkaji nyeri tekan, yaitu menggunakan 4-point
compression technique, two-point technique, two-thumb
technique, single tuhum pressure technique, dan two
finger technique. Terhadap nyeri gerak umumnya dilakukan
gerakan pasif fleksi ekstensi sesuai dengan batas lingkup
gerak sendi (LGS) dari setiap sendi yang akan diperiksa.
PENGUKURAN NYERI
Kesulitan dalam mengukur rasa nyeri ini disebabkan
oleh tingkat subyektivitas yang tinggi dan tentunya
memberikan perbedaan secara individual. Di samping itu
sebagaimana dikemukakan pada kajian awal terhadap
nyeri di atas, belum terdapat metoda yang baku baik klinis
maupun menggunakan alat atau pemeriksaan yang dapat
diterapkan pada semua jenis nyeri. Sebagai salah satu
contoh sulitnya mengukur nyeri adalah ketidaktepatan apa
yang dikemukakan oleh pasien, misalnya kesulitan pasien
3122 REUMATOLOGI

mendapatkan kata yang tepat dalam mendeskripsikan rasa

nyeri, kebingungan, kesulitan mengingat pengalaman, dan Worst
No possible
penyangkalan terhadap intensitas nyeri. pain Mild Moderate Severe pain
Pengukuran nyeri seyogyanya dilakukan seobyektif I I I I I

mungkin dan dapat menggunakan beberapa metode

pengukuran dan terbanyak adalah dengan kuesioner serta
observasi pola perilaku terkait dengan rasa nyeri. Kategori
pengukuran nyeri beragam sekali namun yang termudah
yaitu : pengukuran nyeri dengan skala kategorikal,
numerikal dan pendekatan multidimensional. Masing-
masing pendekatan pengukuran nyeri ini memiliki kelebihan
dan kekurangan masing-masing serta tingkat obyektivitas-
subyektifitas berbeda-beda dan area yang menjadi tujuan
pengukuran apakah sensorik saja, apakah mencakup afektif
serta adakah sifat evaluatif dari instrumen dimaksud.
Pengukuran nyeri dapat merupakan pengukuran satu
dimensional saja (one-dimensionaQ atau pengukuran ber-
dimensi ganda (multi-dimensionaQ. Pada pengukuran satu
dimensional umumnya hanya mengukur pada satu aspek
nyeri saja, misalnya seberapa berat rasa nyeri menggunakan
pain rating scale yang dapat berupa pengukuran katego-
rikal atau numerikal misalnya visual analogue scale (VAS).
Sedangkan pengukuran multi -dimensional dimaksudkan
tidak hanya terbatas pada aspek sensorik belaka, namun
juga termasuk pengukuran dari segi afektif atau bahkan
prosesd evaluasi nyeri dimungkinkan oleh metode ini.
Likert pain scale
Kelemahan dari pengukuran nyeri secara kategorikal
ini adalah kecenderungan pasien untuk lebih condong
pada kategori ke arah tengah yaitu nyeri sedang dibanding-
ka n ke arah ringan atau hebat. Juga tidak terdapat
panduan deskripsi rasa nyeri yang memadai.
Pengukuran Nyeri Secara Numerikal
Numerical rating scale (NSR) merupakan pengukuran nyeri
dimana kepada pasien dimintakan untuk memberikan
angka 1 sampai 10. Nol diartikan sebagai tidak ada nyeri
sedangkan angka 10 diartikan sebagai rasa nyeri yang
hebat dan tidak tertahankan oleh pasien. Pengukuran
ini lebih mudah dipahami pasien baik bila kepada pasien
tersebut dimintakan secara lisan atau mengisi form ke-
sioner. Salah satu bentuk yang dianggap oleh sebagian
peneliti tidak identik adalah penggunaan visual analogue
scale atau VAS.

Pengukuran Nyeri Secara Kategorikal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengukuran nyeri tipe ini disebut sebagai pengukuran I I I I I I I I I I I
No Worst
satu dimensi (one dimensionaQ dan baik pasien maupun
pain possible
dokter dapat menggunakannya dengan mudah. Umumnya pain
pengukuran kategorikal ini menempatkan pasien pada
bebeapa kategori yang umum dipakai yaitu : tidak ada
nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang dan nyeri hebat. Satu Bentuk di atas dapat diubah menjadi bentuk lain yang
contoh kelompok ini yang banyak dipakai adalah verbal dikenal dengan 17-points box scale dimana angka-angka
rating scale. diletakkan dalam kotak berjajar serial. Pasien diminta
Tidak terdapat nyeri tentunya diartikan pasien sebagai untuk memberikan tanda silang pada intensitas nyeri
tidak merasakan rasa nyeri. Sedangkan nyeri ringan yang dirasakan.
umumnya diartikan sebagai nyeri yang umumnya ber-
sifat siklik dan tidak mengganggu aktivitas keseharian .
Analgetikum biasanya efektif mengatasi nyeri ringan
ini. Dikatakan nyeri sedang bila nyeri bersifat episodik,
terdapat masa eksaserbasi. Umumnya nyeri masih dapat
11 0 1 2 3 • 5 6 7 8 9 I10 11

ditolerir walaupun pasien membutuhkan analgetikum.

Pengobatan dengan analgetikum ini umumnya tidaklah
menghilangkan nyeri secara total. Rasa nyeri yang terjadi
akan meningkat apabila terjadi peningkatan aktivitas
eseharian atau aktivitas yang tidak biasa dilakukan pasien.
Apabila pasien dalam melakukan aktivitas keseharian-
nya merasa nyeri dan rasa nyeri tersebut mengganggu
aktivitasnya maka dikatakan pasien menderita nyeri hebat.
Nyeri hebat tidak dapat diatasi dengan analgetikum
sederhana atau hanya memberikan respons yang minimal.
Angka 0 menunjukkan tidak terdapat rasa nyeri se-
dangkan 10 menandakan nyeri yang sangat hebat dan
tidak tertahankan.
Visual Analogue Scale
VAS adalah instrumen pengukuran nyeri yang paling
banyak dipakai dalam berbagai studi klinis dan diterap-
kan terhadap berbagai jenis nyeri. Metoda pengukuran
ini sebagaimana yang dikembangkan oleh Stevenson KK
NYERI
dan kawan-kawan dari Pusat Penanganan Nyeri Kanker di
Wisconsin. Terdiri dari satu garis lurus sepanjang 10 cm.
Garis paling kiri menunjukkan tidak ada rasa nyeri sama
sekali, sedangkan garis pal ing kanan menandakan rasa
nyeri yang paling bu ruk. Kepada pasien dimintakan untuk
memberikan garis tegak lurus yang menandakan derajat
beratnya nyeri yang dirasakannya. Sebagai contoh bila
pasien tidak merasakan nyeri apapun, maka ia harus meng-
gariskannya pada ujung sisi kiri dari garis VAS tersebut.
lnstrumen VAS ini tidak menggambarkan jenis rasa
nyeri yang dialamai pasien, mislanya shooting pain dan
sebagainya. Jadi sebagaimana pengukuran kategorika l,
maka VAS juga mengukur nyeri secara satu dimensi saja.
Pengukuran dengan VAS pada nilai di bawah 4
dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7 dinyata -
kan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai
nyeri hebat.
Visual analogue scale ini memiliki beberapa tipe.
Namun tetap mencerminkan satu dimensi pengukuran
nyeri saja.
Dua bentuk lagi hampir sama dengan tipe a namun
dalam posisi vertikal serta satu lainnya dibagi menjadi 20
skala interval.
Masih dalam kategori ini terdapatskala pengukuran nyeri
yang lebih banyak dipakai pada anak-anak dan dikenal
sebagai faces scale. lntensitas nyeri digambarkan oleh
karikatur wajah dengan berbagai bentuk mulut.
No
pain
No I I
pain1-___,M....,.i"""ld.,...---,-.,M=-o....,de_r_a_t---s=-e-v-e-re--1 pain
No ~---------------ii Extrl'.me
pain M iId M od et ra Se v e re pain
I questionaire dan masih banyak lagi yang dibuat untuk
No change
Extreme! No
pain 1-S-e_v_e-re----------S-lig_h_t-1 pain
I pada pasien anak-anak.
©©@@@®®
Pada dasarnya kedua jenis pengukuran di atas
merupakan pengukuran terhadap skala nyeri (pain scale).
Hingga saat ini terdapat 40 instrumen yang potensial
dipakai dalam pain scale tersebut. Adapun berbagai peng-
ukuran nyeri yang sering dijumpai adalah: verbal rating
scale, VAS, numerical rating scale, wisconsin brief pain
questionaire (Dout 1983) yang digunakan untuk mengukur
nyeri pada saat nyeri hebat, berapa lama bertahan, rerata
rasa nyeri dan nyeri saat ini, serta dampak nyeri pada
fungsi dan hasil pengobatan; memorial pain questionaire
3123
(Fishman 1987) berupa kartu dua sisi dimana salah satu
sisi menggambarkan intensitas nyeri dan mood pasien dan
sisi lain merupakan modifikasi Tursky.
Pengukuran Nyeri Secara Multi-dimensional
Pengukuran nyeri dengan cara ini memberikan skala pada
berbagai dimensi yang berbeda-beda. Mislanya skala 3
dimensi yaitu : sensorik, afektif dan evaluatif sebagaimana
terlihat pada salah satu pengukuran yang paling banyak
dipakai untuk pendekatan multi-dimensional ini yaitu
the McGill Pain Questionaire (MPG, Melzack 1975) dalam
bentuk format lengkap atau Short Form (SF-MPQ). McGill
Pain Questionaire di atas membutuhkan waktu sekitar 5-10
menit untuk mengisinya, sedangkan Short form nya cukup
2-5 menit saja. Apabila dikaitkan dengan artritis, maka
arthritis impact measurement scales atau AIMS (Meenan
1980) lah yang umumnya dipakai. AIMS ini mengukur
sembilan skala dimensi berbeda yaitu mulai dari nyeri,
mobilitas, aktivitas fisik, peran sosial, aktivitas sosial, aktivitas
hidup keseharian, depresi, ansietas dan dexterity.
Bentuk-bentuk lain pengukuran nyeri multi-dimen-
sional adalah: Patient outcome questionare didesain untuk
mengukur beratnya nyeri, intervensi, kepuasan terhadap
kontrol nyeri dan beberapa aspek lain dalam pengobatan
dan pemberian obat; Descriptor differential scale (Gracey
1988) yang megukur komponen sensorik dan afektif nyeri
meggunakan skala rasio; Integrated pain score (Ventafridda
1983) yang mengukur baik intensitas maupun durasi nyeri;
Extreme Pain perception profile (Tursky 1976) yang digunakan untuk
pain pengukuran dimensi sensorik, afektif dan intensitas nyeri;
Extreme
West Haven-Yale multidimensional pain inventory (Kerns
1985) berupa 52 itens pengukuran nyeri kronik; Brief pain
inventory (cleeland 1994) bagi pengukuran nyeri kanker,
demikian pula halnya dengan Unmet analgesic needs
tujuan pengukuran ini baik pada pasien dewasa maupun
Pengukuran Nyeri Menggunakan Alat Elektro-
mekanikal atau Alat Mekanis
Dolorimeter merupakan alat mekanis yang dipakai untuk
kuantifikasi ambang nyeri baik pada sendi maupun
jaringan lunak. Alat yang paling banyak dipakai ada-
lah Chatillon dolorimeter yang merupakan bentuk
penyempurnaan dari dolorimeter kuno Steinbrocker
palpometer dan Hollander palpameter. Duajenis Chatillon
dolorimeter yaitu dengan tekanan 10 pound dan 20 pound.
Angka sepuluh pound dikemukakan oleh McCarty sebagai
tekanan maksimum ibu jari pada pemeriksaan sendi.
Analogi ibujari digantikan dengan rubber stopper setebal
1.5 cm pada alat tersebut. Selanjutnya alat ini memiliki pula
pegas lingkar dan reading pointer yang akan memberikan
pembacaan pada skala tertentu . Kepada pasien diminta-
3124
kan untuk memberitahukan manakala ambang rasa nyeri
tercapai dengan dilakukannya tekanan sebesar 5 pounds
per detik atau 2 kg per detik. Alat serupa dengan tekanan
20 pound dipakai apabila dengan alat 10 pound terlihat
skor yang rendah . Jen is lain dolorimeter adalah pneumatic
pressure dolorimeter dari Langley.
PENATALAKSANAAN NYERI DENGAN OBAT-
OBATAN
Terapi obat yang efektif untuk nyeri seharusnya memiliki
risiko relatif rendah, tidak ma ha I, dan onsetnya cepat. WHO
menganjurkan tiga langkah bertahap dalam penggunaan
analgesik. Langkah 1 digunakan untuk nyeri ringan dan
sedang, adalah obat golongan non opioid seperti aspirin,
asetaminofen, atau AINS, ini diberikan tanpa obat
tambahan lain. Jika nyeri masih menetap atau meningkat,
langkah 2 ditambah dengan opioid, untuk non opioid
diberikan dengan atau tanpa obat tambahan lain. Jika
nyeri terus-menerus atau intensif, langkah 3 meningkatkan
dosis potensi opioid atau dosisnya sementara dilanjutkan
non opioid dan obat tambahan lain.
Dosis pengobatan harus dijadwal secara teratur untuk
memelihara kadar obat dan mencegah kambuhnya nyeri.
Dosis tambahan yang onsetnya cepat dan durasinya pendek,
digunakan untuk nyeri yang menyerang tiba-tiba.
Obat-Obatan Untuk Nyeri Ringan Sampai Sedang
Banyak orang dapat mengelola sakit dan nyeri dengan
analgesik OTC, termasuk aspirin, asetaminofen, dan ibu-
profen atau naproksen pada dosis 200 mg dosis formulasi .
Untuk nyeri yang sedang, salisilat, AINS, atau asetaminofen
dosis yang lebih tinggi sering sudah memadai, jika tidak
dokter dapat meresepkan obat-obatan seperti kodein
atau oksikodon.
Aspirin. Aktivitas aspirin terutama disebabkan oleh
kemampuannya menghambat biosintesis prostaglandin.
Kerjanya menghambat enzim siklooksigenase secara
irreversibel (prostaglandin sintetase), senyawa yang
mengkatalisis perubahan asam arakidonat menjadi
senyawa endoperoksida, pada dosis tepat, obat ini akan
menurunkan pembentukan prostaglandin maupun
tromboksan A2 tetapi tidak leukotrien. Sebagian besar
dari dosis anti -inflamasi aspirin akan cepat dideasetilasi
membentuk metabolit aktif salisilat yang menghambat
sintesis prostaglandin secara reversibel. Aspirin umumnya
digunakan sebagai obat pilihan pertama untuk meng-
obati nyeri ringan sampai sedang, aspirin ini merupakan
antipiretik efektif dan agen anti inflamasi. Efek analgesik
dapat dicapai pada dosis yang lebih rendah dibanding
efek anti inflamasinya. Aspirin tersedia dalam berbagai
bentuk sediaan oral, yaitu 81 ; 325; dan 500 mg. Biasanya
REUMATOLOGI
penggunaan 1 atau 2 tablet (325-650 mg) setiap 4 jam
saat diperlukan, diminum dengan air minum . lritasi
gastrointestinal dapat dikurangi dengan makanan dan
antasida. Aspirin dalam bentuk enteric coated yang mana
lebih mahal (Ecotrin dan lain -lain) sangat penting untuk
mencegah iritasi lambung tetapi absorbsinya lambat.
Efek samping utama aspirin terutama pada dosis tinggi
atau pemberian jangka panjang adalah iritasi lambung
dan pada pemeriksaan mikroskopik, perdarahan ter-
jadi pada usus. Kadang-kadang ini menjadi perdarahan
gastrointestinal masif, biasanya pada peminum berat atau
pasien dengan riwayat ulkus peptik. Alergi aspirin jarang
terjadi dan mungkin bermanifestasi sebagai rinorrhea,
polip nasal, asma, dan sangat jarang terjadi anafilaksis.
Aspirin pada dosis tinggi dapat menghasilkan zat yang
mempengaruhi vitamin K, sehingga memperpanjang
waktu penggumpalan.
Asetaminofen . Asetaminofen pada dosis yang sama
dengan aspirin (650 mg oral setiap 4 jam) mempunyai
efek analgetik dan antipiretik yang sebanding tetapi
efek antiinflamasinya lebih rendah dibanding aspirin. lni
sangat berguna untuk orang yang tidak dapat men-
toleransi aspirin atau pada gangguan perdarahan dan
pada pasien yang mempunyai risiko Reye's syndrome. Pada
setiap dosis tinggi (misal >4 mg/hari pada pemberian
jangka panjang, > 7 mg/hari sekaligus) asetaminofen
dapat menyebabkan hepatotoksik, manifestasinya nek-
rosis hepatis yang ditandai dengan meningkatnya kadar
aminotransferase serum. Toksisitas dapat terjadi pada
dosis lebih rendah pada pengguna alkohol kronik .
Anti lnflamasi Non Steroid. Semua obat AINS merupakan
analgesik, antipiretik dan antiinflamasi yang kerjanya ter-
gantung dosis. Prinsipnya, obat-obat tersebut digunakan
untuk mengontrol nyeri tingkat sedang pada beberapa
gangguan muskuloskeletal, nyeri menstruasi dan lainnya
terutama keadaan yang bisa sembuh sendiri termasuk
ketidaknyamanan pasca operasi .Aktivitas AINS meng-
hambat biosintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah
famili hormone-like chemicals, beberapa di antaranya
dibentuk karena respons kerusakan jaringan. Mekanisme
yang lazim untuk semua AINS adalah menginhibisi enzim
siklooksigenase (COX). COX ini diperlukan dalam pem-
bentukan prostaglandin. Enzim ini dikenal dalam dua ben-
tuk, COX-1 yang melindungi sel-sel lambung dan intestinal
dan COX-2 yang terlibat pada proses inflamasi jaringan,
tidak identik dengan siklooksigenase yang ada pada
kebanyakan sel lain di dalam tubuh (COX - 1). Banyak
dari obat ini pada beberapa tingkat, menginhibisi
agregasi platelet dan bisa menyebabkan perdarahan
lambung (risiko ini berhubungan dengan perdarahan
traktus gastrointestinal atas 1,5 kali normal dan insidensi
lebih tinggi pada pasien berusia lanjut), kerusakan ginjal
NYERI
(termasuk gagal ginjal akut, penurunan filtrasi glomerulair,
sindroma nefrotik, nekrosis papilaris, nefritis interstitial,
dan asidosis renal tubuler tipe IV), supresi sumsum tulang,
rash, anoreksia, dan nausea. Kerusakan ginjal lebih sering
terjadi pada laki-laki tua, pengguna diuretik, dan pasien
dengan penyakitjantung. AINS secara umum tidak diberi-
kan pada pasien yang menerima terapi antikoagulan oral.
Keuntungan lain AINS dibanding aspirin adalah durasi
kerjanya yang lebih lama sehingga frekuensi pem -
berian lebih rendah dan kepatuhan pasien lebih baik dan
frekuensi efek samping pada gastrointestinal lebih
rendah.
Obat-obatan untuk Nyeri Sedang sampai Berat
Opioid analgesik diindikasikan untuk nyeri sedang sampai
berat yang tidak berkurang dengan obat lain. Contohnya
termasuk nyeri akut pada trauma berat, Iuka bakar, infark
miokard, batu ureter, pembedahan dan nyeri kronik pada
penyakit progresif seperti AIDS. Opioid efektif, mudah
dititrasi dan mempunyai rasio manfaat-risiko yang baik.
Dosis besar opioid dibutuhkan untuk mengontrol nyeri
jika nyeri berat dan penanganan lebih luas diperlukan
jika nyerinya kronik . Opioid analgesik berguna juga untuk
menangani pasien yang dengan jalan yang lain tidak
berhasil. Terapi opioid yang berkelanjutan seharusnya
didasarkan pada evaluasi dokter terhadap kesimpulan
penanganan (tingkat pengurangan nyeri, perubahan
fungsi fisik dan psikologis, jumlah peresepan, nomor
telepon, kunjungan klinik atau unit kegawatan, rawat inap
di rumah sakit, dan lain -lain).
Pemberian opioid dalam dosis terapi secara berulang
terus-menerus dapat mengakibatkan toleransi (peningkatan
dosis opioid yang dibutuhkan untuk mendapatkan
efek analgesik yang sama) dan ketergantungan fis ik
(gejala putus obat terjadi bila tiba -tiba opioid dihentikan/
withdrawal syndrome atau abstinence syndrome, terjadi
variasi tingkat dan periode penggunaan). Toleransi dan
ketergantungan fisik merupakan reaksi fisiologik normal
dari terapi opioid dan jangan dibingungkan dengan
adiksi. Adiksi adalah ketergantungan psikologik karena
penyalahgunaan obat (bervariasi dari manipulasi mencari
obat sampai penggunaan obat terus -menerus dengan
tujuan non medis dengan efek yang merugikan). Pasien
dan anggota keluarga dapat diedukasi tentang perbedaan
toleransi, ketergantungan fisik, serta adiksi dan risiko kecil
adiksi pada penggunaan opioidjangka panjang atau dosis
tinggi untuk mengurangi nyeri.
Contoh obat agonis opioid yang sering digunakan antara
lain:
Morfin Sulfat. Merupakan opioid yang sering diresepkan
dan tersedia dalam beberapa bentuk. Morfin 8- 15 mg
subkutan atau intramuskular efektif untuk mengontrol
3125
nyeri berat pada pasien dewasa. Pada infark miokard
akut atau edema pulmo akut terjadi kegagalan vaskular
kiri, 2-6 ;,,g disuntikkan pelan-pelan intravena pada 5 ml
cairan salin.
Metadon. Metadon 5-10 mg secara oral tiap 6-8 jam
sering digunakan untuk menangani adiksi karena durasi
kerjanya lama.
Kodein (sufat atau fosfat). Kodein sering digunakan
bersama dengan aspirin atau asetaminofen untuk mem-
perkuat efek analgesiknya. Kodein adalah penekan batuk
yang kuat pada dosis 15-30 mg oral tiap 4 jam.
Oksikodon dan hidrokodon. Obat-obat ini diberikan
secara oral dan diresepkan bersama analgesik lain. Dosis-
nya 5-7,5 mg setiap 4-6 jam pada tablet yang mengandung
aspirin 325 mg atau 500 mg.
Meperidin. Meperidin 50-150 mg secara oral atau intra-
muskuler setiap 3-4 jam memberikan efek analgesik yang
sama seperti morfin pada nyeri akut tetapi sebaiknya di-
hindari pada nyeri kronik yang berat karena durasi kerjanya
pendek dan pada insufisiensi renal karena akumulasi toksik
metabolit obat ini mencetuskan kejang.
Tramadol. Tramadol adalah analgesik atipikal dengan
gambaran opioid dan non opioid, mempunyai kerja
rangkap. Tramadol dan metabolitnya mengikat reseptor
opioid: tramadol bekerja seperti trisiklik dan antidepresan
untuk memblok pengambilan kembali norepinefrin dan
serotonin. Dosis yang dianjurkan adalah 50-100 mg tiap
4-6 jam sampai dosis total 400 mg/hari (maksimum 300
mg/hari pada pasien umur 75 tahun atau lebih).
Obatan-obatan Adjuvant untuk Mengontrol Nyeri
Kortikosteroid sangat membantu manajemen nyeri kanker.
Deksametason 16-96 mg/hari secara oral atau intravena
atau prednison 40-100 mg/hari secara oral mempunyai
aktivitas antiinflamasi dan mengurangi edema serebral
dan medula spinalis. Karena obat-obatan ini mempunyai
efek anti emetik dan menstimulasi nafsu makan, ini
menguntungkan untuk penanganan kakeksia dan
anoreksia.
Antikonvulsi (misalnya Fenitoin 300-500 mh/hari
per oral, Carbamazepin 200-1600 mg/hari per oral ,
Gabapentin 900-1800 mg/hari per oral), antidepresan
(misalnya Amitriptilin atau Desipramin 25-150 mg/hari
per oral), dan anestesi lokal (misalnya Bupivacaine) sangat
berguna pada manajemen nyeri neuropati. Antikonvul-
san generasi baru, Gabapentin (neurontin) meningkat-
kan kadar gamaaminobutirat otak, efektif untuk nyeri
neuropati secra luas. Neuroleptik (misalnya Metotrime-
prazin 40-80 mg/hari intramuskuler) membantu pada
sindroma nyeri kronik karena mempunyai efek antiemetik
dan anti cemas.
3126 REUMATOLOGI

PENATALAKSANAAN NYERI DENGAN METODE
YANG LAIN
Macam terapi non obat untuk manajemen nyeri adalah,
Blok Saraf. Blok saraf sederhana dengan anestetik
lokal jangka panjang ditambah suntikan steroid dapat
meringankan nyeri bahu, nyeri dada dan nyeri paha. Blok
pada saraf simpatik dapat membantu untuk mengurangi
nyeri abdomen kronik, nyeri pelvis kronik dan angina
kronik .
Handono K, Kusworini H. Penatalaksanaan nyeri yang rasional.
Kursus penatalaksanaan n yeri. Jakarta 2004: 3-8.
!ASP Task Force on Taxonomy. Merskey H, Bogduk N. Eds.
Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press. 1994:209-
14.
Meliala KRT. L. Terapi rasional nyeri, Tinjauan khusus nyeri
neuropatik. 2004.
Sullivan MD, Turk DC. Psychiatric illness, depression, and
psychogenic pain. In : Bonicas, Management of pain. 3rd
edition. 2001 : 483-500.
Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomi of pain. In : Bonicas,
Management of pain. 3rd edition. 2001 :17-25

lnjeksi pada sendi. lnjeksi pada sendi menggunakan

steroid dan anestesi lokal dapat mengurangi nyeri dan
radang pada sendi spinal. Prosedur ini kalau perlu di-
lakukan dengan bimbingan sinar X. Prosedur ini juga
dapat meredakan nyeri kronik pada sendi panggul dan
sendi bahu.

Terapi Stimulasi
ENS (Trans Cutaneous Electrical Stimulation)
menggunakan bantal khusus yang dihubungkan
dengan mesin kecil yang menghantarkan aliran listrik
lemah ke permukaan kulit dari area nyeri
Akupuntur

Program Manajemen Nyeri dan Bantuan Psikologi

Merupakan program rehabilitasi berdasarkan psikologi
untuk pasien dengan nyeri kronik yang tidak pulih dengan
metode terapi . Program ini bertujuan untuk mengurangi
disabilitas dan distress yang disebabkan oleh nyeri kronik
melalui pengajaran fisik, psikologis dan teknis praktis
untuk memperbaiki kualitas nyeri. Program ini meliputi
pemulihan fisik, penerapan teknik relaksasi, informasi
dan edukasi tentang nyeri dan manajemennya, penata-
laksanaan psikologis dan intervensi (terapi kognitif),
bersamaan dengan pemulihan aktivitas harian secara
bertahap.

Pembedahan. Pada beberapa kasus, terapi bedah

diperlukan untuk mengurangi nyeri kronik . Terapi ini
merupakan lini terakhir yang dilakukan bila semua usaha
untuk mengurangi nyeri gagal.

REFERENSI

Basbaum A. Anatomy and Physiology of Nociception. In: Kanner

R (ed). Pain Managemen secrets. 9lh ed. Hanley & Belfus Inc.
Philadelphia, 1997:8-12
Bellamy N. Musculoskeletal clinical metrology. London: Kluwer
Academic Publisher. 1993: 65-76 dan 117-34.
Beaulieu P, Rice ASC. Applied physiology of nociception. In :
Rowbotham DJ, Macintyre PE : Clinical pain management,
Acute pain. 2003: 1-16.
Currie SR, Wang JL. Chronic back pain and major depression in
general Canadian population. Pain 2004 ; 107 :54-60.
 411
NYERITULANG
Bambang Setiyohadi
Ada 5 keadaan yang dapat menyebabkan nyeri tulang,
yaitu :
1. Osteoporosis,
2. Osteomalasia dan rikets,
3. Osteodistrofi renal
4. Osteonekrosis
5. Metastasis keganasan pada tulang.
Pada bab ini hanya akan dibicarakan osteodistrofi
renal dan osteonekrosis, karena masalah yang lain telah
dibicarakan pada bab terdahulu.
OSTEODISTROFI RENAL
Osteodistrofi renal merupakan komplikasi gangguan
fungsi ginjal. Pada gaga! ginjal tahap akhir, umumnya
sudah terdapat kelainan histologik tulang . Hampir semua
pasien yang menjalani dialisis, mengidap osteodistrofi
renal yang secara klinis terlihat sebagai gangguan me-
tabolisme kalsium, fosfor, PTH, dan vitamin D.
Akibat penurunan fungsi ginjal, akan terjadi retensi
fosfat sehingga kadar fosfat serum meningkat dan kadar
kalsium serum menurun. Peningkatan kadar fosfat serum
akan menurunkan kadar 1,25 dihidroksivitamin D, sehingga
kadar kalsium akan makin menurun karena absorbsi kal-
sium menurun. Kadar kalsium dan 1,25 dihidroksivitamin D
yang menurun akan merangsang produksi PTH dan prolif-
erasi sel-sel kelenjar paratiroid, sehingga terjadi mobilisasi
kalsium dari tulang ke dalam darah. Pada pasien gaga!
ginjal, terjadi resistensi tulang terhadap PTH, akibatnya
hiperparatiroidisme akan semakin berat.
Osteodistrofi renal, merupakan kelainan tulang dan
sendi dengan spektrum yang luas yang terjadi pada pasien
gaga! ginjal. Kelainan ini ditandai oleh nyeri tulang, kele -
mahan otot, deformitas skeletal, retardasi pertumbuhan
dan kalsifikasi ekstraskeletal. Ada 4 tipe osteodistrofi re-
nal, yaitu tipe high-bone turnover, low bone-turnover,tipe
campuran dan amiloidosis.
Osteodistrofi renal tipe high bone-turnover. Kelainan ini
berhubungan dengan retensi fosfat, hipokalsemia, gang-
guan produksi 1,25(0H)2D di ginjal, resistensi skeletal ter-
hadap efek kalsemik PTH dan penurunan ekspresi VDR dan
CaSR di kelenjar paratiroid, sehingga terjadi hiperparat-
iroidisme sekunder dan hiperplasi kelenjar paratiroid yang
progresif. Peningkatan produksi PTH pada tipe ini dapat
sangat tinggi, yaitu 20-30 kali nilai normal, sehingga lebih
tinggi daripada keadaan hiperparatiroidisme primer. Secara
histologik akan tampak gambaran khas osteitis fibrosa,
yaitu jaringan fibrosa yang berdekatan dengan trabekula
tulang . Aktivitas osteoklas dan osteoblas meningkat yang
ditandai oleh banyaknya osteoklas dan osteroblas, lakuna
Howship, dan tulang kanselous yang ditutupi oleh osteoid
yang baru terbentuk . Secara radiologik, akan tampak erosi
subperiosteal pada tulang-tulang panjang, terutama pada
tepi falang digital, ujung klavikula, antara iskium dan pubis,
sendi sakroiliakal dan sambungan metafisis dan diafisis
pada tulang panjang. Pada ruas tulang vertebra, akan
tampak gambaran osteosklerosis, sedangkan pada tulang
kepala akan tampak gambaran salt and pepper.
Osteodistrofi renal tipe low bone-turnover. Ada 2
subtipe, yaitu tipe tulang adinamik dan tipe osteomalasia.
Tulang adinamik ditandai oleh formasi dan turnover tulang
yang di bawah normal. Keadaan ini dapat ditemukan pada
40% pasien gaga! ginjal yang menjalani hemodialisis rutin
atau 50% pasien yang menjalani dialisis peritoneal. Kadar
PTH hanya meningkat sedikit atau bahkan dalam batas
normal. Pada tipe osteomalasia, akan tampak defek pada
mineralisasi tulang . lntoksikasi alumunium, merupakan
penyebab tersering adinamik tulang dan osteomalasia
pada pasien gaga! ginjal. Tetapi kelainan ini sekarang
sudahjarang didapatkan, karena Alumunium sudah tidak
digunakan lagi sebagai pengikat fosfat. Penyebab lain tipe
osteodistrofi ini adalah diabetes melitus, glukokortikoid,

3128
osteoporosis senilis, suplementasi kalsium dan vitamin
D yang berlebihan. Baik kalsium maupun vitamin D akan
menekan kadar PTH didalam serum. Selain itu, kalsitriol
juga akan menekan aktivitas osteoblas bila digunakan
pada pasien yang menjalani hemodialisis secara teratur.
Osteodistrofi renal tipe campuran. Gambaran campuran
osteitis fibrosa dan osteomalasia juga dapat ditemukan
pada sebagian kecil pasien gagal ginjal kronik. Kelainan
ini ditandai oleh hiperparatiroidisme sekunder dengan
defek pada mineralisasi tulang . Secara biokimia akan
didapatkan hipokalsemia dan/atau hipofosfatemia dan
defisiensi vitamin D. Keadaan ini dapat ditemukan pada
pasien osteitis fibrosa dengan intoksikasi alumunium
yang awal, atau pada pasien intoksikasi alumunium yang
mulai menunjukkan respons terhadap terapi deferoksamin
dengan peningkatan formasi tulang .
Amiloidosis pada gagal ginjal. Dapat ditemukan pada
pasien gagal ginjal kronik yang telah menjalani hemo-
dialisis lebih dari 7-10 tahun. Keadaan ini disebabkan oleh
deposisi serat amiloid yang terdiri dari ~ 2 -mikroglobulin
(~ 2 M) . Pada pasien akan didapatkan kista tulang multipel,
fraktur patologik, artritis sckapulohumeral yang erosif,
sindrom terowongan karpal dan spondiloartropati. Secara
histologik, serat amiloid ~ 2 M mirip dengan amiloid AA,
tetapi serat amiloid ~ 2 M banyak didapatkan di daerah
osteoartikular, sehingga menimbulkan gejala muskulo-
skeletal. Secara radiologis, kista multipel akan ditemukan
pada ujung-ujung tulang panjang, terutama pada kaput
humeral dan kaput femoris.
Penatalaksanaan. Tujuan pengobatan Osteodistrofi renal
adalah (1) mempertahankan kadar kalsium dan fosfat dalam
batas normal; (2) mencegah kalsifikasi ekstraskeletal; (3)
mencegah bahan-bahan toksik seperti alumunium dan
kelebihan besi; (4) mempertimbangkan penggunaan
steroid vitamin D dan pengikat fosfat; (5) secara selektif
menggunakan chelating agent seperti deferoksamin
untuk mengatasi intoksikasi alumunium. Sumber utama
penyebab osteodistrofi renal adalah retensi fosfat, oleh
sebab itu diet rendah fosfat dan penggunaan bahan
pengikat fosfat sangat penting sekali pada penata -
laksanaan gagal ginjal kronik. Pengikat fosfat yang baik
adalah kalsium karbonat dan kalsium asetat yang harus
dimakan bersamaan dengan waktu makan agar efek
pengikatan fosfatnya maksimal. Kalsium sitratjuga dapat
digunakan, tetapi sitrat akan meningkatkan absorpsi
alumunium, sehingga penggunaannya tidak dianjurkan.
Penggunaan sterol vitamin D, seperti kalsitriol, kalsifediol,
1a-OH-D dan dihidrotakisterol sang at efektif untuk meng-
atasi hiperparatiroidisme sekunder, bila hipokalsemia
tidak dapat diatasi walaupun kadar fosfat sudah dalam
batas normal. Pemberian kalsitriol dapat dimulai dengan
dosis harian yang rendah dan dinaikkan secara bertahap
REUMATOLOGI
sesuai dengan respons kliniknya, biasanya digunakan dosis
0,25-1,5 mg/hari. Pada pasien hemodialisis, kalsitriol dapat
diberikan intravena bersamaan dengan waktu dialisisnya.
Pada pasien dengan dialisis peritoneal, kalsitriol juga dapat
diberikan intermiten 2-3 kali per-minggu dengan dosis
per-kali yang lebih besar daripada dosis harian, misalnya
0,5-4,0 mg/kali, 3 kali per-minggu atau 2,0-5,0 mg/kali,
2 kali per-minggu. Bila timbul hiperkalsemia setelah be-
berapa bulan penggunaan kalsitriol dengan kadar PTH
dan fosfatase alkali kembali normal dari kadar yang tinggi
sebelumnya, maka hal ini menunjukkan bahwa osteitis
fibrosa sudah teratasi . Tetapi bila hiperkalsemia terjadi
pada minggu-minggu awal pemberian kalsitriol, maka hal
ini menunjukkan adanya osteodistrofi renal dengan low
bone turnover (misalnya karena intoksikasi alumunium)
atau adanya hiperparatiroidisme sekunder yang berat.
Dalam hal ini, bila intoksikasi alumunium dapat disingkir-
kan, maka diindikasikan untuk melakukan paratiroidek-
tomi . lndikasi spesifik paeratiroidektomi adalah (1) hiper-
kalsemia persisten, dengan kadar kalsium di atas 11-12
mg/di; (2) pruritus yang tidak dapat diatasi dengan dialisis
yang intensif atau pengobatan medik lainnya; (3) kalsifikasi
ekstrasekeletal yang progresif atau hiperfosfatemia yang
persisten walaupun telah diberikan diet rendah fosfat yang
ketat dan bahan pengikat fosfat; (4) nyeri tulang yang berat
atau fraktur patologis; (5) timbulnya kalsifilaksis. Dalam hal
ini, penyebab hiperkalsemia yang lain, seperti intoksikasi
vitamin D atau sarkoidosis harus disingkirkan.
OSTEONEKROSIS
Disebut juga ischemic bone necrosis, avascular necrosis
atau aseptic necrosis. Kelainan ini dapat terjadi akibat
beberapa keadaan klinis, misalnya akibat penyakit tertentu
(seperti penyakit Gaucher), akibat pengobatan (misalnya
glukokortikoid), keadaan fisiologik atau patologik tertentu
(kehamilan, tromboemboli) atau t idak diketahui (idiopatik).
Pada umumnya osteonekrosis menyerang ujung-ujung
tulang panjang, misalnya kaput femoris atau kaput humer;
tetapi dapat jug a menyerang tulang lainnya.
Kematian tulang terjadi akibat putusnya vaskularisasi
arteri ke tulang, baik karena oklusi, vaskulitis, emboli lemak,
perdarahan, kelainan jaringan tulang, maupun akibat
penekanan sinusoid , misalnya pada proses infiltratif
(seperti pada penyakit Gaucher) atau peningkatan adiposit
di dalam sumsum tulang karena efek toksik terhadap
liposit (misalnya akibat glukokortikoid atau alkohol). Akibat
osteonekrosis akan terjadi peningkatan tekanan intraoseus
(IOP) yang akhirnya akan menjadi lingkaran setan, karena
iskemia dan kerusakan sel akan bertambah berat.
Gejala utama osteonekrosis adalah nyeri tulang pada
area yang terserang . Keadaan ini harus dicurigai pada
 NYERI TULANG
3129

pasien yang menggunakan steroid dosis tinggi ataujangka
panjang yang mengeluh nyeri tulang. Pada stadium awal,
osteonekrosis tidak menunjukkan gambaran radiologik
yang bermakna dan diperlukan pemeriksaan MRI untuk
mendeteksinya. Pada stadium lanjut akan tampak gambaran
osteosklerosis, rusaknya kaput femoris sampai kolaps
kaput femoris.
Menu rut Arlet dan Ficat, osteonekrosis dapat dibagi dalam
5 stadium, yaitu :
Stadium 0 : manifestasi klinik dan radiologik tidak
ada, tetapi gambaran MRI jelas
Stadium I : manifestasi klinik ada, radiologik tidak
ada, MRI jelas
Stadium II gambaran osteopenia dan osteo
sklerosis pada radiologik.
Stadium Ill kolaps tulang awal yang ditandai oleh
crescent sign, yaitu tulang Subkortikal
yang translusen dikelilingi oleh area
tulang yang mati
Stadium IV kolaps tulang lanjut, yaitu flattening
kaput femoris
Pada stadium 0, I, II, penatalaksanaan dapat dilaku-
kan secara konservatif atau dilakukan dekompresi untuk
mengurangi tekanan intra-osseus. Penatalaksanaan
konservatif meliputi penggunaan analgesik, terapi fisik
untuk menguatkan otot dan mencegah kontraktur dan
penggunaan alat bantu untuk mobilisasi. Bila nyeri tetap
berlanjut atau pada stadium Ill dan IV, perlu dilakukan
tindakan artroplasti. Pada osteonekrosis yang menyerang
sendi yang bukan penopang berat badan, tidak diperlukan
intervensi bedah, karena nyerinya ringan dan gangguan
fungsionalnya tidak berat.
pada daerah lutut atau bagian anterior tungkai atas
dengan keterbatasan gerak pada koksa yang disertai
abduksi dan endorotasi. Prognosis LCPD tergantung
pada beratnya penyakit, deformitas kaput femoris dan
proses penyembuhannya. Dalam jangka panjang, sering-
kali LCPD berkembang menjadi osteoartritis sekunder.
Pada anak perempuan, prognosis LCPD akan lebih buruk
dibandingkan anak laki-laki, karena anak perempuan
lebih cepat matang secara seksual dibandingkan laki-laki
sehingga lempeng pertumbuhan lebih cepat menutup dan
tidak memberikan kesempatan bagi kaput femoris untuk
melakukan modeling.
REFERENSI
Alarcon GS. Osteonecrosis. In: Klippel JH, editor. Primer on the
rheumatic diseases. 12'h edition. Atlanta:Arthritis Foundation;
2001 .p.503-6.
Goodman WG, CoburnJW, Slatopolsky E, et al. Renal osteodystrophy
in adults and children. In : Favus MJ.editor.Primer on the
metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism.
5th edition. Washington:ASBMR;2003.p.430-48.
Krane SM, Halick MF. Metabolic bone disease. In: Isselbacher KJ,
Adams RD, Braunwald E, et al,edition. Harrison's principles
of internal medicine. 9th edition. New York :Mc Graw-Hill
Book; 1980.p.1849-60.

Legg-Calve-Perthes Disease (LCPD). Merupakan

osteonekrosis idiopatik pada epifisis kaput femoris anak-
anak umur 2-12 tahun, yang tidak diketahui penyebabnya,
tetapi didapatkan terputusnya aliran darah ke epifisis
kaput femoris . Akibatnya osteoblas, osteosit dan sel
sumsum tulang mati; kalsifikasi endokondral terhenti,
tetapi pertumbuhan rawan sendi tetap baik karena men-
dapat nutrisi dari cairan sinovial. Proses revaskularisasi ke
area yang nekrosis kemudian akan terjadi, dimulai dari
daerah perifer ke sentral, dan tulang baru akan tumbuh
pada permukaan korteks subkondral atau daerah
trabekular di sentral area yang nekrosis diikuti dengan
pembersihan tulang yang nekrosis. Proses resorpsi tulang
akan lebih aktif dibandingkan dengan proses formasi
tulang, sehingga tulang subkondral menjadi lemah. Bila
tulang trabekular mengalami kolaps, maka episoda
nekrosis yang kedua akan timbul kembali . Nyeri tulang
biasanya timbul bila ada fraktur. Biasanya anak-anak
dengan LCPD akan pincang bila berjalan disertai nyeri
 412
ARTRITIS REUMATOID
I Nyoman Suarjana
PENDAHULUAN
Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang
ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif,
dimana sendi merupakan target utama Y Manifestasi
klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama
mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki . Selain
lapisan sinovial sendi, ARjuga bisa mengenai organ-organ
diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan
mata. Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi
kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan dan
adanya komorbiditas .2· 3 Menegakkan diagnosis dan
memulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan
progresifitas penyakit. Metode terapi yang dianut saat ini
adalah pendekatan piramid terbalik (reverse pyramid), yaitu
pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat
perburukan penyakit. Bila tidak mendapat terapi yang
adekuat, akan terjadi destruksi sendi, deformitas dan
disabilitas. Morbiditas dan mortilitas AR berdampak
terhadap kehidupan sosial dan ekonomi. 1•4 Kemajuan yang
cukup pesat dalam pengembangan DMARD biologik,
memberi harapan baru dalam penatalaksanaan penderita
AR.
EPIDEMIOLOGI
Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif
konstan yaitu berkisar antara 0,5-1 %. Prevalensi yang tinggi
didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian masing-
masing sebesar 5,3% dan 6,8%.5 Prevalensi AR di India dan
di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0.75%.
Sedangkan di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya
kurang dari 0,4%, baik didaerah engan kejadian AR telah
diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non -
HLAjuga berhubungan dengan AR seperti daerah 18q21
dari gen TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor
nuclear factor kappa B (NF-KB). Gen ini berperan penting
dalam proses resorpsi tulang pada AR. Faktor genetikjuga
berperan penting dalam terapi AR karena aktivitas enzim
seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan thiopurine
methyltransferase untuk metabolisme methotrexate dan
azathioprine ditentukan oleh faktor genetik .9 •10 Pada
kembar monosigot mempunyai angka kesesuaian untuk
berkembangnya AR lebih dari 30% dan pada orang kulit
putih dengan AR yang mengekspresikan HLA-DR1 atau
HLA-DR4 mempunyai angka kesesuaian sebesar 80%.4
Hormon Seks. Prevalensi AR lebih besar pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki , sehingga diduga
hormon seks berperan dalam perkembangan penyakit
ini. Pada observasi didapatkan bahwa terjadi perbaikan
gejala AR selama kehamilan .1·11 Perbaikan ini diduga
karena : 1). Adanya alo antibodi dalam sirkulasi maternal
yang menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan
fungsi epitop HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan
penyakit. 2). Adanya perubahan profil hormon. Placental
corticotropin-releasing hormone secara langsung
menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA),
yang merupakan androgen utama pada perempuan yang
dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus. Androgen bersifat
imunosupresi terhadap respons imun selular dan humeral.
DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen
plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi respons
imun humeral (Th2) dan menghambat respons imun selular
(Th1). Oleh karena pada AR respons Th1 lebih dominan
sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek
yang berlawanan terhadap perkembangan AR. Pemberian
kontrasepsi oral dilaporkan mencegah perkembangan AR
atau berhubungan dengan penurunan insiden AR yang
lebih berat. 1
Faktor infeksi. Beberapa virus dan bakteri diduga
sebagai agen penyebab penyakit seperti tampak pada
ARTRITIS REUMATOID
Tabel 1. Organisme ini diduga menginfeksi sel induk
semang (host) dan merubah reaktivitas atau respons sel
T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Walaupun
belum ditemukan agen infeksi yang secara nyata terbukti
sebagai penyebab penyakit. 1·12
Protein heat shock (HSP) . HSP adalah keluarga protein
yang diproduksi oleh sel pada semua spes ies sebagai
respons terhadap stres. Protein ini mengandung untaian
(sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia
dan HSP mikobakterium tuberkulosis mempunya i 65%
untaian yang homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan
sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host.
Hal ini memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan sel host
sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini
dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimicry) 1
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan
terjadinya AR antara lain jenis kelamin perempuan, ada
riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua,
papa ran salisilat dan merokok.4·13 Konsumsi kopi lebih dari
tiga cangkir sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin
juga berisiko.14 Makanan tinggi vitamin D,15 konsumsi teh 14
dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan
penurunan risiko. Tiga dari empat perempuan dengan
AR mengalami perbaikan gejala yang bermakna selama
kehamilan dan biasanya akan kambuh kembali setelah
Tabel 1. Agen lnfeksi yang Diduga sebagai Penyebab
Artritis Reumatoid 12
Agen infeksi Mekanisme patogenik
Mycoplasma lnfeksi sinovial langsung,
superantigen
Parvovirus B79 lnfeksi sinovial langsung
Retrovirus lnfeksi sinovial langsung
Enteric bacteria Kemiripan molekul
Mycobacteria Kemiripan molekul
Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul
Bacterial cell walls Aktivasi makrofag
melahirkan. 4·13
PATOGENESIS
Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag
dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus,
berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi
daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel,
yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah
3131
pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-
bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan
yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami
inflamasi sehingga membentuk jaringan pan nus. Pan nus
menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang . 16
(Gambar 1)
8erbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan
faktor pertumbuhan dilepaskan, sehingga meng-akibatkan
destruksi sendi dan komplikasi sistemik.4•17·18 (Gambar 2
dan 3).
Peran sel T. lnduksi respons sel T pada artritis reumatoid
di awali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share
epitope dari major histocompatibility complex class II
(MHCll-SE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC)
sinovium atau sistemik. Molekul tambahan (accessory) yang
diekspresikan oleh APC antara lain ICAM- 1 (intracellular
adhesion moluc/e- 1) (CD54), OX40L (CD252), inducible
costimulator (ICOS) ligand (CD275), 87-1 (CD80) dan 87-2
(CD86), berpartisipasi dalam aktivasi sel T melalui ikatan
dengan lymphocyte function -associated antigen (LFA)-1
(CD11a/CD18), OX40 (CD134),
ICOS (CD278), and CD28. Fibroblast-like synovio-
cytes (FLS) yang aktif mungkin juga berpartisipasi dalam
presentasi antigen dan mempunyai molekul tambahan
seperti LFA-3 (CD58) dan ALCAM (activated leukocyte cell
adhesion molecule) (CD166) yang berinteraksi dengan sel
T yang mengekspresikan CD2 dan CD6. Interleukin (IL)-6
dan transforming growth factor-beta (TGF-~) kebanyakan
berasal dari APC aktif, signal pada sel Th17 menginduksi
pengeluaran 11-17.
IL-17 mempunyai efek independen dan sinergistik
Gambar 1. Destruksi sendi oleh jaringan pannus.16
dengan sitokin proinflamasi lainnya (TNF-a dan IL-1 ~)
pada sinovium, yang menginduksi pelepasan sitokin,
produksi metaloproteinase, ekspresi ligan RANK/RANK
(CD265/CD254), dan osteoklastogenesis. lnteraksi CD40L
(CD154) dengan CD40 juga mengakibatkan aktivasi
 REUMATOLOGI
3132

Antigen(? Mikroba}

MHC kelas II
(Kerentanan genetik) ___ ) Sel T CD4+

l
~
sitokin

i ~
~Aktivasi
~
Aktivasi
~selB mak ofag

i i Aktivasi
endotel

l
Pembentukan Cytokines
faktor reumatoid

+ i
Fibroblas

I
Pembentukan Ekspresi
kondrosit Proliferasi molekul adhesi
dan pengendapan
sel sinovial
komplts imun

Pelepasan
+
Pelepasan kolagenase , stromelysin+--i---- Akumulasi
sel radang
sitokin ••••~. PGE2, ""'im loiooyo
+
sel presentasi
antigen efisien

+
Cedera sendi

L-. Pembentukkan pannus; kerusakan tulang dan tulang rawan; fibrosis ; ankilosis

Gambar 2. Patogenesis artritis reumatoid .17

\
Produksi metaloproteinase dan molekul efektor lainnya

Migrasi sel-sel folimorfonuklear

...
Gambar 3. Peran sitokin dalam patogenesis artritis reumatoid. 18
ARTRITIS REUMATOID
monosit/makrofag (Mo/Mac) sinovial, FLS, dan sel B.
Walaupun pada kebanyakan penderita AR didapatkan
adanya sel T regulator CD4+CD2Shi pada sinovium, tetap i
tidak efektif dalam mengontrol inflamasi dan mungkin di
non-aktifkan oleh TNF-a sinovial. IL-10 banyak didapatkan
pada cairan sinovial tetapi efeknya pada regulasi Th17
belum diketahui . Ekspresi molekul tambahan pada sel
Th17 yang tampak pada gambar 4 adalah perkiraan
berdasarkan ekspresi yang ditemukan pada populasi sel T
hewan coba. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk
menetukan st ruktur terse but pad a subset sel Th 17 pada
sinovium manusia. 19
Peran sel B. Peran sel B dalam imunopatogenesis AR
belum diketahui secara pasti, meskipun sejumlah peneliti
menduga ada beberapa mekanisme yang mendasari ket-
erlibatan sel B. Keterlibatan sel B dalam patogenesis AR
diduga melalui mekanisme sebagai berikut : 20
1. Sel B berfungsi sebagai APC dan menghasilkan signal
kostimulator yang penting untuk clonal expansion dan
fungsi efektor dari sel T CD4+ .
2. Sel B dalam membran sinovial ARjuga memproduksi
sitokin proinflamasi seperti TNF-a dan kemokin .
3. Membran sinovial AR mengandung banyak sel B yang
memproduksi faktor reumatoid (RF) . AR dengan RF
positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit
artikular yang lebih agresif, mempunyai prevalensi
manifestasi ekstraartikular yang lebih tinggi dan angka
morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi . RF juga
bisa mencetuskan stimulus diri sendiri untuk sel B
yang mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen
kepada sel Th, yang pada akhirnya proses ini juga
Fase induktif
(sistemik atau lokal)
--4-.--/
• .•..,
• IL-10
..
-411
.......___
TGF J3
• •
•
.•
IL-6.
Gambar 4. lnteraksi sel Th17 patogenik dalam synovial microenvironment pada artritis reumatoid .19
3133
akan memproduksi RF. Selain itu kompleks imun RF
juga memperantarai aktivasi komplemen, kemudian
secara bersama-sama bergabung dengan reseptor
Fcg, sehingga mencetuskan kaskade inflamasi.
4. Aktivasi sel T dianggap sebagai komponen kunci
dalam patogenesis AR. Bukti terbaru menunjukkan
bahwa aktivasi ini sangat tergantung kepada adanya
sel B. Berdasarkan mekanisme diatas, mengindikasikan
bahwa sel B berperanan penting dalam penyakit AR,
sehingga layak dijadikan target dalam terapi AR.
Gambar 5 memperlihatkan peranan potensial sel B
dalam regulasi respons imun pada AR. Sel B mature yang
terpapar oleh antigen dan stimulasi TLR (Toll-like receptor
ligancf) akan berdiferensiasi menjadi short-lived plasma
cells atau masuk kedalam reaksi GC (germinal centre)
sehingga berubah menjadi sel B memori dan long-lived
plasma cells yang dapat memproduksi autoantibodi.
Autoantibodi membentuk kompleks imun yang selanjut-
nya akan mengaktivasi sistem imun melalui reseptor Fe
dan reseptor komplemen yang terdapat pada sel target.
Antigen yang diproses oleh sel B mature selanjutnya
disajikan kepada sel T sehingga menginduksi diferensiasi
sel T efektor untuk memproduksi sitokin proinflamasi,
dimana sitokin ini diketahui secara langsung maupun
tidak langsung terlibat dalam destruksi tulang dan tulang
rawan . Sel B mature juga dapat berdiferensiasi menjadi
sel B yang memproduksi IL-10 yang dapat menginduksi
respons autoreaktif sel T.2 1
Foxp3
Treg Effector Phase
l.
TGF J3
?
•
.
·. ~
~
TN.a slnovlal
Mo/Mak
• IL-6
• CD265
\
IL-1)3
Flbroblaa alnovlal
3134
MANIFESTASI KLINIS
Awitan (onset) . Kurang lebih 2/3 penderita AR, awitan
terjadi secara perlahan, artritis simetris terjadi dalam
beberapa minggu sampai beberapa bu Ian dari perjalanan
penyakit. Kurang lebih 15% dari penderita mengalami
gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari
sampai beberapa minggu . Sebanyak 10 - 15% penderita
mempunyai awitan fulminant berupa artritis poliartikular,
sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Pada
8 - 15% penderita, gejala muncul beberapa hari setelah
kejadian tertentu (infeksi). Artritis sering kali diikuti oleh
kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama
satu jam atau lebih. Beberapa penderita juga mempunyai
gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan,
anoreksia dan demam ringan .2.4
Manifestasi artikular. Penderita AR pada umumnya
datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi,
walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal
pada satu atau beberapa sendi saja. 4 Walaupun tanda
kardinal inflamasi (nyeri,bengkak, kemerahan dan teraba
hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau
selama kekambuhan (flare), namun kemerahan dan perabaan
hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik. 2
Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis, yaitu adanya
inflamasi pada membran sinovial yang membungkus sendi.
Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian
tangan, kaki dan vertebra servikal, tetapi persendian besar
seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yang ter-
libat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi
c T 1>J · 1i 11 t 1
J .._.~, ,
Gambar 5. Partisipasi sel B pada artritis reumatoid.21
REUMATOLOGI
awal bisa tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan
erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan
kehilangan fungsi .22 Ankilosis tulang (destruksi sendi di-
sertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan)
bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pada per-
gelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan
hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang
proksimal dan metakarpofal.angeal. Sendi interfalang distal
dan sakroiliaka tidak pernah terlibat. 2.4 Distribusi sendi
yang terlibat pada AR tampak pada tabel 2.
Manifestasi ekstraartikular. Walaupun artritis
merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan
penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga
mempunyai manifestasi ekastraartikular. Manifestasi
ekastraartikular pada umumnya didapatkan pada
penderita yang mempunyai titer faktor reumatoid (RF)
serum tinggi. Nodul reumatoid merupakan manifestasi
kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak
memerlukan intervensi khusus. Nodul reumatoid umumnya
ditemukan di daerah ulna, olekranon, jari tangan,
tendon achilles atau bursa olekranon. Nodul reumatoid
hanya ditemukan pad a penderita AR dengan faktor reumatoid
positif (sering titernya tinggi) dan mungkin dikelirukan
dengan tofus gout, kista ganglion, tendon xanthoma atau
nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra,
MCTD, atau multicentric reticulohistiocytosis. Manifestasi
paru juga bisa di-dapatkan, tetapi beberapa perubahan
patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa mani-
festasi ekstraartikular seperti vaskulitis dan Felty syndrome
jarang dijumpai, tetapi sering memerlukan terapi spesifik.2
•
- -. /-
-............. i11Jt,J.M ll $::1l;.Ul!.ll!~Wll.
?
..,,_ ::>
Ft; f~c.eptpr
'-.___,r
ARTRITIS REUMATOID 3135

deformitas. Bentuk-bentuk deformitas yang bisa ditemu-

Tabel 2. Sendi yang Terlibat pada Artritis Reumatoid 2
kan pada penderita AR dirangkum dalam tabel 4.
Frekuensi
Sendi yang terlibat keterlibatan
(%)
Metacarpophalangeal (MCP) 85
KOMPLIKASI
Pergelangan tangan 80
Proximal interphalangeal (PIP) Dokter harus melakukan pemantauan terhadap adanya
75
Lu tut 75 komplikasi yang terjadi pada penderita AR. Komplikasi
Metatarsophalangeal (MTP) 75 yang bisa terjadi pada penderita AR dirangkum dalam
Pergelangan kaki (tibiotalar + subtalar) 75 tabel 5 dan tabel 6.
Bahu 60
Midfoot (tarsus) 60
Panggul (Hip) 50 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Siku 50
Acromioclavicular 50 Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk
Vertebra servikal 40 konfirmasi diagnosis AR. The American College of Rheu-
Temporomandibular 30 matology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (AC RS RA)
Sternoclavicular 30 merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk
evaluasi antara lain: darah perifer lengkap (complete blood

Manifestasi ekstraartikular AR dirangkum dalam tabel 3.

cell count), faktor reumatoid (RF), laju endap darah atau
C-reactive protein (CRP). Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal
Deformitas. Kerusakan struktur artikular dan periartikular juga direkomendasikan karena akan membantu dalam
(tendon dan ligamentum) menyebabkan terjadinya

Tabel 3. Manifestasi Ekastraartikular dari Artritis Reumatoid. 2·22 ·23

Sistem organ Manifestasi
Konstitusional Demam, anoreksia, kelelahan (fatig ue), kelemahan, limfadenopati
Ku lit Nodul rematoid, accelerated rheumatoid nodulosis, rheumatoid vasculitis, pyoderma gangrenosum, interstitial
granulomatosus dermatitis with arthritis, palisaded neutrophilic dan granulomatosis dermatitis, rheumatoid
neutrophilic dermatitis, dan adult-onset Still disease.
Mata Sjogren syndrome (keratoconjunctivits sicca), scleritis, episcleritis, scleromalacia.
Kardiovaskular Pericarditis, efusi perikardial, edokarditis, valvulitis.
Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul reumatoid pada paru, Caplan's syndrome (infiltrat nodular
pada paru dengan pneumoconiosis).
Hematologi Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, Felty syndrome (AR dengan neutropenia dan splenomegali).
Gastrointestinal Sjogren syndrome (xerostomia), -amyloidosis, vaskulitis.
Neurologi Entrapment neuropathy, myelopathy/myositis.
Ginjal Amyloidosis, renal tubular acidosis, interstitial nephritis.
Metabol ik Osteoporosis.

Tabel 4. Bentuk-~entuk Deformitas pada Artritis Reumatoid 2 ·22

Bentuk deformitas* Keterangan
Deformitas leher angsa (swan-neck) Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP.
Deformitas boutonniere Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP.
Deviasi ulna Deviasi MCP dan jari -jari tangan kearah ulna.
Deformitas kunci piano (piano -key) Dengan penekanan manual akan terjadi pergerakan naik dan tu run dari ulnar styloid,
yang disebabkan oleh rusaknya sendi radioulnar.
Deformitas Z-thumb Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan hiperekstensi dari sendi interfalang.
Arthritis mutilans Sendi MCP. PIP. tulang carpal dan kapsul sendi mengalami kerusakan sehingga terjadi
instabilitas sendi dan tangan tampak mengecil (operetta glass hand) .
Hallux valgus MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki mengalami deviasi kearah luar yang
terjadi secara bilateral.
*Li hat foto artritis reumatoid
3136 REUMATOLOGI

pemilihan terapi .25 Bila hasil pemeriksaan RF dan anti-CCP
negatif bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33
untuk membedakan penderita AR yang mempunyai risiko
tinggi mengalami prognosis buruk. 26
Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang bisa diguna-
kan untuk menilai penderita AR antara lain foto polos
(plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).
Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemu-
kan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada
pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya
penyakit mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan.
Osteopenia juxtaarticular adalah karakteristik untuk AR

Tabel 5. Komplikasi Yang Bisa Terjadi pada Penderita Artritis Reumatoid. 4

Komplikasi
Anemia
Kanker
Komplikasi kardiak
Penyakit tulang belakang Tenosinovitis pada ligamentum transversum bisa menyebabkan instabilitas sumbu atlas, hati-hati bila
leher (cervical spine disease) melakukan intubasi endotrakeal; mungkin ditemukan hilangnya lordosis servikal dan berkurangnya
Gangguan mata
Pembentukan fistula
Peningkatan infeksi
Deformitas sendi tangan
Deformitas sendi lainnya
Komplikasi pernafasan
Nodul reumatoid
Vaskulitis
PIP =proximal interphalangeal; DIP = distal interphalangeal; RF = rheumatoid factor
Keterangan
Berkorelasi dengan LED dan aktivitas penyakit; 75% penderita AR mengalami anemia karena
penyakit kronik dan 25% penderita tersebut memberikan respons terhadap terapi besi .
Mungkin akibat sekunder dari terapi yang diberikan; kejadian limfoma dan leukemia 2- 3 kali lebih
sering terjadi pada penderita AR; peningkatan risiko terjadinya berbagai tumor solid; penurunan
risiko terjadinya kanker genitourinaria, diperkirakan karena penggunaan OAINS.
1/3 penderita AR mungkin mengalami efusi perikardial asimptomatik saat diagnosis ditegakkan;
miokarditis bisa terjadi, baik dengan atau tan pa gejala; blok atrioventrikular jarang ditemukan.
lingkup gerak leher, subluksasi C4-C5 dan C5-C6, penyempitan celah sendi pada foto sevikal lateral.
Myelopati bisa terjadi yang ditandai oleh kelemahan bertahap pada ekstremitas atas dan parestesia.
Episkleritis jarang terjadi.
Terbentuknya sinus kutaneus dekat sendi yang terkena, terhubungnya bursa dengan kulit.
Umumnya merupakan efek dari terapi AR.
Deviasi ulnar pada sendi metakarpofalangeal; deformitas boutonniere (fleksi PIP dan hiperekstensi
DIP); deformitas swan neck (kebalikan dari deformitas boutonniere); hiperekstensi dari ibu jari;
peningkatan risiko ruptur tendon
Beberapa kelainan yang bisa ditemukan antara lain : frozen shoulder, kista popliteal, sindrom
terowongan karpal dan tarsal.
Nodul paru bisa bersama-sama dengan kanker dan pembentukan lesi kavitas; Bisa ditemukan
inflamasi pada sendi cricoarytenoid dengan gejala suara serak dan nyeri pada laring; pleuritis
ditemukan pada 20% penderita; fibrosis interstitial bisa ditandai dengan adanya ronki pada
pemeriksaan fisik (selengkapnya lihat Tabel 6).
Ditemukan pada 20 - 35% penderita AR, biasanya ditemukan pada permukaan ekstensor ekstremitas
atau daerah penekanan lainnya, tetapi bisajuga ditemukan pada daerah sklera, pita suara, sakrum atau
vertebra.
Bentuk kelainannya antara lain: arteritis distal, perikarditis, neuropati perifer, lesi kutaneus, arteritis
organ visera dan arteritis koroner; terjadi peningkatan risiko pada : penderita perempuan, titer
RF yang tinggi, mendapat terapi steroid dan mendapat beberapa macam DMARD; berhubungan
dengan peningkatan risiko terjadinya infark miokard.

I
label 6. Komplikasi Pleuroparenkimal Primer dan Sekunder dari Artritis Reumatoid.23
Penyakit pleura
Efusi pleura, fibrosis pleura
Penya kit jaringan interstisial paru
Pneumonia interstisial, pneumonia interstisial nonspesifik, organizing pneumonia, kerusakan alveolus difus, pneumonia
eosinofilik akut, penyakit fibrobulosa apikal, amiloid, nodul rematik
Penyakit Pulmonar Vaskular
Hipertensi pulmonar, vaskulitis, perdarahan alveolar difus dengan kapilaritis
Komplikasi vaskular pulmonal
lnfeksi oportunistik
tuberkulosis paru, infeksi mikobakterium atipik, nokardiosis, aspergilosis, pneumonia pada pneumositis jeroveci,
pneumonitis sitomegalovirus
Toksisitas Obat
Metotreksat, aurum, D-penisilamin, sulfasalazin
ARTRITIS REUMATOID 3137

dan chronic inflammatory arthritides lainnya. Hilangnya pada tabel 8.

tulang rawan artikular dan eros i tulang mungkin timbul
setelah beberapa bulan dari aktivitas penyakit. Kurang
lebih 70% penderita AR akan mengalami erosi tulang
dalam 2 tahun pertama penyakit, dimana hal ini menandakan
penyakit berjalan secara progresif. Erosi tulang bisa tam-
pak pada semua sendi, tetap i paling sering ditemukan
pada sendi metacarpophalangeal, metatarsophalangeal
dan per-gelangan tangan . Foto polos bermanfaat dalam
membantu menentukan prognosis, menilai ke rusakan
sendi secara longitudinal, dan bila diperlukan terapi pem -
bedahan. Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya
erosi lebih awal bila dibandingkan dengan pemeriksaan
radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur
sendi secara rinci , tetapi membutuhkan biaya yang
lebih tinggi .2 Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk
AR dirangkum pada tabel 7 dan perbandingan sensitivitas
dan spesifisitas pemeriksaan autoantibodi pada AR tampak
DIAGNOSIS
Selama ini diagnosis AR memakai kriteria ACR tahun
1987 dengan sensitivitas 77-95% dan spesifisitas 85-98%.
Tapi kriteria ini mulai dipertanyakan kesahihannya dalam
mendiagnosis AR dini sehingga dipandang perlu untuk
menyusun kriteria baru yang tingkat kesahihannya lebih
baik. Saat ini diagnosis AR di Indonesia mengacu pada
kriteria diagnosis menu rut American College of Rheumato-
logy/ European League Against Rheumatism 2010 (Tabel
9). Diagnosis AR ditegakkan bila pasien memiliki skor 6
atau lebih.30
Kriteria ini ditujukan untuk klasifikasi pasien yang
baru. Di samping itu,- pasien dengan gambaran erosi
sendi yang khas AR dengan riwayat penyakit yang cocok

Tabel 7. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Untuk Artritis Reumatoid. 2 · 13 •25 -29

Pemeriksaan penunjang
(-reactive protein (CRP)*
Laju endap darah (LED)*
Hemoglobin/hematokrit*
Jumlah lekosit*
Jumlah trombosit*
Fungsi hati*
Faktor reumatoid (RF)*
Foto polos sendi*
MRI
Anticyclic citrullinated peptide
antibody (anti-CCP)
Anti-RA33
Antinuclear antibody (ANA)
Konsentrasi komplemen
lmunoglobulin (lg)
Pemeriksaan cairan sendi
Fungsi ginjal
Urinalisis
* Direkomendasikan untuk evalua si awal AR
Temuan yang berhubungan
Umumnya meningkat sampai > 0,7 picogram/ml, bisa digunakan untuk monitor per-
jalanan penyakit.
Sering meningkat > 30 mm/jam, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit.
Sedikit menurun, Hb rata-rata sekitar 10 g/dl, anemia normokromik, mungkin juga
normositik atau mikrositik
Mungkin meningkat.
Biasanya meningkat.
Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat.
Hasilnya negatif pada 30% penderita AR stadium dini. Jika pemeriksaan awal negatif
dapat diulang setelah 6 - 12 bulan dari onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif
pada beberapa penyakit seperti SLE, skleroderma , sindrom Sjogren's, penyakit
keganasan, sarkoidosis, infeksi (virus, parasit atau bakteri). Tidak akurat untuk penilaian
perburukan penyakit.
Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada
stadium dini penyakit. Foto pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk
data dasar, sebagai pembanding dalam penelitian selanjutnya.
Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos,
tampilan struktur sendi lebih rinci.
Berkorelasi dengan perburukan penyakit, sensitivitasnya meningkat bila dikombinasi
dengan pemeriksaan RF. Lebih spesifik dibandingkan dengan RF. Tidak semua
laboratorium mempunyai fasilitas pemeriksaan anti-CCP.
Merupakan pemeriksaan lanjutan bila RF dan anti-CCP negatif.
Tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR.
Normal atau meningkat.
lg a - 1 dan a -2 mungkin meningkat.
Diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal, kultur negatif
dan kadar glukosa rendah .
Tidak ada hubungan langsung dengan AR, diperlukan untuk memonitor efek samping
terapi .
Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan pada kebanyakan penyakit
jaringan ikat.
3138 REUMATOLOGI

Tabet 8. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Autoantibodi pada Artritis Reumatoid. 26

Autoantibodi Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) PPV* (%)
RF titer > 20 U/ml 55 89 84
RF titer tinggi (~ 50 U/ml) 45 96 92
Anti-CCP 41 98 96
Anti-RA33 28 90 74
*PPV = positive predictive value

untuk kriteria sebelumnya diklasifikasi sebagai AR. Pasien
dengan penyakit yang lama termasuk yang penyakit tidak
aktif (dengan atau tanpa pengobatan) yang berdasarkan
data-data sebelumnya didiagnosis AR hendaknya tetap
diklasifikasikan sebagai AR.
Pada pasien dengan skor kurang dari 6 dan tidak
diklasifikasikan sebagai AR, kondisinya dapat dinilai
kembali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seiring
berjalannya waktu .
Terkenanya sendi adalah adanya bengkak atau nyeri
sendi pada pemeriksaan yang dapat didukung oleh adanya
bukti sinovitis secara pencitraan. Sendi DIP, CMC I, dan MTP
I tidak termasuk dalam kriteria. Penggolongan distribusi
sendi diklasifikasikan berdasarkan lokasi danjumlah sendi
yang terkena, dengan penempatan kedalam kategori yang
tertinggi yang dapat dimungkinkan.
Sendi besar adalah bahu,siku, lutut, pangkal paha dan
pergelangan kaki. Sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP 11-V, IP
ibu jari dan pergelangan tangan .
Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kurang
atau sama dengan batas atas ambang batas normal; positif
rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari batas atas normal
tapi sama atau kurang dari 3 kali nilai tersebut; positif
tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 kali batas atas.
Jika RF hanya diketahui positif atau negatif, maka positif
harus dianggap sebagai positif rendah
Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang lamanya
keluhan atau tanda sinovitis (nyeri, bengkak atau nyeri
pada perabaan)
DIAGNOSIS BANDING
AR harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lain-
nya seperti artropati reaktif yang berhubungan dengan
infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit jar-
ingan ikat lainnya seperti lupus eritematosus sistemik
(LES), yang mungkin mempunyai gejala menyerupai AR.
Adanya kelainan endokrin juga harus disingkirkan. Artritis
gout jarang bersama-sama dengan AR, bila dicurigai
ada artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi perlu
dilakukan.4

Tabel 9. Kriteria Klasifikasi AR ACR/EULAR 2010

Skor
A Keterlibatan Sendi
1 sendi besar 0
2 - 10 sendi besar
1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 2
4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 3
Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sen di kecil) 5
B Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)
RF don ACPA negatif 0
RF atau ACPA positif rendah 2
RF atau ACPA positif tinggi 3
c Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)
LED don CRP normal 0
LED atau CRP abnormal
D Lamanya sakit
Kurang 6 minggu 0
6 minggu atau lebih
ARTRITIS REUMATOID 3139

PROGNOSIS sehingga pemeriksaan LED atau CRP, demikianjuga radio-

Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR
antara lain: skor fungsional yang rendah, status sosial
ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada
riwayat keluarga dekat menderita AR, melibatkan
banyak sendi , nilai CRP atau LED tinggi saat per-
m u I aa n pe nya kit , RF ata u anti - CC P posit if, ada
perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul
reumatoid/manifestasi ekstraart i kular lainnya . 2· 31
Sebanyak 30% penderita AR dengan manifestasi penyakit
berat tidak berhasil memenuhi kriteria ACR 20 walaupun
sudah mendapat berbagai macam terapi . Sedangkan
penderita dengan penyakit lebih ringan memberikan
respons yang baik dengan terapi. Penelitian yang di-
lakukan oleh Lindqvist dkk 32 pada penderita AR yang
mulai tahun 1980-an, memperlihatkan tidak adanya
peningkatan angka mortal itas pada 8 tahun pertama
sampai 13 tahun setelah diagnosis. Rasio keseluruhan
penyebab kematian pada penderita AR dibandingkan
dengan populasi umum adalah 1,6.33 Tetapi hasil ini
mungkin akan menurun setelah penggunaan jangka
panjang DMARD terbaru .
PENILAIAN AKTIVITAS PENYAKIT
Setiap kunjungan penderita AR, dokter harus menilai
apakah penyakitnya aktif atau tidak aktif (Tabel 10).
Gejala penyakit inflamasi sendi seperti kaku pagi hari,
lamanya kelelahan (fatigue) dan adanya sinovitis aktif
pada pemeriksaan sendi, mengindikasikan bahwa penyakit
dalam kondisi aktif sehingga perubahan program terapi
perlu dipertimbangkan. Kadang-kadang penemuan pada
pemeriksaan sendi saja mungkin tidak adekuat dalam
penilaian aktivitas penyakit dan kerusakan struktur,
logis harus dilakukan secara rutin. Status fungsional bisa
dinilai dengan kuesioner, seperti Arthritis Impact Measure-
ment Scale atau Health Assessment Questionnaire. Perlu
ditentukan apakah penurunan status fungsional akibat
inflamasi, kerusakan mekanik atau keduanya, karena
strategi terapinya berbeda.25
Ada beberapa instumen yang digunakan untuk men-
gukur aktivitas penyakit AR antara lain: Disease Activity
Index including an 28-joint count (DAS28), Simplified
Disease Activity Index (SDAI), European League Against
Rheumatism Response Criteria (EULARC), Modified Health
Assessment Questionnaire (M-HAQ) dan Clinical Disease
Activity Index (CDAl).8•36- 38 Parameter-parameter yang
diukur dalam instrumen tersebut antara lain:
1. Tender Joint Count (TJC) : penilaian adanya nyeri tekan
pada 28 sendi.
2. Swollen Joint Count (SJC): penilaian pembengkakan
pada 28 sendi.
3. Penilaian derajat nyeri oleh pasien: diukur dengan
Visual Analogue Scale (VAS, skala 0 - 10 cm).
4. Patient global assessment of disease activity (PGA):
penilaian umum oleh pasien terhadap aktifitas
penyakit, diukur dengan Visual Analogue Scale (VAS,
ska la 0 - 10 cm).
5. Physician global assessment of disease activity (MDGA):
penilaian umum oleh dokter terhadap aktifitas
penyakit, diukur dengan Visual Analogue Scale (VAS,
ska la 0 - 10 cm).
6. Penilaian fungsi fisik oleh pasien: instrumen yang
sering digunakan adalah HAQ (Health Assessment
Questionnaire) atau M-HAQ (Modified Health
Assessment Questionnaire).
7. Nilai acute-phase reactants: yaitu kadar C-reactive
protein (CRP) atau nilai laju endap darah (LED)

label 10. Penilaian Aktivitas Penyakit pada Artritis Reumatoid.25

Setiap kunjungan, evaluasi bukti subyektif and obyektif untuk penyakit aktif :
Derajat nyeri sendi (diukur dengan visual analog scale (VAS))
Durasi kaku pagi hari
Durasi kelelahan
Adanya inflamasi sendi aktif pada pemeriksaan fisik (jumlah nyeri tekan dan bengkak pada sendi)
Keterbatasan fungsi
Evaluasi secara rutin terhadap aktivitas atau progresivitas penyakit
Bukti progresivitas penyakit pada pemeriksaan fisik (keterbatasan gerak, instabilitas, ma/alignment, dan/atau defor-
mitas)
Peningkatan LED atau CRP
Perburukan kerusakan radiologis pada sendi yang terlibat
Parameter lain untuk menilai respons terapi
Physician's global assessment of disease activity
Patient's global assessment of disease activity
Penilaian status fungsional atau kualitas hidup dengan menggunakan kuesioner standar
3140
DAS28 cukup praktis digunakan dalam praktek sehari-
hari. Perhitungan DAS 28 (DAS28-LED) menghasilkan skala
0- 9,84 yang menunjukkan aktivitas penyakit seorang pen-
derita AR pada saat tertentu. Nilai ambang batas aktivitas
penyakit berdasarkan skor DAS28-LED dan DAS28-CRP
tampak pada tabel 11 .
Kelebihan DAS28 adalah selain dapat digunakan dalam
praktek sehari-hari, juga bermanfaat untuk melakukan
titrasi pengobatan. Keputusan pengobatan dapat diam bi I
berdasarkan nilai DAS28 saat itu atau perubahan nilai
DAS28 dibandingkan dengan nilai sebelum pengobatan
dimulai. Terdapat korelasi yang jelas antara nilai rata-rata
DAS28 dengan jumlah kerusakan radiologis yang terjadi
selama periode waktu tertentu . DAS28 dan penilaian
aktivitas penyakit (tinggi atau rendah) telah divalidasi.36·37
Dalam praktek sehari-hari pengukuran DAS28 dapat di-
Tabel 11. Nilai Ambang Batas Aktivitas Penyakit
Artritis Reumatoid Berdasarkan Nilai DAS28-LED dan
DAS28-CRP. 34•35
Aktivitas Nilai DAS28- Nilai DAS28-CRP
penyakit LED
Remisi 5 2,6 5 2,3
Rendah 5 3,2 5 2,7
Sedang > 3,2 s/d 5 5,1 >2,7s/d54,1
Tinggi > 5, 1 > 4,1
lakukan dengan menggunakan rumus :38
DAS28 = 0.56../(tender28) + 0.28 x ../(swollen28) +
0.70 x ln(ESR) + 0.014 x GH.
Keterangan: Tender28 = nyeri tekan pada 28 sendi, Swol-
len28 = pembengkakan pada 28 sendi, ESR = laju endap
darah dalam 1 jam pertama, GH = Patient's assessment of
general health diukur dengan VAS
Kriteria perbaikan.
American College Of Rheumatology (ACR) membuat
kriteria perbaikan untuk AR, tetapi kriteia ini lebih banyak
dipakai untuk menilai outcome dalam uji klinik dan tidak
dipakai dalam praktek klinik sehari-hari . Kriteria perbaikan
ACR 20% (ACR20) didefinisikan sebagai perbaikan 20%
jumlah nyeri tekan dan bengkak sendi disertai perbaikan
20% terhadap 3 dari 5 parameter yaitu: patient's global
assessment, physician's global assessment, penilaian nyeri
oleh pasien, penilaian disabilitas oleh pasien dan nilai
reaktan fase akut Kriteria ini juga diperluas menjadi kriteria
perbaikan 50% dan 70% (ACRSO dan ACR70) 25·39
Kriteria Remisi
REUMATOLOGI
Menurut kriteria ACR, AR dikatakan mengalami remisi bila
memenuhi 5 atau lebih dari kriteria dibawah ini dan ber-
langsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut: 40
1. Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15
menit
2. Tidak ada kelelahan
3. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis)
4. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi
5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung
tendon
6. LED < 30 mm/jam untuk perempuan atau < 20 mm/
jam untuk laki-laki (dengan metode Westergren)
TERA Pl
Destruksi sendi pada AR dimulai dalam beberapa min-
ggu sejak timbulnya gejala, terapi sedini mungkin akan
menurunkan angka perburukan penyakit. 4 1 Oleh karena itu
sangat penting untuk melakukan diagnosis dan memulai
terapi sedini mungkin. ACRSRA merekomendasikan bahwa
penderita dengan kecurigaan AR harus dirujuk dalam 3
bulan sejak timbulnya gejala untuk konfirmasi diagnosis
dan inisiasi terapi DMARDs (Disease-modifying antirheu-
matic drugs). 25 Modalitas terapi untuk AR meliputi terapi
non farmakologik dan farmakologik.
Tujuan terapi pada penderita AR adalah :2· 13•25
1. Mengurangi nyeri
2. Mempertahankan status fungsional
3. Mengurangi inflamasi
4. Mengendalikan keterlibatan sistemik
5. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
6. Mengendalikan progresivitas penyakit
7. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan
terapi
Terapi Non Farmakologik
Beberapa terapi non farmakologik telah dicoba pada
penderita AR. Terapi puasa, suplementasi asam lemak
esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan hasil yang
baik .42 -45 Pemberian suplemen minyak ikan (cod liver
oil) bisa digunakan sebagai NSA/D-sparing agents pada
penderita AR. 46 Memberikan edukasi dan pendekatan
multidisiplin dalam perawatan penderita, bisa memberi-
kan manfaat jangka pendek. Penggunaan terapi herbal,
acupuncture dan splinting belum didapatkan bukti yang
meyakinkan. 4 •47 Pembedahan harus dipertimbangkan
bila : 1) terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan
kerusakan sendi yang ekstensif, 2) keterbatasan gerak
yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, 3)
ada ruptur tendon .2·25
ARTRITIS REUMATOID
Terapi Farmakologik
Farmakoterapi untuk pender ita AR pada umumnya
meliputi obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) untuk
mengendalikan nyeri, glu kokortikoid dosis rendah atau
intraartikular dan DMARD. Analgetik lain juga mungkin
digunakan seperti acetaminophen, opiat, diproqualone
dan lidokain topika l. 22 Pada dekade terdahulu , terapi
farmakologik untuk AR menggunakan pendekatan piramid
yaitu : pemberian terapi untuk mengurangi gejala dimulai
saat diagnosis ditegakkan dan perubahan dosis atau
penambahan terapi hanya diberikan bila terjadi perbu -
rukan gejala. Tetapi saat ini pendekatan piramid terbalik
(reverse pyramid) lebih disuka i, yaitu pemberian DMARD
sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit. 33
Perubahan pendekatan ini merupakan hasil yang didapat
dari beberapa penelitian yaitu : 1) Kerusakan sen di sudah
terjadi sejak awal penyakit; 2) DMARD memberikan
manfaat yang bermakna bila diberikan sedini mungkin;
3) Manfaat DMARD bertambah bila diberikan secara
kombinasi; 4) Sejumlah DMARD yang baru sudah tersedia
dan terbukti memberikan efek menguntungkan.48
Penderita dengan penyakit ringan dan hasil pemeriksaan
radiologis normal, bisa dimulai dengan terapi hidrok-
siklorokuin/klorokuin fosfat, sulfasalazin atau minosiklin,
meskipun methotrexate (MTX) juga menjadi pilihan.
Penderita dengan penyakit yang lebih berat atau ada
perubahan radiologis harus d imulai dengan terapi
MTX. Jika gejala tidak bisa dikendalikan secara adekuat,
maka pemberian leflunomide, azathioprine atau terapi
kombinasi (MTX ditambah satu DMARD yang terbaru) bisa
dipertimbangkan.4 Katagori obat secara individual akan
dibahas di bawah ini.
OAINS. OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk
mengurangi nyeri dan pembengkakan. Oleh karena obat-
obat ini tidak merubah perjalanan penyakit maka tidak
boleh digunakan secara tunggal. 25 Penderita AR mempunyai
risiko dua kali lebih sering mengalami komplikasi serius
akibat penggunaan OAINS di-bandingkan dengan penderita
osteoartritis, oleh karena itu perlu pemantauan secara
ketat terhadap gejala efek samping gastrointestinal. 25·27
Glukokortikoid. Steroid dengan dosis ekuivalen dengan
prednison kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk
meredakan gejala dan dapat memper-lambat kerusakan
sendi.4 Dosis steroid harus diberikan dalam dosis minimal
karena risiko tinggi mengalami efek samping seperti
osteoporosis, katarak, gejala Cushingoid, dan gangguan
kadar gula darah.49 ACR merekomendasikan bahwa pend-
erita yang mendapat terapi glukokortikoid harus disertai
dengan pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400
- 800 IU per hari. Bila artritis hanya mengenai satu sendi
dan meng-akibatkan disabilitas yang bermakna, maka
injeksi steroid cukup aman dan efektif, walaupun efeknya
3141
bersifat sementara. Adanya artritis infeksi harus dising-
kirkan sebelum melakukan injeksi .25 Gejala mungkin akan
kambuh kembali bila steroid dihentikan, ten.itama bila
menggunakan steroid dosis tinggi, sehingga kebanyakan
Rheumatologist menghentikan steroid secara perlahan
dalam satu bulan atau lebih, untuk menghindari rebound
effect. 50 Steroid sistemik sering diguna ~an sebagai bridging
therapy selama periode inisiasi DMARD sampai timbulnya
efek terapi dari DMARD tersebut, tetapi DMARD terbaru
saat ini mempunyai mula kerja relatif cepat. 4•25
DMARD. Pemberian DMARD harus dipertimbangkan untuk
semua penderita AR. Pemilihanjenis DMARD harus mem-
pertimbangkan kepatuhan, beratnya penyakit, pengala-
man dokter dan adanya penyakit penyerta. DMARD yang
paling umum digunakan adalah MTX, hidroksiklorokuin
atau klorokuin fosfat, sulfasalazin, leflunomide, infliximab
dan etanercept.2 5 Sulfasalazin atau hidroksiklorokuin atau
klorokuin fosfat sering digunakan sebagai terapi awal,
tetapi pada kasus yang lebih berat, MTX atau kombinasi
terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama.
Banyak bukti menunjukkan bahwa kombinasi DMARD lebih
efektif dibandingkan dengan terapi tunggal. Perempuan
pasangan usia subur (childbearing) harus menggunakan
alat kontrasepsi yang adekuat bila sedang dalam terapi
DMARD, oleh kerena DMARD membahayakan fetus.4
Leflunomide bekerja secara kompetitif inhibitor ter-
hadap enzim intraselular yang diperlukan untuk sintesis
pirimidin dalam limfosit yang teraktivasi .51 Leflunomide
memperlambat perburukan kerusakan sendi yang diukur
secara radiologis danjuga mencegah erosi sendi yang baru
pada 80% penderita dalam periode 2 tahun. 52 Antagonis
TNF menurunkan konsentrasi TNF-a, yang konsentrasi-
nya ditemukan meningkat pada cairan sendi penderita
AR. Etanercept adalah suatu soluble TNF-receptor fusion
protein, dimana efekjangka panjangnya sebanding dengan
MTX, tetapi lebih cepat dalam memperbaiki gejala, sering
dalam 2 minggu terapi .53 Antagonis TNF yang lain adalah
infliximab, yang merupakan chimeric lgG 1 anti-TNF-a
antibody. Penderita AR dengan respons buruk terhadap
MTX, mempunyai respons yang lebih baik dengan pem-
berian infliximab dibandingkan plasebo. 54 Adalimumab
juga merupakan rekombinan human lgG1 antibody,
yang mempunyai efek aditif bila dikombinasi dengan
MTX.54 Pemberian antagonis TNF berhubungan dengan
peningkatan risiko terjadinya infeksi, khususnya reaktivasi
tuberkulosis.53
Anakinra adalah rekombinan antagonis reseptor
interleukin-1 . Beberapa uji klinis tersamar ganda 53· 55
mendapatkan bahwa anakinra lebih efektif dibandingkan
dengan plasebo, baik diberikan secara tunggal maupun
dikombinasi dengan MTX. Efek sampingnya antara lain
iritasi kulit pada tempat suntikan, peningkatan risiko infeksi
dan leukopenia.53 Rituximab merupakan antibodi terhadap
3142 REUMATOLOGI

reseptor permukaan sel B (anti-CD20) menunjukkan efek
cukup baik.56 Antibodi terhadap reseptor interleukin-6 juga
sedang dalam evaluasi .4 Jen is-jenis DMARD yang diguna-
kan dalam terapi AR dirangkum dalam tabel 12.
Terapi Kombinasi. Banyak penelitian memperlihat-
kan bahwa efikasi terapi kombinasi lebih superior di-
bandingkan dengan terapi tunggal, tanpa memperbesar
toksisitas. Regimen terapi kombinasi yang efektif dan aman
digunakan untuk penderita AR aktif yang tidak terkontrol
adalah salah satu dari kombinasi berikut:
MTX + hidroksiklorokuin,
MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine,
MTX + sulfasalazine + prednisolone,
MTX + leflunomide,

Tabel 12. Jenis-jenis DMARD yang Digunakan Dalam Terapi Artritis Reumatoid. 2·4· sH4

Waktu timbul-
DMARD Mekanisme kerja Dos is Efek samping
nya respons
Non Biologik
(Konvensional)
Hidroksi- Menghambat: sekresi 200 - 400 mg p.o. 2 - 6 bulan Mual , sakit kepala, sakit
klorokuin (Plaquenil), sitokin, enzim lisosomal per hari perut, myopati, toksisitas
Klorokuin fosfat dan fungsi makrofag 250 mg p .o . per pada retina
hari
Methotrexate Inhibitor dihidrofolat 7,5 - 25 mg p.o, IM 1 - 2 bu Ian Mual , diare , kelemahan,
(MTX) reduktase, meng - atau SC per minggu ulkus mulut, ruam, alopesia,
hambat kemotaksis, gangguan fungsi hati ,
efek anti-inflama- penurunan leukosit dan
si melalui induksi trombosit, pneumonitis,
pelepasan adenosin sepsis , penyakit hati,
limfoma yang berhubungan
dengan EBV, nodulosis
Sulfasalazin Menghambat 2 - 3 gr p .o . per 1 - 3 bulan Mual , diare, sak it kepala,
respons sel B, angio- hari ulkus mulut, ruam, alopesia,
genesis mewarnai lensa kontak,
oligospermia reversibel,
gangguan fungsi hati,
leukopenia
Azathioprine Menghambat sintesis 50 - 150 mg p.o.per 2 - 3 bu Ian Mual, leukopenia, sepsis,
(lmuran) DNA hari limfoma

Leflunomide Menghambat sintesis 100 mg p .o . per 4 - 12 minggu Mual, diare, ruam, alopesia,
(Arava) pirimidin hari selama 3 hari sangat teratogenik meski-
kemudian 10 - 20 pun obat telah dihentikan,
mg p.o. per hari leuko-penia, hepatitis, trom-
bositopenia
Cyclosporine Menghambat sintesis 2,5-5 mg/kg BB p.o. 2 - 4 bu Ian Mual, parestesia, tremor, sakit
IL-2 dan sitokin sel T per hari kepala, hipertrofi gusi, hiper-
lainnya trikosis, hipertensi, gangguan
ginjal, sepsis
Minocycline Menghambat bio - 100 mg p.o. dua kali 1 - 3 bulan Pusing, pigmentasi kulit
(Minocin) sintesis dan aktivitas per hari
MMPs

D-Penicillamine Menghambat fungsi 250 - 750 mg p.o. 3 - 6 bu Ian Mual, hilangnya rasa kecap,
(Cuprimine) sel T helper dan per hari penurunan trombosit yang
angiogenesis reversibel
Garam emas Menghambat : makro- 25- 50 mg IM settiap 6 - 8 minggu Ulkus mulut, ruam, gejala
thiomalate fag , angiogenesis dan 2-4 minggu vasomotor setelah injeksi,
(Myochrysine) protein kinase C leukopenia, trombosito-
penia, proteinuria, kolitis
ARTRITIS REUMATOID
3143

Auranofin Menghambat makrofag 3 mg p.o. 2 kali per 4 - 6 bu Ian Diare, leukopenia

(Ridaura) dan fungsi PMN hari atau 6 mg p.o.
per hari
BIOLOGIK
Adalimumab Antibodi TNF (human) 40 mg SC setiap 2 Beberapa hari - 4 Reaksi infus, peningkatan
(Humira) minggu bu Ian risiko infeksi termasuk reak-
tiVasi TB, gangguan demy-
elinisasi
Anakinra Antagonis reseptor 1 00 - 1 SO mg SC 12 - 24 minggu lnfeksi dan penurunan
(Kineret) IL-1 per hari jumlah netrofil, sakit kepala,
pusing, mual, hipersensitivitas
Etanercept Reseptor TNF terlarut 2S mg SC Beberapa hari - Reaksi ringan pada tempat
(Enbrel) (soluble) 2 kali per minggu 12 minggu suntikan, kontraindikasi pada
atau SO mg SC per infeksi, demyelinisasi
minggu
lnfliximab Antibodi TNF (chime- 3 mg/kgBB IV (infus Beberapa hari - 4 Reaksi infus, peningkatan
(Remicade) ric) pelan) pada bu Ian risiko infeksi termasuk
minggu ke- 0, 2 dan reaktivasi TB, gangguan
6 kemudian setiap 8 demyelinisasi
minggu
Rituximab Antibodi anti-sel B 1000 mg setiap 2 3 bulan* Reaksi infus, aritmia jantung,
(Rituxan, Mabthera) (CD20) minggu x 2 dosis hipertensi, infeksi, reaktivitqs
hepatitis B, sitopenia, reaksi
hipersensitivitas
Abatacept Menghambat aktivi- 10 mg/kg BB (SOO, 6 bulan* Reaksi infus, infeksi, reaksi
(Orencia) tassel T (costimulation 7SO atau 1000 mg) hipersensitivitas, eksasebasi
blockers) setiap 4 minggu COPD
Belimumab humanized monoclonal 1 mg, 4 mg atau 10 24 minggu* Uji klinis fase II
antibody terhadap 8- mg/kgBB IV pada
lymphocyte hari 0, 14, 28 kemu-
stimulator (BlyS) dian setiap 28 hari
selama 24 minggu
Tocilizumab Anti-IL-6 receptor 4 mg atau 8 mg/ 24 minggu* Uji klinis fase Ill (OPTION
(Actemra TM) MAb kgBB infus setiap 4 trial)
minggu
Ocrelizumab humanized anti-CD20 10 mg, SO mg, 200 4 minggu* Uji klinis fase II
antibody mg, SOO mg, dan
1000 mg infus pada
hari 1 dan 1S
lmatinib Inhibitor protein tirosin 400 mg per hari 3 bulan* Uji klinis fase II
(Gleevec) kinase
Denosumab human monoclonal 60 mg atau 180mg 6 bulan* Uji Klinis fase II
lgG2 antibody ter- SC setiap 6 bulan
hadap RANKL selama 1 tahun
Certolizumab Pegol human 1 mg; S mg atau 4 minggu* Uji klinis fase II
(CDP870) anti-TNF-a antibody 20 mg/kgBB infus
tung gal
Ofatumumab (HuMax- human monoclonal 300 mg, 700 mg 24 minggu* Uji Klinis fase II
CD20) anti-CD20 lgG7 atau 1000 mg infus
antibody pada hari 0 dan 14
Atacicept Recombinant fusion 70 mg, 210 mg, atau 3 bulan* Uji klinis fase lb
protein yang mengikat 630 mg SC dosis
dan menetralkan B tunggal atau 70
lymphocyte stimulator mg, 210 mg atau
(BlyS dan a prolifera- 420 mg SC dosis
tion-inducing ligand berulang setiap 2
(APRIL) minggu
Golimumab Fully human protein SO mg atau 100 mg 16 minggu* Uji klinis fase II (Uji klinis fase
(antibody) yang SC setiap 2 atau 4 Ill mulai Februari 2006-Juli
mengikat TNF-a minggu 2012)
3144 REUMATOLOGI

Fontolizumab humanised anti - Uji klinis fase II

interferon gamma
antibody
Keterangan :
* Waktu terpendek yang ditetapkan oleh peneliti untuk mengevaluasi respons terapi
IM= intramuscular; IV= intravenous; p.o. =per oral; SC= subcutan; EBV =Epstein-Barr Virus; MMPs =matrix metalloproteinases;
TB = tuberkulosis; PMN = polymorphonuclear; MAb =monoclonal antibody; COPD = chronic obstructive pulmonary disease

MTX + infliximab, MTX + etanercept,
MTX + adalimumab,
MTX + anakinra, atau
MTX + rituximab. 2-55 - 94
Penderita AR yang memberikan respons suboptimal
dengan terapi MTX saja, akan memberikan respons yang
lebih baik bila diberikan regimen terapi kombinasi. Terapi
kombinasi juga efektif dalam menghambat progresivitas
penyakit dan kerusakan radiografi, terutama untuk
regimen terapi kombinasi MTX + inhibitor TNF, tetapi
harganya jauh lebih mahal bila dibandingkan den-
gan regimen kombinasi MTX + hidroksiklorokuin atau
sulfasalazine.2
PEMANTAUAN KEAMANAN TERAPI DMARD
lorokuin atau klorokuin fosfat perlu dilakukan pemeriksaan
oftalmologik berupa pemeriksaan retina dan lapangan
pandang . Sedangkan penderita yang mendapat metho-
trexate dan leflunomide perlu pemeriksaan tambahan
yaitu screening terhadap hepatitis B dan C. 2•95 (Tabel 13)
Setelah DMARD diberikan perlu dilakukan pemantauan
secara berkala untuk mengidentifikasi sedini mungkin
adanya toksisitas.
REKOMENDASI KLINIK
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh dokter dalam
penanganan penderita AR dalam praktek klinik sehari-hari
tampak dalam tabel 14.

Sebelum pemberian DMARD perlu dilakukan evaluasi FOTO ARTRITIS REUMATOID

dasar terhadap keamanan pemberian DMARD tersebut.
ACR merekomendasikan evaluasi dasar yang harus di-
lakukan sebelum memberikan terapi DMARD antara lain:
darah perifer lengkap (complete blood counts), kreatinin REFERENSI
serum dan transaminase hati. Untuk pemberian hidroksik-

Tabel 13. Evaluasi Dasar yang Harus Dilakukan Sebelum Pemberian Tera pi DMARD. 9 s
Jenis DMARD Pemeriksaan
CBC* Transaminase hati Kreatinin serum Hepatitis B dan C Oftalmologik
Non biologik
Hidroksiklorokuin/ x x x x
Klorokuin fosfat
Leflunomide x x x x
Methotrexate x x x x
Minocycline x x x
Sulfasalazine x x x
Biologik
Semua agen biologik x x x
*CBC = complete blood counts
ARTRITIS REUMATOID 3145

label 14. Rekomendasi untuk Praktek Klinik4

Tingkat bukti
Rekomendasi klinik
(evidence rating)
Penderita AR harus diterapi sedini mungkin dengan DMARD untuk mengontrol gejala dan menghambat A
perburukan penyakit.
Penderita dengan inflamasi sendi persisten ( lebih dari 6 - 8 minggu) yang sudah mendapat terapi c
analgetik atau OAINS harus dirujuk ke insitusi rujukan reumatologi, lebih baik sebelum 12 minggu.
Melakukan edukasi satu per satu untuk penderita AR setelah diagnosis ditegakkan. c
OAINS untuk meredakan gejala harus diberikan dengan dosis rendah dan harus diturunkan setelah A
DMARD mencapai respons yang baik.
Gastroproteksi harus diberikan pada penderita usia > 65 tahun atau ada riwayat ulkus peptikum. B
lnjeksi kortikosteroid intra-artikular bermanfaat, tetapi t idak diberikan lebih dari 3 kali dalam setahun. c
Kortikosteroid dosis rendah efektif mengurangi gejala tetapi mempunyai risiko tinggi terjadinya tok- A
sisitas, oleh kerena itu berikan dosis paling rendah dengan periode pemberian yang pendek.
Kombinasi terapi lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal. A
Efikasi terapi harus di monitor, perubahan hemoglobin, LED dan CRP merupakan indikator respons terapi c
dan penggunaan instrumen kriteria respons dari European League Against Rheumatism bermanfaat
untuk menilai perburukan penyakit.
Pendekatan secara multidisiplin bermanfaat, paling tidak dalam jangka pendek, oleh karena itu pen - c
derita harus bisa mendapatkan perawatan profesional secara luas, yang meliputi dokter pelayanan
primer, ahli reumatologi, perawat khusus, ahli terapi fisik, ahli occupational, ahli gizi, ahli perawatan
kaki (podiatrists) , ahli farmas i dan pekerja sosial.
Latihan bermanfaat untuk meningkatkan kapasitas aerobik dan kekuatan otot tanpa memperburuk c
aktivitas penyakit atau derajat nyeri.

8. Buch M, Emery P. Th e ae tiology an d pa thogen es is of

Foto 1. Pembengkakan Pl P Foto 2. Erosi sendi

3146 REUMATOLOGI

Foto 3. Deformitas leher angsa (swan neck) Foto 6. Deformitas Z-thumb

Foto 4. Deformitas boutonniere dengan nodul reumatoid Foto 7. Artritis mutilans

multipel

@Cu11entMedicine

Foto 5. Deviasi ulna Foto 8. Nodul reumatoid

ARTRITIS REUMATOID 3147

Foto 9. Accelerated rheumatoid nodu/osis Foto 12. Episcleritis pada AR

Foto 10. Hallux valgus

Foto 13. Scleritis pada AR

Foto 11.Vaskulitis reumatoid Foto 14. Scleromalacia perforans pada AR

3148
rhaumatoid arthritis. Hospital Farm 2002;9:5-10.
9. Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Rheumatology Diagnosis
& Therappeutics. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2005. p.323-333.
10. Smith HR. Rheumatoid arthritis. (dikutip tanggal 21 Oktober
2008) . Diunduh dari URL: http:/ /www.emedicine.com /
med/TOIC2024.HTM.
11. Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and Management of
Rheumatoid arthritis. Am Fam Physician 2005;72:1037-47.
12. Silman AJ, Pearson JE . Epidemiology and genetics of
rheumatoid arhtritis. Arthritis Res 2002; 4 (suppl 3):S265-
S272.
13. Mijiyawa M. Epidemiology and semiology of rheumatoid
arthritis in Third World countries. Rev Rhum Engl Ed
1995;62(2):121-6.
14. Darmawan J, Muirden KD, Valkenburg HA, Wigley RD.
The epidemiology of rheumatoid arthritis in Indonesia. Br J
Rheumatol 1993;32(7):537-40.
15. Albar Z. Perkembangan Pengobatan Penyakit Rematik.
Kajian khusus terhadap farmakoterapi artritis reumatoid
masa kini dan perkembangannya di masa depan. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 54 ha!.
Pidato Pengukuhan Guru Besar.
16. Bowes J, Barton A. Recent advances in the genetics of RA
susceptibility. Rheumatology 2008 47(4):399-402.
17. Turesson C, Matteson EL. Genetics of rheumatoid arthritis.
Mayo Clin Proc 2006;81(1):94-101.
18. Nelson JL, Hughes KA, Smith AG, Nisperos BB, Branchaud
AM, Hansen JA. Maternal-Fetal Disparity in HLA Class II
Alloantigens and the Pregnancy-Induced Amelioration of
Rheumatoid Arthritis. N Engl] Med 1993;329:466-71.
19. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid
arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Kelley WN, eds.
Kelley's Textbook of rheumatology. 7th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders, 2005:996-1042.
20. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy
S, Harris ED, Sledge CB, Kelley WN, eds. Kelley's Textbook
of rheumatology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2005:1043-78.
21. Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Merlino L, Mudano AS,
Burma M, et al. Coffee, tea, and caffeine consumption and
risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's
Health Study. Arthritis Rheum 2002;46:83-91.
22. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA,
Saag KG . Vitamin D intake is inversely associated with
rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health
Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7.
23. Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in
rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
24. Goldman JA. Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis and Its
Implications for Therapy - The Need for Early/ Aggressive
Therapy. (dikutip Tanggal 6 Oktober 2008). Diunduh dari
URL: http://www.princetoncme.com/pdf!programs/report629.
pdf
25. Choy EHS, Panayi GS. Cytokine pathways dan joint
inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med
2001;344:907-16.
26. Lundy SK, Sarkar S, Tesmer LA, Fox DA. Cells of the
synovium in rheumatoid arthritis. T lymphocytes. Arthritis
Research & Therapy 2007;9(1):1-ll.
27. Shaw T, Quan J, Totoritis MC. B cell therapy for rheumatoid
arthritis: the rituximab (anti-CD20) experience. Ann Rheum
Dis 2003;62:55-59.
28. Mauri C, Ehrenstein MR. Cells of the synovium in rheumatoid
arthritis. B cells. Arthritis Research & Therapy 2007;9(2):1-6.
29. Wikipedia. Rheumatoid Arthritis. (dikutip tanggal 6 Oktober
2008) . Diunduh dari URL: http ://en.wikipedia.org/wiki/
Rheumatoid_arthritis.
30. Syah A, English JC. Rheumatoid arthritis: A review of the
REUMATOLOGI
cutaneous manifestations. ] Am Acad Dermatol 2005;53:191-
209.
31. Brown KK. Rheumatoid lung disease. Proc Am Thorac Soc
2007;4:443-448.
32. American College of Rheumatology Subcommittee on
Rheumatoid Arthritis Guidelines . Guidelines for the
management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis
Rheum 2002;46:328-46.
33. Nell VPK, Machold KP, Stamm TA, Eberl G, Heinz H,
Uffmann M, et al. Autoantibody profiling as early diagnostic
and prognostic tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2005;64;1731-36.
34. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of
early rheumatoid arthritis. SIGN No. 48. (dikutip tanggal 6
Oktober 2008). Diunduh dari URL: http: / /www.sign.ac.uk/
guidelines/ full text/ 48/ index.html.
35. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive
value of anti-CCP (cyclic citrullinated protein) antibodies
in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann
Rheum Dis 2006; doi:l0.1136/ ard.2006.051391.
36. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T,
Kawano S, et al. Meta-analysis: Diagnostic Accuracy of Anti-
Cyclic Citrullinated Peptide Antibody and Rheumatoid Factor
for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med. 2007;146:797-808.
37. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits, Felson T, Bingham
III CO et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria
An American College of Rheumatology /European League
Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis
Rheum 2010; 62: 2569 - 81
38. Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease.
Rheum Dis Clin North Am 2001;27:405-14.
39. Lindqvist E, Eberhardt K. Mortality in rheumatoid arthritis
patients with disease onset in the 1980s. Ann Rheum Dis
1999;58:11-4.
40. Chehata JC, Hassell AB, Clarke SA, Mattey DL, Jones MA,
Jones PW, et al. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship
to single and composite measures of disease activity.
Rheumatology 2001;40:447-52.
41. Leeb BF, Andel I, Leder S, Leeb BA, Rintelen B. The patient's
perspective and rheumatoid arthritis disease activity indexes.
Rheumatology 2005;44:360-365.
42. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery
P, Eberl G, et al. A simplified disease activity index for
rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology
2003;42:244-257.
43. Aletaha D, Landewe R, Karonitsch T, Bathon J, Boers M,
Bombardier C, et al. Reporting disease activity in clinical
trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ ACR
collaborative recommendations. Ann Rheum Dis 2008;67;1360-
64.
44. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C,
Curtis JR, et al. American College of Rheumatology 2008
Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic
Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid
Arthritis. Arthritis Rheum 2008;59: 762-784.
45. Inoue F, Yamanaka H, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N.
Comparison of DAS28-ESR and DAS28-CRP threshhold
values. Ann Rheum Dis 2006;doi:l0.1136/ard. 2006. 054205.
46. EULAR. Disease activity score in rheumatoid arthritis
(dikutip tanggal 12 Oktober 2008). Dapat diperoleh di URL :
http://www.das-score.nl.
47. van Gestel AM, Haagsma CJ, van Riel PLCM. Validation
of rheumatoid arthritis improvement criteria that include
simplified joint counts. Arthritis Rheum 1998;41:1845-50.
48. Leeb BF, Andel I, Sautner J, Fass! C, Nothnagi T, Rintelen
B. The Disease Activity Score in 28 Joints in Rheumatoid
Arthritis and Psoriatic Arthritis Patients. Arthritis Rheum
2007;57: 256-60.
ARTRITIS REUMATOID
49. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Furst
D, Goldsmith C, et al. ACR Preliminary Definition of
Improvement In Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
1995;38:727-35.
50. Makinen H, Hannonen P, Sokka T. Definitions of remission
for rheumatoid arthritis and review of selected clinical cohorts
and randomised clinical trials for the rate of remission. Clin
Exp Rheumatol 2006; 24 (Suppl.43):S22-S28.
51. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff
MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly
diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development
of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
52. BelchJJ, Ansell D, Madhok R, O'Dowd A, Sturrock RD. Effects
of altering dietary essential fatty acids on requirements for
non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with
rheumatoid arthritis: a double blind placebo controlled study.
Ann Rheum Dis 1988;47;96-104.
53. Kavuncu V, Evcik D. Physiotherapy in Rheumatoid Arthritis.
Medscape General Med. 2004;6:3.
54. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Cardoso JR, de Bie RA,
Boers M, de Vet HC. Balneotherapy for rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2008;(4): CD000518.
55. Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM.
Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2008;(1):CD000322.
56. Galarraga B, Ho M, Youssef HM, Hill A, McMahon H, Hall
C, et al. Cod liver oil (n-3 fatty acids) as an non-steroidal anti-
inflammatory drug sparing agent in rheumatoid arthritis.
Rheumatology 2008;47:665-9.
57. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G,
et al. Splints/ orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(4): CD004018.
58. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N
Engl JMed 2004;350: 2167-79.
59. Bijlsma JWJ, Boers M, Saag KG, Furst DE. Glucocorticoids
in the treatment of early and late RA. Ann Rheum Dis
2003;62;1033-37.
60. van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema
DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients
with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy,
disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern
Med 2002;136:1-12.
61. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver A, Fox R, Olsen
N, et al. Two-year, blinded, randomized, controlled trial of
treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide
compared with methotrexate. Arthritis Rheum 2001;44:1984-
92.
62. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff
MH, Keystone EC, et al. A comparison of etanercept and
methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N
Engl JMed 2000;343:1586-93.
63. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE,
Breedveld FC, Kalden JR, et al. Infliximab and methotrexate
in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med
2000;343:1594-602.
64. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW,
Weisman MH, Birbara CA, et al. Adalimumab, a fully human
anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for
the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking
concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis
Rheum 2003;48:35-45.
65. Nuki G, Breshnihan B, Bear MB, McCabe D. Long-term safety
and maintenance of clinical improvement following treatment
with anakinra (recombinant human interleukin-I receptor
antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension
phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2002; 46: 2838-46.
66. Finger E, Scheinberg MA. Rituximab (Mabthera), a new
3149
approach for the treatment of rheumatoid arthritis. A
systematic review. Einstein 2007;5(4):378-86.
67. Siddiqui MAA. The Efficacy And Tolerability Of Newer
Biologics In Rheumatoid Arthritis: Best Current Evidence.
Curr Opin Rheumatol 2007;19(3):308-13.
68. McGonagle D, Tan AL, Madden J, Taylor L, Emery P.
Rituximab use in everyday clinical practice as a first-line
biologic therapy for the treatment of DMARD-resistant
rheumatoid arthritis. Rheumatology 2008;47(6):865-67.
69. Jois RN, Masding A, Somerville M, Gaffney MK, Scott DGI.
Rituximab therapy in patients with resistant rheumatoid
arthritis: real-life experience. Rheumatology 2007;46:980-82.
70. Lee ATY, Pile K Disease modifying drugs in adult rheumatoid
arthritis. Aust Prescr 2003;26:36-40.
71. Genovese MC, Becker JC, Schiff M, Luggen M, Sherrer
Y, Kremer J, et al. Abatacept for Rheumatoid Arthritis
Refractory to Tumor Necrosis Factor a Inhibition. N Engl J
Med 2005;353:1114-23.
72. Shankar S, Handa R. Biological agents in rheumatoid arthritis.
JPostgrad Med 2004;50:293-9.
73. Cohen SB, Dore RK, Lane NE, Ory PA, Peterfy CG, Sharp JT,
et al. Denosumab treatment effects on structural damage, bone
mineral density, and bone turnover in rheumatoid arthritis:
a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled, phase II clinical trial. Arthritis Rheum
2008;58(5):1299-309.
74. Yazici Y. B-Cell-Targeted Therapies: Reports From the
ACR 2007 Annual Meeting (dikutip tanggal 17 Oktober
2008). Diunduh dari URL: http://www. medscape. com/
viewarticle/567522.
75. Fox RI. Update on Novel and Emerging Therapies for RA:
Report From the ACR 2007 Annual Meeting (dikutip tanggal
17 Oktober 2008). Diunduh dari URL: http://www.medscape.
com/viewarticle/567521.
76. Smolen J. The investigational compound tocilizumab
(ActernraTM) significantly reduces disease activity in patients
with moderate to severe rheumatoid arthritis (RA) who
have an inadequate response to methotrexate, researchers
announced at the European League Against Rheumatism
(EULAR) 2007 (dikutip tanggal 17 Oktober 2008). Diunduh
dari URL: http ://www.medicalnewstoday.com/hea lthnews.
php?newsid=74370.
77. Kelly J. Progress in RA with rituximab, belimumab, and 2
novel approaches (dikutip tanggal 18 Oktober 2008). Diunduh
dari URL: http://www.medscape.com/viewarticle/538181.
78. EULAR 2007. Preliminary Results Show Potential Of
Ofatumumab In Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal
18 Oktober 2008). Diunduh dari URL: http://www.
medicalnewstoday.com/articles/7443 7.php.
79. Novartis Pharma AG. A Study of Imatinib 400 Mg Once
Daily in Combination With Methotrexate in the Treatment
of Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal 18 Oktober
2008). Diunduh dari URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00154336? term=imatinib & rank=30.
80. Tak PP, Thurlings RM, Rossier C, Nestorov I, Dimic A,
Mircetic V, et al. Atacicept in patients with rheumatoid
arthritis: Results of a multicenter, phase lb, double-blind,
placebo-controlled, dose-escalating, single- and repeated-dose
study. Arthritis Rheum 2008;58(1):61-72.
81. Centocor, Inc. A Study of the Safety and Efficacy of
Golimumab (CNTO 148) in Subjects With Active Rheumatoid
Arthritis Previously Treated With Biologic Anti-TNFa
Agent(s) (dikutip tanggal 18 Oktober 2008). Diunduh dari
URL: http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00299546.
82. Kay J, Matteson EL, Dasgupta B, Nash P, Durez P, Hall S, et
al. Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis
despite treatment with methotrexate: A randomized, double-
blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Arthritis Rheum
3150 REUMATOLOGI

2008;58:964-75. Research in Active Rheumatoid Arthritis (ReAct) trial. Ann

83. BioPharma, Inc. A Phase 2 Study to Evaluate the Safety, Rheum Dis 2007;66;732-39.
Tolerability, and Activity of Fontolizumab in Subjects With 100. van Riel PLCM, Taggart AJ, Sany J, Gaubitz M, Nab HW,
Active Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal 18 Oktober Pedersen R, et al. Efficacy and safety of combination
2008). Diunduh dari URL: http://clinicnltrials.gov/ct2/show/ etanercept and methotrexate versus etanercept alone in
record/NCT00281294. patients with rheumatoid arthritis with an inadequate
84. Kremer JM, Westhovens R, Leon M, Giorgio ED, Alten R, response to methotrexate: the ADORE study. Ann Rheum
Steinfeld S, et al. Treatment of Rheumatoid Arthritis by Dis 2006;65;1478-83.
Selective Inhibition of T-Cell Activation with Fusion Protein 101. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, Palmer W,
CTLA4Ig. N Engl JMed 2003;349:1907-15. Eckhoff J, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with
85. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, Bulpitt KJ, methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine,
Fleischmann RM, Fox RI, et al. A Trial of etanercept, a or a combination of all three medications. N Engl J Med
recombinant tumor necrosis factor receptor: Fe fusion protein, 1996;334:1287-91.
in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. 102. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C,
N Engl JMed 1999;340:253-9. Curtis JR, et al. American College of Rheumatology 2008
86. Edwards JCW, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz- Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic
Sosnowska A, Emery P, Close DR, et al. Efficacy of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid
B-Cell-Targeted Therapy with Rituximab in Patients with Arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762-84.
Rheumatoid Arthritis. N Engl JMed 2004;350:2572-81.
87. O'Dell JR Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis.
N Engl JMed 2004;350:2591-602.
88. Breedveld FC, Emery P, Keystone E, Patel K, Furst DE, Kalden
JR, et al. Infliximab in active early rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 2004;63;149-55.
89. Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Burmester
GR, Sieper J, et al. Updated consensus statement on biological
agents for the treatment of rheumatic diseases, 2007. Ann
Rheum Dis 2007;66;iii2-iii22.
90. Goekoop-Ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF,
van Zeben D, Kerstens PJSM, Hazes JMW, et al. Comparison
of Treatment Strategies in Early Rheumatoid Arthritis. A
Randomized Trial. Ann Intern Med. 2007;146:406-415.
91. Sebba A. Tocilizumab: The First Interleukin-6-Receptor
Inhibitor. Am JHealth-Syst Pharm 2008;65(15):1413-18.
92. Scott DL, Smolen JS, Kalden JR, van de Putte LBA, Larsen
A, Kvien TK, et al. Treatment of active rheumatoid arthritis
with leflunomide: two year follow up of a double blind,
placebo controlled trial versus sulfasalazine. Ann Rheum Dis
2001;60;913-23.
93. Hochberg MC, Tracy JK, Hawkins-Holt M, Flores RH, et al.
Comparison of the efficacy of the tumour necrosis factor a
blocking agents adalimumab, etanercept, and infliximab when
added to methotrexate in patients with active rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl II):ii13-iil6.
94. Fan PT, Leong KH. The Use of Biological Agents in the
Treatment of Rheumatoid Arthritis. Ann Acad Med Singapore
2007;36:128-34.
95. Gossec L, Dougados M. Combination therapy in early
rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl.
31):S174-S178.
96. Capell A, Madhok R, Porter DR, Munro RAL, Mclnnes IB,
Hunter JA, et al. Combination therapy with sulfasalazine
and methotrexate is more effective than either drug alone in
patients with rheumatoid arthritis with a suboptimal response
to sulfasalazine: results from the double-blind placebo-
controlled MASCOT study. Ann Rheum Dis 2007;66;235-41.
97. Strand V, Cohen S, Schiff M, Weaver A, Fleischmann R,
Cannon G, et al. Treatment of Active Rheumatoid Arthritis
With Leflunomide Compared With Placebo and Methotrexate.
Arch Intern Med 1999;159:2542-50.
98. van der Heijde D, Klareskog L, Singh A, Tornero J, Melo-
Gomes J, Codreanu C, et al. Patient reported outcomes in a
trial of combination therapy with etanercept and methotrexate
for rheumatoid arthritis: the TEMPO trial. Ann Rheum Dis
2006;65;328-34.
99. Burmester GR, Mariette X, Montecucco C, Monteagudo-Saez
I, Malaise M, Tzioufas AG, et al. Adalimumab alone and in
combination with disease-modifying antirheumatic drugs for
the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: the
 4·13
ARTRITIS REUMATOID JUVENIL
(ARTRITIS IDIOPATIK JUVENIL/
ARTRITIS KRONIS JUVENIL)
Yuliasih
PENDAHULUAN
Artritis Reumatoid Juveni le (ARJ) merupakan penyakit
artritis kronis pada anak-anak di bawah umur 16 tahun .
Ditandai dengan peradangan pada sinovium dan pada
tipe tertentu disertai gejala sistemik. Sarjana Cortil yang
pertama kali melaporkan 4 kasus artritis pada anak-anak
umur 12 tahun, selanjutnya George Frederik Still tahun
1897 melakukan penelitian terhadap 19 kasus artritis pada
anak yang selanjutnya membagi ARJ ini dalam beberapa
subtipe. Artritis reumatoid juvenile (ARJ) dikenal juga
dengan Still's disease.1
lstilah ARJ lebih banyak digunakan di Amerika Serikat
untuk menyebut artritis pada anak-anak dengan umur
< 16 tahun yang tidak diketahui penyebabnya. Di Amerika
Serikat lebih sering menggunakan istilah rheumatoid
karena pada umumnya anak-anak tersebut mempunyai
orang tua atau keluarga yang menderita artritis Reumatoid
dengan rheumatoid factor (RF) positif. lstilah artritis kronik
juvenil lebih banyak digunakan di lnggris (Eropa). Adanya
kerancuan dalam hal pengunaan istilah ini, maka timbul
kesepakatan pada pertemuan EULAR untuk mengunakan
istilah yang seragam. lstilah yang disepakati oleh EULAR
adalah artritis idiopatik juvenil (AU) yang dibagi dalam 7
subtipe.1-4
ARJ sering memberikan dampak buruk pada anak-
anak, berupa kecacatan atau gangguan psikososial.
Permasalahan yang sering mereka hadapi antara
lain ketergantungan, keterlambatan proses belajar,
permasalahan dalam keluarga, depresi, atau kesulitan
mencari pekerjaan, untuk itu ARJ memerlukan penanganan
yang serius.
- - - - - -- - - - - - - 3 1 5 1 - - - - - - - - - - - - -
EPI DEM IOLOGI
Artritis Reumatoid Juvenile (ARJ) merupakan artritis
yang lebih sering dijumpai pada anak-anak, insidennya
dilaporkan hanya sekitar 1% pertahunnya dengan
perjalanan penyakit ARJ bervariasi, 17% berkembang
menjadi kronik artritis, 20% dengan gangguan pada mata.
Dari hasil penelitian dilaporkan bahwa penderita ARJ yang
berlangsung lebih dari 7 tahun, 60% mengalami kecacatan.
Prevalensi ARJ dilaporkan sekitar 1-2/100.000 populasi, di
Rochester Minnesota sekitar 11/100.000 per tahun dan
35/100.000 per tahun Berlin Timur.1·2·3
ARJ menyerang anak- anak dengan tingkat umur
mayoritas 4-5 tahun . Pada jenis kelamin wanita lebih
banyak dengan perbandingan 3:1. Faktor ras diduga kuat
sangat terkait pada ARJ. Ras Afrika lebih sering terkena
dibanding ras Amerika dan Kaukasia di Amerika, Schwartz
melaporkan bahwa di Amerika Serikat ARJ lebih sering
menyerang anak-anak yang lebih dewasa, khususnya pada
kelompok oligo artrikuler, dengan RF positif. 1•5
ETIOLOGI
Etiologi penyakit ini belum banyak diketahui, diduga terjadi
karena respons yang abnormal terhadap infeksi atau faktor
lain yang ada di lingkungan. Peran imunogenetik diduga
sangat kuat mempengaruhi ARJ. Kerentanan faktor geneti~
memainkan peran utama pada ARJ, akan tetapi ada
keterkaitan yang signifikan antara asosiasi lokus dengan
ARJ dan asosiasi keduanya dengan penyakit autoimun
lainnya. 1 ARJ merupakan penyakit genetik yang kompleks
3152 REUMATOLOGI

dimana beberapa gen berperan penting dalam awitan
dan manifestasi penyakit. Gen IL2RA/CD25 diduga terlibat
sebagai penyebab pada ARJ. 6
PATOGENESIS
Artritis Reumatoid Juvenile (ARJ) merupakan penyakit
autoimun multi sistem, yang terdiri dari beberapa kelompok
penyakit dengan perbedaan klinik dan derajat penyakit.
Sampai sekarang patogenesisnya belum banyak diketahui.
ARJ merupakan penyakit artritis kronis heterogen yang
umumnya menyerang wanita ditandai dengan artritis
kronik yaitu ditemukannya tanda peradangan pada
sinovium. Tanda adanya respons imun yaitu ditemukan
autoantibodi pada penderita ARJ. Adapun autoantibodi
tersebut antara lain antibodi ANA, faktor reumatoid dan
antibodi heat shock protein. Peran HLAjuga sangat besar
dalam patogenesis ARJ.7
Secara histopatologi pada sinovium penderita
ARJ didapatkan inflitrasi sel-sel radang kronik yang di
dominasi sel mononuklear, hipertrofi villous, peningkatan
jumlah fibroblas, dan makrofag. Mediator inflamasi juga
ditemukan pada sinovium . Mediator-mediator tersebut
antara lain lnterleukin-2 (IL2), lnterleukin-6 (IL-6), Tumor
Necrosis Factor-a (TN F-a}, Granulocyte-Macrophage
Colony-Stimulating Factor (GM-CSF}. 8 Jelaslah bahwa
sangat besar peran sel T dalam menimbulkan peradangan
di sinovium . Bagaimana sel T menjadi autoreaktif masih
menjadi pertanyaan. Dari berbagai laporan penelitian
pencetus sel T autoreaktif tak lepas dari peran HLA, hal
ini dibuktikan dengan dilakukan penghambatan TCR gene
(TCRV~14+) yang bertanggung jawab pada proses klonasi
sel T. HLA yang dihubungkan bertangung jawab pada
manifestasi klinik antara lain HLA-DRB1 *0801, DQA 1*0401,
dan DQB1*0402Y
Sitokinjuga memegang peran dalam patogenesis ARJ.
Diketahui bahwa berdasarkan sitokin yang dikeluarkan,

A
Virus
Antigen virus C04 · sel T

CD4 · sel T yang spesifik

terhadap virus

.:=·@
Y~~~g~~ip ~~'1fat.
Ba

p~p:~

M~':Er
- -
Sel Jaringan Seljarlngan peradan an

Gambar 1. Peran infeksi dalam mencetuskan penyakit autoimun

(A) autoreaktif sel T dapat diaktifkan melalui mekanisme mimikri molekular yang melibatkan crossreactive recognition dari virus
antigen yang memiliki kesamaan terhadap self antigen. (Ba) infeksi mikroba merangsang Toll-like receptors (TLRs) dan pengenalan
pola reseptor pada antigen-presenting cell (APC), yang mengarah ke produksi mediator pro-inflamasi, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan kerusakan jaringan. (Bb) self antigen yang dilepaskan oleh jaringan yang rusak ditangkap oleh sel APC, di proses dan
diberikan pad a autoreaktif sel T (bersamaan dengan virus-specific sel T) yang prosesnya dikenal dengan bystander activation. Atau,
infeksi dapat menyebabkan mikroba superantigen menginduksi subset sel T yang teraktiasi, beberapa diantaranya yang spesifik
untuk self antigen. (Be) perusakan jaringan lebih Ianjut oleh sel T yang teraktivasi dan menyebabkan mediator inflamasi melepaskan
lebih banyak self antigen dari jaringan. (Bd) Respons sel T kemudian dapat menyebar ke melibatkan sel T spesifik untuk antigen diri
lain dalam proses yang dikenal sebagai epitop menyebar. PAMP, pola patogen terkait molekular; TCR, reseptor sel T.
ARTRITIS KRONIK JUVENIL
ada 2 tipe sel T. Sel T tipe 1 lebih banyak melepaskan sitokin
IL-2, interferon (IFN) y dan TNF ~' sedangkan tipe 2 sitokin
yang dilepaskan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan IL-13. Secara
klinis sitokin ini mempengaruhi keseimbangpn respons
seluler dan humoral. Pada artritis reumatoid dewasa di -
ketahui bahwa sel T tipe I yang lebih dominan, demikian
juga yang ditemukan pada ARJ, kecuali pada tipe pauci-
articular dimana sel T tipe 2 yang dominan.10
Kemokin diduga ikut berperan dalam patogenesis ARJ.
Kemokin merupakan faktor penentu migrasi subtipe sel T.
Beberapa reseptor kemokin bertanggung jawab terhadap
klonasi sel T, yaitu reseptor CCR3, CCR4, CCR8 yang
bertanggung jawab proliferasi sel T tipe 2.10•11 •12•13 CXCR3
dan CCRS biasanya dominan pada ekspresi sel T tipe 1,
sedangkan CXCR4 dan CCR2 bertanggungjawab terhadap
kedua tipe sel T. Adanya perbedaan ekspresi inilah yang
menentukan perbedaan patogenesis. Dilaporkan bahwa
pada ARJ, CCR4 sel T memegang peran patogenesis ARJ
dan menentukan subtipenya.10
Aktivasi komplemen banyak dilaporkan pada
penelitian-penelitian tentang patogenesis ARJ. Dilaporkan
bahwa aktivasi komplemen yang membentuk terminal
attack complex yang terbanyak dijumpai pada sinovium
penderita ARJ, kulit dan limpa. Aktivasi komplemen pada
ARJ dapat melalui 2 jalur baik klasik maupun alternatif.
Dari beberapa laporan, aktivasi komplemen terbanyak
pada ARJ melalui jalur alternatif.14
lnfeksi virus dan bakteri sebagai faktor lingkungan
yang berperanan dalam patogenesis ARJ. lnfeksi dikatakan
dapat sebagai pencetus terjadinya autoreaksi sel T. Hal ini
ditunjukkan pada penelitian tentanQ., peran Hsp60 dalam
pengontrolan aktivasi sel T yang menimbulkan artritis.15
GAMBARAN KLINIK
Artritis Sistemik
Artritis sistemik merupakan kelompok ARJ yang sangat
serius dibanding dengan kelompok lainnya, dan lebih
sering dijumpai pada kelompok umur dibawah 4 tahun .
Gejalanya sangat spesifik, ditandai dengan anak mendadak
sakit berat yang diawali dengan demam tinggi mendadak,
dan mencapai puncaknya pada sore hari namun kembali
normal keesokan harinya. Saat demam kadang disertai
bercak kemerahan seperti warna daging ikan salmon ,
bercak ini dapat dijumpai pada ekstremitas dan badan.
Sifat bercaknya biasanya berkelompok, bentuknya makula
atau pruritus, biasanya bercak menghilang bila panas
turun . Pada pemeriksaan patologi anatomi bercak hanya
didapatkan edema dan inflitrasi periartrikuar. 1
Gejala lainnya berupa kelelahan, iritatif, nyeri otot dan
hepatosplenomegali. Pada beberapa pasien didapatkan
serositis atau perikarditis. Pada tiga perempat dari kasus
3153
yang terjadi, ditemukan limfadenopati yang secara
patologi anatomi hanya didapatkan gambaran hiperplasia.
Artritis mungkin dapat terus berlangsung beberapa
minggu atau bu Ian, sehingga diagnosis sangat sulit. Sendi
yang sering terkena adalah lutut dan pergelangan kaki.
Temporomandibula dan jari-jari tangan dapat terkena
tetapi jarang. Gambaran laboratoriumnya menunjukkan
leukositosis dengan jumlah leukosit >20.000, dan anemia
non hemolitik yang berat. Dapat pula dijumpai LED yang
meningkat, tes ANA negatif dan kadar feritin yang tinggi,
jumlah trombosit meningkat, dan seringkali tipe ini dengan
komplikasi DIC. Gejala-gejala ini biasanya membaik
setelah satu tahun, sedangkan 50% pasien jatuh ke dalam
penyakit artritis kronik, dan 25% dengan gambaran erosi
pada sendinya, komplikasi lainnya yaitu karditis, hepatitis,
anemia, infeksi dan sepsis. Diagnosis bandingnya leukemia
atau sepsis.1•17
Gambar 2. Artritis sistemik
Oligoartritis/Pauci Artrikular
lnsidennya 35% dari ARJ, ditandai dengan artritis pada 1-4
sendi, tanpa gejala sistemik. Tes ANA positif didapatkan
pada 40-70% pasien dan lebih sering didapatkan pada
anak wanita. Pada artritis ini sering didapatkan komplikasi
uveitis kronik. Sendi yang sering terserang adalah lutut,
pergelangan kaki, siku, danjari-jari tangan. Pauci artikular
pada anak laki-laki yang HLA B27 positif lebih sering
dikaitkan dengan ankilosing spondilitis. 1
Dibagi menjadi dua kelompok, yaitu persisten dan
ekstensif. Kelompok persisten ditandai dengan artritis yang
tidak bertambah meskipun telah lebih 6 bulan, sedangkan
pada kelompok ekstensif artritisnya semakin meluas
setelah 6 bulan. Angka mortalitasnya rendah dengan
komplikasi yang paling sering adalah kerusakan artikular
maupun periartrikuler dan uvietis kronis.1•19
3154
Gambar 3. Artritis pada lutut kanan
Poliartritis
lnsidennya sekitar 30-40% dari ARJ, 75% menyerang
wanita, gambaran artritisnya mi rip pada reumatoid artritis
dewasa, lebih banyak menyerang wanita, umur sekitar 12-
16 tahun, biasanya disertai gejala sistemik yang ringan, RF
bisa positif maupun negatif. Gejala lainnya lemah, demam,
penurunan berat badan, dan anemia. 1
Uveitis sangat jarang pada kelompok ini, artritisnya
bersifat simetris, baik pada sendi kecil maupun besar,
tetapi dapat pula diawali dengan artritis yang hanya pada
beberapa sendi dan baru beberapa bu Ian kemudian terjadi
poliartritis, sendi servikal C1-C2 seringkali terkena dan
seringkali menimbulkan subluksasi. 1·21
Pada kelompok RF positif biasanya pada usia yang
lebih muda, ditandai erosi sendi yang hebat, dengan
manifestasi ekstra artrikuler jarang, 50% dari poliartritis
dengan RF positif didapatkan tes ANA positif, dan RF
negatif hanya terdapat 25%.1
Gambar 4. Poliartritis pad a jari-jari tangan
REUMATOLOGI
Entesitis yang Terkait dengan Artritis
Didapatkan hanya 15-20% dari ARJ biasanya menyerang
anak umur 8 tahun dengan HLA 827 positif, artritisnya
asimetris menyerang sendi besar, keluhan yang sering
dijumpai adalah nyeri pinggang khususnya pagi hari,
kesulitan duduk maupun berdiri lama, jarang sekali bisa
tidur nyenyak, pada pemeriksaan fisik didapatkan entesitis
pada patela atau kalkaneus gambaran sendi sakroilika
pada awal penyakit normal. Artritis psoriatik hanya terjad i
sekitar 40-50% kasus.1•23 •24
A B
Gambar 5. A) Sendi sakroilika; B) Artritis Psoriatik
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan adalah
pemeriksaan darah lengkap, urinalisa lengkap, faal
hati, faal ginjal, tes ANA, dan reumatoid faktor. Pada
ARJ didapatkan kadar CRP yang meningkat khususnya
pada kelompok sistemik artritis, selain peningkatan CRP
terdapat pula peningkatan LED, C3, C4, amyloid serum,
feritin, kadar trombosit, dan leukosit Protein-protein ini
selain disintesa hati tetapi juga disintesa makrofag dan
sel endotel di daerah inflamasi . CRP yang disintesa di
hati pembentukannya dirangsang oleh IL-6, karena CRP
Gambar 6. Foto radiografik
ARTRITIS KRONIK JUVENIL 3155

merupakan komponen komplemen. Peningkatan CRP ini KLASIFIKASI

merefleksikan aktivasi komplemen yang meningkat, CH 50,
C3, C4 tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit karena
adanya peningkatan komponen .
Pemeriksaan Radiologi
Tidak semua sendi kelompok ARJ menunjukkan gambaran
erosi, biasanya hanya didapatkan pembengkakanjaringan
lunak, sedangkan erosi sendi hanya didapatkan pada
kelompok poliartikular.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada ARJ antara lain : 25
1. lnfeksi: bakteri, virus, tuberkulosis
2. Post infeksi streptococcus
3. Trauma
4. Kelainan hematologi: leukemia, hemofilia
5. Penyakit kolagen
Ada 2 kriteria klasifikasi yaitu klasifikasi yang dipakai USA
dan klasifikasi menurut EULAR, Klasifikasi yang di pakai di
USA ditetapkan tahun 1973 dan telah direvisi tahun 1977,
sedangkan kriteria yang baru oleh EULAR ditetapkan pada
tahun 1995. Perbedaan kedua kriteria ini adalah sebagai
berikut: (tabel 1).
Menurut kriteria ARJ yang di pakai di USA, artritis ini
dibagi dalam 3 subtipe berdasarkan gejala penyakit yang
berlangsung minimal terjadi selama 6 bulan
1. Sistemik : ditandai dengan demam tinggi yang
mendadak disertai bercak kemerahan dan manifestasi
ekstraartikular lainnya.
2. Pauciartikular ditandai dengan artritis yang mengenai
sendi ~ 4
3. Poliartikular ditandai dengan nyeri sendi ~ 5

Tabel 1: Perbedaan Krlteria Diagnosis Artritis Rematoid Juvenil

ARJ (USA) Artritis Kronik Juvenil (EULAR)
Umur saat onset <16 tahun <16 tahun
Lama sakit > 6 bulan > 3 bulan
Tanda artritis Bengkak, efusi, nyeri tekan ROM terbatas, hangat
pada perabaan
Subtipe setelah 6 bulan Pauciartikular ~ 4 Pauciartrikuler 5 4
Poliartikular ~ 4 Poliartikular ~ 5
Artritis sistemik lgM RF+
lgM RF -
Artritis sistemik
Psoriatik artritis
Entesitis
Lain-lain

Tabel 2. Klasifikasi Juvenil ldlopatik Artritis Menurut EULAR

Penya kit Kriteria Eksklusi Diskripsi
Artritis Demam setiap hari Menyingkirkan infeksi Umur saat artritis.
sistemik Minimal selama 2 mgg keganasan Pola artritis pada 6 bulan pertama:
Artritis Oligoartritis/poliartritis/tanpa artritis.
Disertai satu atau lebih dari Pola artritis setelah 6 bulan oligoartritis,/
berikut ini : poliartritis/tanpa artritis.
• Bercak kemerahan yang Reumatoid faktor positif kadar CRP
tidak menetap meningkat
• Limfadenopati,
• Serositis,
• hepatosplenomegali
Oligoartritis Artritis 1-4 sendi pada 6 bulan Riwayat keluarga + psoriasis, Umur saat arytritis
awal dibagi dalam 2 ankilosing spondilitis (HLA Pola artritis 6 bulan
kelompok. B27). Hanya sendi besar
Persistent: menyerang tidak Reumatoid faktor + laki- Hanya sendi kecil
lebih dari 4 sendi. laki HLA B27+, munculnya Terutama ekstremitas bawah
Ekstensif: menyerang >4 sendi artritis setelah 8 tahun Artritis simetris
setelah 6 bulan pertama. menderita artritis sistemik Uveitis anterior
Tes ANA positif
HLA klas 1/11 faktor predeposisi
3156 REUMATOLOGI

Poliartritis Artritis > 4 sendi pada 6 bu Ian RF positif Umur saat artritis
RF negatif Pertama RF negatif artritis sistemik Artritis simetris
Tes ANA positif
Uveitis akut/kron is
Poliartritis artritis > 4 sendi pada 6 bu Ian RF negatif Umur saat artritis
RF positif pertama RF positif artritis sistemik Artritis simetris
Tes ANA positif imunogenetik
artritis Artritis dan psoriasis dan minimal RF positif Umur saat artritis/psoriatik
psosiatis 2 gejala daktilitis, nail pitin- sistemik artritis Pola artritis 6 bulan pertama hanya send i
gonycho/ysis, dengan riwayat besar terutama ekstremitas bawah sendi
keluarga + psoriasis yg terserang khas, dan simetris.
Bentuk artritis :
Oligo/poliartrtis
Tes ANA positif
Uveitis anterior kronis/akut
Entesitis Artris & entesitis artritis atau Riwayat keluarga + Umur saat terjadinya artritis/entesitis
terkait artri - entesitis dengan gejala psoriasis Pola artritis 6 bulan pertama hanya sendi
tis minimal 2 nyeri Sl/inflamasi besar terutama ekstremitas bawah sendi
spinal positif HLA B27 yang terserang khas, dan simetris
riwayat keluarga positif Bentuk artritis :
Oligo/poliartrtis
Tes ANA positif
Uveitis anterior kron is/akut

PENATALAKSANAAN pat ditoleransi pasien yang lebih dewasa, pemberiannya 4

Tujuan pengobatan ARJ ini tidak hanya sekedar mengatasi
nyeri. Banyak hal yang harus diperhatikan selain mengatasi
nyeri. Mencegah erosi lebih lanjut, untuk mengurangi
kerusakan sendi yang permanen dan mencegah kecacatan
sendi permanen . Modalitas terapi yang digunakan adalah
farmakologi maupun non farmakologi . Selain obat-obatan,
nutrisijuga tak kalah penting, karena diketahui bahwa pada
penderita ARJ pertumbuhannya sangat terganggu baik
karena konsumsi zat gizi yang kurang atau menurunnya
nafsu makan akibat sakit ataupun efek samping obat.
Mengontrol Nyeri
Pengelolaan nyeri kronik pada anak tidak mudah dan
masalahnya sangat komplek, karena pada umumnya anak-
anak belum dapat mengutarakan nyeri. OAINS merupakan
anti nyeri pada umumnya yang dapat ditoleransi dengan
baik oleh anak-anak . Sela in untuk mengurangi nyeri
OAINS juga berfungsi untuk mengontrol kaku sendi
dan efek analgesiknya cepat. Efek samping yang sering
dijumpai antara lain nyeri perut, anoreksia, gangguan
fungsi hati, ginjal dan gastrointestinal. Nephritis Interstitial
merupakan efek samping pada ginjal yang sering dijumpai,
sehingga dianjurkan pemeriksaan urinalis is setiap tiga
bulan . Terdapat risiko peningkatan SGOT dan SGPT maka
dianjurkan evaluasi hati dilakukan secara teratur setiap 3-6
bu Ian sekali, dan para orang tua harus tahu dan waspada
terhadap efek-efek samping ini .1 Macam OAINS yang
sering di-gunakan pada anak-anak :
Aspirin 75 -90 mg/kg/hari, dosis yang lebih tinggi da-
kali sehari setelah makan, peningkatan kadar SGOT/SGPT
dapat terjadi pada beberapa anak .
Tolmetin 25 mg/kg/hari, dengan dosis terbagi 4.
Naproxen 15 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis.
Ibuprofen 35 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis.
Diklofenak 2-3 mg/kg/hari terbagi dalam 2 dosis.
DMARD (Disease Modifiying Antirheumatic Drugs)
Digunakan untuk menekan inflamasi dan erosi yang lebih
Ianjut
1. Hidroksiklorokuin: 4-6 mg/kg/hari, maksimal 300
mg/hari . Mempunyai efe k imunomodulator dan
menghambat enzim kolagenase. Efek samping yang
sering dilaporkan adalah toksik pada retina sehingga
dianjurkan evaluasi retina tiap enam bulan , efek
samping lainnya urtikaria, iritas i salu ran cerna dan
supresi sumsum tulang, angka kesembuhan berkisar
antara 15-75%.
2. Preparat emas oral maupun intra muskular dosis 5
mg/m inggu dan dosis dapat ditingkatkan 0,75 - 1 mg/
kg/minggu . Efek samping : supresi sumsum tulang
dan ginjal.
3. D penisilamin : 10 mg/kg/hari, tidak banyak laporan
tentang efektivitas penggunaan obat ini.
4. Obat-obat sitotoksik:
Azatioprin : Tidak banya k laporan tentang
pengunaan obat ini.
Sulfasalazin juga dilaporkan efektif untuk
mengontrol ARJ, dosis yang dianjurkan 50 mg/kg/
hari sampai 2,5 gr/kg/hari, tidak dianjurkan untuk
ARTRITIS KRONIK JUVENIL
anak-anak yang sensitif terhadap sulfasalazine.
Metrotreksat: dosis 10 mg permeter luas tubuh/
minggu, dilaporkan bahwa metrotrexate aman
digunakan jangka panjang, saat ini metrotreksat
lebih banyak dipilih oleh para rematologis oleh
karena efek sampingnya yang lebih ringan dan
memberikan respons yang sangat tinggi . Efek
samping metrotreksat yang tersering yaitu
oral ulcer, gangguan gastrointestinal, supresi
sumsum tulang, gangguan fungsi hati. Dilaporkan
kejadiannya sangat tinggi, hal ini dapat dikurangi
dengan cara mengurangi konsumsi alkohol dan
mengurangi obat-obat hepatotoksik.28
Leflunomid: tidak banyak laporan tentang peng-
gunaan leflunomid pada ARJ meskipun banyak
laporan tentang efektivitas obat ini pada artritis
Reumatoid dewasa.
Etanercept: belum banyak anjuran meskipun
beberapa penelitian menunjukkan hasil yang baik.
lnfliximab laporan penggunaan infliximab pada
ARJ juga masih belum banyak.
Glukokortikoid
Baik untuk mengontrol gejala sistemik artnt1s ,
perikarditis, dan demam. Dosis yang dipakai 0,5-2 mg/
kg/hari, dosis tinggi hanya digunakan pada kasus-kasus
yang berat. lnjeksi intra artikular bermanfaat untuk
artritis yang tidak terlalu banyak menyerang sendi .
Pada kasus dengan anterior uveitis biasanya diberikan
topical kortikosterois, bila memberat dapat diberikan
per oral dengan dosis 30 mg/kg/hari selama 3 hari
berturut-turut. Pada kasus uveitis yang berat yang
tidak respons dengan kortikosteroid dapat diberikan
imunosupresan.
Fisioterapi
Banyak manfaat didapat dengan fisioterapi, kegunaannya
antara lain untuk mengontrol nyeri dengan cara
pemasangan bidai, terapi panas dingin, hidroterapi
dan TENS: transcutaneous electrical nerve stimulators.
Hidroterapi pemanasan dengan air pada suhu 96° F sangat
membantu mengurangi nyeri. Selain dapat membantu
mengurangi nyeri, fisioterapi berguna bagi anak-anak
untuk melakukan peregangan otot yang dapat berguna
memperbaiki fungsi sendi. Peregangan pasif sangatlah
diperlukan, tetapi harus dikerjakan dengan pengawasan.
Latihan aktif, dengan atau tanpa beban sangat membantu
menambah massa otot. Fisioterapi juga berguna untuk
mempertahankan fungsi gerak sendi serta mempetahankan
pertumbuhan normal. 1
Pengelolaan Nutrisi
Seringkali didapatkan gangguan pertumbuhan, baik lokal
3157
karena kerusakan pusat pertumbuhan tulang atau general
karena asupan nutrisi yang kurang dan menurunnya
produksi insulin like growth factor. Anak-anak dengan
inflamasi kronik mempunyai risiko untuk terjadi malnutrisi
oleh karena menahan sakit yang menyebabkan nafsu
makan menurun, dengan demikian jumlah kalori yang
didapat berkurang. Selain faktor tersebut, efek samping
obat-obatanjuga mempengaruhi penurunan nafsu makan.
Obat-obatan yang dapat menurunkan nafsu makan antara
lain OAINS, klorokuin . Penyebab lain penurunan nafsu
makan adalah adanya peradangan pada sendei temporo
mandibula. 1
Obesitas mungkin dijumpai pada beberapa kasus, hal
ini disebabkan oleh karena kurangnya aktivitas, makanan
yang berlebihan atau akibat efek samping kortikosteroid .
Dalam penanganan diet pada anak sangatlah komplek.
Vitamin, zat besi, dan kalsium sangat dibutuhkan untuk
pertumbuhan anak, oleh karena itu sebaiknya perlu
ditambahkan pada diet. Pada pemakaian steroid jangka
panjang maka diperlukan vitamin D. Dosis untuk anak
umur 1- 10 tahun adalah vitamin D 4001U dan kalsium
400 mg sedangkan kalsium 800 mg digunakan pada anak
lebih dari 10 tahun .1•29
KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi akibat dari
ARJ antara lain 26 :
Gangguan pada mata. Beberapa tipe ARJ dapat
menyebabkan peradangan mata. Jika kondisi ini tidak
diobati, dapat menyebabkan katarak, glaukoma dan
bahkan kebutaan . Radang mata sering terjadi tanpa
gejala, sehingga penting untuk anak-anak dengan
rheumatoid arthritis untuk diperiksa secara teratur
oleh dokter mata.
Gangguan pertumbuhan. Artritis Reumatoid Juvenil
(ARJ) dapat mengganggu perkembangan tulang dan
pertumbuhan anak. Beberapa obat yang digunakan
untuk mengobati ARJ, terutama kortikosteroid dapat
menghambat pertumbuhan.
PENCEGAHAN
Mencegah Nyeri dan Bengkak pada Sendi
Anak-anak yang menderita ARJ harus hati-hati dalam
melakukan aktivitas dan mendapatkan waktu istirahat
yang cukup. Disarankan pada anak-anak yang menderita
ARJ untuk tidak melakukan aktivitas yang berlebihan saat
penderita dalam kondisi baik atau tidak kambuh . Aktivitas
yang terlalu banyak dapat menyebabkan rasa sakit yang
lebih parah.
 3158
Batasi keg iatan anak dari aktivita s yang dapat me-
nyebabkan stres send i seperti berla ri atau olahraga se-
lama masa kekambuhan . Lakukan kompres hangat (t ida k
terlalu panas/aman pada kul it) pada send i yang saki t
atau kaku .
Mencegah Morning Stiffness
Morning stiffness se ring te rjad i pada penderita ARJ.
Kekakuan sen di berkurang j ika sen di tetap dalam kondisi
hangat se lama malam hari dengan cara menggunakan
sleeping bag, heated water bag, atau selimut li stri k yang
dapat menjaga sendi tetap hangat. Biasakan untuk mandi
air hangat setiap pagi untuk meringankan kaku send i.
PROGNOSIS
Perjalanan penyakit ARJ bervaria si, be ratnya penyakit
sangat terkait dengan umur saat terdiagnosi s dan tipe
, artritisnya. Tipe yang si stem ik mempunyai prognosis lebih
buruk di banding dengan t ipe poliartritis. 25% pasien ARJ
dengan tipe poliartritis mengalami rem isi dalam waktu
5 tahun, dan hanya 60% penderita ARJ tipe poliartritis
mengalami erosi sendi .27
Beberapa faktor indikator prognosis :
1. Kaku sendi yang pe rsisten
2. Tenosinovitis
3. Nodul Subkutan
4. Tes ANA+
5. Artritis pada jari tangan dan kaki pada awal penya kit
6. Erosi yang progresif
7. Pauciartrikuler tipe ekstensif.
REFERENSI
1. Warren RW,Perez MD, Curry MR, Wilking AP and Myones
BL. Juvenile Id iopathic Arth ritis (Juvenile Rheumatoid
Arthritis ). In Arthritis and allied conditions a textbook of
rheurnatology. 14 ect edition. Lippincott Williams & W ilkins.
Philadelphia. 2005. 1270-1323.
2. Peterson LS, Mason T, Nelson AM, et al. Juvenile rheumatoid
arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1993: is the epidemiology
changing? Arthritis Rheum 1996;39:1385- 1390.
3. Kiess ling U, Doring E, Listing J, e t al. Incidence and
prevalence of juvenile chronic arthritis in East Berlin 1980-
1988. J Rheurnatol 1998;25:1837-1843.
4. Cassidy JT, levinson JE, Bass JC, Baum J, Brewer EJ. Jr, Fink
CW, et al. A Study Of Classification Criteria For A Diagnosis
Of Juvenile Rheumatoid Arthritis. Arthrilis and Rheumatism
1986; 29(2):274-281.
5. Schwartz MM, Simpson P, Kerr KL, et al. Juvenile rheumatoid
arthritis in African Americans. J Rheurnatol 1997;24:1826-
1829.
6. Hinks A, Ke X, Barton A, FRCP, Eyre S, Bowes J, et al.
Association of the IL2RA/CD25 Gene With Juvenile Idiopathic
Arthritis. Arthritis Rheum . 2009; 60(1): 251-257.
REUMATOLOGI
7. Murray K, Thomson SD, Glass DN. Pathogenesis of juvenile
chronic arthritis: genetic and environmental factors. Arch Dis
Child. 1997. 77:530-534.
8. Jarvis JN, Dozrnorov I, Jiang K, Frank MB, Szodoray P, Alex P
and Michael C. Novel approaches to gene expression anlysis
of active polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis
Res Ther. 2004. 6:R15-R32.
9. Thompson SD, Grom AA, Luyrink LK, Passo M, Glass DN
and Enrnund C. Dominant T-cell-Receptor p chain variable
region V p14+ clones in juvenile rheumatoid arthritis. Proc
Natl Acad Sci. USA. 1993. 90:11104-11108.
10. Thompson SD, Luyrink LK, Graham BT, Soras M, Ryan M ,
Passo MH and Glass DN. Chernokin reseptor CCR4 on CD+4
T cells in juvenile rheumatoid arthritis synovial fluid defines
a subset of cells with increased IL-4:IFN-y rnRNA ratios. The
Journal Of Immunology. 2001 . 166:6899-6906.
11. Sallusto F, Mackay CR, and Lanzavecchia A. Selec tive
expression of the eotaxin receptor CCR3 by human T helper
2 cells. Science. 1997. 277(5334):2005-7.
12. Gerber BO, Zanni MP, Uguccioni M, Loetscher M, Mackay CR,
Pichler WJ, et al. Functional expression of the eotaxin receptor
CCR3 in T lymphocytes co-localizing with eosinophils. Curr
Biol. 1997. 7:836.
13. Zingoni A, Soto H , Hedrick JA, Stoppacciaro A, Storlazzi
CT, Sinigaglia F, et al. The chernokine receptor CCR8 is
preferentially expressed in Th2 but not Thl cells. J. Immunol.
1998. 161:547.
14. Aggarwal A, Bhardwaj A, Alam Sand Misra R. Evidence for
activation of the alternate complement pathway in patients
wi th juvenile rheumatoid arthritis. Rheurnatology 2000;
39:189-192.
15. de Graeff-Meeder ER, van Eden W, Rijkers GT, Prakken BJ,
Kuis W, Voorhorst-Ogink MM, et al. Juvenile Chronic artrhtis:
T cell reactivity to h uman HSP60 in patients with a favorable
course of arthritis. J Clin Inves t. 1995. 95(3):934-40.
16. Miinz C, Ltinernann JD, Getts MT and Miller SD. Antiviral
immune responses: triggers of or triggered by autoimmunity?
Nature Reviews Immunology. 2009. 9:246-258.
17. Schwarz-Eywill M, Heilig B, Bauer H , Breitbart A, Pezzutto
A. Evalua tion of serum ferritin as a marker for adult Still>s
d isease activity. Annals ofthe Rheumatic Diseases 1992; 51:
683-685.
18. Calabro JJ, Marchesano JM. Rash associated with juvenile
rheumatoid arthritis. J Pediatr 1968;72:611-619.
19. Prieur AM, An sel BM, Bardfeld R, et al. Is onset type
evaluated during the first three months of disease satisfactory
for defining the sub-grou ps of juvenile chronic arthritis? A
EULAR cooperative study (1983-1986). Clin Exp Rheumatol.
1990. 8:321-325.
20. Juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric orthopedics. Accessed
Jan. 10, 2012; Available frorn:http:/ / pediatric-orth opedics.
org/ from-todd ler-to-adolescence/ 41-juvenile-rheurnatoid-
arthritis.htrnl
21. Kanski JJ. Screenin g for uveitis in juvenile chronic arthritis.
Br J Ophthalrnol 1989;73:225-228.
22. Ostendorf B, Iking-Konert C, Cohnen M, et al. Finger joint
swellings in a teenager: juvenile rheumatoid arthritis or a
psychiatric disorder? Ann Rheum Dis 2005;64:501-502.
23. Lambert JR, Ansell BM, Stephenson E, et al. Psoriatic arthritis
in childhood. Clin Rheum Dis 1976; 2:339.
24. Shore A, Ansell BM. Juvenile psoriatic arthritis -an analysis
of 60 cases. J Pediatr 1982;100:529-535.
25. Kirn KH and Kirn DS. Juvenile idiopathic arthritis: Diagnosis
and differential diagnosis. Korean J Pediatr 2010;53(11):931-
935.
26. Mayo Clinic staff. Juvenile rheumatoid arthri tis. Oct. 20,
2011(Accessed Jan. 10, 2012); Available from: http:/ /www.
rnayoclinic. co rn/ hea Ith/ juvenile-rheu ma to i d -ar thri tis /
ARTRITIS KRONIK JUVENIL 3159

DS00018/DSECTION=complications.
27. Ilowite NT. Current Treatment of Juvenile Rheumatoid
arthritis. Pediatric. 2002. 109-115.
28. Gottlieb BS, Keenan GF, Lu Theresa and Ilowite NT.
Discontinuation of methotrexate in juvenile rheumatoid
arthritis. Pediatric. 1997. 100:994-997.
29. Lovell DJ, White PH. Growth and nutrition in JRA. In: Woo P,
White PH, Ansell BM, eds. Paediatric rheumatology update.
Oxford: Oxford University Press, 1990:47.
 414
SINDROM SJOGREN
Yuliasih
PENDAHULUAN
Sindrom Sjogren (SS) adalah penyakit sistemik autoimun
yang mengenai kelenjar eksokrin dengan perkembangan
penyakit yang lam bat. Gejala kliniknya tidak terbatas hanya
pada gangguan sekresi kelenjar tetapi disertai pula dengan
gejala sistemik atau ekstra glanduler. Gejala awal biasanya
ditandai dengan mulut dan mata terasa kering, kadang-
kadang disertai dengan pembesaran kelenjar parotis.
Secara histopatologi kelenjar eksokrin penuh dengan
infiltrasi limfosit yang mengganti epitel yang berfungsi
untuk sekresi kelenjar (exocrinopathy). Patogenesisnya
dikaitkan dengan adanya autoantibodi yaitu anti-Ro (SS-A)
dan anti-La (SS-B). 1
Sindrom Sjogren (SS) dibagi menjadi 2 kelompok
berdasarkan penyakit yang mendasari. Disebut primer
bila tidak terkait dengan penyakit autoimun yang lain,
dan sekunder bila ada penyakit autoimun yang mendasari
misalnya Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Rheumatoid
Arthritis (RA), skleroderma. Sindrom Sjogren (SS) pertama
kali dilaporkan oleh sarjana Hadden, Leber dan Mikulicz
tahun 1800, kemudian Henrik Sjogren di Swedia tahun
1933 melaporkan bahwa SS terkait dengan poliartritis dan
penyakit sistemik lainnya. Pada tahun 1960 baru ditemukan
adanya autoantibodi anti-Ro dan anti-La. Sinonim SS ini
antara lain Mickulicz's disease, Gougerot's syndrome, Sicca
syndrome dan autoimune expcrinopathy. 1
EPIDEMIOLOGI
Sindrom Sjogren (SS) bisa ditemukan pada semua kelompok
umur, dan lebih banyak ditemukan pada wanita dengan
perbandingan antara wanita dan pria 9:1. Prevalensinya
sampai saat ini belum diketahui dengan pasti karena
seringnya sindrom ini tumpang tindih dengan penyakit
reumatik lainnya. Gejala klinik pada awal penyakit sering
kali tidak spesifik. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat
sekitar 2-4 juta orang yang menderita SS, namun hanya
lima puluh persennya saja yahg tegak diagnosisnya, dan
hampir 60% ditemukan bersamaan dengan penyakit
autoimun lainnya antara lain reumatoid artritis, SLE, dan
skleroderma. 1•2•3
PATOGENESIS
Patogenesis SS sampai saat ini belum diketahui dengan
jelas, diduga terkait dengan faktor genetik, lingkungan
dan infeksi . lnfeksi virus diduga paling dominan berperan
dalam patogenesis SS. Salah satu virus yang dikelompokkan
sebagai pencetus SS adalah cytomegalovirus. Faktor
genetik yang terkait dengan SS primer adalah haplotipe
HLA-DR. Sindrom Sjogren (SS) merupakan penyakit yang
sangat komplek dan mengakibatkan aktivasi banyak sistem
imunologi . Sindrom Sjogren (SS) juga ditandai disregulasi
dan hiperaktivitas dari sel B. 4
Sindrom Sjogren (SS) merupakan penyakit akibat
kerusakan kelenjar acini dari kelenjar eksokrin, karena
infiltrasi limfosit. lnfiltrasi limfosit ini didominasi oleh sel B
dan sel T.5 Hal ini sesuai dengan gambaran histologi yaitu
infiltrasi limfosit pada kelenjar eksokrin yang menyebabkan
degenerasi mikroskopis, atropi dan penurunan fungsi dari
kelenjar. lnfiltrasi inijuga bisa didapatkan pada paru, otak,
serat saraf, sendi, ginjal, kelenjar tiroid dan hati . Pada
kelenjar saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut
dan mata kering . Peradangan yang terjadi pada kelenjar
eksokrin pada pemeriksaan klinik sering dijumpai sebagai
pembesaran kelenjar.1
Gambaran serologi yang didapatkan pada SS yaitu
didapatkan antibodi Ro dan La pada tes ANA yang
menunjukkan gambaran speckled. Kedua antibodi ini
 SINDROM SJOGREN
ditemukan sejak tahun 1984. Antibodi Ro (SS-A) dikenal
sebagai ribonukleoprotein partikel yang terdiri dari
molekul human cytoplasmic (hY)-RNA, sedangkan anti-
La (SS-B) juga suatu ribonukleoprotein partikel yang
dihubungkan dengan RNA polimerase 111. 1•22 Adanya
antibodi Ro dan anti-La ini dihubungkan dengan gejala
awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjar
parotid yang berulang, splenomegali, limfadenopati .
Anti-La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada
kelenjar eksokrin minor. Hiperaktivitas oligoklonal serta
monoklonal gammopati merupakan kelainan imunologi
humoral yang dijumpai pada SS.1•23 Produksi globulin
dan autoantibodi melalui infiltrasi pada kelenjar eksokrin
minor. Selain antibodi Rodan Lajuga ditemukan antibodi
ANA dan lgM Rheumatoid Factor.1•6
Sistem imun selular dan humoral mendasari
patofisiologi SS. Bukti adanya keterlibatan sistem
humoral ini bisa dilihat adanya hipergammaglobulin dan
terbentuknya autoantibodi. Autoantibodi yang dapat di
deteksi pada SS ini ada dua jenis yaitu:
1. Antibodi terhadap organ spesifik: autoantibodi
terhadap kelenjar saliva, tiroid, mukosa gaster, eritrosit,
pankreas, prostat dan serat syaraf. Autoantibodi ini di
jumpai sekitar 60% penderita SS.
2. Antibodi terhadap organ non spesifik: Reumatoid
faktor, ANA, anti-Ro, anti-La.
Gambaran histopatologi pada kelenjar eksokrin
yang ditemukan yaitu infiltrasi limfosit T dan B terutama
didaerah sekitar saluran kelenjar atau duktus. Gambaran
histopatologi ini dapat ditemui di kelenjar saliva, lakrimal
serta kelenjar eksokrin yang lainnya misalnya di kulit,
saluran nafas, saluran cerna, dan vagina .1
Fenotif limfosit T yang mendominasi adalah sel T
CD4+, sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara
lain IL-2, IL-4, IL-6, IL-1~ dan TNF-a. Sitokin-sitokin ini
mengubah fungsi sel epitel dalam mempresentasikan
protein, merangsang apoptosis sel epitelial kelenjar
melalui regulasi FasY
GAMBARAN KLINIK
Gambaran klinik sindrom Sjogren sangat luas, berupa
suatu eksokrinopati yang disertai gejala sistemik
atau ekstra glanduler. Xerostomia dan xerothrachea
merupakan gambaran eksokrinopati pada mulut.
Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata kering
atau kerato-konjungtivitis sicca akibat mata kering.
Manifestasi ekstra glandular dapat mengenai paru-paru,
ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yang
dijumpai pada SS, sama seperti penyakit autoimun lainnya
dapat berupa kelelahan demam, nyeri otot, artritis.1•8
3161
Poliartritis non erosif merupakan bentuk artritis yang
khas pada SS dan Raynaud's phenomena merupakan
gangguan vaskular yang sering ditemukan, biasanya
tanpa disertai telangiektasis ataupun ulserasi pada jari-
jari. Manifestasi ekstra glandular la innya tergantung
pada penyakit sistemik yang terkait misalnya RA, SLE,
dan sistemik sklerosis . Meskipun sindrom Sjogren
tergolong penyakit autoimun yangjinak, sindrom ini bisa
berkembang menjadi suatu malignansi. Hal ini diduga
karena adanya transformasi sel B ke arah keganasan .1•8
label 1. Penyakit Sistemik yang Terkait dengan
Sindrom Sjogren
Artritis Rematoid
Lupus Eritematosus Sistemik
Skleroderma
Mixed connective tissue disease
Sirosis biliari Primer
Miositis
Vaskulitis
Tiroiditis
Hepatitis kronik aktif
Mixed cryoglobulinemia
Eksokrinopati
a. Mata
Menurunnya produksi air mata dapat merusak
epitel kornea maupun konjungtiva . Bila kondisi ini
berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva akan
mengalami iritasi kronik . lritasi kronik pada epitel
kornea dan konjungtiva memberikan gambaran klinik
keratokonjungtivitis Sicca. Gejalanya yaitu pasien
mengeluh rasa panas seperti terbakar, seolah-olah
di dalam kelopak mata seperti ada pasir atau benda
asing, gatal, mata merah dan fotosensitif. Pada
pemeriksaan didapatkan pelebaran pembuluh darah
di daerah konjungtiva, perikornea dan pembesaran
kelenjar lakrimalis.1·3·9
Gambar 1. Keratokunjungtivitis sicca
b. Orofaringeal
Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati pada
kelenjar ludah yang menimbulkan keluhan mulut

3162
kering karena menurunnya produksi kelenjar saliva.
Akibat mulut kering ini seringkali pasien mengeluh
kesulitan menelan makanan dan berbicara lama. Selain
itu kepekaaan lidah berkurang dalam merasakan
makanan, gigi banyak yang mengalami karies. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang
kering dan sedikit kemerahan, atropi papila viliformis
pada pangkal lidah, serta pembesaran kelenjar
pa rot is. 1.3.9, 10
(a) (b)
Gambar 2. a) Atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta
b) pembesaran kelenjar parotis
c. Organ lain
Kekeringan bisa terjadi pada saluran nafas serta
orofaring yang mana sering kali menimbulkan suara
parau, bronkhitis berulang serta pnemonitis. Gejala
lain yang mungkin dijumpai adalah menurunnya
fungsi kelenjar pankreas.1
Manifestasi Ekstraganduler
a. Manifestasi kulit
Manifestasi kulit merupakan gejala ekstraglanduler
yang paling sering dijumpai, dengan gambaran
klinik yang luas. Ku lit kering dan gambaran vaskulitis
merupakan keluhan yang sering dijumpai. Manifestasi
vaskulitis pada kulit bisa mengenai pembuluh darah
sedang maupun kecil. Vaskulitis pembuluh darah
sedang biasanya terkait dengan krioglobulin, dan
vaskulitis pada pembuluh darah kecil berupa purpura.
Dikatakan bahwa vaskulitis di kulit merupakan petanda
prognosis buruk.1
b. Manifestasi pada paru
Manifestasi paru yang paling menonjol adalah
keterlibatan bronkial, bronkiolar dan saluran nafas kecil.
fntersititial lung disease lebih sering dijumpai pada SS
primer dengan gambaran patologi infiltrasi limfosit
pada jaringan intersisiel atau fibrosis berat. Adanya
pembesaran kelenjar limfa parahilar yang sering
menyerupai suatu limfoma (pseudolimfoma).1·11
Manifestasi paru pada SS primer dan sekunder
memberikan gambaran yang berbeda . Pada SS
sekunder, manifestasi parunya disebabkan oleh
penyakit yang mendasari .1
REUMATOLOGI
Tabel 2. Manifestasi Kulit pada Sindom Sjorgren
primer
a. vaskulitis kutaneus
sindrom sjogren yang terkait dengan vaskulitis
pembuluh darah kecil
vaskulitis kryoglobulinemia
vaskulitis urtikaria
vaskulitis leukoklastik
sindrom sjogren yang terkait dengan vaskulitis
pembuluh darah sedang
b. Manifestasi kutaneus yang lain
fotosensitive cutaneus lesions
erythema nodosum
livedoretikularis
trombositopenic purpura
lichen planus
vitiligo
nodular vaskulitis
cutaneus amyloidosis
granuloma anuler
granulomatus panikulitis
c. Manifestasi pembuluh darah
Vaskulitis ditemukan hanya sekitar 5% kasus dapat
mengenai pembuluh darah sedang maupun kecil
dengan manifestasi klinik berbentuk purpura .
Urtikaria yang berulang , ulkus kulit dan mono-
neuritis multipel, vaskulitis pada organ internal jarang
ditemukan berdasarkan infiltrasi sel nya vaskulitis
terdapat 2 macam bentuk, dengan infiltrasi sel
mononuklear dan neutrofil, bentuk vaskulitis dengan
tipe infiltrasi sel neutrofil seringkali dihubungkan
dengan hipergammaglobulinemia.1· 12
Fenomena Raynaud's dijumpai pada 35% kasus
dan biasanya muncul setelah sindom Sicca terjadi
bertahun-tahun, dan tanpa disertai teleangiektasis
dan ulserasi seperti pada skleroderma.3
d. Manifestasi pada ginjal
Keterlibatan ginjal hanya ditemukan pada sekitar
10% kasus . Manifestasi yang tersering berupa
kelainan tubulus dengan gejala subklinis. Gambaran
kliniknya dapat berupa hipofosfaturia, hipokalemia,
hiperkloremik, Renal Tubular Asidosis (RTA) tipe distal.
Gambaran RTA tidakjelas sering dijumpai di klinik dan
acapkali menimbulkan komplikasi batu kals ium dan
gangguan fungsi ginjal. Gejala hipokalemia seringkali
dijumpai diklinik dengan manifestasi kelemahan
otot. Pada biopsi ginjal didapatkan infiltrasi limfosit
pada jaringan intersis ial. Manifestasi glomeruler
kondisinya lebih serius dan biasanya terkait dengan
krioglobulinemia. 1·12•13
e. Manifestasi neuromuskular
Manifestasi neurologi diakibatkan vaskulitis pada
SINDROM SJOGREN
sistem saraf dengan manifestasi klin ik neuropati
perifer. Neuropati kranialjuga dapat dijumpai pada SS.
Gambaran klinik neuropati kranial biasanya mengenai
serat syaraf tunggal, misalnya neuropati trigeminal,
atau neuropati optik. Neuropati sensorik merupakan
komplikasi neurologi yang tersering pada sindrom
Sjogren kemungkinan terjadi kerusakan neuron
sensorik pada dorsal root dan ganglia gasserian .
Kelainan muskular hanya berupa mialgia dengan
enzim otot dalam batas normal. 1•12. 14
Tabel 3. Manifestasi pada Sistem Saraf Pusat Sjogren
Sindrom Primer
Multiple sklerosis like disease
Mieolapati : Akut dan kronik myelitis
Central pontine myelinalisis
Parkinson
Dystonic spasme
Bell's palsy
Neuritis optik
CNS vaskulitis
CNS T lymphoma
Cerebral amyloid angiopathy
f. Gambaran gastrointestinal
Keluhan yang sering dijumpai adalah disfagia, karena
kekeringan daerah esofagus, mulut dan esofagus,
selain itu faktor gangguan motilitas pada esofagus
akan menambah kesulitan proses menelan. Mual dan
nyeri perut daerah epigastrik juga sering dijumpai.
Biopsi mukosa lambung menunjukan gastritis kron ik
atropik yang secara histopatologi didapatkan infiltrasi
limfosit. Gambaran ini mirip seperti yang didapati
pada kelenjar liur. Hepatomegali, antimitochondrial
antibodies (AMA) positif, peningkatan alkali fosfatase,
sirosis bilier primer (primary biliary cirrhosis) lebih
sering pada tipe primer.1·3
g. Artritis
Artritis didapatkan pada 50% kasus sindrom Sjogren.
Artritis mungkin muncul lebih awal sebelum gejala
sindrom Sicca. Artritis pada sindrom Sjogren tidak
bersifat erosif. Gejala lain yang mungkin dijumpai
yaitu artralgia, kaku sendi, sinovitis, poliartritis kronik.
Pada beberapa kasus ditemukan dengan Jaccoud's
arthropathy.
h. Manifestasi hematologi
Gambaran kelainan hematologi tidak spesifik seperti
pada penyakit autoimun lainnya . Pemeriksaan
rutin laboratorik hanya didapatkan anemia ringan .
Leukopenia hanya didapatkan pada 10% kasus,
peningkatan LED tanpa disertai peningkatan CRP khas
3163
pada SS primer, hipergamaglobulinemia ditemukan
hampir pada 80% kasus.12
Tabet 4. Kriterla Sindrom Sjogren 1a
Kriteria Sindrom Sjogren
1. Gejala mulut kering
2. Gejala mata kering
3. Tanda mata kering dibuktikan dengan tes shcimer
atau tes rose bengal
4. Tes fungsi kelenjar saliva, abnormal flow rate
dengan scintigrafi atau sialogram
5. Biopsi kelenjar ludah minor
6. Autoantibodi (SS-A, SS-B)
DIAGNOSIS
Banyak gejala SS yang tidak spesifik sehingga seringkali
menyulitkan dalam menegakkan diagnosis. Ketepatan
membuat diagnosis memerlukan waktu pengamatan yang
panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak
spesifik akhirnya American European Consensus Group
(2002) membuat suatu konsensus untuk menegakkan
diagnosis SS.2° Kriteria ini mem-punyai sensitivitas dan
spesifisitas sebesar 95%. 12 Kriteria ini membantu untuk
menegakkan diagnosis SS.
Diagnosis SS ditegakkan bila memenuhi 4 kriteria, 1
diantaranya terbukti pada biopsi kelenjar eksokrin minor
atau autoantibodi positif.
PENATALAKSANAAN
Mata : Tes Schimer: Slit lamp + (puntata ketartitis).
Tear Film break up time
Mulut: Pemeriksaan gigi, salivary flow rate, salivary
scintigrafy
Biopsi kelenjar ludah minor
Sistemik; anamnesis dan pemeriksaan fisik
Laboratorium : Darah lengkap, LED, CRP, fungsi hati,
fungsi ginjal, tes ANA, reumatoid faktor, TSH
Foto dada
Biopsi kelenjar liur minor, USG kelenjar liur, biopsi
sumsum tulang
ds-DNA, komplemen , marker hepatitis virus
Beberapa tes untuk mendiagnosis kerato konjung-
tivitis
Schimer 's test:
Tes ini digunakan untuk mengevaluasi produksi kelenjar
airmata. Tes dilakukan dengan menggunakan kertas filter
dengan panjang 30 mm. Caranya kertas diletakkan pada
kelopak mata bagian bawah dan di-biarkan selama 5
3164
Gambar 3: Schimer's Test
menit. Setelah 5 menit kemudian dilihat seberapa panjang
pembasahan air mata pada kertas filter, bila pembasahan
kurang dari 5 mm dalam 5 menit maka tes positif.1
Rose Bengal Staining
Keratokonjunstivitis merupakan komplikasi pada kornea
dan konjungtiva akibat menurunnya produksi air mata.
Pengecatan rose bengal menggunakan anilin yang dapat
mewarnai epitel kornea maupun konjungtiva . Dengan
pengecatan ini keratokonjungtivitis sicca tampak sebagai
keratitis pungtata , bila dilihat dengan slit Lamp. Keratitis
pungtata ditandai dengan infiltrate sel radang pada
kornea. Tes tear film break up untuk melihat kecepatan
pengisian flouresin pada kertas film .16 Tear film break
up merupakan dry eye test untuk pemeriksaan kerato-
konjungtivitis.
Sialometri
Sialometri adalah mengukur kecepatan produksi kelenjar
liur tan pa adanya rangsangan, untuk mengukur produksi
kelenjar parotis, submandibula, sublingual atau pun
produksi kelenjar liur total. Pada SS terdapat penurunan
kecepatan sekresi. 12
Sialografi
Pemeriksaan secara radiologis untuk menetapkan kelainan
anatomi pada saluran kelenjar eksokrin. Pada pemeriksaan
ini tampak gambaran telektasis.16
Skintigrafi
Untuk mengevalusi kelenjar dengan menggunakan 99m
TCc, dengan pemeriksaan ini dilihat uptake 99m TC di mulut
selama 60 menit setelah injeksi intravena.1
Bio psi
Biopsi kelenjar eksokrin minor memberikan gambaran
yang sangat spesifik yaitu tampak gambaran infiltrasi
limfosit yang dominan. 1
DIAGNOSIS BANDING
1. amiloidosis
REUMATOLOGI
2. diabetes melitus
3. sarkoidosis
4. infeksi virus
5. trauma
6. psikogenik
Sindrom mata kering bisa disebabkan oleh amyloidosis,
inflamasi kronik blefaritis, konjungtivitis, pemfigoid, Steven
Johnson Syndrom, hipovitaminosis A. Pembesaran kelenjar
parotis juga ditemukan pada akromegali, hipofungsi
gonadal, penyakit metabolik, pankreatitis kronik, diabetes
melitus, sirosis hepatis, infeksi virus.
KLASIFIKASI
Kriteria klasifikasi sindrom Sjogren yang telah direvisi: 20·21
I. Gejala pada mata: satu jawaban positif pada paling
tidak salah satu pertanyaan di bawah ini:
1. Apakah Anda mengalami masalah kekeringan
mata selama lebih dari 3 bulan?
2. Apakah Anda mengalami rasa seperti terdapat
pasir atau kerikil pada mata berulang?
3. Apakah Anda menggunakan obat pengganti air
mata lebih dari 3 kali sehari?
II. Gejala pada mulut: satu jawaban positif pada paling
tidak salah satu pertanyaan di bawah ini:
1. Apakah Anda mengalami perasaan mulut kering
setiap harinya selama dari berapa bulan?
2. Apakah Anda mengalami pembengkakan kelenjar
liur?
3. Apakah Anda selalu minum untuk membantu
menelan makanan kering?
Ill. Tanda pada mata - bukti keterlibatan mata akan sah
bila terdapat hasil positif pada paling tidak salah satu
tes di bawah ini:
1. Tes Schirmer, dilakukan tanpa pembiusan (~5 mm
selama 5 menit)
2. Nilai pada Rose bengal atau nilai lainnya (~4
menurut penialian van Bijsterveld)
IV. Histopatologi: pada kelenjar saliva minor dengan
mukosa yang normal bila dibiopsi tampak sel mucous
acini normal dan berisi lebih dari 50 limfosit per m2
per jaringan kelenjar.
V. Kelenjar saliva yang terlibat memenuhi minimal satu
dari beberapa tes diagnostik di bawah ini:
1. jumlah sekresi kelenjar ~ 1.5 ml dalam waktu 15
menit pada kelenjar ludah yang tidak mendapatkan
stimulasi
2. parotid sialografi menunjukkan adanya difus
sialektasis yaitu gambaran pungtata, kavitari atau
destruktif tanpa adanya bukti sumbatan pada
SINDROM SJOGREN
saluran kelenjar mayor ducts.
3. SalivarissSkintigrafi menunjukkan gambaran
perlambatan uptake dan penurunan konsentrasi
atau perlambatan ekskresi dari kontras.
VI. Autoantibodi : muncul pada serum dengan jenis:
1. antibodi untuk antigen anti-SSA (Ro) atau anti-
SSB (La) atau keduanya
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan hanya simptomatik dengan
menggantikan fungsi kelenjar eksokrin, dengan cara
memberikan lubrikasi. Lubrikasi pada mata kering dengan
tetes mata buatan membantu mengurangi gejala akibat
sindrom mata kering, efek samping pemberian air mata
buatan adalah pandangan kabur sehingga bermanfaat bila
diberikan malam hari. Untuk mengurangi efek samping
sumbatan drainage air mata pengganti air mata bisa
diberi kontak lensa, tetapi sayangnya resiko infeksi sangat
besar. Tetes mata yang mengandung steroid sebaiknya
dihindari karena merangsang infeksi, bila gagal dengan
terapi tersebut dapat diberikan secretogogueyaitu stimulat
muskarinik reseptor. Ada 2 jenis secretogogue yang beredar
dipasaran yaitu golongan pilokaepin dan cevimelin. Dosis
pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu sedangkan
cevimelin 30-15 mg diberikan 3 kali sehari. 1
Pengobatan xerostomia sangat sulit. Sampai saat ini
belum ada obat yang dapat untuk mengatasinya. Pada
umumnya terapi hanya ditujukan pada perawatan gigi,
kebersihan mulut, merangsang kelenjar liur, memberi
sintetik air liur. Air liur sintesis yang ada dipasaran yaitu oral
balance. Obat ini tidak bertahan lama sehingga sangat baik
kalau diberikan malam hari. Cara lain untuk mengurangi
xerostamia adalah merangsang sekresi kelenjar liur dengan
memberikan gula. Nasehat lainnya adalah hindari makanan
kering, merokok, dan obat-obat kolinergik .1•17·18
OAINS digunakan bila ada gejala muskuloskletal,
hidroksikloroquin digunakan untuk artralgia, mialgia,
hipergammaglobulinemia. Kortikosteroid sistemik 0,5 -
1/kg/hari dan imunosupresan antara lain siklofosfamid
digunakan untuk mengontrol gejala ekstra glanduler
misalnya diffuse intertitial lung diseases, glomerulo-nefritis,
dan vaskulitis.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling umum dari sindrom Sjogren
melibatkan mata dan mulut. 19
Gigi berlubang. Karena air liur membantu melindungi gigi
dari bakteri yang menyebabkan gigi berlubang, gigi lebih
rentan berlubang jika mulut dalam keadaan kering.
3165
lnfeksi jamur. Orang dengan sindrom Sjogren lebih
gampang terkena sariawan dan infeksi jamur di
mulut.
Masalah penglihatan. Mata kering dapat menyebabkan
sensitivitas cahaya, penglihatan kabur dan ulkus
kornea.
PROGNOSIS
Prognosis sindrom Sjogren berbeda-beda pada setiap
orang. Sindrom Sjogren dapat merusak organ penting
tubuh . Rasa lelah dan sakit pada persendian juga dapat
mengganggu kenyamanan. Beberapa orang mungkin
hanya mengalami gejala ringan dan dapat diatasi secara
simtomatik. Kebanyakan orang dengan sindrom Sjogren
memiliki jangka hidup yang normal dan kualitas hidup
yang baik.1•16
REFERENSI
1. Jonsson R, Haga H-J, Gordon T. Sjogren Syndrome. In:
Arthritis and allied conditions a textbook of rheumatology.
12th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2005. 1736-1773.
2. Davidson KS, Kelly CA, Griffiths ID. Primary Sjogren's syn-
drome in the north east of England: a long-term follow-up
study. Rheumatology 1999;38:245-253.
3. Monnoussakis MN. Sjogren' s syndrome. Orphanet encyclo-
pedia, Nov. 2001; available at: www.orpha.net/ data/patho/
GB/ uk-Sjogren.pdf.
4. Tzioufas AG, Wassmuth R, Dafni UG, et al. Clinical, im-
munological, and immunogenetic aspects of autoantibody
production against Ro/SSA, La/SSB and their linear epitopes
in primary Sjogren' s syndrome (pSS): a European multicentre
study. Ann Rheum Dis. 2002;61(5):398-404.
5. Daniels TE. Salivary histopathology in diagnosis of Sjogren' s
syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986;61:36 - 43.
6. Tzioufas AG, Manoussakis MN, Costello R, et al. Cryoglobu-
linaemia in autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum
1986;29:1098-1104.
7. Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Sjogren' s syndrome. In:
Klippel J, Dieppe P, eds. Rheumatology. London: Mosby,
1998:32:1-12.
8. Hansen A, Lipsky PE and Domer T. Immunopathogenesis
of primary Sjogren's syndrome: implications for disease
management and therapy. Curr Opin Rheumatol 2005;17:558-
565.
9. Price EJ and Venables PJW. Dry eyes and mouth syndrome
- a subgroup of patients presenting with sicca symptoms.
Rheumatology. 2002. 41:416-425.
10. Daniels TE, Silverman S, Michalski JP, et al. The oral
component of Sjogren' s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1975;39:875-885.
11. Papiris SA, Maniati M, Constantopoulos SH, Roussos C,
Moutsopulos HM, and Skopouli FN. Lung involvement in
primary Sjogren Syndrome is mainly related to the small
airway disease. Ann Rheum Dis. 1999. 58:61-64.
12. Kassan SS and Moutsopulos HM. Clinical Manifestation and
Early diagnosis of Sjogren Syndrome. ARCH Intern Med.
2004. 164:1275-1284.
3166 REUMATOLOGI

13. Cohen EP, Bastani B, Cohen MR, et al. Absence of H(+)-AT-

Pase in cortical collecting tubules of a patient with Sjogren' s
syndrome and distal renal tubular acidosis. JAmSoc Nephrol.
1992;3:264-271.
14. Kaltreider HB, Talal N. The neuropathy in Sjogren's syn-
drome: trigeminal nerve involvement. Ann Intern Med
1969;70:751-762.
15. Moore PM and Richardson B. Neurology of the vasculitides
and connective tissue diseases. J Neurol Neorosurg Psychia-
try.1998. 65:10-22.
16. Kruszka P and O'Brian RJ. Diagnosis and Management of
Sjogren Syndrome. Am Fam Physician. 2009. 79(6):465-470.
17. Wright WE. Management of otal sequel. J Dent Res
1987;66:699-702.
18. Oxholm P, Prause JU, Schi0dt M. Rational drug therapy rec-
ommendations for the treatment of patients with Sjogren' s
syndrome. Drugs 1998;56:345-353
19. Mayo Clinic staff . Sjogren' s Syndrome. Oct. 20,
2011(Accessed Jan. 10, 2012); Available from: http:/ /www.
mayoclinic.com/health/Sjogrens-syndrome/DS00147 /
DSECTION=complication.
20. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria
for Sjogren' s syndrome: a revised version of the European
criteria proposed by the American-European Consensus
Group. Ann Rheum Dis 2002; 61(6):554-8.
21. Wikipedia. Sindrom Sjogren. Accessed at: 2011 Sept 14.
Available from: http:/ /id.wikipedia.org/wiki/Sindrom_
Sj6gren.
22. Gottlieb E, Steitz JA. Function of mammalian La protein:
evidence for its action in transcription termination by RNA
polymerase III. EMBO J 1989;8:851-861.
23. Sugai S, Shimizu S, Tachibana J, Sawada M, Hirose Y, Takigu-
chi T, Konda S. Monoclonal gammopathies in patients with
Sjogren's syndrome. Jpn J Med. 1988;27(1):2-9.
 415
SPONDILITIS ANKILOSA
Jeffrey A.Ongkowijaya
PENDAHULUAN
Spondilitis ankilosa merupakan prototipe dari spondilo-
atropati seronegatif, yang terdiri atas artritis psoriatik,
artritis reaktif dan artritis enteropati. Berasal dari bahasa
Yunani ankylos yang berarti bengkok dan spondylos
yang berarti vertebra. Spondilitis ankilosa merupakan
inflamasi kronik yang melibatkan sendi-sendi aksial
dan perifer, entesitis dan bisa mempunyai manifestasi
ekstra -artikular.
Gambar 1: Famili Spondiloartropati seronegatif
Prevalensi spondiloartropati mencapai 1-2% dari
populasi umum dan risiko akan meningkat menjadi
20 kali lipat pada individu dengan HLA-B27 positif.
Spondilitis ankilosa terutama mengenai laki-laki,
dewasa muda dengan awitan pada umur kurang dari
40 tahun dan puncaknya pada 20-30 tahun . Rasio pada
laki-laki di-banding wanita mencapi 3 : 1. Di Amerika
Serikat, prevalensi mencapai 1,4% dengan variasi pada
berbagai kelompok etnis; hal ini menggambarkan
perbedaan ekspresi HLA-B27 pada kelompok etnis
tersebut. Ekspresi HLA-B27 lebih banyak ditemukan
pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam .
Populasi spondilitis ankilosa pada individu dengan
HLA-B27 positif mencapai 10-20% sedangkan jumlah
pasien spondilitis ankilosa yang menekspresikan HLA-
B27 mencapai 80-95%.
Perjalanan penyakit sangat bervariasi dari ringan
tanpa gangguan status fungsional sampai berat dengan
berbagai disabilitas. Keterlibatan vertebra merupakan
determinan utama yang mempengaruhi status fungsional
pasien.
ETIOLOGI
Etiologi dari spondilitis ankilosa belum diketahui.
Penelitian menunjukkan hubungan kuat dengan
H LA-B27 yang berarti ada faktor imun yang berperan,
dan diperlukan peran dari infeksi bakteri gram negatif
untuk mencetuskan penyakit. Hasil riset yang ada
menggambarkan peran Klebsiela pneumonia dalam
patofisiologi spondilitis ankilosa . Klebsiela mempunyai
6 asam amino yang homolog dengan HLA-B27 yang
men'g esankan adanya molecular mimicry. Ekspresi
HLA-B27 menyebabkan peningkatan respon imunologik
atau setidaknya menyebabkan perubahan toleransi
imun terhadap bakteri gram negatif. Banyak bukti yang
mendukung peran sitokin proinflamasi seperti TN Fa dan
IL-1 serta adanya infiltrasi sel-sel inflamasi pad a jaringan
patologis pasien spondilitis ankilosa.
HLA-B27 sendiri mempunyai 45 subtipe dimana
sebagian berhubungan dengan spondilis ankilosa seperti
HLA-B2705, -B2702 dan -B2704 sedangkan-B2706 dan
-B2709 malah tidak berhubungan. Populasi di Indonesia
umumnya mempunyai HLA-B2706. HLA-B60 dan HLA-
DR 1 dilaporkan juga mempunyai keterkaitan dengan
penyakit ini.
3168
PATOLOGI
Gambaran patologis spondilitis ankilosa yang unik pertama
kali dideskripsikan oleh Ball (1971) dan disempurnakan
oleh Bywaters (1984) . Lokasi patologis primer adalah
entesis yaitu insersi dari ligament, kapsul dan tendon ke
tulang . Perubahan entesopati yang terjadi adalah fibrosis
dan osifikasi jaringan. Pada vertebra, entesopati pada
situs insersi annulus fibrosus menyebabkan squaring
dari korpus vertebra, destruksi vertebral end plate, dan
formasi sindesmofit. Osifikasi pada regio diskus, epifiseal
dan sendi sakroiliaka serta ekstraspinal diinisiasi oleh lesi
pada insersi ligament.
I maupun ekstraskeletal. Presentasi klasik terjadi pada
Gambar 2. Squaring korpus vertebra. Tanda panah adalah
sklerosis tulang pada situs entesopati
Gambar 3. Sindesmofit
Perjalanan penyakit tipikal dimulai dari sendi
sakroiliaka. Sakroilitis ditandai dengan sinovitis dan formasi
panus danjaringan granulasi. Semua proses tersebut akan
mengerosi, mendestruksi dan mengganti rawan sendi dan
tulang subkondral. Tulang parartikular juga akan menipis
akibat peningkatan aktivitas osteoblastik. lnflamasi pada
sendi sakroiliaka mempunyai predileksi pada sisi iliaka,
hal ini mungkin karena jaringan fibrokartilago yang
lebih banyak dan shear stress yang lebih besar pada sisi
terse but.
REUMATOLOGI
Pada vertebra terjadi inflamasi kronik di annulus
fibrosus, khususnya pada insers i ke tepi vertebra,
menyebabkan resorpsi tulang yang diikuti perubahan
reparasi pada korpus vertebra akan berperan dalam
terjadinya squaring. Jaringan granulasi akan mengalami
metaplasia kartilago yang diikuti dengan kalsifikasi pada
tepi vertebra dan sisi luar annulus; dan menyebabkan
gambaran sindesmofit pada foto polos. Kertelibatan
menyeluruh seluruh vertebra memberikan gambaran
bamboo spine.
Lesi ekstraspinal terjadi di daerah artikular dan
nonartikular. Lesi artikular meliputi sendi sinkondrotik
seperti simfisis pubis dan sendi manubriosternal, sendi
synovial seperti sendi panggul dan lutut dan entesis.
lnflamasi pada situs nonartikular meliputi uvea, katup
jantung, fibrosis apeks paru .
GAMBARAN KUNIS
Spondilitis ankilosa dapat bermanifestasi pada skeletal
dewasa muda yang mengeluh nyeri punggung bawah
dan kekakuan yang sering memburuk pada pagi hari atau
setelah istirahat lama. Nyeri akan menghilang dengan
aktivitas fisik dan biasanya terpusat di vertebra lumbosacral
meski bisa jug a terasa pad a sen di panggul dan pantat dan
kadang-kadang menjalar ke paha . Kekakuan biasanya
berlangsung lebih dari 30 menit.
__ __ _, ,.
Gambar 4. Distribusi nyeri pada pasien spondilitis ankilosa
Pasien bisa mengeluh nyeri dan kaku pada vertebra
torakalis, leher dan bahu. Keterlibatan kostovertebral
menyebabkan gangguan ekspansi dada. Sendi perifer dapat
mengalami sinovitis, terutama sendi besar dan proksimal
seperti bahu dan panggul. Umumnya monoartikular
atau oligoartikular asimetris. Nyeri pergelangan kaki bisa
terjadi akibat entesopati di calcaneus sedangkan Tendinitis
Achiles cukup sering ditemukan.
SPONDILITIS ANKILOSA
Tabel 1. Gambaran Kllnls Spondllltls Ankilosa
Nyeri punggung bawah inflamasi pada usia muda
Keluhan berlangsung sekurangnya 3 bulan
Gambaran radiologis menunjukkan sakroilitis
Berkurangnya mobilitas vertebra
Berkaitan dengan anterior uveitis
Riwayat keluarga yang menderita spondilits ankilosa,
psoriasis, inflammatory bowel disease
Risiko meningkat pada individu dengan HLA-B27 positif
Manifestasi ekstraskeletal yang bisa timbul adalah
gejala konstitusional seperti kelemahan, penurunan berat
badan dan subfebril; gangguan mata, kardiovaskuler, paru,
neurologis dan ginjal
Keterlibatan mata merupakan manifestasi ekstra-
skeletal yang cukup sering pada pasien spondilitis ankilosa,
berupa uveitis anterior atau iridosiklitis. Umumnya
unilateral dan sering berulang dengan terjadi jaringan
parut dan glaukoma sekunder.
Manifestasi kardiovaskular berupa aortitis, regurgitasi
katup aorta , gangguan konduksi dan perikarditis .
Keterlibatan paru cukup jarang dan merupakan manifestasi
lanjut dari spondilitis ankilosa, berupa fibrosis lobus superior
yang progresif lambat. Nefropati lgA dan amiloidosis
sekunder dapat ditemui pada pasien spondilitis ankilosa.
Komplikasi neurologi yang sering timbul adalah akibat
fraktur, instabilitas, kompresi atau inflamasi. Fraktur sering
pada vertebra CS-C6 or C6-C7, instabilitas mengakibatkan
subluksasi sendi atlantoaksial dan atlanto oksipitalis.
Osifikasi dari ligament longitudinal posterior akan
menyebabkan kompresi mielopati dan stenosis spinalis.
Sindrom kauda equina jarang terjadi tapi merupakan
komplikasi serius.
PEMERIKSAAN FISIK
Kelainan dini pada spondilitis ankilosa adalah nyeri pada
sendi sakroiliaka dan nyeri akibat spasme otot paraspinal
vertebra lumbalis. Tes SLR (straight leg-raising test) yang
sering dipakai untuk mendeteksi iritasi nervus sciatic
biasanya negatif. Untuk mendeteksi adanya sakroilitis
dapat dilakukan beberapa tes seperti pelvic rock sign,
kompresi lateral dari pelvis dan tes Gaenslen.
Gangguan pada vertebra biasanya timbul seiring
dengan perjalanan penyakit. Manifestasinya berupa
berkurangnya kurvatura lordosis dan restriksi pergerakan
pada semua bidang dari vertebra terutama lumbal. Tes
Schober berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerakan
fleksi dari vertebra lumbal. Tes ini dilakukan dengan
memberi tanda pada prosesus spinosus vertebra lumbal
V (setinggi spina iliaka posterosuperior) lalu beri tanda
3169
Gambar 5. Tes Schober
lagi 10 cm diatasnya. Pasien diminta untuk membungkuk
semaksimal mungkin tanpa membengkokkan kaki . Pada
orang normal jarak antara kedua titik akan mencapai 15
cm . Gerakan fleksi ke lateral juga berkurang dan rotasi
spinal bisa merangsang nyeri.
Kelainan yang mengenai vertebra torakalis akan
menyebabkan gangguan ekspansi dada. Pengukuran
dilakukan pada ruang antar iga V saat inspirasi dan ekspirasi
maksimal, normalnya mencapai 5 cm . Keterbatasan ini
disebabkan fusi dari sendi kostovertebral. Gangguan
pada vertebra servikalis biasanya merupakan manifestasi
lambat dari spondilitis ankilosa. Kekakuan menyebabkan
pasien kesulitan untuk mengekstensi kepala . Beratnya
deformitas ini dapat diukur dengan mengukur jarak
oksipital-dinding.
Manifestasi lain yang bisa didapatkan pada
pemeriksaan fisik pasien spondilitis ankilosa adalah artritis
perifer, biasanya asimetris dan pada sendi proksimal, yang
cenderung menyebabkan kontraktur dini dan manifestasi
ekstraartikular seperti uveitis, regurgitasi aorta.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai gambaran
yang khas untuk pasien spondilitis ankilosa. HLA-B27
akan didapatkan pada lebih dari 90% pasien dan akan
mencapai 100% jika disertai dengan uveitis atau gangguan
jantung. Laju endap darah (LED) dan C-reactive protein
(CRP) akan meningkat tapi tidak berhubungan dengan
aktivitas penyakit. Bisa didapatkan anemia normokrom
normositer ringan dan trombositosis ringan. Kadar lgA
serum juga meningkat tapi belum diketahui hubungan
dengan spondilitis ankilosa.
Tes fungsi paru biasanya baru menunjukkan kelainan
jika vertebra torakalis sudah terlibat dimana akan terjadi
penurunan kapasitas vital paru dan peningkatan volume
residual paru.
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk mendeteksi
abnormalitas yang terjadi. Kelainan yang paling mendukung
adalah ditemukannya inflamasi pada sendi sakroiliaka.
Gambaran yang tampak adalah erosi pada sisi iliaka
3170
Tabel 2. Gradasi sakroilitis
Grade Penilaian
0 Normal
Mencurigakan
2 Skleros is, sedikit erosi
3 Erosi berat, pelebaran celah sendi, sebagian
4 ankilosis
Ankilosis kom
terutama pada sepertiga bawah sendi sakroiliaka. Seiring
dengan perjalanan penyakit akan terjadi pseudowidening
dari sendi dan selanjutnya akan mengalami fusi. Teknik
yang lebih superior adalah MRI dan CT yang bisa
mendeteksi kelainan lebih dini. Keunggulan MRI adalah
bisa memvisualisasi lesi katilago dan entesis.
Perubahan pada vertebra pada fase awal spondilitis
adalah erosi yang dikelilingi sklerosis pada tepi korpus
vertebra sebagai akibat inflamasi pada situs insersi annulus
fibrosus di korpus vertebra (tanda Roma nus). Selanjutnya
periostitis di perifer korpus vertebra akan menyebabkan
terbentuknya squaring. Karakteristik yang penting adalah
formasi sindesmofit akibat dari kondritis vertebra dan
osteitis subkondral yang diikuti dengan fibrosis dan
osifikasi. Orientasi dari sindesmofit adalah vertical yang
akan membedakannya dengan osteofit akibat penyakit
degeneratif. Pada tahap akhir, gambaran radiologis
vertebra dikenal dengan nama bamboo spine.
DIAGNOSIS
Seperti penyakit lain dengan etiologi yang belum sepenuh-
nya jelas, diagnosis spondilitis ankilosa bergantung
pada kombinasi gambaran klinis, radiologis dan hasil
laboratorium. Kriteria klasifikasi untuk spondilitis ankilosa
yang banyak dipakai saat ini adalah kriteria New York
modifikasi 1984 (Tabel 3). Meskipun demikian, keberatan
utama pada kriteria ini adalah kurang sensitif untuk
mendeteksi pasien dengan penyakit yang masih dini.
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa penyakit yang harus dipikirkan sebagai diagnosis
banding adalah spondylosis lumbalis, strain lumbal,
penyakit lain dalam kelompok spondiloartropati sero-
negatif, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH/
penyakit Forestier) dan osteitis condensan iliaka.
Pengawasan Status Penyakit Spondilitis Ankilosa
Untuk mengawasi perkembangan spondilitis ankilosa,
beberapa parameter yang dapat dipakai adalah Bath AS
REUMATOLOGI
Tabel 3. Kriteria New York Modifikasi
S ondilitis Ankilosa
Kriteria
1. Nyeri punggung bawah sekurangnya berla ngsung 3
bu Ian, membaik dengan latihan dan tidak berkurang
dengan istirahat
2. Limitasi pergerakan vertebra lumbalis pada bidang
frontal dan sagital
3. Berkurangnya ekspansi dada
4. a. Sakroilitis unilateral gr 3-4
b. Sakroilitis bilateral gr 2-4
Diagnosis pastijika didapatkan kriteria 4a atau 4b disertai salah
satu kriteria 1 - 3
Diagnosis probable hanya ada kriteria klinis saja atau hanya
kriteria radiologis tanpa gejala klinis
Disease Activity Index (BASDAI), Bath AS Punctional Index
(BASF!), Bath AS Patient Global Score (BAS-G), Bath AS
Metrology Index (BASMI), visual analog scale (VAS) untuk
menilai nyeri, pemeriksaan radiologis untuk menilai
kerusakan struktural dan manifestasi ekstra artikular.
Penatalaksanaan
Modalitas penatalaksanaan adalah program fisioterapi
dan modifikasi gaya hidup, terapi farmakologis untuk
nyeri dan kekakuan serta deteksi dan penanganan yang
tepat untuk komplikasi artikular dan ekstra artikular.
Sangat penting bagi pasien untuk mendapatkan edukasi
tentang perjalanan penyakit dan berbagai modalitas
penatalaksanaan yang dianjurkan. Menghentikan merokok
sangat dianjurkan pada pasien spondilitis ankilosa.
Program fisioterapi bertujuan untuk mempertahankan
postur tubuh yang tepat untuk berbagai aktivitas. Pasien
harus tidur pada kasur yang agak keras dengan bantal tipis.
Berjalan dan berenang merupakan cara yang cukup baik
untuk mempertahankan mobilitas sendi . Tujuannya adalah
untuk mempertahankan mobilitas spinal atau setidaknya
mencegah deformitas dan disabilitas spinal.
Terapi farmakologis biasanya membutuhkan
OAINS untuk mengatasi nyeri dan kekakuan dengan
mempertimbangkan risiko efek samping yang mungkin
terjadi. Sulfasalazin dapat mengatasi keluhan spinal
terutama pada tahap dini. Metotreksat, siklofosfamid dan
azatioprin juga dapat membantu walaupun efikasinya
belum didukung penelitian klinis. Pemberian anti malaria
tidak bermanfaat. Pemberian steroid sistem ik dan lokal
dapat diberikan pada keadaan f!are . Terapi anti reumatik
baru yang mempunyai potensi pengobatan pada spondilitis
ankilosa adalah anti TNF-a. Dengan penghambatan sitokin
tersebut, dilaporkan terjadi penurunan kekakuan dan
nyeri nokturnal, perbaikan asesment global pasien, indeks
fungsional dan memperbaiki ROM spinal dan dada serta
resolusi entesitis.
SPONDILITIS ANKILOSA
Gambar 7. Beberapa modalitas penatalaksanaan pada spondilitis ankilosa
Operasi merupakan pilihan jika ada deformitas yang
mengganggu fungsi tubuh atau keluhan nyeri yang tidak
teratasi dengan terapi farmakologis. Beberapa prosedur
yang sering dilakukan pada pasien dengan spondilitis
ankilosa adalah total hip replacement (THR), total knee
replacement (TKR), osteotomi servikal dan lumbal untuk
mengurangi derajat kifosis dan stabilisasi subluksasi
atlanto-axial.
PROGNOSIS
Perjalanan spondilitis ankilosa sangat bervariasi. Beberapa
pasien mengalami progresi yang berat meski dengan
terapi . Sebagian mengalami ankilosis secara gradual
dengan sedikit ketidaknyamanan dan beberapa hanya
mengalami sakroilitis tanpa keterllibatan spinal.
3171
Meski spondilitis ankilosa tidak bisa disembuhkan,
program rehabilitasi mempunyai pencapaian yang cukup
impresif sehingga dianjurkan untuk tetap dilaksanakan.
REFERENSI
Alvares I, Lopez de Castro. HLA-B27 and immunogenetics of
spndyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 248
- 253
Aufdermaur M. Pathogenesis of square bodies in ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 1989;48:628631-
Barkham N, Kong KO, Tennant A, Fraser A, Hensor A et al.
The unmet need for anti-tumour necrosis factor (anti-
TNF) therapy in ankylosing spondy litis. Rheumatology
2005;44:1277-1281
Brandt J, Listing J, Haibel H, Sorensen H et al. Long-term
efficacy and safety of etanercept after readministration in
patients with active ankylosing spondylitis. Rheumatology
2005;44:342-348
3172 REUMATOLOGI

Brown MA. Breakthrough in genetics studies of ankylosing

spondylitis. Rheumatology 2008;47;132-137
Ebringer A, Rashid T , Wilson C, Ptaszynska T, Fielder M .
Ankylosing Spondylitis, HLA-B27 and Klebsiella - An
Overview: Proposal for early diagnosis and Treatment. Curr
Rheumatol Rev 2006, 2: 5568-
Gadsby K, Deighton C. Characteristics and treatment responses
of patients satisfying the BSR guidelines for anti-TNF in
ankylosing spondylitis. Rheumatology 2007;46:439-441
Gorman JD, ImbodenJB. AnkylosingSpondylitis and the Arthritis
of Inflammatory Bowel Disease. In: Imboden JB, Hellmann
DB, Stone JH (eds). Current Rheumatology Diagnosis and
Treatment 2nd ed. McGraw Hill, New York. 2007: 175 -182
Jois RN, Leeder J, Gibb J, Gaffney Ket al. Low-dose infliximab
treatment for ankylosing spondylitis: clinically and cost-
effective. Rheumatology 2006;45:1566-1569
Sidiropoulos Pl, Hatemiz G, Song IH et al. evidence based
recommendations for the management of ankylosing
spondylitis: systematic literature search of the 3E Iniatiative
in Rheumatology involving a broad panel of experts and
practicing rheumatologist. Rheumatology 2008; 47: 355361-
Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing
Spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61(supl III):
iii8- iii18
Van der Heijde D. Ankylosing Spondylitis. A. Clinical Features.
In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH (eds). Primer
on the Rheumatic Diseases 13th ed. Spinger, New York. 2008;
193199-
v an der Linden S, Valekburg HA. Cats A. Evaluation of diagnostic
criteria for ankylosing spondylitis. A Proposal for modification
of New York Criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361368-
Van der Linden S, van der Heijde D, Maksymowych WP.
Ankylosing Spondylitis. In: Firestein GS, Budd RC, Harris
Jr ED et al (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology 8th ed.
Saunders, Philadelphia. 2009; 1169 -1190
Yoong KCJ. Ankylosing Spondylitis. N Engl J Med 2008; 359:4
Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics
of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature
review. Ann Rheum Dis 2008;67:955-959
Zochling J. van der Heijde D. Burgos-Vardas R, Collanter E et
al. ASAS/EULAR recommencation for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442452-
 416
ARTRITIS PSORIATIK
Zuljasri Albar
Spondiloartropati seronegatif merupakan sekelompo k
penyakit radang multisistem yang saling berhubungan
satu sama lain . Sebagai penyakit reumati k, mereka
mengenai tulang belakang, send i perifer struktur peri-
artikular atau ketiga-tiganya . Mereka juga berkaitan
dengan manifestasi ekstra -artikuler yang berbeda -beda.
Misalnya inflamasi traktus gastrointestinal atau traktus
urinarius baik akut maupun kronik yang kadang-kadang
akibat infeksi bakteri, inflamasi mata bagian anterior,
lesi kulit dan kuku yang psoriasiform dan jarang lesi
pangkal aorta, sistem konduksi jantung dan apeks paru.
Kebanyakan kelainan in i menunjukkan peningkatan
prevalensi pada individu yang memiliki gen HLA-B27.
Kelainan - kelainan yang telah diketahui sebaga i
diagnostic entity dalam kelompok spondiloartropati
seronegatif ini ialah spondilitis ankilosa, artritis reaktif,
spondilitis dan artritis perifer yang berkaitan dengan
psoriasis atau penyakit radang usus, spondiloartropati
juvenile onset dan beragam kelainan yang agak sulit
diklasifikasikan yang sering disebut undifferentiated
spondiloarthropathy atau - lebih singkat - spondilo -
artropati saja.
Berbagai kriteria diagnostik untuk bermacam -macam
spondiloartropati telah diajukan dalam 3 dekade terakhi r.
Da lam makalah ini akan dib icarakan diagnosis dan
pengobatan salah satu kelainan yang termasuk dalam
kelompok spondiloartropati seronegatif, yaitu artritis
psoriatika.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi artritis psoriatika di Amerika Serikat + 0.1 %.
Artritis timbul pada + 5-7% penderita psoriasis. Psoariasis
relatif sering pada bangsa kulit putih dan jarang pada
penduduk Asia .
GEJALA KUNIS
Variasi gambaran klinis artritis psoariatika sangat luas. Dari
segi diagnosis dan pengobatan, penderita dapat dibagi
dalam tiga kelompok :
1. Monoartritis atau oligoartritis asimetris : 30 - 50%.
2. Poliartritis, sering simetris sehingga mirip dengan
artritis reumatoid : 30% - 50%.
3. Terutama mengenai sendi aksial (spondilitis, sakroilii -
tis dan atau artritis sendi panggul dan bahu yang
menyerupai spondilitis ankilosa) dengan atau tanpa
kelainan sendi perifer : 5%.
Terkenanya sendi DIP (prevalensi 25 %), artritis
mutilans (5%), sakroi liitis (35%)
dan spondilitis (30%) dapat ditemukan pada setiap
kelompok ini. Perubahan gambaran klinis dari satu bentuk
ke bentuk lain tidakjarang terjadi sehingga menghasilkan
gambaran klinis yang heterogen.
Pada sekitar 70% penderita, psoriasis timbul bertahun-
tahun sebelum artritis, atau timbul bersamaan dengan
artritis (+ 15%). Waiau pun onset artritis biasanya samar-
samar, pada 1/3 kasus onsetnya akut. Jarang terdapat
gejala konstitusional. Pada sebagian kecil penderita
dewasa ( + 15%) - lebih sering pada anak-anak - artritis
timbul sebelum terdapat perubahan pada kulit atau kuku
(artritis sine psoriasis). Kebanyakan penderita mempunyai
riwayat psoriasis atau gambaran klinis tertentu pada
anggota keluarga yang lain, sehingga dapat membantu
diagnosis.
Kelainan Sendi
Oligoartritis atau monoartritis. Manifestasi awal yang
paling sering, ditemukan pada 2/3 kasus ialah oligo-
atau monoartritis yang mirip dengan artritis perifer pada
spondiloartropati lain. Pada 1/3 - 1/2 penderita ini, artritis
3174
akan berkembang menjadi poliartritis simetris yang sulit
dibedakan dari artritis reumatoid.
Oligoartritis yang klasik mengenai sendi besar
misal-nya sendi lutut- dengan 1 atau 2 sendi interfalang
dan daktilitis salah satu jari atau ibu jari. Pada beberapa
kasus artritis timbul setelah trauma. Jika pada anamnesis
didapatkan riwayat psoriasis pada keluarga, pencarian
psoriasis pada daerah yang tersembunyi (kulit kepala,
umbilikus dan daerah perianal) disertai kelainan radiologis
yang khas akan menghasilkan bukti penting untuk
diagnosis yang tepat. Lesi psoriatik mungkin terbatas
pada 1 atau 2 tempat dengan atau tanpa terkenanya
kuku. Terkenanya sendi DIP merupakan tanda yang khas
dan hampir selalu berkaitan dengan perubahan psoriatik
pada kuku.
Poliartritis. Poliartriti s simetris yang mengenai sendi kecil
pada tangan dan kaki, pergelangan tangan, pergelangan
kaki, lutut dan siku merupakan pola artritis psoriatik
yang paling sering. Artritis mungkin sukar dibedakan dari
AR, tetapi sendi DIP lebih sering terkena dan terdapat
kecenderungan ankilosis tulang pada sendi PIP dan
DIP yang mengakibatkan deformitas claw atau paddle
pada tangan. Penderita dengan poliartritis simetris dan
psoriasis tetapi tan pa gambaran klinis (daktilitis, entesitis,
terkenanya sendi DIP atau sakroiliaka) atau radiologis yang
khas serta faktor reumatoidnya positif mungkin secara
bersamaan juga menderita AR.
Artritis mutilans. Artritis mutilans akibat osteolisis jari dan
tulang metakarpal (jarang pada kaki) jarang, tetapi jika
ada merupakan gambaran yang sangat karakteristik untuk
artritis psoriatika. Kelainan ini mengakibatkan timbulnya
jari teleskop, ditemukan pada 5% kasus.
Kelainan sendi aksial . Kelainan sendi aksial dapat terjadi
pada penderita artritis perifer yang faktor reumatoidnya
negatif dan sering asimtomatik. Pria dan wanita sama
kemungkinan terkenanya. Biasanya timbul beberapa tahun
setelah artritis perifer. Keluhan low back pain inflamatif
atau nyeri dada mungkin tidak ada atau minimal meskipun
kelainan radiologis tampak lanjut.
Manifestasi lain. Peradangan pada tempat melekatnya
tendo dan ligamen pada tulang (entesitis) sebuah
gambaran yang karakteristik untuk spondiloartropati
sering ditemukan terutama pada insersi tendo Achilles dan
fasia plantaris pada kalkaneus. Entesopati cenderung lebih
sering terjadi pada bentuk oligoartritis. Konyungtifitis tidak
jarang, ditemukan pada 1/3 kasus. Sebagaimana halnya
dengan spondilitis ankilosa, komplikasi seperti insufisiensi
aorta, uveitis, fibrosis paru yang mengenai lobus superior
dan amiloidosis dapat terjadi tetapi jarang.
REUMATOLOGI
Kelainan Kulit
Lesi psoriatik yang khas berupa plak kemerahan yang
berbatas tegas disertai sisik seperti perak yang tampak
jelas. Ditemukan pada permukaan ekstensor siku, lutut,
kulit kepala, telinga dan daerah presakral.
Dapat juga ditemukan pada bagian tubuh yang lain
seperti telapak tangan dan kaki, bagian fleksor, pinggang
bawah, batas rambut, perineum dan genitalia. Ukurannya
bervariasi, berkisar dari 1 mm atau kurang pada psoriasis
akut awal sampai beberapa sentimeter pada penyakit yang
well-established.
Terkenanya kuku merupakan satu-satunya
gambaran klinis untuk mengetahui penderita psoriasis
mana yang mungkin akan mengalami artritis. Kelainan
kuku dapat berupa pitting, onikolisis (terlepasnya
kuku dari nail-bed}, depresi melintang (ridging) dan
retak, keratosis subungual, warna kuning-kecoklatan
(oil drop sign) dan leukonychia dengan permukaan
yang kasar. Tidak ada kelainan kuku yang spesifik
untuk artritis psoriatik. Meskipun pitting tidak jarang
pada orang normal, multipel pit (biasanya lebih dari
20) pada satu kuku pada jari yang mengalami daktilitis
atau peradangan sendi DIP dianggap khas untuk artritis
psoriatik.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Ada beberapa kelainan radiologis yang khas untuk
penyakit ini. Perubahan tulang pada artritis psoriatik
merupakan gabungan antara erosi - yang membedakan
dengan spondilitis ankilosa - dan produksi tulang dengan
distribusi yang spesifik - yang membedakan dengan AR.
Gambaran yang khas ialah :
1. Pembengkakan jaringan lunak yang fusiform dengan
distribusi bilateral asimetris, mineralisasi yang
normal;
2. Hilangnya celah sendi dengan atau tanpa ankilosis
sendi IP tangan dan kaki
3. Destruksi sendi IP dengan pelebaran celah sendi;
4. Proliferasi tulang pada pangkal falang distal dan
resorpsi ujung falang distal yang bersangkutan;
5. Erosi sendi dengan pengecilan falang proksimal
disertai proliferasi tulang falang distal (pencil-in-cup
deformity)
6. Fluffy periostitis.
Kelainan radiologis ditemukan pada (dimulai dari yang
paling sering) tangan, kaki, sendi sakroiliaka dan tulang
belakang. Sakroiliitis mungkin unilateral atau simetris pada
fase awal, tetapi dapat berlanjut menjadi fusi bilateral.
ARTRITIS PSORIATIK
DIAGNOSIS BANDING
Artritis psoriatik perlu dibedakan terutama dari spondilo-
artropati lain dan AR. Kelainan tulang belakang tidak
seberat pada spondilitis ankilosa dan timbul pada usia
yang lebih tua (> 30 tahun). Perbedaan lain ialah kelainan
psoriatik pada kulit atau kuku, riwayat psoriasis pada
keluarga dan kelainan radiologis yang kurang simetris.
Adanya daktilitis dan entesitis, kelainan psoriatik pada
kulit dan kuku, riwayat psoriasis pada keluarga, terkenanya
sendi DIP, faktor reumatoid negatif, adanya kelainan tulang
belakang atau sakroiliitis dan adanya pembentukan tulang
baru atau ankilosis tulang yang tampak pada pemeriksaan
radiologis dapat membantu membedakannya dari AR.
Yang lebih sulit ialah membedakan artritis psoriatik
dari spondiloartropati seronegatif lain. Artritis reaktif,
artritis yang berkaitan dengan penyakit radang usus dan
artritis psoriatik memiliki banyak kemiripan dalam gejala
klinis.
PENGOBATAN
Pembicaraan dalam hal ini dititik beratkan pada peng-
obatan kelainan/keluhan sendi. Prinsip dasar penganganan
penderita AR atau spondilitis juga berlaku untuk artritis
psoriatik. Pengobatan bergantung kepada jenis penyakit
sendi (aksial atau perifer) dan beratnya kelainan sendi
dan kulit.
Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) efektif pada
sebagian besar penderita. Pada penderita yang responnya
terhadap OAINS tidak adekwat serta penderita dengan
penyakit poliartikular, progresif dan erosif,
DMARD hendaknya diberikan sedini mungkin.
Metotreksat efektif baik pada kelainan kulit maupun artritis
perifer pada penderita oligoartritis dan monoartritis.
Diberikan 7.5 mg - 25 mg/minggu, disesuaikan dengan
respon dan toleransi penderita.
Sulfasalazin 2-3 g/hari bermanfaat pada artritis aksial
dan artritis perifer, tetapi tidak bermanfaat untuk kelainan
kulit.
Kortikosteroid boleh digunakan dalam dosis rendah
baik dalam bentuk kombinasi dengan DMARD maupun
sebagai bridge therapy sambil menunggu DMARD ber-
kerja. Pengobatan kombinasi ini dipertimbangkan pada
penderita dengan penyakit yang agresif dan destruktif,
yang tidak memberikan respon adekwat terhadap 1
macam obat.
Flare yang hanya mengenai 1 atau 2 sendi dapat
diatasi secara baik dengan suntikan kortikosteroid lokal.
Harus dihindarkan suntikan steroid lokal melalui lesi
psoriatik karena mungkin terdapat koloni kuman disana.
3175
Penggunaan anti-TN F untuk pengobatan artrit1s
psoriatik menunjukkan efek yang baik terhadap keluhan
artritis perifer dan tulang belakang . Preparat yang banyak
digunakan adalah ialah lnfliximab dan Etanercept
Pada penderita dengan nyeri sendi yang tidak dapat
diatasi (intractable) dan hilangnya fungsi sendi, diperlukan
tindakan operatif.
PROGNOSIS
Secara umum, keluhan sendi artritis psoriatika tidak
seberat pada AR. Faktor prognostik yang pasti belum
ada. Meskipun demikian, riwayat keluarga adanya artritis
psoriatik, onset penyakit dibawah 20 tahun, adanya HLA-
DR3 atau DR4, kelainan sendi poliartikuler atau erosif
dan kelainan kulit yang luas diduga berkaitan dengan
prognosis yang buruk. Penderita seperti ini memerlukan
pengobatan yang lebih agresif.
REFERENSI
Khan MA : An overview of Clinical Spectrum and Heterogeneity
of Spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Amer 18:1,
1-10, Febr 1992.
Boumpas DT, Tassiulas IO : Psoriatic Arthritis. Dalam Klippel
JH (Ed.) Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed, Arthr
Foundation, Atlanta, GA, 1997.
Gladman DD: Psoriatic Arthritis: Recent Advances in Pathogenesis
and Treatment. Rheum Dis Clin North Amer 18:1, 247-256,
Febr1992.
Jackson CG, Clegg DO: The Seronegative Spondyloarthropathies
(Ankylosing Spondylitis, Reactive Arthritis, Psoriatic
Arthritis). Dalam Weisman MH et al (Eds.) Treatment of
the Rheumatic Diseases. Companion to Kelley's Textbook
of Rheumatology. 2nd ed., Philadelphia, WB Saunders Co.,
2001.
Inman RD : Treatment of Seronegative Spondyloarthropathy.
Dalam Klippel JH (Ed.) Primer on the Rheumatic Diseases.
11th ed, Arthr Foundation, Atlanta, GA, 1997.
 417
REACTIVE ARTHRITIS
Rudi Hidayat
PENDAHULUAN
Reactive arthritis (ReA) atau sindrom Reiter merupakan
salah satu bentuk atau varian dari spondiloartropati
seronegatif. ReA didefinisikan sebagai suatu kondisi
inflamasi yang steril, setelah adanya infeksi ekstra-
artikular, terutama infeksi urogenital dan enterik. 8anyak
studi yang telah dilakukan untuk memahami bagaimana
patogenesa terjadinya ReA, dan diduga adanya reaksi
imun baik serologis maupun seluler terhadap suatu
patogen penyebab, meskipun patogen tersebut tidak
dapat diidentifikasi lagi di jaringan maupun cairan sinovial.
lnsidens lebih banyak ditemukan pada usia dewasa muda
(20-40 tahun), tidak ada perbedaan pada laki-laki dan
perempuan.
Suatu studi prospektif di Swedia mendapatkan
insidens ReA adalah 28 kasus 100.000 penduduk ,
lebih tinggi dibandingkan insiden RA (24/100 .000) .
Pada studi-studi yang lain seperti di Yunani , Finlandia,
dan Norwegia, rata-rata didapatkan 3,5-10 kasus per
100.000 penduduk . Angka kejadian ini juga dipengaruhi
oleh karakteristik populasi tertentu , seperti ReA yang
lebih sering ditemukan pada populasi Eskimo Alaska,
atau ReA yang ditemukan lebih banyak pada kelompok
dewasa dibandingkan anak-anak setelah adanya wabah
Salmonella . Faktor genetik terutama yang berkaitan
dengan human leukocyte antigen-827 (HLA-827) juga
dianggap berperan.
Dari suatu studi epidemologi didapatkan lebih dari
50% kasus ReA atau oligoartritis yang tidak terklasifikasi,
didapatkan hubungan dengan patogen yang spesifik baik
dengan pemeriksaan serologis maupun kultur. Organisme
yang terdeteksi terutama Chlamydia sp (patogen uro-
genital), Salmonella, Shigella, Yersinia dan Campylobacter
sp (patogen enterik). 8eberapa organisme yang lain juga
terdeteksi dari beberapa studi regional.
PATOGENESIS
Dari berbagai organisme yang telah terbukti menjadi
pemicu terjadinya ReA , Chlamydia sp merupakan
penyebab paling sering, dan juga paling sering diamati.
Pada jaringan/cairan sinovial , atau darah tepi penderita
ReA dapat ditemukan Chlamydia DNA, mRNA, rRNA
maupun Chlamydia like-cells. Menetapnya Chlamydia
sp atau komponennya, karena kemampuan organisme
ini untuk menurunkan ekspresi major outer membrane
protein, meningkatkan ekspresi heat shock protein (HSP)
dan lipopolysaccharide (LPS) . Selain itu juga menurun-
kan ekspresi major histocompatibility complex (MHC)
antigen pada permukaan sel yang terinfeksi, menginduksi
apoptosis sel-T dengan cara merangsang produksi lokal
tumor necrosing factor (TNF), serta menghambat apoptosis
sel host dengan menurunkan pelepasan cytocrome C dan
menghilangkan protein kinase C-delta.
Hingga saat ini masih menjadi pertanyaan bagaimana
infeksi sebelumnya dapat menyebabkan inflamasi dan
erosi (proses autoimun) pada persendian tanpa adanya
organisme yang viable. Selain adanya komponen
mikroorganisme yang menetap, juga diduga adanya
molecular mimicry yang menyebabkan reaktivitas silang
sel host dengan antigen microbial. Analisa pada tikus
yang terinfeksi S. typhimurium ternyata menghasilkan
perubahan peptida tertentu yang homolog dengan
peptida dari DNA C. trachomatis . HLA-827 juga dianggap
berperan pada mekanisme molecular mimicry, dimana
struktur antigeniknya dapat menyerupai protein dari
mikroorganisme pencetus. Proses inflamasinya melibatkan
fibroblas sinovial yang menimbulkan diferensiasi dan
aktifasi osteoklas.
Sebagaimana kelompok spondiloartropati seronegatif
yang lain, kaitan ReA dengan HLA-827 telah banyak
dianal isa, namun masih belum dapat dibuktikan adanya
REACTIVE ARTHRITIS
hubungan yang kuat seperti pada kasus ankilosing
spondilitis . Kecuali dua hal yang telah diketahui
berhubungan dengan HLA-B27, yaitu sel imun dengan
HLA-B27 ternyata kurang efektif kemampuannya
membunuh salmonella dibandingkan dengan sel kontrol,
dan adanya perangsangan LPS yang menghasilkan
peningkatan sekresi TNF. Selain itu dianalisajuga besarnya
peran sel T CDS+ yang berhubungan dengan molekul
MHC kelas I termasuk HLA-B27. Observasi pada kelompok
individu dengan defisiensi sel T CD4+ termasuk acquired
immune deficiency syndrome (AIDS), ternyata masih
terdapat manifestasi ReA.
GAMBARAN KUNIS
Karakteristik klinis dari ReA adalah oligoartritis asimetrik
terutama pada ekstrimitas bawah, meskipun pada 20%
kasus dapat berupa poliartritis. Keterlibatan daerah
panggul dan ekstrimitas atas sangat jarang. Sendi yang
terlibat mengalami bengkak, hangat dan nyeri sehingga
menyerupai gambaran artritis septik. Aspirasi dan analisa
cairan sendi akan membedakan kedua keadaan tersebut.
Gejala khas yang lain yaitu entesitis (inflamasi pada insersi
ligamen/tendon ke tulang), terutama tendinitis achil/es dan
fasiitis plantaris. Keluhan sakit pinggang/tulang belakang
dan bokong ditemukan pada lebih dari 50% pasien, tapi
tidak progresif seperti pada ankilosing spondilitis.
Beberapa manifestasi ekstraartikular dapat membantu
penegakan diagnosis, terutama pada keadaan dimana
infeksi pemicunya tidak diketahui. Keratoderma blenoragika
adalah ruam papuloskuamosa yang mengenai telapak
tangan dan kaki. Gambaran klinis dan histopatologinya
menyerupai psoriasi pustular, termasuk adanya distropi
kuku . Balanitis sirsinata adalah ulkus yang dangkal di
batang atau glans penis, berupa plak dan hiperkeratotik.
Dapat ditemukan eritema maupun ulkus yang tidak
nyeri di palatum durum atau lidah, lebih jarang di uvula,
palatum mole atau tonsil. Sedangkan uveitis anterior akut
dapat ditemukan pada 20% kasus, dengan keluhan mata
merah, nyeri, berair, kabur dan fotofobia . Gejala sistemik
seperti demam dan malaise, atau keterlibatan organ
lain seperti ginjal dan jantung lebih jarang ditemukan.
Perjalanan penyakitnya diperkirakan akan mereda dalam
jangka waktu 3-6 bulan. kecuali pada sekitar 20% kasus
yang menetap sampai lebih dari 12 bulan, sebagian besar
berhubungan dengan HLA-B27 positif.
DIAGNOSIS
Hingga saat ini belum ada kriteria diagnosis ReA yang
tervalidasi dengan baik, tetapi pada tahun 1996 the
3177
3 rd International Workshop on Reactive Arthritis telah
menyepakati kriteria untuk ReA, yaitu didapatkannya dua
gambaran :
1. lnflamasi akut arthritis, sakit pinggang inflamasi, atau
entesitis
2. Bukti adanya infeksi 4-8 minggu sebelumnya
Bukti adanya infeksi diperoleh dari hasil tes
laboratorium seperti kultur dari feses, urin, atau swab
urogenital, maupun ditemukannya antibodi terhadap
patogen. Pemeriksaan laboratorium yang lain menunjukkan
proses inflamasi yaitu peningkatan laju endap darah (LED)
dan C-reactive protein (CRP) . Diagnosis semakin kuat
dengan adanya suseptibilitas genetik HLA-B27, dan hal ini
ditemukan pada 30-60% kasus. Jika dilakukan pemeriksaan
analisa cairan sinovial didapatkan gambaran inflamasi
ringan sampai berat, sedangkan pada biopsi sinovial
juga menunjukkan adanya reaksi inflamasi. Penunjang
radiologis dapat diharapkan gambaran entesitis atau
sakroilitis dari pemeriksaan ultrasonografi, foto polos,
MRI atau CT scan.
Probabilitas penegakan diagnosis ReA dapat
diperkirakan berdasarkan gambaran klinis, radiologis
maupun laboratoris yang ditemukan:
Gamba ran Probabilitas
lnflamasi akut artritis, sakit
pinggang inflamasi, atau ente-
sitis
PLUS
Riwayat adanya gejala uretritis, 30 - 50%
servisitis atau enteritis akut
PLUS
Tes bakteri positif (kultur atau 70 - 80%
serologi)
PLUS
HLA-827 positif >80%
Diagnosis banding yang harus dipikirkan antara lain
arthritis septik dengan konsekuensi tata laksana yang
sangat berbeda. Sela in itu juga harus dibedakan dengan
artritis gout, artritis reumatoid , artritis psoriatik , dan
ankilosing spondilitis. Dengan anmnesis yang baik banyak
informasi yang dapt digunakan untuk membedakan
berbagai diagnosis tersebut.
TATA LAKSANA
Pilihan pertama tata laksana ReA adalah obat anti-inflamasi
non-steroidal (OAINS), yang pada banyak keadaan mampu
memperbaiki keluhan artritis, entesitis dan sinovitis akut.
Selain itujuga perlu disarankan untuk menghindari aktivitas
yang berlebihan pada sendi yang terlibat. Pada mono-
3178 REUMATOLOGI

artritis dapat diberikan injeksi kortikosteroid intraartikular Sieper J, Fendler C, Laitho S, Sorensen H, Gripenberg LC, Hiepe
(pada tempat-tempat yang aman untuk dilakukan injeksi). F, et al. No benefit of long-term ciprofloxacin treatment
in patients with reactive arthritis and undifferentiated
Sedangkan untuk keratoderma blenoragika, balanitis oligoarthritis: a three-month, multicenter, double-blind,
sirsinata dan uveitis anterior digunakan kortikosteroid randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum
topikal yang ringan , seperti golongan hidrokortison 1999;42(7) :1386~6-.
Laasila K, LaasonenL, Repo M-1. Antibiotic treat._ment and
valerat. Pilihan berikutnya pada keadaan sinovitis yang
long term prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis
menetap adalah penggunaan sulfasalazin dan metotreksat, 2003;62:6558-.
seperti pada RA. Kortikosteroid sistemik dianggap tidak
banyak memberikan manfaat klinis.
Patogenesa ReA yang berkaitan dengan adanya
pemicu infeksi sebelumnya, menimbulkan pertanyaan
tentang penggunaan antibiotika. Beberapa studi meng-
gunakan siprofloksasin 2x500 mg atau lymecyclin 3x300
mg selama tiga bulan, mendapatkan manfaat perbaikan
yang signifikan hanya pada ReA dengan pencetus
Chlamidya. Penggunaan antibiotika ini dianggap hanya
mampu mencegah penyebaran infeksinya, terutama pada
kasus yang dapat diisolasi mikro-organisme penyebabnya,
dan dianggap tidak memengaruhi perjalanan penyakit
Re A.

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis baik, dan sebagian besar

sembuh total setelah beberapa bulan. Hanya beberapa
kasus menjadi kronik dan menetap lebih lama, atau
terjadi rekurensi dengan pencetus infeksi yang baru
atau faktor stress non-spesifik. Pada beberapa studi
juga didapatkan sekitar 20- 70% kasus, pada follow-up
selanjutnya diketahui mengalami masalah di persendian
termasuk osteoartritis.

REFERENSI

Inman RD. Reactive and enteropathic arthritis. In : Klippel JH,

Stone JH, Croford LJ, White PH, editors. Primer on the
rheumatic diseases. 13th ed. New York: Arthritis Foundation;
2008. p. 217-23.
Toivanen A. Reactive arthritis: clinical features and treatment. In:
Horcberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman
MH, editors. Rheumatology. 3'd ed. Edinburg 2003: Elsevier;
2003. p. 1233-40.
David TYY, Peng TF . Reiter' s syndrome, undifferentiated
spondyloarthropathy, and reactive arthritis. In: Harris
ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS,
Ruddy S, editors. Kelley's textbook of rheumatology. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1142-54.
El-Gabalawy HS, Lipsky PE. Reactive arthritis: etiology and
pathogenesis. In: In: Horcberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblat ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3•d ed.
Edinburg 2003: Elsevier; 2003. p. 1225-32.
Burmester GR, Domer T, Sieper J. Spondyloarthritis and chronic
idiopathic arthropathies. In: Rose NR, Mackay IR, editors.
The autoimmune Diseases. 4'h ed. Amsterdam: Elsevier;
2006. p. 437-41 .
 418
HIPERURISEMIA
Tjokorda Raka Putra
Hiperurisemia adalah keadaa n di mana terjadi peningkatan
kadar asam urat (AU) darah di atas normal. Hiperurisem ia
bisa terjadi karena peningkatan metabolisme AU (over-
production), penurunan penge luaran AU urin (under-
excretion), atau gabungan keduanya .
Banyak batasan untuk menyatakan hiperurisemia,
secara umum kadar AU di atas 2 standar deviasi hasi l
laboratorium pada populasi normal dikatakan sebaga i
hiperurisemia (Schumacher, 1992). Batasan pragmatis
yang sering digunakan untuk hiperurisemia adalah suatu
keadaan di mana terjadi peningkatan kadar AU yang
bisa mencerminkan adanya kelainan patologi. Dari data
didapatkan hanya 5-10% pada laki normal mempunyai
kadar AU di atas 7 mg%, dan sedikit dari gout mempunyai
kadar AU di bawah kadar tersebut. Jadi kadar AU di atas 7
mg% pada laki dan 6 mg% pada perempuan dipergunakan
sebagai batasan hiperurisemia (Emmerson, 1983; WHO,
1992 ; Cohen et al, 1994; Kelley & Wortmann, 1997: Becker
& Meenaskshi, 2005).
Kejadian yang pasti dari hiperurisemia dan gout
di masyarakat pada saat in i belum jelas. Prevalensi
hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3
sampai 17,6%. Sedangkan prevalensi gout bervariasi antara
1,6 sampai 13,6 per seribu penduduk (Kelley & Wortmann,
1997). Prevalensi hiperurisemia dan gout pada penduduk
Maori di Selandia Baru cukup tingg i dibandingkan dengan
bangsa Eropa. Prevalensi hiperurisemia pada laki 24,5%
dan perempuan 23,9%, sedangkan prevalensi gout 6,4%
(Klemp et al, 1996).
Hiperurisemia yang berkepanjangan dapat
menyebabkan gout atau pirai , namun tidak semua
hiperurisemia akan menimbulkan kelainan patologi berupa
gout. Gout atau pirai adalah penyakit akibat adanya
penumpukan kristal monosodium urat pada jaringan
akibat peningkatan kadar AU (Terkeltaub, 2001 ; Becker
& Meenaskshi, 2005). Penyakit gout terdiri dari kelainan
artritis pirai atau artritis gout, pembentukan tophus,
kelainan ginjal berupa nefropati urat dan pembentukan
batu urat pada saluran kencing (Terkeltaub, 2001 ; Kelley
& Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005).
PENYEBAB HIPERURISEMIA
Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan
dengan hiperurisemia primer, sekunder dan idiopatik.
Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia
dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab lain.
Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia
atau gout yang disebabkan karena penyakit lain atau
penyebab lain. Hiperurisemia dan gout idiopatik adalah
hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainan
genetik, tidak ada kelainan fisiologi atau anatomi yang
jelas (Schumacher Jr, 1992; Kelley & Wortmann, 1997).
Hiperurisemia dan Gout Primer
Hiperurisemia primer terdiri dari hiperurisemia dangan
kelainan molekular yang masih belum jelas dan
hiperurisemia karena adanya kelainan enzim spesifik.
Hiperurisemia primer kelainan molekular yang
belum jelas terbanyak didapatkan yaitu mencapai 99%,
terdiri dari hiperurisemia karena underexcretion (80-90%)
dan karena overproduction (10 - 20 %). Hiperurisemia
primer karena kelainan en zim spesifik diperkirakan
hanya 1%, yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari
enzim phoribosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase,
dan kekurangan 'sebagian ' dari enzim hypoxanthine
phosphoribosyltranferase (HPRT) (Kelley & Wortmann,
1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005).
Hiperurisemia primer karena underexcretion
kemungkinan disebabkan karena faktor genetik dan
menyebabkan gangguan pengeluaran AU sehingga
3180 REUMATOLOGI

label 1. Klasifikasi Hiperurisemia dan Gout (Kelley & Wortmann, 1997)

Tipe Kelainan Metabolik Keturunan
1. Primer
Kelainan molekular yang belum
jelas:
(99% dari gout primer)
• Underexcretion
(80-90% dari gout primer) Belum jelas Poligenik
• Overproduction
(10-20% dari gout primer) Belum jelas Poligenik
Kelainan enzim spesifik:
( < 1% dari gout primer)
• Peningkatan aktivitas varian dari Overproduction AU, peningkatan PP-ribosa-P X-linked
enzim PRPP synthetase,
• Kekurangan 'sebagian' dari enzim Overproduction AU , peningkatan aktivitas X-linked
HPRT. biosintesis de novo karena peningkatan jumlah
PRPP ,pada sindrom Kelley-Seegmiller
2. Sekunder
• Peningkatan biosintesis de novo
• Kekurangan menyeluruh enzim Overproduction AU, peningkatan biosintesis de X-linked
HPRT novo, pada sindrom Lesch-Nyhan
• Kekurangan enzim glucosa-6- Overproduction dan underexcretion AU , pada Autosomal recessive
phosphatase glycogen storage disease tipe I (Von Gierke)
kurangan ensim Fructose- 7- Overproduction dan underexcretion AU Autosomal recessive
phosphate aldolase
• Peningkatan degradasi ATP, pening- Overproduction AU, pada hemolisis kronis, polisi - Bukan keturunan
katan pemecahan asam nukleat temia, metaplasia mieloid.
• Underexcretion AU pada ginjal Penurunan filtrasi, hambatan sekresi tubulus dan Beberapa autosomal dominan,
atau perubahan resorpsi dari AU, bukan keturunan, banyak belum
diketahui
3. ldiopatik Tidak diketahui.
Keterangan
ATP : adenosine triphosphate; HPRT: enzim hypoxanthine phosphoribosyltranferose ; PRPP : enzim phoribosylpyrophosphatase
synthetase.

menyebabkan hiperurisemia.Keadaan ini telah lama
dikenal, peneliti Garrod telah lama mengetahui, terjadi
gangguan pengeluaran AU ginjal yang menimbulkan
hiperurisemia primer (dikutip: Kelley & Wortmann, 1997).
Kelainan patologi ginjal yang berhubungan dengan
underexcretion tidak menunjukkan gambaran spesifik.
Peneliti Massari PU mendapatkan gambaran patologi
pada ginjal berupa sklerosis glomerulus yang global fokal
dan segmental dengan fokus atropi tubulus, peradangan
intersisial kronis, perubahan basal membran tanpa
adanya deposit electro-dense, Leuman EP mendapatkan
focal tubuloinsterstitiil nephropathy, Puig mendapatkan
gambaran lesi interstitiil tubulus ginjal, dan Simmond
mendapatkan kelainan nefritis interstitil non spesifik
(Massari et al, 1980; Leu man, 1098; Puig et al, 1993;
Simmonds, 1994). Bagaimana kelainan molekular dari
ginjal sehingga menyebabkan gangguan pengeluaran AU
belum jelas diketahui. Kemungkinan disebabkan karena
gangguan sekresi AU dari tubulus ginjal (Cohen et al,
1994; Reiter et al 1995; Kelley & Wortmann, 1997). Kadar
fractional uric acid clearance pada hiperurisemia primer
tipe underexcretion didapatkan lebih rendah dari orang
normal (Gibson et al, 1984; Kelley & Wortmann, 1997;
Becker & Meenaskshi, 2005).
Terdapat suatu kelainan yang disebut familialjuvenile
gout atau familial juvenile hyperuricoemic nephropathy
(FJHN) yaitu hiperurisemia akibat adanya penurunan
pengeluaran AU pada ginjal dalam suatu keluarga yang
diturunkan secara genetik (Moro, 1991; Puig et al, 1993;
Simmonds, 1994; Saeki, 1995; Reiter et al, 1995). Kelainan
ini sering diturunkan secara autosomal dominant. Secara
klinis sering terjadi pada usia muda, mengenai laki dan
perempuan, terjadi penurunan fractional uric acid clearance
(FUAC) dan sering menyebabkan penurunan fungsi ginjal
secara cepat (Simmonds, 1994). Kelainan molekular dari
FJHN belum diketahui, kemungkinan karena kelainan pada
gen yang menyebabkan penurunan fungsi pengeluaran
AU ginjal, kemungkinan melalui kelainan transporter AU
pada basal membran atau pada brush border dari tu bu Ius
proksimalis ginjal (Simmonds, 1994).
HIPERURISEMIA
Hiperurisemia primer karena kelainan enzim spesifik
akibat peningkatan aktivitas varian dari enzim PRPP
synthetase menyebabkan peningkatan pembentukan
purine nucleotide melalui sintesis de nova sehingga terjadi
hiperurisemia tipe overproduction. Telah diketahui enzim
ini disandi oleh DNA pada kromosom X, dan diturunkan
secara dominan (Kamatami, 1994; Kelley & Wortmann,
1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005).
Hiperurisemia primer karena kelainan enzim spesifik
yang disebabkan kekurangan 'sebagian ' dari enzim HPRT
disebut sindrom Kelley-Seegmiller. Enzim HPRT berperan
dalam mengubah purine bases menjadi purine nucleotide
dengan bantuan PRPP dalam proses pemakaian ulang dari
metabolisme purin. Kekurangan enzim HPRT menyebabkan
peningkatan produksi (overproduction) AU sebagai akibat
peningkatan de nova biosintesis. Diperkirakan terdapat
tiga mekanisme overproduction AU. Pertama, kekurangan
enzim menyebabkan kekurangan inosine monophosphate
(IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efek
feedback inhibition proses biosintesis de nova. Kedua,
penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan
jumlah PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatanjumlah
PRPP menyebabkan biosintesis de novo meningkat. Ketiga,
kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxanthine
tidak bisa di ubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi
peningkatan oksidasi hypoxathine menjadi AU (Kelley &
Wortmann, 1997). Kekurangan enzim HPRT diturunkan
secara X-Linked dan bersifat resesif, sehingga didapatkan
terutama pada laki-laki. Telah diketahui terjadi berbagai
jenis mutasi genetik dari kelainan enzim ini (Kamatami,
1994: Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi,
2005; Wortmann, 2005).
Hiperurisemia dan Gout Sekunder
Hiperurisemia dan gout sekunder dibagi menjadi beberapa
kelompok, yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan
biosintesis de nova, kelainan yang menyebabkan
peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat
dan kelainan yang menyebabkan underexcretion .
Hiperurisemia sekunder karena peningkatan biosintesis
de nova terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh
enzim HPRTpada sindrom Lesh-Nyhan, kekurangan enzim
glucosa 6-phosphatase pada glycogen storage disease (Von
Gierkee), dan kelainan karena kekurangan enzim fructose-
7-phosphate aldolase
Sindrome Lesh-Nyhan disebabkan karena kekurangan
menyeluruh enzim HPRTyang diturunkan secara X-Linked
dan bersifat resesif. Telah diketahui terdapat berbagaijenis
mutasi dari kelainan gen penyandi enzim ini. Kekurangan
enzim HPRTakan menyebabkan peningkatan biosintesis de
nova sehingga terjadi hiperurisemia tipe over production.
Sindrom ini terjadi pada usia anak-anak dengan gejala
hiperurisemia tipe over production, dan gout prematur
3181
bersama gejala neurologis berupa retardasi mental berat,
self mutilation, choreoathetosis, dan spastisitas. Kelainan
neurologis ini kemungkinan karena aktivitas enzim HPRT
berkurang sehingga menyebabkan disfungsi neurokemikal
otak (Wilson et al, 1984). Diagnosis sindrom ini dibuat
berdasarkan klinis dengan pemeriksaan aktivitas enzim
HPRT pada eritrosit. Kekurangan aktivitas enzim ini dapat
mencapai 1-70% (Wilson et al, 1984; Kata mi, 1994; Kelley &
Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann,
2005).
Penyakit glycogen storage disease tipe I (Von
Gierke), akibat penurunan enzim glucosa 6-phosphatase
(G 6-Pase) menyebabkan hiperurisemia yang bersifat
automal resesif. Hiperurisemia terjadi karena kombinasi
overproduction dan underexcretion karena peningkatan
pemecahan dari ATP (adenosine triphosphate). Enzim
G 6-Pase berperan mengubah glucosa 6-phospate (G
6-P) menjadi glukosa dalam metabolisme karbohidrat,
sehingga kekurangan enzim ini gampang menyebabkan
hipoglikemia. Untuk memenuhi kebutuhan glukosa, tubuh
mengadakan pemecahan glikogen di hati (glikogenolisis).
Karena kekurangan enzim G 6-Pase , glukosa tidak
terbentuk sehingga menimbulkan penumpukan G
6-P (Becker & Meenaskshi, 2005; Kelley & Wortmann,
1997). Terjadi juga glikolisis anaerob yaitu pemecahan
glukosa menjadi G 6-P dengan pemecahan ATP dengan
hasil lain berupa peningkatan asam laktat, asam lemak
bebas, trigliserida dan piruvat (Rosenthal, 1998) .
Hiperurisemia disebabkan karena overproduction
melalui peningkatan melalui biosintesis de nova akibat
peningkatan PRPP. Peningkatan PRPP ini diperkirakan
melalui dua mekanisme. Pertama, peningkatan glukosa
5-phospate menyebabkan peningkatan reaksi pentosa
phosphate pathway peningkatan ribose 6-phosphate
dan menghasilkan PRPP. Kedua, berkurangnya feedback
inhibition terhadap biosintesis de nova pada hati selama
terjadi hipoglikemia sehingga menyebabkan peningkatan
enzim amido PRT dan PRPP synthetase (Becker &
Meenaskshi, 2005). Underexcretion diperkirakan karena
adanya hasil metabolit yaitu hiperlaktemia dan ketonemia
(Li hat Gambar 1).
Tanda klinis sindrom ini adalah terjadi pada usia
anak-anak dengan tanda yang khas berupa bentuk tubuh
pendek, dengan hepatomegali dan gejala hipoglikemia
yang berulang (Kelley & Wortmann, 1997; Becker &
Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005).
Hiperurisemia juga dapat disebabkan oleh penyakit
glycogen storage disease tipe Ill, V dan VI yang disebut
hiperurisemia miogenik . Aktivitas fisik yang berat secara
normal dapat menyebabkan hiperurisemia karena terjadi
pemecahan ATP dan adanya resorpsi abnormal pada ginjal.
Pada keadaan normal atau keadaan anaerob, aktivitas yang
menyebabkan peningkatan hasil pemecahan ATP berupa
3182 REUMATOLOGI

enzim phosphocytokinase pada otot (Katami, 1994; Kelley

Glikogen
& Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005).
Glikogenolisis
Pada penyakit hereditary fructose intolerance karena
kekurangan enzim Fructose- 7-phosphate aldolase dapat
menyebabkan hiperurisemia. Enzim Fructose- 7-phosphate
aldolase mengubah fructose 7-phosphate menjadi
Glucosa 6-·l-'I---~;.;..;....;..;..__ PRPP
dihidroksi-asetofosfonat dan gliseraldehida. Kekurangan
Glicosa 6 !
Phosphatase !
...
Glucosa
Olahrage(i~tate Gl"f'en
1
Asam laktat, D G1P

Asam , lemakbebas, i P- -Ft P Glucose

trigliserida
dan piruvat 1'..
'r Am""''
(01011 '"·r·------"'"-
Hypoxanthine---""'"---• anthine
'T·
.

Hypoxlnthine
(Liver)

I Hipoglikemia I Hiperurisemia
X8flthine

+
Asam Urat

Gambar 1. Skema hiperurisemia sekunder pada penyakit (Darah) AsamUrat

glycogen storage disease tipe I (Von Gierke).
(Urin)

inosine, hypoxanthine, dan didalam hati dipecah menjadi Keterangan :

xantine dan AU.
Pada penyakit glycogen storage disease tipe Ill, V dan
VI, akan terjadi hiperurisemia walaupun hanya melakukan
aktivitas fisik ringan, terjadi pemecahan ATP yang tinggi
akibat tidak cukup bahan karbohidrat pembentuk ATP.
Pemecahan ATP akan membentuk adenosine mono
phosphate (AMP) dan berlanjut membentuk inosine mono
phosphate (IMP) atau purine nucleotide dalam metabolisme
purin (Gambar 2).
Penyebab glycogen storage disease tipe Ill karena
gangguan debranching enzime, tipe V karena kekurangan
enzim myophosphorilase dan tipe VII karena kekurangan
Kekurangan enzim Fructose· 1 - phosphate aldo/ase dan
diet tinggi fruktosa
Penumpukan Fructosa 1-phosphate
Fructosa 6-phosphate
Biosintesis De novo
Asidosis laktat Underexcretion Hiperurisemia
Gambar 2. Skema mekanisme hiperursemia miogenik pada
glycogen storage disease (Kelley & Wortmann, 1997)
ATP : adenosine triphosphate, ADP: adenosinediiphosphate, AMP :
adenosine monophosphate , G 1-P : gluoose 1- phosphate, G6P : glucose 6-
phosphatef6P : fructose 6- phosphate, IMPinosine mono phosphate ,I:
glycogen storage disease tipe I (Von Gierke) karena penurunan ensirrG6-P.
Ill : glycogen storage disease tipe Ill karena gangguan debranching enzyme,
V : glycogen storage disease tipe V karena kekurangan ensim
myophosphorifase, VII : glycogen storage disease tipe VII karena kekurangan
ensim phosphocytokinase .
Gambar 3. Skema hiperurisemia sekunder pada penyakit
Hereditary fructose intolerance
enzim ini dan dengan diet tinggi fruktosa menyebabkan
penumpukan fructosa 7-phosphate, kemudian akan diubah
menjadi fructosa 6-phosphate dengan bantuan ATP sebagai
sumber fosfat (gambar 3).
Fructose 6-phospate juga merupakan salah satu
senyawa antara di jalur gl ikolisis anaerob (Hardjasasmita,
1999) . Peningkatan pemecahan ATP menyebabkan
pembentukan AU meningkat, dan laktic acidosis serta renal
tubular acidosis menyebabkan hambatan pengeluaran AU
melalui ginjal, sehingga terjadi hiperurisemia (Kelley &
Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005).
Hiperurisemia sekunder tipe overproduction dapat
disebabkan karena keadaan yang menyebabkan
peningkatan pemecahan ATP atau peningkatan pemecahan
asam nukleat dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP
akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP atau
purine nucleotide dalam metabolisme purin. Keadaan ini
bisa terjadi pada penyakit akut yang berat seperti pada
infark miokard, status epileptikus atau pada pengisapan
asap rokok yang mendadak (Kelley & Wortmann, 1997).
Pemecahan inti sel akan meningkatkan produksi
purine nucleotide dan berlanjut menyebabkan peningkatan
produksi AU. Keadaan yang ser i ng menyebabkan
HIPERURISEMIA
pemecahan inti sel adalah penyak it hemolisis kronis,
polisitemia, psoriasis, keganasan dari mieloproliferatif dan
limfoproliferatif atau kegana san lainnya (Katami, 1994,
Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005).
Beberapa penyakit atau kelainan dapat menyebabkan
hiperurisemia sekunder karena gangguan pengeluaran AU
melalui ginjal (underexcretion). Gangguan pengeluaran
AU melalui ginjal dapat melalui gangguan dalam
filtrasi, reabsorpsi, sekresi dan reabsorpsi paska sekresi.
Hiperurisemia sekunde r yang disebabkan karena
underexcretion dikelompokkan dalam beberapa kelompok
yaitu karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi
glomerulus, penurunan fractional uric acid clerance dan
pemakaian obat- obatan . (Nuki, 1998). Hiperurisemia
karena penurunan masa ginj al disebabkan penyakit
ginjal kronik yang menyebabkan gangguan filtrasi AU .
Hiperurisemia karena penurunan filtrasi glomerulus
dapat terjadi pada dehidrasi, dan diabetes insipidus.
Hiperurisemia karena gangguan fractional uric acid
clerance adalah pada penyakit hipertensi, myxodema,
hiperparatiroid, sindrom Down, peningkatan asam organ ik
seperti pada latihan berat, kelaparan, peminum alkohol,
keadaan ketoasidosis, lead nephropaty, sarkoidosis ,
sindrom Barter aan keracunan berilium. Pemakaian obat
seperti obat diuretik dosis terapeutik, salisilat dosis rendah,
pirasinamid, etambutol, asam nikotinat dan siklosporin.
Gangguan pengeluaran AU melalui ginjal dapat di -
hitung dengan pemeriksaan fractional uric acid clerance.
Pada keadaan normal pengeluaran AU melalui ginjal (kliren
urat) berbanding lurus dengan kliren kreatinin, sehingga
kadar AU darah berkorelas i dengan kadar kreatinin
darah. Pada keadaan gagal ginjal karena penyakit ginjal
primer penurunan pengeluaran AU akan diikuti dengan
peningkatan kadar AU darah, namun tidak pernah melebihi
10 mg%. Diperkirakan terjadi peningkatan pengeluaran
AU melalui ekstra renal, sebagai kompensasi hambatan
pengeluaran melalui ginjal walaupun belum diketahu i
secara pastijumlahnya (Emmerson BT,1983). Hiperurisemia
sekunder karena gangguan fungsi ginjal jarang sampai
menyebabkan penyakit gout (Kelley & Wortmann, 1997).
PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK
MENENTUKAN PENYEBAB HIPERURISEMIA
Secara umum penyebab hiperu risemia dapat ditentukan
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan (Emmerson, 1983; Kelley &
Wortmann, 1997).
A,namnesis terutama ditujukan untuk mendapatkan
faktor keturunan, dan kelainan atau penyakit lain sebaga i
penyebab sekunder hiperurisemia. Apakah ada keluarga
yang menderita hiperurisemia atau gout. Untuk mencari
3183
penyebab hiperurisemia sekunder perlu ditanyakan
apakah pasien peminum alkohol, memakan obat-obatan
tertentu secara teratur, adanya kelainan darah, kelainan
ginjal atau penyakit lainnya.
Pemeriksaan fisik untuk mencari kelainan atau
penyakit sekunder, terutama menyangkut tanda-tanda
anemia atau phletora, pembesaran organ limfoid, keadaan
kardiovaskular dan tekanan darah, keadaan dan tanda
kelainan ginjal serta kelainan pada sendi.
Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkan
dan memastikan penyebab hiperurisemia. Pemeriksaan
penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan perkiraan
diagnosis setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik (Kelley & Wortmann, 1997). Pemeriksaan penunjang
yang rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin
untuk AU darah dan kreatinin darah, pemeriksaan urin
rutin untuk AU urin 24 jam dan kreatinin urin 24 jam; dan
pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan. Pemeriksaan
enzim sebagai penyebab hiperurisemia dilaksanakan
tergantung pada perkiraan diagnosis.
Pemeriksaan AU dalam urin 24 jam penting dikerjakan
untuk mengetahui penyebab dari hiperurisemia apakah
overproduction atau underexcretion. Kadar AU dalam
urin 24 jam di bawah 600 mg/hari adalah normal pada
orang dewasa yang makan pantang purin selama 3-5 hari
sebelum pemeriksaan. Namun anjuran untuk pantang
makan purin selama 3-5 hari sering tidak praktis. Maka
pada orang yang makan biasa tanpa pantangpurin kadar
AU urin 24 jam di atas 1000 mg/hari adalah abnormal
(h ipereksresi AU), dan kadar 800 sampai 1000 mg/hari
adalah borderline (Kelley & Wortmann, 1997; Becker &
Meenaskshi, 2005). Kadar AU urin 24 jam di atas 800 mg/
hr dengan makan biasa tanpa pantang purin merupakan
tanda hipereksresi AU (Schumacher Jr, 1992).
Batasan overproduction AU adalah kadar AU urin 24 jam
di atas normal, kadar 1000 mg/hari pada orang yang makan
biasa tanpa pantang purin dapat dikatakan overproduction
(Becker & Meenaskshi, 2005). Cohen MG mengatakan
apabila kadar AU urin 24 jam lebih dari 670 mg/hari pada
diet rendah purin perlu diteliti kemungkinan adanya
kelainan overproduction karena keturunan. Overproduction
dapatjuga diketahui dengan menghitung perbandingan AU
urin 24 jam dan kreatinin urin 24 jam atau perbandingan
kliren AU dan kliren kreatinin fractional uric acid clearance
(FUAC) yaitu perbandingan kliren urat dibagi kliren kreatinin
dikali-kan 100. Nilai perbandingan AU kreatinin urin lebih
dari 0.75 menyatakan adanya overproduction.
Dengan data dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, terutama kadar AU darah dan
pemeriksaan AU dan kreatinin urin 24 jam dapat diperkirakan
faktor penyebab hiperurisemia sehingga penanganan
hiperuri-semia dapat diberikan sacara menyeluruh dan
rasional.
3184
RINGKASAN
Hiperurisemia adalah keadaan di mana terjadi peningkatan
kadar AU darah di atas normal. Asam urat adalah bahan
normal dalam tubuh dan merupakan hasil akhir dari
metabolisme purine, yaitu hasil degradasi dari purine
nucleotide yang merupakan bahan penting dalam tubuh
sebagai komponen dari asam nukleat dan penghasil energi
dalam inti sel
Hiperurisemia bisa terjadi karena peningkatan
metabolisme AU (overproduction), penurunan pengeluaran
AU urin (underexcretion), atau gabungan keduanya.
Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan
dengan hiperurisemia primer, sekunder dan idiopatik.
Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia
dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab
lain, terdiri dari hiperurisemia primer dengan kelainan
molekular yang masih belum jelas dan hiperurisemia
primer karena adanya kelainan enzim.
Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperuri-
semia atau gout yang disebabkan karena penyakit lain
atau penyebab lain . Hiperurisemia dan gout sekunder
dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelainan yang
menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan
yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau
pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan
underexcretion.
Hiperurisemia dan gout idiopatik adalah hiperurisemia
yang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidak
ada kelainan fisiologi atau anatomi yang jelas.
Penyebab hiperurisemia dapat ditelusuri dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang rutin dikerjakan adalah
pemeriksaan darah rutin AU darah, kreatinin darah,
pemeriksaan urin rutin, kadar AU urin 24 jam, kadar
kreatinin urin 24 jam, dan pemeriksaan penunjang
lainnya.
REFERENSI
Becker & Meenaskshi J 2005. Clinical gout and pathogenesis
of hyperuricaemia. In Arthritis and Allied Conditions,
A textbook of Rheumatology. 13th Ed, Vol 2, Editor WJ
Koopman, Baltimore: Williams & Wilkins a Wavelry comp,
2303-2339.
Calabrese G, Simmond HA, Cameron JS, Davies PM, 1990.
Precoious Familial Gout with Reduced Fractional Urate
Clearance and Normal Purine Enzymes . Quarterly J of
Med.75(277): 441-450.
Cohen MG, Emmerson BT, 1994. Gout. In Rheumatology.Editor
JH Klippel, PA Dippe, Part 2, St Louis Baltimore: Mosby.12.1-
12.16.
Emmerson, BT, 1983. Hyperuricaemia and Gout in Clinical Practice.
Sydney: ADIS Health Science Press.
Gibson T, Waterworth R, Hatfield P, Robinson G, Bremner K, 1984.
Hyperuricaemia, Gout and Kidney Function in New Zealand
REUMATOLOGI
Maori Men. British J of Rheumatology. 23:276-282.
Kamatami N, 1994. Genetic Enzyme Abnormalities and Gout.
Asian Med J. 37(2): 651-656.
Kelley WN, Wortmann RL, 1997. Gout and Hyperuricemia. In
Textbook of Rheumatology, Fifth Edition, Editor WN Kelley,
S Ruddy, ED Harris, CB Sledge, Philadelphia: WB Saunder
Comp, 1314-1350.
Klemp P, Stanfield SA, Castel B, Robertson MC, 1996. Prevalence
hyperuricaemia and gout in New Zealand. Eight APLAR
Congress of Rheumatology, April 2126.Melbourne.
(Absh·ak).
Leumann EP, Wegmann W, 1983. Familial nephropathy with
hyperuricaemia and gout. Nephron. 34(1): 51-57.
Massari PU, Hsu CH, Barnes RV, Fox IH, Gikas PW, Weller JM,
1980. Familial hyperuricemia dan renal disease. Arch Intern
Med. 140(5): 680-684.
Moro F, Ogg CS, Simmond HA, Cameron JS, Chantler C, McBride
MB, Duley JA, Davis PM, 1991. Familial juvenile gouty
nephropathy with renal urate hypoexcretion preceding renal
disease. Clin Nephrol. 35(6): 263-269.
Nuki G, 1998. Gout. Medicine International. 12(42) :54-59.
Puig JG. Miranda ME, Mateos FA, Picazo ML, Jimenez ML, Calvin
TS, Gil AA, 1993. Hereditary nephropathy associated with
hyperuricaemia and gout. Arch Intern Med. 153(3): 357-365.
(Abstrak).
Reiter L, Brown MA, Edmonds J, 1995. Familial hyperuricaemic
nephropathy. Am J Kidney Dis.25(2):235-241.
Rosenthal AN, 1998. Crystal arthropathies. In: Oxford Textbook
of Rheumatology, Second Ed.,Voll, Ed. PJ Madison, DA
Isenberg, P Woo, DN Glass. Oxford New York Tokyo; Oxford
University Press, 1555-1581.
Saeki A, Hosoya T, Okabe H, Saji M, Tabe A, Ichida K, Itoh K, Joh
K, Sakai 0, 1995. New discovered familial juvenile gouty
nephropathy in a Japanese family. Nephron. 70(3): 356-366.
Schumacher Jr HR, 1992. Hiperuricaemia and Gout. In
Rheumatology APLAR 1992, Proceding of the 7th APLAR
Congress of Rheumatology, 13th-18th September 1992, Bali,
Indonesia, Edit.: A.R.Nasution, J.Darmawan and Harry
Isbagiao, New York, Edinburgh, London, Merbourne and
Tokyo: Churchill Livingstone, 293-243.
Simmonds HA, 1994. Purine and pyrimidine disorder. In the
Inherited Metabolic Diseases,Second Edition, Edinburg:
Churchill Livingstone, 297-349.
Terkeltaub,R., 2001. Gout, Epidemiology, Pathology and
Pathogenesis. In Primer on the Rheumatic Diseases, Ed. 12,
Edit. J.H.Klippel, Atlanta Georgia : Arthritis Foundation,
307-312.
WHO, 1992. Rheumatic diseases, Report of a WHO Scientific
Group,Geneva, 55-58.
Wilson JM, Young AB, Kelley WN, 1984. Hypoxathine-Guanine
Phosphoribosyltraferase deficiency. N Engl J Med,309(15):
900-910.
Wortmann RL, 2005. Disoder of purine and pyrimidine
metabolisme.In: Harrison's Principle of Internal Medicine
16th Ed., Vol.2, Editor DL Kasper, AS Fauci, DL Longo, EB
Braunwald, AL Hauser, JL Lameson. MacGraw-Hill. New
York, 2308-2313.
 419
ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT)
Edward Stefanus Tehupeiory

PENDAHULUAN study yang lama di Massachusetts (Framingham Study)

mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar
Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan asam urat kurang dari 7 mg/100 ml pernah mendapat
dan tersebar di seluruh d.unia. Artritis pirai merupakan serangan artritis gout akut. Hasil penelitian terlihat pada
kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi tabel 1.
kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat
label 1. Prevalensi Artritis Gout Sesuai dengan Nilai
supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular.
Kadar Asam Urat pada Pria
Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut,
akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang Kadar Sodium
Total Pasien Artritis Gout
Urat Serum
(tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan Diperiksa yang Timbul
{mg/100 ml)
ginjal (gout nefro -pati). Gangguan metabolisme yang
No Persen
mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan
< 6 1281 11 0,9
sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/di dan 6,0
6- 6,9 970 27 2,8
mg/di.
7- 7,9 162 28 17,3
8- 8,9 40 11 27,5
> 9 10 9 90,0
EPIDEMIOLOGI Total 2463 86 3,5
Dikutip dari Framingham Study (11)
Gout merupakan penyak it dominan pada pria dewasa .
Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates
bahwa goutjarang pada pria sebelum masa remaja (ado - PATOLOGI GOUT
lescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum
menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma
di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU) .
perempuan . Prevalensi gout bertambah dengan Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari
meningkatnya taraf hidup . Prevalensi di antara pria sel mononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks
African American lebih tinggi dibandingkan dengan tulang terjadi di sekitar tofus . Kapsul fibrosa biasanya
kelompok pria caucasian . prominen di sekeliling tofi . Kristal dalam tofi berbentuk
Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok
tentang artritis pirai (AP) . Pada tahun 1935 seorang kecil secara radier.
dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid
melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan glikosaminoglikan dan plasma protein.5 Pada artritis gout
(lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa akut cairan sendi juga mengandung krital monosodium
Tengah. Penelitian lain 7 mendapatkan bahwa pasien gout urat monohidrat pada 95% kasus.Pada cairan aspirasi
yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut
lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak akan ditemukan banyak kristal di dalam lekosit. Hal ini
pasien gout yang mengobati sendiri (self medication). Satu disebabkan karena terjadi proses fagositosis.
3186
PATOGENESIS ARTRITIS GOUT
Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan
perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun
menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang
mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol
yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi
serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasien
gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat
serum.
Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan
kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi
(crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang
dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan
pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya
tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian
gout, seperti juga pseudogout, dapat timbul pada
keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat
21 % pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat
peranan temperatur, PH dan kelarutan urat untuk timbul
serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat
pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti
kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU
diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk
pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1
(MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang
berulang-ulang pada daerah tersebut.
Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi
molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya
setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi
urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang
dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya
bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi
peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat
menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada
malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman
dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalu i
pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun
kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam
urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan
pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta
kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gaga! untuk
menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa
perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi
pembentukan kristal MSU sendi.
Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting
pada artritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan
reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari
kerusakan jaringan akibat agen penyebab.
Tujuan dari proses inflamasi adalah:
Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;
Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang
lebih luas.
REUMATOLOGI
Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat
penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium
urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum
diketahui secara pasti . Hal ini diduga oleh peranan
mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator
peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara
lain aktivitas komplemen (C) dan selular.
AKTIVASI KOMPLEMEN
Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui
jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi
aktivasi komplemen C1 tanpa peran imunoglobulin. Pada
kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui
jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat.
Aktivasi C1 q melalui jalur klasik menyebabkan aktivasi
kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman
faktor (Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskade
koagulasi. lkatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan
proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai
peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal,
yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil,
monosit atau makrofog. Aktivasi komplemen CS (CSa)
menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel
neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan
TNF. Aktivitas C3a dan CSa menyebabkan pembentukan
membrane attack complex (MAC) . Membrane attack
complex merupakan komponen akhir proses aktivasi
komplemen yang berperan dalam ion channel yang
bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal
ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi " komplemen
cascade ·; kristal urat menyebabkan proses peradangan
melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil
dan makrofag.
ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT
Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam
proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel
sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium
merupakan sel utama dalam proses peradangan yang
dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara
lain IL- 1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage
Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan
kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang .
Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara
sehinggga menimbulkan respons fungsional sel dan gene
expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara
lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase gene
expression sel radang melalui jalur signal transduction
pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription
ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS Goun 3187

factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan
mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain.
Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan
mengadakan ikatan dengan reseptor (cross-link) atau
dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik
pada membran sel.
lkatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membran
akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan
sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan
imunoglobulin (Fe dan lgG) atau dengan komplemen (C1q
C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan
berbagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule
(lntegrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen
dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan
second messenge akan mengaktifkan transcription factor.
Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai
mediator kimiawi antara lain IL-1 . Telah dibuktikan neutrofil
yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatan
mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalur
transduksi signal. Pengeluaran berbagai mediator akan
menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan
menimbulkan kerusakan jaringan.
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut,
interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. Ketiga
stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat
deposisi yang progresif kristal urat.

Stimulus
(MSU) Makrofag,neutrofil

IL-12

~>------.------------.~
TNF .. IL-1

IL-6 Endotel IL-8 Low Neutral protease

pembuluh darah Molecular collagenase
Mediator Proteoglicanase
(PGE,POR,NO)

Acute
phase
Protein Selection Kemotaktik Ali ran
febris HEV leukosit darah

Gejala sistematik
Febris
~
Peradangan lokal Kerusakan jantung

Gambar 1. Mediator kimiawi pada peradangan akut

Keterangan :
Stimulasi dapat berupa produk bakteri (polisakarida bakteri, eksotoksin}, mediator kimiawi yang iritan antara
lain kristal urat, radiasi dan molekul endogen seperti kompleks imun dan fragmen komplemen. HEV = high
endothelial vessel, MSU = mono sodium urate, NO = nitrit oksid, PGE = prostaglandin E, POR = produk oksigen
reaktif, TNF =tumor necrosis factor, IL-1 =interleukin -1, IL-6 =interleukin - 6, IL-8 =interleukin - 8. 19•20
3188
STADIUM ARTRITIS GOUT AKUT
Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang
timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur
tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa
sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat
monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,
bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik
berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang
paling sering pada MTP -1 yang biasanya disebut podagra.
Apa bi la proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain
yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan
akut ini d ilukiskan oleh Sydenham sebagai : sembuh
beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati,
rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan
dapat mengenai beberapa sendi .16 Pada serangan akut
yang tidak berat, keluhan -keluhan dapat hilang dalam
beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat
sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa
trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik , stres,
tindakan operasi, pemaka ian obat diuretik atau penurunan
dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah
secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik
dapat menimbulkan kekambuhan .
STADIUM INTERKRITIKAL
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana
terjadi periode interkriti k asimptomatik . Walaupun
secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut,
namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini
menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut,
walaupun tanpa keluhan . Keadaan ini dapat terjadi satu
atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampa i 10 tahun
tan pa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik
dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat
timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai
beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang
tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi
stadium menahun dengan pembentukan tofi .
STADIUM ARTRITIS GOUT MENAHUN
Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri
(self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat
secara teratur pada dokter.Artritis gout menahun biasanya
disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi
ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-
kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang
besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang
REUMATOLOGI
memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping
telinga, MTP-1 , olekranon, tendon Achilles danjari tangan .
Pada stadium ini kadang- kadang disertai batu saluran
kemih sampai penyakit ginjal menahun.
DIAGNOSIS
Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan
diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua
pasien mempunyai tofi , sehingga tes diagnostik ini
kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan -
penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan
diagnosis:
Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus
pada sendi MTP- 1;
Diikuti oleh stadium i nterkritik di mana bebas
simptom;
Resolus i sinovitis yang cepat dengan pengobatan
kolkisin;
Hiperurisemia.
Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari
diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien
gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian
penulis didapatkan sebanyak 21 % artritis gout dengan
asam urat normal. Walaupun hipe rurisemia dan gout
mempunyai hubungan kausal , keduanya mempunyai
fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhan
akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya
gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu
7 hari. Bila hanya ditemukan artriti s pada pasien dengan
hiperurisemia tidak bisa didiagnosi s gout. Pemeriksaan
radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah
non spesifik. Kelainan utama radiog rafi pada kronik gout
adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang -
kadang disertai nodul jaringan luna k.
PENATALAKSANAAN ARTRITIS GOUT
Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan
edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan peng-
obatan . Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak
terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya
pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan
menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan
dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi
non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH.
Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat
urikosurik tidak boleh diberikan pada stad ium akut.
Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat
penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian
kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral
ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) 3189

3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg.
Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung
dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti
inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis
OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah
indometasin . Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari
selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai
minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan
berkurang . Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila
kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra
indikasi . Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat
diberikan oral atau parenteral. lndikasi pemberian adalah
pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi
(poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun,
tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam
urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan.
Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian
diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama
obat urikosurik yang lain.
Logan JA. Morrison E. Mc Gill P. Serum uric acid in acute gout.
Ann Rheum Dis 1997; 56: 6967-.
PetersonF, Symes Y, Springer P. Perspective on pathophysiology.
Coopstead editors. Philadelphia:W.B Saunders; 1999.p.173.
Rodnan GP Gout : A Clinical round table conference. When and
how to treat New York:Park Row Publ;1980.p.623-.
Tehupeiory ES. Gouty arthritis and uric acid distribution in several
ethnic group in Ujung Pandang disertasi 1992.
Terkeltaub RA. Pathogenesis and treatment of crystal induced
inflammation. In:Arthritis and allied condition. a textbook
of rheumatology. Koopman WJ. Ed 15th edition. Baltimore:
Lippencott Williams and Wilkins; 2005.p.235769-.
Tjokorda RP. Hubungan interleukin-I (IL-1) dan IL-1 reseptor
antagonis dengan keradangan pada artritis pirai akut
disertasi, Surabaya 2004.
Telketaub RA. Gout. N Engl J Med.2003: 349: 17.
van der Horst. Het Voorkonien Van Jicht. Ned Ind Tv.G. 1935;
12:14835-.
Walker BAM, Fan tone JC. The inflammatory response. Immunology
and inflammation basic and clinical consequences. Sigal LH,
Ron Y,editors. New York: Mc Graw-Hill; 1994.p.35984-.
Wal port MJ, Duff GW. Cells and mediators. Maddison PJ Isenberg
DA,editors. Oxford textbook of rheumatology. 2"d edition
Oxford University Press; 1988.p.50324-.
Wallace SL, Bernstein D, Diamond H. Diagnosis value of colchicine
therapeutic trial.JAMA; 1967 ; 199 : 5258-.

REFERENSI

Becker MA. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia.

In Koopman WJ editor. Arthritis and allied condition. 14th
edition. Williams & Ailkins; 2001.p.2281306-.
Becker MA, Jolly M. Clinical gout and the pathogenesis of
hyperuricemia.In: Arthritis and allied condition. A textbook
of Rheumatology. Koopman WJ,editor. 15th edition. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins;2005.p.230333-.
Darmawan J, Rasker JJ, Nuralim H. The effect of control and self
medication of chronic gout in a developing country: Outcome
after 10 years. J Rheumatol 2003; 30; 243743-.
Emmerson BT. Hyperuricemia and gout in clinical practice.
Sydney: Adis Health Sciences; 1983.p.360-.
Eichenfield LF, Jhonston RB. The complement system. Sigal LH,
Ron Y,editors. Immunology and Inflammation. Basic and
clinical consequences. New York: Mc Graw Hill; 1994.p.359-
86
Felson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases. gout and
hyperuricemia. Koopman WI, Moreland LW,editors,16"'
edition.Philadelphia:Lippencott WL Wilkins; 205.p.2930-.
Hochberg MC, Thomas J, Thomas DJ, et al. Racial differences in the
incidence of gout the role of hypertension. Arthritis Rheum.
1995; 38:62832-.
Healey LA. Epidemiology of Hyperuricemia. Gout and purine
metabolism. Proceeding of a conferrence The Arthritis
Foundation 1974: 70912-.
Hall AP. Barry PE. Dawber TR, et al.Epidemiology of gout and
hyperuricemia. Am J Med. 1965;39: 24251-.
Mc. Carty DJ. Gout without hyperuricemia. JAMA.1994; 21 :
21756-.
Naccache PH, Bourgoin S, Plante E et al. Crystal induced neutrofil
activation II. Evidence for the activation of a phosphatidyl
choline specific phospholipase D. Arthritis and Rheumatism.
1993 ; 30 : 11725-.
Klippel JH Gout. Epidemiology, pathology and pathogenesis. In:
Primer on the rheumatic diseases.12"'edition. Atlanta:Arthritis
Foundation 2001 .p.30724-.
Kelley WN, Wortman RL. Gout and hyperuricemia. Kelley, Ruddy
S, editors. Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia: WB
Saunders; 1997.p.131450-.
 420
KRISTAL ARTROPATI NON GOUT
Faridin HP

PENDAHULUAN ligamnetum, tendon-tendon otot, dan jarang pada

jaringan lunak periartikular seperti tofus pada artritis
Sampai dengan tahun 1960, penyebab radang sendi gout kronik. 1·2.4. 5
akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU Crystal) Konsep sekarang menunjukkan bahwa kristal biologis
yang dikenal dengan artritis gout. McCarty dan Hollander, (monosodium urat, kalsium pirofosfat dihidrat, kalsium
dengan menggunakan mikroskop polarisasi cahaya, fosfat dan lain-lain) dapat terbentuk dalam persendian,
menemukan peran mikrokristal lain, menginduksi bursa dan sinovia. Kristal-kristal ini difagositosis oleh leUkosit
terjadinya artritis, baik akut maupun kronis. Kristal yang yang selanjutnya menginduksi proses inflamasi. 2.4· 5
tidak sama dengan kristal MSU menyebabkan suatu Berikut manifestasi klinis pada muskuloskeletal akibat
penyakit yang mempunyai gejala-gejala keradangan sendi deposisi kristal (Tabel 1).
mirip dengan artritis gout (pseudogout), kristal tersebut
dikenal sebagai Calcium Phyrophosphate Dehidrogenase
label 1. Manifestasi Klinis pada Muskuloskeletal Akibat
Crystal (CPPD) dengan rumus kimia CazPp 7 2HpY Kristal
lnduksi Kristal. 2
lainnya adalah kristal kalsium apatit, dan kalsium oksalat
Acute mono - or Destructive arthropathies
(CaOx). lstilah pseudogout dipakai untuk menggambarkan
polyarthritis
serangan radang sendi akut yang mirip dengan artritis
gout dan sering tampak pada penderita-penderita Bursitis Pseudo-rheumatoid arthritis
dengan penimbunan kristal CPPD. Gambaran klinis akibat Tendinitis Pseudo-ankylosing spondylitis
deposisi kristal MSU, CPPD, apatit dan CaOx, memiliki Enthesitis Spinal stenosis
banyak kesamaan. Namun dengan tehnik kristalografi Tophaceous deposits Crown dens syndrome
identifikasi kristal dapat dibedakan dari masing-masing
Peculiar type of Tendon ruptur
jenis kristal. Sehingga analisis cairan sinovial penting
osteoarthritis
dilakukan untuk membedakan jenis kristal penyebab
Synovial osteochondro- Carpal tunnel syndrome
radang sendi. Meningkatnya umur merupakan faktor risiko matosis
kuat terjadinya deposisi kristal. 1·3.4
Penimbunan kristal CPPD hanya ditemukan disekitar
sendi dan ditandai dengan kalsifikasi dari rawan sendi, DEFINISI
meniskus, sinovium sendi dan jaringan sekitar sendi .
ldentifikasi kristal CPPD dalam cairan sinovial ataujaringan Kristal artropati selain gout merupakan kristal penyebab
sekitar sendi dapat membedakan antara penyakit akibat keradangan sendi yang disebabkan selain kristal
deposisi kristal CPPD dengan keradangan sendi akibat Monosodium Urate. Kristal - kristal itu dapat dibedakan
deposisi kristal dan penyakit degeneratif sendi lainnya. dengan menggunakan mikroskop. Kristal MSU berbentuk
lstilah chondrocalcinosis didasarkan atas ditemukannya seperti jarum, sedangkan kristal CPPD berbentuk seperti
kristal kalsium pada pemeriksaan radiologi sebagai kubus yang tersusun. Kristal tersebut seperti kristal
gambaran radiolusen disekitar sendi . Penimbunan kristal pyrofosfat dehidrogenase (CPPD) penyebab penyakit
CPPD tidak terbatas hanya pada rawan sendi, namun kristal pseudogout, dan kelompok kristal Basic Calcium Phosphat
CPPD dapat tertimbun pada synovial lining, ligamentum- (BCP). 1,3.4.6
ARTROPATI KRISTAL LAINNYA
EPIDEMIOLOGI
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap peningkatan
insiden kondrokalsinosis, seperti trauma pada sendi,
usia lanjut dan osteoartritis. Pada suatu penelitian
radiologi, prevalensi kondrokalsinosis pada populasi
umum sekitar 0,9 per 1000 penduduk. Kondrokalsinosis
akan meningkat sesuai dengan peningkatan umur dan
umumnya dengan gejala asimptomatik. Pada penelitian
tersebut, menunjukkan usia yang berhubungan dengan
prevalensi deposisi kristal CPPD, yaitu 15% ditemukan
pada usia 65-74 tahun, 36% ditemukan pada usia
75-84 tahun, dan 50% pada usia > 84 tahun. Hubungan
antara CPPD dengan osteo-artritis masih kontroversi.
Suatu penelitian kohort, pasien 70 tahun, pada awal
penelitian insidens kondrokalsinosis 7,8%, follow up 7-10
tahun kemudian dengan pemeriksaan radiologi, tidak
memperlihatkan peningkatan resiko terjadi osteoartritis.
Penelitian - penelitian prevalensi dari CPPD hanya
berdasarkan gambaran radiologi dan patologi dari
chondrocalcinosis.1•3•6
Prevalensi penyakit timbunan kristal calcium
hydroxyapatite (HA) masih belum diketahui, demikian
pula dari kelompok lain BCP. Kejadian radang sendi
akibat penimbunan kristal HA pernah dilaporkan pada
Gambar 1. Beberapa Kristal, CPPD, kalsium fosfat, kolesterol (dari kiri ke kanan, gambar atas), oktokalsium fosfat, hidroksiapatit
(dari kiri ke kanan, gambar bawah)
3191
pasien umur 30 tahun yang biasanya jarang terjadi
osteoartritis.2.4·6
JENIS KRISTAL PENYEBAB ARTROPATI
Dengan menggunakan beberapa cara teknik pemeriksaan
cairan sendi baik dengan mikroskop biasa, mikroskop
elektron dan pemeriksaan biokimia, saat ini telah
ditemukan berbagai macam kristal penyebab artropati di
antaranya adalah: 2.3.4,s
Monosodium urat (MSU) penyebab gout
Kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD) penyebab pseudo-
gout
Kelompok Kalsium FosfaVBasic Calcium Phosphate (BCP):
apatit (hidroksiapatit), oktakalsium fosfat, dikalsium
fosfat dihidrat (brushite), kalsium magnesium fosfat
(whitelokite), trikalsium fosfat
Kalsium oksalat
Kalsium karbonat
Kristal lipid: kolesterol, kristal-kristal lipid
Kristal-kristal protein: fosfolipid (charcot Leyden
crystal), krioglobulin, hematoidin, hemoglobin,
mioglobin, sistin, Hiposantin, Tirosin, Porfirin,
Bilirubin
3192
Kristal karena pengobatan (iatrogenic crystal) dan
benda asing: timbunan kortikosteroid (karena suntikan
steroid intra artikular), timbunan karbonat
Beberapa bentuk kristal yang dapat menyebabkan
artropati pada gambar 1 di bawah.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab timbulnya timbunan kristal CPPD dan BCP
belum diketahui secara pasti . Pembentukan krisal CPPD
disebabkan oleh meningkatnya produksi pirofosfat
inorganik (Ppi) dan menurunnya kadar enzim pirofosfat
dalam kartilago. Peningkatan pirofosfat ada kaitannya
dengan peninggian aktivitas enzim ATP-pirofosfathidrolase
yang menjadi katalisator reaksi ATP menjadi Adenosin dan
Difosfat yang dapat bergabung dengan kalsium yang
membentuk kristal CPPD dalam matriks. 1·2.7
Pada tahap permulaan, deposisi kristal CPPD terjadi
pada kartilago sendi dimana deposit kristal tampak
disekitar kondrosit lakuna pada bagian tengah dari
kartilago hialin karena itu disebut kondrokalsinosis, kristal
juga terjadi dalam fibrokartilago, ligamentum, tendon,
sinovia dan kapsul sendi. 1·2·7
Respons inflamasi terutama diperankan oleh sel
polimorfonuklear (PMN) dan monosit. Reaksi inflamasi
terjadi pada saat pembentukan kristal yaitu disaat proses
lepasnya kristal (shedding) dari pembentukan deposit
subsinovia ke dalam rongga sendi. Reaksi inflamasi pada
CPPD lebih banyak dikaitkan dengan proses shedding
kristal. 6•8·9
Radang sendi pada pseudogout timbul karena
terlepasnya kristal CPPD dari deposit kristal yang terdapat
dalam fibrokartilago dan kartilago hialin. Bebasnya kristal
CPPD pada ruang sendi diikuti oleh fagositosis neutrofil
dan akan melepaskan berbagai mediator inflamasi seperti
faktor kemotaktik, enzim lisosomal, radikal oksigen, sitokin
IL-1 IL-2. Proses inflamasi yang kronik pada persendian
akibat deposisi kristal CPPD lebih banyak diperankan oleh
tumor necrosis factor alpha (TNF-a) dan faktor transkripsi
dari nuclear factot kappa B (NFKB) dan activator protein
1 pada fibroblast. 8•9
Kristal yang dilepas akan dilapisi oleh protein baik
berupa imunoglobulin (lgG) atau apolipoprotein (Apo).
Kristal yang dilapisi oleh lgG dapat merangsang sel-
sel yang berperan pada proses inflamasi seperti PMN,
monosit, fibroblast, sinovlosit. Kristal yang terbungkus
lgG tersebut akan bereaksi dengan reseptor Fe pada
permukaan sel dan mengaktifasi sistem fagositosis dan
terbentuklah fagolisosom. Enzim fagolisosom yang
di-keluarkan akan menyebabkan terlepasnya ikatan
hidrogen dari lgG dan terjadi proses membranolisis serta
ruptur sel. Pada penelitian terbaru menunjukkan peran
REUMATOLOGI
inflamasome sebagai sensor tanda bahaya oleh kristal
asam urat dan partikel-partikel lain, meskipun mekanisme
tidak diketahui sepenuhnya. Aktivasi inflamasome NALP3/
NLRP3 dan maturasi Pro I L-1 ~ yang secara biologis aktif
dalam 2 tahapan proses. Tahapan pertama terpicu oleh
TLRs atau IL-1 R mengekspresikan pro IL-~ dan komponen
inflamasome. Tahapan kedua stimulasi reseptor P2X7
oleh ATP ekstraseluler menginduksi aktivasi efflux kalium
dan produksi ROS (reactive oxygen species), demikian
juga kristal asam urat dan partikulat lain mengaktivasi
inflamasome yang mengganggu fagositosis dan meng-
akibatkan efflux kalium dan produksi ROS. Di samping
itu aktivasi inflamasome oleh partikulat besar melibatkan
ketidakstabilan membran lisosom dan aktivasi cathepsin
B. IL-1 ~ matur akan mengaktivasi kompleks IL-1 R pada
permukaan synoviosit atau sel sekelilingnya, selanjutnya
mengekspresikan sejumlah sitokin, kemokin dan mediator
inflamasi lain yang berkontribusi terhadap reaksi inflamasi.
(Gambar 2), 7·8·9
Kerusakan sendi akibat deposisi CPPD disebabkan
oleh faktor yang mempermudah pembentukan inti kristal
yaitu: 8·9
1. Peningkatan produksi Ppi dan penurunan kadar enzim
pirofosfat dalam ekstrak kartilago dari penderita
dengan artritis CPPD.
2. Penurunan Glycoprotein pada kartilago yang secara
normal menghambat dan mengatur neukleasi kristal,
defisiensi inhibitor ini yang akan mengarah pada
deposisi kristal yang meningkat.
3. Pada studio in vitro telah terbukti bahwa baik growth
factor beta-7 (TGF ~1) maupun faktor pertumbuhan
epidermal akan menstimulasi penglepasan pirofosfat
oleh kartilago artikular sehingga dianggap faktor yang
mempercepat deposisi kristal CPPD.
Pembentukan kristal BCP (hidroksiapatit) membutuhkan
konsentrasi larutan yang tinggi (supersaturasi). Cairan
tubuh yang normal tidak dapat menyebabkan terjadinya
supersaturasi yang akan meningkatkan kristal BCP. Kristal
BCP ini jarang terbentuk, disebabkan penghambatan
secara alamiah oleh jaringan ikat dan cairan tubuh.
Deposisi kristal dapat terjadi akibat gangguan metabolik
yang meningkatkan konsentrasi larutan.1·3·5
Mekanisme terbentuknya kristal BCP pada daerah
periartikular dan subkutaneus belum diketahui secara
pasti. Deposisi kristal mungkin berhubungan dengan
kerusakan jaringan dan cenderung terjadi pada lokasi
avaskular. Deposisi kristal BCP merupakan faktor penting
pada kejadian artropati kronik destruktif berat yang terjadi
pada usia lanjut dan sering terjadi pada lutut dan sendi
bahu (Milwaukee shoulder). Kristal BCP dapat terlepas dari
tulang/permukaan persendian sehingga menyebabkan
sinovitis akut yang sering didapatkan pada penderita
osteortritis kronik stabil. 1•2.4
ARTROPATI KRISTAL LAINNYA 3193

Potentiators

TLRst~
Induction of inflammasome components

...
NFKB
ell-1R /
Proll-1p

Activators

Extracellular P2X7
ATP Assembly of the inflammasome

Uric acid crystals

......
Alum

......
Proll-1 p

IL-1P

••••
BALP3/NLRP3 inflammasome

Phagolysosome

Gambar 2. Aktivasi inflamasom terhadap kristal dan partikel patogen.

Kristal BCP dapat merusakjaringan melalui beberapa
cara yaitu interaksi permukaan kristal dengan sel mediator
inflamasi sama seperti kristal MS.U dan CPPD kemudian
partikel kristal BCP dapat difagositosis oleh sel makrofag
menyebabkan protease meningkat dan kelebihan mineral
pada kartilago atau cairan sendi, akan merusak permukaan
sendi. 2.4
GEJALA KUNIS
Ada dua manifestasi klinis yang umum dari pseudogout
yaitu, pirofosfat artropati kronik yang ditandai dengan
osteoartritis dengan deposisi kristal dan pseudogout
yang merupakan sinovitis akut. Deposisi kristal CPPD
pada sendi menyebabkan keradangan sendi yang
disebut pseudogout, karena mempunyai spektrum
klinis mirip dengan gout. Nama lain pseudogout adalah
kondrokalsinosis dan artropati pirofosfat. Kondrokalsinosis
ditandai dengan gambaran radiologis berupa kalsifikasi
hialin atau fibrokartilago sendi lutut dan sendi-sendi
besar lainnya merupakan predileksi untuk terkena radang .
Pseudogout salah satu penyebab utama artritis akut
monoartikular dan oligoartikular pada pasien yang lebih
tua, namun dapatjuga memberikan gambaran klinis yang
asi m ptomatis. 2•8
Pseudogout, serangan biasanya bersifat poliartikular,
simetris dan berkaitan dengan degenerasi kartilago. Pada
saat serangan akut didapatkan adanya pembengkakan
yang sangat nyeri, kekakuan, panas terlokalisir sekitar
sendi yang sakit disertai edema. Gambaran ekstra artikular
dapat berupa demam yang ringan yang ditemukan 50%
kasus, tetapi kadang-kadang pula demam tinggi mencapai
40 oc. 1,6,8
Beberapa tipe pseudogout di golongkan atas :1·2·3
Tipe A Pseudogout
Padajenis ini terdapat serangan artritis akut atau subakut,
dapat berlangsung sehari sampai beberapa minggu. Dapat
sembuh sendiri dan umumnya menyerang satu sendi atau
beberapa sendi perifer. Serangan tersebut dapat seberat
serangan gout. Tindakan pembedahan dapat memicu
serangan artritis akut pseudogout. Kurang lebih 50%
serangan artritis akut pseudogout mengenai sendi lutut.
3194
Tipe B Pseudoreumatoid Artritis
Pasien dengan timbunan kristal CPPD jenis ini hampir
5% menunjukkan serangan subakut pada beberapa
sendi, terjadi resolusi sendirisekitar 4 minggu sampai
beberapa bulan . Keluhan yang tidak spesifik seperti
kelelahan, kaku pagi hari . Adakalanya terdapat gejala
penebalan sinovia, pitting edema lokal, terbatasnya
gerak sendi, keadaan demikian sering diduga sebagai
artritis reumatoid dan kurang lebih 10% pasien artritis
yang berkaitan dengan CPPD menunjukan hasil tes
faktor reumatoid positif.
Tipe C dan D Pseudo-osteoartritis
Sendi yang paling sering terkena adalah sendi lutut,
pergelangan tangan, metakarpo-falangeal, pangkal
paha, tulang belakang, bahu, siku, dan tumit. Wanita
lebihsering, sendi yang terkena biasanya simetris .
Progresivitas sering pada sendi yang pernah mengalami
fraktur atau trauma. Diklasifikasikan sebagai tipe C bila
terdapat riwayat serangan akut yang nyata. Sedangkan
bila tan pa radang akut yang nyata diklasifikasikan dengan
tipe D.
Tipe E Asimtomatik.
Tipe E ini paling sering diantara tipe yang lain. Kebanyakan
sendi dengan timbunan kristal CPPD yang di temukan
pada pemeriksaan radiologis tidak memberikan keluhan,
meskipun ada pasien dengan keluhan akut atau kronik
pada sendi latn.
Tipe F Pseudoneuropatic Joints
Tipe ini mengacu ditemukannya kelainan artropati yang
mirip penyakit charcot pada lutut tanpa disertai dengan
kelainan neurologis.
Deposisi kristal BCP (hydroxyapatit) adalah periatritis
kalsifik yang dapat bersifat unilokal atau multilokal dan
bersifat familier. Terbanyak adalah Kristal hidroksiapatit
(HA). Timbunan HA sering terjadi pada sendi lutut dan
bahu . Meskipun penyakit ini jarang, namun manifestasi
klinis kadang - kadang mirip dengan osteoartritis,
perlu dipikirkan kemungkinan kristal HA. Serangan
akut sering mengenai sendi bahu sekitar 70%, dikenal
sebagai Sindrom Milwaukee bahu . Pasien dengan
Sindrom Milwaukee, nyeri bahu yang ringan sampai
berat, disertai bengkak, kemerahan terutama sekitar
akromion, menyebabkan keterbatasan lingkup gerak
sendi, beberapa kasus terdapat subluksasi sendi bahu.
Nyeri dapat menjalar ke lengan bawah pada sisi lateral.
Keluhan bisa berlangsung beberapa minggu . Sindrom
Milwaukee umumnya pada wanita usia lanjut. Gambaran
klinis rnirip dengan kelainan-kelainan sendi bahu, seperti
robekan rotator cuff, bursitis.
REUMATOLOGI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik, lekosit
PMN sedikit meninggi. Sekitar 20% penderita dengan
timbunan deposisi kristal CPPD terdapat hiperurisemia
dan 5% disertai kristal MSU . Cai ran sinovia pada serangan
akut pseudogout ditemukan bekuan musin. Kristal kalsium
pirofosfat intraseluler dan ekstraseluler dapat diidentifikasi
pada 95 % cairan sinovia 8•10•11 ·12
Kristal CPPD dengan mikroskop cahaya biasa terlihat
gambaran seperti Rodlike dan bentuk Rhomboid, sedang
dengan pemeriksaan polarisasi cahaya kristal CPPD
memperlihatkan gambaran Birefrigence positif lemah dan
dapat ditemukan penumpukan mikroskristal pada cairan
sinovia (Gambar 3) .8
Gambar 3. Diagram karakteristik mikrokristal kristal CPPD
dan MSU di bawah kompensasi sinar polarisasi
Pemeriksaan Radiologi dan Ultrasonografi
Muskuloskletal
Gambaran radiologis dari penyakit deposisi kristal CPPD
memperlihatkan gambaran kondrokalsinosis berupa
bintik - bintik dan garis-garis radioopak dan paling
sering tampak pada meniskus fibrokartilago sendi lutut.
Dapat pula terjadi kalsifikasi pada sendi radio ulnar distal,
simfisis pubis, glenoid serta annulus fibrosus diskus
i ntervertebral is.10•11·12
Gambaran yang dapat terlihat adanya fragmentasi
tulang, tulang rawan dan pembentukan osteofit, gambaran
garis-garis radiodens yang kabur dari kalsifikasi sering
terlihat pada kapsul dari sendi siku, bahu, panggul dan
lutut.10,11,12
ldentifikasi kristal BCP lebih sulit daripada CPPD,
namun kristal BCP pada artritis dapat digunakan X-Ray
diffraction yang memberikan gambaran spesifik concentric
rings.10.12
Ultrasonografi muskuloskletal lebih sensitif mendeteksi
kalsifikasi kartilago hialin dibandingkan radiografi
ARTROPATI KRISTAL LAINNYA
konvensional. CPPD cendrung terpusat pada karti lago
hialin yang memberikan gambaran lapisan yang sej ajar
dengan korteks tulang . (Gambar 4) 12
Gambar 4. Gambaran ultrasonografi mu sculoscletal pada
kondrokalsinosis pada sendi lutut
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis kristal artropati akibat CPPD
dan BCP perlu dilakukan pemeriksaan cairan sinovia, baik
dengan cara aspirasi atau biopsi, pemeriksaan mikroskop
ditemukan kristal CPPD atau BCP. Pemeriksaan radiolog is
bila dijumpai adanya gamba ran kondrokalsinosis.7•9•10
Pseudogout dapat dicurigai bila didapatkan adanya
serangan yang bersifat rekuren, episodik , serangan
yang hebat pada artritis yang ditandai dengan sinovitis
mikrokristalin dan didukung dengan pemerikasaan
radiologis yang memperlihatkan adanya kondrokalsinosis
1,4
Kriteria diagnostik untuk penyakit kristal CPPD :1·2·5
I. Ditemukan Kristal CPPD secara definitif dari aspirasi
cairan sinovial, biopsi atau nekropsi.
II. A. ldentifikasi kristal monoklinik atau trikliniat yang
tampak positif lemah, atau kurang jelasnya
refraksi ganda dengan mikroskop biasa ber-
polarisator
B. Adanya kalsifikasi yang khas pada gambar
radiologis.
Ill. A. Artritis akut, terutama pada lutut oleh sendi besar
lainnya dengan atau tanpa hiperurisemia.
B. Artritis kronik terutama pada lutut, sendi pangkal
paha, pergelangan tangan, siku sendi bahu dan
sendi metakarpofalangeal. Terutama bila disertai
eksaserbasi akut, artritis kronik yang menunjukan
gambaran tersebut membantu membedakan
dengan osteoartritis.
Kategori :
Definitif kriteria I atau II (A) & (B) harus dipenuhi.
Probable kriteria II A atau II B harus dipenuhi.
Possible kriteria Ill A atau B seharusnya meng
ingatkan klinisi kemungkinan penyakit dasar
timbunan CPPD.
3195
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Edukasi pasien tentang penyakitnya, penyakit radang
sendi karena induksi kristal bersifat kronis dan berulang.
Menghindari pemicu serangan akut, dianjurkan kepada
penderita untuk menhgindari terjadinya trauma pada
sendi . Termasuk aktifitas yang berlebihan membebani
sendi . Modalitas fisioterapi dapat d igunakan pada
kondisi serangan akut sendi . Bila terjadi efusi sendi,
dapat dilakukan aspirasi cairan sendi yang berlebihan.
Tindakan ini akan meringankan keluhan penderita akibat
tekanan struktur sendi oleh efusi. Disamping itu bertujuan
membuang kristal, sehingga proses keradangan dapat
dihentikan . Tindakan ini dapat dirangkaikan dengan
pemberian steroid intra artikular. 4 .. 6·13
lstirahat/tirah baring penting pada serangan akut
dan latihan fisik dilakukan setelah serangan membaik
untuk memperbaiki ketegangan otot dan fungsi-fungsi
pergerakan untuk menghindari kontraktur.6·13
Medikamentosa
Pengobatan pada fase akut maupun kronik dengan
pemberian kolkisin, dapat digunakan untuk pencegahan
serangan . Pemberian indometasin pada pseudogout
dosis 75-1 SO mg/hari, pengobatan profilaksis dengan
dosis rendah dari kolkisin juga dapat bermanfaat .
EULAR merekomendasikan profilaksis dengan kolkisin
dosis kecil yaitu 0,6 mg dua kali sehari . Obat ini
efektif untuk peng-obatan pseudogout, juga dapat
digunakan pada BCP (hidroksiapatit) . Bila terdapat
kontra indikasi pemberian Obat anti lnflamasi Non
Steroid ataupun kolkisin, maka steroid intra artikular
menjadi pilihan .2.4· 13
Pemberian oral kortikosteroid menjadi alternatif
modalitas terapi bila terdapat monoartikular atau
oligoartikular mikrokristal sinovitis. 8•13
Pemberian kolkisin pada kristal atropati cukup baik
untuk mengatasi inflamasi.Pemberian glycosaminoglycan
polysulphate masih perlu studi konfirmasi lebih lanjut,
pemberian phosphocitrate yang berfungsi menghambat
formasi dari kristal CPPD dan respons seluler terhadap
kristal CPPD. 2·7•13
Apabila deposit kalsium demikian besar dan
menyebabkan nyeri kronik dan gangguan gerak, maka
disarankan tindakan operatif.U
Prognosis
Umumnya penyakit deposisi kristal pada sendi adalah
baik. Penyakit ini hanya akan menyebabkan gangguan
pergerakan sendi jika terjadi deposisi kristal di sekitar
sendi, sehingga penderita akan terganggu aktifitas sehari
- hari .2,5,6
3196 REUMATOLOGI

REFERENSI

1. McCarty G. Calcium Pyrophosphate Dyhidrate,

Hydroxyapatite, and Miscellaneous Crystals. In : Klippel
JH, Stone JH, Crofford JL and White PH, Editors. Primer
on the rheumatics diseases, 13th Ed, Atlanta : Arthritis
foundation,2008;p.263-270
2. Matson EB and Reginato AM. Calcium containing crystal-
associated arthropathies in the elderly population. In :
Nakasato Y, Yung RL, Editors. Geriatric Rheumatology, New
York: Springer,2011;p.213-224
3. Reginato AJ. Gout and other crystal Arthropathies. In:
Isselbacher KJ, Braunwald E, Fauci AS, et al, Editors.
Harrisons Principles of Medicine, 16th ed, New York: Mc
GrawHill inc,2001;p.1941-1943
4. Reginato AJ, Reginato AM. Diseases associated with
deposition of calcium pyrophospahte or hydroxyapatite. In
: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Editors. Kelley Textbook
of Rheumatology, 6'h Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Co,
2001;p. 1377-1390
5. Faridin. Kristal artropati selain gout. Dalam: Editor; Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Edisi IV, Jakarta : Pusat penerbitan FKUI, 2006;p.
1221-1223
6. Rosenthal AK and Ryan LM, Calcium pyrophosphate
crystal deposition disease, pseudogout, and articular
chondrocalcinosis. In : Koopman, Moreland LW, Editors.
Arthritis and allied conditions, 15th Ed, Philadelphia :
Lippincot William & Wilkins, 2005;p.2373-2397
7. Sanchis AM, Pascual E. Intracellular and extracellular CPPD
crystals are a regular feature in synovial fluid from uninlamed
joints of patients with CPPD related arthropathy. Ann Rheum
Dis. 2005;64: 1769-1772
8. Lilicrap. Crystal Arthritis. Clin Med. 2007;7:60-64
9. Martinon F. Mechanisms of Uric Acid Crystal deposition.
Rev Imun. 2010:218-232
10. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound.
Rheumatol J. 2007:47;1116-1121
11. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, et al. Diagnosis of calcium
pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease :
ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis. 2005;64
: 638-640
12. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V,et al. EULAR
recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part
I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis.2011:70;568-
570
13. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V,et al. EULAR
recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part
II: Management. Ann Rheum Dis. 2011:70;571-575.
 421
OSTEOARTRITIS
Joewono Soeroso, Harry Isbagio, Handono Kalim, Rawan Broto, Riardi Pramudiyo
PENDAHULUAN
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif
yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra,
panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena
OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup
tinggi, yaitu mencapai 15.5% pada pria, dan 12.7% pada
wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu
melakukan aktivitas ataujika ada pembebanan pada sendi
yang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat
dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu
mobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan
sifatnya yang kronik- progresif, OA mempunyai dampak
sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun
di negara berkembang . Diperkirakan 1 sampai 2 juta
orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena
OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak
OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi
yang berumur tua;
Terapi OA pada umumnya simptomatik, misalnya
dengan pengendalian faktor-faktor risiko , latihan,
intervensi fisioterapi, dan terapi farmakologis, pada
OA fase lanjut sering diperlukan pembedahan. Untuk
membantu mengurangi keluhan nyeri pada OA, biasanya
digunakan analgetika atau obat anti - inflamasi non steroid
(OAINS). Karena keluhan nyeri pada OA yang kronik dan
progresif, penggunaan OAINS biasanya berlangsung lama,
sehingga tidakjarang menimbulkan masalah. Di Amerika,
penggunaan OAINS menelurkan sekitar 100.000 pasien
tukak lambung dengan 10.000-15.000 kematian setiap
tahun. Atas dasar masalah-masalah tersebut di atas, para
ahli berusaha mencari terapi farmakologis yang dapat
memperlambat progresifitas kerusakan kartilago sendi,
bahkan kalau mungkin mencegah timbulnya kerusakan
kartilago. Beberapa obat telah dan sedang dilakukan uji
pada binatang maupun uji klinis pada manusia. Obat-obat
baru tersebut sering disebut sebagai chondroprotective
agents atau disease modifying osteoarthritis drugs
(DMOADs).
ETIOPATOGENESIS OSTEOARTRITIS
Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua
yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer
disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak
diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit
sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi . OA
sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan
endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter,
jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama.
Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding
OA sekunder (Woodhead, 1989; Sunarto, 1990; Rahardjo,
1994).
Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari
suatu proses ketuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar
yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa
OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis
dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur
proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas
diketahui (Woodhead, 1989). Jejas mekanis dan kimiawi
pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial antara lain
karena faktor umur, stres mekanis atau penggunaan
sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik,
humoral dan faktor kebudayaan (Moskowitz, 1990). Jejas
mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting
yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan
produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi
yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan
kondrosit dan nyeri (Ghosh, 1990: Pelletier, 1990) .
Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago
yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas
3198
dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai
kompensasi perbaikan (repair) (Brandt, 1993). Osteo-
artritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi
rawan sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi
(Woodhead, 1989).
Beberapa penelitian membuktikan bahwa rawan
sendi ternyata dapat melakukan perbaikan sendiri dimana
kondrosit akan mengalami replikasi dan memproduksi
matriks baru (Woodhead, 1989; Dingle, 1991 ). Proses
perbaikan ini dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan
suatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan
membantu komunikas i antar sel. Faktor ini menginduksi
kondrosit untuk mensistesis asam deoksiribonukleat (DNA)
dan protein seperti kolagen serta proteoglikan. Faktor
pertumbuhan yang berperan adalah insulin-like growth
factor (IGF- 1), growth hormon, transforming growth factor
b (TGF-b) dan coloni stimulating factors (CSFs). Faktor
pertumbuhan seperti IGF-1 memegang peranan penting
dalam proses perbaikan rawan sendi . Pada keadaan
inflamasi, sel menjadi kurang sensitif terhadap efek IGF-1
(Pelletier, 1990).
Faktor pertumbuhan TGF-b mempunyai efek multipel
pada matriks kartilago yaitu merangsang sintesis kolagen
dan proteoglikan serta menekan stromelisin, yaitu enzym
yang mendegradasi proteoglikan, meningkatkan produksi
prostaglandin E2 (PGE 2 ) dan melawan efek inhibisi
sintesis PGE 2 oleh interleukin-1 (IL-1 ). Hormon lain yang
mempengaruhi sistesis komponen kartilago adalah testos-
teron, b-estradiol, platelet derivat growth factor (PDGF),
fibroblast growth factor dan kalsitonin (Moskowitz, 1990;
Pelletier, 1991)
Pathogenesis of OA
1' Matrix degeneration
• Cytokin
•I
Chondroitin i-Matrix synthesis
•Enzymes
• Nitric oxide
t mempercepat resorpsi matriks rawan sendi (Ghosh, 1992).
Genetic -----+ Chondroitin + - Chondroitin
•
Chondroitin
IGF-1 = insulin like growth factor
TGF-~ transforming growth factor
Gambar 1. Patogenesis OA. Proses perbaikan rawan sendi dan
faktor keseimbangan antara sintesis matriks dan hilangnya
matriks (sumber : Doherty & Jones, 1994)
Peningkatan degradasi kolagen akan mengubah
keseimbangan metabolisme rawan sendi. Kelebihan produk
hasil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung ber-
akumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi
serta mengawali suatu respons imun yang menyebabkan
inflamasi sendi (Woodhead, 1989; Pelletier, 1990). Rerata
REUMATOLOGI
pe rbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks
rawan sendi pada pasien OA kenyataannya lebih rendah
dibanding normal yaitu 0,29 dibanding 1 (Dingle, 1991).
Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses
peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan
aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya
penumpukan trombus dan kompleks lipid pada pembuluh
darah sub-kondral yang menyebabkan terjadinya iskemia
dan nekrosis jaringan subkhondral tersebut (Ghosh,
1992). lni mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi
seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya
menimbulkan bone angina lewat subkhondral yang
diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat
menghantarkan rasa sakit (Moskowitz, 1987). Penyebab
rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya
mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang
menyebabkan radang sendi (Brandt, 1987), peregangan
tendo atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstra
artikular akibat kerja yang berleb ihan (Ruoff, 1986). Sakit
pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang
menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari
medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler
akibat stasis vena intramedular karena proses remodelling
pada trabekula dan subkondria l (Moskowitz, 1987; Brandt,
1987).
Peran makrofag di dalam cairan sendi juga penting,
yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis, material
asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs, akan memproduksi
sitokin aktivator plasminogen (PA) yang disebut katabolin.
Sitokin tersebut adalah IL-1, IL-6, TNF-a dan b, dan
interferon (IFN) a dan t (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990;
Dingle, 1991). Sitokin-sitok in ini akan merangsang
kondrosit melalui reseptor permukaan spesifik untuk
memproduksi CSFs yang sebaliknya akan mempengaruhi
monosit dan PA untuk mendegradasi rawan sendi secara
langsung. Pasien OA mempunyai kadar PA yang tinggi
pada cairan sendinya (Moskowitz, 1990). Sitokin ini juga
lnterleukin-1 mempunyai efek multipel pada
sel ca iran sendi, yaitu meningkatkan sistesis enzim
yang mendegradasi rawan send i yaitu stromelisin dan
kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan
normal kondrosit. Pada percobaan binatang ternyata
pemberian human recombinant IL-1a sebesar 0,01 ng dapat
menghambat sistesis glukoaminoglikan sebanyak 50%
pada hewan normal (Dingle, 1991 ). Kondrosit pasien OA
mempunyai reseptor IL-1 2 kali lipat lebih banyak dibanding
individu normal (Pelletier, 1990) dan khondrosit sendiri
dapat memproduksi IL-1 secara lokal (Dingle, 1991).
Faktor pertumbuhan dan sitokin tampaknya mempunyai
pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA.
Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen
matriks rawan sendi , sebaliknya faktor pertumbuhan
OSTEOARTRITIS
merangsang sintesis, padahal IGF - 1 pas ien OA leb ih
rendah dibandingkan ind ividu normal pada umur yang
sama (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990). Percobaan pada
kelinci membuktikan bahwa puncak aktivitas sintes is
terjadi setelah 10 hari perangsangan dan kembali normal
setelah 3-4 minggu (Dingle, 1991 ).
KELAINAN DISEKITAR RAWAN SENDI
Kelainan disekitar rawan send i tergantung pada send i
yang terkena, tetapi prinsipnya adalah adanya tanda-tanda
inflamasi sendi, perubahan fung si dan struktur rawan send i
seperti persambungan sendi yang tidak normal, gangguan
fleksibilitas, pembesaran tulang serta gangguan fleksi dan
ekstensi, terjadinya instabilitas sendi, timbulnya krepitasi
baik pada gerakan aktif maupun pasif.
Peran NO (nitric Oxide} pada Kerusakan
Kartilago
NO merupakan gas yang diproduksi oleh berbagai sel
tubuh dan mempunyai peran sentral pada pertahanan
tubuh dan imunitas.Produksi NO di rangsang oleh nitric
oxide synthase (NOS), dimana terdapat 3 isoform NOS:
Constitutively expressed NOS (cNOS, mis; neuronal
cNOS = ncNOS = NOS-/)
Endothelial cNOS (ecNOS = NOS-I/I)
Inducible NOS (iNOS=NOS-11)
NeuronalcNOS dan ecNOS adalah konstitutif dan
fisiologis, sedangkan iNOS bersifat patologis. iNOS
merangsang produksi NO berlebihan yang kemudian
bereaksi dengan 0 2 membentuk peroksinitrit yang toksik.
Sakurai dkk. (1995), mendapatkan peningkatan kadar
inducible nitric oxide synthase (iNOS) pada pasien OA
maupun reumatoid ~rtritis (RA) . Mc Innes (1996), juga
melaporkan peningkatan kadar NO pada kultur kartilago
pasien kedua penyakit tersebut.
Neuronal cNOS
(NOS-I)
Lokasi Neuron susunan saraf pusat dan
perifer, platelet, sel b, pankreas, sel
epitel
Stimuli NMDA, insulin, trombin
Lokalisasi kromosom 12 (manusia)
Lokalisasi enzim Sitosol
3199
Hayashi dkk (1997), juga mendapatkan adanya
peningkatan ekspresi iNOS mRNA pada kartilago pasien
OA. Pada eksplan (kultur dari eksisi jaringan) kartilago
yang di tambah dengan S-nitroso - acetyl penicillamine
(donor NO), juga terjadi peningkatan produksi tumor
necrosis factor (TNF) a oleh makrofag dan sinoviosit. NO
dapat bersifatpro- inflamasi, karena NO mempunyai efek
vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler,
walaupun secara kostitutif NO mempunyai efek anti-
inflamasi (label 2).
Efek NO terhadap kondrosit meliputi:
inh ibisi produksi kolagen dan proteoglikan
aktivasi metaloproteinase
meningkatkan kepekaan trauma oksidan lain (Hp)
menurunkan ekspresi IL- 1 reseptor antagonis
inhibisi polimerisasi aktin dan sinyal IL-1 integrin
apoptosis (programmed cell death)
Kartilago normal tidak memproduksi NO kecuali atas
rangsangan I L-1, tetapi pada eksplan kartilago pasien
OA dan RA produksi NO masih berlangsung setelah 72
jam pada keadaan tanpa rangsangan Lipopolysacharide
(LPS), IL-1 atau TNF yang dapat memperpanjang waktu
paruh NOS mRNA atau protein tertentu. lni menunjuk-
kan adanya NOS up-regulating factors lain pada kartilago
yang meliputi:
1. sitokin dan growth factors produksi kondrosit
2. interaksi dengan komponen matriks yang
meningkatkan NOS
3. difusi soluble stimuli ke matriks dari sumber sinovial
lain.
Pada kartilago sendi sapi yang diberi stres oksidan,
menunjukkan NO pada cairan sendi merupakan mediator
apoptosis kondrosit yang tergantung IL-1 (IL- 7 dependent
apoptosis). Proses ini disertai deplesi nicotiamide adenine
dinucleotide (NAD) dan aktivasi ensim stress activated
protein kinase (SAPK). Pada kultur kartilago pasien OA
Endothelial Cnos Inducible NOS
(NOS-Ill) (iNOS atau NOS-II)
Endotel, neuron, miosit Makrofag, endotel, kondrosit, hepa-
jantung tosit, sinoviosit, sel otot polos
Asetilkolin, ADP, trombin, Endotoksin, Interferon o.
shear stress, VEGF IL-1,TNFa
7 (manusia) 17 (manusia), 11(tikus)
Kaveolae Sitosol
3200
Tabel 2. Peran NO pada lnflamasi
• Pro-inflamasi
• Vasodilatasi dan hiperpermeabilitas
• Hipotensi dan kolaps vaskular pada sepsis
• Efek sitotoksik
• Aktivasi cyclo-oxygenase
• Bereaksi dengan 02 membentuk peroksinitrit yang
toksik
• lnhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental
• Stimulasi produksi TNFa pada sinoviosit
juga ditunjukkan adanya deplesi NAD dan peningkatan
aktivitas SAPK. Aktivasi SAPK juga merangsang produksi
metaloproteinase pada kartilago dengan OA. Pada IL-1
dependent apoptosis I L-1 yang berperan adalah I L-1 b.
Regulasi NO dan Mediator Radang pada
Kartilago
Eksplan kartilago OA juga mengekspresikan
cyclooxygenase-2 (COX-2) dan prostaglandin E2 (PGE 2) .
lnhibisi NOS dengan L-monomethyl-L-arginine (L-NMA)
meningkatkan PGE 2 maupun matrix metal/oproteinase-3
(MMP-3) dua kali lipat pada kartilago OA, sedangkan
penambahan nitroprusid natrium yang merupakan donor
NO, dapat menghambat PGE2 dan MMP-3 . Produksi
spontan dari mediator inflamasi (NO dan PGE 2) pada
eksplan kartilago OA dan RA menghasilkan stimuli yang
berlanjut dengan degradasi kartilago, misalnya ekspresi
IL-1b yang menyebabkan pelepasan NO dan PGE 2• IL-6, IL-8
dan TNF juga terlibat dalam degradasi kartilago. NO dan
PGE 2 juga meningkatkan IL- 17 yang independen dengan
peningkatan IL-1b.
Lamina splenden (serat halus) { 1-·---U.- -IJ
Zona tangensial (kolagen tersusun rapat) {
Zona transisional (kolagen tidak beraturan){
Zona radial
Tide mark
Zona terkalsifikasi (serat tegak lurus)
Tulang subkondral
Gambar 2: P~ran sitoki~ IL-1 dan TNF-a pada komponen rawan sendi yang dapat menyebabkan
kerusakan Janngan send1
REUMATOLOGI
FAKTOR-FAKTOR RISIKO OSTEOARTRITIS
Untuk penyakit dengan penyebab yang tak jelas, istilah
faktor risiko (faktor yang meningkatkan risiko penyakit)
adalah lebih tepat. Secara garis besar faktor risiko untuk
timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah ini .
Harus diingat bahwa masing-masing sendi mempunyai
biomekanik , cedera dan persentase gangguan yang
berbeda, sehingga peran faktor-faktor risiko tersebut
untuk masing-masing OA tertentu berbeda. Dengan
melihat faktor-faktor risiko ini, maka sebenarnya semua
OA individu dapat dipandang sebagai
Faktor yang mempengaruhi predisposisi
generalisata.
Faktor-faktor yang menyebabkan beban biomekanis
tak normal pada sendi -sendi tertentu .
Kegemukan, faktor genetik dan j enis kelamin adalah
faktor risiko umum yang penting.
Umur
Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktor
ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya
OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA
hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di
bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun .
Akan tetapi harus diingat bahwa OA bukan akibat ketuaan
saja . Perubahan tulang rawan send i pada ketuaan berbeda
dengan perubahan pada OA.
Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi,
dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan
OSTEOARTRITIS 3201

INIASIASI IMUNITAS

• •
RESORPSI TULANG KARTILAGO, TULANG, Trauma lnflamasi I infeksi
DAN DEGRADASI JARINGAN
? IKAT
--.~~ .
~- Kolagenheliks
0 0. ( ( ( ( ( • ~ atauproteoglikan
I
DEGRADASI / Pajanan epitop tersembunyi

+ ~Degradasi & pembukaan

·~--IL-•, ~'
gulungan menghasilkan
rantai a & kepingan

~--::_- Koolro•" PENGENALAN ANTIGEN KARTILAGO

TNF-a Rad1kal
Sel sinov1al bebas
o; -oH

~
t
Limfosit B
- - - Reaktivitas dengan
kepingan kolagen tipe II
IL-1
Leukosit®
polim9rfo- I IL- 1
nuklear . . TNF-a
@
IL-1 , TNF-a ~ @
@
JALUR EFEKTOR JARINGAN IKAT RESPONS IMUN Perluasan klon sel imun
T penolong (sel T helper)

Gambar 3. Perubahan yang terjadi pada rawan sendi penderita osteoartritis (sumber : Moll, 1987)

tangan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun
frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita,
tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi
OA lebih banyak pada wanita daripada pria . Hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis
OA.
Suku Bangsa
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya
terdapat perbedaan di antara masing-masing suku bangsa.
Misalnya OA paha lebih jarang di antara orang-orang
kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia . OA lebih sering
dijumpai pada orang-orang Amerika asli (Indian) daripada
orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan
perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi
kelainan kongenital dan pertumbuhan
Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA
misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada
sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2
kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-
anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih
sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan
dari wanita tan pa OA tersebut. Adanya mutasi dalam gen
prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-
unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII,
protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan
dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA tertentu
(terutama OA banyak sendi).
Kegemukan dan Penyakit Metabolik
Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan
meningkatnya risiko untuk timbulnya OA baik pada
wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya
berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung
beban, tapi juga dengan OA sendi lain (tangan atau
sternoklavikula). Oleh karena itu di samping faktor mekanis
yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis),
diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan
pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolik
dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukanjuga
disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit
jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi. Pasien-
pasien osteoartritis ternyata mempunyai risiko penyakit
jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada
orang-orang tanpa osteoartritis.
Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah raga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi
yang terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetik
kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu.
Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang sering
menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA
yang lebih tinggi . Peran beban benturan yang berulang
3202 REUMATOLOGI

pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas-
aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera
traumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidak stabilan
ligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain
cedera yang nyata, hasil-hasil penelitian tak menyokong
pemakaian yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk
timbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang
berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada
orang-orang yang mempunyai predisposisi OA dan dapat
berkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA.
Faktor-faktor untuk Timbulnya Keluhan
Bagaimana timbul rasa nyeri pada OA sampai sekarang
masih belum jelas. Demikian juga faktor-faktor apa yang
membedakan OA radiografik saja (asimtomatik) dan OA
simtomatik masih belum diketahui . Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dan orang yang gemuk
cenderung lebih sering mempunyai keluhan daripada
orang-orang dengan perubahan yang lebih ringan. Faktor-
faktor lain yang diduga meningkatkan timbulnya keluhan
ialah hipertensi, merokok, kulit putih dan psikologis yang
tak baik.

Kelainan Pertumbuhan
Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya
SENDl-SENDI YANG TERKENA
penyakit Perthes dan dislokasi kongenital paha) telah
dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda.
Adanya predileksi OA pada send i-sendi tertentu (carpo-
Mekanisme inijuga diduga berperan pada lebih banyaknya
metacarpal I, metatarsofalangeal I, sendi apofiseal tulang
OA paha pada laki-laki dan ras tertentu .
belakang, lutut dan paha) adalah nyata seka li. Sebagai
perbandingan, OA siku, pergelangan tangan, glenohumeral
Faktor-faktor Lain
atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama terbatas
Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan
pada orang tua. Distribusi yang selektif seperti itu sampai
risiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang
sekarang masih sulit dijelaskan. Salah satu teori mengatakan
yang lebih padat (keras) tak membantu mengurangi
bahwa sendi-sendi yang sering tekena OA adalah
benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi .
sendi- sendi yang paling akhi r mengalami perubahan-
Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah
perubahan evolusi, khususnya dalam kaitan dengan gerakan
robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya
mencengkeram dan berdiri dua kaki . Sendi-sendi tersebut
OA pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya
mungkin mempunyai rancang bangun yang sub optimal
mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif
untuk gerakan-gerakan yang mereka lakukan, mempunyai
antara osteoporosis dan OA. Merokok dilaporkan menjadi
cadangan mekanis yang tak mencukupi, dan dengan
faktor yang melindungiuntuk timbulnya OA, meskipun
demikian lebih sering gagal daripada sendi-sendi yang
mekanismenya belum jelas.
sudah mengalami adaptasi lebih lama.

Gangguan

Ced era Kelainan Ketuaan,

metabolik faktor-faktor intrinsik,
ekstrinsik
Ketidakstabilan

Kompensata
Keluhan/ketidakmampuan :
ringan/tidak ada
Proses OA
Dekoompensata
Keluhan/ketidakmampuan:

Osteofit Metabolsme
Osteofit Kondrosit

Jawaban Sinovial Reaksi kapsul

Gambar 4. Penggambaran OA sebagai suatu proses perbaikan yang dapat kompensata atau gagal
dalam jawaban pada berbagai gangguan
OSTEOARTRITIS
RIWAYAT PENYAKIT
Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-
keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang
secara perlahan-lahan.
Nyeri Sendi
Keluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali
membawa pasien ke dokter (meskipun mungkin
sebelum-nya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya).
Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit
berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu
kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih
dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat
berupa penjalaran atau akibat radikulopati , misalnya
padaOA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan
stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di
betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.
Hambatan Gerakan Sendi
Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan
pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.
Kaku Pagi
Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul
setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam
waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun
tidur.
Krepitasi
Rasa gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada
sendi yang sakit.
Pembesaran Sendi (deformitas)
Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya
(seringkali terlihat di lutut atau tangan) secara pelan-pelan
membesar.
Perubahan Gaya Berjalan
Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan paasien.
Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut
atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan
berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan
ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang
umumnya tua .
PEMERIKSAAN FISIS
Hambatan Gerak
Perubahan ini seringkali sudah ada mekipun pada OA yang
masih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat
dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya
3203
bisa dogoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan
gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun
eksentris (salah satu arah gerakan saja).
Krepitasi
Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA
lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya
sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter
yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit,
krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu . Gejala
ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan
tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif
di manipulasi.
Pembengkakan Sendi yang Seringkali Asimetris
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi
pada sendi yang biasanya tak banyak ( < 100 cc) . Sebab
lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah
permukaan sendi.
Tanda-tanda Peradangan
Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan,
gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna
kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya
sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbul
belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki
dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki .
Perubahan Bentuk (deformitas) Sendi yang
Permanen
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang
lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan
dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan
permukaan sendi.
Perubahan Gaya Berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri
karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai
pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan
stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan
bahu, siku dan pergelangan tangan, osteoartritis juga
menimbulkan gangguan fungsi .
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis
dan radiografis .
Radiografis Sendi yang Terkena
Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang
terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran
diagnostik yang lebih canggih .
3204
Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis
OA ialah:
Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris
(lebih berat pada bagian yang menanggung beban).
Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral.
Kista tulang
Osteofit pada pinggir sendi
Perubahan struktur anatomi sendi .
Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di
atas, secara radiografi OA dapat digradasi menjadi
ringan sampai berat (kriteria Kellgren dan Lawrence) .
Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi
seringkali masih normal.
Pemeriksaan penginderaan dan radiografi sendi lain.
Pemeriksaan radiografi sendi lain atau penginderaan
magnetik mungkin diperlukan pada beberapa
keadaan tertentu. Bila osteoartritis pada pasien
dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau
genetik seperti alkaptonuria, oochronosis, displasia
epifisis, hiperparatiroidisme, penyakit Paget atau
hemokromatosis (terutama pemeriksaan radiografi
pada tengkorak dan tulang belakang).
Radiografi sendi lain perlu dipertimbangkan juga
pada pasien yang mempunyai keluhan banyak sendi
(osteoartritis generalisata).
Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai penyakit-
penya kit yang meskipun jarang tetapi berat
(osteonekrosis, neuropati Charcot, pigmented
sinovitis) perlu pemeriksaan yang lebih mendalam.
Untuk diagnosis pasti penyakit-penyakit tersebut
seringkali diperlukan pemeriksaan lain yang lebih
canggih seperti sidikan tulang, penginderaan dengan
resonansi magnetic (MRI), artroskopi dan artrografi.
Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan
mielografi mungkin juga diperlukan pada pasien
dengan OA tulang belakang untuk menetapkan
sebab-sebab gejala dan keluhan-keluhan kompresi
radikular atau medulla spinalis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak
banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit,
laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali
OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis
peradangan . Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor
reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang
disertai peradangan , mungkin didapatkan penurunan
viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan
ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan
protein.
REUMATOLOGI
PEMANTAUAN PROGRESIVITAS DAN OUTCOME
OA
Terdapat 3 cara utama untuk memantau progresivitas dan
outcome OA:
Pengukuran nyeri sendi dan disabilitas pada pasien
(patient-related measures of joint pain and diability),
misalnya nilai algofungsional dari WOMAC, indeks
beratnya nyeri lutut dan panggul.
Pengukuran perubahan struktural (anatomi) pada
sendi yang terserang (measurement of the structural/
anatomical changes in the affected joints) misalnya
radiografi polos, MRI, artroskopi dan ultrasound
frekuensi tinggi
Pengukuran proses penyakit yang dinyatakan dengan
perubahan metabolisme atau perubahan kemampuan
fungsional dari rawan sendi artikular, tulang subkondral
atau jaringan sendi lainnya (measurements of the
disease process exemplified by changes in metabolism
or functional properties of the articular cartilage,
subchondral bone or other joints tissues) misalnya
marker rawan sendi dalam cairan tubuh, skintigrafi
tulang, pengukuran resistensi terhadap kompresi pada
rawan sendi dengan mengukur kemampuan identasi
atau penyebaran.
Nilai algofungsional, radiologik polos dan artroskopi
telah banyak digunakan pada berbagai uji klinik OA,
tetapi hanya nilai algofungsional saja yang telah divalidasi
sebagai instrumen outcome
Foto polos sendi selama ini digunakan sebagai
standard emas untuk menilai perubahan struktur sendi
pada berbagai uji klinik penggunaan obat DMOA (Disease
Modifying Osteoartritis Drugs). Kelemahan teknik ini
terletak pada kenyataan bahwa teknik ini hanya dapat
menilai secara tidak langsung, suatu surrogate marker,
perubahan yang terjadi akibat destruksi rawan sendi
dan bukan penilaian secara langsung proses yang terjadi
pada rawan sendi. Hal yang sama ditemukan pada MRI,
hingga saat ini MRI tidak dapat memantau kualitas dan
komposisi rawan sendi, informasi yang diperoleh hanyalah
pengukuran tidak langsung dari proses penyakit. Melihat
hal tersebut maka diperlukan suatu metode yang secara
cepat memberikan informasi dari fungsi, komposisi dan
proses metabolik pada rawan sendi yang dapat digunakan
untuk memantau hasil pengobatan.
Destruksi rawan sendi pada OA melibatkan proses
degradasi matriks molekul yang akan dilepaskan kedalam
cairan tubuh seperti dalam cairan sendi, darah dan urin.
Beberapa marker molekular dari metabolisme matriks
rawan sendi dapat digunakan dalam diagnosis, prognostik
dan monitor penyakit sendi seperti pada RA dan OA
dan dapat digunakan pula mengidentifikasi mekanisme
penyakit pada tingkat molekular. Walaupun banyak
OSTEOARTRITIS 3205

publikasi yang telah melaporkan bahwa pada OA terjadi
peningkatan pelepasan marker rawan send i, tulang dan
sinovia ke dalam cairan send i, serum dan urin, namun
penggunaan marker in i untuk memantau proses penyakit
pada OA masih sukar dilaku kan .
Kata markertelah digunakan pada berbagai keadaan.
Pada OA maka yang dimaksud dengan marker ialah sitokin,
enzim protease dan inhibitornya, komponen matriks rawan
sendi dan fragmennya, antibodi terhadap kolagen rawan
sendi dan membran prote in kondrosit serta hormon
pertumbuhan .
JENIS MARKER MOLEKULAR PADA OSTEO-
ARTRITIS
Terdapat berbagai jenis marker molekular yang dapat
ditemukan dalam cairan sinovia atau dalam serum pasien
OA yang berasal dari berbagai komponen ekstraselular
matriks (lihat tabel 3) .
HUBUNGAN ANTARA KONSENTRASI MARKER
DENGAN METABOLISME RAWAN SENDI
Hal yang perlu dipertimbangkan dalam hal marker
molekular pada OA ialah :
Pengetahuan tentang hubungan antara konsentrasi
marker molekul dengan tingkat metabolisme dari
rawan sendi .
Pengetahuan tentang hubungan antara konsentrasi
marker molekul pada berbagai cairan tubuh seperti
pada cairan sendi, serum dan urin
Pengaruh adanya perubahan tubuh seperti inflamasi

Tabel 3. Marker Molekular dalam Cairan Sendi dan Serum untuk Metabolisme Rawan Sendi pada OA
Marker OA pada Marker OA
Marker Proses
cairan sendi pada serum
Cartilage
Aggrecan
Core Protein epitopes Degradasi dari agregan ft
Core Protein epitopes
(cleavage site specificneoepitopes) Degradasi dari agregan ft
Keratan Sulfate epitopes Degradasi dari agregan ft ftdJ
Chondroitin sulfate ratio
(846, 3B3, 704, etc.) Sintesis/degradasi dari agregan ft ft
Chondroitin sulfate ratio 65/45 Sintesis/degradasi dari agregan u
Small proteoglicans Degradasi dari proteoglikan kecil ft
Cartilage matrix proteins
Cartilage oligometric matrix protein Degradasi dari COMP ft
Cartilage collagens
Type II collagen C-propeptide Sintesis dari kolagen tipe II ft
Type II collagen a chain fragments Degradasi dari kolagen tipe II ft
Matrix metalloproteinases and inhibitors Sintesis dan sekresi ft ft<::>
Meniscus
Cartilage oligometric matrix protein Degradasi dari COMP ft
Small proteoglicans Degradasi dari proteoglikan kecil
Synovium
Hyaluronan Sintesis dari hialuronan ft
Matrix metalloproteinases and inhibitors
Stromelvsin (MMP-3) Sintesis dan sekresi dari MMP-3 fl=
Interstitial collagenase (MMP-1) Sintesis dan sekresi dari MMP-1 ft <=>
Tissue inhibitors of metalloproteinases Sintesis dan sekresi dari TIMPs ft <=>
Type Ill collagen N-propeptide Sintesis/degradasi dari kolagen tipe Ill ft ft
Bone ft
Bone sialoprotein Sintesis/degradasi dari BSP ft
Osteocalcin Sintesis dari osteokalsin ft<::> <=>
3-hidroxypyridinium crosslinks Degradasi dari kolagen tulang ft<::>
3206
sinovial, gangguan fungsi hati dan fungsi ginjal
terhadap konsentasi marker.
Spesifitas dari marker molekul pada tulang rawan
terutama pada rawan sendi.
Pengetahuan tentang hubungan antara perubahan
konsentrasi marker pada berbagai cairan tubuh dan
perubahan metabolisme matriks sangatlah terbatas .
Sebagai contoh bahwa konsentrasi dari marker degradasi
matriks dalam cairan tubuh tidak hanya tergantung
pada tingkat degradasi matriks rawan sendi tetapi juga
tergantung banyak faktor seperti kecepatan eliminasi
(bersihan) fragmen molekul tersebut dari cairan tub1,Jh dan
jumlah matriks rawan sendi yang masih tersisa. Walaupun
ada faktor perancu tersebut konsentrasi marker dalam
cairan tubuh sangatlah erat hubungannya dengan tingkat
metabolisme matriks molekul rawan sendi, Komponen yang
seperti itu antara lain: agrekan, COMP (cartilage ologomeric
matrix protein) dan collagen II C -propeptide yang nampak
berubah konsentrasinya dalam cairan tubuh setelah cedera
atau pada OA. Perubahan ini konsisten baik pada hewan
percobaan in vivo atau pada rawan sendi OA in vitro
ldentifikasi dari sumber asal fragmen molekul
merupakan pula masalah dalam hubungan antara proses
dengan jaringan. Suatu peningkatan pelepasan fragmen
molekul ke dalam cairan tubuh dapat berasal dari
suatu proses degradasi saja (dengan akibat kerusakan
jaringan) atau sebagai akibat peningkatan degradasi
yang bersamaan pula dengan peningkatan pembentukan
baru/perbaikan (yang menghasilkan keadaan steady
state), dengan demikan diperlukan marker untuk kondisi
degradasi (misalnya fragmen agrekan) dan sintesis
(misalnya collagen II pro-peptide)
Masalah lain ialah bila suatu marker katakanlah tidak
berhubungqn dengan proses degradasi tetapi hanyalah
berhubungan dengan proses sintesis maka sumber
spesifik fragmen tersebut perlu ditelusuri lebih lanjut.
Suatu fragmen molekul yang telah diidentifikasi dapat
berasal dari:
pemecahan matriks baru yang belum masuk ke dalam
matriks fungsional
pemecahan matriks yang sudah matang
Selain itu masih ada masalah lagi ialah berasal
dari kompartemen yang mana marker molekular yang
ditemukan di cairan tubuh tersebut, apakah dari periselular,
matriks teritorial atau matriks interteritorial
POTENSI PENGGUNAAN MARKER
Kebutuhan pemakaian marker berbeda tergantung pada
kegunaannya yaitu untuk uji diagnostik, uji prognostik
atau uji evaluatif.
Uji diagnostik biasanya lebih diarahkan pada
REUMATOLOGI
kemampuan untuk nembedakan antara individu yang
terserang dengan individu yang tidak terserang yang
biasanya diekspresikan sebagai sensitivitas dan spesivitas
uji tersebut
Uji evaluatif diarahkan pada kemampuan marker
tersebut untuk memantau perubahan sepanjang waktu
pada seorang pasien yang diekspresikan pada sensitivitas
uji tersebut pada perubahan.
Uji diagnostik yang sering digunakan di bidang
reumatologi misalnya pemeriksaan Faktor Reumatoid
(RF) dan ANA pada Artritis reumatoid. Marker yang
dapat digunakan sebagai uji diagnostik pada OA antara
lain Keratan sulfat dalam serum yang dapat digunakan
untuk uji diagnostik pada OA generalisata. Problema
yang muncul ialah ternyata marker tersebut tidak
seperti yang diharapkan walaupun marker serum ini erat
hubungannya dengan degradasi proteoglikan rawan
sendi, terdapat tumpang tindih d( antara individu yang
terserang dengan yang tidak terserang, selain itu marker
ini dipengaruhi umur dan gender. Marker uji diagnostik
lainnya ialah konsentrasi fragmen agrekan, fragmen
COMP, metaloproteinase matriks dan inhibitornya dalam
cairan sendi. Walaupun hasil penelitian menunjukkan
tum pang tindih yang mode rat, tetapi peneltian yang ada
masih bersifat potong-lintang dan retrospektif, karena
itu untuk dapat digunakan lebih luas perlu penelitian
prospektif.
Marker sering pula digunakan untuk menentukan
beratnya penyakit. Pada penyakit bukan OA misalnya pada
penyakit tiroid maka TSH selain dapat digunakan sebagai
uji diagnostik dapat pula digunakan untuk menentukan
beratnya penyakit. Pada OA beratnya penyakit biasanya
ditentukan dengan berbagai cara antara lain: derajat
radiologik Kellgren dan Lawrence, jumlah kehilangan
rawan sendi pada artroskopi dan derajat kapasitas
fungsional pasien. Penggunaan marker molekular dapat
digunakan sebagai tambahan dalam menentukan derajat
penyakit. Penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan oleh
karena marker molekular mempunyai potensi yang cukup
besar dalam memberikan informasi tentang kualitas rawan
sendi yang tidak dapat diperoleh dengan pemeriksaan
lainnya.
Marker molekular dapat digunakan pula sebagai
marker prognostik untuk membuat prediksi kemungkinan
memburuknya penyakit. Pada OA maka hialuronan serum
(bukan keratan sulfat) dapat digunakan untuk membuat
prediksi pada pasien OA lutut akan terjadinya progresivitas
OA dalam 5 tahun. Peningkatan COMP serum dapat
membuat prediksi terhadap progresifitas radiologik pasien
OA dalam 5 tahun. Seperti halnya dengan penggunaan
untuk petanda lainnya maka marker untuk prognostik ini
masih perlu diteliti lagi secara prospektif dan longitudinal
dengan jumlah pasien yang lebih besar.
OSTEOARTRITIS
Marker dapat digunakan pula untuk membuat prediksi
terhadap respons pengobatan, contoh pada penyakit
bukan OA ialah pengukuran reseptor estrogen pada kanker
payudara. Pada OA maka analisa dari fragmen matriks
rawan send i yang dilepaskan dan yang masih tertinggal
dalam rawan sendi mungkin dapat memberikan informasi
penting dari peranga i proses metabolik atau peranan
dari protease. Sebagai contoh maka fragmen agrekan
yang dilepaskan dalam ca iaran tubuh dan yang masih
tertinggal dalam matriks, sangatlah konsisten dengan
aktivitas 2 enzim proteolitik yang berbeda fungs inya
terhadap matriks rawan sendi pada OA. Enzim tersebut
ialah stromielisin dan agrekanase. Penelitian penggunaan
marker ini sedang dikembangkan.
Marker dapat digunakan pula untuk monitor respons
pengobatan. Marker ini perlu dikembangkan agar dapat
digunakan dalam memantau hasil pengobatan dengan
DMOA (Disease modifyang osteoarthritic drugs) yaitu obat
yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit.
PENGELOLAAN
Pengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi
mana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang
terkena . Pengelolaannya terdiri dari 3 hal
Terapi non-farmakologis :
Edukasi atau penerangan;
Terapi fisik dan rehabilitasi;
Penurunan berat badan.
Terapi farmakologis :
Analgesik oral non-opiat;
Analgesik topikal;
OAINS (obat anti inflamasi non steroid);
Chondroprotective;
Steroid intra-artikular
Terapi Bedah :
Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus dsb;
Arthroscopic debridement danjoint lavage;
Osteotomi;
Artroplasti sendi total.
TERAPI NON-FARMAKOLOGIS
Penerangan
Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui
sedikit seluk-beluk tentang penyakitnya, bagaimana
menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah
serta persendiannya tetap dapat dipakai.
Terapi Fisik dan Rehabilitasi
Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap
3207
dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi
yang sakit.
Penurunan Berat Badan
Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor
yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karenanya
berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan.
Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan
penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berat
badan ideal.
TERAPI FARMAKOLOGIS
Analgesik Oral Non Opiat
Pada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati
sendiri penyakitnya, terutama dalam hal mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit. Banyak sekali obat-obatan yang
dijual bebas yang mampu mengurangi rasa sakit. Pada
umumnya pasien mengetahui hal ini dari iklan pada media
masa, baik cetak (koran), radio maupun televisi .
Analgesik Topikal
Analgesik topikal dengan mudah dapat kita dapatkan
dipasaran dan banyak sekali yang dijual bebas. Pada
umumnya pasien telah mencoba terapi dengan cara ini,
sebelum memakai obat-obatan peroral lainnya.
Obat Anti lnflamasi Non Steroid (OAINS).
Apabila dengan cara-cara tersebut di atas tidak berhasil,
pada umumnya pasien mulai datang kedokter. Dalam hal
seperti ini kita pikirkan untuk pemberian OAINS, oleh
karena obat gologan ini di samping mempunyai efek
analgetikjuga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena
pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian obat-
obatan jenis ini harus sangat berhati-hati. Jadi pilihlah
obat yang efek sampingnya minimal dan dengan cara
pemakaian yang sederhana, di samping itu pengawasan
terhadap kemungkinan timbulnya efek samping selalu
harus dilakukan.
Chondroprotective Agent
Yang dimaksud dengan chondroprotective agent adalah
obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang
perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA.
Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan tersebut
dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau
Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs).
Sampai saat ini yang termasuk dalam kelompok obat
ini adalah: tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat,
glikosaminoglikan, vitamin-(, superoxide desmutase dan
sebagaimya
Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuan
3208
untuk menghambat kerja enzim MMP dengan
cara menghambatnya . Salah satu contoh adalah
doxycycline, sayangnya obat ini baru dipakai pada
hewan dan belum dipakai pada manusia.
Asam hialuronat disebutjuga sebagai viscosupplement
oleh karena salah satu manfaat obat ini adalah
dapat memperbaik i viskos itas cairan sinovial,
obat ini diberikan secara intra - artikular. Asam
hialuronat ternyata memegang peranan penting
dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui
agregasi dengan proteoglikan . Di samping itu
pada binatang percobaan, asam hialuronat dapat
mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat
angiogenesis dan khemotaksis sel-sel inflamasi .
Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah
enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang
rawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase
dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang
sintesis proteogl ikan dan asam hialuronat pada
kultur tulang rawan sendi manusia. Dari penelitian
Rejholec tahun 1987 (dikutip dari Fife & Brandt,
1992) pemakaian glikosaminoglikan selama 5 tahun
dapat memberikan perbaikan dalam rasa sa kit pada
lutut, naik tangga, kehilangan jam kerja (mangkir),
yang secara statistik bermakna. Juga dilaporkan pada
pemeriksaan radiolog is menunjukkan progresivitas
kerusakan tulang rawan yang menu run dibandingkan
dengan kontrol.
Kondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada
jaringan kelompok vertebrata, dan terutama terdapat
pada matriks ekstraselular sekeliling sel. Salah satu
jaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah
tulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagian
dari proteoglikan . Menurut Hardingham (1998) ,
tulang rawan sendi , terdiri dari 2% sel dan 98%
matriks ekstraselular yang terdiri dari kolagen dan
proteoglikan. Matriks ini membentuk satu struktur
yang utuh sehingga mampu menerima beban
tubuh . Pada penyakit sendi degeneratif seperti OA
terjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu
penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnya
proteoglikan pada tulang rawan tersebut. Menurut
penelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondroitin
sulfat pada kasus OA mempunyai efek protektif
terhadap terjadinya kerusakan tulang rawan sendi .
Sedang Ronca dkk (1998) telah mengambil kesimpulan
dalam penelitiannya tentang kondroitin sulfat sebagai
berikut: efektivitas kondroitin sulfat pada pasien
OA mungkin melalui 3 mekanisme utama, yaitu : 1)
anti inflamasi; 2) efek metabolik terhadap sintesis
hialuronat dan proteogl ikan; 3) anti-degradatif melalui
hambatan enzim proteolitik dan menghambat efek
oksigen reaktif.
REUMATOLOGI
Vitamin C, dalam penelitian ternyata dapat
menghambat aktivitas enzim lisozim. Pada pengamatan
ternyata vitamin C mempunyai manfaat dalam terapi
OA. (Fife & Brandt, 1992)
Superoxide Dismutase, dapat dijumpai pada setiap
sel mamalia dan mempunyai kemampuan untuk
menghilangkan superoxi de dan hydroxil radicals .
Secara in vitro, radikal superoxide mampu merusak
asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedang
hydrogen pero xyde dapat merusak kondrosit
secara langsung. Dalam percobaan klinis dilaporkan
bahwa pemberian superoxide dismutase ini dapat
mengurangi keluhan -keluhan pada pasien OA.(Fifi &
Brandt, 1992)
Steroid intra-artikular, pada penyakit artritis reumatoid
menunjukkan hasil yang baik . Kejadian inflamasi
kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, oleh
karena itu kortikosteroid intra artikular telah dipakai
dan mampu mengurangi rasa sakit, walaupun hanya
dalam waktu yang singkat. Penel itian selanjutnya tidak
menunjukkan keuntungan yang nyata pada pasien
OA, sehingga pemakaiannya dalam hal ini masih
kontroversial.
TERAPI BEDAH
Terapi ini diberikan apabila te rapi farmakologis tidak
berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untuk
melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang
mengganggu aktivitas sehari-hari.
REFERENSI
Adnan HM. Diagnosis arthritis rheumatoid dan perbandingannya
arthritis-artritis lain. Kongres nasional I, Ikatan Reumatologi
Indonesia, Semarang tgl. 28,29,30 Juli 1983, ha!. 43-57.
Altman R, Asch E, Bloch D. et al. Development of criteria for the
classifications of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis
of the knee. Arthritis. Rheum. 1986;29: 1039-44.
Bennet JC. Osteoarthritis. Controlling pain and stiffness; avoiding
degenerative changes; pinpointing low back pain. Modem
Medicine Nov 1981; 58-74.
Bland JH. Osteoarthritis. Pathology and clinical patem , in : Text
Boox of Rheumatology. Vol II, Philadelphia, WB Saunders
Coy, 1981 : 1471-90.
Bonomo I. Osteoarthri tis. The man agement. In : Rheumatology,
1982; 7: 64-9.
Brandt k d . Pa thogenesis of Os teoarthri tis. Tex t Boox of
Rheumatology. Vol II, Philadelphia, WB Saunders Coy, 1981
: 1457-67.
Brandt KD. Management of os teoarthri tis. In : Textboox of
rheumatology. Ed s : Kelley WN, Ha rris DE, Ruddy S,
Sled ge CB. Philad elphia : WB Saunders Company, 1997:
1394-1403.
Clancy RM, Amin A, Abramson S. The role of nitric oxide in
inflammation and immuni ty. Arthritis Rheum. 1998; 41 :1141-
51.
Clancy RM, Rediske J, Nijher N, Abramson SB. Activation of stress
activated protein kinase in osteoarthritic cartilage: Evidence
OSTEOARTRITIS 3209

for nitric oxide dependence at acr@rheumatology.org 1998. 100(2A): 2A-31S-2A-35S.

Darmawan J, Wirawan S. Soenarto P, Soeharjo H. Prevalensi Presle N, Cipolletta N, Jouzeau JY, Netter P, Terlain B (1998) In
penyakit reumatik di pedesaan di Jawa Tengah. Simposium vivo chondroprotection by NO synthase (NOS) inhibitor in
Reumatologi. Eds: Tanwir JM, Pramudiyo R, Tohamuslim A. IL induced arthritis at acr@rheumatology.org 1998.
Bandung: Universitas Padjadjaran 1987: 20-36. Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Anti Inflamatory activity
Fife RSl. A short history of Osteoarthritis. In : Moskowitz RW, of chondroitin sulfate. In : Altman RD. Ed. Osteoarthritis
Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Eds. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarthr Research Soci, 6, Supp A, p: 14-
diagnosis and medical/ surgical management. 2ed ed. WB 21, 1998.
Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 19106, USA, Robinson WD. Management of Degenerative Joint Disease. Idem
pp:ll-14, 1992. No. 3, 1941-9.
Fife RS2. Osteoarthritis. A Epidemiology, Pathology, and Rodwan GP. Primer on the rheumatic diseases 7'" Ed. JAMA 1973;
Pathogenesis. In : Klippel JH, Weyand CM, Wortmann RL. 224: 5: 740-4.
Eds. Primer on the Rheumatic Diseases. lled. Arthritis Rodwan GP, Schumacer HR. Primer on the rheumatic diseases
Foundation, Atlanta, Georgia, USA, pp : 216-217, 1997. 8'" Ed. Published by the Arthritis Foundation, Atlanta GA,
Fife RS & Brandt KD. Other approaches to therapy. In: Moskowitz 1983 : 104-8.
RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Eds. Osteoarthritis Schumacher HR. Osteoarthritis. What to do when it isn' t just wear
Diagnosis and Medical/Surgical Management. 2"• ed. W.B. and tear. Modem Medicine 1978; 46 (20) : 46-58.
Saunders Coy, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pp: 511- Soemargo Sastrodiwiryo. Aspek neurologik spondiloartrosis
526, 1992. servikalis. Kumpulan naskah nyeri pada pasien penyakit
Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. reumatik. Biennial Meeting IRA, Jakarta 9 Mei 1981, 16-22.
Obesity and knee osteoarthritis. The Framingham Study. Sokoloff L. the remodeling articular cartilage. Rheumatology
Ann. Inetrn Med 1988; 109: 18-24. 1982; 7: 11-8.
Goldie I. Osteoarthrosis; a review, Simposium Reumatologi di Sterba G. The needle. A useful technique for evaluating inflamed
Jakarta 13Maret1982, ha! 14-21. joints. Geriatrics 1981; 36: 5 : 113-26.
Harry Isbagio. Tinjauan tentang praktek sekarang dan masa Van der Korst JK. Osteoarthrosis. Penataran Berkala Reumatology,
akan dating diagnosa dan penanganan klinik dari penyakit- Jakarta 9-13 Agustus 1982, 57-63.
penyakit reumatik yang banyak di Indonesia. Simposium Wigley RD. Clinical diagnosis of osteoarthritis. Kongres Nasional
Anti Rumatik Baru 19 Juni 1982, ha! 11-29. I Ikatan Reumatologi Indonesia, Semarang Juli 1983, 35-42.
Huskisson EC. Pain in rheumatic disorders and its medical control. Zainal Effendi. Pengenalan praktis penyakit reumatik. The journal
Kumpulan naskah nyeri pada pasien reumatik. Biennial of the Indonesian Family Physician 1983; 3 (1) : 4-9.
Meeting IRA, Jakarta 9 Mei 1981, ha! 23-28.
Hardingham T. Chondroitin sulfat and joint disease. In : Altman
RD. Ed. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarth Research
Soci, 6 Supp A, p :3-5, 1998.
Hochberg MC. Osteoarthritis. B. Clinical features and treatment.
In: Klippel JH, Weyand CM, Wortmann RL. Eds. Primer on
the Rheumatic Diseases. 1led. Arthritis Foundation, Atlanta,
Georgia, USA, pp: 218-221, 1997.
Inoue H. Arthroscopic diagnosis and treatment of the arthritis
(Abstr). 5'" SEAPAL Congress of Rheumatology, Bangkok,
26Jan1984.
Kraus VB. Pathogenesis and treatment of osteoarthritis. In :
Snyderman R & Haynes BF. Eds. The Medical Clinics of North
America. W.B. Saunders Coy. Philadelphia, Pensylvania,
USA, 81, p: 85-112, 1997
Kuettner KE. Cartilage integrity and homeostasis In: Rheumatology.
Editors : Klippel JH, Dieppe PA. St. Louis Mosby Company
1994: 6.6. 16.
Mathies H. Osteoarthrosis (degenerative joint disease).
Characteristic features of the most important rheumatic
disease. A practical diagnostic guide. Enlar Publishers Blask
Switzerland, 1977: 64-68.
Muirden KD. Treatment of osteoarthritis. Medical Progress 1980;
7(10):24-8.
Nasution AR. Penatalaksanaan penyakit reumatik pada usia lanjut.
Acta Medica Indonesiana April/Sept 1979: 39-50.
Nienhuis RLF. Gambaran Radiologik penyakit sendi. Kumpulan
naskah nyeri pada pasien reumatik. Biennial Meeting IRA,
Jakarta 9 Mei 1981, 66-73.
Uebelhart D, Thonar E. J-M.A, Jinwen Zhang, Williams JM. In
: Altman RD. Ed. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarth
Research Soci, 6, Supp A, p: 6-13, 1998.
Poople AR. Cartilage in Health and Disease. In: Koopman WJ Ed.
Arthritis and Allied Conditions. A Textboox of Rheumatology.
13'" ed. William & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, pp :
225-308, 1997.
Pollison R. Non-Steroidal anti inflammatory drugs : Practical and
theoritical considerations in their selection. Am J Med 1996;
 422
REUMATIK EKSTRAARTIKULAR
Blondina Marpaung
PENDAHULUAN
Reumatik ekstraartikular (REA) adalah sekelompok
penyakit dengan manifestasi klinik umumnya berupa nyeri
dan kekakuan padajaringan lunak, otot, atau tulang, tanpa
hubungan yangjelas dengan sendi bersangkutan ataupun
penyakit sistemik, serta tidak semuanya dapat dibuktikan
apa penyebabnya.
Walaupun penyebab penyakit ini belum semuanya
diketahui dengan pasti, namun terdapat dugaan kuat
adanya faktor pencetus yang dapat menimbulkan penyakit
ini, seperti beban kerja yang berlebihan, trauma, kelainan
postural, usia yang lanjut, degenerasi jaringan ikat, dan
juga beban stres psikologis seperti ketegangan jiwa,
depresi berat ataupun frustrasi .
Reumatik ekstra artikular dapat diklasifikasikan dalam 5
kategori yaitu:
Tendonitis dan bursitis seperti epikondilitis lateral
(tennis elbow) dan bursitis trokanter
Gangguan struktural seperti sindrom nyeri akibat kaki
datar dan sindrom hipermobiliti.
Neurovascular entrapment seperti sindrom carpal
tunnel dan sindrom thoracic outlet.
Sindrom miofasial regional dengan trigger point yang
hampir sama dengan fibromialgia tetapi distribusi
nyeri bersifat lokal , seperti pada sindrom sendi
temporomandibular.
Sindrom nyeri generalisata seperti fibromialgia dan
sindrom multipel bursitis-tendonitis, kejadiannya lebih
sering, bersifat kronik dan sulit untuk diterapi.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit REA ini dapat dijumpai pada setiap golongan
umur dalam derajat yang berbeda-beda, namun hanya
sebagian kecil saja yang memberikan keluhan yang berat
sehingga memerlukan pengobatan khusus.
Beberapa peneliti membuktikan bahwa penyakit
ini lebih banyak dijumpai pada perempuan daripada
pria dengan perbandingan 2:1. Penelitian di Indonesia
menunjukkan bahwa penyakit ini juga cukup banyak
dijumpai. AR Nasution dkk di Jakarta (1983) mendapatkan
25% dari 4902 kasus penyakit reumatik yang berobat
di RS Cipto Mangunkusumo. Di Medan, RS Dr. Pirngadi
(1983) OK Moehad Sjah mendapatkan 10% dari kasus
penyakit reumatik yang berobat adalah REA. lndrawan
Mardik dkk di Semarang (1983) mendapatkan 41 % dari 67
pasien reumatik yang diselidiki termasuk reumatik ekstra
artikular, sedangkan Soenarto dkk di Semarang (1981)
mendapatkan 1 kasus REA dari 65 kasus penyakit reumatik
menahun yang diselidikinya.
FAKTOR PENYEBAB
Ada 3 penyebab utama nyeri dan inflamasi pada REA
yaitu :
Mekanikal
Nyeri dapat terjadi oleh karena trauma, baik akut
maupun kronik . lnflamasi yang selanjutnya terjadi
akan menyebabkan pergerakan abnormal sekunder
dan penambahan peregangan. Mekanisme ini yang
terjadi pada beberapa entesopati dan bentuk-bentuk
tenosinovitis atau bursitis tertentu . Di mana strukturnya
menjadi teriritasi secara mekanis
lnflamasi
lnflamasi dapat terjadi akibat salah satu penyakit reumatik
klasik . Nyeri osteoartritis sering berasal dari struktur
periartikular.
REUMATIK EKSTRAARTIKULAR
Deposisi Kristal
Deposisi kristal kalsium sering dijumpai pada jaringan
periartikular dan berperan penting dalam menginduksi
reaksi inflamasi intermiten.
DESKRIPSI REUMATIK EKSTRA ARTIKULAR
Beberapa REA yang penting dan sering dijumpai pada
umumnya diklasifikasikan dalam 4 bentuk di bawah ini.
Periartritis Kalsifik
Karakteristik periartritis kalsifik adalah dijumpainya
deposisi agregat kristal yang mengandung kalsium di
sekitar sendi . Biasanya mengandung hidroksiapatit,
meskipun kadang dijumpai kristal kalsium pirofosfat
dihidrat. Tempat yang biasanya dijumpai adalah pada
tendon supraspinatus dekat sendi bahu; sendi interfalang
distal dan sendi panggul apakah pada tendon rektus
femoris ataupun trokanter mayor femoris
Entesopati
Karakteristik entesopati adalah tenderness dan inflamasi
terlokalisasi pada insersi ligamen atau tendon. Dapat terjadi
oleh karena peregangan traumatik atau akibat inflamasi
reumatik yang mendasarinya. Contoh yang paling sering
adalah 'tenis elbow' atau epikondilitis lateral dan tendinitis
achilles. Beberapa contoh lain adalah epikondilitis medial
(epitrokleitis atau sering juga disebut golfers elbow),
periartritis panggul, tendinitis pes anserinus.
Tenosinovitis
Tenosinovitis berbeda dengan entesopati. Pada entesopati
insersi tendon dan ligamen teriritasi, sementara pada
tenosinovitis sarung tendon sinovial mengalami inflamasi.
Oleh karena itu tenosinovitis merupakan bagian dari
sinovitis umum dan sering dijumpai pada penyakit
reumatik. contoh tenosikonitis de quervein
Bursitis
Bursa sinovial dapat mengalami inflamasi dan nyeri pada
suatu penyakit inflamasi sinovial sistemik seperti pada
artritis reumatoid . Dapat menjad i rusak oleh karena
trauma pada penonjolan tulang seperti pada lutut atau
olekranon siku.
Di bawah ini dideskripsikan beberapa penyakit reumatik
ekstra artikular berdasarkan lokasi bagian tubuh yang
dikenai.
Bahu
Berbagai kelainan reumatisme ekstra artikular di bahu
antara lain:
3211
Rotator cuff tendinitis (impingement syndrome) .
Rotator cuff tendinitis adalah penyebab nyeri bahu yang
paling sering dijumpai yang menyebabkan peradangan
tendon pada subskapularis, supraspinatus, infraspinatus
dan teres mayor yang disebabkan oleh deposit mikrokristal,
penggunaan berlebihan, penekanan tendon atau penyakit
degeneratif pada usia tua. Dicurigai adanya penyakit ini
bila terdapat nyeri waktu abduksi aktif terutama pada
sudut 60 °-120 o, nyeri hebat pada otot deltoid lateral
dan nyeri biasanya dijumpai pada malam hari. Pada kasus
yang lebih berat, nyeri dimulai pada awal abduksi dan
dilanjutkan sepanjang range of motion (ROM). Spesifik
dari pergerakan bahu ini adalah nyeri hebat terutama bila
gerakan abduksi dikombinasi dengan rotasi. Progresivitas
penyakit ini bisa ditemukan dalam keadaan akut maupun
kronis . Pengobatan dengan: istirahat, obat oral anti
inflamasi nonsteroid (NSAID), fisioterapi (pemanasan,
ultrasound) maupun injeksi lokal kortikosteroid .
Frouzen shoulder syndrome. Pada penyakit ini terdapat
keterbatasan gerak artikulus glenohumeral dan pada
akhirnya sendi tersebut sukar digerakkan karena nyeri.
Nyeri dirasakan pada bagian atas humerus dan menjalar
ke lengan atas bagian ventral, skapula, lengan bawah,
serta dirasakan terutama jika lengan atas digerakkan dan
biasanya kambuh pada malam hari. Pasien datang dengan
keluhan nyeri dan ngilu pada bahu serta gerakan sendi
yang terbatas terutama dengan gerak abduksi dan elevasi.
Terjadi obliterasi kapsul sendi serta fibrosis jaringan peri-
kapsular atau periartritis sendi bahu. Biasanya menyerang
individu di usia di atas 40 tahun, perempuan lebih sering
terkena dibanding laki-laki dan sering sebagai problem
sekunder atau bersamaan dengan penyakit bahu tipe lain,
OM, osteoartritis. Penyebabnya bermacam-macam, tetapi
yang sering adalah fraktur lengan dan bahu serta kontusio
jaringan. Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, tes
rotasi dan pemeriksaan artrografi akan terlihat kapsulitis.
Pengobatan tergantung pada berat ringannya penyakit,
antara lain dengan: OAINS, injeksi lokal kortikosteroid dan
silokain, fisioterapi dengan (pemanasan, ultrasound, dan
short wave diatermi), manipulasi sendi dengan anestesi
umum dan blok pada ganglion stel/ate.
Tendinitis Bisipital. Manifestasi klinis yang dijumpai
yaitu nyeri yang sifatnya lebih difus terdapat di daerah
anterior bahu. Nyeri biasanya kronis dan berkaitan dengan
penekanan tendon bisep oleh akromion. Palpasi di daerah
bisipital akan didapatkan lokasi tenderness dan ditemukan
tingkatan derajat tenderness pada palpasi banding di sisi
kontralateral. Nyeri direproduksi tendon bisipital pada
posisi supinasi lengan bawah yang melawan tahanan
(Yergason's sign), fleksi bahu melawan tahanan (speed's
test) atau dengan ekstensi bahu. Tendinitis bisipital dan
rotator cuff tendonitis bisa terjadi pada waktu yang
3212
bersamaan. Pengobatan antara lain dengan; istirahat,
fisioterapi dengan (pemanasan, ultrasound), latihan pasif
diikuti dengan jarak gerakan aktif, OAI NS, injeksi lokal
kortikosteroid dosis kecil disekitar sarung tendon.
Thoracic Outlet syndrome. Thoracic outlet syndrome
adalah sekumpulan gejala yang diakibatkan adanya
kompresi di jaringan neurovaskular pada pleksus brakial
dan arteri/vena subklavikula. Jaringan neurovaskular
tersebut berada di pinggir bawah tulang iga pertama,
di depan otot anterior sklaneus dan di belakang otot
medius sklaneus . Gambaran klinis tergantung pada
bagian mana yang tertekan, apakah pembuluh saraf,
pembuluh darah atau kedua-duanya. Gejala neurologis
adalah yang paling tersering ditemukan berupa nyeri,
parestesia, dan hilang rasa di mana disebarkan dari leher
dan bahu ke daerah lengan dan tangan terutama jari ke
4 dan 5. Tanda awal atau sudah terjadinya perburukan
gejala didapati sewaktu aktivitas terutama dengan abduksi
bahu. Kelemahan dan atropi dari otot intrinsik sering
terlambat ditemukan. Gejala vaskular yang muncul adalah
gangguan membedakan warna, demam, nyeri aktivitas,
dan Raynaud's phenomenon. lnsidens laki-laki lebih sering
terkena dibanding perempuan. Diagnosis sulit ditegakkan,
maka itu diperlukan beberapa pemeriksaan antara lain
dengan Adson test didapati denyut nadi melemah sewaktu
menarik napas dalam dan dengan manuver hiperabduksi
di mana lengan diletakkan di atas kepala, ditemukan
penurunan denyut nadi yang diindikasikan adanya
kompresi arteri. pemeriksaan seperti ini bisa dijumpai
positip pada individu normal. Managemen terapi adalah
secara konservatif; difokuskan dengan menjaga postur
tubuh dengan baik, relaksasi otot sklaneus dan pektoralis,
mobilisasi skapula dan pasang korset di daerah otot bahu,
injeksi anestesi lokal bila dijumpai trigger point pada otot
sklaneus antikus.
Robekan Rotator Cuff. Robekan spontan rotator cuff pada
orang muda jarang dijumpai bila tidak didapati penyakit
yang mendasarinya, dan biasanya dihubungkan dengan
trauma (terjatuh). Mengetahui adanya robekan yang kecil
atau parsial (menyingkirkan inflamasi) sulit. Pengobatan
sama dengan rotator cuff tendinitis.
Siku
Epikondilitis Lateral (Tennis Elbow) dan Epikondilitis
ft1edial (Golfer's Elbow). Keadaan ini ditandai dengan
ciri khas nyeri lokal subakut atau kronik pada bagian
medial atau lateral sendi siku (regio epikondilus). Timbul
akibat gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
berulang serta rotasi dan supinasi lengan bawah. Karena
gerakan tadi terjadi secara simultan dan berulang, maka
timbul inflamasi dan degenerasi didaerah otot ekstensor
dan fleksor khususnya tendon ekstensor dan fleksor carpi
REUMATOLOGI
radialis brevis. tendinitis lateral umumnya timbul pada
mereka yang menggunakan lengannya secara berlebihan,
misalnya mengangkat beban berat, gemar berkebun,
pemain tenis atau golf, tukang cat, tukang las,tukang
kayu, dokter gigi, terlalu sering berjabatan tangan (para
pejabat atau politisi) . Terjadi pada usia antara 20-50
tahun dan lebih dominan dijumpai pada laki-laki, serta
menyerang lengan yang dominan tetapi kadang-kadang
dapat bilateral. Gejala klinis ditandai dengan nyeri lokal
di sekitar epikondilus lateral humeri atau epikondilus
medialis, tidak dijumpai hambatan pada pergerakan
sendi . Kekuatan menggenggam berkurang dan terjadi
parestesia karena mekanisme persarafan di nervus radialis
terganggu. Nyeri bertambah berat sewaktu dilakukan
gerakan menggenggam dan lengan bawah diekstensikan
dengan posisi pergelangan tangan dalam keadaan pronasi.
Nyeri akan berkurang bila difleksikan lengan dan telapak
tangan . Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis,
tes ekstensi dan menggenggam. Pengobatan dengan
menghindari faktor pencetus atau penggunaan berlebihan
pada otot lengan bawah, kompres dengan air dingin,
imobilisasi dengan bidai mulai pergelangan tangan sampai
siku, pemberian analgesik topikal maupun sistemik,
OAINS, injeksi lokal kortikosteroid di daerah epikondilus
lateral is dengan anastesi lokal, fisioterapi dengan diatermi
gelombang pendek, program rehabilitasi dengan latihan
khusus meregang dan menguatkan otot ekstensor lengan
atas, tindakan tenotomi.
Bursitis olekranon. Pada bursitis olekranon, bursa yang
menyelubungi prosesus olekranon membesar dan tender.
lnflamasi dapat terjadi akibat pukulan langsung atau iritasi
berulang yang disebabkan seringnya bersandar pada siku.
Juga dapat terjadi sekunder akibat kondisi lain seperti
artritis pirai atau artritis reumatoid, atau akibat infeksi bila
ada port d'entree bakteri.
Harus dilakukan aspirasi bursa dan setelah infeksi
disingkirkan harus dilaku kan injeksi kortikosteroid ke
dalam sakus. Bursitis septik perlu dilakukan aspirasi
berulang dan pemberian antibiotik.
Jari dan Tangan
Stenosing Tenosinovitis/Trigger finger (jari pelatuk).
Stenosing tenosynovitis atau jari pelatuk adalah merupakan
inflamas i sarung pembungkus tendon fleksor jari
tangan . Akibatnya beberapa jari-jari tangan tidak dapat
diekstensikan karena sudah terkunci oleh proses metaplasia
kartilago membentuk nodul yang terperangkap pada
daerah fibrotik sarung tendon sendi metakarpofalangeal.
Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung kepada
tendon mana yang terlibat. Dijumpa i adanya nyeri lokal
pada jari yang terkena, gerakan makin lama makin kaku
sampai suatu saat jari tak dapat diluruskan kembali
REUMATIK EKSTRAARTIKULAR
yang terasa terutama pada malam hari serta kadang-
kadang dapat muncul bengkak. Tenosynovitis bisa salah
interpretasi sebagai artritis di daerah pergelangan tangan.
Penyakit ini dapat t imbul akibat penggunaan tangan
berlebihan atau berulang, episode trauma pada telapak
tangan, terkait dengan osteoartritis atau reumatoid atritis
di tangan dan mungkin disebabkan penyakit-penyakit
idiopatik. Jari yang sering terkena adalah jari man is dan
ibu jari dan bila terjadi pad a ibu jari disebut trigger thumb
(ibujari pelatuk). Bila terkena pada ::::3 jari tangan, mungkin
dapat dipertimbangkan kaitannya dengan diabetes
dan hipotiroid .• Pengobatan adalah dengan mencegah
penggunaan tangan yang berlebihan, imobilisasi jari
tangan dengan pembidaian dalam posisi ekstensi selama
10 hari, fisioterapi dengan ultrasound, OAINS, injeksi
infiltrasi kortikosteroid di sarung tendon, operasi dengan
insisi transversal bila sangat perlu.
Tenosinovitis De Quervain. Adalah peradangan pada
sarung tendon pergelangan tangan yang melibatkan
abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis yang
menimbulkan nyeri lokal pada bagian radial pergelangan
tangan. Keadaan ini sering kali diakibatkan oleh aktivitas
berulang atau penggunaan berlebihan dari ibu jari dan
pergelangan tangan atau muncul setelah kehamilan .
Sering terjadi pada ibu-ibu yang mengangkat bayinya dan
pada orang yang menggunakan tangan dengan aktivitas
yang berulang seperti menyulam, menjahit, berkebun
dan pekerjaan tangan lainnya yang menggunakan jarum
atau rajutan, mengupas buah-buahan . Gejala klinis
yang muncul adalah nyeri pada punggung pergelangan
tangan, menjalar ke ibu jari dan lengan atas sisi radial.
Pada pemeriksaan dapat dijumpai pembengkakan
tendon di daerah prosesus stiloideus radii, panas dan
merah. Sedangkan keluhan yang sering dikemukakan
pasien adalah benda yang dipegang terlepas sendiri dari
genggaman tangannya . Diagnosis disangkakan dengan
menggunakan tes Finkeilstein yaitu nyeri bertambah
dengan aduksi ibu jari deviasi ulnar. Pengobatan dengan
imobilisasi dengan pembidaian; injeksi lokal kortikosteroid
pada sarung tendon, OAINS, insisi sarung tendon bila
terapi konservatif selama 4 minggu gaga I.
Sindrom carpal tunnel. Sindrom carpal tunnel adalah
penyebab parestesia dan mati rasa yang paling sering
mengenai jari tangan pertama (ibu jari), jari kedua, jari
ketiga dan jari keempat yang disebabkan oleh kompresi
nervus media nus melalui terowongan (tunneO karpal oseosa
fibrosa. Pada pergelangan tangan, nervus medianus dan
tendon fleksor berjalan melewati suatu terowongan yang
berdinding kaku di mana di bagian dorsal dan sekitarnya
dibatasi oleh tulang karpal dan di bagian volar dibatasi
oleh ligamen karpalia transversal. Pada keadaan dimana
terjadi penebalan ligamen karpalia transversal, adanya
3213
nodul seperti pada reumatoid artritis adanya retensi cairan
pada perempuan hamil dapat menyebabkan kompresi
nervus medianus. Penyakit ini sering dihubungkan
dengan kehamilan, edema, trauma, osteoartritis, inflamasi
artritis, gangguan infiltratif (amiloidosis), hipotiroid, DM,
akromegali, penggunaan kortikosteroid dan estrogen .
Gejala klinis yang ditimbulkan diawali dengan gangguan
sensasi rasa seperti parestesia, mati rasa, sensasi rasa
geli pada ibu jari, telunjuk dan jari tengah {persarafan
n.medianus). Timbul nyeri pada jari-jari tersebut, dapat
terjadi pada tangan dan telapak tangan . Mati rasa dan
sensasi geli makin menjadi pada saat mengetuk, memeras,
menggerakkan pergelangan tangan . Nyeri bertambah
hebat pada malam hari sehingga terbangun dari tidur
(nocturnal pain) . Kadang kala pergelangan tangan
terasa diikat ketat dan kaku gerak. Selanjutnya kekuatan
tangan menurun, kaku dan terjadi atropi tenar. Pekerjaan
yang berisiko menyebabkan sindrom carpal tunnel yaitu
penjahit, pekerja garmen, juru tu Iis, juru ketik, penyortir
surat, tukang cuci pakaian, operator komputer. Beberapa
pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis
penyakit ini adalah tes provokasi (phalen test positif) yaitu
nyeri bertambah dengan ekstensi maksimal atau fleksi
maksimal pergelangan tangan selama 60 detik. Tinne/'s
sign yaitu perkusi ringan pada n.medianus pergelangan
tangan timbul rasa nyeri yang menjalar ke lengan dan jari
I, II, Ill. Tes torniket positif yaitu pemasangan tensimeter
pada lengan atas dan dipertahankan selama 60 detik di
atas tekanan sistolik kemudian dilepaskan, mengakibatkan
rasa seperti ditusuk-tusukjarum pada pergelangan tangan.
Pemeriksaan elektromiografi juga dapat menunjukkan
gangguan n.medianus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
gejala klinis, tinnel's sign, phalen's test, tes torniket dan
elektromiografi. Pengobatan dengan pemasangan bidai
pada pergelangan tangan dalam posisi netral, injeksi
lokal kortikosteroid pada area carpal tunnel, bila terapi
konservatif gagal maka dilakukan pembedahan.
Panggul
Bursitis Trokanterik. Bursitis adalah peradangan bursa yang
terjadi pada tempat perlekatan tendon atau otot dengan
tulang oleh sebab yang belum diketahui dengan jelas.
Gejala utama bursitis yaitu nyeri, pembengkakan lokal,
panas dan merah. Meskipun sering, bursitis trokanterik
kerap kali tidak terdiagnosis. Penyakit tersebut dominan
muncul pada usia pertengahan hingga usia tua dan sedikit
lebih sering didapati pada perempuan dibanding laki-
laki. Gejala utamanya adalah nyeri di daerah trokanter
mayor, nyeri tekan di atas daerah panggul lateral dan
dapat menjalar kebawah, ke kaki atau lutut. Rasa nyeri
terutama dirasakan pada malam hari dan bertambah
nyeri kalau dibengkokkan, rotasi internal atau kalau
mendapat penekanan. Nyeri secara intensif dirasakan
3214
sewaktu berjalan, gerakan yang bervariasi dan berbaring
pada sisi yang terkena . Serangan bisa akut tetapi lebih
sering secara bertahap, dengan gejala-gejala yang timbul
didapati berbulan-bulan. Pada kasus kronis, pasien bisa
mengemukakan perasaan nyeri pada lokasi tersebut dan
klinisi sering kali gagal mengetahui penyakit tersebut
sehingga terlambat untuk dikoreksi . Adakalanya, nyeri
bisa menyerupai radikulopati , menyebar di daerah bagian
lateral paha. Cara terba ik mendiagnosis bursitis trokanterik
adalah dengan mempalpasi area trokanterik dan dijumpai-
nya tenderness point. Nyeri spesifik didapat dengan
tekanan yang dalam di area trokanterik . Perburukan nyeri
bisa dijumpai dengan gerakan rotasi eksterna dan abduksi
melawan tahanan . Patogenesis yang berperan adalah
trauma lokal dan degenerasi, pada beberapa kasus bisa
dijumpai dengan kalsifikasi . Keadaan yang dapat memberi
kontribusi terhadap kejadian bursitis trokanterik yaitu
adanya penyakit penyerta pada lokasi tersebut seperti
OA panggul atau lumbar spin dan skoliosis. Pengobatan
dengan injeksi lokal kortikosteroid, NSAID, menurunkan
berat badan, memperkuat dan meregang otot gluteus
medius dan iliotibial.
Bursitis illiopsoas (llliopectinial). Bursa illiopsoa s
berbatasan; di belakang dengan otot illiopsoas, di anterior
dengan sendi panggul , di lateral dengan pembuluh
femoral. Prevalensinya dijumpai 15 % dari seluruh
gangguan regional panggul. Nyeri dijumpai pada sendi
paha dan anterior paha apabila bursa sudah terlibat
dan dapat menjalar sepanjang tungkai dan lutut. Nyeri
bertambah berat dalam keadaan hiperekstensi pasif
dari panggul dan kadang -kadang pada keadaan fleksi
terutama dengan adanya tahanan . Guna mengurangi
nyerinya, pasien memilih posisi fleksi dan rotasi eksternal
panggul. Diagnosis dikonfirmasi dengan adanya riwayat
trauma atau inflamasi artritis, gejala klinis, foto polos
dan injeksi zat kontras ke daerah bursa atau dengan MRI.
Secara umum bursitis illiopsoas respons terhadap terapi
konservatif termasuk dengan injeksi kortikosteroid, eksisi
dari bursa dapat dilakukan bila terjadi rekurensi penyakit.
Bursitis ischial (lschiogluteal). adalah peradangan bursa
yang disebabkan oleh trauma atau duduk yang berlama -
lama pada kursi yang keras (weaver'.s bottom). Gejala klinis
yang utama yaitu adanya nyeri pada bokong (pantat) dan
nyeri sering bertambah berat dalam keadaan duduk atau
tidur telentang dan dapat menjalar ke belakang paha.
Tenderness point dapat dijumpai di daerah tuberositas
iskial. Terapi dengan memakai bantal sebagai alas
untuk duduk dan injeksi kortikosteroid biasanya dapat
membantu .
Lutut
Beberapa struktur jaringan lunak di sekitar sendi lutut
REUMATOLOGI
berpotensi menimbulkan nyeri. Tendonitis dan bursitis
seringkali berkaitan dengan OA lutut atau penyakit
artritis lainnya seperti RA. Contoh -contoh kasus misalnya
kista popliteal atau Baker, bursitis anserina dan bursitis
prepatellar atau housemaid 's knee . Kadang-kadang ,
penting untuk menyingkirkan adanya infeksi terutama bila
tanda-tanda inflamasi jelas terlihat (misalnya rasa hangat
dan kemerahan) .
Kisto popliteal (Kisto Baker). Penya kit ini harus diwaspadai
kemungkinan suatu diseksi atau ruptur. Terlihat adanya
pembengkakan lutut yang ringan mungkin merupakan
tanda awal penyakit, berlanjut dengan distensi kista dan
rasa tidak nyaman di lutut terutama dalam keadaan fleksi
dan ekstensi penuh. Kista terl ihat jelas sewaktu pasien
berdiri dan diperiksa dari belakang . Dijumpai adanya
penimbunan cairan atau efusi sinovia l di antara sendi
lutut dan bursa. Kista poplitea l kerapkali timbul sekunder
dari penyakit RA, OA dan gangguan internal lutut. Klinis
yang muncul berupa pembeng kakan yang difus dari betis,
nyeri, kadang-kadang timbul eritema dan edema dikaki.
Konfirmasi dengan arthrogram lutut bisa mengetahui
adanya kista dan kemungk i nan d ise ksi atau ruptur.
Ultrasound dipakai membantu menegakkan diagnosa
dan memonitor perkembangan penyakit. Jika diperlukan,
venogram bisa menyingkirkan kemungkinan adanya
tromboflebitis. Terapi dengan injeksi lokal kortikosteroid
di daerah sendi lutut biasanya cepat mendapat perbaikan
dan jika kista timbul akibat OA atau gangguan internal
lutut dapat dilakukan pembedahan dengan memperbaiki
lesi sendi guna men-cegah rekurensi kista.
Bursitis anserina. Bursitis anserina sering disalahtafsirkan
sebagai OA lutut pada orang dewasa. Tampak dominan
pada perempuan bertubuh gemuk , dijumpai pada
usia pertengahan hingga usia tua dan sering didapati
bersamaan dengan OA lutut. Klinis yang muncul yaitu
rasa nyeri, tenderness, kadang -kadang membengkak dan
terasa panas di bagian medial inferior dan distal garis
sendi lutut. Nyeri bertambah berat bila naik tangga .
Cedera (trauma), penggunaan berlebihan dan inflamasi
merupakan penyebab dari kasus ini. Cedera bursa anserina
terjadi karena tekanan 3-5 cm ke arah distal pada medial
artikular line dan semakin parah bila lutut difleksikan .
Terapi dengan istirahat, peregangan otot adduktor dan
kuadrisep, injeksi kortikosteroid di daerah bursa.
Bursitis prepatelar (Housemaid's knee). Manifestasi
klinis berupa bengkak superfisial pada tempurung lutut
diakibatkan oleh trauma yang berulang -ulang. Keluhan
yang khas pada lutut yaitu rasa nyeri sewaktu berlutut,
terasa kaku, bengkak dan memerah pada bagian anterior
lutut (patella) . Penyebab yang paling sering karena lutut
sering bertumpu pada lantai. Terapi dengan melindungi
lutut dari trauma .
REUMATIK EKSTRAARTIKULAR
Tendinitis patellar. Tendinitis patellar atau Jumper 's
knee dijumpai predominan pada atlit yang harus berlari,
melompat dan menendang berulang. Nyeri dan tenderness
dijumpai di daerah tendon patella. Pengobatan mencakup
istirahat, OAINS, es, knee bracing dan stretching dan
penguatan kuadriseps dan otot harmstring. lnjeksi kortiko-
steroid biasanya dikontraindikasikan oleh karena risiko
ruptur. Diperlukan tindakan bedah pada beberapa kasus.
Kaki dan Pergelangan
Tendonitis achilles. Biasanya akibat trauma, aktivitas
berlebihan pada atlit, penekanan sepatu yang terlalu
sempit, dorsofleksi tiba-tiba dan inflamasi (ankylosing
spondylitis, Reiter's syndrome, gout, RA). Pada pemeriksaan
tendon achilles, tampak pembengkakan, nyeri tekan dan
nyeri pada gerakan dorsofleksi serta teraba krepitasi tepat
di atas kalkaneus. Nyeri terasa pada pergerakan aktif dan
pasif. Terapi dengan istirahat, OAINS, koreksi keadaan dan
ukuran sepatu, meninggikan tungkai bawah waktu tidur,
fisioterapi, injeksi kortikosteroid dapat memperburuk
keadaan berupa ruptur tendon .
Fasiitis Plantaris. Merupakan salah bentuk entesopati,
di mana terjadi inflamasi tempat insersi fasia plantaris
pada kalkaneus. Sering terjadi pada usia 40 sampai 60
tahun dengan karakteristik nyeri pada area plantar tumit.
Serangan biasanya bertahap atau diikuti beberapa trauma
atau penggunaan berlebihan pada aktivitas atletik, berjalan
terlalu lama dan memakai sepatu yang tidak sesuai. Nyeri
karakteristik terjadi pada pagi hari dan bertambah berat
waktu berjalan beberapa langkah. Setelah pemulihan awal,
nyeri bisa memburuk di lain hari kemudian, khususnya
setelah berdiri atau berjalan lama. Palpasi yang tipikal
dirasakan di anteromedial pada tuberkel kalkaneus medial
dari fascia plantaris. Secara umum pemeriksaan radiologis
tidak menunjukkan kelainan. Terapi dengan mengurangi
stres aktivitas, OAINS, memakai pembalut tumit, injeksi
lokal kortikosteroid dan tindakan operasi.
Fibrositis
Fibrositis adalah peradangan pada jaringan ikat ter-
utama pada batang tubuh dan anggota gerak, sehingga
memberikan gejala kekakuan dan perasaan nyeri pada
otot dan insersi tendon, tetapi tanpa ditemukan tanda
objektif lokal yang lain. Rasa kekakuan terutama terjadi
pada pagi hari, yang berlangsung selama kira-kira 30 menit
yang diikuti kelemahan umum, bangun pagi yang kurang
terasa segar dan badan terasa capek. Patogenesis fibrositis
dihubungkan dengan timbulnya edema pada serat otot
dan spasme otot akibat proses hipertonik otot. Penyakit ini
lebih banyak dijumpai pada usia tua, di mana perempuan
dua kali lebih sering dari pada pria. Fibrositis di negara
Barat dijumpai pada 23% pasien kelainan muskuloskletal,
3215
sedangkan di Asia 21-31 %. Te rd a pat tempat-tempat
predileksi terjadinya gejala klinik fibrositis, di antaranya
jaringan ikat subkutan, tempat insersi otot, aponeurosis
otot fascia, ligamen dan tendon terutama pada daerah
trapezius bagian tengah, iga kedua pada pertemuan antara
bagian rawan dengan tulang, epicondylus lateralis 1-2 cm
distal, origo m. supraspinatus dekat pertengahan skapula,
daerah vertebra servikalis bawah, daerah vertebra lumbalis
(L4-S1), bagian atas lateral m. gluteus medius.
Untuk menegakkan diagnosis fibrositis, selain tempat
predileksi tersebut di atas juga dipakai kriteria: nyeri dan
kekakuan lebih dari 3 bulan, nyeri tekan lokal, tender
point, titik nyeri pada tempat yang berbeda, pemeriksaan
laboratorium dan radiologis normal , kepribadian
perfeksionis.
Pengobatan dapat berupa pemberian OAINS, diazepam,
pemanasan, massage, rangsangan listrik, latihan fisik, sikap
tubuh yang benar sewaktu duduk dan berdiri, psikoterapi
dan darmawisata/berlibur.
Gangguan Dinding Dada Anterior
Nyeri dinding dada akibat gangguan muskuloskeletal
sering sekali dijumpai. Nyeri juga dapat berupa nyeri
menjalar ke dada sebagai akibat penyakit pada tulang
servikal atau torakal. Ada 2 keadaan yang termasuk ke
dalamnya yaitu Tietze's Syndrome dan kostokondritis.
Karakteristik keduanya adalah tenderness dari tulang
rawan kosta . Keduanya dibedakan dengan adanya
pembengkakan lokal pada sindrom Tietze tetapi tidak
pada kostokondritis. Biasanya penyakit dapat menyembuh
sendiri. Pengobatan terdiri dari menenangkan hati, terapi
panas, peregangan otot dinding dada atau injeksi lokal
lidokain atau kortikosteroid ataupun keduanya.
PENATALAKSANAAN UMUM
Terapi Obat
Obat oral yang diberikan antara lain OAINS dan analgetik.
OAINS mengurangi inflamasi dan nyeri. Sebagai tambahan
untuk mengatasi nyeri dapat ditambahkan analgesik
seperti asetaminofen . Penatalaksanaan komprehensif
harus dilakukan tidak hanya dengan pemberian obat
oral tetapi juga harus dievaluasi aspek penyebabnya dan
dilakukan modifikasi aktivitas.
lnjeksi Intra Lesi
lnjeksi kortikosteroid, lidokain lokal biasanya bermanfaat
untuk REA. Prinsip dasar injeksi intralesi mencakup teknik
aseptik, penggunaan jarum ukuran kecil (25 gauge).
Penggunaan kortikosteroid yang lebih larut dalam air akan
mengurangi kemungkinan kelemahan tendon yang diinduksi
oleh kortikosteroid atau kemerahan pasca injeksi.
3216 REUMATOLOGI

Terapi Fisik
Tujuan terapi ini adalah meningkatkan fleksibilitas dengan
peregangan, meningkatkan kekuatan otot dengan latihan
resistif. Modalitas panas dan dingin akan menghilangkan
nyeri dan merelaksasi otot. Tetapi manfaatjangka panjang
masih dipertanyakan.

REFERENSI

Adnan M. Reumatik non artikular. Simposium RNA. Semarang.

Oktober 1987; 8-14
Badsha H. Soft tissue rheumatism and joint injection techniques
for family physicians. The Singapore Family Physician. 2002;
28(2): 19-27.
Biundo JJ. Regional rheumatic pain syndromes. In: Klippel JH.
Editor. Primer on the rheumatic diseases. 11th Ed. Atlanta:
Arthritis Foundation; 1997. p.136-48.
Celiker R. Nonarticular rheumatism physiopathology and
rehabilitation. Hacettepe University, Faculty of Medicine,
Department of Physical Medicine and Rehabilitation
Clauw DJ. Fibromyalgia. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge
CB. Editors. Kelley's textbook of rheumatology. 61h Ed.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p . 417-27.
Effendi Z, Isbagio H, Setiyohadi B. Sindrom fibromialgia. Dalam:
Noer S, Waspadji S, Rahman AM, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid 1, Edisi ke 3. Jakarta: Balai penerbit FK
UI; 1996. h. 97-107.
Freundlich B, Leventhal L. Diffuse pain syndromes. In: Klippel
JH. Editor. Primer on the rheumatic diseases.11th Ed. Atlanta:
Arthritis Foundation; 1997. p.123-6.
Jhon J, Peter E. Disorders of the joints. In: Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison's principles of internal
medicine. 14'h Ed. New York: Mc Graw Hill; 1998. p.1928-35
Katz JN, Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med.
2002; 23: 1807-12.
Muller D. Non articular rheumatism/ regional pain syndrome. In:
Wolf RE, Talaver F, Diamond H, Mechaber AJ, Weinstein A
eds. eMedicine. Last updated November 17,2004. Available
from http: //www.emedicine.com/med I topic2934.htm cited
on April 2005
Nasution AR, Harry Isbagio. Penyakit reumatik di Indonesia. Buku
Naskah Lengkap Kongres Nasional I Ikatan Reumatologi
Indonesia. Ikatan Reumatologi Indonesia. Semarang, 1983
Price GE. Rheumatology 6 - Localized rheumatism. In: Esdaile
JM (ed). Clinical Basics. Canadian Medical Association
Joumal.2000; 163 (2): 176-83
Padang C, Nasution AR. Inflamasi ekstra-artikillar. Maj. Kedok.
Indon. 1992; 4 OK Moehad Sjah. Reumatik ekstra artikular.
Dalam: Setiyohado B, Kasjmir YI, Mahfudzoh S, editor.
Naskah lengkap Temu Ilmiah Reumatologi 2000. 62-9 (42):
199-203
Vischer TL. Non articular rheumatism. In: Dieppe PA, Bacon PA,
Bamji AN, Watt I eds. Atlas of clinical rheumatology. New
York: Gower Medical Publishing; 1986. p 20.02-14
 423
NYERI SPINAL
Yoga I. Kasjmir
Nyeri merupakan salah satu gejala yang membawa pasien
dengan kelainan muskuloskeletal mencari pertolongan.
Nyeri ini lebih bersifat subyektif, sehingga menyulitkan
untuk membuat suatu batasan. Namun demikian
karakteristik nyeri seringkali membantu dalam hal mencari
penyebab nyeri.
Nyeri spinal timbul akibat berbagai keadaan yang
mengenai tulang belakang serta berbagai jaringan di
sekitarnya yang berkaitan langsung atau bahkan nyeri
pada daerah spinal yang merupakan nyeri alih dari tempat
lain atau organ lain yang jauh dari vertebra .
Di bawah ini dibahas nyeri servikal dan nyeri pinggang
bawah yang merupakan bagian dari nyeri spinal yang
banyak ditemukan di masyarakat.
NYERI SERVIKAL
Waiau pun insidensi nyeri servikal tidak sebanyak keluhan
nyeri pinggang bawah, namun penelusuran terhadap
nyeri tersebut seringkali menyulitkan para klinisi . Pada
umumnya sebelum timbul nyeri servikal pasien mengeluh
kaku servikal. Keluhan ini mulai menyerang pasien berusia
25-29 tahun dengan presentasi sebesar 25-30%. Pada
mereka yang berusia di atas 45 tahun, prevalensinya
meningkat sampai 50%.
Penyebab terbanyak nyeri servikal adalah artritis dan
trauma, walaupun lebih tepat dikatakan adalah berbagai
faktor mekanik yang mengganggu pergerakan. Gangguan
pergerakan ini baik pada diskus, ligamen atau sendi dapat
memberikan sensasi nyeri, rasa tidak enak di servikal
bahkan disabilitas.
Terdapat beberapa istilah yang digunakan pada nyeri
servikal ini dan berkaitan dengan proses penyebab yang
mendasarinya. Di antaranya sindrom servikal (cervical
syndrome) dimana nyeri servikal disebabkan oleh iritasi
radiks saraf dalam foramen intervertebral atau spondilosis
yang dikaitkan dengan proses degeneratif yang berasal
dari penyakit pada diskus.
Anatomi
Banyak jaringan yang merupakan sumber nyeri pada
daerah servikal. Umumnya rasa nyeri berasal dari jaringan
lunak atau ligamen, radiks saraf, faset artikular, kapsul,
otot serta dura. Nyeri dapat diakibatkan oleh iritasi,
trauma, inflamasi, atau infeksi. Pada gambar 1, dapat
dilihat berbagai jaringan di daerah servikal yang dapat
merupakan sumber nyeri.
Di samping itu perlu diperhatikan adanya nyeri alih
dari berbagai jaringan atau organ lain yang merupakan
gambaran distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh
saraf servikal.
Pemahaman anatomi berbagai jaringan di servikal
ini sangat membantu dalam menetapkan penyebab nyeri
servikal.
Lig.longitudinale
anterior
Lig .interspinosum
Oto!
Gambar 1. Anatomi vertebra servikal dan lokasi jaringan
sumber nyeri
Evaluasi Klinis Nyeri Servikal
Pada umumnya tipe nyeri servikal, lokasi, frekuensi dan
lamanya nyeri servikal berkaitan erat dengan pergerakan
atau posisi. Seringkali tempat yang ditunjukkan pasien
adalah merupakan sumber nyeri atau cerminan nyeri alih.
Anamnesis yang cermat untuk mengetahui mekanisme
3218 REUMATOLOGI

timbulnya nyeri servikal dapat diperoleh dengan menanya- nyeri dan sebagainya. Pada gambar 2. di bawah ini diper-
kan pergerakan mana yang menimbulkan atau menambah lihatkan algoritma mekanisme penyebab disabilitas dan
rasa nyeri serta yang menghilangkan atau mengurangi nyeri servikal.
rasa nyeri pada servikal.
Banyak keadaan atau posisi servikal yang berkaitan
dengan pekerjaan atau kebiasaan seseorang akan Keterangan
Fisis ~ Trauma fisis
menimbulkan nyeri servikal tanpa disadari oleh yang Emosional ~ lritasi jaringan ~ lmobiltas
Kelainan bawaan
bersangkutan . Jenis pekerjaan sebaiknya ditanyakan
karena banyak posisi servikal tertentu padajenis pekerjaan
lnfeksi t
Nyeri
tertentu yang dapat memicu nyeri servikal ini.
Di samping itu faktor emosi dapat mendasari adanya
perubahan postur tubuh maupun vertebra servikal serta Ketegangan otot

mengakibatkan pula nyeri servikal. Tekanan yang berlebihan

atau berkepanjangan akan menimbulkan iskemia dan lskemia jaringan I iskemia jaringan I
menyebabkan tension myositis, kontraktur miostatik
sebagai akibat proses adaptasi, yang menimbulkan rasa
nyeri bila dilakukan tarikan, iritasi regangan miofasial pada
periosteum tempat insersi otot, serta kompresi diskusi
yang menetap.
Fibrous reaction
Pada sindrom servikal , perlu dibedakan beberapa
penyakit atau keadaan yang dapat menyebabkan nyeri
Hambatan pemanjangan otot, restriksi gerakan sendi ,
pada servikal, yaitu gangguan lokal pada servikal, lesi yang keterbatasan fungsi tendon , pemendekan fascia
menyebabkan nyeri servikal dan bahu, nyeri servikal yang
disertai penjalaran akibat lesi tertentu dan sebagainya .
t
Disabilitas fungsional klinis
Pada tabel 1, diperlihatkan berbagai penyebab yang dapat
menimbulkan nyeri servikal.
Nyeri pada sefvikal perlu dispesifikasi secara cermat Gambar 2. Mekanisme timbulnya nyeri leher serta disabilitas
servikal
seperti mula timbul (onset) nyeri, distribusi, kekerapan,
apakah nyeri menetap atau hilang timbul, lama nyeri,
kualitas nyeri, kaitan dengan gejala neurologis, lokasi Parestesia baik pada daerah muka, servikal atau
sampai ujung jari menunjukkan adanya gangguan pada
radiks saraf servikal. Keluhan ini dapat timbul unilateral
Tabel 1. Penyebab Sindrom Servikal
maupun bilateral, seringkali berkaitan dengan pergerakn
Gangguanlokalpadaleher Lesi yang mengakibat- servikal.
Osteoartritis kan nyeri leher/bahu
Tekanan pada radiks saraf atau arterei vertebral,
Artritis reumatoid Gangguan postural
disfungsi autonom, spasme otot oksipital serta osteoartritis
Artritis reumatoid juvenilis Artritis· reumatoid
Tendinitis sternokleidomas- Sindrom fibrositis akan memberikan keluhan sakit kepala . Nyeri bersifat
toideus Trauma muskuloligamen- tumpul dan diperberat pula oleh gerakan servikal, batuk
Strain servikal posterior akut tum atau tarikan otot.
lnfeksi farings Osteoartritis Beberapa gejala lain yang perlu diperhatikan adalaha
Limfadenitis servikal Spondilosis servikalis keluhan pseudoangina pektoris, kekaburan pandangan,
Osteomielitis Osteoartritis lnterverte- tinitus, disfagia, sesak napas, palpitasi serta nausea. Hal
Meningitis bral
ini tergantung dari jenis kelaianan pada tulang servikal
Spondilitis ankilosa Thoracic outlet syndrome
terse but.
Penyakit paget Trauma pada saraf
Tortikolis Untuk memudahkan penelususan penyebab nyeri servikal
Keganasan (primer/metas- Lesi yang mengakibat- ini dapat diperhatikan pembagian seperti berikut:
tasis) kan nyeri leher disertai
Nyeri servikal spesifik. Sifat nyeri biasanya terus menerus
Neuralgia oksipital penjalaran nyeri
Spondilosis servikalis dan berlangsung lama yang disebabkan oleh penyakit
DISH (diffuse idiophatic skel-
etal hyperostosis) Artritis reumatoid tertentu seperti berbagai jenis artritis (osteoartritis, gout,
Demam reumatik Osteoartritis artritis reumatoid, spondiloartropati seronegatif), infeksi
Gout Tumor medula spinalis keganasan, diabetes dan sebagainya .
Sindrom neurovaskular
servikal Nyeri servikal non-spesifik. Durasi nyeri biasanya lebih
NYERI SPINAL 3219

pendek dan intermiten. Nyeri lebih banyak diakibatkan Pemeriksaan Radiologis

oleh proses gangguan biomekanik (spond ilosis). Kelainan
Foto polos. Evaluasi klinis lebih menentukan diagnosis
ini berkaitan dengan ruda paksa , postur salah dan
penyebab nyeri servikal, sedangkan gambaran radiologis
penggunaan berlebih. Nyeri servikal golongan ini dibag i
dapat memberikan bantuan data serta harus berhati-hati
lagi menjadi tiga, yaitu : nyeri diskogenik, nyeri mielogenik
dalam mengambil kesimpulan . Fraktur atau dislokasi
dan nyeri neurogenik.
vertebra servikalis harus diketahui secara pasti, karena
Nyeri diskogenik biasanya terasa tumpul atau linu dan
sangat menentukan penanganan yang akurat. Pemeriksaan
dalam. Nyeri alih dirasakan didaerah skapula medial, bahu
dari sisi lateral dapat melihat dislokasi dengan mudah.
atas/belakang, dan bagian posterior lengan bawah sampai
Hasil ini diperkuat oleh posisi oblik untuk melihat foramen
siku. Nyeri bertambah dengan fleksi servikal ke depan.
interverterbral yang menyempit. Untuk melihat adanya
Nyeri mielogenik memberikan sensasi sepert i
kemungkinan kecurigaan dislokasi perlu dibuat posisi yang
bergelombang dan merujuk ke bawah spinal sampai ke
tepat dan sesedikit mungkin melakukan manipulasi pada
ekstremitas.
servikal. Apabila dislokasi terjadi ke arah anterior lebih dari
Nyeri Neurogenik terasa lebih tajam, seperti tersengat
setengah tebal korpus, maka perlu diketahui apakah telah
atau terbakar. Penjalaran nyeri ke arah lengan dalam
terjadi kerusakan pada ligamen longitudinal, interspinosus
daerah dermatom radiks saraf.
dan faset. Subluksasi dapat dilihat dengan menggunakan
posisi fleksi dan ekstensi penuh.
Pemeriksaan Fisis
Mengingat keterbatasan gambaran diagnostik hanya
Memperhatikan postur tubuh pasien saat dilakukan
dengan satu posisi foto polos vertebra servikalis ini, maka
anamnesis merupakan pemeriksaan fisis awal yang dapat
dianjurkan pemeriksaan dari sudut antero-posterior,
membantu diagnosis. Biasanya postu r tubuh tersebut
foto antlanto-aksial dengan mulut terbuka, posisi lateral
mencerminkan keadaan sebenarnya keluhan nyeri servikal
dan oblik . Akibat keadaan ini seringkali didapatkan
pasien, mengingat adanya faktor emosi yang tinggi
ketidakcocokan hubungan antara gambaran foto polos
dapat mengubah postur pasien saat pemeriksaan fisis
servikal dengan manifestasi klinisnya.
sesungguhnya dilakukan.
Pemeriksaan lingkup sendi (range of motion) dilakukan Mielografi. Tindakan ini tidak memberikan hasil yang
baik secara aktif maupun pasif pada arah fleksi anterior begitu baik, karena sempitnya kanalis spinalis. Dengan
atau ekstensi. Pada tindakan pemeriksaan pasif, perhatikan mielografi ini dapat dilihat kanal dura, ekstensi ke arah
keterbatasan yang merupakan cerminan gangguan posterior dari diskus, penonjolan tulang ke dalam kanalis
jaringan lunak, ligamen, kapsul atau otot yang berada di spinal is. Sedangkan diskografi yaitu dengan menyuntikan
sekitar diskus serta sendi posterior. Fleksi lateral dan rotasi zat kontras ke dalam diskus hanya memberikan gambaran
terjadi secara bersamaan. Bila terjadi keterbatasan gerak tentang diskus itu sendiri sebagai lokasi sumber nyeri .
ke arah lateral ini biasanya akan dikompensasi oleh gerak
Pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance
bahu yang mengikuti arah fleksi lateral tersebut.
imaging) . Teknik ini banyak digunakan untuk melihat
Adanya keterlibatan neurologis perlu ditetapkan
adanya kelainan kongenital, siringomielia, neoplasma
seperti sensasi kesemutan pada tangan yang menunjuk-
medula spinalis, sklerosis multipel dan degenerasi diskus
kan adanya iritasi rad is servikal C6, C7, C8 dan refleks serta
awal. Di samping itu bermanfaat pula dalam pemeriksaan
kekuatan otot. Biasanya gangguan neurologis yang terjadi
terhadap kelainan ekstramedular dan trauma .
bersifat lower motor neuron. Gambar 3 menunjukkan
distribusi dermatom yang dipersarafi oleh saraf servikal.
Penetapan diagnostik nyeri servikal dapat lebih
dipermudah apabila dilakukan serangkaian pemeriksaan
khusus terhadap vertebra servikalis, yaitu : 1. tes kompresi
kepala; 2. tes distraksi kepala; 3. tindakan valsava; 4. tes
disfagia; 5. tes oftalmologik; 6. tes adson; 7. tes kelemahan
dan atrofi otot; 8. tes penekanan bahu; 9. pemeriksaan
refleks, serta 10. pemeriksaan terhadap daerah sekitar
servikal.
Tes distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang
diakibatkan oleh kompresi terhadap radiks saraf. Hal ini
akan dapat diperlihatkan apabila kecurigaan iritasi radiks
saraf lebih memberikan gejala dengan tes kompresi kepala,
walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan. Gambar 3. Distribusi dermatom persarafan servikal
3220
Elektrodiagnostik. Beberapa pemeriksaan ini membantu
gambaran klinis. Di antaranya pemeriksaan elektromiografi
(EMG), kecepatan hantar saraf (nerve conduction velocity/
NCV) dan somatosensory evoked response (SER). Dengan
teknik ini dapat diperlihatkan adanya polineuropati difus,
neuropati karena jepitan saraf fokal, radikulopati, miopati
atau gangguan pada sambungan neuromuskular.
Penatalaksanaan
Dalam menghadapi pasien dengan nyeri servikal, perlu
diperhatikan selain penyebabnya adalah berat ringannya
gejala, ada tidaknya keterlibatan neurologis, serta beratnya
gambaran radiologis.
Pengobatan pada Fase Akut Nyeri
Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan
pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama
7-10 hari. Jen is obat-obatan yang banyak digunakan biasa-
nya golongan salisilat atau anti inflamasi nonsteroid. Bila
keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang
diperlukan analgetik golongan narkotik seperti kodein,
meperidin, bahkan morfin . Ansiolitik dapat diberikan
pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada
kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan
otot, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal
dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya
diletakkan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu
sedikit dalam posisi fleksi sehingga terasa nyaman oleh
pasien dan tidak mengakibatkan gerakan ke arah lateral.
lstirahat memang diperlukan pada fase akut nyeri, ter-
utama pada spondilisis servikalis/kelompok nyeri servikal
non spesifik.
Tindakan Pengobatan Lanjutan
Traksi. Tindakan ini dilakukan apabila istirahat tidak dapat
menghilangkan nyeri atau pada pasien dengan gejala
yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks
saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus menerus atau
intermiten.
Latihan. Berbagai modalitas dapat diberikan pada
penanganan nyeri pada servikal ini. Latihan ini dimulai
pada akhir minggu pertama. Latihan mobilisasi servikal ke
arah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan
otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri .
Hindari gerakan ekstensi maupun fleksi. Pengurangan
nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot dapat di-
tanggulangi dengan melakukan pijatan.
Cervical Collar. Pemakaian cervical collar lebih ditujukan
untuk proses imobilisai serta mengurangi kompresi pada
radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar
yang benar-benar dapat mencegah mobilisasi servikal.
Salah satujenis collar yang banyak digunakan adalah SOM/
REUMATOLOGI
brace (sternal occipital mandibular immobillizer). Collar
digunakan selama satu minggu secara terus menerus
siang maupun malam dan penggunaannya diubah pada
minggu kedua secara intermiten atau bila mengendarai
kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini
bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu
di antaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka
waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi
nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai
dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu
sampai 2-3 bulan.
Operasi. Tindakan ini lebih banyak ditujukan pada
keadaan yang disebabkan oleh kompresi terhadap
radiks saraf atau pada penyakit medula spinalis yang
berkembang lambat serta melibatkan tungkai sertai
lengan. Pada penanggulangan kompresi tentunya harus
dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta
tidak memberikan respons dengan terapi medikamentosa
biasa.
Pencegahan nyeri servikal. Seluruh pasien nyeri servikal
sebaiknya diberitahukan mengenai masalah yang
dihadapinya serta memberikan gambaran pengobatan
maupun instruksi yang harus dilakukan seperti posisi
saat duduk, mengendarai kendaraan dan posisi servikal
yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas
sehari-hari.
Anjuran pertama yang diberikan apabila timbul
kembali nyeri servikal adalah menghindari semua kegiatan
yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Di samping itu
penguatan otot-otot servikal harus dilakukan selama
minimal 3 bu Ian secara intensif tiap hari dan dilanjutkan
secara intermiten untuk seumur hidup.
Latihan penguatan otot-otot servikal adalah sebagai
berikut;
1. Dengan kedua tapak tangan di belakang kepala,
lakukan dorongan ke depan dan otot-otot servikal
berusaha mempertahankan kedudukan kepala agar
tidak terjadi fleksi, selama 1 menit.
2. Dengan kedua tapak tangan di dahi, lakukan hal yang
sama dengan cara 1, yaitu tangan mendorong kepala
ke belakang sementara itu otot-otot servikal berusaha
mempertahankan kepala agar tidak mengalami
ekstensi. Lakukan tindakan ini selama 1 menit.
NYERI SPINAL
arah tekanan
otot
3. Pada posisi tangan kanan di pelipis kanan, lakukan
dorongan ke arah kiri dan otot-otot servikal melawan
gaya dorongan tersebut selama 1 menit, agar tidak
terjadi fleksi lateral. Hal yang sama dikerjakan pada
sisi kiri.
4. Pada posisi satu tangan kanan di dahi dan tangan kiri
di belakang kepala, dilakukan putaran kepala ke arah
kanan, sedangkan otot-otot servikal mempertahankan
posisi kepala tetap menghadap ke depan. Lakukan hal
yang sama untuk gerakan ke arah kiri .
DIAGNOSIS BANDING
Banyak penyakit atau kondisi patologis yang terdapat di
luar vertebra servikalis memberikan manifestasi nyeri pada
servikal. Di bawah ini dijelaskan berbagai penyakit serta
proses patologik yang menimbulkan rasa nyeri.
Neck Sprain/Stain
Kelainan ini pada umumnya didasari oleh adanya ruda
paksa padajaringan sekitar servikal. Kadangkala terdapat
juga faktor psikofisiologis
3221
Anterior Scalene Syndrome
Biasanya nyeri tumpul dan dalam dirasakan oleh pasien
terutama pada daerah tangan atau jari -jari, disertai
perasaan mati rasa . Pemeriksaan yang paling baik
dilakukan untuk menentukan adanya kelainan ini adalah
dengan tes Adson. Pada kelainan ini yang disebabkan oleh
adanya iritasi radiks saraf, maka perbaikan fleksibilitas
serta postur sangat diperlukan. Tindakan ini ditujukan
untuk mengurangi lordosis servikal yang berlebihan dan
membuka foramen posterior.
Radikulopati
Kelainan ini banyak dijumpai akibat adanya proses
degeneratif seperti osteoartritis atau berbagai keadaan
yang mengakibatkan terjadinya kompresi radiks
saraf.
Sindrom Skapulokostal
lritasi radiks saraf diskogenik servikal dapat memberikan
sensasi nyeri pada daerah interskapula. Biasanya
nyeri ditimbulkan akibat postur tertentu yang berkaitan
dengan pekerjaan atau tekanan emosional. Tidak
dijumpai adanya manifestasi neurologis. Pengobatan
dapat dilakukan dengan pemberian obat anti radang
nonsteroid atau steroid, injeksi anestetik lokal dan latihan
postur.
Fibromiositis
Penyakit ini ditandai oleh nyeri otot, spasme, kekakuan
dan nodul. Banyak istilah yang dipakai untuk penyakit
ini seperti fibrositis, myofasciitis, interstitial myofasciitis,
tension miositis, dan psychogenic rheumatism. Kelainan
ini berkaitan dengan adanya ruda paksa atau sekunder
akibat denervasi terhadap otot yang berkaitan.
Kelainan Metabolik
Beberapa kelainan metabolik seperti gangguan meta-
bolisme kalsium pada osteoporosis, deposisi kristal
asam urat pada gout, deposit kalsium yang dijumpai
pada kalsifikasi ligamen flavum, sindrom arteri vertebral
yang diakibat-kan oleh aterosklerosis di samping
akibat lain seperti osteoartritis, trauma atau artritis
reumatoid, merupakan beberapa keadaan yang perlu
diperhatikan sebagai penyebab nyeri servikal pada
sindrom servikal.
Keganasan
Fibrous displasia yang didasari kelainan genetik,
metastasis atau tumor primer pada vertebra servikal
merupakan penyebab lain, walaupun jarang, yang
perlu dipertimbangkan sebagai penyebab nyeri
servikal di samping adanya gejala lain proses patologik
tersebut.
3222
lnfeksi atau lnflamasi
Proses infeksi seperti osteomielitis pada vertebra servikal,
dislokasi C1-C2 atau C1-0ksipitoe akibat proses inflamasi
maupun infeksi merupakan kondisi lain penyebab
servikal.
Lain-lain
Thoracic outlet syndrome yang akan diakibatkan oleh
kelainan vaskular atau neurogen, double crush syndrome
pada radikulopati servikal maupun penjepitan radiks
perifer, sindrom esofagus yang berkaitan dengan
osteoartritis, ruda paksa maupun artritis reumatoid serta
gangguan mental dapat memberikan manifestasi nyeri
servikal, yang menyulitkan penetapan diagnosis penyebab
nyeri servikal tersebut.
NYERI PINGGANG
Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan
salah satu keluhan yang paling banyak dijumpai pada
pasien reumatik . Keluhan ini yang berkisar antara 65-
80 persen dari populasi merupakan sepertiga keluhan
reumatik . Di Poliklinik Divisi Reumatologi, Departemen
llmu Penyakit Dalam, FKUl/RSUPN Cipto Mangunkusumo,
dalam kurun waktu 1991-1994, nyeri pinggang merupakan
keluhan yang menempati urutan ketiga di bawah osteo-
artritis dan reumatism ekstraartikular. Untuk daerah rural
sekalipun keluhan pada pinggang menempati urutan
kedua setelah nyeri pada sendi perifer. Masalah ini meng -
akibatkan disabilitas pada mereka yang berusia muda,
serta berdampak lain yang merugikan seperti banyaknya
cuti sakit, hilangnya jam kerja serta besarnya biaya
pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan.
Penyebab keluhan nyeri pinggang ini sangat beragam
dan memerlukan suatu pendekatan yang sistematik
dalam upaya mencari penyebab utamanya. Faktor risiko
potensial untuk terjadinya nyeri pinggang bawah adalah
merokok, multiparitas, mengendarai kendaraan bermotor
dan mengangkat beban berulang-ulang. Demikian pula
dalam penatalaksanaan keluhan nyeri pinggang tersebut
memerlukan seni tersendiri .
Anatomi
Tidak semua bagian segmen vertebra lumbalis dapat
merupakanjaringan penyebab sumber nyeri pinggang. Di
samping itu kinetika pergerakan segmen vertebra lumbalis
tersebut perlu diperhatikan dengan seksama agar dapat
dicegah gerakan yang menimbulkan atau mengurangi
nyeri. Sumber nyeri dapat berasal dari persoalan kulit, otot,
tulang belakang, organ visera, ataupun kebiasaan (habit)
seseorang dalam posisi tertentu serta aktiviatas rutin
dalam pekerjaan. Pada gambar di bawah ini dapat dilihat
lokasi jaringan sebagai sumber nyeri pinggang bawah.
REUMATOLOGI
Evaluasi Klinis pada Pasien Nyeri Pinggang
Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang berkaitan
erat dengan usia. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada
mereka pada usia dekade ke dua dan insiden tinggi
dijumpai pada dekade ke lima. Keluhan nyeri ini juga
berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,
sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam
penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan
ini.
Keluhan nyeri dapat beragam dan diklasifikasikan
sebaga i nyeri yang bersifat lokal, radikular, menjalar
(reffered pan) atau spasmodik . Nyeri lokal berasal dari
proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik,
umumnya menetap, namun dapat pula intermiten, nyeri
dapat dipengaruhi perubahan posisi, bersifat nyeri tajam
atau tumpul. Biasanya dapat dijumpai spasme para-
vertebral.
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis atau visera
umumnya mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul
dan terasa lebih dalam. Nyeri alih yang berasal dari spinal
lebih di-rasakan di daerah sakroiliak, gluteus atau tungkai
atas sebelah belakang dan daerah nyeri alih tersebut
berasal dari jaringan mesoderma l yang sama dalam
perkembangan embrioniknya.
Nyeri radikular berkaitan dengan erat dengan
distribusi radiks saraf spinal (spinal nerve root) , dan
keluhan ini lebih berat dirasakan pada posisi yang
mengakibatkan tarikan seperti membungkuk; serta
berkurang dengan istirahat. Salah satu penyebab yang
perlu diperhatikan adalah tumor pada korda spinalis
yang ditandai oleh tidak berkurangnya nyeri dengan
istirahat atau lebih memburuk terutama pada malam
hari . Karakteristik lain yang dapat ditemukan adalah
perubahan neurologis seperti parestesia dan baal serta
dapat disertai oleh kelemahan motorik.
Diperlukan suatu analis hubungan antara faktor
mekanik dengan nyeri pinggang bawah. Faktor mekanik ini
mencerminkan patofisiologi sumber nyeri. Nyeri pinggang
bawah akibat herniasi diskus cenderung memburuk pada
posisi postural yang lama. Pola nyeri lain yang diakibatkan
oleh stenosis spinal degeneratif adalah nyeri yang bersifat
Lig .longitudinale
anterior
Korpus vertebra
Radiks saraf
Lig .flavum
Gambar 8. Anatomi vertebra lumbali s dan lokasi jaringan
sumber nyeri
NYERI SPINAL
klaudikasio neurogenik yang dirasakan pada pinggang
atau tungkai saat berjalan atau posisi tegak.
Pemahaman terhadap ragam jaringan yang dapat
merupakan sumber nyeri pinggang bawah akan
mempermudah pendekatan penanggulangan nyeri. Antara
lain perlu diketahui bahwa ligamen longitudinal posterior
atau anterior, anulus fibrosus, ligamen interspinosum,
ligamen flavum, foramen intervertebral dalam dimana
berjalan radiks saraf, dapat merupakan sumber nyeri yang
memerlukan pendekatan diagnosis maupun penanganan
yang seksama.
Pada tabel 2 diperlihatkan karakteristik dari nyeri ping-
gang bawah dikaitkan dengan berbagai sumber nyeri .
Beberapa penyakit lain perlu diperhatikan dalam
menegakkan diagnosis penyebab nyeri pinggang bawah
ini, yaitu: stenosis spinal dan jepitan radiks saraf lumbal,
penyakit inflamasi sistemik pada pinggang bawah, infeksi,
spondilosis, spondilolistesis, serta sumber nyeri pinggang
lain yang bukan berasal dari vertebra lumbalis.
Pada stenosis spinalis perlu diperhatikan apakah
kelainan tersebut memang idiopatik/kongenital atau
sekunder akibat proses degeneratif, spondilosis atau
spondilolistesis, iatrogenik pasca laminektomi/kemo-
nukleolisis, atau akibat ruda paksa, penyakit paget dan
fluorosis.
Pada tabel 3 diperlihatkan berbagai penyebab nyeri
pinggang bawah ditinjau dari segi reumatologi .
Mengingat banyaknya tumpang tindih dengan
manifestasi dari berbagai disiplin ilmu lainnya seperti
neurologi, bedah ortopedi dan sebaginya, maka
diperlukan suatu pendekatan yang seyogyanya dilakukan
secara holistik.
Pemeriksaan Fisis pada Nyeri Pinggang Bawah
Pasien diperiksa dalam keadaan tidak berpakaian .
Dilakukan pemeriksaan terhadap tulang belakang saat
pasien berdiri untuk melihat lordosis lumbal, kiposis
torakal, kiposis dan tilt dari skoliosis skiatik , fleksi
ekstremitas bawah untuk mengurangi nyeri akibat tekanan
pada radiks saraf, spasme muskular dan skin nevi pada
label 2. Karakteristik Nyeri Pinggang Bawah Berdasarkan Berbagai Sumber Nyeri
Sumber Nyeri Distribusi Sifat Nyeri
Nyeri Spinal Sklerotomal Tajam
Lokal Tumpul
Nyeri Diskus Sklerotomal Dalam, aching
Nyeri Radiks Saraf Radikular Parestesia
Baal
Multiple lumbar Radikular Pola klaudikasio
spinal stenosis Sklerotomal spinal
Nyeri alih visera Dermatomal Dalam, aching
3223
daerah tulang belakang. Cara berjalan dan pergerakkan
diperiksa termasuk toe and heel gait, untuk menentukan
adakah kelemahan muskular.
Kemampuan membungkuk dapat diukur secara kasar
dengan perkiraan fleksi atau jarak ujung jari ke lantai.
Lateral banding yang asimetrik menunjukkan kemungkinan
adanya jepitan pada radiks saraf. Hiperekstensi untuk
menyingkirkan nyeri akibat inflamasi facet joints. Tulang
belakang dipalpasi untuk menentukan adanya nyeri tekan,
step off dari spondilolistesis, detek spina bifida. Perkusi
dilakukan untuk menimbulkan nyeri lokal atau nyeri skiatik
dan pada daerah kostovertebra untuk menyingkirkan nyeri
yang berasal dari ginjal.
Pemeriksaan terhadap kelainan neurologis diperlukan
bila didapatkan adanya keluhan yang mencerminkan iritasi
radiks saraf lumbal. Pada herniasi diskus biasanya yang
banyak terlibat adalah LS-51 dan L4-LS. Pada tabel 4 di
bawah ini tercantum pemeriksaan lokasi nyeri berdasarkan
adanya keterlibatan radiks saraf pada herniasi diskus.
Dalam posisi terlentang dilakukan pemeriksaan
panjang tungkai, melihat adanya atrofi otot. Ketidaksamaan
panjang tungkai dapat merupakan salah satu sebab
timbulnya nyeri pinggang dan keadaan ini dapat diatasi
dengan meninggikan alas sepatu. Laseque atau straight
leg raising (SLR) dilakukan dalam keadaan lutut ekstensi
sampai pasien merasa nyeri dan otot hamstring meregang.
Apabila nyeri terjadi pada daerah pinggang dan bersifat
radikular, hal ini menunjukkan adanya herniasi diskus. Tes
ini bernilai diagnostik apabila radiks yang terkena lebih
distal yaitu setinggi LS dan 51 . Untuk mengenali kelainan
radiks yang lebih tinggi dari LS dilakukan tes Ely. Pasien
dalam posisi telungkup, lutut difleksikan dan dilakukan
hiperekstensi panggul. lritasi setinggi L3 dan L4 akan
membatasi gerak hiperekstensi tersebut. Sendi sakroiliaka
diperiksa dengan tes fabere atau Patrick. Dilakukan fleksi,
abduksi, rotasi eksternal dan ekstensi panggul.
Evaluasi psikologis diperlukan bilamana dijumpai
kelainan pada faktor kepribadian dan menyangkut
kesulitan dalam upaya pengobatan. Salah satu cara
penilaian emosional pasien dilakukan dengan MMPI
Faktor yang Memperberat Perubahan Neurologis
Pergerakan Tidak ada
Peningkatan tekanan intra diskus Tidak ada
seperti membungkuk duduk, manuver
valsava
Regangan akar saraf Ada
Ekstensi lumbal Ada
Berjalan
Berkaitan dengan organ yang terkena Tidak ada
3224 REUMATOLOGI

(The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) . kausal yang memang memiliki karakteristik nilai
Dengan metoda ini mudah diketahui besarnya skala laboratorik tertentu .
histeria maupun hipokondria pada pasien . Memang
sangat sulit menentukan apakah gangguan psikologis
Pemeriksaan Radiologis
atau emosional terjadi akibat proses nyeri itu sendiri
atau sebaliknya. Foto polos. Standard pemeriksaan untuk nyeri pinggang
bawah adalah foto posisi anteroposterior, lateral dan
Pemeriksaan Laboratorium coned down lateral view. Data tambahan dapat diperoleh
Tidak dijumpai satu pemeriksaan laboratorium yang melalui posisi foto oblik . Dengan diskus awal tampak
dapat digunakan sebagai penyaring penyebab keluhan apabila terdapat pengurangan t in ggi celah diskus di sisi
nyeri pinggang bawah. Tes laboratorium hanya dipakai anterior dan pergesaran intervertebra anteroposterior
sebagai data tambahan terhadap berbagai penyakit pada posisi lateral fleksi dan ekstensi . Keadaan lebih
lanjut akan tampak berupa kolaps celah diskus, sklerosis
Tabel 3. Penyebab Nyeri Pinggang Bawah ditinjau dari serta pembentukan osteofit. Akan tetapi kelainan lain
Segi Reumatologi seperti adanya osteofit yang dijumpai pada osteoartritis
Daerah pinggang bawah Daerah punggung atas lumbal dapat pula dijumpai pada beberapa penyakit
• osteoartritis • fibrositis tulang belakang seperti sindrom reiter, spondilitis
• osteoporosis pol imialgia reumatika ankilosa atau artritis psoriatik serta adanya kelainan
spondilitis ankilosa • metastasis pada diskus tidak mencerminkan sebagai sumber nyeri
• ketegangan (starain) • mieloma multipel pinggang bawah . Kelainan seperti skoliosis, lordosis
lumbosakral • skoliosis lumbal yang meningkat mempengaruhi keluhan nyeri
spondilolistesis • fraktur vertebra
tersebut di samping diskrepansi panjang tungkai yang
• hernia nukleus pulposus
lebih dari 4,5 cm.
• fibrositis Daerah sakroiliaka
• skoliosis • ketegangan sakro- Mielografi. Tindakan ini ditujukan apabila terdapat
• sikap tubuh (postur) yang iliaka kemungkinan tindak lanjut operatif saja karena banyak
jelek • osteitis kondensa
efek samping akibat pemberian kontras seperti sakit
• bursitis ileum
kepala, demam, mual, meningismus, nyeri punggung,
• tumor (primer/metastasis) • spondilitis ankilosa
• infeksi vertebra • artritis psoriatika gangguan miksi, parestesia , ileus dan araknoiditis
• nyeri alih (referred pain) • sindrom reiter akut maupun kronik . Akibat teknik tindakan dapat
• lipomata sakral timbul hematom epidural, retensi kontras, emboli paru,
• nyeri alih pembentukan kista epidermoid. Keuntungan teknik ini
• epifistis vertebra

Tabel 4. Lokasi Nyeri Akibat lritasi Radiks Saraf Spinal pada Herniasi Diskus
Radiks Nyeri dan Kelemahan otot dan atrofi Penurunan relaks
saraf disestesia
L4 Tungkai atas (posterolateral) Quadriceps Knee jerk
Tungkai bawah (anteromedial)
LS Tungkai atas (posterior) Tibialis anterior Tidak ada
Tungkai bawah (anterolateral) Extensor hal/ucis longus Ankle jerk
Kaki sisi medial dan ibu jari Atrofi kompartemen anterior tungkai
bawah
51 Tungkai atas (posterior) Gastrosoleus Ankle jerk
Tungkai bawah (posterior)
Kaki (posterolateral)
Jari sisi lateral
52-54 Gluteus dan perineum Gluteus maksimus Ankle jerk
Tungkai atas (posterior) Hamstring Absent plantar responses
Tungkai bawah (posterior) Gastrosoleus
Kaki (plantar)
Foot intrinsic dan fleksor longus,
sfinkter anal dan kandung kemih
NYERI SPINAL
adalah mudah mengetahui lokasi sumbatan sertajepitan
pada radiks.
Sidik tulang (bone scan). Pemeriksaan dengan cara ini
dapat dipakai untuk mendeteksi adanya proses infeksi,
keganasan, dan ankilosing spondilitis awal. Di samping itu
defek pada bag ian intrartikular yang tidak tampak dengan
foto polos dapat diperlihatkan oleh teknik pemeriksaan
ini.
Computed tomography. Teknik ini banyak digunakan
sebagai alternatif tindakan mielografi, namun tidak
sebagai tindakan penapisan (screening) . Hrniasi diskus
dapat dideteksi lebih dari 95 %. Mengingat mahalnya
tindakan tersebut, maka teknik ini dipakai apabila dicurigai
adanya kelainan anatomik.
Pencitraan resonansi magnetik (magnetik resonance
imaging). Dengan teknik ini dapat diperlihatkan kelainan
pada jaringan lunak. Korpus verteba, diskus serta kanalis
spinalis dengan mudah dapat dilihat tanpa menggunakan
kontras. Sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi ditunjuk-
kan dalam mendeteksi osteomielitis.
Penatalaksanaan
Penanggulangan nyeri pinggang bawah bertujuan untuk
mengatasi rasa nyeri, mengembalikan fungsi pergerakan
dan mobilitas, mengurangi residual impairment, pen-
cegahan kekambuhan serta pencegahan timbulnya nyeri
kronik . Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah
memberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri,
tetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri
atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun.
Penanggulangan nyeri akut. Nyeri dapat diatasi dengan
pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan
singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari
penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh
awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata
nyeri skiatik, artritis, spasme, penyakit diskogenik dan
sebagainya.
Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS)
diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan
penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi
obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxant
karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila
didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul
depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan di-
anjurkan.
lstirahat secara umum atau lokal banyak memberikan
manfaat. Ti rah baring pada alas yang keras dimaksudkan
untuk mencegah melengkungnya tulang punggung.
Pada episode akut ini diperlukan 3-5 hari tirah baring,
kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular
hebat atau herniasi diskus akut yang memerlukan
3225
istirahat lebih lama lagi sampa i 5 minggu. Posisi tidur
disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan
pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisi
terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan
posisi semi Fowler atau bahkan dalam curled up fetal
position. lstirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak
hanya diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci
pada pasien antara lain posisi istirahat tidak dengan
duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke
arah berlawanan dikerjakan dengan panggul dan lutut
dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi
pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuat
lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat
tubuh berada di tengah kedua kaki.
Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat,
dengan memberikan fleksi ringan . Dilanjutkan dengan
pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan
sangat beragam. Bila disertai suatu protective spasm
pemberian kompres es atau semprotan etil klorida,
fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan
dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan
melalui beberapa cara antara lain dengan latihan posisi
knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat
herniasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk
mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta
membuka foramen.
Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara
di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik
atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu
seperti injeksi pada faset, sekitar radiks saraf, epidural,
intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam
tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung
dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri .
Pencegahan Kekambuhan
Setelah fase akut teratasi diperlukan tindak lanjut berupa
perbaikan fleksibilitas dan kekuatan otot, perbaikan postur
tubuh, kebiasaan kerja dan aktivitas sehari-hari (activities
of daily living/AOL), perubahan serta modifikasi aspek
psikososial.
Pelatihan peregangan (low back stretching exercise).
Tarikan dimulai dengan latihan dalam curled up fetal
position, kemudian dilanjutkan dengan latihan fleksi
lateral, gravitonic stretch exercise, latihan yoga, pelvic
tilting exercise, erect flat back exercise, hamstring
stretching exercise, heel cord stretching dan exercise
for stretching hip flexor.
Korset/bracing . Penggunaan korset diberikan pada
mereka yang baru sembuh dari fase akut nyeri atau
bilamana kekerapan kambuh yang tinggi . Tujuan
penggunaan korset adalah mengurangi spasme
yang dilakukan sebagai tindakan bidai pada tulang
belakang, memperbaiki postur dan mengurangi
gerakan vertebra lumbal.
3226
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit inflamasi sistemik pada tulang belakang.
Penyakit inflamasi sistemik seperti artritis reumatoid
seringkali menyebabkan kelainan pada vertebra lumbalis.
Selain itu proses inflamasi lain akibat spondiloartropati
seperti spondilitis ankilosa, dan spondilosis hiperostotik
memberikan keluhan nyeri pinggang bawah pula.
lnfeksi. Osteomielitis piogenik dengan penyebaran
hematogen kuman golongan stafilokok atau basil gram
negatif, seringkali memiliki predileksi pada kolumna
vertebral is. Di samping itu nyeri dapat berasal dari infeksi
pada celah diskus. Keadaan ini lebih sering setelah tindakan
eksisi pada diskus dan lebih merupakan infeksi iatrogenik.
lnfeksi lain yang memberikan gambaran nyeri pinggang
bawah di antaranya adalah blastomikosis, kriptokokosis,
aktinomikosis, koksidioidomikosis, tuberkulosis, spondilitis
sifilitik dan kista hidatid.
Spondilolisis/spondilolistesis. Spondilolistesis dapat
di-sebabkan oleh proses degeneratif pada diskus dan
biasanya disertai dengan stenosis spinalis lokal atau
akibat ruda paksa . Kebanyakan akibat ruda paksa ini
menyebabkan fraktur pada bagian posterior vertebra
seperti pedikel atau faset. Suatu proses patologik lain
yang mengakibatkan spondilolistesisi dapat ditemukan
pada dengan penyakit tulang atau mengenai tulang
belakang seperti osteopetrosi, artrogriposis, penyakit
paget, sifilis, artropati neurogenik, spondilitis tuberkulosa,
giant cell tumor atau metastasis tumor. Spondilolistesis
yang diakibatkan proses-proses patologik tersebut
biasanya mengenai segmen proksimal dari tulang vertebra
lumbalis.
Sebab lain nyeri pinggang bawah. Sebagaimana telah
disebutkan dalam pendahuluan maupun pemeriksaan
fisis, berbagai penyakit lain yang tidak bersangkutan
dengan tulang belakang dapat memberikan sensasi nyeri
pada daerah tersebut. Memang sangat jarang keluhan
penyakit non tulang belakang ini yang hanya memberikan
gambaran rasa nyeri pada pinggang bawah semata, tetapi
biasanya disertai gejala lain sesuai dengan penyakit
yang mendasarinya. Organ visera intra-abdominal,
retroperitoneal maupun pelvis memberikan sensai nyeri
alih dermatomal, tidak memburuk dengan aktivitas
dan nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Beberapa
penyakit di antaranya adalah ulkus peptik, gastritis, tumor
pada duodenum, gaster atau pankreas, dan pendarahan
retroperitoneal. Pada wanita, tumor pada uterus aatau
vesika urinaria memberikan rasa nyeri pinggang namun
lebih ke arah sakral. Demikian pula nyeri akibat haid dan
malposisi uterus.
REUMATOLOGI
REFERENSI
Adnan M. Low Back Pain Dipandang dari Segi Reumatologis.
Dalarn. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A. Judana A, eds.
Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 1983:51-65.
Cailliet R. Low Back Pain. Philadelphia: EA Davis Company.
1987.
Cailliet R. Neck and Arm Pain. Philadelphia: EA Davis Company.
1978.
Frymoyer JW, Booth RE, Rothmman RH. Osteoarthritis syndromes
of the lumbar spine. In: Moskowitz RW, Howell DS, Mankin
HJ. Eds. Osteoarthritis, Diagnosis and Medical/Surgical
Management. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992: 683-
736.
Hardin JG, Halla JT. Cervical spine syndrome. In: McCarty DJ.
Koopman WJ. Eds. Arthritis and Allied Condition. 12ed.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1993: 1563-71.
Hoppenfeld S. Physical Examination of The Spine and Extremities.
Norwalk Connecticut: Appleton Century Croft. 1976; 105-
131, 237-63.
Hart FD, Clarke AK. Clinical Problems in Rheumatology.
Singapore: Kin Keong Printing Co. 1993:1-5,51-60.
Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation in the management of patients
with osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Mankin
HJ. Eds. Osteoarthritis, Diagnosis and Medical/Surgical Man-
agement. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992: 440-41.
Levine DB, Leipzig JM. The painful back. In: McCarty DJ, Koopman
WJ. Eds. Arthritis and Allied Condition. 12ed Philadhelphia:
Lea & Febiger, 1993: 1583-1600.
Misbach J. Aspek Neurologi pada Nyeri Pinggang Bawah. Dalam:
Kumpulan Makalah Simposium Terobosan Baru di Bidang
Rheumatology, Ja,karta: Indonesian Rheumatic Centre, Ikatan
Reumatologi Indonesia, WHO-COPCORD. 1995.
Nasution AR. Peranan dan Perkembangan Reumatologi Dalam
Penanggulangan Penyakit Muskuloskeletal di Indonesia.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
1995:4-5.
Nakano KK. Neck pain: In Kelley, Harris, Ruddy, Sledge, eds.
Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1993:26-748.
Phull PS. Management of chervical spine. In Delisa JA.ed.
Rehabilitation of Medicine, Principles and Practice.
Philadelphia: JB Lippincott. 1998: 749-64.
Padang C. Low back pain. Dalam. Kumpulan naskah WHO-
COPCORD-IRA, Post Graduate Course, Jakarta 1994:13-20.
Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Primer on the
Rheumatic Diseases, 9ed. Atlanta GA.: Arthritis Foundation.
1993:269-72.
 424
FIBROMIALGIA DAN NYERI MIOFASIAL
O.K. Moehad Sjah
PENDAHULUAN
Sindrom fibromialgia adalah suatu bentuk reumatisme
nonartikular yang karakteristik dengan nyeri muskulo-
skletal kronik yang menyebar luas disertai rasa kelelahan
dan ditandai dengan tender point pada penekanan pada
otot, ligamen dan insersi tendon . Sir Wiliam Gowers
1904, pertama kali menggunakan istilah fibromiositis,
kini istilah tersebut ternyata kurang tepat. Berbagai nama
lain kemudian berkembang dan dikenal sebagai sinonim
dari fibromialgia: soft tissue rheumatism, tendomiopati,
miogelosis, neuroasthenia, muscular rheumatism, myalgic
encephalomyelitis, dll.
Tahun 1977, oleh Smythe dan Moldofsky memper-
kenalkan untuk pertama kali istilah fibromialgia sebagai
suatu sindrom klinis dari gejala penyebaran nyeri dan
beberapa tanda tender point, disertai dengan gambaran
karakteristik yang lain yaitu gangguan tidur, kekakuan dan
stres emosional.
lnsiden fibromialgia di seluruh dunia antara 0,5%-
12% dari seluruh populasi, mengenai seluruh usia dengan
puncak insiden antara umur 20 tahun-60 tahun, terutama
pada perempuan (lebih dari 75% dibandingkan pria).
Angka prevalensi pada perempuan 3,4% dan pria 0,5%.
Di Amerika dilaporkan insiden sekitar 3-5%, Denmark
0,66%, Finlandia 0,75%, Swedia 1,0%, Jerman 1,9%, Afrika
Selatan 3,2%, Kanada 3,3%, Norwegia 10,5% dan New
Zealand 1, 1%.
Dari seluruh penyakit muskuloskletal, Tai melaporkan
bahwa insiden di Asia 21-39%, sedang di negara barat
23%.
Fibromialgia bukan merupakan suatu bentuk artritis
karena tidak menyebabkan kelainan sendi, tetapi dapat
muncul bersamaan dengan jenis artritis seperti artritis
reumatoid, LES ataupun penyakit jaringan ikat lain. Pada
pasien penyakit autoimun didapatkan sebanyak 20-25%
disertai dengan fibromialgia .
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Sampai saat ini etiologi dan patogenesis fibromialgia
belum diketahui secara pasti. Kelainan laboratorium dan
gambaran histologis belum diketahui. 8•11 Penelitian selama
10 tahun terakhir ini difokuskan pada faktor psikologi,
faktor yang menyebabkan gangguan tidur, nocciception,
dan faktor neuroendokrin.
Benneth (2002) menyatakan bahwa sindrom
fibromialgia semata-mata adalah kelainan psikosomatik
dan didapatkan sering bersamaan dengan kondisi
komorbid yang lain seperti irritable bowel syndrome,
hipotensi postural, sakit kepala, migren, dysmenorrhoe
dan gangguan tidur.13
Gangguan neuroendokrin yang berhubungan
dengan hipotalamus, kelenjar hipopisis anterior, dan
kelenjar adrenal dikatakan mempunyai peran sebagai
etiologi fibromialgia.
Faktor eksogen yang diduga sebagai penyebab
antara lain : trauma, infeksi virus, bakteri atau parasit.
Faktor genetik juga diduga mempunyai peran, di
mana pasien fibromialgia sering bersamaan dengan
penyakit autoimmun seperti: AR, SLE dan Sindrom
Sjogren.
Namun sampai saat ini etiologi dan patogenesis
fibromialgia belum diketahui secara pasti. Kebanyakan
sasaran penelitian dipusatkan pada tiga keadaan yaitu:
Gangguan tidur
Perubahan otot dan
Parameter psikologi.
Gangguan Tidur
Pasien fibromialgia sembilan puluh persen mengalami
gangguan tidur. Diduga growth hormon dan prolaktin
memegang peranan. Defisiensi growth hormon pada
orang dewasa dapat dihubungkan dengan fibromialgia
ini. Sekitar 80% produksi growth hormon dikeluarkan
3228
pada saat tidur pada stage IV (non random eye movement
sleep atau restorative sleep). Stage IV didapatkan pada saat
tidur yang paling dalam dan hal ini berhubungan dengan
intensitas dan tidur yang cukup . Growth hormon juga
menyebabkan hati membentuk suatu protein yang disebut
somatomedin atau insulin like growth factor yang paling
banyak dikeluarkan pada saat tidur yang dalam (stage IV).
Benneth dkk, (1992) mendapatkan kadar somatomedin
yang rendah pada pasien fibromialgia dibandingkan
group kontrol.
Prolaktin juga dikeluarkan pada saat tidur panjang
dalam dan diduga dapat meningkatkan efisiensi
tidur. Kadar prolaktin dijumpai rendah pada pasien
fibromialgia.
Serotonin dan triptopan juga pegang peranan .
Triptopan adalah prekursor dari serotonin, suatu neuro-
transmiter yang juga berperan dalam regulasi tidur,
dan jika kadar serotonin rendah dapat menimbulkan
insomnia.
Perubahan Otot
Growth hormon juga suatu peptida anabolik yang
menstimulasi peningkatan sintesis DNA, RNA dan protein
yang berperan pada pertumbuhan semua jaringan tubuh
dan pada orang dewasa memegang peran penting pada
homeostasis otot dalam hal memelihara otot yang normal
dan perbaikannya akibat dari pemakaian sehari-hari dan
kerusakan otot.
Pada fibriomialgia didapatkan kontraksi isokinetik dan
isometrik otot berkurang serta penurunan kapasitas aerobik
otot dan aliran darah otot juga berkurang. Juga dijumpai
penurunan kadar ATP dan ADP dan peningkatan AMP.
Faktor Psikologi
Faktor psikologi juga memegang peranan pentirig yang
dapat menimbulkan spasme otot sehingga muncul
simptom fisik seperti nyeri otot, kaku dan pembengkakan
jaringan lunak yang tak dapat diterangkan.
Riwayat depresi pada keluarga lebih sering dijumpai
pada pasien fibromialgia dibandingkan dengan artritis
reumatoid.
Selain hal-hal tersebut di atas maka diketahui pula
bahwa kadar serotonin yang rendah pada pasien fibro-
mialgia berkorelasi dengan jumlah tender point dan
kadar triptopan yang rendah menyebabkan serotoninjuga
menurun dan mengakibatkan rasa nyeri persisten yang
difus pada pasien fibromialgia .
Substansi Pyaitu suatu neurotransmitter yang berperan
pada nyeri kronikjuga meningkat pada fibromialgia 3 kali
dari nilai normal dan hal ini berhubungan dengan nyeri di
otot dan nyeri tekan. Peningkatan inijuga mengakibatkan
peningkatan transmisi rasa nyeri dan direspons sebagai
hiperalgesia.
REUMATOLOGI
KLASIFIKASI
Fibromialgia Primer
Gambaran karakterstik fibromialgia tanpa diketahui
penyebabnya atau penyakit yang melatarbelakangi.
Fibromialgia Sekunder
Gambaran karakteristik fibromialgia yang diketahui
penyebabnya atau penyakit yang melatarbelakanginya
dan dapat merupakan manifestasi penyakit lain yang
erat hubungannya dengan fibromialgia, dan ditandai
dengan hilangnya keluhan fibromialgia setelah penyakit
primernya teratasi .
Fibromialgia Regional atau Terlokalisasi
Nyeri miofasial terlokalisir yang disertai dengan trigger
point, biasanya sekunder terhadap strain otot (pekerjaan
berulang) sangat mirip dengan sindrom miofasial lokal,
regional atau spesifik dan tidak memenuhi syarat kriteria
untuk fibromialgia primer/sekunder.
Fibromialgia Usia Lanjut
Sama dengan fibromialgia primer atau sekunder, perlu
perhatian khusus terhadap kemungkinan adanya polimi-
algia reumatika, penyakit degeneratif atau neurologik,
osteoporosis, penyakit Parkinson, sindrom otak organik
atau sindrom kelelahan pasca penyakit virus.
Fibromialgia Juvenile
Sama dengan fibromialgia primer pada pasien usia
muda.
GAMBARAN KUNIS
Sindrom fibromialgia menampilkan 4 jenis gambaran klinis
yang saling berkaitan, yaitu :
Gambaran utama, berupa keluhan nyeri muskulosekletal
generalisata kronis yang meluas dan nyeri tekan yang
terlokalisir pada otot dan insersi otot dengan tendon.
Keluhan ini ditemukan pada 97% pasien.
Gambaran karakteristik, berupa keluhan kelelahan
(fatique), kaku pada pagi hari (morning stiffness), dan
tidur tidak nyenyak atau terganggu (non refresshed
or disturbed sleep), yang ditemukan pada lebih dari
75% kasus.
Gambaran umum, bukan merupakan keluhan penting,
ditemukan pada 25% pasien. Keluhan tersebut antara
lain: irritable bowel syndrome, fenomena Raynaud,
nyeri kepala , rasa bengkak, parastesia, psikologik
abnormal dan disabilitas fungsi .
Koeksistensi dengan beberapa gangguan reumatik
yang gejalanya saling tumpang tindih dengan sindrom
FIBROMILGIA DAN NYERI MIOFASIAL
fibromialgia seperti artritis, nyeri pinggang bawah,
nyeri tengkuk dan tendonitis.
Ada tiga gejala utama yang dikenal dengan triad fibro-
mialgia, yaitu;
Nyeri Muskuloskletal
Lokasi nyeri yang sering dijumpai adalah pada aksial, yaitu
di sekeliling bahu, leher dan belakang bawah (low back) .
Paling menonjol pada servikal dan lumbal. Sebagian pasien
mengeluh nyeri otot dan rasa lemah, walaupun secara
objektif tidak ditemukan kelemahan otot.
Kekakuan (stiffness)
Merupakan gejala umum pal ing sering dijumpai, seperti
pada pasien reumatik lainnya. Rasa kaku terutama pada
pagi hari dan membaik setelah bergerak, walaupun pada
beberapa pasien dapat berlangsung sampai 3 hari.
Kelelahan (fatique)
Keluhan ini erat kaitannya dengan gangguan tidur.
Gangguan tidur berupa sering terbangun malam akan
menyebabkan pasien merasa tidak segar pada waktu
bangun tidur sehingga pasien merasa sangat lelah .
Keluhan gangguan tidur ini dialami oleh lebih dari dua per
tiga pasien. Gangguan tidur juga ternyata berpengaruh
secara signifikan terhadap intensitas nyeri, kelelahan
sepanjang hari dan kaku pagi hari.
Dalam riwayat penyakit dapat ditemukan keluhan
yang bertambah berat bila kena air dingin, suara keras,
kerja berat, stres mental dan kecemasan . Sebaliknya
keluhan berkurang dengan udara hangat, mandi air panas,
liburan, aktivitas ringan, peregangan dan pemijatan.
Riwayat pengobatan menunjukkan pasien meng-
alami kegagalan dengan aspirin dan obat anti inflamasi
nonsteroid . Biasanya pasien akan memberikan daftar
panjang obat yang pernah dimihurnnya.
Riwayat penyakit yang lebih lengkap biasanya
menunjuk-kan adanya berbagai kondisi yang erat
hubungannya denganfaktor stres, misalnya irritable bowel
syndrome, irritable bladder, tension headache, migren dan
dismenorrhoe.
Suatu keadaan yang khas pada pemeriksaan fisik pasien
sindrom fibromialgia adalah tidak ditemukannya kelainan
atau gejala objektif yang setara dengan keluhannya . Satu-
satunya penemuan abnormal adalah adanya beberapa
titik nyeri (tender point). Pasien biasanya sadar akan
adanya titik nyeri ini dan merasa gembira bila dokter
dapat menemukannya. Bila pemeriksa tidak mengenal
lokasi titik-titik ini, biasanya hasil pemeriksaannya normal
dan pasien merasa kecewa. Tender point dapat dirasakan
dengan penekanan menggunakan ibu jari tangan yang
setara dengan beban 4 kg.
3229
Penelitian dengan menggunakan dolorimeter
menunjukkan bahwa pada lokasi tender point pasien
fibromialgia didapatkan ambang nyeri yang lebih rendah
dibandingkan dengan orang normal.
Tender point tidak hanya dijumpai pada pasien
sindrom fibromialgia, akan tetapi juga dapat ditemukan
pada regional pain syndrome, yang mirip dengan
fibromialgia tetapi tanpa disertai dengan kekakuan
umum dan kelelahan . Sindrom tersebut dikenal dengan
sindrom miofasial (myofacial pain syndrome). Untuk
membedakan kedua titik tersebut, maka titik pada
sindrom miofasial disebut dengan trigger point. lstilah
ini digunakan oleh karena penekanan pada titik tersebut
akan menimbulkan nyeri yang disebarkan ke daerah
sekitarnya, sedangkan tender point hanya menimbulkan
nyeri lokal saja.
Pemeriksaan laboratorium biasanya memberikan hasil
yang normal. Pemeriksaan psikologik menunjukkan keluhan
ini memburuk bila ada stres. Ada yang beranggapan
fibromialgia sebenarnya merupakan depresi terselubung
atau gangguan ~nsietas yang somatisasi menonjol dan
hipokondria. Pasien fibromialgia yang jelas menunjukkan
depresi, ansietas dan hipokondria umumnya sukar untuk
disembuhkan. Hipotesis menyatakan adanya lingkaran
setan antara kejang otot, gangguan tidur, psikologik
abnormal.
DIAGNOSIS
Diagnosis sindrom fibromialgia ditegakkan berdasarkan
Kriteria klasifikasi American College of Rheumatology (ACR)
tahun 1990.
Palpas i harus dilakukan dengan tekanan yang
sedang. Tender point dikatakan positif apabila ada nyeri
pada palpasi. Nyeri tender point tidak sama dengan sakit.
Untuk tujuan klasifikasi, pasien disebut fibromialgia
apabila memenuhi kedua kriteria tersebut. Penyebaran
nyeri yang luas (difus) harus ada paling tidak selama 3
bu Ian.
Adanya kelainan klinis kedua tidak menyingkirkan
diagnosis fibromialgia . Direkomendasikan untuk
menggunakan kriteria ini dalam menegakkan diagnosis
secara klinis oleh karena bisa dilakukan di mana saja,
sederhana dan ekonomis . Kriteria ini mempunyai
sensitifitas 88% dan spesifisitas 81% . Di samping
itu,beberapa penulis menegaskan pentingnya control
points dalam menegakan diagnosis. Control points ini tidak
nyeri apabila dilakukan palpasi pada lokasi tersebut. lni
penting untuk membedakannya dengan reaksi konversi
dari reumatism psikogenik yang merasa nyeri pada semua
tempat.
3230 REUMATOLOGI

label 1. The American College of Rheumatology 1990

Criteria for Classification of of Fibromialgia
Riwayat nyeri yang menyebar luas. Dikatakan nyeri menye-
bar luas apabila ditemui semua yang tertera berikut ini:
- Nyeri pada sisi kiri tubuh,
- Nyeri pada sisi kanan tubuh
- Nyeri di atas pinggang.
- Nyeri di bawah pinggang.
- Nyeri aksial skeletal
- (vertebra servikalis atau torak depan atau vertebra
torakalis atau low back)
Nyeri dengan palpasi jari pada sedikitnya 11 dari 18 tender
point:
- Oksiput:bilateral pada insersi otot suboccipital.
- Servikalis bawah: bilateral, aspek anterior dari celah
intertransverse pada CS-C7
- Trapezius:bilateral,bagian tengah batas atas
Supraspinatus:bilateral diatas tulang skapula didekat
garis medial.
- lga ke ll:bilateral, sedikit ke lateral dari persendian
kos-tokondral ke II
- Epikondilus lateralis:bilateral, 2 cm distal epicondilus
- Gluteus: bilateral, kwadran atas lateral pada lipatan
otot anterior.
- Trokanter mayor: bilateral, pada posterior tonjolan Pasangan tender points.
trokanter mayor. 1. Oksipital :bilateral,pada insersi otot tengkuk
- Lutut: bilateral, pada bantalan lemak medial proksi- (suboksipitalis)
mal garis sendi lutut. 2. Servikal bawah::birateral,aspek antirior dari
celah inter-transversalis pada C5-C7.
3. Trapezius : birateral ,bagian tengah batas atas.
4. Supraspinatus: biraterial,diatas tulang skapula
Ada 4 kontrol points pada sindrom fibromialgia, yaitu :
didekat garis medial.
Titik tengah dari dahi. 5. lga ll:birateral,sedikit kalateral dari persediaan
Aspek volar dari pertengahan lengan atas kostokondral ke II.
Kuku ibu jari. 6. Epikondilus lateralis: birateral,2 cm distal
Otot-otot dari tungkai atas sisi anterior epikondilus.
7. Gluteus: birateral,kwadran atas lateral pada
Untuk membantu menegakkan diagnosis perlu lipatan otot anterior.
diketahui faktor-faktor yang bisa memperberat atau 8. Trokanter mayor: birateral ,pada posterior
memperingan keluhan . Faktor-faktor yang memperberat tonjolan trokanter mayor.
adalah : cuaca dingin atau lembab, tidur yang tidak 9. Lutut: birateral,pada bantalan lemak medial
proksimal garis sendi lutut.
nyaman, kelelahan fisik atau mental, aktivitas fisik yang
berlebihan, inaktivitas fisik dan stres/ansietas. Sedangkan Gambar 1. Lokasi tender points pada sindrom fibromialgia
faktor-faktor yang memperingan adalah: cuaca hangat
dan kering, mandi air panas, tidur nyenyak dan aktivitas
sedang yaitu latihan peregangan dan pijat.
Pemeriksaan laboratorium dan radiologis biasanya
memberikan hasil yang normal. Pemeriksaan ini dilakukan Empat Control points
untuk menyingkirkan gangguan atau kelainan lain. 1. Titik tengah dahi

2 . Sisi volar pertengahan lengan atas

3.Kuku ibu jari

DIAGNOSIS BANDING 4 .0tot·otot dari tungkai atas sisi anterior

Fibromialgia dapat sebagai penyakit yang berdiri sendiri

atau muncul bersama penyakit lain seperti LES, RA,
sklerosis multipel atau kelainan autoimun lain.
Gambar 2. Lokasi control points pada si ndrom fibromialgia
FIBROMILGIA DAN NYERI MIOFASIAL 3231

Diagnosis banding fibromialgia antara lain: PENATALAKSANAAN SECARA UMUM TERBAGI

Sindrom nyeri miofasial ATAS:
Artritis reumatoid
Polimialgia reumatika/giant cell arteritis Pengobatan secara farmakologi dan nonfarmakologi .
Polimiositis/dermatomiositis. Untuk mendapatkan hasil yang baik pengobatan
Miopati karena kelainan endokrin hipotiroid, hipertioid, farmakologi harus dikombinasikan dengan nonfarmako-
hipoparatiroid, hiperparatiroid,insufisiensi adrenal) log i.
Miopati metabolik (glycogen storage disease,lipid
myopathies) Pengobatan Secara Farmakologi
Neurosis (depresi, ansietas) Pioro Boiset, Esdaile dan Fitzcharles (1996) mendapatkan
Karsinoma metastase. 91 % pasien Fibromialgia melakukan terapi komplementari
Sindrom fatique kronis. (rehabilitasi) atau med is alternatif selama 1 tahun .
Parkinsonisme (fase diskinetik)
Pengobatan nonfarmakologi antara lain:
Latihan olahraga: peregangan, penguatan, aerobik.
PENGELOLAAN Latihan olahraga merupakan pengobatan non-
farmakologi yang paling penting . Latihan olahraga
Pendekatan awal penatalaksanaan memprioritaskan yang teratur dimulai dengan peregangan dan diikuti
pendidikan dan keyakinan pasien. Pasien harus diberitahu aerobik dapat meningkatkan nilai ambang rasa nyeri,
bahwa fibromialgia bukanlah gangguan psikiatri dan meningkatkan oksigen ke otot, memperbaiki kondisi
gejala yang dijumpai pada penyakit ini adalah sering juga secara umum.
ditemui pada masyarakat umum dan penting menjelaskan Pemanasan: dapat meningkatkan sirkulasi dan
bahwa penyakit ini tidak mengancam kehidupan , mengurangi nyeri .
bukan penyakit degeneratif atau bentuk penyakit yang Terapi perubahan tingkah laku (kognitif); berfikir dan
buruk. tingkah laku yang positif.
Pendidikan : penyuluhan mengenai penyakit dan
pengobatannya, perbaikan tidur termasuk tidur
label 2. Perbedaan Gambaran antara Sindrom
teratur, lingkungan bersih dan tidak ribut, menjauhi
Fibromialgia dan Sindrom Nyeri Miofasial
alkohol, rokok dan kopi menjelang tidur.
Gambaran Sindrom Fibromialgia Sindrom Miofasial Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) :
Nyeri Menyeluruh/difus Regional/lokal dapat meningkatkan opioid endogen.
Kelelahan Sangat nyata/sering Biasanya tidak Diet: rendah lemak dan tinggi serat
ada/jarang Suplement diet: Koenzim 10, Magnesium, Vit 812.
Kekakuan Generalisata/sering Regional/Jarang Relaksasi, meditasi
pagi hari Akupuntur, akupressure, pemijatan
Palpasi Tender points: Trigger point: Distraction, misalnya nonton film yang lucu (funny
Tersebar luas/Difus Regional/Lokal movie)
Terapi Latihan umum Menghir'ldari faktor Relaksasi, misalnya mendengarkan musik yang
Obat gangguan tidur pemberat Iem but.
Latihan
peregangan
Prognosis Penyakit cenderung Diharapkan PENGOBATAN S~CARA FARMAKOLOGI
kronik dengan resolusi sempurna,
beberapa disabilitas walaupun sering Tidak ada obat khusus untuk pengobatan fibromialgia,
fungsional kambuh pengobatan simtomatis dengan obat-obatan akan
menghasilkan perbaikan sebanyak 30-50%.

Obat-obatan yang dapat diberikan:

TUJUAN PENGELOLAAN
Adalah untuk mengurangi rasa nyeri, memperbaiki kualitas
tidur, dan meningkatkan aktivitas fisik untuk mendapatkan
kesehatan dan fungsi otot yang baik.
Trisiklik antidepressant:
Amitriptilin 5-50 mg/hari, Nortriptilin(Pamelor) 10-50
mg/hari, Sinequan (Doksepin) 2,5-75 mg/hari.
Selektif serotonin re uptake inhibitors (SSRI):
Trazodon (Desirel) 25-50 mg/hari, Fluoksetin (Prozak)
1-20 mg/hari, Paroksetin (Paksil) 5-20 mg/hari.
3232
Muscle relaksan: Siklobenzaprin(Flekseril) 10-30 mg/
hari.
Benzodiazepin:
Klonazepam (Klonopin) 0,50-1 mg/hari,
Alprazolam (Xanax) 0,25-1,25/hari.
Analgesik sederhana
OAINS (Ibuprofen, selekoksib), Asetaminofen (tidak
boleh lebih 4 gram/hari)
Analgesik sentral golongan Opioid: Kodein, metadon,
Tramadol
Topikal krim:
Capsaicin 0,25%
PROGNOSIS
Pasien usia muda dengan gejala ringan cenderung
prognosisnya lebih baik, walaupun pasien memberikan
respons terhadap pengobatan kadang-kadang masih
juga ada keluhan yang ringan tetapi nyeri tersebut
dapat ditoleransi Penyembuhan akan sulit pada pasien
yang mempunyai stres emosional berupa ansietas dan
depresi, oleh karena itu perlu penatalaksanaan secara
multi-disipliner.
REFERENSI
Affleck G, Urrows S, Tennen H, Higgins P, Abeles M. Sequential
daily relations of sleep, pain intensity, and attention to pain
among women with fibromyalgia. Pain.1996; 68: 363-8.
Bennett RM. Fibrositis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S,
Sledge CB eds. Text book of rheumatology. Philadelphia:WB
Saunders;1989. p.541-53.
Bennet, R. Scientific basis for understanding pain in fibromyalgia.
April 12, 2003. from http:/www.myalgia.com Scientific%20
basis.htm
Benneth RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS. Low levels of
somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome.
Arthritis and Rheumatism, 1992;35: 1113-6.
Clarke AK. Fibromyalgia. In: Clarke AK. Rehabilitation in
rheumatology. Singapore:Toppan Printing;1987.p.81-6.
Chichasova N, Igolkina E, Nasonov E, Folomeev MY, Repas
Ch. A long-term treatment of fibromyalgia with tramadol
(preeliminary report). IX Symposium Eular, Madrid 1996:
126 (Abstract).
Drewes AM. Pain and sleep disturbances with special reference
to Fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Rheumatology
1999; 38: 1035-44.
Freundlich B,Leventhal L.The fibromyalgiasyndrome.
In:Schumacher HR,Klippel JH, Koopmaan W J,eds.
Primer on the rheumatic disease . Atlanta:Arthritis
Foundation;1993:247-9.
For EA, Sexton H. Weather and the pain in fibromyalgia:are they
related ? J Ann Rheum. Dis. 2002;61: 242-50.
Fibromyalgia. http:/ /www.fmsni.freeserve.co.uk
Fibromyalgia. http:/ /www.muhealth.org/-vocrehab/fibro/
index.htm
REUMATOLOGI
Griep EN . Fibromyalgia: neuroendocrine perspective and
pathophisiology. Proceeding of XIX ILAR Congress of
Rheumatology. Singapore:1997.p.136-8.
Griffiths ID. Fibromyalgia. Lectures in rheumatology. Penang
International teaching course in Rheumatology. Penang,
Practical Printers, 1990: 105-8.
Gerber LH. Pathogenesis of fibromyalgia. In: Toorralba T.T,
Amarte CM, Navarra ST (Eds). Proceeding of the 5th Asean
Congress of Rheumatology. 3rd Aplar Symposium on the
Theraphy of Rheumatic Disease. Manila.1998: 44-45.
Geel SE. The Fibromyalgia syndrome: Musculoskletal
pathofisiology. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1994;
23: 347-53.
Goldenberg DL. Treatment of fibromialgia. In: Benneth RM, Gold-
engberg DL, Rheum Dis Clin North Am. Philadelphia: WB.
Saunders;1989.p.61-72.
Gilliland BG. Miscellaneus arthritis and extraarticular rheumatism.
In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Kasper
DL, et al eds. Harrisons principles of internal medicine.15th
ed. New York:Mc Graw Hill;2001.p.2520-52
Hench PK. Evaluation and differential diagnosis of fibromyalgia.
In : Benneth RM, Goldenbrg DL. Rheum Dis Clin of North
Am. 15. Philadelphia: B Saunders 1989.p.19-30.
Hannonen P, Malminiemi K, Yli-Kerttula U, Isomeri R, Roponen
P. A Randomized, double-blind, placebo-controlled study
of moclobemide and amitriptyline in the treatment of
fibromyalgia in females without psychiatric disorder. Br J
Rheurnatol. 1998; 37: 1279-86
Klemp P, Williams S.M, Stansfield S.A. Fibrornyalgia in Maori
and European New Zealanders. APLAR Rheurnatol.2002;
(No.1): 1-5.
Lash.A A, Jones LE, Mc Coy D. Fibromyalgia: evolving concepts
and management in primary care setting. In: Joumal Medsurg
Nursing Pro Quest Medical Library. 2003; vol 12: 145-90.
Mc Cain GA. Nonmedicinal treatments in primary fibrornyalgia.
In; Benneth RM, Goldenberg DL.Rheurn dis din North Arn.
Philadelphia: WB Saunders;1989.p.73-90.
Non Articular Rheumatism, In: Adreoli T.E, Bennet J.C, Carpenter
C, Plum F,eds. Cecil essentials of medicine. 4 th ed.
Philadelphia: W.B. Sounders;1997.p.634-6.
O.K. Moehad Sjah. Fibromialgia and sindrorn miofasial. ASEAN
Meeting on Gout and Hyperuricemia, Ikatan Reumatologi
Indonesia, Jakarta, 2003.
Schochat T, Croft P, Raspe H. The epidemiology of Fibromyalgia.
Workshop of the standing committee on epidemiology
European league against rheumatism (EULAR), Bad
Sackingen, 19-21November1992. Br J Rheurnatol 1994; 33:
783-6.
Wolfe F.Fibromyalgia:the clinical syndrome. In: Benneth RM,
Goldenberg DL. Rheum Dis Clin North Am.Philadelphia:
WB Saunders;1989.p.1-18.
Zainal E, Harry I, Bambang S. Sindrom fibromialgia. ln: Syaifullah
Noer et al,eds. Jakarta:Buku Ajar Ilrnu Penyakit Dalam. Balai
Penerbit FKUI;1996.p .108-12
 425
ARTRITIS SEPTIK
Najirman
PENDAHULUAN
Dalam keadaan normal sendi diartrosis sangat resisten
terhadap infeksi bateri karena adanya sistem daya tahan
tubuh lokal pada sendi yang bersangkutan maupun
sistemik. Namun demikian bakteri dapat masuk pada
sendi tersebut dan menimbulkan artritis septik. Masuknya
bakteri pada sendi dapat terjadi secara hematogen ataupun
secara langsung. Artritis septik merupakan salah satu kasus
yang bersifat emergensi di bidang reumatologi karena
bila tidak ditatalaksana dengan baik akan menimbulkan
morbiditas, disabilitas permanen dan dapat menimbulkan
kematian.1-2
Pada umumnya diagnosis artritis septik dibuat
berdasarkan gejala klinis, tanpa didukung oleh hasil
kultur bakteri pada cairan sinovial. Kriteria Newman
merupakan cara yang paling banyak digunakan untuk
mendiagnosis penyakit ini. Kriteria Newman membagi
artritis septik menjadi 3 kategori, yaitu : a) artritis septik
dengan gejala klinis yang khas dan ditemukan bakteri
dari isolasi cairan sinovial, b) gejala klinis yang khas dan
ditemukan bakteri dari isolasi tempat lain misalnya dari
darah, c) gejala klinis khas, tanpa didukung oleh adanya
bakteri dari cairan sinovial ataupun didalam darah, akan
tetapi punksi cairan sinovial memperlihatkan warna yang
keruh. 3A
DEFINISI
Artritis septik dikenal juga dengan nama artritis
piogenik atau artritis supurativa adalah infeksi pada
sinovium yang disebabkan oleh bakteri. lnfeksi pada
sinovium mengakibatkan terbentuknya pus pada rongga
sinovial. 5
EPIDEMIOLOGI
Data tentang epidemiologi artritis septik sampai saat ini
masih sangat terbatas. Hal ini antara lain disebabkan oleh
data yang ada selama ini hanya berasal dari penelitian
retrospektif, yang harus dibuktikan dulu adanya bakteri
pada kultur dan hal ini akan membatasi pengumpulan data
secara praktis. Pada kasus yang secara klinis kuat dugaan
adanya artritis septik, diagnosis dapat dibuat dengan atau
tanpa adanya bakteri pada pemeriksaan bakteriologis.2•4
lnsiden artritis septik berkisar antara 2-10/100.000
pertahun pada populasi umum. lnsidennya meningkat
menjadi 28-38/100.000 pada penderita reumatoid artritis
serta meningkat menjadi 40-70 pada pasien dengan
protese sendi. Di Ero pa Ba rat insiden adalah 4-10/100.000
pertahun, sedangkan pada Eropa Utara dan Australia
meningkat 2 kali. lnsiden pada suku Aborigin di Australia
adalah sebesar 29 kasus/100.000 penduduk dengan risiko
relatif 6,6 dibanding dengan orang kulit putih 1·2•3A· 6 •
Artritis septik lebih sering mengenai satu sendi/
monoartritis daripada poliartritis. Sendi besar lebih sering
dikenai dari pada sendi kecil. Suatu penelitian prospektif
yang dilakukan di Belanda menemukan distribusi sendi
yang terlibat sebagai berikut: sendi lutut sebesar 55%,
sendi pergelangan kaki 10 %, sendi pergelangan tangan
9%, sendi bahu 7%, sendi koksae 5%, sendi siku 5%,
sendi sternoklavikular 5%, sendi sakro iliaka serta sendi
pada daerah tarsal sebesar 2%. lnsiden artriris septik
meningkat pada anak-anak, usia tua, pengobatan dengan
imunosupresif serta tindakan dibidang ortopedi 1·2A.
Penelitian di Amsterdam menemukan bahwa kejadian
artritis septik meningkat pada penderita diabetes, reumatoid
artritis serta usia > 80 tahun. Kejadian artriris septik pada
pasca penggunaan steroid intraartikler adalah 4/10.000
injeksi dan pasca artroskopi adalah 14/10.000 tindakan.4
3234
PATOGENESIS
Masuknya kuman kedalam sendi dapat terjadi secara
hematogen ataupun secara langsung, misalnya akibat
trauma ataupun iatrogenik pada sendi yang bersangkutan.
lnfeksi secara hematogen terjadi karena adanya kuman
yang beredar didalam darah/bakterimia. Sebagian kasus
artritis septik terjadi karena masuknya bakteri secara
hematogen . Hal ini terjadi karena sinovium kaya akan
pembuluh darah kecil tanpa proteksi dari membrana
basalis, sehingga kuman akan dengan mudah menyebar
dan berkembang biak . Faktor yang mempengaruhi
patogenesis artritis septik adalah interaksi antara bakteri
penyebab dengan respons imun tubuh. 2·6
Respons lmun Tubuh
Bakteri yang masuk ke rongga sendi dengan cepat akan
berkembang biak dan membentuk kolon i dan akan
menimbulkan respons imun tubuh secara akut. Diawali
oleh pelepasan mediator inflamasi seperti IL-1 ~ dan IL-6
oleh sel sinoviosit. Sitokin ini mengakibatkan masuknya
sel PMN terutama neutrofil masuk ke dalam sendi. Sel ini
selanjutnya akan melepaskan mediator inflamasi lainnya
termasuk TNF-a, IL-1, IL-6, dan IL-8. TNF-a dan mediator
lainnya diperlukan untuk mengaktivasi PMN memfagosit
dan membunuh bakteri. Akan tetapi mediator inflamasi
yang berlebihanjuga mengakibatkan terjadinya kerusakan
rawan dan tulang pada sendi yang bersangkutan.3.4·7·8
RUTE BAKTERI MENCAPAI SENDI
Gambar 1.Tempat masuk bakteri pada artritis septik (kutip 1 )
REUMATOLOGI
Komponen respons imun non spesifik lainnya
adalah sel NK, limfosit T dan limfosit B. Penelitian pada
mencit memperlihatkan bahwa pada artritis septik
terjadi pengurangan produksi IL-10 dan IL-4, sehingga
akan memperberat perjalanan penyakit. Aktivasi sel T
menghasilkan interferon-y, dan hal ini pada beberapa
penelitian terbukti mengakibatkan kerusakan sendi.3
Virulensi Kuman
7. Staphylococcus aureus mempunyai kemampuan untuk
melekatkan diri pada sel host, menghindar dari sistem
imun tubuh serta menimbulkan kerusakan pada sendi.
Staphylococcus aureus mempunyai beberapa reseptor
(adesin) pada permukaan selnya yang mengenal
"microbial surface components recognizing adhesive
matrix molecules " (MSCRAMMs) untuk melekat
pada sel tubuh. Adesin ini diatur dengan ketat oleh
berbagai faktor genetik, termasuk accessory gene
regulator (agr), staphylococcal accessory regulator
(sar), dan sortase A. Perlengketan pada sel tubuh
terjadi melalui ikatan protein matrik seperti dengan
kolagen, fibrinogen, elastin, vitronektin , laminin
dan fibronektin. Pada manusia fibronectin -binding
proteins (FnbA and FnbB) mempunyai peran yang
lebih penting untuk menentukan tingkat virulensi
kuman . Berikut ini dapat di Ii hat beberapa faktor yang
terdapat pada permukaan sel Staphylococcus aureus
dan fungsinya .1-8
ARTRITIS SEPTIK
Gambar 2. Patogenesis artritis septik (kutip 4)
Tabel 1. Faktor Virulensi Kuman Staphylococcus Aureus dan Mekanisme Kerjanya
Faktor Virulensi
Protein pengikat kolagen
Faktor penggumpalan A dan B
Protein pengikat fibronektin A da B
Polisakarida kapsular
Protein A
Toksin sindrom syok toksis-1
Enterotoksin
2. Neisseria. gonorrhoeae mempunyai beberapa
faktor pada permukaan selnya yang menyebabkan
bakteri tersebut mempunyai virulensi yang kuat.
Neisseria gonorrhoeae mempunyai kemampuan
untuk melekatkan diri pada permukaan sel host/
penjamu melalui filamen atau viii yang terdapat
pada permukaan selnya. Neisseria gonorrhoeae
juga mempunyai protein IA dan IB pada permukaan
selnya dan mempunyai kemampuan berikatan
dengan protein H pada penjamu . lkatan ini akan
mengaktivasi sistem komplemen melalui jalur klasik
dan jalur alternatif. Protein IA jug a dapat mencegah
lisis bakteri dalam lisosom neutrofil, sehingga
mempanjang masa hidup bakteri tersebut. Faktor
virulensi lainnya adalah Lipooligosakarida (LOS)
3235
1
Mekanisme Kerja
Mengikat kolagen
Mengikat fibrinogen
Mengikat fibronektin
Polisakarida kapsular
Mengikat fragmen lgG yang dapat dikristalisasii
Superantigen
Superantigen
pada membran Neisseria gonorrhoeae mempunyai
aktivitas endotoksin dan berkontribusi terhadap
kerusakan sendi yang bersangkutan . Protein lain
yang terdapat pada permukaan sel Neisseria
gonorrhoeae disebut protein II (Opa), mempunyai
kemampuan berikatan dengan lipooligosakarida
pada Neisseria gonorrhoeae lainnya, sehingga
memudahkan bakteri tersebut membentuk koloni .
Protein II juga mampu menghindar dari klirens oleh
sistem imun tubuh . Protein Ill yang juga terdapat
pada permukaan sel bakteri tersebut mempunyai
kemampuan menghambat antibodi berikatan
dengan protein I dan II, sehingga mampu mencegah
antibodi menghancurkan bakteri Neisseria
gonorrhoeae.6•8
3236 REUMATOLOGI

GEJALA DAN TANDA

Enterotoksin B

Artritis septik sering berupa monoartikular terutama pada

sendi besar, sedangkan poliartikular hanya sekitar 5-8 %
pad a anak dan sekitar 10-19% pad a dewasa. Pada orang
dewasa sebanyak 50% mengenai sendi lutut, sedangkan
sendi koksae, bahu dan pergelangan kaki lebih sedikit.
Pada bayi dan anak lebih sering mengenai sendi koksae
dari sendi lainnya. Gejala muncul dalam 1-2 minggu
ditandai dengan merah, bengkak dan nyeri yang hebat
pada sendi bersangkutan, sehingga sulit untuk digerakkan.
Disamping itujuga dapat ditemukan adanya tanda-tanda
efusi pada sendi tersebut. Gejala sistemik dapat berupa
demam, menggigil, malaise dan kaku . Demam ditemukan
60-80%,berupa demam ringan, hanya 30-40% berupa
demam tinggi (suhu > 39°c).1·2.3,G.s
Pada artritis septik karena Neisseria gonorrhoeae,
biasanya didahului oleh infeksi pada daerah genital,
Faktor
penggumpa kemudian terjadi penyebaran bakteri secara hematogen
dan akhirnya mencapai sendi . Dengan demikian perlu
Gambar 3. Berbagai reseptor (adesin) pada permukaan sel S. juga dicari gejala dan tanda infeksi saluran urogenital
aureus (kutip 1) serta gejala sistemik lainnya seperti lesi pada kulit berupa

Selubung sel Struktur Fungsi

Endotoksin
lipo-oligosakarida

Bersifat antigenik terhadap

(Protein 111) antibodi yang menghalangi
Resistensi serum
Faktor virulen

Pelekatan
POR (Protein I) Endositosis
Serotipe IA, 18

Adhesi
Antigenik
Menghambat fagositosis

Pelekatan
Adhesi
(Protein II)
Transparansi koloni
Suseptibilitas serum
Membran Membran
sitoplasma luar
dalam
Peptidoglikan

Gambar 4. Berbagai struktur dan fungsinya yang terdapat pada permukaan sel Neisseria gonorrhoeae.6
ARTRITIS SEPTIK
makula, papula, pustula pada daerah ekstremitas, trunkus
dan kepala . Lesi ini tidak menimbulkan rasa nyeri dan rasa
gata I. 1.6.1.8
Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan
adanya leukositosis, peningkatan laju endapan darah,
peningkatankadar CRP. Kultur darah dilaporkan
memberikan hasil positif sebanyak 50 %- 70 % pada
penderita artiris septik bukan karena gonokokkus.1•2·36•7
Faktor risiko terjadinya artritis septik adalah sebagai
beri kut: 1.2.3.4.6.1
1. Artritis reumatoid dan osteoartritis
2. Prostese pada sendi
3. Penyalahgunaan obat secara intravena
4. Alkoholisme
5. Diabetes melitus
6. Penggunaan kortikosteroid intra artikular
7. lnfeksi kulit diatas sendi yang bersangkutan.
8. HIV atau atau AIDS
9. Umur > 80 tahun
10. Gaga I ginjal ta hap akhir
11 . Hemodialisis
12. Keganasan
13. Penyakit sel Sickle
14. Hipogamaglobulinemia
15. Defisiensi komplement
16. Sosio-ekonomi rendah
ETIOLOGI
Staphylococcus merupakan penyebab utama artritis septik.
Staphylococcus aureus bertanggung jawab sebanyak
37%-565% kasus artritis septik . Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) merupakan penyebab artiris
septik sebesar 25% dan merupakan masalah emergensi
karena perjalanan penyakitnya yang bersifat progresif
dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap berbagai
antibiotik . Penelitian pada daerah rural di Perancis
menemukan sebanyak 10% MRSA yang diisolasi dari cairan
sinovial penderita artritis septik Sebaliknya penelitian pada
daerah urban menemukan MRSA sebesar 50% berhasil
diisolasi dari cairan sinovial penderita artritis septik.
Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE)
sering menyebabkan artritis septik pasca tidakan bedah
pada sendi tersebut atau akibat penyebaran hematogen
yang berasal dari tempat lain pada penderita rawat inap
sebesar 9-40%. 1•2·3.4·6.7· 8
Penyebab lainnya adalah kelompok streptococcus,
dimana Streptococcus B sering menyebabkan artritis septik
pada orang tua, terutama yang menderita penyakit kronik
seperti diabetes melitus, sirosis hepatis dan gangguan
neurologi . Streptococcus C jarang menimbulkan artiris
septik. Streptococcus piogenik sering menyebabkan artritis
3237
septik pada infkesi kulit kronik, trauma dan pada penyakit
autotoimun. 1·3·6•7•8
Bakteri gram negatif penyebab artritis septik adalah
Neisseria gonorrhoeae and Neisseria . meningitides.
Kelompok bakteri ini merupakan 20% penyebab artritis
septik. Neisseria gonorrhoeae sering menyebabkan
artritis septik pada dewasa muda. Basil gram negatif
menyebakan artritis septik sebesar 10-20%, diantaranya
adalah Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella dan
Enterobacter, serta Pseudomonas aeruginosa, sering
ditemukan pada penderita penyalahgunaan obat secara
intravena.1•3•8
Sebanyak 1,2-6% artritis septik disebabkan oleh
bakteri anaerob, dengan urutan terbanyak adalah
Propionibacterium acnes, coccus anaerob (Peptostrepto-
coccus spp.), Bacteroides spp dan Clostridium spp. Sebanyak
50% kasus artritis septik karena bakteri anaerob disebabkan
oleh lebih dari satu bakteri penyebab (polimikroba). Artritis
septik karena bakteri anaerob ini biasanya terdapat pada
sendi dengan riwayat trauma, riwayat operasi sebelumnya,
sendi prostetik, ataupun ada sumber infeksi didekat sendi
yang bersangkutan. 1•3•8
DIAGNOSIS
Diagnos is atritis septik dibuat berdasarkan gejala dan
tanda klinis. Apabila hal tersebut ditemukan, maka untuk
memastikan diagnosis perlu dilakukan analisis cairan
sendi. Pada waktu dilakukan punksi cairan, akan tampak
cairan bewarna keruh, karena berisi pus. Dari analisis
cairan sinovial didapatkan jumlah leukosit >50.000/
mm 3, sebagian besar terdiri dari PMN. Bila pada hitung
leukosit darah ditemukan jumlahnya > 11.00/mm 3, LED
>20 mm/1 jam dan leukosit pada cairan sendi >50.000/
mm 3, mempunyai sensitivitas secara berturut turut sebesar
75%, 75% dan 50%, serta spesifitas sebesar 55%, 11 % dan
88%. Secara keseluruhan bila ketiga pemeriksaan tersebut
dikombinasikan, mempunyai sensitivitas 100%, akan tetapi
spesifitasnya hanya 24%.1•3•6
Kultur darah dan cairan sinovial harus dilakukan
untuk menentukanjenis bakteri sertajenis antibiotik yang
sensitif terhadap bakteri penyebab. Kultur dilakukan baik
terhadap bakteri aerob maupun anaerob. Bila dengan
kultur memberikan hasil negatif, pemeriksaan dilanjutkan
dengan menggunakan metode polymerase chain reaction
(PCR) untuk mendeteksi DNA bakteri pada cairan sinovial,
dan jaringan sinovium.1.2.3.4.s,6,7
Pemeriksaan lain seperti sinar X, pada awal kejadian
akan terlihat normal dan bila telah lanjut dapat terlihat
adanya pembengkakan jaringan lunak, osteopenia dan
penyempitan celah sendi. Pemeriksaan ultrasonografi
dapat mengetahui adanya efusi, terutama pada sendi
3238 REUMATOLOGI

Tabel 2. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Laboratorium pada Artritis Septik'

Parameter Laboratorium Sensitivitas Spesifitas Rasio kemungkinan
Positif
JUmlah leukosit lebih dari 11.000/mm3 75% 55% 1,7
Laju endap darah lebih besar dari 20 mm/jam 75% 11% 0,84
umlah leukosit di cairan sinovial lebih dari 50.000/mm 3 50% 88% 4
Ketiganya ditemukan 100% 24% 1.3

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Artritis septik mempunyai geja la yang khas, tetapi

beberapa penyakit lainjuga mempunyai gejala yang mi rip
dengan artritis septik, seperti reumatoid artritis, osteo -
artritis atau penyakit jaringan ikat lainnya yang sedang
mengalami serangan (flare). 1•3

Gambar 4. Artritis septik pada sendi lutut dan hasil

punksi cairan sendi (diakses dari http://www.google.eo.id/
search?q=septic+arthritis&um)
yang sulit di jangkau seperti sendi koksae. Pemeriksaan
CT scan dan MRI dapat membantu membedakan infeksi
pad a tulang dan jaringan lunak, jug a dapat menunjukkan
adanya kerusakan pada rawan dan tulang serta abses pada
jaringan lunak.1·2·3•6
PENATALAKSANAAN
Pengobatan artritis septik harus segera dimulai setelah
dilakukan evaluasi secara leng kap, termasuk pengambilan
bahan darah ataupun cairan sinovial untuk dilakukan
kultur dan pemeriksaan sen sivit as terhadap antibiotik.
Antibiotik segera diberikan tanpa menunggu hasil
kurtur. Keterlambatan dalam pemberian antibiotik dapat
menyebabkan kuman dengan cepat berkembang biak dan
akan menimbulkan kerusakan permanen pada rawan sendi,

Tabel 3. Diagnosis Diferensial Artritis Septik. 1· 3

Dewasa Anak
Artritis reumatoid Osteomielitis
Gout Artritis reumatoid Juvenile
Pseudogout Artritis Psoriatik
Osteoartritis Artriti s terka it virus
Penyakit sendi yang berhubungan dengan selera makan Penyakit Lyme
Artritis akibat jamur atau mikobakterium Keganasan
Penyakit Lyme Penyakit sel sabit
Artritis reaktif Artritis mikobakterium
Artritis psoriatik Sinovitis panggul transien
Artritis yang berkaitan dengan penyakit inflamasi saluran cerna Hemartrosis
Artritis akibat virus Artritis yang berkaitan dengan penyakit inflamasi
Artritis yang berkaitan dengan HIV saluran cerna
Lupus eritematosa sistemik Trauma
Endokarditis Sinovitis vilonodular terpigmentasi
Penyakit sel sabit
Metastasis kanker
5inovitis vilonodular terpigmentasi
Hemartrosis
Sarkoidosis
Artropati Neuropatik
Trauma
Amiloidosis terkait dialisis
Sinovitis akibat duri tanaman
Osteoporosis regional transien
ARTRITIS SEPTIK
menyebabkan penyebaran secara hematogen dan pada
akhirnya menimbukan seps is yang dapat menimbulkan
kematian . Hal lain yang harus dilakukan adalah melakukan
punksi/aspirasi cairan sinovial untuk mengeluarkan pus
sebanyak mungkin. Bila gaga! dengan aspirasi, maka perlu
dilalwkan drainase dengan tindakan bedah. 1•2•3.4·5•6•7
Dalam pemberian antibiotik, ada beberapa hal
yang perlu dipertimbangkan seperti berat ringannya
penyakit, umur penderita, pola kuman pada rumah
sakit yang bersangkutan, serta faktor r isiko yang
ada, seperti reumatoid artritis, SLE, penyalahgunaan
obat intravena, mendapat obat imunospupresif atau
keadaan imunokompromis. Lama pemberian antibiotik
tergantung jenis kuman . Bila penyebabnya adalah bakteri
streptokokkus atau gram negatif, antibiotik diberikan
selama minimal 2 minggu, 3 minggu untuk stafilokokkus
serta 4 mingu untuk bakteri pneumokokkus atau basil
gram negatif. 1•2•3•6
Sendi yang mengalami infeksi harus diistirahatkan
pada posisi fisiologis untuk mencegah kekakuan/
kontraktur dikemudian hari. Bila infeksi telah dapat diatasi,
maka harus dilakukan latihan gerakan sendi (range of
motion) tanpa beban, sebab latihan ini dapat meningkan
suplai nutrisi terhadap rawan send i, sehingga dapat
mempercepat pemulihan rawan tersebut. 1•2·3.4·5•6
Apabila dalam waktu 7 hari tidak ada perbaikan
secara klinis, ataujumlah cairan sinovial tetap atau bahkan
bertambah, drainase tidak berjalan secara adekuat, maka
harus segera dilakukan artroskopi atau drainase secara
terbuka, tidal irrigation ataupun artrotomi. 1·2•3·8
label 4. Penggunaan Antibiotik Secara Empiris pada Artritis Septik. 1•3
Pewarnaan Gram
Mikroorganisme
cairan sinovial
Staphylococcus aureus (sensitif ter-
hadap metisilin )
Kokus Gram-positif (berkelompok)
Staphylococcus. aureus (resisten
terhadap metisilin)
Kokus Gram-positif (berbentuk Streptococcus
rantai)
Neisseria gonorrhoeae a tau
Diplokokus Gram-negatif
meningococcus
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus,
Serratia)
Batang Gram-negatif Pseudomonas
S. aureus, Streptococcus, batang
lnfeksi polimikroba Gram negatif
IV, intravena; q4h, tiap 4 jam; q6h, tiap 6 jam; q8h, tiap 8 jam; q12h, tiap 12 jam; q24h, tiap 24 jam.
• Jika alergi penisilin , berikan vankomisin ditambah sefalosporin generasi ketiga atau siprofloksasin
3239
KOMPLIKASI
Artrit is septik dapat menimbulkan kerusakan sendi
secara permanen bila tidak segera diatasi dengan cepat
dan tepat. Pada sendi terjadi kerusakan pada membran
sinovium, ligamen, rawan dan bahkan pada tulang .
Hal ini akan menimbulkan deformitas yang bersifat
permanen. Komplikasi lainnya yang mungkin terjadi adalah
penyebaran bakteri keseluruh tubuh secara hematogen
dan akhirnya menimbulkan sepsis dan dapat meng-
akibatkan kematian. 1•3• 6•7
KEADAAN KHUSUS:ARTRITISSEPTIKPADASENDI
PROSTETIK
Sekitar 600.000 dilakukan pemasangan sendi prostetik
di Amerika Serikat setiap tahunnya. lnfeksi yang terjadi
akibat pemakaian sendi protestik berkisar 1-3 %. Kejadian
infeksi pada sendi lutut lebih banyak (3,2%-5,6%),
sedangkan pada sendi koksae hanya 1,5-2,5%. Sendi
prostetik secara fisiologis merupakan tempat yang baik
untuk bakteri berkembang biak, sehingga mudah terjadi
infeksi. Sendi protetik mengakibatkan penurunan daya
tahan tubuh, mengganggu opsonisasi dan mengurangi
kemampuan neutrofil membunuh bakteri. Leukosit PMN
juga melepaskan enzim lisosom nitrit oksida disekitar
prostetik sehingga menimbulkan kerusakan jaringan dan
devaskularisasi sekitarnya. Disamping itu polymethyl
methacrylate yang digunakan sebagai perekat tulang
Regimen Terapi
Nafsllin/oksasilin 2 g IV q4h atau Sefazolin
1-2 g IV q8h
Vankomisin 1 g IV q12h atau Klindamisin 900
mg IV q8h atau Linezolid 600 mg IV q12h
Nafsilin 2 g IV q4h atau Penicillin 2 juta unit
IV q4h atau Sefazolin 1-2 g IV q8h
Seftriakson 2 g IV q2h atau Sefotaksim 1 g IV
q8h atau Siprofloksasin 400 mg IV q12h
Seftriakson atau 2 g IV q24h atau Sefotaksim
2 g IV q8h
Sefepim 2 g IV q12h atau Piperasilin 3 g IV
q6h atau lmipenem 500 mg IV q6h ditambah
Gentamisin 7 mg/kg IV q24h
Nafsilin/oksasilin[*] 2 g IV q4h ditambah
Seftriakson 2 g IV q24h atau Sefotaksim 2 g IV
q8h atau Siprofloksasin 400 mg IV q12h
3240 REUMATOLOGI

SUSPEK ARTRITIS SEPTIK (AS)

(Nyeri dan bengkak pada satu atau beberapa sendi yang timbul secara akut)

l
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Sebagian besar AS terjadi akibat penyebaran hematogen

. Nilai faktor-faktor risiko untuk bakteriemia dan anamnesis adanya penyakit atau trauma

.. sendi (lihat pembahasan faktor-faktor risiko

Pertimbangkan diagnosis lainnya (tabel 3)

. Cari sumber infeksi sistemik (infeksi kulit, jantung, paru, saluran cerna, saluran kemih)
Nilailah dengan seksama tanda-tanda infeksi pada seluruh sendi, periksa
sendi yang mengalami gangguan terakhir

UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan darah perifer lengkap disertai hitung jenis, uji fungsi hati dan kreatinin,
urinalisis (untuk menyingkirkan infeksi)
LED,CRP
Kulturdarah dan bila perlu, kultur jaringan kulit, urin dan sputum
Pemeriksaan radiologik untuk sendi yang terkena
Aspirasi cairan sinovial untuk pemeriksaan:
Hitung sel disertai hitungjenis sel
Pewarnaan Gram dan kultur;
Analisis kristal

PENGOBATAN
Antibiotik parenteral empiris berdasarkan pewarnaan Gram (tabel 4) dan/atau faktor risiko
pasien (artritis reumatoid, IVDA, pasien gangguan fungsi kekebalan tubuh)

l
PENANGANAN DI RUMAH SAKIT

. Pastikan drainase yang adekuat pada sendi yang terkena dengan melakukan penilaian sekali
atau dua kali sehari dan lakukan aspirasi jarum, drainase artroskopik atau artrotomi terbuka

. sesuai dengan indikasi

Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal lengkap dengan berfokus pada perbaikan klinis dari

.. sendi yang sakit dan bukti adanya keterlibatan sendi yang baru.
Monitor jumlah leukositdalam cairan sendi dan data dari kultur

.. Sesuaikan pemberian antibiotik dengan hasil kultur dan sensitivitas

Nilai adanya toksisitas yang terkaitdengan antibiotik
lstirahatkan dan buat sendi pada posisi optimal selama fase akut, diikuti dengan latihan
isotonik dan mobilisasi dini

TATALAKSANA LANJUT PADA RAWAT JALAN

• Nilai mobilitas dan fungsi sendi yang sakit
Periksa semua sendi dan cari adanya infeksi
Pastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan antibiotik Nilai kembali dan
Modifikasi (bila perlu) faktor-faktor risiko AS yang masih ada

Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan artritis septik (kutip 3)

ARTRITIS SEPTIK
menghambat fungsi neutrofi l dan komp lemen. Ha l la in
yang menyebabkan mudah te rj ad i artri tis septik pada
sendi pro stetik adalah sendi prostetik d ikel ilin g i oleh
prote in terutama album in, fi brinogen dan fibrone kt in.
Keadaan ini menyebabkan ba kteri mudah berkembang,
baik melalui ikatan dengan fib ri nogen dan fibronekti n
"binding reseptor". Hal lainnya yang spesifi k pada sendi
prostetik adalah kemampuan bakteri membentuk apa yang
disebut dengan istilah "biofilm ", yakni bakteri yang telah
membentuk kolon i juga membentu k lapisan pelindung,
sehingga antibiotik tida k bis a mencapai koloni dan
terhindar dari fagositosis.1·3•8
Berdasarkan waktu terjadinya infeksi , artritis septi k
pada sendi prostetik dibagi atas " early onset", waktunya < 3
bulan setelah pemasangan send i prostetik, "delayed onset",
terjadi 3-24 bulan setelah pemasangan sendi prosteti k
dan "Late onset", terjadi > 24 bulan setelah pemasangan
sendi prostetik. Pada kasus "early onset" dan "delay ed
onset" bakteri masuk biasanya intraoperatif, sedangkan
pada "Late onset", ba kteri masuk secara hematogen dari
tempat lain. Pada ka sus "ear ly onset", bakteri penyebab
yang paling sering adalah Staphylococcus aureus dan
streptokokku s, sedangkan pada kasus "delay ed dan "Late
onset", bakteri penyebab yang sering ditemu kan ada lah
Staphylococcus epidermidis atau basil gram negatif. Bakteri
penyebab lainnya streptokokkus, basil gram negatif seperti
pseudomonas dan bakteri anae rob. Pada kasus early onset,
ditemukan demam, nyeri send i bersang kutan, bengkak
dan merah pada daerah periartikular, aliran pus pada sendi
bersangkutan. Pada kasus delay ed dan Late onset gejala
dan tanda berlangsung secara perlahan .1·2·3· 6·8
Faktor risiko artritis sept ik pada sendi prostetik
antara lain adalah infeksi pada tempat operas i terdahulu,
artrosplasti, kegana san , umur tua , d iabete s melitus,
reumatoid artritis, penggunaan imunosupresif , gizi buruk,
obesitas dan psoriasis.1·2•3•6
Pengobatan artrit is sept ik pada sendi prostet ik
mempunyai tantangan tersend iri , karena bakteri yang
membentuk "biofilm" pertumbuhannya lambat dan lebih
re sisten terhadap antibiotik. Lama pemberian antibiotik
adalah 3 bulan untuk sendi ko ks ae dan 6 bulan untu k
sendi lutut. Selama 2- 4 minggu pertama antibioti k
diberikan secara intra vena, sisanya diberikan per ora l.
Antibiotik yang direkomenda si kan adalah gabungan
antara rifampicin dengan quinolon generasi terbaru . Pada
sebagian besar kasus diperlukan 2 tahap penatalaksanaan
artritis septik in i. Tahap pertama adalah melakukan
debridemen terhadap tulang yang mengalami infeksi
dan membuka sendi prostetik tersebut serta pemberian
antibiotik selama minimal 6 minggu secara intra vena .
Tahap dua adalah mengganti sendi prostetik tersebut
dengan yang baru. Penatalaksanaan seperti ini memberi
tingkat keberhasilan sekitar 80-90%. 1·2·3·6
3241
Tabel 5. Keadaan yang Memerlukan Antibiotik Pro-
filak pada Tindakan/Kasus Penyakit Gigi Pasien yang
Mendapat Sendi Prostetik. 3
Karakteristik pasien berisiko tinggi
• Gangguan atau penekanan sistem imunitas tubuh
(immunocompromised/immunosuppressed)
• Penyakit radang sendi, termasuk imunosupresi yang
dicetuskan oleh artritis reumatoid atau penyakit lupus
sistemik, obat atau penyinaran.
• Diabetes yang memerlukan insulin, tipe 1
• 2 tahun pertama pasca penggantian sendi
• lnfeksi terdahulu pada protese sendi
• Gizi buruk
• Hemofilia
Prosedur gigi yang berisiko tinggi menyebabkan
bakteremia
• Ekstraksi gigi
• Prosedur periodontal
• Pemasangan implan gigi
• lnstrumentasi endodontik (akar kanal/root canal)
• Pemasangan awal piranti ortodontik
• lnjeksi anestetik local intraligamen
• Profilaksis untuk pembersihan gigi dengan perdarahan
yang diantisipasi
PENCEGAHAN
Terdapat kontroversi penggunaan antibiotik profilak pada
pasien yang mendapat sendi prostetik mengingat bahwa
kejadian artritis septik pasca pemasangan sendi prostetik
tidak tinggi, apalagi juga membutuhkan biaya yang
cukup mahal. Penggunaan antibiotik profilak haruslah
dipertimbangkan dengan seksama keuntungan dan
kerugiannya. Pada tahun 2003 American Dental Association
(ADA) dan the American Academy of Orthopedic Surgeons
(AAOS) mengadakan pertemuan membahas penggunaan
anti-biotik untuk mencegah infeksi pada sendi prostetik.
Hasil pertemuan tersebut merekomendasikan bahwa
tidak dianjurkan penggunaan antibiotik secara rutin .
Penggunaan antibiotik dipertimbangkan pada sebagian
kasus yang mempunyai risiko tinggi pada penyakit gigi
dan mulut, seperti keadaan berikut. 1•3
REFERENSI
1. George HO, Siraj DS, Cook PP. Bacterial arthritis.In.Firestein
GS, Bud RC, Harris ED, Mclnnes IBRuddy S, Sergent JS (Eds).
Kelley's Texbook os Rheumatology 8th ed. WB Sounders
Company, Philadelphia, 2008(e book, diakses dari gigapedia.
com)
2. Arias MG, Balsa A, Mola EM. Septic Arthritis. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 2011;25: 407-21
3. Hughes LB. Bacterial Arthritis. In. Kooman WJ, MorelanD LW
3242 REUMATOLOGI

(Eds). Arthtis and Allied Conditions A Textbook of Rheuma-

tology 15"' ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005: 2577-99
4. Mathews CJ. Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacte-
rial septic arthritis in adults. Lancet 2010;375: 846-55
5. Brause BD, Aizer J. Infectious Arthritis. In. Paget SA, Gibofsky
A, Beary JF, Sculco TP (Eds). Manual of Rheumatology and
Outpatient Orthopedic Disorders 5th ed. Lippincott Williams
&vWilkins, Philadelphia 2006: 349-59
6. Balsa A, Mola EM. Septic arthritis, Osteomyelitis, and gono-
coccal, and syphilitic arthritis. In. Hochberg MC, Silman AJ,
Solen JS, Wienblatt ME, Weisman MH (Eds). Rheumatology
5"' ed. Mosby Elsevier, Philadelphia 2011:1055-66
7. Pascual E, Sivera F, Tekstra J, Jacobs JWG. Cristal arthropa-
thies and septic arthritis. In. Bijlsma JWJ Eds). Eular Com-
pendium on Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group,
2009: 132-147.
8. Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clinical Micro-
biology Reviews 2002: 527-44
 426
OSTEOMIELITIS
Deddy N.W. Achadiono, Marselino Richardo
PENDAHULUAN
Osteomielitis merupakan satu dari penyakit tertua yang
pernah tercatat, dijelaskan pada zaman Hippocrates (460-
370SM). Kata seperti "abscessus in medulla", "necrosis"
dan "a boil of the bone marrow" yang digunakan untuk
menjelaskan infeksi sampai Nelaton memperkenalkan
kata "osteomielitis" pada tahun 1844. Sebelum diper-
kenalkannya penicillin pada 1940, tatalaksana osteo-
mielitis akut adalah pembedahan saja, dengan insisi yang
besar untuk mengeluarkan semua tulang yang nekrosis.
Luka dibalut dengan pembalut Vaseline dan dibiarkan
sembuh sekunder dengan imobilisasi . Mortalitasnya
masih tinggi sekitar 33% disebabkan oleh sepsis sampai
diperkenalkan penisilin yang secara dramatis merubah
tatalaksana dan prognosis osteomielitis. Komplikasi
osteomielitis berupa sekuestrasi, terbentuknya sinus,
dan sepsis menjadi jarang terjadi dan tujuan tatalaksana
berubah dari yang membatasi penyakit menjadi
sembuh.
Osteomielitis akut dapat menimbulkan sakit yang
bersifat sistemik yang berpotensi mengakibatkan
kematian, ostemielitis kronik, saluran sinus yang persisten,
sakit kronik dan nyeri yang terus-menerus sehingga
penderita tidak dapat berkerja, terisolasi secara sosial dan
membutuhkan pengobatan yang bersifat rekuren serta
berisiko tinggi untuk mengalami depresi dan juga sakit
mental lainnya.
lnfeksi pada tulang dan sendi merupakan keadaan
kegawatan yang dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas serta kecacatan permanen. Penggunaan anti-
biotik yang tepat banyak berperan dalam perbaikan
prognosis. Namun demikian dua hal yang paling penting
adalah deteksi dini dan pemberian pengobatan yang
efektif. Masih saja didapatkan peningkatan jumlah kasus,
meskipun pengetahuan tentang patogenesis serta
kemajuan dalam perkembangan antibiotik berkembang
pesat.
DEFINISI
Osteomielitis merupakan proses inflamasi yang menyertai
proses destruksi tulang yang disebabkan oleh mikro-
organisme yang bersifat infeksius. Biasanya hanya terjadi
pada satu buah tulang saja, tetapi kadang-kadang dapat
berupa multifokal. Osteitis dijelaskan sebagai infeksi
yang hanya mempengaruhi korteks tulang, sedangkan
osteomielitis berimplikasi bahwa ada keterlibatan korteks
dan medula tulang.
EPIDEMIOLOGI
Kejadian osteomielitis di negara berkembang tidak diketahui
dengan pasti, namun angka kejadian osteomielitis yang
disebarkan melalui hematogen menu run . Hampir separuh
kasus pada anak terjadi dibawah usia 5 tahun dan laki-laki
dua kali lebih banyak di banding perempuan. Faktor risiko
terjadinya osteomielitis pada fraktur terbuka adalah :jenis
fraktur, derajat kerusakan jaringan, derajat kontaminasi
mikroba dan penggunaan antibiotik. lnsiden osteomielitis
vertebra hematogenous adalah 0,5-2,4/100,000 penduduk
dan meningkat dengan bertambahnya usia. Sepertiga
kasus spondilitis piogenik merupakan discitis pasca
operasi dan kenaikan insidensinya dihubungkan dengan
peningkatan tindakan pembedahan spinal.
KLASIFIKASI
Terdapat dua skema klasifikasi osteomielitis: pertama yang
3244 REUMATOLOGI

djelaskan oleh Lee dan Waldvogel , yang kedua dijelaskan
oleh Cierny dan Mader.
Lee dan Waldvogel mengklasifikasikan osteomielitis
berdasarkan durasi dari sakit, yaitu akut atau kronik dan
mekanisme infeksinya yaitu infeksi hematogen atau
infeksi sekunder dari foku s contiguous. lnfeksi contiguous
selanjutnya dibagi lagi tergantung pada adanya insufisiensi
vaskular atau tidak . Skema ini merupakan sebuah
klasifikasi etiologi yang tidak berimplikasi pada strategi
tatalaksana . Osteomielitis yang berhubungan dengan
insufisiensi vaskular biasanya tampak pada penderita
diabetes melitus.
label 1. Sistem Klasifikasi Osteomielitis Waldvogel
through -and-through yang biasanya membutuhkan
reseksi intercalary dari tulang untuk menghentikan
prosis penyakit. Osteomielitis d ifus meliputi infeksi
dengan hilangnya stabilitas tulang sebelum maupun
sesudah debridement.
label 2. Sistem Klasifikasi Osteomielitis Cierney-Mader
lipe Anatomi
Stadium 1: Osteomielitis meduler
lnfeksi hanya pada permukaan intrameduler tulang .
Contohnya adalah infeksi secara hematogen dan infeksi
pada medulla tulang
Stadium 2: Osteomielitis superfisial

Osteomielitis Hematogenous Osteomielitis superfisial adalah osteomielitis sejati akibat

Osteomielitis sekunder
Dengan gangguan vaskular
Tanpa gangguan vaskular
Osteomielitis kronik
Pada tahun 1983 Cierny dan Mader yang adalah
seorang ahli bedah dan spesialis penyakit dalam
merancang sebuah klasifikasi untuk osteomielitis kronik
berdaasarkan 4 tipe penyakit secara anatomi tulang (I
sampai IV) dan tiga kelompok fisiologis pasien (A,B,C).
klasifikasi ini telah digunakan secara luas dan menunjukkan
kegunaan secara prognosti k dengan tatalaksana modern.
Klasifikasi ini menegaskan bahwa pentingnya melihat
pasien secara keseluruhan dan bukan hanya berdasarkan
kelainan lokal saja .
Cierny dan Mader mengklasifikasikan osteomielitis
berdasarkan bagian tulang yang terpapar, status fisiologis
dari host dan lingkungan lokal. Klasifikasi ini didasarkan
pada terapi dan prognosis dari osteomielitis, stadium 1
(osteomielitis medula) biasanya diterapi dengan anti-
biotik saja, sementara stadium 2, 3, dan 4 (osteomielitis
superfisial, terlokalisir, dan difus) biasanya membutuhkan
debridement yang agresif, terapi antimikroba, dan diikuti
adanya fokus infeksi langsung pada tulang, muncul pada
saat adanya paparan permukaan nekrotik tulang dibawah
jaringan lunak yang terluka
Stadium 3: Osteomielitis terlokalisasi
Ditandai dengan adanya sekuestrasi yang tebal di korteks
yang dapat dibuang secara bedah tanpa menganggu
stabilitas tulang
Stadium 4: Osteomielitis difus
Osteomielitis difus memerlukan reseksi tulang untuk
menghentikan proses infeksinya dan dapat kehilangan
stabilitas tulang sebelum maupun sesudah debridement.
Kelas Fisiologis Pejamu
Kelas A menunjukkan pejamu yang normal
Kelas B menunjukkan pejamu dengan gangguan
sistemik dan atau lokal
KelasC menunjukkan pejamu yang mengalami morbiditas
yang lebih besar apabila dilakukan tatalaksana bila
dibandingkan dengan yang disebabkan penyakitnya
Faktor-faktor yang mempengaruhi imunitas, meta-
bolisme, dan vaskular lokal
Faktor sistemik Faktor lokal
Malnutrisi Limfedema kronik

dengan rekonstruki ortopedik. Gaga! hati atau ginjal Stasis vena

Osteomieitis medula menunjukkan infeksi yang Gangguan pembuluh darah
Diabetes melitus
terdiri dari permukaan intramedular dari tulang . osteo- besar
mielitis hematogen dan intramedular batang tulang Hipoksia kronik Arteritis
yang ter-infeksi merupakan contoh dari tipe anatomis. Gangguan pembuluh darah
Osteomielitis superfisial merupakan fokus infeksi Penyakit imun
kecil
contiguous di tulang yang sebenarnya, terjad i saat per-
Keganasan Jaringan parut luas
mukaanjaringan nekrosis tulang yang terinfeksi terletak
Usia sangat tua Fibrosis akibat rad iasi
pada dasar dari Iuka dijaringan Iuka. Osteomielitis
terlokalisir dicirikan dengan adanya sekuestrasi yang Defisiensi imun atau dalam
Neuropati
tebal dikorteks yang harus segera dikeluarkan dengan supresi imun
cara pembedahan tanpa harus be rkompromi dengan Merokok berat ~ 2 bungkus
stabilitas tulang . Osteom ielitis difus merupakan proses sehari)
OSTEOMELITIS
MI KROBIOLOGI
Penyebab osteomielitis hematogen hampir selalu mikroba
tunggal, yang terbanyak adalah 5. aureus. Kadang di-
dapatkan stafilokokus, bakteri anaerob Gram negatif serta
Peptostreptococcus. Pada remaja, 5. aureus masih menjadi
penyebab utama dan laporan terakhir menunjukkan
adanya peningkatan MRSA sebagai penyebab. Selain itu
streptokokus hemolitik grup A, 5. pyogenes, bakteri enterik
Gram negatif dan pada sebagian kecil kasus disebabkan
oleh H. influenza. Dengan gencarnya imunisasi dominasi
H. influenza digeser oleh Streptococcus pneumonia dan
K. kingae. Berbeda dengan osteomielitis hematogen,
osteomielitis pasca trauma disebabkan oleh lebih dari
satu mikroorganisma.
PATOGENESIS
Sumber osteomielitis dapat berasal dari penyebaran
hematogen, kontak langsung dan penyebaran dari
infeksi lokal secara langsung. Osteomielitis hematogen
merupakan jenis yang paling sering ditemukan dan
menyerang metafisis tulang oleh karena bakteri menyebar
melalui kanal pembuluh darah dan melekat pada matriks
tulang. Hal tersebut dibuktikan dengan penelitian pada
binatang, dimana didapatkan bahwa kejadian osteomielitis
terjadi setelah adanya trauma
lnfeksi vertebra dan intervertebra melalui
penyebaran hematogen. Timbulnya infeksi akan
melalui sirkulasi arterial vertebra dan menyebar hingga
diskus yang akan menyebabkan abses paravertebra .
Derajat infeksi akan dipengaruhi oleh virulensi kuman
yang menyerang, jumlah bakteri dan daya tahan
tubuh. Pada 5. aureus (kuman penyebab tersering)
virulensinya tergantung pada sistem pertahanan tubuh
dalam mengeliminasi toksisn dan enzim ekstraselular,
komponen dinding sel, DNA bakteri. Sementara itu
proses interaksi antara bakteri dan sistem pertahanan
tubuh merupakan proses yang dinamis dan dipengaruhi
oleh mekanisme regulasi bakteri, faktor lingkungan,
mekanisme pertahanan dan penggunaan antibiotik .
Sebagai contoh, pada osteomielitis yang disebabkan
bakteri stafilokokus pada pemeriksaan isolasi ditemukan
adanya kolagen adesin bila dibandingkan dengan hanya
ditemukan sepertiganya saja pad a infeksi jaringan lunak.
Beberapa mikroba mengeluarkan toksin dan enzim yang
akan menambah virulensi kuman dengan cara perusakan
terhadap membrane sel atau bertindak sebagai super
antigen yang akan mengaktifkan limfosit T yang pada
akhirnya akan menyebabkan demam, hipotensi dan
gejala lain yang terkait dengan pelepasan sitokin pro
inflamasi .
3245
Osteomielitis hematogen merupakan penyebaran
bakteri melalui darah ke fokus di tulang . Normalnya tulang
yang sehat sangat resisten terhadap infeksi pada model
eksperimen, sehingga dibutuhkan Iuka atau kematian
jaringan tulang sebelumnya untuk dapat berinokulasinya
sejumlah besar bakteri untuk menginduksi osteomielitis.
Telah dipostulasikan bahwa Iuka tulang yang bersifat
minor dapat menyebabkan perdarahan intramedular
yang berpredisposisi terjadinya inokulasi bakteri pada
ostemielitis hematogenous.
Pembuluh darah yang berliku-liku pada metafisis dari
tulang -tulang panjang dapat menyebabkan trombosis,
melambatnya aliran darah dan menyebabkan menempelnya
bakteri. Luka dan trombosis memperlihatkan banyak
protein misalnya kaskade pembekuan, komponen matriks,
dan kerusakan protein-protein sel. Staphylococcusaureus
dan organisme-organisme lain dapat menempel pada
protein ini melalui binding site yang spesifik, yang
menyebabkan kolonisasi pada jaringan.
Osteomielitis hematogenous akut bisanya terjadi
pada masa prepubertal anak dan lansia. Osteomielitis
hematogenous akut onset gejalanya bersifat cepat
dengan nyeri yang bersifat lokal, demam, dan malaise.
30% anak memiliki riwayat Iuka minor baru pada tempat
infeksi. Tanda bakterimia berupa kaku, muntah dan lemah
tampak pada sebagian pasien. lnfeksi paling sering pada
metafisis tulang panjang (umumnya femur distal dan
tibia proksimal), berawal dari medula tetapi menyebar
secara cepat ke korteks dengan membentuk sinus, abses
subperiostal dan meluas kejaringan lunak. Pada anak,
infeksi dapat menyebar ke sendi dan tampak sebagai
artritis septik. Penyebaran infeksi dengan terkupasnya
periosteal menyebabkan iskemik lokal dan selanjutnya
menyebabkan trombosis mikrovaskular dan kematian
jaringan. Tanda dari kematian tulang merupakan akhir dari
kondisi fase akut.Brodie'.s abscess merupakan osteomielitis
hemato-genous di medula tulang dengan tampilan
subakut. Abses tulang sentral sering dikelilingi oleh tulang
baru yang padat (medullary involucrum) yang mungkin
mencegah terbentuknya sinus.
Osteomielitis vertebra pada berbagai usia paling
sering merupakan komplikasi sekunder dari tempat infeksi
yang jauh didalam tubuh . Pada kira-kira setengah kasus
osteomielitis, sumber infeksi dapat berasal dari infeksi
saluran kemih, dan sepertiganya didiagnosa bersamaan
dengan endokarditis. Osteomielitis hematogenous akut
walaupun namanya akut namun dapat terjadi perjalan
klinis dan onset insidennya berjalan lambat.
Osteomielitis Contiguous terjadi saat patogen masuk
tulang dari sumber infeksi yang menempel. Osteomielitis
ini mungkin terjadinya mengikuti fraktur tulang terbuka,
operasi tulang, ulkus pada kulit, sebuah lecet karena
tekanan .
3246
Osteomielitis ini dapat terjadi pada seluruh tulang
dan lebih sering terjadi pada dewasa, terutama dewasa
dengan penyakit penyerta ulkus kakipada penderita
diabetes melitus, parapleg ia dengan lecet akibat tekanan,
insufisiensi arteri atau vena perifer dengan ulkus, fraktur
dengan fiksasi internal.
Osteomielitis ini terjadinya bersifat akut dalam
beberapa hari setelah Iuka atau operasi. Berbeda dengan
osteomielitis hematogenous, osteomielitis contiguous
selalu berkompromi denganjaringan lunak sekitarnya dan
menyebabkan kematian korteks tulang terlebih dahulu
sebelum menginfeksi medula tulang .
Osteomielitis kronik dapat berawal dari osteomielitis
hematogenous akut dan osteomielitis contiguous. Ciri
utama osteomielits kronik adalah tulang yang mati .
Terlepasnya periosteal tulang yang luas, iskemik medula
tulang dengan trombosis dan pengaktifan sel-sel inflamasi,
semuanya berkontribusi pada kematian tulang . Sebagian
kecil daerah tulang yang mati dapat diserap atau meng -
alami revakularisasi tetapi makrofag dapat menyebabkan
pemisahan fragmen tulang yang mati atau sekuestrasi
yang besar.
Sekuestrasi ini dipindahkan kepermukaan melalui
traktus sinus, menjadi pus dan menyebabkan penyembuhan
infeksi yang bersifat sementara. Jaringan tulang disekitarnya
bereaksi dengan pembentukan tulang baru dalam medula
atau dibawah periosteum yang terangkat, menghasilkan
involucrum. Hal ini dapat mengganti hampir sepanjang
tulang.
Reaktivasi dari infeksi dapat terjadi lagi dengan
terbukanya involucrum atau korteks yang selanjutnya
menyebabkan keluarnya pus dari sinus kutaneus .
Membuka sinus dapat mengalirkan pus dari dalam
tulang secara permanen dapat mengurangi nyeri dan
gejala sistemik terapi berisiko menyebabkan berkembang
menjadi karsinoma skuamosa yang disebut Marjolin's Ulcer
pada dinding dari sinus kronik yang aktif.
Osteomielitis kronik sklerosis merupakan bentuk
yang jarang dari osteomielitis yang menyebabkan nyeri
dan gambaran infeksi tulang kronik tetapi tidak terbentuk
sinus dan keluarnya pus serta hasil kultur yang negatif.
Osteomielitis ini dapat mengenai satu tulang atau lebih
yang disebutjuga sebagai osteomielitis multifokal kronik .
Osteomielitis ini bersifat jinak dan pada dewasa dapat
sembuh sendiri, nyeri dapat bertahan sampai beberapa
tahun .
DIAGNOSIS
Gambaran Klinis
Osteomielitis tulang panjang. Pada kondisi akut akan
REUMATOLOGI
terjadi demam dan nyeri pada daerah yang terkena . Pada
remaja kadang terjadi penyebaran ke dalam ruang sendi
dan menyebabkan arthritis septic yang menimbulkan
gejalan kemerahan, hangat dan beng kak pada daerah yang
terkena . Osteomielitis kronik memberikan gambaran nyeri
persisten, demam derajat rendah serta adanya drainase.
Abses Brodie merupakan gambaran osteomielitis kronik
yang tidak disertai adanya tanda -tanda inflamasi.
Osteomielitis tulang belakang. Pasien mengeluhkan
nyeri lokal yang hilang timbul serta adanya kekakuan .
Adanya demam hanya ditemukan pada 50% kasus. Daerah
yang paling sering terkenan adalah lumbal dikuti toraks
dan servikal. Gangguan neurolog is ditemukan bila terjadi
abses paravertebral, terutama di daerah servikal dan toraks
disebabkan oleh kecilnya diameter rongga medulla.
lnfeksi pada sendi prostetik.Faktor predisposisi adalah
usia lanjut, status nutrisi yangjelek, adanya penyakit sendi
yang lain, obesitas, diabetes, keganasan, infeksi disekitar-
nya, operasi prostetik berulang dan adanya infeksi di
permukaan kulit tempat operasi dilakukan. lnfeksi yang
terjadi < 3 bulan akan memberikan gambaran demam,
lemah dan tanda-tanda inflamasi pada bekas Iuka operasi.
Untuk infeksi yang terjadi > 3 bu Ian gejala klinisnya tidak
begitu menonjol, bahkan sering menimbulkan salah
diagnosis karena tidak adanya tanda-tanda inflamasi .
Bila infeksi terjadi setelah 2 tahun penyebabnya adalah
hematogen berasal dari infeksi yang jauh, seperti infeksi
salurah kemih, gigi dan kulit dengan gejala nyeri lokal yang
mendadak disertai tanda-tanda adanya inflamasi.
Osteomielitis dapat terjadi sebaga i hasil dari
penyebaran contiguous dari infeksi ke tulang dari infeksi
dijaringan lunak dan sendi yang menempel pada tulang
tersebut, penyebaran secara hematogen, juga inokulasi
langsung dari infeksi kedalam tulang sebagai hasil dari
trauma dan pembedahan.
Ostemomielitis akut yang tipikal tampak dengan
onset gejala yang bersifat gradual dalam beberapa hari.
Pasien biasanya tampak dengan nyeri tumpul pada sisi
yang terlibat, dengan atau tanpa pergerakan. Temuan
lokal berupa nyeri, rasa hangat, eritema, dan bengkak
dan gejala-gejala sistemik berupa demam, kaku yang
juga tampak . Osteomielitis subakut umumnya tampak
sebagai nyeri ringan selama beberapa minggu, demam
yang minimal, dan beberapa gejala konstitusional.
Osteiomielitis akut dapatjuga tampak sebagai artritis
septik. Pada osteomielitis hematogen di tulang panjang,
tempat infeksi yang paling sering adalah metafisis. Jika
penyebaran infeksi dari metafisis menembus korteks
tulang di dalam kapsul send i, keluarnya pus kedalam
sendi tampak sebagai artritis sept ik yang merupakan
kejadian sekunder dari osteomielitis. Sendi dimana
metafisis tulang panjang berada dalam kapsuler sendi
OSTEOMELITIS
terdiri atas sendi lutut, pinggul dan bahu.Hal ini sangat
penting pada bayi, adanya pembuluh darah transfiseal dan
lempeng pertumbuhan belum matang memungkinkan
penyebaran bakteri dari metafisis ke epifisis tulang dan
masuk kerongga sendi. Dalam kasus ini, infeksi yang
dimulai ditulang dapat menyebar ke sendi dengan cepat
akan menyebabkan artritis septik.
Osteomielitis kronik dapat tampak dengan nyeri,
eritema, atau bengkak, kadang -kadang terkait dengan
saluran sinus yang mengering . Keberadaan saluran
sinus merupakan tanda patognomonis dari osteomielitis
kronik . Diagnosis osteomielitis kronik dapat menjadi
sangat menantang ketika bahan prostetik, ulkus pada
kulit atau jaringan lunak yang ekstensif, atau iskemik yang
disebabkan oleh insufisiensi vascular.
Ulkus yang dalam atau luas yang gagal sembuh
setelah beberapa minggu dari perawatan ulkus yang
tepat seharusnya menimbulkan kecurigaan osteomielitis,
terutama bila lesi terletak diatas prominensia tulang
dikatakan oleh Lipsky (2004) . Presentasi tambahan untuk
osteomielitis meliputi fraktur yang tidak sembuh-sembuh
dan Brodie's abscess.
Pasien diabetes melitus dengan osteomielitis kronik
dapat tampak dengan temuan fisik yang atipikal. Penderita
diabetes melitus yang mengalami ulkus kulit sering meng-
alami osteomielitis sebelum tulang yang terkena tampak
pada pemeriksaan. Jika tulang yang terkena tampak maka
osteomielitis menjadi sangat mungkin. Jika ulkus kaki
diabetes lebih besar dari pada 2 x 2 cm atau jika tulang teraba
maka osteomielitis sangat mungkin sehingga pemeriksaan
tidak invasif tambahan tidak dibutuhkan lagi.
Diagnosis dari berbagai infeksi tulang terutama secara
klinis. Nyeri, bengkak lokal yang unilateral, eritema, dan
suhu tungkai meningkat merupakan ciri umum pada
penyakit akut. Gejala sistemik adalah. bervariasi dan dapat
tanpa gejala, bahkan pada kasus osteomielitis akut yang
berat, tetapi kebanyakan anak-anak yang menderita infeksi
akut akan mengalami pireksia. lnfeksi kronik mungkin
lebih sulit untuk didiagnosa. Nyeri merupakan gejala yang
paling sering tetapi mungkin bersifat lebih difus atau
tidak spesifik dan biasanya tidak berhubungan dengan
aktivitas. Tanda-tandanya mungkin lebih ringan, dengan
bengkak yang minimal, sedikit peningkatan suhu, atau
nyeri lokal. Dalam menegakkan osteomielitis kronik yang
mungkin tanda-tanda dari sinus-sinus lama yang telah
sembuh, sinus yang aktif mengeluarkan cairan, abses
jaringan lunak atau jaringan parut dari pembedahan atau
Iuka sebelumnya.
Osteomielitis kronik dapan membuat penderitaan
sakit yang lama dengan penurunan berat badan, malaise,
fatigue atau depresi mood. Gejala sistemik akut jarang
terjadi, tetapi adanya demam, berkeringat, dan anoreksia
dihubungkan dengan kekambuhan dari penyakit.
3247
Gambaran Radiologi
Foto rontgen biasa masih merupakan pilihan dalam
investigasi awal. Pada fase awal osteomielitis akut seperti
misalnya 2 sampai 3 hari pertama foto rontgen akan
menunjukkan hasil normal tetapi setelah hari ke 6 sampai
7 akan terlihat adanya osteopenia, destruksi tulang hingga
menembus korteks, reaksi periosteal dan terbentuknya
involucrum. Sekuestra akan terlihat pada hari ke-10. Set-
elah beberapa minggu, seluruh tulang menjadi osteopenia
akibat tidak digunakan. Beberapa daerah di korteks tulang
yang tersisa tanpa osteopenia menjadi avaskular.
Ultrasound scanning dapat digunakan dalam
indentifikasi awal adanya abses jaringan lunak dan efusi
sendi . Computed tomography (CT) merupakan suatu
pemeriksaan yang sensitif untuk melihat destruksi tulang.
Potongan CT dapat menemukan sekuestra yang kecil dan
membantu dalam merancang pendekatan bedah tetapi CT
hanya memiliki sedikit kemampuan dalam mendiagnosis
infeksi. Scanning dengan menggunakan isotop telah
dianjurkan dengan isotop tulang tropik (99mTC) yang
melabel sel darah putih, antibodi, dan antibiotik, namun
pemeriksaan ini memiliki hasil yang lebih rendah
dibandingkan MRI. MRI merupakan suatu pemeriksaan
tunggal yang paling efektif untuk menemukan infeksi
ditulang. MRI dapat memperlihatkan perubahan inflamasi,
memperlihatkan infeksi yang luas, dan memperlihatkan
sekuestra, saluran sinus dan menemukan fokal infeksi
yang jauh dari tulang yang terkena. Pada MRI korteks
tulang akan tampak hitam atau gelap. Korteks tulang
yang mati atau terinfeksi juga berwarna hitam atau gelap.
Diangnosa osteomielitis pada korteks tulang dengan
menggunakan MRI berdasarkan perubahan padajaringan
sekitarnya namun daerah tulang yang terinfeksi dapat
tak terlihat. Kelemahan MRI adalah bila ada implan metal
dan membutuhkan keahlian dalam mempertimbangkan
interpretasi gambar osteomielitis. MRI dapat memberikan
penilaian yang berlebihan pada infeksi medula tulang
yang luas pada fase akut akibat edema tulang yang luas
sehingga mengaburkan batas dari infeksi aktif. Hasil MRI
juga berubah pada pasca operasi dimana perubahan
akan menetap selama berbulan-bulan atau bahkan
label 3. Sensitivitas dan Spesifitas Modalitas
Pemeriksaan Penunjang Osteomielitis 21
Modalitas Sensitivitas Spesifisitas
Probe to bone/
0.60 (0.46-0.73) 0.91 (0.86-0.94)
exposed
Radiografi
0.54 (0.44-0.63) 0.68 (0.53-0.80)
konvensional
MRI 0.90 (0.82-0.95) 0.79 (0.62-0.91)
Bone scan 0.81 (0.73-0.87) 0.28 (0.17-0.42)
Leukosit scan 0.74 (0.67-0.80) 0.68 (0.57-0.78)
3248
bertahun-tahun dan dapat sulit dibedakan dari infe ks i
yang rekuren .
Pemeriksaan Bakteriologi
Standar baku emas dalam mendiagnosis adalah kultu r
mikrobiologis dari organisme penyebab infeksi yang berasal
dari spesimen yang diambil secara aseptik dan hati -hati
dari dalam Iuka pada pasi en yang belum mendapatkan
pengobatan antimikroba selama sekurang-kurangnya 1O
hari. ·
Kultur yang berasal dari hapusan permukaan
kulit atau cairan dari sinus dapat menunjukkan hasil
yang menyesatkan dan memiliki ko relasi yang rendah
dengan flora bakteri yang lebih dalam. Pilihan antibiotik
seharusnya tidak didasarkan pada kultur permukaan kulit.
Pengumpulan cairan dari dalam tulang melalui aspirasi
dengan biopsi tulang perkutaneus dan kultur darah lebih
berguna, terutama infeksi akut pada anak dan infeksi kaki
diabetes, pada keadaan ini terapi antibiotik saja yang lebih
awal dapat diberikan. Pada osteomiel itis kronik dan infeksi
yang berhubungan dengan pemasangan implan, biopsi
perkutaneus sering memberikan hasil yang negatif.
Dibutuhkan waktu paling tidak 7 hari untuk kultur
kuman aerob dan anaerob. Beberapa bakteri tertentu
dihubungkan dengan infeksi yang berhubungan dengan
implan, seperti misalnya Propionobocteria yang mem -
butuhkan kultur selama 2 minggu sementara Mycobacteria
membutuhkan waktu yang lebih lama . Kultur pada
temperatur yang rendah mungkin dibutuhkan pada
beberapa organisme Mycobacterium dan pasien dengan
penekanan sistem imun. Peningkatan kualitas spesimen
dilakukan dengan sonication yaitu penggunaan ultrasound
untuk memisahkan organisme dari biofilm seh ingga akan
memperbaiki hasil kultur. Cara in i berguna terutama
pada kasus infeksi implan derajat rendah dimana jumlah
mikro-orgaisme sedikit. Beberapa laboratorium saat
ini meng -gunakan probe genetik yang spesifik untuk
mengidentifikasi DNA dan RNA bakteri, namun metode
pemeriksaan ini masih belum dapat digunakan secara
luas.
His~ologi
Penilaian secara histologi pada bagian dalam jaringan
mendukung diagnosa secara mikrobiologis. Beberapa kasus
infeksi, seperti misalnya tuberkulosis dan aktinomikosis
dapat secara langsung didiagnosa dengan cara histologis
saja. Pada infeksi akut, pemeriksaan pewarnaan gram dari
cairan aspirasi dengan mikroskop langsung memberikan
petunjuk secara cepat darijenis organisme yang ada saat
itu, contoh kokus gram positif, tetapi terapi selanjutnya
seharusnya didasarkan pada hasil kultur dan tes sensitivitas
antibiotik. Pada osteomielitis kronik, organisme jarang
terlihat pada pewarnaan gram dan hasil tes ini dapat
REUMATOLOGI
diabaikan . Pemeriksaan histolog i dapat menegakkan
diagnosa dari osteomielitis pada kasus dengan kultur
negatif dan tampak adanya se l-sel inflamasi akut dan
kronik, tulang mati, reasorbsi dan remodelling tulang serta
adanya sedikit sekuestra.
PENATALAKSANAAN
Pemberian antibiotik intravena direkomendasikan untuk
penatalaksanaan osteomieliti s hematogen. Bila terdapat
abses perlu dilakukan drainase untuk menghindari
nekrosis tulang . Jika terjadi keterlambatan pemberian
antubiotik dan sudah terjad i nekrosis pada tulang disertai
sekuestrasi harus dilakukan pembedahan. Untuk kasus
osteomielitis kronis yang terjadi pada tulang panjang ·
tindakan debridement (debridement) dengan kombinasi
pemberian antibiotik yang spe si fik perlu dilakukan .
Penanganan jaringan tulang yang mati perlu dilakukan
seperti penggunaan cangkok tulang (bone graft) kaya
vaskularisasi , penggunaan cangkok tulang trabekular
atau penggunaan antibiotik yang ditanam sementara ke
dalam tulang .
Duras i optimal pemberian antibiotik tidak diketahui
secara pasti, tetapi berdasarkan pengalaman penelitian
pada binatang dibutuhkan pemberian selama 4 - 6
minggu . Pemberian antibioti k secara intra vena pada
minggu pertama dilanjutkan dengan pemberian per oral
dengan menggunakan antibiotik yang dapat masuk ke
dalam tulang seperti antibiotik ~ laktam, quinolon dan
rifampisin .
Dalam tatalaksana pertimbangan umum dengan
meng identifikasi etiologi i nfek si, pengklasifikasian
penyakit dan memahami patogenesis dari kondisi pasien
akan memberikan perencanaan terapi yang bersifat
individual pada pasien tersebut. Tidak ada regimen
antibiotik tunggal atau prosedur pembedahan yang sesuai
untuk seluruh individu pasien.
Keputusan pertama dalam mengelola tatalaksana
pasien dengan osteomielitis adalah lokasi yang akan
diterapi. Pasien seharusnya diterapi dipusat pelayanan
kesehatan yang dapat menangani berbagai macam
komorbid yang mung kin ada dan menyediakan pilihan
jenis pembedahan yang dibut uhkan dalam menangani
infeksi yang kompleks.
Osteomiel itis tipe IV, osteomielitis difus dan fraktur
dengan infeksi seharusnya hanya bisa diterapi oleh tim
yang didedikasikan untuk menangani infeksi tulang .
Terdapat banyak bukti bahwa pasien yang mengalami
infeksi pada tulang dan sendi seba iknya diterapi secara
multidisiplin ilmu.yang terdiri dari dokter umum untuk
menilai pasien baru, dan spesialis bedah infeksi tulang
untuk rekonstruksi tungkai , ahli radiologi terutama
 OSTEOMELITIS
dibidang muskuloskletal untuk melakukan pemeriksaan
penunjang berupa foto dan biopsi tulang, bedah plastik
dan bedah vaskular serta spesialis lainya dilibatkan selama
dibutuhkan.
Pemantauan setelah operasi dirancang oleh tim
tersebut bersama-sama dengan perawat klinis yang akan
membantu terapi intravena, rekonstruksi llizarov, dan
perawatan Iuka dirumah .
Tatalaksana osteomielitis meliputi mempertimbangkan
masalah-masalah yang berhubungan dengan debridemen
yang setepat pemilihan dan lama pemberian antibiotik.
Terapi ajuvan dan komplikasi juga didiskusikan pada
bagian ini.
Debridemen, osteomielitis sering membutuhkan
terapi pembedahan untuk debridemen material nekrotik
bersamaan dengan pemberian terapi antimikroba
untuk mengeradikasi infeksi. Pada keadaan seperti ini,
terapi pembedahan juga membutuhkan pemasangan
ataupun pengangkatan peralatan serta dengan atau
tanpa revaskularisasi . Pemilihan antibiotik, seharusnya
disesuaikan dengan hasil kultur dan tes sensitivitas.
Jika hasil kultur tidak ada, terapi empirik spektrum luas
seharusnya diberikan.
Pemberian antibiotik intravena biasanya diberikan
selama 3 minggu, selanjutnya dilanjutkan dengan
antibiotik oral selama 3 minggu. Dibutuhkan pemberian
antibiotik dosis tinggi untuk mencapai konsentrasi
terapeutik dari obat tersebut didalam tulang yang akan
sejalan dengan hal tersebut dapat meningkatkan juga
efek toksik sistemik dari penggunaan antibiotik jangka
panjang dalam terapi .
Dalam mengobati osteomielitis yang disebabkanoleh
organisme gram negatif fluorokuinolon merupakan obat
yang sangat baik (jika tes sensitivitas bakterinya juga
sesuai) karena memiliki kemampuan penetrasi ke tulang
yang sangat tinggi, bahkan dengan pemberian secara
oral.
Osteomielitis yang disebabkan oleh Methicillin
susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) sering diterapi
secara parenteral dengan antibiotik yang sesuai, seperti
misalnya nafcillin, oxacillin, cefazolin, vancomycin, penicillin
• G dengan alternatif daptomycin 6 mg/kg berat bada sekali
sehari, linezolid, quinupristin·-daltopristin, trimetrophrim-
sulfametoxazole dengan dosis trimetrophrim 5 mg/kg
berat bada setiap 12jam, mynociclyn 1OOmg sekali sehari,
Levofloxacin 500 mg sekali sehari, Clyndamycin 600 mg
setiap 8 jam, Teicoplanin 10 mg/kg berat badan sekali
sehari secara intravena, kombinasi nafcillin dan gentamicin
yang ternyata lebih baik daripada penggunaan nafcillin
saja.
Pada sebuah penelitian, pemberian secara oral
kombinasi rifampin dan cotrimoxazol atau rifampin
dan linezolid dalam jangka panjang memiliki tingkat
3249
kesembuhan yang hampir sama efektifnya sekitar 78%
dan 79%.
Lama terapi antibiotik pada osteomielitis membutuhkan
terapi yang lebih lama. Hal ini mungkin disebabkan oleh
suatu penelitian eksperimental bahwa 5. aureus dapat
bertahan walaupun sudah ditelan oleh makrofag.
Alasan lainnya adalah penetrasi antibiotik ke dalam
tulang mungkin tidak dapat diandalkan akibat vaskulopati
atau pada pasien yang memiliki jaringan pa rut yang luas
ditulang karena trauma.
Lama terapi antibiotik oleh beberapa ahli dikatakan
diberikan sampai sekurang-kurangnya tulang yang di-
debridement telah ditutupi olehjaringan lunak yang sudah
ada vaskularisasinya, biasanya sekurang-kurangnya selama
6 minggu setelah tindakan debridemen. Terapi antimikroba
secara intravena diberikan dengan pemasangan kateter
intravena. Pemantauan terhadap efek samping terapi
tergantung pada jenis antibiotik dengan memantau
kadar obat diserum, fungsi ginjal, fungsi hati, dan fungsi
hematologi seminggu sekali. Penilaian laju endap darah
dan atau C-reactive protein dapat berguna bila belum ada
perbaikan dalam terapi, kemudian pemeriksaan klinis dan
atau radiologis ulang dapat dilakukan.
Bila tulang yang terkena osteomielitis telah diamputasi
maka pemberian antibiotik dalamjangka waktu yang lebih
pendek adalah cukup dengan syarat Iuka ooperasi telah
sembuh tanpa adanya tanda infeksi .
Tera pi ajduvan untuk osteomielitis meliputi hyperbaric
oxygen (HBO) dan terapi Iuka dengan tekanan negatif
(NPWD yang disebutjuga sebagai vaccum-assisted closure.
Osteomielitis sering dihubungkan dengan berkurangnya
aliran darah intraoseus dan konsekuensinya berkurangnya
aliran tekanan oksigen di jaringan tulang yang terinfeksi .
Hal ini membatasi aktivitas netrofil dan makrofag oleh
Mader et al (1978), sebagai akibatnya hiperbaric oxygen
therapy mungkin merupakan sebuah terapi adjuvan yang
sangat berguna pada sebagian kecil pasien-pasien dengan
osteomielitis refrakter. Pada sebuah penelitian serial dari
142 pasien yang menderita osteomielitis refrakter telah
sukses diterapi dengan HBO tanpa mengalami relapse
pada 73% pasien.
Osteomielitis Akut
Tera pi infeksi akut pada tulang paling tepat dengan anti-
biotik yang sesuai dengan keadaan infeksi tulang terse-
but. Diagnosis ditegakkan dalam beberapa hari setelah
timbulnya gejala. Keadaan infeksi tulang yang disertai
dengan tidak adanya tulang mati atau abses tulang yang
tampak pada gambaran radiologis, respons sistemik
yang cepat terhadap terapi, tidak adanya artritis septik,
osteomielitis.
Osteomielitis tuberkulosis vertebra tanpa kompresi
spinal. Pada keadaan seperti ini, terapi sebaiknya dimulai
3250
segera, dimana kultur darah diambil terlebih dahulu dan
diberikan antibiotik yang secara aktif dapat membunuh
S. aureus, Streptococci, dan batang gram negatif, seperti
misalnya E.coli . Penggunaan antibiotik golongan
sefalosporin, Clindamycin, atau kombinasi Flucloxacillin
dan Gentamicin dapat diberikan. Penggunaan antibiotik
Vancomycin seharusnya diganti jika terdapat kemungkinan
infeksinya oleh MRSA.
Tungkai seharusnya dibebat, diberikan analgesia
yang baik dan juga diberikan terapi untuk komorbid yang
menyertai. Terapi seharusnya diubah setelah hasil kultur
diperoleh dan dilanjutkan selama 4 minggu. pemberian
antibiotik intravena dapat diubah ke pemberian antibiotik
oral setelah 72jam pasien bebas demam, keadaan tungkai
membaik, tidak terdapat tanda abses dan kerusakan kulit,
organisme tersebut sensitif terhadap terapi antibiotik oral
dan percaya adanya kepatuhan dari pasien untuk minum
obat. Jika tidak ada perbaikan klinis yang cepat, tungkai
yang sakit, juga terdapat bukti gambaran radiologis
dari progresifitas penyakit ini, kemudian pembedahan
diindikasikan untuk mencegah destruksi tulang dan
timbul-nya osteomielitis kronik .
Osteomielitis akut akibat mycobacterium membutuhkan
terapi multidrug yang sesuai target, dituntun oleh protokol
penyakit infeksi lokal dan terapi dilanjutkan untuk
beberapa bulan.
Osteomielitis Kronik
lnfeksi tulang yang kronik dicirikan dengan terdapatnya
kematian tulang yang ditempati koloni bakteri pada
keadaan mencegah eradikasi oleh antibiotik saja. Terapi
defintif yang bertujuan untuk menyembuhkan infeksi harus
disertai pembedahan. Tatalaksananya harus berdasarkan
evaluasi efek penyakit, manfaat terapi dan risiko yang
berhubungan dengan terapi.
Pengobatan paripurna pada osteomielitis kronik
melibatkan pembedahan yang kompleks dengan
komplikasi, reaksi obat antimikroba, memperlihatkan
rekonstruksi dan waktu terapi dan rehabilitasi yang lama,
suatu pendekatan terhadap gejala-gejala terkini yang
menetap, tetapi potensial untuk terjadi rekurensi kemudian,
mungkin dapat diterima pada beberapa pasien.
Pada beberapa pasien walaupun jarang dipilih untuk
mendapatkan terapi pembedahan yang terbatas dan
menekan pemberian antibiotik jangka panjang untuk
mempertahankan gejala-gejala tetap ringan dibandingkan
diberikan terapi pembedahan yang bertujuan eradikasi
penyakitnya, contohnya pada pasien yang mengalami
infeksi tulang yang berhubungan dengan implan terapi
tersebut menjadi efektif selama bertahun-tahun.
Pemilihan antibiotik pada terapi ini dapat menjadi
sulit karena dibutuhkan antibiotik dengan bioavailibility
yang tinggi di tulang, Clindamycin atau ciprofloxacin
REUMATOLOGI
yang dikombinasi dengan rifampicin dianjurkan bila
organismenya sensitif. Rifampicin memiliki kemampuan
penetrasi ke tulang yang sangat tinggi tetapi sebaiknya
tidak digunakan secara tunggal.
Tindakan pembedahan yang bersifat kuratif untuk
menyelamatkan tungkai sebaiknya hanya dipertimbangkan
jika kemungkinan outcome nya lebih baik dari pada
amputasi. Amputasi dibawah lutut mungkin tepat, tetapi
pada sebuah penelitian besar ternyata amputasi gagal
untuk menyembuhkan infeksi pada 9% kasus.
Outcome dari tindakan pembedahan bergantung pada
status fisiologis pasien dan lama infeksi. Terapi antibiotik
yang suboptimal tanpa pembedahan mendorong
terjadinya resistensi mikroba dan membatasi pilihan obat
yang dapat diberikan setelah operasi.
Terapi definitif seharusnya tidak ditunda terlalu
lama,terutama pada infeksi tulang yang mengalami fraktur
dan tidak tersambung, dimana ketidakstabilan tulang
dapat menyebabkan peningkatan jaringan lunak yang
tidak kuat, perluasan infeksi dan selanjutnya kematian
tulang .
Terapi disesuaikan dengan kebutuhan setiap pasien
tetapi terdapat beberapa prinsip terapi, seperti pada
preoperasi penilaian pasien dan penderajatan penyakit
secara klinis (IA,IVBs, dan lain-lain), mendiskusikan seluruh
pilihan terapi dengan potensial kompl ikasinya dan memilih
rencana yang sesuai dan dapat diterima, tes diagnostik
untuk kesehatan yang menyeluruh dam kondisi tungkai
(pemeriksaan darah, scanning, angiografi, biopsi dengan
tuntunan, optimalisasi pasien dan terapi komorbiditas
pasien, operasi).
Tindakan operasi berupa membatasi paparan yang
bersifat multipel, sample tulang yang tidak terkontaminasi,
debridemen dan eksisi seluruh jaringan yang terpapar,
antibiotik intravena setelah diambil sample nya, stabilisasi
tulang, manajemen dead space, menutup jaringan lunak.
Tindakan post operasi berupa, rehabilitasi fungsional,
melanjutkan terapi antimikroba yang sesuai dengan hasil
kultur, mengawasi rekurensi dan efek samping, rekonstruksi
tahap kedua .Optimalisasi keadaan pasien dengan multipel
komorbid yang kompleks dapat merupakan tantangan dan
sebagai ahli bedah sering membutuhkan sedikit keahlian
untuk mentatalaksana berbagai masalh medis yang
ditemukan pada paisen dengan osteomielitis kronik yang
lebih baik ditangani oleh spesialis penyakit infeksi.
Masalah-masalah nutrisi, merokok dan penyalah-
gunaan obat seharusnya ditangani dan berbagai macam
obat dengan efek samping, penyembuh Iuka dan tulang
seperti misalnya steroid, anti inflamasi non-steroid,
cytotoxic, dan lain-lainnya seharusnya dihentikan jika
mungkin. Seluruh antibiotik seharusnya dihentikan
sekurang-kurangnya 10 hari sebelum pembedahan,
untuk memberikan kesempatan untuk kultur bakteri dari
OSTEOMELITIS
spesimen saat operasi.
Perlu jug a untuk mengatasi penyakit penyerta seperti
anemia, koagulopati, sickle eel/anemia. Fraksi sickle cell
yang tinggi lebih dari 70% mugnkin membutuh kan
exchange transfusion agar anestesi menjadi aman dan
mencegah infark dan iskemik setelah operasi . Kontrol
kadar glukosa darah sebelum operasi karena infeksi dapat
menyebabkan kadar gula darah berubah-ubah.
Supply vaskular pada tungkai yang terkena infeksi
adalah penting dalam menentukan outcometerapi, adanya
oklusi arteri atau insufisiensi yang bermakna mungkin
membutuhkan rekonstruksi vaskular sebelum diberikan
terapi definitif terhadap osteomielitis. Bila dilakukan an -
gioplasti maka operasi pembedahan dalam keadaan infeksi
dapat ditunda sampai 3 bulan untuk memberi kesempatan
timbulnya vaskularisasi jaringan yang optimal.
Pada pasien HIV terapi antiviral seharusnya diberikan
sampai kadar viral load nya menurun serendah mungkin.
Antibiotik intravena harus diberikan, dengan pilihannya
adalah awalnya diberikan Vancomycin dan Meropenem
yang dapat untuk mencakup bakteri gram positif dan gram
negatif, termasuk MRSA dan anaerob.
Pada sebuah penelitian oleh Martin dkk, dari
166 kasus oteomielitis telah resisten terhadap terap i
antibiotik empirik yang berdasarkan regimen penicillin.
Penyembuhan hasil rekonstruksi yang terl;)aik adalah
degnan penggunaan terapi antibiotik jangka panjang .
Pilihan antibiotik yang akan diberi kan sebaiknya
ditentukan oleh tim spesialis dibidang infeksi, tetap i
diketahui juga bahwa infeksi MRSA paling baik diterapi
dengan menggunakan Vancomycin dan Teicoplanin. Untuk
kuman Staphylococcus dan Streptococcus dapat diterapi
dengan Ceftriaxone satu kali perhari . Bakteri anaerob
diterapi dengan Clindamycin dan Pseudomonas diterapi
dengan aminogycosida atau Ciprofloxacin . Kombinas i
dua buah antibiotik lebih baik dalam mengurangi risiko
resistensi bakteri.
Lama terapi antibiotik untuk osteomiel it i s
membutuhkan tatalaksana yang lama waktunya. Hal ini
disebabkan oleh karena S. aureus setelah ditelan oleh
osteoblas, S. aureus dapat bertahan didalam osteoblas.
Selain itu, penetrasi antibiotik ke dalam tulang sangat sulit
pada beberapa pasien, terutama pasien yamg menderita
vaskulopati atau pasien tersebut sebelumna mengalami
jaringan parut yang luas karena trauma .
Tatalaksana antibiotik yang optimal masih tidak
jelas, banyak ahli meneruskan terapi antibiotik sekurang-
ku ra ngnya sampai 6 bulan setelah tulang yang di
debridemen telah diliputi jaringan lunak yang mengalami
vaskularisasi, biasanya sekurang-kurangnya 6 minggu
sejak debridemen yang terakhir dengan memperhatikan
fungsi ginjal, fungsi hepar, dan fungsi hematologis.
Tidak terdapat konsensus yang dapat dipakai
3251
secara luas diseluruh dunia tentang metode dan lama
pemberian antibiotik tetapi kebanyakan pusat kesehatan
menganjurkan sekurang -surangnya sampai 6 minggu
terapi, yang dimulai dengan terapi antibiotik intravena
dan kemudian dilanjutkan dengan antibiotik secara oral.
Antibiotik yang diberikan secara intravena dapat diberikan
untuk jangka waktu yang lama dengan menggunakan
intravenous line, setelzh 2 sampai 6 minggu terapi
intravena, kemudian biasanya dilanjutkan dengan terapi
oral selama 6 minggu.
KOMPLIKASI
lnfeksi supuratif mencakup struktur tulang yang
berdekatan, seperti misalnya persendian dan jaringan
lunak, yang menyebabkan terbentuknya saluran sinus.
Osteolisis dan fraktur patologis telah dijelaskan sebagai
komplikasi yang jarang dengan adanya temuan penyakit
dan terapi ostemielitis sejak dini.
Penyebaran secara hematogen dan sepsis dapat terjadi,
meskipun mungkin sulit untuk ditentukan apakah sumber
utama infeksinya di darah atau di tulang . Pembentukan
saluran sinus mungkin berhubungan dengan neoplasma,
terutama pada keadaan infeksi yang lama dengan rentang
waktu 4 sampai 50 tahun.
Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang
paling sering dihubungkan dengan osteomielitis,
tumor-tumor lainnya yang telah dilaporkan terdiri atas
fibrosarcoma, myeloma, lymphoma, plasmacytoma,
angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, dan malignant fibrous
histiocytoma Pada kebanyakan pasien yang menderita
neoplasma memiliki riwayat intervensi pembedahan
berulang . Perkembangan tumor malignan ditandai
dengan makin membesarnya massa tumor, peningkatan
rasa nyeri, saluran Iuka yang berbau busuk, perdarahan,
juga terdapat bukti radiologis yang berupa destruksi
tulang . Oleh karena itu, infeksi tulang yang tidak sembuh
dengan terapi konvensional seharusnya dilakukan biopsi
untuk mengevaluasi adanyat malignansi dari bebagai sisi
(termasuk ulkus, saluran sinus dan dasar tulang).
PROGNOSIS
Tatalaksana untuk osteomielitis di unit yang dipersiapkan
dengan menyediakan ahli yang dibutuhkan akan
memberikan angka keberhasilan dan skor kepuasan pasien
yang tinggi. Beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa
lebih dari 95% periode bebas infeksi terjadi setelah 2
tahun terapi . Penelitian lain menunjukkan bahwa lebih
dari 90% dapat mempertahankan keadaan bebas infeksi
hingga mencapai 5 tahun. Rekurensi infeksi dapat terjadi .
i:i Tabel 4. Rekomendasi Terapi Empiris Osteomielitis
g
0 Onset
~ Akut (inisial terapi sesuai
~
:> dengan terapi pada MSSA
w
co:: (Methicillin Sensitive Staph.
Aureus); disesuaikan den-
gan hasil kultur
Kronik
(Diabetes melitus)
Kronik (penyakit vaskular
perifer, non diabetik)
TB Osteomielitis
Patogen
S. aureus (MRSA)
S. aureus (MSSA)
Enterobacteriaceae
Streptokokus grup A dan
B, S. aureus (MSSA), E.coli,
P. mirabilis, K. pneumo-
niae, B. fragilis, S. aureus
(MRSA)
S. aureus grup A dan B,
Streptokokus, Enterobac-
teriaceae
M. tuberculosis
Terapi intravena pilihan Terapi alternatif intravena pilihan Terapi peroral atau switch iv-oral
Linezolid 600 mg (iv) tiap 12jam selama 4-6 minggu Linezolid 600 mg {po) tiap 12 jam
Atau selama 4-6 minggu
Quinupristin/dalfopristin 7,5mg/kgBB (iv) tiap 8 jam selama 4-6 minggu Atau
Atau Minocyclin 100 mg {po) selama 4-6
Minocyclin 100 mg (iv) tiap 12 jam selama 4-6 minggu minggui
Atau
Va neomycin 2 gram 12 jam selama 4-6 minggu
Ceftriaxone 1 gram tiap 24 jam selama Cefotaxime 2 gram (iv) tiap 6 jam selama Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jam
4-6 minggu 4-6 minggu selama 4-6 minggu
Atau Atau Atau
Meropenem 1 gram (iv) tiap 8 jam selama Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam selama Cephalexine 1 gram {po) tiap 6 jam
4-6 minggu 4-6 minggu selama 4-6 minggu
Atau
Quinolon (moxifloxacin 400 mg, levo-
floxacin 500 mg, atau gatifloxacin 400
mg) tiap 24 jam selama 4-6 minggu
Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24 jam selama Cefotaxime 2 gram (iv) tiap 6 jam selama Qionolon (cirpofloxacin 500 mg, levo-
4-6 minggu 4-6 minggu floxacin 750 mg, moxifloxacin 400 mg
Atau Atau dan gatifloxacin 400 mg) tiap 24 jam
Quinolon (ciprofloxacin 400 mg, levo- Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam selama selama 4-6 minggu
floxacin 750 mg, gatifloxacin 400 mg, 4-6 minggu
moxifloxacin 400 mg) tiap 24 jam selama
4-6 minggu
Meropenem 1 gram (iv) tiap 8 jam * Moxifloxacin 400 mg (iv) tiap 24 jam * Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jam *
Atau Atau dengan quinolon (iv) *
Piperacilin/tazobactam 3.375 mg (iv) Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam * Atau monoterapi
tiap 6 jam* Atau Moxifloxacin 400 mg {po) tiap 24
Atau Ampicillin/Sulbactam 3 gram (iv) tiap jam*
Ertapenem 1 gram (iv) tiap 8 jam * 6jam *
Atau terapi kombinasi Atau terapi kombinasi
Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24 jam * Klindamisin 600 mg (iv) tiap 8 jam den-
Dengan gan quinolon (iv) (ciprofloxacin 400 mg,
Metronidazol 1 gram (iv) tiap 24 jam * levofloxacin 750 mg, gatifloxacin 400 mg,
moxifloxacin 400 mg)
Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24jam selama Klindamisin 600 mg (iv) tiap 8 jam selama Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jam
2-4 minggu 2-4 minggu selama 2-4 minggu
Atau Dengan Dengan Quinolon (po) tiap 24 jam
Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam selama Quinolon (iv) tiap 24 jam selama 2-4 selama 2-4 minggu
2-4 minggu minggu
Terapi sesuai TB paru selama 6-9 bulan

"'
11)

"'
M
OSTEOMELITIS 3253

Rekurensi yang terjadi diawal biasanya terlihat sesaat

setelah dihentikannya pemberian antibiotik dan dapat
diterapi dengan pembedahan ulang. Menurut Martin et
al, kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertama setelah
pemlbedahan dan hanya sedikit yang kambuh setelah
2 tahun .
Terdapat beberapa komplikasi terapi . Pada pasien
stadium IV B dapat terjadi operasi berulang, gagalnya
cangkok tulang, non-union, gangguan sistemik dan
intoleransi obat antibiotik.
Keberhasilan terapi tidak dapat diukur hanya dengan
interval bebas-infeksi. Keluaran yang bersifat fungsional
telah diteliti pada pasien osteomielitis kronik yang sedang
diterapi. Diajukan angka penyembuhan 94%, yang diukur
dengan Skor Musculoskeletal Functional Assessment (SMFA)
dengan standar deviasi satu pada populasi normal.

REFERENSI

Altay M, Arikan M, Yildiz Y, Saglik Y. Squamous cell carcinoma

arising in chronic osteomielitis in foot and ankle. Foot Ankle
Int 2004; 25:805.
Euba G, Murillo 0, Fernandez-Sabe N, et al. Long-term follow-
up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus
intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal
osteomielitis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:2672
Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JI. Antibiotic treatment of
osteomielitis: what have we learned from 30 years of clinical
trials? Int JInfect Dis 2005; 9:127
Lew DP, Waldvogel FA. Osteomielitis. Lancet 2004; 364:369.
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment
of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885.
Martin McNally, Kugan Nagarajah. Osteomielitis. Orthopaedic
and Trauma 2010; 24:6: 416-429.
Nguyen S, Pasquet A, Legout L, et al. Efficacy and tolerance of
rifampicin-linezolid compared with rifampicin-cotrimoxazole
combinations in prolonged oral therapy for bone and joint
infections. Clin Microbiol Infect 2009; 15:1163
Randall. W. King, 2011. Osteomielitis in Emergency Medicine,
MedScape.com 2011
Samit Kumar Nandi, Prasenjit Mukherjee, Subhasis Roy, Biswanath
Kundu, Dipak Kumar De, Debabrata Basu. Local antibiotic
delivery systems for the treatment of osteomielitis - A review.
Elsevier 2009
Tahaniyat Lalani., 2011, "Overview of osteomielitis in adult",
Uptodate 19.12011
Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections
associated with fracture fixation devices. Injury 2006; 37
Suppl 2:S59.
 427
SINDROM VASKULITIS
Laniyati Hamijoyo
PENDAHULUAN
Vaskulitis adalah suatu proses inflamasi pada pembuluh
darah dan menyebabkan kerusakan struktur dinding
pembuluh darah. Kehilangan integritas dinding pembuluh
darah dapat menyebabkan perdarahan , dan adanya
gangguan pada lumen pembuluh darah menimbulkan
iskemik maupun nekrosis. Secara umum, vaskulitis dapat
mengenai berbagai ukuran, tipe maupun lokasi pembuluh
darah, dan berhubungan dengan suatu kela inan yang
spesifik . Vaskulitis dapat terjadi sebagai suatu proses
primer ataupun sekunder dari penyakit lain (penyakit
reumatik, keganasan atau infeksi di!.). Pembahasan di
sini lebih ditujukan kepada vaskulitis primer.
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi vaskulitis masih sulit dilaporkan karena
beberapa ha!, antara lain: 1) kejadian vaskulitis yang masih
relatif jarang; 2) seringkali ditemukan kesulitan dalam
menegakkan diagnosis vaskulitis yang tepat (terutama
untuk membedakan satu bentuk vaskulitis dari yang lain);
3) kenyataan penyebab sebagian besar vaskulitis masih
belum diketahui; dan 4) riwayat ketidak pastian dalam
klasifikasi vaskulitis ini. Meskipun demikian epidemiologi
beberapa jenis vaskulitis telah dilaporkan.
Gambaran epidemiologi vaskulitis sangat bervariasi
sesuai dengan sebaran geografi. Variasi ini dapat
merefleksikan keterlibatan faktor genetik , paparan
terhadap lingkungan yang berbeda, dan prevalensi faktor
risiko yang lain. Sebagai contoh penyakit Behcet, jarang
sekali terjadi di utara Amerika namun angka kejadian
penyakit ini beberapa ratus kali lebih banyak di negara-
negara jalur sutera . Demikian juga arteritis Takayasu
dilaporkan hanya ada 3 kasus baru per tahun di AS namun
dilaporkan merupakan penyebab paling sering stenosis
arteri renal di India, dimana insidensnya mencapai 200-
300 kasus per satu juta penduduk.
Usia juga merupakan suatu pertimbangan penting
dalam menegakkan diagnosis vaskulitis. Delapan puluh
persen penderita penyakit Kawasaki berusia di bawah
5 tahun . Sebaliknya arteritis temporalis tidak pernah
terjadi pada penderita berusia kurang dari 50 tahun.
Usia juga berpengaruh pada parahnya penyakit dan
prognosis penderita. Pada purpura Henoch Schonlein,
mayoritas kasus terjadi pada anak-anak dan umumnya
sembuh sendiri dalam beberapa minggu . Namun pada
orang dewasa sering menjadi kronis dan menyebabkan
gangguan ginjal yang buruk .
Distribusi jenis kelamin juga berpengaruh terhadap
bentuk vaskulitis. Penyakit Buerger Rredominan pada
pria. Predileksi tersebut mungkin disebabkan karena
prevalensi merokok lebih banyak di antara kaum
pria. Sebaliknya arteritis Takayasu bertendensi lebih
sering terjadi pada wanita (9:1) dibandingkan pria,
kenyataan ini masih belum dapat dijelaskan hingga saat
ini .
Beberapa bentuk vaskulitis lebih banyak pada suatu
etnik tertentu misalnya granulomatosa Wegener dan
arteritis temporalis lebih banyak pada orang kulit putih
sedangkan Takayasu dan Kawasaki lebih banyak pada
keturunan Asia.
Meskipun faktor risiko genetik tidak diragukan
merupakan faktor yang penting, namun kejadian
vaskulitis dalam keluarga sangat jarang . Hal ini
menunjukkan bahwa penyakit ini poligenik dan kompleks.
Contoh salah satu vaskulitis yang berhubungan suatu
gen tertentu dengan vaskulitis adalah penyakit Behcet
dengan gen HLA-BS 1.
SINDROM VASKULITIS
PATOGENESIS
Mekanisme pasti yang mendasari kelainan ini masih belum
jelas. Ada beberapa patogenesis berbeda yang diajukan
untuk membantu menjelaskan mengapa lesi pada jenis
vaskulitis tertentu hanya ditemukan pada pembuluh
darah tertentu .
1. Distribusi antigen yang bertanggung jawab terhadap
vaskulitis menentukan pola pembuluh darah yang
terlibat.
2. Akumulasi infiltrat radang ditentukan oleh sel endotel,
termasuk ekspresi dari molekul adhesi, sekresi peptida
dan hormon, dan interaksi yang spesifik dengan sel -
sel inflamasi.
Beberapa sel inflamasi lebih lanjut menarik sela -sel
radang, sementara sel yang lain tidak . Struktur non-
endotel dinding pembuluh darah bekerja mengontrol
proses keradangan . Selain sel endotel yang berfungs i
sebagai ko-stimulator, komponen sel-sel lain berfungsi
sebagai antigent presenting cell (APC) dan berkontribusi
terhadap mediator proinflamasi . lnflamasi umumnya
terjadi pada pembuluh darah arteri, namun dapat juga
melibatkan pembuluh vena maupun kapiler.
Tanda dan gejala khas keradangan vaskular timbul
akibat gangguan fungsi dan perfusi serta terjadi kerusakan
pada organ yang terkena, contoh ekstri m adalah terjadinya
infark organ akibat adanya proses inflamasi pada lu men
pembuluh darah. Secara histologi, infiltrasi mielomonosit
yang prominen tampak pada dinding pembuluh darah
yang terlibat.
lnfiltrasi granuloma seringkali tampak sebagai
gambaran khas beberapa tipe vaskulitis. lnfiltrasi ini pada
pembuluh darah arteri kadang menyebabkan destru ksi
lamina elastik interna dan menimbulkan kelainan pada
lapisan intima, medial dan adventisia, membentuk
trombus dan menyebabkan oklusi total lumen pembuluh
darah.
KLASIFIKASI
Vaskulitis seringkali merupakan penyakit yang seriu s
dan fatal yang membutuhkan deteksi dan terapi yang
cepat. Gejala yang melibatkan organ tubuh dapat
muncul secara terisolasi maupun komb inasi dengan
keterlibatan organ - organ lain . Keterlibatan suatu organ
tertentu dapat menjadi petunjuk untuk jenis vaskulitis
tertentu namun dapatjuga terjadi overlap. Keterlibatan
berbagai organ pada penyakit vaskulitis ini dengan
beragam manifestasi menjadi suatu tantangan bag i
klinisi untuk menegakkan diagnosa dan memberikan
terapi yang tepat . Selain itu, pengenalan proses
patologik yang tepat sedini mungkin dapat menolong
3255
mencegah sekuele yang berat yang dapat terjadi akibat
penyakit ini. Pengobatan dini yang tepat dan efektif
dapat memberikan perbaikan klinis maupun fungsional
yang berarti bagi penderita.
Selama lebih dari setengah abad, berbagai klasifikasi
vaskulitis telah diajukan, namun sampai saat ini belum ada
yang memuaskan, karena pengetahuan mengenai kondisi
penyakit ini terus berkembang . Semua skema klasifikasi
masih terus dalam perbaikan.
Vaskulitis dapat dibedakan berdasarkan pembuluh
darah yang dominan terlibat (Tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi Vaskulitis Berdasarkan Jenis
Pembuluh Darah yang Dominan
Pembuluh darah yang Tipe vaskulitis
dominan
Pembuluh darah besar: Arteritis temporal (Giant cell
arteritis)
Arteritis Takayasu
Pembuluh darah sedang Polilarteritis nodosa
Penyakit Kawasaki
Pembuluh darah sedang Granulomatosa Wegener
dan kecil Sindrom Churg -Strauss
Poliangiitis mikroskopi
Pembuluh darah kecil Purpura Henoch-Schonlein
Krioglobulinemia
Vaskulitis lekositoklastik
kutaneus
Klasifikasi Vaskulitis Berdasarkan Konsensus
Chapel Hill 1994
American college of Rheumatology (ACR) mengeluarkan
suatu seri klasifikasi vaskulitis pada tahun 1990 yang
mengelompokan tujuh kelainan vaskulitis. Kriteria ini
dirancang untuk mengidentifikasi kela inan inflamasi
pada pembuluh darah dan juga untuk membedakan satu
kelainan vaskulitis dari yang lain (Tabel 2)
Pada tahun 1994 suatu panel internasional yang terdiri
dari para dokter dan ahli patologi mengeluarkan suatu
konsensus yang dinamakan Konsensus Chapel Hill untuk
menjawab beberapa kebingungan dalam kriteria yang
dikeluarkan oleh ACR 1990. (Tabel 3).
Mereka mengemukakan penjelasan terhadap definisi
penyakit dan menetapkan terminologi diagnostik stadart
yang digunakan dalam menggambarkan vaskulitis .
Klasifikasi yang dilakukan adalah menggolongkan
keradangan pembuluh darah berdasarkan kaliber pembuluh
darah yang terlibat. Pembuluh darah besar meliputi aorta
dan cabang-cabang paling besar (misalnya arteri subklavia
dan karotid); pembuluh darah sedang meliputi arteri utama
yang memberikan suplai darah ke organ-organ dalam
(misalnya arteri renal, hepatika, koroner dan mesenterika);
3256
Table 2. Kriteria klasifikasi Berdasarkan American College of Rheumatology 1990
Vaskulitis pembuluh darah besar
Arteritis temporalis (Giant cell
arteritis)
Arteritis Takayasu
Vaskulitis pembuluh darah sedang
Poliarteritis nodosa
Vaskulitis pembuluh darah kecil
Granuloma-tosa Wegener
Sindrom Churg- Strauss
Purpura Henoch- Schonlein
Vasku Iitis hi persensitivitas
Klasifikasi vaskulitis berdasarkan konsensus Chapel Hill 1994
REUMATOLOGI
Usia ;:.: SO tahun
Awitan nyeri kepala baru
LED ;:.: SO mm/jam
Bukti histolog ik arteritis nekrosis, dengan inflamasi granulomatosa disertai sel -sel giant
yang multinuklear
Usia 540 tahun
Klaudikasio pada ekstremitas
Penurunan pulsasi arteri brakialis
Perbedaan tekanan darah sistolik > 10 mmHg antara kedua lengan
Bruit pada arteri subklavia atau aorta
Bukti adanya penyempitan atau oklusi pada aorta, cabang primernya atau arteri besar
ekstremitas proksimal atas maupun ekstremitas bawah pada arteriografi
Penurunan berat badan <': 4 kg
Livedo retikularis
Nyeri dan nyeri tekan testikular
Mialgia
Mononeuropati atau polineuropati
Tekanan darah diastolik >90 mmHg
Peningkatan kadar BUN atau serum kreatinin
Adanya hepatitis B antigen dalam serum
Arteriografi abnormal
Pada biopsi terdapat infiltrasi granulosit atau leukosit campuran
pada dinding pembuluh darah
Hematuria (sediment sel eritrosit atau > S sel darah merah per la pang pandang kecil)
Kelainan pada foto toraks (nodul, kavitas atau infiltrat)
Ulkus mulut atau sekret hidung
Bukti histologi adanya keradangan granulomatosa
Asma
Eosinofilia > 10% pada hitung jenis lekosit
Mononeuropati (termasuk multipleks), polineuropati
lnfiltrat pada paru yang tidak menetap
Kelainan sinus paranasal
Bukti histologi adanya eosinofilia ekstravaskular pada dinding pembuluh darah
Usia 5 20 years
Purpura yang dapat diraba
Nyeri perut akut
Bukti histologi adanya granulosit pada dinding pembuluh darah arteriol atau venul
Usia ;:.: 16 tahun
Riwayat obat-obatan pada saat awitan penyakit yang mungkin merupakan faktor presipi-
tasi
Purpura yang dapat diraba; ruam makulopapular
Bukti histologi adanya granulosit sekitar arteriol or venul
SINDROM VASKULITIS 3257

Table 3 Klasifikasi Vaskulitis Sistemik Berdasarkan Konsensus Chapel Hill 1994

Vaskulitis pembuluh darah besar
Arteritis temporalis (Giant cell
arteritis))
Arteritis Takayasu
Vaskulitis pembuluh darah sedang
Poliarteritis nodosa
Penyakit Kawasaki
Vaskulitis pembuluh darah kecil
Granuloma-tosa Wegener*)
Sindrom Churg-Strauss*)
Poliangiitis mikroskopi*)
Purpura Henoch-SchOnlein
Vaskulitis hipersensitivitas
*) berhubungan dengan ANCA
Arteritis granulomatosa yang melibatkan aorta dan cabang utamanya dengan pre-
dileksi cabang-cabang ekstrakranial arteri karotis. Sering mengenai arteri tempora-
lis. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan sering dihubungkan dengan
polimialgia reumatika
Keradangan granulomatosa aorta dan cabang-cabang utamanya. Biasanya terjadi
pada usia kurang dari 50 tahun.
Keradangan nekrosis pembuluh darah sedang dan kecil tanpa glomerulonefritis atau
vaskulitis pada arteriole, kapiler dan venul.
Arteritis yang melibatkan arteri besar, sedang dan kecil , serta berhubungan dengan
sindrom mukokutaneus- kelenjar getah bening. Arteri koronaria sering terkena, juga
aorta dan vena. Umumnya terjadi pada anak-anak.
Keradangan granulomatosa yang melibatkan traktus respiratorius, vaskulitis pembuluh
darah kecil dan sedang (seperti kapiler, venul, arteriol dan arteri). Umumnya terjadi
glomerulonefritis nekrosis.
Hipereosinofilia dan keradangan granulomatosa yang melibatkan traktus respirato-
rius, dan vaskulitis nekrosis yang mengenai pembuluh darah kecil dan sedang, serta
berhubungan dengan asma dan eosinofilia.
Vaskulitis nekrosis dengan sedikit atau tanpa deposit imun, mengenai pembuluh darah
kecil (seperti kapiler, venul dan arteriol). Arteritis nekrosis yang melibatkan arteri kecil
dan sedang. Glomerulonefritis nekrosis dan kapilaritis pulmonal sering terjadi .
Vaskulitis dengan deposit imun lg-A yang dominan, mengenai pembuluh darah kecil
(seperti kapiler, venul dan arteriol). Penyakit ini khas melibatkan kulit, saluran cerna
dan glomerulus, dan berhubungan dengan artralgia atau artritis.
Vaskulitis dengan deposit imun krioglobulin, mengenai pembuluh darah kecil (seperti
kapiler, venul atau arteriol) dan berhubungan dengan krioglobulin dalam serum. Ku lit
dan glomerulus sering terlibat.

dan pembuluh darah kecil meliputi arteriol, kapiler dan
venul, termasuk di dalamnya arteri kecil yang memperdarahi
parenkim organ-organ yang terlibat (misalnya arteri renal
terminal yang berhubungan dengan arteriol aferen pada
ginjal). Sebagai tambahan dari kriteria ACR, klasifikasi
Chapel Hill ini mengikutkan kadar antibodi sitoplasmik anti
netrofil (ANCA) dalam penentuan diagnosis. Contohnya
granulomatosa Wegener, sindrom Churg-Strauss dan
poliangiitis mikroskopi berhubungan erat dengan ANCA
yang positif.
Selain itu kriteria ACR tidak memisahkan poliangiitis
mikroskopi sebagai suatu kriteria tersendiri melainkan
memasukkannya ke dalam PAN. lstilah vaskulitis hipersensitif
dihilangkan karena bukti adanya hipersensitivitas sering
tidak ditemukan pada banyak kasus, mereka lebih
memilih istilah angiitis lekositoklastik kutaneus karena
penyakit ini tipikal melibatkan kulit dan predominan sel
netrofil. Berbeda dengan poliangiitis mikroskopi, angiitis
lekositoklastik kutaneus tidak melibatkan ginjal, paru-
paru, saraf perifer dan organ dalam lainnya dan tidak
berhubungan dengan ANCA.
Klasifikasi Vaskulitis untuk Pediatrik Berdasarkan
EULAR 2006
Dengan berkembangnya jaman, kriteria vaskulitis ini
masih dirasakan belum sempurna karena itu Pediatric
Rheumatology European Society (PRES) dan European
League against Rheumatism (EULAR) berusaha mencari
koreksi terhadap kekurangan dalam kriteria klasifikasi
vaskulitis khususnya untuk penderita anak-anak. Alasan
dibuat suatu klasifikasi baru ini adalah tidak semua
vaskulitis dijumpai pada anak, dan adanya perbedaan
etiologi, manifestasi klinis, faktor prognosis penderita anak
dengan dewasa terutama untuk penyakit granulomatosa
Wegener dan poliarteritis nodosa. Pada tahun 2006
panelis kelompok kerja ini menyusun kriteria klasifikasi
untuk lima vaskulitis yang bermanifestasi pada anak-anak
yaitu: purpura Henoch-Schonlein, penyakit Kawasaki,
poliarteritis nodosa, granulomatosa Wegener dan arteritis
Takayasu (Tabel 4)
Klasifikasi kriteria berdasarkan EULAR ini lebih
jauh membagi vaskulitis pembuluh darah kecil menjadi
keradangan granulomatosus dan bukan granulomatosus.
3258
Table 4 Kriteria Klasifikasi Vaskulitis pada anak berdasarkan EULAR/PRES 2006
Vaskulitis pembuluh darah besar
Arteritis Takayasu
Vaskulitis pembuluh darah sedang
Poliarteritis nodosa pada anak
Penyakit Kawasaki
Vaskulitis pembuluh darah kecil
Granulomatosus
Granuloma-tosa Wegener
Non-granulomatosus
Purpura Henoch-Schonlein
PR3-ANCA: proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies atau C-ANCA: cytoplasmic - ANCA
REUMATOLOGI
Kriteria wajib: Angiografi yang abnormal pada aorta atau cabang-cabang utamanya
(secara konvesional, CT atau MRI)
ditambah ~ 1 dari 4 kriteria berikut:
• berkurangnya pulsasi arteri perifer atau klaudikasio ekstremitas;
• perbedaan tekanan darah > 10 mmHg;
• bruit pada aorta atau cabang-cabang utamanya;
hipertensi (relatif terhadap data normotensi pada anak)
Kriteria wajib: Suatu penyakit sistemik yang khas dengan adanya vaskulitis nekrosis
arteri kecil dan sedang pada biopsi ATAU angiografi yang abnormal (aneurisma
atau oklusi)
ditambah ~2 kriteria berikut:
keterlibatan kulit (livedo retikularis; nodul subkutaneus yang nyeri pada
penekanan dan lesi vaskulitis lain);
• mialgia atau nyeri tekan otot;
• hipertensi sistem ik (relatif terhadap data normotensi pada anak);
• mononeuropati atau polineuropati;
• analisis urin yang abnormal atau gangguan fungsi ginjal;
• nyeri dan nyeri tekan testis;
tanda dan gejala mengarah pada vaskulitis sistim organ tubuh (gastrointestinal,
jantung, pulmonal atau sistim saraf pusat)
Kriteria wajib: Demam menetap sekurang-kurangnya 5 hari ditambah ~4 dari 5
kelainan berikut:
Adanya perubahan pada ekstremitas bagian perifer atau area perinea!;
eksantem polimorfi;
injeksi konjungtiva bilateral;
perubahan pada bibir dan rongga mulut (injeksi mukosa mulut dan farings);
limfadenopati servikal;
Jika terdapat keterlibatan arteri koronaria (terdeteksi lewat ekokardiografi maka
demam ditambah <4 kriteria di atas sudah mencukupi
Horus terdapat ~3 di antara 6 kondisi berikut:
• urinalisis yang abnormal (hematuria atau proteinuria);
• keradangan granulomatosa pada biopsi;
• keradangan sinus nasal;
• stenosis subglotis, trachea atau endobronkhial;
• Radiografi toraks atau CT scan yang abnormal;
PR3-ANCA atau C-ANCA positif
Kriteria wajib: Purpura yang dapat diraba
Ditambah adanya ~ 1 di antara 4 kondisis berikut:
• Nyeri abdomen yang difus;
• Bukti histologis adanya predominan deposisi lgA;
• artritis atau artralgia;
keterlibatan ginjal (baik hematuria maupun proteinuria)
SINDROM VASKULITIS
Panel ini mengusulkan penggunaan kata predom inan
dalam membagi kelainan tertentu berdasarkan pembuluh
darah yang terlibat. Sehingga keterlibatan pembuluh darah
sedang bersama pembuluh darah kecil dapat terjadi .
PATOFISIOLOGI
Pembentukan kompleks imun dan deposit produknya
pada pembuluh darah dapat menerangkan patofisiologi
vaskulitis ini. Sistim organ yang umumnya terkena adalah
yang kaya akan pembuluh darah kecil seperti kulit
menimbulkan suatu rash lekositoklastik dengan purpura
yang dapat diraba, pada sendi menyebabkan poliartritis
inflamasi dan pada ginjal menyebabkan glomerulonefritis
dengan mediasi imun kompleks. Pada saat kompleks
imun ini menetap pada dinding pembuluh darah, maka
timbul aktivasi jalur efekto r (seperti reseptor FcR, kaskade
komplemen klasik) . Med iator mediator ini kemudaian
menyebabkan kelainan pada jaringan dan organ tubuh
melalui aktivasi kaskade komplemen dan pengumpulan
sel-sel mielomonosit.
Mekanisme patofisiologi granulomatosa Wegener
atau poliangiitis mikroskopi berbeda dengan vaskulitis
yang lain. Pada kedua vaskulitis tersebut arteriole dan
arteri otot yang berukuran sedang dan kecil merupakan
target inflamasi sehingga terjadi kerusakan jaringan
dan organ terminal akibat hipoperfusi . lnfark dapat
melibatkan saraf perifer, saluran cerna dan fungsi ginjal.
Kelompok antibodi tertentu diperkirakan berperan
dalam patogenesis vaskulitis ini yaitu antibodi anti
netrofil sitoplasma (ANCA) yang bekerja melawan
granula sitoplasmik dalam netrofil polimorfonuklear
sirkulasi . Antibodi tersebut mengikat dan mengaktivasi
netrofil yang berada dalam dinding pembuluh darah,
menyebabkan sitoplasmik melakukan degranulasi dan
merangsang respon keradangan . Hasil akhir adalah
kerusakan yang berlanjut pada dinding pembuluh daran
dan jaringan parenkim yang diperdarahinya.
Table 6 Manifestasi Klinis Vaskulitis pada Pembuluh Darah Besar, Sedang dan Kecil
Pembuluh Darah Besar Pembuluh Darah Sedang
Klaudikasio ekstremitas Nodul kutaneus
Tekanan darah asimetrik Ulkus pada kulit
Tidak ada pulsasi Livedo retikularis
Bruit Ganggren pad a jari
Dilatasi aorta Mononeuritis multipleks
Mikroaneurisms
3259
MANIFESTASI KUNIS
Meskipun gambaran klinis vaskulitis sangat beragam,
gambaran umum dapat dikelompokan menjadi 5 kategori
klinis yang merujuk kecurigaan ke arah vaskulitis. (Tabel 5).
Gambaran klinis yang pertama adalah gejala-gejala
konstitusional (seperti demam, malaise, berkeringat, lelah,
nafsu makan menurun, dan berat badan turun). Gejala-
gejala yang tidak spesifik ini, tanpa adanya tanda yang
lebih khusus untuk suatu penyakit tertentu, biasanya
mengelabui perjalanan panyakit vaskulitis . Petunjuk
kedua adalah awitan yang subakut dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan . Bertolak belakang
dengan penderita infeksi akut, penderita vaskulitis tidak
dapat menentukan dengan pasti jam atau hari di mana
sakitnya dimulai. Hal ini seringkali menyebabkan diagnosis
vaskulitis menjadi terlambat. Petunjuk ketiga adalah tanda-
tanda inflamasi berupa demam, artritis, rash, perikarditis,
anemia karena penyakit kronis, atau peningkatan LED
yang bermakna. Nyeri merupakan petunjuk berikutnya,
bisa berasal dari banyak sumber seperti artritis, mialgia,
atau infark pada jari, pembuluh saraf, saluran cerna
maupun testis. Petunjuk kelima adalah penyakit vaskulitis
umumnya menyebabkan kelainan yang melibatkan banyak
sistim tubuh . Kulit, sendi, sistim saraf, ginjal, paru-paru
atau saluran cerna merupakan organ target yang sering
terkena pada vaskulitis.
Selanjutnya manifestasi yang timbul dapat dibedakan
menurut tipe pembuluh darah yang terkena (label 6).
Petunjuk manifestasi ini dapat membantu menentukan
pembuluh darah yang terlibat.
Tabel 5. Petunjuk Klinis Umum yang Mengarah ke
Vaskulitis
1. Gejala-gejala konstitusional
2. Awitan yang subakut
3. Tanda dan gejala inflamasi
4. Nyeri
5. Bukti adanya penyakit multisistim
Pembuluh Darah Kecil
Purpura
Lesi vesikulobulous Urtikaria
Glomerulonefritis
Hemoragik alveolus
Granuloma kutaneus nekrosis ekstravaskular
Splinter hemoragik
Uveitis/episkleritis/skleritis
3260 REUMATOLOGI

DIAGNOSIS Pemeriksaan radiologi tergantung pada pembuluh

darah yang terlibat. Radiografi polos jarang memberikan
Menegakkan diagnosis vaskulitis merupakan tantangan petunjuk penting kecuali gambaran sinusitis dan rontgen
bagi para klinisi, dengan anamnesis yang teliti dan dada pada granulomatosa Wegener (namun seringkali
pemeriksaan fisik yang seksama dan didasarkan pada memberikan gambaran yang tidak spesifik), CT scan
gejala umum serta gejala dan tanda yang lebih spesifik lebih sensitif dalam keadaan ini . Angiogram biasanya
bagi pembuluh darah tertentu yang terlibat, dapat lebih membantu dalam menegakkan diagnosis arteritis
dibangun suatu alur diagnosis (Gambar 1). Kriteria Takayasu, poliarteritis nodosa dan vaskulitis pada susunan
diagnosis membantu dalam penggolongan penyakit saraf pusat.
ini dan biopsi merupakan kunci pada sebagian besar Biopsi padajaringan yang terlibat merupakan metoda
diagnosis penyakit vaskulitis. yang paling sering dapat membantu menegakan diagnosis
vaskulitis. Secara umum biopsi pada area yang simptomatik
memberikan hasil positif sampai 66%. Pewarnaan tertentu
PEMERIKSAAN PENUNJANG kadang-kadang diperlukan untuk menunjukkan derajat
kerusakan pada lapisan arteri tertentu atau adanya
Pemeriksaan laboratorium yang abnormal dapat dijumpai deposisi kompleks imun.
pada penyakit vaskulitis menyertai kelainan klinis yang
terjadi . Beberapa kelainan tidaklah spesifik seperti Diagnosis Banding
peningkatan laju endap darah (LED) dan anemia dapat Diagnosis banding vaskulitis sangatlah banyak. Salah satu
ditemukan pada penyakit kronis yang lain. Beberapa hasil adalah penyakit infeksi yang menyerupai gejala vaskulitis
laboratorium dapat memberikan hasil yang lebih spesifik terutama bentuk diseminata. lnfeksi ini menyebabkan
untuk kelainan vaskulitis seperti ANCA. gangguan pada berbagai organ menyerupai vaskulitis.

Vaskulitis p. darah besar Vaskulitis p. darah sedang Vaskulitis p. darah kecil

Artritis Artritis Artritis nekrosis tanpa Artritis nekrosis dengan

granulomatosa pada granulomatosa pada sindroma mukokutaneus sindroma mukokutaneus
penderil > 50thn penderil < 50thn kelenjar grah baning kelenjar getah bening

Artritls Giant Cell Artritis takayasu PAN

!
Penyakit Kawasaki

Kompleks imun dalam pembuluh darah lmunoglobulin dalam pembuluh darah

I (berhubungan dengan )l>.NCA

+
Sumber lain Krioglobulin Dominan lgA SLE atau artritis +
Vaskulitis tanpa
t
Granuloma tapi
+
Hipereosinofilia,
lmun klmpleks dalam darah dan deposit pada
reuitoid asma ataupun tidak ada asma asma , granuloma
pembuluh darah dinding p.darah
granuloma

Vaskulitis lmun
!
Vaskulitis
!
HSP Vaskulitis SLEI
+
MPA
!
Vaskulitis SLEI
!
Sindrome Churg
kompleks yang lain kriglobulin artritis reumatoid artritis Agranulomatosa Strauss
wegener

Gambar 1. Skema untuk membantu diagnosis penyakit vaskulitis

 SINDROM VASKULITIS
Dapat pula vaskulitis merupakan bagian dari infeksi itu
sendiri. Diagnosis banding yang lain adalah keganasan
termasuk kelainan limfoproliferatif dan mieloproliferatif,
metastasis dari suatu karsinoma .
Terapi dan Prognosis
Pada era sebelum kortikosteroid digunakan, sebelum
tahun 1950-an, prognosis vaskulitis sangat buruk, dengan
harapan hidup 5 tahun hanya sekitar 15%. Setelah
penemuan kortikosteroid dan penggunaannya pada
vaskulitis lebih dari 50% penderita tertolong.
Setelah pengenalan terapi imunusupresif dan kemo-
terapi sebagai lini kedua terapi vaskulitis, terutama siklo-
fosfamid. Obat ini berpotens i mencapai remisi penyakit,
menurunkan kebutuhan dosis tinggi kortikosteroid lebih
cepat. Obat-obat lain yang digunakan adalah azathioprin,
klorambusil, dan metotreksat.
Sampai tahun-tahun terakhir strategi pengobatan
terhadap vaskulitis masih terbatas, dan masih kurang
penelitian dengan rancangan acak berganda kontrol
palsebo dalam terapi vaskulitis ini. Pengobatan dengan
agen biologi masih dikembangkan saat ini. Beberapa
kasus dilaporkan berespons baik te r hadap agen
terebut
ARTERITIS TAKAYASU
Arteritis takayasu merupakan suatu inflamasi kronis,
progresif dan menyebabkan oklusi pada aorta dan cabang -
cabang nya . Autoimun mediasi sel mempunyai peran
penting terhadap mekanisme kerusakan pada pembuluh
darah.
Epidemiologi
Meskipun arteritis Takayasu memiliki distribusi di seluruh
dunia namun dalam observasi didapatkan lebih banyak di
Asia dan India daripada di Eropah dan Amerika, dengan
insidens diperkirakan 2,6 kasus per1 juta penduduk per
. tahun. Penderita dari Jepang dilaporkan lebih banyak
mengalami vaskulitis pada arkus aorta, dan penderita
yang berasal dari India lebih sering mengalami arte ritis
pada arteri abdominalis dan torakalis, sementara di
Amerika Serikat lebih banyak dilaporkan keterlibatan
arteri subklavia kiri, mesenterika superior dan aorta
abdominal is.
Arteritis ini dilaporkan 80% terjadi pada wanita,
berusia rata-rata 30 tahun . Kurang dari 15% kasus yang
terjadi pada usia lebih dari 40 tahun .
Patogenesis
Penyebab arteri Takayasu ini belum diketahui hingga
saat ini . Faktor genetik mungkin berperan dalam pato -
3261
genesis arteritis ini, dengan kemungkinan keterkaitan
kompleks histokompati biliti mayor. Pada penelitian
di Jepang dan Korea didapatkan adanya hubungan
dengan human leukocyte antigens (HLA) -A10, BS ,
Bw52, DR2, dan DR4. Namun hubungan ini belum
terbukti pada penelitian di negara barat. Sementara
di Amerika serikat didapatkan berhubungan denga
HLA-822.
lnfiltrasi mononuklear pada lapisan adventisia terjadi
lebih dulu dalam perjalanan penyakit arteritis Takayasu .
Perubahan granulomatosa dapat diamati pada tunika
media dengan sel -sel Langerhans dan nekrosis sentral
serabut elastis. Gambaran panarteritiss dengan infiltasi
limfosit, sel plasma, histiosit dan sel giant dapat ditemukan,
selanjutnya terjadi fibrosis tunika media dan penebalan
tunika intima. Aktivasi endotelium menyebabkan status
hiperkoagulobilitas yang merupakan predisposisi
terhadap trombosis, selanjutnya diseksi pembuluh darah
atau aneurisma bisa terjadi pada area yang mengalami
keradangan.
Gejala Klinis
Gejala umum vaskulitis (lihat tabel 6) dapat ditemukan
pada arteritis Takayasu ini dan gejala -gejala khusus yang
telah disebutkan dalam kriteria klasifikasi di atas.
Gejala neurologis berupa serangan iskemik transien,
stroke hemoragik atau iskemik, kebutaan permanen atau
sementara, nyeri kepala, kejang dan Sindrom subclavian
steal.
Kelainanjantung antara lain regurgitasi aorta, angina,
infark miokardium, kardiomiopati dan miokarditis, gagal
jantung kongestif (penyebab utama kematian), aritmia dan
kematian mendadak.
Pada saluran napas dapat terjadi hipertensi pulmonal
(sering asimptomatik), hemoptisis, pleuritis, gangguan tes
fungsi paru, gambaran abnormal pemeriksaan ventilasi/
perfusi (seringkali salah didiagnosis sebagai penyakit
tromboemboli) .
Gejala vaskular lain yang bisa ditemukan adalah:
klaudikasio pada daerah rahang bawah .
Manifestasi yang dapat terjadi pada ginjal antara lain:
hipertensi renovaskular (paling sering), glomerulonefritis
proliferatif mesangial dengan deposit imunoglobulin
M, G, A dan C3 pada mesangial , glomerulonefritis
membranoproliferatif dan kresentik dan amioloidosis
ginjal (jarang).
Pada kulit bisa ditemukan lesi nodular subakut yang
berulserasi, eritema nodosum, erupsi papulonekrosis, lesi
papular eritematosus pada tangan, gangrenosa pioderma
dan eritema multiform. Manifestasi pada gastrointestinal
berupa mual, muntah, diare dan nyeri abdomen dan
kadang terjadi perdarahan akibat iskemik pembuluh darah
mesenterium.
3262
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Reaktan fase akut dan parameter klinis yang
umumnya dipakai untuk menilai penyakit keradangan akut
tidak seluruhnya merefleksikan inflamasi aktif pembuluh
darah pada penyakit arteritis Takayasu. Laju endap darah
(LED) umumnya meningkat pada sebagian besar kasus
namun tidak semua pasien dengan inflamasi aktif. Petanda
lain termasuk endotelin-1, faktor von Willebrand, antigen
faktor VIII dan trobomodulin yang dapat ditemukan namun
tidak adekuat untuk menilai aktifnya penyakit.
Radiologi. Meskipun pemeriksaan CT scan, atau MRI
menunjukkan pola khas stenosis atau aneurisma pada
arteri, angiografi tetap merupakan kriteria standard
untuk diagnosis dan evaluasi perjalanan penyakit. Namun
penelitian belakangan ini menyimpulkan bahwa modalitas
pemeriksaan noninvasif seperti MRI, USG dan positron
Gambar 2.Penderita Arteritis Takayasu dengan penyempitan
aorta desending proksimal dan arteri brakhiensefalik kanan
(sumber:medscape)
REUMATOLOGI
Gambar 3. Aortogram seorang penderita dengan aneurisma
aorta desending dan dilatasi arteri inominata (sumber :
medscape)
emission tomogragphy (PET) scan dapat digunakan untuk
mendiagnosis awal penyakit dibandingkan dengan
angiografi standart dan dapat digunakan untuk memantau
aktivitas penyakit.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah
magnetic resonance angiography (MRA) yang sama atau
bahkan lebih sensitif daripada angiografi untuk menilai
lesi dalam aorta dan cabang-cabang arteri brakhiensefalik
namun kurang sensitif dalam mendeteksi cabang-cabang
yang lebih kecil yang terlibat. CT helical scanning angio-
graphy juga telah terbukti lebih sensitif dan spesifik
sebagai alat diagnostik. Sementara USG doppler dapat
memberikan detail dinding pembuluh darah, lumen
dan aliran darah. Alat ini berguna untuk skrining dan
memantau arteritis terutama yang melibatkan arteri carotis
dan subklavia.
Diagnosis
Menegakkan diagnosis arteritis Takayasu adalah dengan
biopsi dan dapat dibantu dengan kriteria diagnostik (Ii hat
tabel 2,3,4).
Biopsi terhadap pembuluh darah sedang dan besar
dapat menegakkan diagnosis pada stad ium awal penyakit,
SINDROM VASKULITIS
namun pada fase kronik, diagnosis dengan biopsi saja
kurang adekuat. Pada stadium awal terjadi reaksi inflamasi
granulomatosa yang menyeluruh atau sebagian pada
pembuluh darah yang melibatkan makrofag, limfosit dan
sel giant multinuklear. lnflamasi awalnya terjadi pada vasa
vasorum, di mana pembuluh darah arteri menjadi menebal
tidak beraturan dan lumennya menjadi sempit. Arteritis
ini berkembang menjadi stadium sklerotik dengan fibrosis
pada tunika intima dan adventisia dan terjadi jaringan
parut pada tunika media
Penatalaksanaan
Terapi intervensi termasuk kortikosteroid dengan atau
tanpa pemberian obat sitotoksik. Pemberian kortikosteroid
merupakan terapi utama pada arteritis Takayasu yang aktif,
namun beberapa penderita membutuhkan tambahan
sitotoksik untuk mencapai remisi.
Kortikosteroid dimulai dengan dosis 1 mg/kgBB/hari
per oral sekaligus atau dosis terbagi dan diturunkan
bertahap dalam beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah gejala berkurang. Dosis rendah steroid
jangka panjang mungkin diperlukan. Prevensi terhadap
osteoporosis harus dipertimbangkan untuk penderita
yang mendapat kortikosteroid jangka panjang.
Obat sitotoksik diberikan kepada penderita yang
resisten terhadap kortikosteroid atau yang relaps .
Obat-obat ini biasanya dilanjutkan sampai satu tahun
sesudah remisi dan diturunkan secara bertahap
sampai akhirnya dihentikan. Dosis dan pemakaian
sebagai berikut:
Azatioprin 1-2 mg/kg BB/hari per oral (PO)
Metotreksat 7,5-25 mg/minggu PO atau IM
Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari PO (diberikan
kepada penderita dengan kasus yang berat atau
resisten)
Siklosporin A, juga digunakan untuk penderita
yang resisten terhadap steroid dengan dosis awal
5 mg/kgBB/hari dan kemudian 2-3mg/kgBB/hari
untuk pemeliharaan
Mikofenolat mofetil (MMF) 2 g/hari PO telah
digunakan bagi penderita arteritis Takayasu
yang resisten terhadap steroid dan obat-obat
imunosupresan yang lain.
Anti tumor necrosis factor (TNF) dilaporkan dalam
beberapa seri- kasus arteritis Takayasu efektif
pada penderita yang aktif dan relaps meskipun
telah diterapi dengan steroid dan beberapa obat
imunosupresan. Penelitian randomisasi terkontrol
dengan populasi yang lebih besar terhadap
penderita arteritis Takayasu menggunakan anti
TNF ini masih diperlukan.
Penatalaksanaan ketat terhadap risiko tradisional
kardiovaskular seperti dislipid;mia, hipertensi
3263
dan faktor gaya hidup harus diperhatikan
untuk mengurangi komplikasi sekunder, yang
merupakan kasus utama kematian pada penyakit
ini. Sebagai tambahan dosis kecil aspirin mungkin
mempunyai efek terapi pada vaskulitis pembuluh
darah besar.
Terapi Bedah
Lesi stenosis yang kritis harus diterapi dengan angioplasti
atau bedah vaskular pada saat remisi . lndikasi untuk
dilakukan terapi bedah atau angioplasti adalah sebagai
berikut:
Stenosis renovaskular yang menyebabkan hipertensi
Stenosis arteri koronaria yang menyebabkan iskemik
miokardium
Klaudikasio intermiten yang dipicu oleh aktivitas
sehari-hari.
lskemia serebral dan/atau stenosis pada 3 atau lebih
pembuluh darah serebral
Regurgitasi aorta
Aneurisma arteri abdominalis atau torakalis dengan
diameter lebih dari 5 cm
Koarktasio aorta yang berat
Prosedur bypass graft memiliki angka keberhasilan
jangka panjang yang tinggi.
Prognosis
Arteritis Takayasu berhubungan dengan morbiditas yang
tinggi dan dapat mengancam jiwa. Perjalanan penyakit
dapat berlangsung bertahun-tahun dengan variasi derajat
aktivitasnya.
Sekitar 20% penderita mengalami monofasik dan
sembuh sendiri. Sementara yang lain menjadi progresif
atau relaps dan membutuhkan terapi imunosupresif.
Angka harapan hidup 15 tahun dilaporkan mencapai
90-95%
ARTERITIS TEMPORAL
Definisi
Arteritis temporal dikenal juga dengan nama Giant cell
arteritis (GCA) , merupakan suatu panarteritis yang terjadi
terutama pada orang berusia lebih tua dan lebih sering
mengenai cabang-cabang ekstrakranial arteri karotid .
Komplikasi yang paling menakutkan adalah kebutaan
yang sebetulnya dapat dicegah dengan deteksi dini dan
terapi kortikosteroid .
Epidemiologi
Hampir semua kasus terjadi pada usia di atas 50 tahun
(rata-rata 72 tahun). lnsiden GCA sangatlah bervariasi
pada populasi yang berbeda, tertinggi didapatkan di
3264 REUMATOLOGI

Skandinavia dan terendah dilaporkan di Jepang dan India

utara. lnsiden meningkat dengan bertambahnya usia dari
1,54 kasus per 100.000 orang pada dekade enam menjadi
20, 7 kasus per 100.000 orang pad a dekade delapan.
Kejadian GCA pada wanita didapatkan dua kali lebih sering
daripada pria.

Patogenesis
Etiologi GCA masih belum diketahui hingga saat ini. Faktor
genetik diperkirakan memegang peran pada arteritis
temporalis, dengan adanya laporan kejadian GCA dalam
keluarga, dan penelitian dewasa ini mendapatkan adanya
hubungan GCA dengan gen human leukocyte antigen
(HLA) DR4 varian *0401 dan *0404.
Patogenesis GCA ini diawali oleh sel T pada tunika
intima sebagai respon terhadap antigen yang tidak di-
ketahui, kemudian merangsang sel T dan makrofag yang
lain untuk menginfiltrasi seluruh lapisan arteri yang terlibat Gambar 4. Arteri temporalis yang melebar pada seorang
dan sitokin yang menyebabkan kerusakan lokal pembuluh penderita arteritis temporalis (Gambar dikutip dari Hochberg
darah dan jug a berefek sistemik. Ekspresi sitokin inflamasi et al (eds) - www. rheumtext.com)
yang berbeda dapat menjelaskan manifestasi klinis yang
ada pada GCA. Sebagai contoh penderita dengan kadar
interleukin 6 (IL-6) yang tinggi umumnya lebih banyak
mengalami demam dan sangat kurang mengalami
kebutaan.

Gejala Klinis
Awitan gejala GCA umumnya perlahan-lahan dalam
beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sepertiga
Arteri oksipita
kasus dapat terjadi secara mendadak. Manifestasi paling
sering adalah gejala konstitusional, sakit kepala, gangguan
penglihatan, klaudikasio rahang bawah dan polimialgia Arteri karotis-~----. ·

reumatika (PMR). Hampir semua penderita mengalam i Arteri lingualis

satu atau lebih gejala konstitusional seperti demam, lelah,
penurunan berat badan, dan malaise. Berdasarkan telaah
terhadap 2475 penderita yang dilaporkan menderita GCA
didapatkan 76% dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala
ini dideskripsikan sebagai nyeri tumpul yang sedang dan
paling sering dirasakan di daerah temporal. Kharakteristik
paling konsisten adalah penderita mengungkapkan rasa
nyeri kepala yang baru atau tidak lazim. Pada penderita
yang tidak diobati nyeri mungkin akan menghilang dalam
beberapa minggu walaupun aktivitas penyak it masih
terus berlangsung. Nyeri kepala GCA ini umumnya tidak
berhubungan dengan pemeriksaan fisik yang ditemukan.
Arteri temporal yang abnormal, seperti pembesaran,
bengkak, nyeri tekan atau hilangnya pulsasi , hanya
didapatkan pada seperdua dari semua penderita (lihat
gambar 4). Beberapa penderita merasakan nyeri tekan
pada kulit kepala saat menyisir rambut.
Gejala hilangnya penglihatan dan diplopia sering
terjadi pada GCA, bisa unilateral atau bilateral, sementara
atau seterusnya, dan sebagian atau seluruh penglihatan.
Gambar 5. Arteri karotid dan cabang -cabangnya
Hilangnya penglihatan yang berlangsung lebih dari satu
hari biasanya tidak akan pulih kembal i. Hal ini sering
menunjukkan adanya neuropati optik iskemia anterior
yang disebabkan oleh oklusi arteri siliari posterior, cabang
arteri oftalmikus, yang memperdarahi nervus optikus.
Arteri oftalmikus adalah cabang dari arteri karotid interna.
Kebutaan pada GCA karena oklusi arteri retina lebihjarang
terjadi . Hilangnya penglihatan pada GCA ini umumnya
berat, lebih dari 80% penderita bahkan tidak dapat melihat
gerakan tangan .
Kurang lebih 30-50% penderita GCA mengalam i
polimialgia reumatika (PMR). PMR didefenisikan sebagai
nyeri dan kaku pada area leher, bahu dan panggul ,
biasanya lebih parah dirasakan pada pagi hari. Kriteria
diagnostik untuk PMR terdiri atas: (1) usia > 50 tahun, (2)
nyeri dan kaku .berlangsung sekurang-kurangnya satu
SINDROM VASKULITIS
bulan, melibatkan sekurang-kurangnya 2 dari 3 area
yang disebutkan di atas, (3) kaku pagi hari berlangsung
sekurang-kurangnya 1 jam, (4) LED > 40 mm/jam, (5)
Penyakit lain diekslusi kecuali GCA, dan (6) berespon
cepat terhadap pemberian prednison (.5.20mg/hari).
Penderita umumnya melaporkan kesulitan turun dari
ranjang, bangkit dari toilet, atau sulit untuk sikat gigi. Pada
pemeriksaan fisik umunya tidak didapatkan kelainan yang
bermakna selain turunnya ruang lingkup gerak sendi baik
secara aktif maupun pasif.
Gejala lain yang tidak khas dapat ditemukan pada
GCA antara lain gejala pada traktus respiratori (batuk
kering, nyeri tenggorokan dan nyeri pada lidah), gejala
neurologi (mononeuritis multipleks, stroke, TIA, demensia,
halusinasi), gejala keterlibatan arteri besar (klaudikasio
ekstremitas, tekanan darah yang tidak sama antara kedua
lengan, aneurisma aorta torakalis), lesi menyerupai tumor
(terutama pada payudara dan ovarium) dan syndrome of
inoppropiate antidiuretic hormone (SIADH).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Peningkatan LED > 50% ditemukan pada
kurang lebih 90% penderita GCA, juga peningkatan CRP.
Anemia normokrom normositer biasanya ringan, dan
trombositosis.
Radiologi. Ultrasonografi dengan color duplex pada arteri
temporal yang terlibat dapat menunjukkan gambaran
"halo" akibat adanya edema atau stenosis, namun teknik
ini tidak lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan
fisik yang teliti terhadap arteri temporalis. MRI dan CT
scan dapat memberikan penilaian non invasif terhadap
penyakit GCA ini.
Diagnosis
Klasifikasi kriteria dapat dilihat pada tabel 2 dan 3. Adanya
abnormal arteri temporalis merupakan nilai prediktif
positif yang tinggi untuk diagnosis GCA. Meskipun
peningkatan LED yang sangat tinggi (LED> 100 mm/jam)
sangat ·mendukung diagnosis, peningkatan LED yang
sedang tidaklah spesifik dan LED yang normal tidaklah
menyingkirkan diagnosis. Pada prinsipnya diagnosis
GCA diduga berdasarkan gambaran klinis didukung oleh
peningkatan LED dan dibuktikan dengan biopsi yang
positif pada arteri temporalis, yang merupakan standart
emas untuk diagnosis GCA. Gambaran biopsi menunjukkan
adanya sel giant yang multinuklear.
Penatalaksanaan
Penderita dengan kecurigaan GCA yang mengalami hilang
penglihatan sementara dalam beberapajam harus segera
dirawat dan diberikan methylprednisolone intravena dosis
tinggi (1000 mg/hari) selama 3-5 hari. Beberapa penderita
3265
dilaporkan membaik penglihatannya dengan terapi ini.
Prednisone (dosis 40-60 mg/hari) harus diberikan
kepada penderita yang secara klinis diduga kuat menderita
GCA. Kemudian penderita segera dirujuk untuk biopsi arteri
temporalis. Respons GCA maupun PMR terhadap steroid
umumnya sangat dramatis dan menunjukkan perbaikan
yang bermakna dalam 2 hari. Dosis inisial prednisone
biasanya diberikan selama 2-4 minggu, kemudian dapat
diturunkan bertahap setiap minggu atau tiap 2 minggu,
sebanyak maksimum 10% dos is total perhari . Dos is
yang terlalu cepat diturunkan atau dihentikan akan
menyebabkan gejala relaps atau rekuren.
Penilaian gejala klinis, pemeriksaan LED dan CRP
secara regular sangat membantu dalam memantau
penyakit penderita. Terapi untuk satu sampai dua tahun
umumnya dibutuhkan, dan beberapa penderita bahkan
membutuhkan prednisone untuk waktu yang lebih lama.
Metotreksat (10-15 mg/minggu) dapat digunakan
sebagai obat sparing untuk kortikosteroid pada GCA,
namun pada penelitian masih didapatkan kontroversi.
Pemberian kalsium dan vitamin D maupun bifosfonat
harus disertakan bagi mereka dengan yang mendapat
steroid jangka panjang.
Dos is kecil aspirin (80-100 mg/hari) dilaporkan dapat
mengurangi risiko terjadinya kebutaan atau stroke pada
GCA.
Prognosis
Sekitar 30-50% penderita akan mengalami eksaserbasi
akut dalam dua tahun pertama. Pada penderita tersebut
umumnya berespon dengan peningkatan pednison 5-10
mg dari dosis sebelumnya.
POLIARTERITIS NODOSA
Defenisi
Poliarteritis nodosa (PAN) yang klasik didefenisikan
sebagai inflamasi nekrosis pada arteri kecil atau sedang
yang tidak melibatkan arterial atau kapiler dan tidak
berhubungan dengan glomerulonefritis. Dua hal yang
membedakan PAN dari vaskulitis yang lain adalah lebih
melibatkan arteri dari vena dan tidak terdapat keradangan
granulomatosa.
Epidemiologi
lnsidens tahunan PAN dilaporkan berkisar antara 2-9 kasus
per 1 juta penduduk per tahun. Kejadian tertinggi (77
kasus per 1 juta penduduk) dilaporkan di daerah Alaska
pada saat terjadi endemik hepatitis virus B. PAN dapat
terjadi pada semua usia, termasuk anak-anak, namun
awitan tertinggi pada dekade kelima dan keenam, dengan
perbandingan sekitar 2:1 antara pria dan wanita. Meskipun
3266
PAN dilaporkan timbul setelah infeksi, vaksinasi, atau
penggunaan obat (terutama amfetamin), namun tidak
ditemukan etiologi yang pasti.
Patologi
Distribusi PAN bersifat patchy, dimana terdapat area pada
pembuluh darah yang nekrosis dan inflamasi diselingi oleh
area yang sama sekali tidak terlibat sehingga cenderung
terjadi aneurisma terutama pada sirkulasi mesenterika.
Organ target yang lain adalah ginjal, saraf dan jantung.
Gejala Klinis
Manifestasi klinis PAN biasanya didahului oleh gejala-
gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, penurunan
berat badan, mialgia dan atralgia dalam beberapa minggu
atau beberapa bu Ian. Dalam masa ini dapat terjadi kejadian
akut pada berbagai organ (kecuali paru-paru), akibat
iskemik atau infark pada jaringan yang terlibat.
Gejala kulit yang ada berupa livedo retikularis, nodul,
papular, ulserasi dan iskemik jari sampai ganggren. Pada
sendi dapat terjadi atralgia terutama sendi-sendi besar,
dan pada otot ditemukan mialgia. Manifestasi pada saraf
perifer adalah mononeuritis multipleks, terjadi pada
kurang lebih 60% penderita dengan PAN . Saraf yang
paling sering terlibat adalah suralis, peronealis, radialis dan
ulnaris, dengan gejala foot drop atau wrist drop. Manifestasi
saluran cerna meliputi angina intestinal is dengan keluhan
nyeri perut, sementara pada ginjal berupa inflamasi
intraparenkim ginjal dengan hipertensi mediasi oleh renin
akibat adanya keterlibatan arteriol intra renal. Padajantung
terjadi infark miokard dan gaga I jantung kongestif. Pada
sistim saraf pusat dapat terjadi ensefalopati atau stroke.
Manifestasi lain PAN adalah keterlibatan mata (skleritis),
pankreas, testis, payudara, ovarium dan ureter.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Anemia, lekositosis ringan, trombositosis
dan peningkatan CPR atau LED sering ditemukan .
Peningkatan kreatinin dan kadang-kadang sampai gagal
ginjal terminal dapat dijumpai pada PAN yang melibatkan
ginjal, demikian pula peningkatan serum transaminasi
pada keterlibatan arteri hepatik.
Radiologi. Arteriografi mesenterika dapat menunjukkan
aneurisma pada penderita dengan nyeri abdomen pada
PAN.
Diagnosis
Karena distribusi yang iregular menyebabkan biopsi
kadang-kadang sulit. Jika terdapat lesi purpura pada
kulit dapat dilakukan biopsi kulit. Biopsi pada saraf yang
paling sering dilakukan adalah saraf suralis. Gambaran
histopatologi berupa nekrosis transmural dan fibrinoid
REUMATOLOGI
terdapat infiltrasi selular pleomorfik (sel polimorfonuklear
dan limfosit). Degranulasi netrofil di dalam dan sekitar
dinding arteri membentuk lekositoklastik.
Penatalaksanaan
Sekitar separuh penderita PAN mencapai remisi cukup
dengan pemberian kortikosteroid saja. Dosis inisial
· kortikosteroid adalah 1 mg/kg BB/hari , selama 4-8
minggu kemudian diturunkan secara bertahap pada
saat penyakit sudah stabil tanpa ada tanda-tanda aktif.
Pemberian siklofosfamid (dosis 2 mg/kgBB/hari PO atau
0.6 mg/m 2/bulan IV) diindikasikan untuk penderita yang
refrakter terhadap terapi kortikosteroid atau penderita
dengan keterlibatan organ vital. Alternatif pengganti
untuk siklofosfamid antara lain klorambusil, azatioprin,
metotreksast, dapson, siklosporin, dan plasmafaresis. Pada
penderita PAN yang berhubungan dengan hepatitis virus
B, pemberian terapi anti virus sangat membantu.
Prognosis
Tanpa pengobatan PAN akan menjadi fatal umumnya
penderita akan meninggal dalam 1-2 tahun. Na mun jika
diobati 80% penderita dapat selamat, dengan sebagaian
besar mencapai remisi jangka panjang . Beberapa
prognostikfaktor yang memprediksi tingginya probabilitas
mortaliti adalah proteinuria > 1 gr/hari, azotemia,
kardiomiopati, keterlibatan saluran cerna dan penyakit
susunan saraf pusat.
Gejala mononeuritis multipleks yang lanjut umumnya
dapat menimbulkan kecacatan pada penderita. Gejala
residu disfungsi saraf seperti kelemahan otot atau nyeri
neuropati umum ditemukan pada PAN
POLIANGllTIS MIKROSKOPI
Definisi
Poliangiitis mikroskopi (MPA) merupakan suatu vaskulitis
sistemik yang mengenai banyak organ vital dan umumnya
fatal. Vaskulitis nekrosis dengan sedikit atau tanpa deposit
imun kompleks ini melibatkan pembuluh darah kecil
(kapiler, arteriol dan venul) dan kemungkinan pembuluh
darah sedang; dan seringkali berhubungan dengan
glomerulonefritis nekrosis dan kapilaritis pulmonal. Tujuh
puluh persen penderita MPA ini memiliki positif ANCA.
Penya kit ini dikenal juga dengan poliarteritis mikroskopi,
namun istilah poliangiitis mikroskopi lebih disukai karena
kecenderungan penyakit ini melibatkan baik pembuluh
darah arteri maupun vena.
Epidemiologi
Perkiraan insidens MPA berkisar antara 4 kasus per 1
juta penduduk per tahun, menjadikan MPA lebih banyak
SINDROM VASKULITIS
3267

daripada PAN klasik namun lebih sedikit dari Wegener. sering melibatkan ekstremitas bawah. Artritis dan atralgia
MPA, mengenai semua etnik dengan predileksi pada orang juga sering dijumpai dan bersifat migratori, dapat pauei
kulit putih, dan perbandinganjenis kelamin seimbang 1:1 maupun poliartritis.
antara pria dan wanita. Penyakit ini mengenai semua usia
dengan awitan puneak pada usia 65- 75 tahun Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Anemia, lekositosis ringan dan trombositosis
Patogenesis
umum dijumpai. Pada MPA terjadi peningkatan reaktan fase
Berbeda dengan purpura Henoeh Sehonlein dan vaskulitis
akut dan 60-85% penderita didapatkan ANCA positif.
krioglobulinemia, MPA umumnya tidak terdapat deposit
imun kompleks. MPA, granulomatosa Wegener dan
Diagnosis
Sindrom Churg Strauss dicirikan dengan keberadaan
Meskipun diagnosis MPA dapat didasari oleh tampilan
autoantibodi terhadap sitoplasma yang berisi netrofil
klinis dan laboratorium, biopsi tetap lebih pasti dalam
dan monosit, yang dikenal sebagai anti-neutrophil
menegakkan diagnosis MPA. Gambaran histologi
cytoplasmic antibodies (ANCA). ANCA pada vaskulitis
yang dapat dijumpai .a dalah kapilaritis pulmonal,
merupakan antibodi terhadap proteinase 3 (PR3) atau
glomerulonefritis pauei-imun nekrosis dan vaskulitis
myeloperoxidase (MPO). Peran ANCA dalam patogenesis
leukositoklastik.
MPA adalah melepaskan enzim litik, menginduksi aderens
netrofil ke sel endotelium dan merangsang netrofil untuk
Penatalaksanaan
menglisis sel endotelium . lnteraksi antara ANCA dan
Karena MPA umumnya melibatkan organ utama (paru,
netrofil ini terjadi lewat ikatan fragment F(ab) 2 terhadap
ginjal dan saraf) maka terapi kombinasi glukokortikoid dan
MPO atau PR3 yang terekspresi pada permukaan netrofil
siklofosfamid merupakan pilihan utama. Pemberian dosis
dan juga oleh ikatan fragmen Fe nya kepada reseptor Fey
tinggi steroid (methylprednisolone 1000 mg/hari) untuk 3
pada netrofil.
hari ditambah dengan siklofosfamid baik oral/hari maupun
IV/bulan. Setiap penderita yang mendapat terapi untuk
Gejala Klinis
MPA harus diberikan trimetoprim sulfamethoxazole (TMP)
MPA dikenal dengan penyakit Sindrom pulmonari-renal,
atau dapsone untuk profilaksis terhadap pneumonia oleh
namun pada kenyataanya kelainan yang melibatkan paru
pneumocystis jiroveci (dulu dikenal sebagai p.carinil).
dan sekaligus renal jarang terjadi . Manifestasi klinis yang
Setelah terapi induksi penderita menjadi remisi maka
paling sering pada MPA antara lain glomerulonefritis,
terapi kortikosteroid boleh diturunkan bertahap dan
penurunan berat badan, mononeuritis multipleks, demam
siklofosfamid boleh diganti dengan azatioprine (dosis
dan berbagai manifestasi kulit.
2 mg/kg/hari) atau metotreksat (dosis sampai 25mg/
Pada daerah kepala dan tenggorokan, kelainan yang
minggu). Optimal durasi dari terapi pemeliharaan ini tidak
ditimbulkan adalah rinitis, sinusitis, dan otitis media tanpa
diketahui untuk jangka berapa lama, namun disarankan
keradangan granulomatosa. Lesi pada mata {episkleritis,
dipertahankan sampai minimal 1 tahun setelah remisi.
konjungtivitis dan keratitis) pernah dilaporkan.
Bila terjadi kelainan pada ginjal maka terapi peneegahan
Kelainan pada paru meliputi kapilaritis dengan
perburukan fungsi ginjal juga harus segera diberikan
manifestasi alveolar hemoragik dan sering hemoptisis. Di
(kontrol tekanan darah, ACE inhibitor, dan restriksi
samping itu dapat terjadi fibrosis interstisial dan pleuritis.
garam).
Kelainan ginjal paling sering dijumpai meneapai 80%
penderita MPA. Manifestasi klasik adalah glomerulonefritis
progresif eepat (RPGN). Beberapa penderita mengalami Prognosis
penurunan fungsi ginjal lebih lambat dalam beberapa Jika diagnosis MPA dini dan terapi eepat maka likelihood
bulan. Manifestasi ginjal juga dapat berupa proteinuria, tinggi (>90%) untuk meneapai remisi penyakit. Sayangnya
hematuria mikroskopi dan sedimen eritrosit. penyakit ini jarang eepat dikenali sebelum terjadi kerusakan
Pada sistim saraf terjadi mononeuritis multipleks organ. Diperkirakan kurang lebih sepertiga penderita akan
dengan pola polineuropati aksonal, distal dan asimetrik. mengalami eksaserbasi setelah meneapai remisi. Prognosis
Gejala awal neuropati vaskulitis biasanya meliputi saraf lebih buruk bila terjadi alveolar hemoragik.
sensorik, berupa rasa kesemutan dan distesia, sementara
infark pada saraf motorik menyebabkan kelemahan
otot. GRANULOMATOSA WEGENER
Manifestasi kulit meliputi purpura yang dapat diraba,
lesi papul atau vesikobulosa dan hemoragik splinter. Definisi
Ulkus, nodul dan livedo retikularis juga dapat terjadi dan Granulomatosa Wegener (WG) merupakan vaskulitis
3268
dengan keradangan granulomatosa dan nekrosis yang
melibatkan pembuluh darah kecil sampai sedang, baik
arteri maupun vena . Penyakit ini juga berhubungan
dengan ANCA
Epidemiologi
Penya kit ini dilaporkan 10 kasus per satu juta penduduk
per tahun . Tim bu I pada semua etnik dengan predominan
orang kulit putih . Rasio pria dan wanita kurang lebih
sebanding 1:1. Meskipun usia rata-rata penderita WG
adalah 50 tahun, penyakit ini dapat mengenai orang
dengan usia lebih tua maupun anak-anak.
Patogenesis
Penyebab WG belum diketahui hingga saat ini, tetapi
keterlibatan saluran pernapasan atas dan bawah yang
sangat sering menyebabkan dugaan adanya reaksi
terhadap antigen yang terinhalasi . Beberapa penelitian
memperkirakan inflamasi saluran pernapasan atas oleh
Staphylococcus aureus mungkin berperan dalam terjdainya
WG. WG berhubungan erat dengan PR3 ANCA. meskipun
ada juga dengan MPO-ANCA.
Peran patogenik antibodi ini masih belum jelas pada
WG . Lesi keradangan granulomatosa pada WG menunjuk-
kan keterlibatan respons imun, meskipun target dari
respon imun ini belum jelas diketahui, studi in vivo dan
in vitro menunjukan aktivasi sel polimorfonuklear (PMN)
dan monosit menyebabkan translokasi PR3 dari kompartmen
intrasel ke permukaan sel, yang memungkinkan untuk
membentuk antibodi. ANCA merangsang aktivasi netrofil,
degranulasi dan juga menyebabkan kerusakan sel endotelium.
Gejala Klinis
Sembilan puluh persen penderita WG mengalami kelainan
pada hidung, ser_ingkali ini merupakan gejala awal. Gejala
yang khas meliputi rinorea, hidung tersumbat, epikstasis.
Keradangan kartilaginus dapat menyebabkan perforasi
septum nasal dan kolaps tulang hidung (deformitas
saddle nose) (Gambar 6) . Erosi tulang kavum sinus
adalah khas pada WG namun biasanya terjadi setelah
penyakit ini berlangsung lama. Pada telinga dapat terjadi
kehilangan pendengaran baik konduksi karena keradangan
granulomatosa pada telinga tengah maupun gangguan
sensorineural. Gusi merah stoberi, ulkus pada mulut,
lidah dan palatum, stenosis subglotis dan gangguan
mata (pseudotumor orbita, skleritis, konjungtivitis dan
skleritis) juga dapat dijumpai . Pada paru-paru dapat
ditemukan lesi kavitas, noduler atau infiltrat non spesifik
sampai hemo -ragik alveolar. Gangguan katup jantung
dan perikarditis terjadi pada jantung. Glomerulonefritis,
vaskulitis mesenterika, manifestasi kulit vaskulitis, artritis,
mono-neuritis multipleks dan gangguan susunan saraf
pusatjuga dapat ditemukan pada WG.
REUMATOLOGI
Gambar 6. Saddle nose pada granuloma Wegener
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Gambaran laboratorium menyerupai yang
ditemukan pada MPA. LED dan CRP dapat digunakan
untuk memantau aktivitas penyakit. Positif ANCA dapat
membantu dalam menegakkan diagnosis WG. Sesitivitas
PR3-ANCA sekitar 90% pada keadaan aktif dan 40% pada
saat penyakit remisi, spesifitasnya 95%.
Diagnosis
Biopsi pada lesi inflamasi WG khas terdapat nekrosis,
perubahan granulomatosa dan vaskulitis. Jaringan yang
diambil dapat berasal dari hidung atau sinus paranasal.
Biopsi transbronkial jarang dapat memberikan hasil
yang baik. Adanya kapilaritis pada jaringan paru dapat
menunjang diagnosis namun tidak spesifik. Padajaringan
ginjal dapat ditemukan glomerulonefritis fokal atau difus
dengan lesi kresen dan sklerosis.
Penatalaksanaan
Diagnosis dini sangat penting dan pengobatan yang tepat
merupakan kunci keberhasilan terapi WG . Kombinasi
kortikosteroid dan agen sitotoksik biasanya digunakan
pada WG. lnisial terapi menggunakan dosis tinggi steroid
(prednison 1 mg/kg/hari atau lebih) dan dipertahankan
sampai keadaan stabil (fungsi ginjal stabil atau infiltrat
paru resolusi) lalu diturunkan bertahap, biasanya 1 bulan
sejak terapi inisiasi. Pendekatan lain adalah dengan pulse
methylprednisolone (1 g/hari) untuk 3 hari pada mereka
yang mengalami keadaan gawat yang mengancam jiwa
(hemoragik pulmonal yang difus atau RPGN).
Penggunaan siklofosfamid oral (2mg/kg/hari)
dikombinasikan dengan kortikosteroid merupakan terapi
standart bagi WG . Siklofosfamid dipertahankan sampai
SINDROM VASKULITIS
sekurang-kurangnya satu tahun penderita mencapai remisi
sempurna dan kemudian diturunkan 25 mg setiap 2 sampai
3 bulan sampai berhenti atau sampai terjadi rekuren dan
dosis perlu ditingkatkan kembali . Beberapa penelitian
randomisasi menguji pemberian siklofosfamid secara
pulse IV (0.7 g/m2 tiap 3 minggu) memiliki efektivitas yang
sama dengan dosis harian per oral. Namun pemberian
pulse ini belum direkomendasikan sebagai standart terapi
untuk WG.
Penggunaan metrotreksat masih belum memuaskan,
sementara imunoglobulin intravena dapat menjadi terapi
alternatif pada penderita dengan aktivitas penyakit yang
masih persisten setelah pemberian terapi standar.
Terapi Tumor necrosis factor (TNF) inhibitor seperti
infliximab dan etanercept telah diberikan dalam beberapa
studi dan memberikan hasil remisi sebagian atau
sempurna pada beberapa penderita yang resisten ter-
hadap siklofosfamid. Agen ini cukup baik ditoleransi dan
minimal toksisitasnya. Pada saat ini masih sedikit data yang
mendukun inisiasi terapi anti TNF untuk penderita WG
yang belum pernah diterapi, namun obat ini memegang
peran penting pada keadaan resisten .
Terapi operasi mungkin diperlukan bagi mereka
dengan otitis media kronis, sinusitis kronis, obstruksi
duktus lakrimasi atau pseudotumor orbita. Bagi mereka
dengan gagal ginjal terminal dapat dilakukan trans-
plantasi ginjal.
Prognosis
Sebelum era penggunaan steroid, rata-rata survival
penderita WG adalah 5 bulan , dengan penggunaan
glukokortikoid meningkat menjadi 12 bulan. Namun
sejak terapi kombinasi agresif dengan menggunakan
glukokortikoid dan siklofosfamid angka survival 5 tahun
mencapai 80%
SINDROM CHURG STRAUSS
Definisi
Sindrom Churg Strauss (CSS) atau angiitis alergika atau
granulomatosa alergika merupakan suatu kelalinan yang
ditandai oleh eosinofilia, keradangan granulomatosa
pada saluran pernapasan dan vaskulitis nekrosis pem-
buluh darah sedang dan kecil yang berhubungan dengan
asma.
Epidemiologi
Sindrom ini merupakan penyakityangjarang dibandingkan
dengan bentuk vaskulitis yang lain. lnsiden tahunan sekitar
2.4 kasus per 1 juta penduduk, dengan perbandingan
seimbang antara pria dan wanita.
3269
Patogenesis
Penyebab CSS belum diketahui, namun asosiasi terhadap
alergi dan kelainan atopik merupakan faktoryang dominan.
Beberapa kasus dewasa ini dilaporkan berhubungan
dengan penggunaan obat antagonis leukotrien, namun
hubungan yang pasti antara obat ini dengan vaskulitis
belum diketahui. Positif ANCA yang dijumpai pada 40-50%
penderita CSS, terutama MPO-ANCA, memperkuat dugaan
adanya peranan ANCA dalam patogenesis CSS
Gejala Klinis
Tiga fase penyakit yang sering dijumpai pada CSS
adalah:
Fase prodromal: ditandai oleh adanya penyakit alergi
(biasanya asma atau rinitis alergika). Fase ini sering
berlangsung selama beberapa tahun.
Fase eosinofilia/infiltrasi jaringan: eosinofilia perifer
dapat terjadi, dan infiltrasi jaringan oleh eosinofil
ditemukan pada paru-paru, saluran pencernaan dan
jaringan lain
Vaskulitis: vaskulitis nekrosis mengenai organ-organ
tubuh dari jantung dan paru sampai pembuluh saraf
dan kulit.
Lebih dari 90% penderita CSS mempunyai riwayat
asma. Kelainan pada organ tubuh antara lain: hidung
(polip nasal dan rinitis alergika), sinus (pansinusitis),
telinga (jaringan granulasi pada telinga tengah dengan
infiltrasi eosinofil yang menyebabkan tuli konduktif) . Pada
paru bisa ditemukan infiltrasi ekstensif eosinofil dalam
alveolus dan interstitium selanjutnya vaskulitis nekrosis
dan granuloma.
Kelainan pada saraf berupa mononeuritis multipleks.
Keterlibatanjantung ditandai oleh arteritis koroner, kelainan
katup dan gagal jantung kongestif. Glomerulonefritis
jarang dijumpai. Kelainan muskulos-keletal berupa atralgia
dan artritis, bervariasi mulai dari pauci artritis pada sendi
besar ektremitas bawah sampai poliartritis sendi-sendi
tangan. Manifestasi kulit tidak ada yang spesifik dan
menyerupai gambaran vaskulitis yang lain.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Eosinofilia denganjumlah eosinofil dapat
mencapai 60% dari total lekosit, atau melebihi 1500 sel/
mm3. Jumlah eosinofil merupakan marker yang sensitif
untuk menandai aktifnya penyakit, dan biasanya sangat
berespon dengan pemberian kortikosteroid . Peningkatan
lgE juga sering dijumpai. Serum komplemen biasanya
normal, namun reaktan fase akut meningkat. ANCA yang
positif membantu menegakkan diagnosis.
Radiologi . lnfiltrat pulmonal terdapat pada sepertiga
penderita CSS, biasanya migratori dan timbul bilateral.
3270
Diagnosis
Diagnosis CSS harus berdasarkan adanya bukti vaskulitis
nekrosis dengan infiltrasi eosinofilia pada jaringan
yang terjadi pada penderita asma atau rinitis alergika.
Dokumentasi adanya granuloma ekstravaskular lebih
menguatkan diagnosis . Pembuluh saraf dan otot
merupakan tempat terbaik untuk dilakukan biopsi.
Penatalaksanaan
Berbeda dengan vaskulitis asosiasi ANCA lainnya ,
CSS umumnya berespon baik dengan pemberian
glukokortikoid saja. Namun siklofosfamid (2 mg/kgBB/
hari) kadang diperlukan terutama bagi mereka yang
mengalami neuropati vaskulitis atau glomerulonefritis.
Pada keadaan yang lebih ringan dapat diterapi dengan
azatioprin (2mg/kgBB/hari), metrotreksat (15-25mg/
minggu) atau mikofenolat mofetil (2-3 g/hari) . Pada
penderita dengan penyakit yang tetap aktif meskipun
sudah diterapi dengan kombinasi gluko-kortikoid dan
obat sitotoksik, dapat diberikan interferon alfa, telah
dilaporkan keberhasilannya pada beberapa kasus namun
masih sangat terbatas.
Prognosis
Meskipun remisi klinis dapat dicapai oleh lebih dari 90%
penderita, namun rekuren masih tinggi terutama setelah
terapi dihentikan.
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Definisi
Purpura Henoch Shonlein (HSP) adalah suatu vaskulitis
pembuluh darah kecil dengan deposit imun yang dominan
lgA dan seringkali melibatkan kulit, saluran cerna dan
glomerulus, dan berhubungan dengan atralgia dan
artritis.
Epidemiologi
Penyakit ini merupakan bentuk vaskulitis sistemik yang
paling sering pada anak-anak, dengan insidens tahunan
mencapai 140 kasus per satu juta penduduk. Puncak
tertinggi penderita adalah pada dekade pertama dan
kedua dalam hidup (90% penderita berusia kurang dari
10 tahun), dengan rasio pria:wanita sebesar 2:1 . lnsidens
pada orang dewasa sangatjarang, namun biasanya lebih
berat. Meskipun HSP dilaporkan seimbang pada semua
kelompok etnik, namun ada kecenderungan lebih banyak
pada orang Amerika keturunan Afrika.
Patogenesis
Hampir dua per tiga kasus HSP terjadi setelah infeksi
REUMATOLOGI
saluran pernapasan atas, dengan awitan rata-rata 10 hari
setelah infeksi saluran pernapasan. Meskipun demikian
tidak ditemukan satu mikroorganisme atau papa ran dari
lingkungan yang terbukti menjadi penyebab penyakit
ini. Asal lgA 1 yang terdapat dalam dinding pembuluh
darah pada HSP belum jelas diketahu i. Total serum lgA
juga didapatkan men ingkat pada kurang lebih 50%
penderita HSP, peningkatan ini dihubungkan dengan
peningkatan produksinya akibat stimulasi pada sistem
imun mukosa.
Gambar 7. Purpura yang dapat diraba pada lengan kiri seorang
penderita HSP
Gejala Klinis
Presentasi klasik penyakit ini adalah awitan demam yang
akut, purpura yang dapat diraba pada ektremitas bawah
dan bokong, nyeri perut, artritis dan hematuria.
Manifestasi kul it pada HSP, selain purpura, dapat
pula ditemukan papula dan plak urtikaria, lesi bulosa dan
nekrosis (lebih sering pada orang dewasa), dan edema lokal
pada ekstemitas bawah yang tidak berhubungan dengan
proteinuria. Keterlibatan muskuloskeletal mencapai lebih
dari 80% penderita HSP, umumnya artralgia atau artritis
sendi besar terutama lutut, pergelangan kaki, siku dan
pergelangan tangan.
Sekitar 60% penderita HSP mengalami nyeri perut, 33%
bahkan mengalami perdarahan saluran cerna . Nyeri perut
terjadi akibat edema dinding usus dan juga perdarahan
akibat vaskulitis mesenterika, umumnya bers ifat kolik dan
semakin nyeri setelah makan . lskemik mesenterika ini
dapat menyebabkan perforasi usus. Pada anak-anak dapat
timbul intususepsi di ileosaekal. Manifestasi pada ginjal
paling sering berupa glomerulonefritis dengan hematuria
dan proteinuria.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Enam puluh persen penderita mengalami
peningkatan serum lgA. Peningkatan reaktan fase akut
dan LED serta lekositosis ringan sampai sedang dapat
ditemukan pada pemeriksaan darah, sementara pada
pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan hematuria dan
proteinuria.
SINDROM VASKULITIS
Diagnosis
Meskipun manifestasi klasik ditemukan pada seorang
penderita, diagnosis HSP lebih ditentukan oleh biopsi.
Biopsi kulit pada HSP menunjukan suatu vaskulitis
leukositoklastik pembuluh darah kecil dalam lapisan
superfisial dermis. Jaringan nekrosis sering dijumpai
namun bukan keradangan granuloma. Pada pewarnaan
imunofluoresens tampak granular lgA kasar di dalam dan
sekitar pembuluh darah kecil. Sementara pada biopsi ginjal
sulit dibedakan dengan nefropati lgA.
Penatalaksanaan
Pemberian obat antiinflamasi non steroid dapat memperbaiki
artritis dan atralgia namun dapat menimbulkan gejala
gastrointestinal dan harus dihindari pada penderita
dengan kelainan ginjal. Dapson (1 OOmg/hari), yang bekerja
dengan cara menghambat interaksi lgA dengan netrofil,
dapat diberikan pada kasus HSP. Kortikosteroid tampaknya
tidak memperbaiki rash, namun obat ini masih kontroversi
efektifitasnya pada penderita HSP dengan keterlibatan
ginjal. Beberapa penelitian menyarankan penggunaan
dosis tinggi methylprednisolone diikuti oleh prednisone
oral atau prednison dosis tinggi dikombinasikan dengan
azatioprin atau siklofosfamid untuk menolong penderita
dengan nefritis berat.
Prognosis
Prognosis umumnya baik, dan tergantung pada sistim
organ yang terkena serta usia penderita, semakin muda
semakin baik. Pada banyak kasus HSP sembuh sendiri
dalam 6-8 minggu. Rekuren ditemukan pada kurang lebih
33% penderita. Hanya sejumlah kecil penderita mengalami
insufisiensi ginjal yang progresif.
PENYAKIT KAWASAKI
Definisi
Kawasaki merupakan suatu bentuk vaskulitis pada anak-
anak yang dapat sembuh sendiri dan melibatkan arteri
sedang.
Epidemiologi
Penyakit Kawasaki terjadi sporadik dengan insidens
berkisar antara 6 sampai 7,6 per 100.000 anak di bawah
usia 5 tahun yang dilaporkan di Amerika serikat sementara
insidens di Jepang mencapai 90 per 100.000 anak. Usia
rata-rata penderita adalah 1,5 tahun dengan perbandingan
pria:wanita adalah 1,5:1. Penya kit ini jarang dijumpai pada
anak-anak di atas usia 11 tahun.
Patogenesis
Presentasi klinis dan epidemiologi menunjukkan bahwa
3271
penyakit ini berhubungan dengan infeksi namun sampai
saat ini belum diketahui mikroorganisme penyebabnya.
Pada beberapa observasi patologi didapatkan adanya
aktivasi endotelium dengan infiltrasi sel mononuklear
pada subendotelium, terutama sel T sitotoksik dan
monosit/makrofag di dalam arteri koroner. Sejauh ini
disimpulkan bahwa penyakit ini merupakan respons imun
yang abnormal,dengan peningkatan produksi sitokin
menyebabkan kerusakan endotelium pada seorang host
yang rentan secara genetik. Adanya trombositosis yang
sangat ektrim (550.000 sampai 1.000.000/mm3) dapat
menyebabkan pembentukan trombus pada endotelium
vaskular yang rusak.
Gejala klinis
Ada tiga fase pada penyakit Kawasaki: fase akut terdiri
atas demam, kemudian fase subakut berupa turunnya
demam disertai meningkatnya jumlah trombosit, dan
fase konvalesen dimana trombosit kembali ke nilai
normal.
Gejala dimulai dengan demam, di mana suhu biasanya
mencapai 40 C bahkan lebih, yang berlangsung 5 sampai
25 hari, rata-rata 10 hari. Gejala mukokutaneus berupa .
injeksi konjuntiva, eritema pada bibir, mukosa mulut dan
lidah (lidah stroberi), yang mengelupas bahkan sampai
berdarah (lihat Gambar). Rash polimorfi menunjukkan
perivaskulitis dan vaskulitis pembuluh darah kecil di kulit
dan jaringan subkutaneus. Pembesaran kelenjar getah
bening leher yang tidak nyeri dan umumnya unilateral
sering ditemukan namun cepat menghilang setelah
demam turun . Eritema yang nyeri dan edema pada
tangan, jari-jari dan kaki muncul dalam hari-hari awal
sakit.Pada masa penyembuhan ditemukan deskuamasi
dengan pengelupasan kulit pada tangan dan kaki (lihat
Gambar 8. Seorang anak dengan penyakit Kawasaki
 3272
Gambar 9. Deskuamasi pada tangan
(dikutip dari www.rheumtext.com- Hochberg et al)
gambar 5). Keterlibatan organ lain dapat terjadi pada
Kawasaki namun hampir tidak pernah mengenai ginjal.
Manifestasi yang paling serius adalah vaskul itis koroner
dan miokarditis. Tanpa terapi vaskulitis koroner dengan
pembentukan aneurisma terjadi pada 25 % penderita.
Pemberian imunoglobulin intravena mengurangi kejadian
ini hingga kurang dari 5%.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. reaktan fase akut dan trombosit meningkat
pada penyakit Kawasaki . Peningkatan enzim transaminase
dan piuria yang steril juga dapat ditemukan.
Radiologi. Ekokard iografi dua dimensi merupakan
teknik yang sangat sensitif untuk mendeteksi vaskulitis
dan aneurisma koroner proksimal. Pemeriksaan ini harus
dilakukan sesegera mungkin pada anak yang dicurigai
penyakit Kawasaki dan kemudian diulang selama
perjalanan penyakit untuk mencari adanya aneurisma.
Diagnosis
Diagnosis penyakit Kawasaki lebih didasarkan pada
klinis, adanya bukti vaskulitis koroner/aneurisma sangat
mendukung diagnosis (lihat tabel 4)
Penatalaksanaan
Pendekatan terapi dewasa ini dibagi dalam 2 bagian: 1)
. Terapi inisiasi dengan menggunakan aspirin dengan dosis
sebagai anti inflamasi (1 OOmg/kgBB/hari) pad a fase akut
dan dilanjutkan dengan dosis sebagai antiplatelet (5mg/
kgBB/hari) setelah panas turun (fase subakut). Dosis ini
dilanjutkan berbulan-bulan samapi bertahun-tahun pada
anak-anak dengan resiko keterlibatan arteri koroner. 2)
Penggunaan imunoglobulin IV dosis tinggi (2g/kgBB).
Dalam beberapa penelitian dilaporkan terapi ini cukup
efektif. Pemberian lg IV ini lebih efektif jika dilakukan dalam
kurun 10 hari sejak awal sakit. Pemberian kortikosteroid
masih kontroversi.
REUMATOLOGI
Prognosis
Hampir semua kematian d ini dan kebanyakan kasus
kecacatan jangka panjang disebabkan oleh keterlibatan
jantung. lnfark miokardium dilaporkan sekitar 2,5% kasus
dan sering terjadi pada fase subakut penyakit. Kematian
disebabkan oleh infark jantung, trombosis koroner dan
ruptur aneurisma.
VASKULITIS KRIOGLOBULINEMIA ESENSIAL
Definisi
Vaskulitis krioglubulinemia essensial adalah vaskulitis
dengan deposit i mun krioglobulin yang mengenai
pembuluh darah sedang dan kecil, dan berhubungan
dengan krioglobulin di dalam serum.
Epidemiologi
lnsidens vaskulits krioglobulinemia belum diketahui jelas,
diperkirakan 5% pasien - pasien dengan hepatitis C kron ik
akan mengalami sindoma ini, sementara 90% dari seluruh
kasus vaskulitis krioglubulinemia berhubungan dengan
infeksi virus hepatitis C (HCV).
Patogenesis
Patogensis kelainan ini adalah adanya krioglobulin ,
yaitu suatu imunoglobulin yang dipresipitasi oleh suhu
dingin . Ada 3 tipe krioglobulin yang dapat dideteksi.
Tipe 1, terdapat pada 10- 15% penderita, terdiri atas
faktor reumatoid lgM monoklona l dan berasal dari
suatu penyakit limfoproliferatif atau mieloproliferatif.
Pada krioglobulin tipe II, terjadi pada 50-60% penderita,
terdapat faktor reumatoid lgM monoklonal. Tipe Ill, pada
30-40% penderita, terdiri atas fa ktor reumatoid lgM
poliklonal dan lgG poliklonal. Tipe II dan Ill secara kolektif
disebut krioglobulin campuran . Krioglubulin campuran
ini ditemukan selama infeksi bakteri kronik atau virus
dan bagian dari penyakit autoimun sistemik, terutama
Sindrom Sjogren. Sisanya adalah idiopatik yang disebut
krioglobulinemia campuran esensial. Tampaknya banyak
kasus krioglobulinemia esensia l ini berhubungan dengan
infeksi HCV.
Etiopatogenesis vaskulits krioglobulinemia esensial
tanpa infeksi HCV belumjelas diketahui, tetapi diduga akibat
aktivasi sel B poliklonal dan/atau antigen/superantigen
yang mengaktifkan sel B. Pada krioglobulinemia yang
berhubungan dengan infeksi HCV, diperkirakan protein
E2 yang menyelubung i HCV dapat berikatan dengan
CD81 , yang terdapat pada sel hepatosit maupun limfosit
dan memicu respons poliklonal sel B. Selain itu lgG
dengan reaktif anti-HCV dapat menginduksi molekul
faktor reumatoid lgM dengan suatu idiotipe silang
tertentu sehingga terbentuk krioglobulin tipe Ill dalam
SINDROM VASKULITIS
titier yang rendah. Deposit dari kompleks imun ini pada
dinding pembuluh darah selanjugnya memicu kaskade
inflamasi dan menghasilkan Sindrom klinis vaskulitis
krioglubulinemia esensial.
Gejala Klinis
Manifesatasi klinis berupa rash makula, papula, vesikobulosa
dan urtikaria yang menunjukkan keterlibatan pembuluh
darah kecil, serta ulkus umumnya di sekitar maleolus,
yang menunjukkan keterlibatan pembuluh darah sedang.
Trombus vaskular juga sering ditemukan pada banyak
kasus krioglobulinemia. Purpura yang dapat diraba
dengan predileksi ekstremitas bawah merupakan tipikal
penyakit ini. Fenomena Raynaud dan akrosianosis juga
dapat dijumpai.
Atralgia dan artritis merupakan manifestasi
yang prominen, melibatkan sendi interfalangs dan
metakarpophalangea dan lutut. Pada sarat tepi terdapat
neuropati perifer dengan predominan pada saraf sensorik.
Keterlibatan ginjal meliputi 20% penderita, berupa
hematuria mikroskopi asimptomatik, proteinuria, dan
berbagai derajat insufisiensi ginjal, namun jarang sampai
stadium terminal. Sementara pada liver penderita
krioglobulinemia yang berhubungan dengan infeksi HCV
bisa ditemukan inflamasi periportal, fibrosis, dan sirosis
pada biopsi hari. Pembentukan folikel limfoid dalam hati
merupakan histologi yang khas pada infeksi HCV. Di
dalam folikel ini (danjuga pada sumsum tulang), dibentuk
faktor reumatoid lgM. Organ-organ lain yang jarang
namun dapat terlibat antara lain susunan saraf pusat,
gastrointestinal, dan paru-paru.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium. Pemeriksaan krioglobulin sering ber-
hubungan dengan hasil negatif palsu, karena salah pen-
anganan dalam pemeriksaannya. Segera setelah sampel
darah diambil dari penderita harus dibawa ke laboratorium
pada suhu 37°C. Spesimen tersebut kemudian di sentrifus
juga pada suhu 37°C dan disimpan pada suhu 4°C selama
1 minggu. Adanya krioglobulin ditandai dengan terbentuk-
nya presipitat putih pada dasar tabung.
Hipokomplementemia (kadar C3,C4 dan CHSO yang
rendah) sering .ditemukan karena protein komplemen
terpakai dalam pembentukan kompleks imun. Peningkatan
fase reaktan akut dan anemia juga ditemukan. Faktor
reumatoid dan anti HCV sering didapati positif. Pada
krioglobulinemia yang berhubungan dengan infeksi HCV.
kuatitatif HCV RNA dapat digunakan untuk memantau
terapi antiviral tertentu.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi dari (1)
manifestasi klinis vaskulitis krioglobulinemia, disertai
3273
vaskulitis pembuluh darah kecil kutaneus; (2) isolasi
krioglobulin dari serum; (3) deteksi antibodi terhadap
HCV atau HCV RNA; dan (4) biopsi dari organ yang terlibat
untuk menyingkirkan diagnosis yang lain. Tidak diwajibkan
terdapat keempat kriteria di atas untuk diagnosis karena
pemeriksaan untuk krioglobulin tidak 100% sensitif
dan tidak semua kasus vaskulitis krioglobulinemia
berhubungan dengan HCV.
Gambaran histopatologi pada biopsi kulit menunjuk-
kan infiltrat inflamasi di sekitar dan di dalam diniding
pembuluh darah, dengan nekrosis fibrinoid, hiperplasia sel
endotelium dan hemoragik. Deposisi imunoglobulin dan
komplemen sering ditemukan. Pada biopsi ginjal biasanya
ditemukan glomerulonefritis membranoproliferatif.
Penatalaksanaan
Penyakit ini ditandai oleh periode remisi dan eksa-serbasi,
serta tingkat beratnya penyakit yang sangat beragam,
mulai dari purpura yang ringan sampai vaskulitis nekrosis
yang berat, sehingga terapi harus didasarkan kepada
masing-masing penderita. ldentifikasi penyebab merupakan
hal yang penting,jika terdapat infeksi HCV maka interferon
alfa dan ribavirin dapat merupakan pilihan. Jika antiviral
saja tidak cukup efektif, pilihan terapi seperti obat anti
inflamasi non steroid untuk artralgia dan artritis, glu-
kokortikoid dosis rendah untuk vaskulitis kutaneus dan
neuropati perifer, dan glukokortikoid dosis tinggi ditambah
terapi sitostatik untuk vaskulitis nekrosis yang melibatkan
organ vital diperlukan. Plasmafaresis juga dapat dilakukan
pada penderita dengan vaskulitis nekrosis yang berat.
Berdasarkan bukti adanya keterlibatan sel B klonal
dalam krioglobulinemia maka strategi inovasi terapi
dengan menggunakan Rituximab, yaitu suatu antibodi
anti CD20 monoklonal telah dilakukan namun pemakaian-
nya harus dengan hati-hati maengingat tingginya laju
replikasi virus pada penderita yang mendapat terapi
imunosupresan.
PROGNOSIS
Mortalitas akut akibat krioglobulinemia esensial jarang
terjadi namun risiko kematian meningkat 3 kali Ii pat pada
penderita vaskulitis kriglobulinemia dengan keterlibatan
ginjal dibandingkan tanpa keterlibatan ginjal. Kematian
biasanya disebabkan oleh gagal ginjal terminal, penyakit
kardiovaskular yang fatal infeksi dan gagal fungsi hepar.
PENYAKIT BEHCET
Definisi
Penyakit Behcet ini merupakan suatu kelainan vaskulitis
yang melibatkan multisistim dengan manifestasi ulkus
3274 REUMATOLOGI

oral dan genital yang rekuren, inflamasi pada mata Manifestasi pada mata berupa uveitis posterior atau
dan berbagai organ lain seperti susunan saraf pusat, anterior, atau keduanya dan dapat menyebabkan kebutaan.
gastrointestinal. Penyakit ini dinamakan Behcet sesuai Kelainan ini yang pali~g ditakutkan pada penyakit Behcet.
dengan nama ahli dermatologi Turki yang pertama kali Manifestasi lain berupa artritis perifer tanpa deformitas,
mendiskripsikan tentang kelainan ini pada tahun 1937. ulkus pada mukosa usus dan keterlibatan susunan saraf
pusat berupa nyeri kepada dan meningoensefalitis pernah
Epidemiologi dilaporkan.
Penyakit ini banyak ditemukan sepanjang Jalur Sutera
(Silk Road), dari Asia timur (Jepang, China , Korea) ke
daerah M'editerania, Timur tengah dan Timur jauh, PEMERIKSAAN PENUNJANG
dan sangat jarang ditemukan di daerah lain. Prevalensi
tertinggi adalah di Turki, mencapai 400 kasus per 100.000 Laboratorium
penduduk. Biasanya mengenai orang berusia muda Petanda inflamasi yang tidak spesifik seperti anemia,
antara 20-30 tahun . Di daerah Timur tengah lebih banyak lekositosis ringan dan peningkatan LED dapat ditemukan
mengenai pria dibandingkan dengan wanita, namun di pada keadaan aktif.
daerah Jepang ditemukan sebaliknya.
Radiologi
Patogenesis Angiogram atau MRA dapat memperlihatkan adanya
Penyakit Behcet belum diketahui penyebabnya hingga kelainan trombosis atau aneurisma yang melibatkan
saat ini, penyebaran geografi yang spesifik memungkinkan arte ri bes ar.
adanya keterlibatan faktor lingkungan dan genetik.
Berdasarkan penelitian genetik didapatkan hubungannya Diagnosis
dengan HLA B51 pada penderita yang tinggal sepanjang Pada biopsi lesi mukokutaneus dan gastrointestinal yang
jalur sutera. terlibat umumnya menunjukan adanya reaksi neutrofil. Hal
Meskipun penyakit ini umumnya mengenai pembuluh ini tidak spesifik, karena itu dibuat suatu kriteria diagnosis
darah kecil dan sedang, namun beberapa kasus dilaporkan untuk penyakit Behcet (Ii hat tabel 7)
juga mengenai pembuluh darah besar termasuk vena .
lnflamasi arteri dapat menyebabkan oklusi, aneurisma
Tabet. 7 Kriteria Diagnosis Penya kit Behcet
dan ruptur, sementara pada vena menimbulkan trombosis
vena. Tidak seluruh manifestasi pada Behcet disebabkan Gambaran klinis Penjelasan
oleh proses vaskulitis, ulkus pada mukosa mulut dan Ulkus pada rongga Sariawan minor atau mayor,
usus lebih banyak desebabkan oleh reaktivasi abnormal mulut yang rekuren ulserasi berbentuk seperti
neutrofil dan limfosit. herpes, diamati oleh penderita
atau dokter, yang berulang
sekurang-kurangnya 3 kali dalam
Gejala Klinis
periode satu tahun
Ulkus pada mulut yang rekuren merupakan ciri khas
penyakit ini, biasanya nyeri, dangkal maupun dalam, Ditambah 2 dari kriteria berikut ini:
dengan tepi merah dan sentral yang berbasis nekrosis Ulkus genital yang Aptosa atau jaringan parut yang
kekuningan, timbul tunggal atau berkelompok dan dapat rekuren diamati oleh penderita atau dokter
mengenai berbagai lokasi dalam rongga mulut. Ulkus ini Lesi pada mata Uveitis anterior, uveitis posterior,
menetap selama 1 sampai 2 minggu dan membaik tanpa atau adanya sel debris pada
meninggalkan jaringan parut. Ulkus pada daerah genital vitreus mata pada pemeriksaan,
dan vaskulitis retina yang diamati
lebih jarang. Pada pria biasanya tidak mengenai glans
oleh dokter mata
penis atau uretra, dan sembuh dengan menimbulkan
jaringan parut terutama pada daerah skrotum. Pada wanita Lesi kulit Eritema nodosum yang diamati
oleh penderita atau dokter,
umumnya mengenai vulva atau vagina.
pseudofolikulitis atau lesi papu-
Pada kulit dapat bermanifestasi sebagai folikulitis, lopustular, atau nodul seperti
eritema nodosum, eksantema sepertijerawat, dan kadang- jerawat yang diamati oleh dokter
kadang berbentuk vaskulitis . Suatu bentuk inflamasi pada seorang penderita dewasa
kulit yang nonspesifik sebagai reaksi terhadap tusukan yang tidak sedang menggunakan
jarum atau injeksi garam fisiologis secara intradermal glukokortikoid
(uji patergi) merupakan manifestasi yang sering dijumpai Uji patergi positif Uji ini diinterpretasi oleh dokter
dan spesifik. pada 24-48 jam setelah dilakukan
SINDROM VASKULITIS
Penatalaksanaan
Keterlibatan membran mukosa dapat berespon dengan
pemberian glukokortikoid topikal dalam bentuk obat
kumur atau pasta dan obat kolkhisin (0.6-1 .8 mg/
hari) atau Dapson (50-100 mg/hari). Pad a kasus yang
lebih berat thalidomid (1 OOmg/hari) atau metotreksat
(7.5-20 mg/minggu) atau interferon alfa (3-9 juta unit/
minggu) memberikan hasil yang efektif. Tromboflebitis
dapat diterapi dengan aspirin (325mg/hari). Uveitis dan
keterlibatan susunan saraf pusat membutuhkan terapi
glukokortikoid sistemik (prednisone 1 mg/kg/hari) dan
azatioprin 2 sampai 3 mg/kg/hari atau siklosporin 5 sampai
10 mg/kg/hari. Beberapa kasus panuveitis dilaporkan
berespon baik dengan penggunaan terapi anti TNF alfa
(infliximab 3 mg/kg tiap 6 to 8 minggu, atau etanercept
25 mg sq/2 x per minggu)
Prognosis
Manifestasi penyakit Behcet yang terjadi berulang ini
umumnya akan menghilang setelah 1 atau 2 dekade,
kecuali kelainan pada mata dan inflamasi pada pembuluh
darah besar. Kecacatan yang ditimbulkan adalah akibat
dari uveitis (kebutaan) atau penyakit susunan saraf pusat
(demensia atau stroke). Kematian terjadi akibat penyakit
susunan saraf pusat, ruptur aneurisma aorta dan
komplikasi infeksi akibat terapi imuno-supresan.
VASKULITIS LEKOSITOKLASTIK KUTANEUS
Definisi
Vaskulitis lekositoklastik kutaneus (VLK) ini melibatkan
pembuluh darah kecil yang terbatas pada kulit dan tidak
berhubungan dengan vaskulitis primer maupun sekunder
yang lain. Penyakit ini dikenaljuga dengan nama vaskulitis
hipersensitivitas atau angiitis lekositoklastik kutaneus.
lstilah vaskulitis hipersensitivitas digunakan oleh karena
pada banyak kasus terdapat suatu faktor presipitasi yang
menyertai, seperti obat atau infeksi, namun sebetulnya
tidak ditemukan penyebab yang pasti, sehingga istilah
ini mulai ditinggalkan.
Epidemiologi
lnsidens VLK tidak diketahui dengan pasti karena kaburnya
kriteria diagnostik, kejadian yang jarang dan beragam
perjalanan klinisnya.
Patologi
Histopatologi khas VLK adalah adanya vaskulitis pada
pembuluh darah kecil . Venul pasca kapiler merupakan
pembuluh darah yang paling sering terlibat, sedangkan
kapiler dan arterial lebih jarang. Vaskulitis ini ditandai
oleh adanya lekositoklastik, suatu istilah yang mengacu
3275
pada debris nukleus sisa neutrofil, yang menginfiltrasi ke
dalam dan sekitar pembuluh darah pada stadium akut.
Pada stadium subakut atau kronis, lebih dominan sel
mono-nukleus. Sel eritrosit sering mengalami ekstravasasi
dari pembuluh darah yang terlibat menyebabkan purpura
yang dapat diraba.
Gejala Klinis
Adanya vaskulitis pada kulit merupakan ciri khas VLK
berupa purpura yang dapat diraba. Di samping itu bisa
juga ditemukan lesi makula, papula, vesikel, bula, nodul
subkutaneus, ulkus dan urtikaria kronis atau rekuren.
Lesi kulit tersebut bisa gatal atau bahkan nyeri dengan
sensasi seperti terbakar atau tertusuk, umumnya timbul
di ekstremitas bawah pada penderita yang berjalan atau
di daerah sakrum pada penderita yang berbaring, hal
ini disebabkan oleh efek tekanan hidrostatik pada venul
pasca kapiler. Edema dapat menyertai lesi-lesi tertentu
dan hiperpigmentasi seringkali timbul pada lesi yang
kronis atau rekuren.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium . Tidak ada laboratorium yang spesifik
untuk· VLK. Adanya lekositosis ringan dengan atau
tanpa eosinofilia dengan peningkatan LED sering
dijumpai. Pemeriksaan laboratorium lebih ditujukan untuk
menyingkirkan diagnosis penyakit lain.
Diagnosis
Adanya positif biopsi pada lesi kulit yang terlibat saja
tidak dapat menegakkan diagnosis VLK karena tidak dapat
dibedakan dengan vaskulitis lain yang juga melibatkan
kulit, namun biopsi dapat membantu diagnosis setelah
penyebab lain terutama vaskulitis sistemik disingkirkan.
lstilah lekositoklastik vaskulitis merupakan suatu
istilah patologi yang digunakan pada hasil biopsi, dan
bukan diagnosis klinis sehingga setiap kasus dengan hasil
biopsi vaskulitis lekositoklastik kutaneus harus dievaluasi
secara menyeluruh untuk menyingkirkan kemungkinan
lain penyebabnya.
Penatalaksanaan
Jika faktor pemicu VLK diketahui haruslah disingkirkan. Bila
faktor tersebut adalah mikroba maka antibiotik yang sesuai
harus segera diberikan, umumnya VLKjuga akan teratasi .
Jika tidak ditemukan faktor pemicu, atau penyakit lain
yang berhubungan atau yang menyebabkan VLK, maka
keputusan pemberian terapi didasarkan atas beratnya
gejala dan risiko akibat terapi . Beberapa VLK dapat sebuh
sendiri dan beberapa kasus persisten atau rekuren. Pada
penderita yang mengalami VLK persiten atau rekuren
dapat diberikan prednison 1 mg/kg/hari lalu ditapering
secara cepatjika sudah memungkinkan sampai berhenti.
3276
Pada penderita yang refrakter terhadap glukokortikoid,
boleh diberikan terapi sitotoksik. Metotreksat, azatioprin,
dapson, kolkhisin dan obat anti inflamasi non steroid
sudah digunakan pada beberapa kasus, dengan hasil yang
baik. Sementara siklofosfamid yang umumnya efektif bagi
vaskulitis sitemik hampirtidak pernah digunakan pada VLK
karena efek toksiknya yang berat.
Prognosis
Prognosis VLK baik, hampir semua kasus yang diketahui
pemicunya sembuh dalam 1-4 minggu setelah faktor
tersebut dihilangkan.
KESIMPULAN
Vaskulitis merupakan kelainan yang sulit untuk ditegakkan,
namun dapat dibantu dengan kriteria klasifikasi dan
biopsi pada lesi yang terlibat. Pengenalan dini dan terapi
yang tepat dapat menghindarkan akibat yang fatal pada
vaskulitis seperti kecatatan dan kebutaan.
REFERENSI
Aluned MM, Wolf RE. Takayasu arteritis, Medscape February 14
2008. http://www.emedicine.com/med/topic2232.htm
Andrews J, Mason JC. Takayasu's arteritis-recent advances
in imaging offer promise. Rheumatology (Oxford) .
Jan 2007;46(1):6-15.
Ansell BM, Bacon PA, Lie JT, Yazici H. The Vasculitides, Science
and practice. London. Chapman and Hall Medical. 1996
Arend, WP, Michel, BA, Bloch, DA, et al. The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu
arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33:1129.
Calabrese, LH, Michel, BA, Bloch, DA, et al. The American
College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
hypersensitivity vasculitis. Arthritis Rheum 1990; 33:1108.
Chung, L, Funke, AA, Chakravarty, EF, et al. Successful use of
rituximab for cutaneous vasculitis. Arch Dermatol 2006;
142:1407.
Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D, et al. Mixed cryoglubulinemia:
demographic, clinical and serologic features and survival in
231 patients. Semin arthritis Rheum 2004;33:335-341
Harris ED. Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Sledge
CB. Kelley's Textbook ofRheumatology, 7th ed. Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2005: 1336-1401
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman
MH. Rheumatology 4th ed. Philadelphia, Mosby Elsevier
2008: 1489-1609
Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis
factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu
arteritis. Arthritis Rheum 2004; 50(7):2296-304
Hunder, GG, Bloch, DA, Michel, BA, et al. The American College
of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant
cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33:1122.
Hunder, GG. The use and misuse of classification and diagnostic
criteria for complex diseases (editorial) . Ann Intern Med
1998; 129:417.
Imboden JB, Hellman DB, Stone JH. Current diagnosis and
treatment rheumatology. 2"d ed. New York. The McGraw-
Hill. 2007:259-337
REUMATOLOGI
International Study Group for Behcet disease. Criteria for diagnosis
Behcet disease. Lancet. 1990; 335:1078-1080
Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemic
vasculitides. Proposal of an international consensus
conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192.
Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with or
without ribavirin for chronic hepatitis C; systemic review of
randomized trials. BMJ 2001;323:1151-1155
Leavitt, RY, Fauci, AS, Bloch, DA, et al. The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener' s
granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33:1101.
Lightfoot, RW, Michet, BA, Bloch, DA, et al. The American
College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990; 33:1088.
Masi, AT, Hunder, GG, Lie, JT, et al. The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-
Strauss syndrome ·(allergic granulomatosis and angiitis) .
Arthritis Rheum 1990; 33:1094.
Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-
Schonlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114-1121
Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC,
et al. EULAR/PRES Endorsed Consensus Criteria for the
Classification of Childhood Vasculitides. Ann Rheum Dis
2006;65:936-941
Rao, JK, Allen, NB, Pincus, T. Limitations of the 1990 American
College of Rheumatology classification criteria in the
diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med 1998; 129:345.
Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia
rheumatica and Giant cell arteritis . N Eng J Med 2002;
347:261-271
Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet disease. N Eng J
Med 1999;341:1284-1291
Sfikakis PP. Behcet's disease: a new target for anti tumor necrosis
factor treatment. Ann Rheum Dis 2002;61 (Suppl 2) :ii51-
ii53
Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal
arteritis?. JAMA 2002; 287:92.
Sneller MC, Langford CA, Fauci AS. The vasculitis syndromes. In:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
JarnesonJL (Eds) . Harrison's Principles oflnternal Medicine.
16th ed. New York, McGraw Hill, 2005:2002-2014
Tanaka F, Kawakami A, Iwanaga N, Tamai M, Izumi Y,
Aratake K. Infliximab is effective for Takayasu arteritis
refractory to glucocorticoid and methotrexate. Intern
Med. 2006;45(5):313-6.
Weyand CM, Goronzy JJ, Medium and large vessel vasculitis. N
Engl J Med 2003;349:160-9.
 428
SKLEROSIS SISTEMIK
Laniyati Hamijoyo

PENDAHULUAN
Skleroderma umumnya dibagi menjadi dua kelompok yaitu
skleroderma lokal (morfea, skleroderma tipe linier) dan
sklerosis sistemik yang melibatkan kulit dan organ dalam.1
(Li hat ta be I 1). Pembahasan akan difokuskan pad a sklerosis
sistemik (SSc) yaitu penyakitjaringan ikat multi -sistim yang
ditandai dengan adanya fibrosis pada kul it dan organ
viseral serta kelainan mikrovaskular.2•3 Penyakit ini belum
diketahui penyebabnya, dan termasuk kasus yang jarang
dijumpai dibandingkan dengan penyakit jaringan ikat
yang lain. Perjalanan penyakit in i kronis serta manifestasi
klinis yang sangat bervariasi.3 Hingga saat ini terapi SSc
masih merupakan tantangan bagi para klinisi maupun
para peneliti, karena belum ada terapi yang optimal 4 dan
umumnya hanya bersifat simptomatik.
DEFINISI
Sklerosis sistemik (SSc) adalah suatu penyakit sistemik
mengenai jaringan ikat di kulit, organ dalam dan dinding
pembuluh darah, yang ditandai dengan disfungsi endotel,
fibrosis dan produksi autoantibodi 5•6 Ciri khas SSc adalah
terjadi kelainan pada struktur mikrovaskular berupa
hipoksia, ulkus pada jari-jari, dan hipertensi pulmonal;
gangguan pada sistim imun termasuk ketidakseimbangan
ekspresi sitokin, autoantibodi dan abnormalitas dari
progenitor darah dan/atau sel -sel efektor; dan adanya
deposisi masif kolagen pada jaringan ikat di kulit dan
berbagai organ dalam.3•6 Hal in i yang membedakan SSc
dari penyakit jaringan ikat lain.
EPI DEM IOLOGI
Sklerosis sistemik termasuk kasus yang jarang dijumpai
dibandingkan dengan penyakit jaringan ikat lain. 3 Kasus
ini ditemukan sporadik dengan distribusi seluruh dunia,
dan mengenai semua ras.7
Epidemiologi penyakit ini terbukti sulit untuk
ditetapkan hingga saat in i, hal ini mencerminkan
perbedaan klinis penyakit yang luas dan ketiadaan suatu
kriteria diagnosis atau klasifikasi penyakit yang diterima
secara luas.3•8 Meskipun demikian, dilaporkan insiden
pada orang dewasa berkisar antara 2,6 sampai 28 per 1

Tab\!11. Perbandingan Skleroderma Lokal dan Sklerosis Sistemik

Gambaran klinis Skleroderma lokal Sklerosis sistemik

Distribusi pengerasan
Keterlibatan kulit Sklerodaktili ±. penebalan kulit proksimal
kulit linear atau patch
Fenomena Raynaud Tidak ada Ada
Biasanya ada (ulkus atau skar pitting pada jari, atau
lskemik pada ujung jari Tidak ada
kehilangan fingerpad)
Keterlibatan organ dalam Tidak ada Ada
Antibodi antinuklear Positif pada ~50% kasus Positif pada ~85% kasus
Antibodi spesifik skleroderma Negatif Positif pada 60% kasus
Temuan histologi pada biopsi Fibrosis kulit Fibrosis kulit
3278
juta penduduk pertahun.9•10 Penelitian di Amerika Serikat
mendapatkan perkiraan insidens antara 9- 19 kasus per
1 juta penduduk/tahun, dengan prevalensi dari 28-253
kasus/1 juta penduduk/tahun,11 •12 sementara di lnggris
sekitar 120 kasus per 1 juta penduduk/tahun .13
Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita dengan
ratio 3-5:1. Kelompok usia tertinggi adalah 15-40 tahun,
dan menurun setelah menopause.7 Penelitian di poliklinik
reumatologi RSCM/FKUI mendapatkan 43 pasien SSc
yang berobat dalam kurun waktu 2 tahun (2007-2008).
Perbandingan wanita dan pria adalah 9,8:1, dengan median
usia adalah 32 tahun (18-55 tahun),14 Berbeda dengan
skleroderma lokal, Ssc ini sangat jarang ditemukan pada
anak-anak. 7
PATOGENESIS
Faktor genetik berperan dalam kerentanan ind ividu
ter-hadap penyakit SSc. Suatu penelitian mendapatkan
adanya peningkatan 13 sampai 15 kali kemungkinan
menderita SSc pada saudara atau anggota keluarga dari
pasien SSc.15• Faktor lingkungan berupa infeksi telah lama
diduga sebagai pencetus terjadinya SSc, namun hingga
saat ini belum terbukti dengan pasti bahwa infeksi sebagai
penyebab dalam patogenesis SSc. Penelitian menunjukkan
beberapa pasien SSc memiliki antibodi terhadap epitop
protein UL83 dan UL94 dari virus human cytomegalovirus
(hCMV) 15 . Antibodi anti topoisomerase I dapat bereaksi
silang dengan protein hCMV, sehingga dapat disimpulkan
adanya mimikri molekul sebagai mekanisme yang meng-
hubungkan SSc dengan infeksi hCMV. Karena antibodi
terhadap UL94 dapat mengaktifkan fibroblas dan
menginduksi apoptosis sel endotel secara in vitro, maka
respons imun anti CMV mungkin memiliki peran dalam
kerusakan vaskular dan fibrosis. lnfeksi human parvovirus
B19 juga telah ditemukan pada beberapa penderita SSc 15 .
Faktor lingkungan lain yang diduga berperan antara lain:
silika, logam berat, merkuri, kimia organik, vinil klorida,
benzena, toluen, trikloroetilen . Sementara obat-obatan
yang diduga berperan antara lain: bleomisin, pentazosin,
taksol dan kokain, serta suplemen atau penekan nafsu
makan (triptofan, mazindil, fenfluramin dan dietilpropion). 15
Patogenesis meliputi gangguan vaskular, inflamasi dan
fibrosis. Suatu injury pada individu yang secara genetik
mempunyai predisposisi terhadap SSc menyebabkan
gangguan sel endotel, kerusakan pembuluh darah dan
sekaligus mengaktifkan sistim imun inang maupun adaptif.
Injury yang berulang-ulang dan terus menerus, respons
imun yang menetap, dan vaskulopati obliterasi progresif
menimbulkan hipoksia jaringan berbagai organ. Aktivasi
fibroblas menghasilkan akumulasi kolagen dan molekul
matriks ekstraselular. Diferensiasi sel-sel progenitor
REUMATOLOGI
m esenkim dan sel vaskular ke dalam miofibroblas
selanjutnya berkontribusi dalam fibrogenesis. Lebih lanjut,
insufisiensi vascular dan fibrosis jaringan menimbulkan
gangguan pada organ yang terlibat. Manifestasi klinis
yang heterogen merefleksikan kontribusi yang beragam
terhadap proses patogenesis ini. 15
Terdapat bukti bahwa penya kit SSc dibangkitkan
oleh proses imunologi. Limfosit T bersama monosit, sel
endotel, trombosit dan sel mast beraksi sebagai mediator
dan target dalam jalinan patofisolog i penyakit. Sel-sel
ini berekspresi dan melepas molekul adesi, interleukin
dan faktor pertumbuhan yang bereaksi pada fibroblast.
Di samping itu, hipoksia menyebabkan stress oksidatif
pada berbaga i organ. Fibros is jaringan yang berlebihan
akibat ekspansi klon fibrinogenik jaringan fibroblas dan
transformasi menjadi miofibroblas yang bekerja secara
autonom serta ekspresi berlebihan gen yang mengkode
komponen matriks ekstraselular.6
Tirosin kinase telah terbukti meregulasi pelepasan
dan aktivasi berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan
seperti transforming growth factor f3 (TGF/3) dan platelet-
derived growth factor (PDGF). Hal ini menyebabkan
deposisi kolagen dan protein matriks jaringan ikat lain
yang berlebihan pada kulit, organ dalam danjuga dinding
pembuluh darah. (Gambar 1)
{solents , silika, obat,
Lingkungan infeksi CMV)
.
c
Cl
c
r-
s·
,..
IO
...
:J
Cl
c
:J
IO
c Ill
::::; :J
fibrosis
Lingkungan
Gambar 1. Patogenesis SSc. Pengaruh genetik dan lingkungan
menyebabkan j alinan kerjasama antara perubahan vaskular,
gangguan autoimun (sel B, sel T, autoantibodi) dan aktivasi
fibroblas oleh molekul adesi, sitokin, kemokin dan faktor
pertumbuhan, dengan konsekuensi terjadi deposisi kolagen
dan substansi ekstraselular matriks (ECM) lain yang berlebihan
di jaringan ikat (fibrosis).6
AUTOANTIBODI
Dalam serum sebagian besar penderita SSc dapat dideteksi
autoantibodi terhadap antigen intraselular (table 2). Namun
 SKLEROSIS SISTEMIK
3279

Tabel 2. Autoantibodi pada Sklerosis Sistemik

Autoantibodi Target, Fungsi Patogenesis

ATA Topoisomerase, molekul 100 kD permukaan Tidak diketahui
FB, mediates relaxation of supercoiled DNA
ACA Centromere A,B,C,D, kinetochore, berinteraksi Tidak diketahui
dengan sel

A-RNA-P-A RNA-polymerase I, II, Ill protein biosintesi Tidak diketahui

oleh ribosome
A-U3RNP (fibrillarin)-A Fibrillarin, protein dasar 34kD, Proses dari Tidak diketahui
peri-ribosomal RNA
AECA NAG-2, topoisomerase I centromeric protein B Apoptosis, ekspresi ECM, sitotoksik sel endotel
oleh aktivasi komplemen langsung
A-FiB-A Fibrillin-1, NAG-2 Ekspresi ECM melalui jalur TGF-b, aktivasi FB/
ekspresi ECM
A-MMP-A MMP -1 dan -3 lnhibisi degradasi ECM
A-PDGF-A PDGF-R Ekspresi kolagen, produksi ROS, fosforilasi tirosin,
dan stimulasi jalur ERK
ECM Extra cellular matrix, PDGF-R, platelet-derived growth factor, EC, endothelial cells; FB Fibroblast, ERK extracellular-signal-
regulated kinase, s RNA polymerase; MMP, matrix metalloproteinase

tiap pasien memiliki autoantibodi yang terbatasjumlahnya.

Masing-masing autoantibodi sering menampilkan ekspresi
klinis, perjalanan penyakit dan tingkat keparahan tersendiri.
Pada penyakit SSc dengan manifestasi klinis yang sangat
beragam, informasi mengena i autoantibodi ini sangat
berharga untuk membantu menegakkan diagnosis dan
memprediksi prognosis pasien.6
Tiga autoantibodi yang penting dalam diagnostik SSc
yaitu : Antibodi anti topoisomerase (ATA), Antibodi anti
centromere (ACA) dan antibodi anti RNAP Ill (lihat
pemeriksaan penunjang)

Gambar 2.Fenomena Raynaud

GEJALA DAN TANDA

Manifestasi Vaskular
Fenomena Raynaud, dapat muncul jauh sebelum gejala
lain pada SSc, yaitu suatu vasospasme pembuluh darah
bila terkena dingin atau dalam keadaan stress.
Perubahan warna kulit mulai dari pucat, kebiruan
kemudian kemerahan. Kadang-kadang pasien merasakan
kesemutan, rasa tidak nyaman atau hilang rasa pada area
yang berubah warna tersebut. Gejala ini paling sering
ditemui dijari-jari tangan lebih daripadajari-jari kaki,juga
pada hidung, telinga bahkan lidah. (Gambar 2). Komplikasi
fenomena Raynaud adalah terjadi digital pits pitting scar,
iskemik, ulkus dan ganggren di ujungjadi serta pemendekan
jari akibat auto amputasi .16 (Gambar 3)
Gambar 3. Gangren pad a ujung jari dan auto amputasi
3280
Manifestasi Kulit
Pengerasan kulit merupakan ciri khas skleroderma sistemik.
Seringkali gejala awal mengikuti fenomena Raynaud
adalah edema pada kedua tangan . Penderita awalnya
mengeluh nyeri di kulit berupa nyeri tajam dan nyeri tekan
superfisial pada kulitnya dan perlahan menghilang setelah
mulai terjadi fibrosis . Keterlibatan kulit juga meliputi :
tangan yang bengkak (dan kadang-kadang kaki), pruritus,
hiper dan hipopigmentasi (salt-pepper appearence),
telangiektasia, kalsinosis. Akibat pengerasan kulit terjadi
keterbatasan gerak sehingga lebih jauh terjadi kontraktur
pada jari-jari, juga keterbatasan dalam membuka mulut
(pursed Lip appearence). 3•17 (Gambar 4)
Gambar 4. Pursed lips dan telengiektasia
Clements dkk membuat suatu modifikasi dari skor
Rodnan untuk menghitung keterlibatan kulit pada sklerosis
sistemik sehingga pemantauan terhadap progresivitas
penyakit dapat dilakukan dengan lebih teliti. Penghitungan
. skor ini berdasarkan derajat pengerasan yang terjadi pada
kulit dibagi menjadi 4 yaitu 0-3 : 0 jika normal, 1 jika
pengerasan kulit minimal/ekuivokal, 2 jika pengerasan
pada kulit sedang tanpa fiksasi ke jaringan yang lebih
dalam, 3 jika pengerasan kulit berat dan terfiksasi ke
jaringan di bawahnya. Penghitungan dilakukan terhadap
17 area pada kulit. 18 Meskipun demikian penetapan skor
sangatlah subyektif sehingga pada penelitian digunakan
alat durometer untuk mengukur tingkat kekerasan kulit.
Keuntungan alat ini adalah terstandarisasi, reliable, sensitif
terhadap perubahan pengerasan kulit, namun kerugiannya
mahal, dan tidak selalu tersedia. Meskipun pengerasan dan
penebalan kulit adalah dua hal yang berbeda namun pada
penelitian didapatkan korelasi yang kuat antara modifikasi
skor Rodnan dengan durometer.19
REUMATOLOGI
Manifestasi Saluran Cerna
Keterlibatan saluran cerna cukup sering terjadi pada
sklerosis sistemik berupa : mual, muntah, kekeringan
pada mulut, rasa kembung, disfagia, heartburn, dismotiliti
esofagus, striktur esofagus, displasia mukosa esofagus,
esofag itis erosif, gastritis, diverikulitis colon, konstipasi,
diare, malabsorbsi dan kehilangan berat-badan.3•17 Diare
dapat terjadi akibat pertumbuhan bakteri usus yang
berlebihan.16
Manifestasi Pulmonum
Berupa batuk kering, fibrosis paru, sesak napas, pleural
efusion, penyakit paru interstitial dan restriktif paru yang
diukur dengan test fungsi paru . Pemeriksaan CT scan
terutama dengan menggunakan resolusi tinggi dapat
mendeteksi lebih sensitif dan dini adanya fibrosis paru
dibandingkan dengan foto polos biasa.
Hipertensi pulmonal dapat terjadi melalui 2 proses
yaitu : 1) akibat destruksi atau obliterasi vaskular paru
seperti fibrosis paru, tromboembol i paru berulang, atau
vaskulopati skleroderma, dan 2) akibat turunnya output
kardiak, sebagai contoh: disfungsi diastolik, gaga I jantung
kongestif, penyakit katup jantung atau vaskulopati
skleroderma.2•14
Manifestasi Jantung
Keterlibatan jantung dapat ditandai dengan adanya
keluhan nyeri dada, palpitasi , aritmia, gangguan
konduksi jantung yang ditandai oleh perubahan pada
EKG, perikarditis konstriktif dan gaga I jantung kongestif.
Perikardial efusion bisa dijumpai pada ekokardiografi
walaupun seringkali asimptomatis. 3•17
Manifestasi Ginjal
Hipertensi merupakan manifestasi yang perlu diawasi
ketat pada SSc, karena kemungkinan terjadi krisis renal
skleroderma dengan adanya hipertensi maligna. Hal ini
merupakan penyebab kematian tersering pada penderita
SSC, sebelum era penghambat ACE diperkenalkan sebagai
terapi pada SSc. Peningkatan kreatinin, proteinuria serta
hematuria merupakan tanda keterlibatan ginjal pada SSc.
3,16,17
Manifestasi Muskuloskleletal
Artralgia, artritis, kontraktur sendi dengan keterbatasan
gerak sendi, miopati dan miositis merupakan gangguan
muskuloskeletal yang dapat dijumpai pada skleroderma.
Adanya kelemahan otot proksimal yang diikuti oleh
peningkatan enzim kreatin ki nase, dan/atau laktat
dehidrogenase (LDH) merupakan bukti adanya miositis.
Kompresi pada saraf dapat ditemukan terutama pada
nervus medianus dengan gejala carpal tunnel syndrome
(CTS) . 3,11
SKLEROSIS SISTEMIK
Manifestasi Hematologi
Tidak ada manifestasi hematologik yang spesifik pada
SSc, anemia yang terjadi umumnya akibat penyakit
kronis ataupun terjadi perdarahan kronis, salah satunya
akibat adanya teleangiektasi pada saluran pencernaan.
Trombositopenia kadang dapat dijumpai akibat adanya
angiopati mikroskopik. 3·17
Sklerosis Sistemik Sine Skleroderma
Merupakan salah satu variasi dari SSc, di mana pasien
mengalami banyak gejala SSc baik keterlibatan organ
dalam maupun autoantibodi, namun tidak ditemukan
pengerasan kulit. 16
ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini belum diketahui hingga sekarang
ini, adanya faktor genetik, lingkungan (infeksi, zat kimia,
dan obat-obatan), imun tubuh dan kerusakan vaskular
serta jaringan merupakan hal penting dalam proses
penyakit ini. 15
DIAGNOSIS
Penderita memenuhi kriteria preliminari untuk sklerosis
sitemik berdasarkan American College of Rheumatology
(ACR).20
Kriteria tersebut adalah:
A. Kriteria Mayor:
Skleroderma proksimal: Pengerasan (skleroderma)
kulit dan indurasi pada kulit jari-jari dan kulit
proksimal terhadap sendi metacarpophalangeal
atau metatarsofalangeal secara simetris. Perubahan
ini dapat juga mengenai seluruh ekstremitas, wajah,
leher, badan (dada dan perut).
B. Kriteria minor:
Sklerodaktili (pengerasan kulit pada jari-jari)
Digital pitting scars atau hilangnya jaringan pad a
ujung jari akibat iskemia
Fibrosis pulmonal bibasilar: Pola retikular
bilateral dengan densitas linier atau lineonodular
terutama di daerah basal paru pada rontgen
toraks, gambaran bercak difus atau honeycomb;
perubahan ini bukan disebabkan penyakit paru
primer lain.
Penderita didiagnosis sklerosis sistemik jika
memenuhi kriteria mayor atau sekurang-kurangnya 2
kriteria minor.
3281
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah rutin diperlukan untuk pemantauan
penyakit, laju endap darah (LED) dapat digunakan untuk
pemantauan terapi, sementara fungsi ginjal harus dipantau
regular untuk mendeteksi dini adanya krisis renal pada SSc.
Demikianjuga fungsi hati sehubungan dengan obat-obat
yang diberikan.
Pemeriksaan Autoantibodi
Pemeriksaan ANA yang positif bisa didapatkan pada
berbagai penyakit autoimun sehingga test ini tidaklah
spesifik untuk SSc. Beberapa tes autoantibodi lain lebih
spesifik untuk SSc antara lain anti centromere, bisa
ditemukan 40-50% pasien dengan SSc tipe terbatas
dan 5-10% tipe difus. Penya kit paru interstitial hanya
ditemukan dalam presentase sedikit pada mereka dengan
test anti centromer yang positif.21•22 Sebaliknya antibodi
terhadap topoisomerase (Sci-70) dapat ditemukan pada
30-35% pasien dengan tipe difus dan 10-20% pada
mereka dengan tipe terbatas, namun risiko penyakit paru
interstitial lebih signifikan.
Anti RNA polymerase Ill (RNA Pol Ill), suatu antibodi
nukleolar umumnya ditemukan pada mereka dengan SSc
tipe difus dan berhubungan dengan 25-30% risiko terjadi
krisis renal. Banyak pasien SSc tidak ditemukan hasil yang
positif pada pemeriksaan anti centromer, Scl-70, ataupun
RNA Pol Ill, meskipun 95% didapatkan ANA yang positif.
Karena itu diagnosis SSc dibuat berdasarkan pemeriksaan
fisik dan temuan klinis.
Penelitian terbaru mendapatkan adanya autoantibodi
terhadap reseptor angiotensin II tipe 1 dan reseptor
endotelin 1 tipe A pada penderita SSc lebih tinggi daripada
kontrol, dengan sensitifitas 85% dan spesifisitas 77%.
Pasien yang memiliki autoantibodi ini dengan kadar yang
lebih tinggi memiliki risiko lebih tinggi untuk menjadi
SSc tipe difus dan mengalami hipertensi pulmonum dan
ulkus digit, serta risiko kematian yang lebih tinggi. 23 Secara
in vitro, autoantibodi ini merangsang fosforilasi kinase
ekstraselular dan meningkatkan ekspresi sitokin profibrotik
transforming growth factor-beta (TGF~), sehingga
autoantibodi ini diduga berperan dalam patogenesis
penyakit dan dapat memprediksi terjadi risiko komplikasi
vaskular pada SSc. 23
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
Pemeriksaan esofagografi barium untuk melihat dismotilitas
esofagus; manometri esofagial dengan pengukuran pH
24 jam mendeteksi refluks asam lambung ke esofagus.
Endoskopi saluran cerna bagian atas juga diperlukan
3282 REUMATOLOGI

untuk mengetahui adanya kehilangan darah yang mungkin
terjadi pada gastric antral vascular ectasia (GAVE), dan
gastritis. Gambaran endoskopi GAVE disebut sebagai
watermelon stomach.16
Pemeriksaan rontgen torak~ menunjukkan adanya
fibrosis pulmonum basilar dan CT scan resolusi tinggi
(high resolution CT scan) paru untuk menilai keterlibatan
paru-paru (penyakit paru interstitial) pada Ssc. Adanya
gambaran ground glass menunjukkan proses inflamasi
atau alveolitis. Ekokardiografi dapat digunakan untuk
mengetahui adanya efusi pericardium dan mengukur
tekanan arteri pulmonum pada pasien dengan kecurigaan
hipertensi pulmonum.
Pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfold
capillaroscopy) menggunakan alat kapiloroskopi atau
funduskopi dapat menilai kelainan pembuluh darah
kapiler pasien .
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding SSc dapat dilihat pada tabel 3.24
KLASIFIKASI
Pembagian kelompok penyakit ini dibedakan menurut
luasnya keterlibatan kulit. 3.2 5
1. Lebih dari 50% pasien SSc menderita tipe terbatas.
Mereka mengalami keluhan yang muncul perlahan-

label 3. Diagnosis Banding Sklerosis Sistemik

Perubahan kulit dan
Kondisi
distribusi
Plak amorf (morfea) atau
distribusi linear yang
Skleroderma lokal m e I i b a t k a n w aj a h ,
ekstremitas namun tidak
melibatkan jari-jari
Melibatkan trunkal,
Sklerederma
punggung dan leher
lndurasi, sklerodaktili,
Skleromiksedema jarang keterbatasan dalam
membuka mulut
Fibrosis sistemik Ekstremitas, jari-jari,
nefrogenik simetris
Ekstremitas, trunkal, tapi
tidak melibatkan jari-jari
Fasiitis eosinofilik
Keterl i bata n
Dermatopatologi
ekstradermis
Sklerosis dermis, infla -
masi mononuklear
Tidak
Bengkak pada jaringan
Jarang kolagen dan akumulasi
mu sin
Deposisi musin kulit yang
Jarang
berlebihan
Sering, ringan Proliferasi fibroblast ,
(otot, fasia, paru- deposisi musin, proliferasi
paru) sel spindel dermis
Jarang, miositis Sklerosis dermis dan
derajat ringan hypodermis, normal epi-
dermi~ kadang-kadang
inflamasi otot
Lain-lain
Umumnya pada anak-
anak (terutama linear),
autoantibody umumnya
positif
Paraprotein serum (teru-
tama lgG-1)
Membutuhkan paparan
gadolinium pada penyakit
gagal ginjal terminal
Sering ditemukan
eosinofilia pada darah
tepi

Tabel 4. Subset Sklerosis Sistemik Menurut LeRoy dkk. 25

SSc kutaneus tipe terbatas (limited)
• Perkembangan penyakit lambat, fenomena Raynaud muncul bertahun-tahun sebelumnya
• Sklerosis kulit terbatas pada tangan (distal siku), kaki (distal lutut), wajah dan leher; atau tidak ada sklerosis sama sekali
• Hipertensi pulmonum yang muncul lambat, neuralgia trigeminal, kalsinosis, dan telangiektasia
• Pelebaran pembuluh darah (loop) kapiler tanpa dropout kapiler pada pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfold)
SSc kutaneus tipe difus (diffuse)
• Awitan penyakit cepat perubahan kulit sudah terjadi dalam 1 tahun sejak adanya fenomena Raynaud .
• Pengerasan kulit proksimal yang melibatkan badan, lengan atas dan paha, di samping jari-jari, tangan, lengan bawah dan
wajah/leher secara simetris
• Terdapat tendon friction rubs
• Terdapat penyakit paru interstisial, gagal ginjal oliguria, penyakit gastrointestinal disfus dan keterlibatan miokardium yang
muncul dini dan signifikan
• Adanya antibodi anti-DNA topoisomerase I (anti-Sel-70)
• Tidak terdapat antibodi anti-centromere
• Dilatasi dan destruksi pembuluh darah kapiler pada pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfold)
SKLEROSIS SISTEMIK
lahan, riwayat fenomena Raynaud yang lama serta
bengkak di jari-jari. Perjalanan penyakitnya lebih
ringan dan kejadian gagal ginjal atau penyakit paru
lebih rendah serta prognosis lebih baik. Terdapat 45%-
60% kasus SSc berhubungan dengan ACA. Sindrom
CREST (kalsinosis, Fenomena Raynaud, dismotiliti
esophagus, sklerodaktili, teleangiektasia) termasuk
dalam kelompok ini. 26
2. Pasien dengan tipe difus mempunyai riwayat sakit
yang lebih pendek. Mereka sering mengalami sklerosis
akral, artritis, fenomena Raynaud dan perubahan kulit
yang cepat dan melibatkan kulit di ekstremitas dan
trunkal. Kemungkinan terjadi gagal ginjal, gangguan
jantung, tendon friction rub serta penyakit paru lebih
tinggi pada kelompok ini. Antibodi anti topoisomerase
(ATA) (sekitar 55%) atau antibodi anti fibrillarin
(terhadap protein yang berhubungan dengan U3
RNA) dapat ditemukan. Jika berhubungan dengan
antibodi polimerase anti RNA, maka pasien dengan
tipe ini memiliki kesintasan hidup yang pendek serta
prognosis yang buruk.26
PENATALAKSANAAN
Terapi optimal untuk SSc masih merupakan tantangan
hingga saat ini karena pathogenesis SSc yang masih
belum jelas, di samping beragam gejala yang mengenai
berbagai organ, oleh karena itu European League Against
Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trials and Research
group (EUSTAR) membuat suatu konsensus yang menjadi
suatu rekomendasi untuk terapi SSc berdasarkan
evidence based medicine (EBM).4 Di samping kurangnya
pengetahuan akan terapi yang tepat, juga terdapat
kesulitan dalam pengukuran tingkat keberhasilan terapi.6
Sehingga penatalaksanaan SSc lebih didasarkan pada
keterlibatan masing-masing organ. 4
Prinsip terapi ditujukan kepada perbaikan kondisi
umum dengan memperhatikan faktor nutrisi, higiene
dan dukungan psikologik. Terapi terhadap gejala-gejala
yang dialami penderita sangat individual. Selanjutnya
terapi ditujukan pada 3 kompartmen patogenik: yaitu
gangguan vaskulopati, fibrosis serta imunologik (inflamasi,
imunomodulasi dan autoimuniti). Penyakit SSc ini tidak
dapat disembuhkan namun dapat diterapi, meskipun
respons terhadap terapi umumnya lambat. 6
Penelitian klinis SSc menggunakan pengukuran aktivitas
penyakit semi kuantitatifyang dikembangkan oleh Medsger
dkk (lihat tabel 5). 27 Mereka menerapkan tingkat keparahan
penyakit berdasarkan skala 0 (tidak ada bukti keterlibatan
organ) sampai 4 (stadium terminal penyakit).
3283
Terapi Umum
Terapi simptomatik terdiri atas penghambat pompa
proton (PPI) untuk refluks lam bung, obat-obat prokinetik,
penghambat kanal kalsium (nifedipin) untuk vasodilator,
dan penghambat ACE (kaptopril, enalapril) atau antagonis
angiotensin (AT) II (losartan) untuk mencegah krisis
renal. Aspirin dan statin dapat menurunkan faktor
risiko kardiovaskular. Jika malabsorbsi disebabkan
oleh pertumbuhan berlebihan dari bakteri usus, maka
penggunaan antibiotik dapat bermanfaat. 6
Terapi Vasoaktif
lnfus intravena secara kontinu dengan prostasiklin
(PG-12) (iloprost, epoprostenol) menurunkan frekuensi
dan keparahan serangan Raynaud dan menginduksi
penyembuhan ulkus di jari -jari . Antagonis reseptor
endotelin-1 seperti bosentan atau sitaxsentan menolong
dalam mencegah sekaligus menyembuhkan ulkus digit
dan juga mengontrol hipertensi pulmonum (grade 2
sampai 4). Obat ini dapat memperbaiki kapasitas latihan,
klas fungsional dan beberapa parameter pada hipertensi
pulmonum. Sildenafil, suatu penghambat fosfodiesterase
juga efektif c;lalam terapi hipertensi pulmonum dan ulkus
digit.4
Terapi lmunosupresan
Siklofosfamid dan metrotreksat menghasilkan efek yang
signifikan pada penebalan kulit dan fungsi paru.28 Penelitian
dewasa ini telah membuktikan efikasi siklofosfamid pada
penderita SSc yang mengalami penyakit paru fibrosis.
Sehingga obat ini direkomendasikan terutama untuk
masalah ini, namun belum ada kepastian tentang lama
terapi serta hubungannya dengan toksisitasnya sehingga
perannya dalam terapi SSc menjadi terbatas . Terapi
transplantasi sel punca hemopoetik (HSCT) dewasa ini
lebihjauh menjelaskan peran siklofosfamid sebagai agen
mayor imunosupresif pada SSc.29
Metotreksat lebih ditujukan untuk pasien yang
mengalami miositis atau artritis. Akhir-akhir ini mikofenolat
mofetil (MMF) telah menunjukkan efek yang positif dalam
terapi SSc.
Tidak ada bukti yang jelas akan kegunaan gluko-
kortikoid pada penyakit ini. Malah dosis lebih dari 7.5 mg
per hari dapat meningkatkan risiko terjadi krisis renal. 30
Pasien yang mendapat glukokortikoid harus mendapat
pengawasan yang ketat akan fungsi ginjal dan tekanan
darah.
Rituximab, suatu monoklonal antibodi terhadap
protein transmembran CD20 pada sel B, tidak menunjukkan
perbaikan pada pengerasan kulit atau menurunkan titer
antibodi meskipun terjadi deplesi sel B. 31
3284 REUMATOLOGI

Tabel 5. Skala Keparahan Penyakit Sklerosis Sistemik

0 1 2 3 4
Sistem
(normal) (ringan) (sedang) (berat) (stadium akhir)

Keadaan BB turun 5,0-9,9 kg BB turun 10,0-14,9 kg BB turun 15,0-19,9 kg BB turun > 20 kg

Normal
umum atau Ht 33,0-36,9 atau Ht 29,0-32,9 atau Ht 25,0-28,9 atau Ht < 25

Fenomena Memerlukan vaso- Ulserasi aktif pada

Normal Skar pada ujung jari Ganggren pada jari
Raynaud dilator ujung jari

Skor kulit 0 1-14 15-29 30-39 >40

Jarak jari ke
telapak tangan <1 1,0-1,9 2,0-3,9 4,0-4,9 >5,0
(cm)

Kelemahan
Ti dak dapat ber-
proksimal Tidak ada ringan sedang berat
jalan
ekstremiti
Memerlukan terapi Dosis tinggi anti-
Sindrom malabsorbsi
Status gastro- antirefluks atau refluks atau antibiotik Memerlukan total
Normal atau adanya pseu-
intestinal foto seri usus halus untuk bakteri yang parenteral nutrisi
doobstruksi periodik
abnormal tumbuh berlebih
FVC atau DLCO
FVC atau DLCO
70-80% dari nilai FVC atau DLCO <50%
50-69% dari nilai
prediksi atau ronki dari nilai prediksi atau
Pu Imo Normal prediksi atau Memerlukan oksigen
basah atau fibrosis hipertensi pulmonal
hipertensi pulmonal
pada rontgen sedang berat
ringan
tor aks
Aritmia atau pem- Gag a I jantung
Gangguan
besaran ventrikel kongestif atau arit-
Jantung Normal konduksi pada EKG EFVK <40%
kanan + ventrikel kiri mia yang mem-
atau EFVK 45-49%
atau EFVK 40-44% butuhkan terapi
Kreatinin 1,3-1 ,6 Kreatinin 1,7-2,9
Ginjal Normal mg/di atau protei- mg/di atau proteinu- Kreatinin >3,0 mg/di Memerlukan dialisis
nuria 2+ ria 3-4+

EFVK= Ejeksi fraks i ventrikel kiri, Ht=Hematokrit, FVC, DLCO carbon monoxide diffusing capacity, FVC forced vital capacity

Terapi Antifibrotik Terapi Ultraviolet A

Beberapa penelitian kl inis menunjukkan fungsi imatinib
mesylate, suatu penghambat tirosin kinase, juga target
platelet derived growth factor receptor (PDGFR) kinase,
menghambatjalur extracellular-signal-regulated kinases 1
dan 2 (ERK1/2} dalam aktivasi fibroblast, dapat mengurangi
proses fibrosis berbagai organ .32
Kolagen bovin tipe I 500 mg per oral mengurangi
penebalan kulit. Terap i ini menginduksi toleransi oral
terhadap kolagen autoantigen yang diukur melalui
reaktivitas sel T.33
Meskipun demikian, target terapi ini hanya merupakan
mekanisme sekunder. Usaha terapi dengan menetralkan
antibodi anti transforming growth factor beta (TGF~) (CAT-
192) dan dengan penghambat peptida TGF~ dan connective
tissue growth factor (CTGF) cukup menjanjikan.6 Penicillamin
tidak dapat direkomendasikan lagi, karena tidak terbukti
efektivitasnya di samping efek samping yang berat. 34
lradiasi sinar ultraviolet A (UVA) (320-400 nm) ke lapisan
kulit yang lebih dalam. lrad ias i UVA berulang-ulang
atau yang berhubungan dengan proses fotosensitasi
(Photochemotherapy with UVA (PUVA)) meningkatkan
ekspresi , sintesis kolagen dalam fibroblas kulit; dan
merusakjaringan kolagen. Di lain pihak, UVA menimbulkan
efek imuno-supresif kulit dan sistem ik, seperti apoptosis
sel T dan induksi IL-10. Efek in i dapat memperbaiki skor
kulit pada SSc. 35
Terapi Selular
Terapi selular padajaringan fibros is dan sistim imun target.
Alasan menggunakan transplantatasi sel punca (stem
cell) hematopoesis adalah mengat ur kembali disregulasi
sitim imun dengan terapi imunoablasi (agen sitotoksik,
globulin anti limfosit, iradiasi seluruh tubuh) diikuti dengan
menginfus kembali sel punca hematopoesis yang telah
SKLEROSIS SISTEMIK
di-isolasi sebelumnya . Mekanisme utamanya tercapa i
melalui eradikasi autoagresif T efektor dan sel B, dan
induksi sel T regulator. Tujuannya adalah mengembalikan
toleransi walaupun menggunakan sel autolog. Melalui
transplantasi sel punca hematopoesis alogenik, graf
versus efek autoimuniti, mungkin berkontribusi untuk
memberikan hasil yang lebih baik namun juga memiliki
efek samping yang cukup berat. Pasien yang diterapi
dengan tranplantasi sel punca menunjukkan perbaikan
dalam pengerasan kulit secara bermakna dan disfungsi
organ yang stabil. 36 Bukti awal bahwa fibrosis dapat
mengalami perbaikan lagi memberikan harapan yang lebih
baik dengan terapi ini.
KOMPLIKASI
Hipertensi esensial ditemukan pada 10-15% pasien
dengan SSc. 37 Kondisi ini membutuhkan terapi namun
bukan suatu keadaan emergensi. Suatu kondisi katastropik
"krisis renal" terjadi pada 15-20% pasien SSc dengan tipe
difus. Hipertensi cenderung asimptomatik dengan sedikit
gangguan pada fungsi ginjal, namun krisis renal biasanya
terjadi mendadak, tensi darah bisa normal atau rendah
pada 1 minggu sebelumnya kemudian mendadak tinggi
(sering mencapai 160 sampai 200 per 100 sampai 110
mmHg atau lebih). Gejala lain adalah cenderung untuk
mengalami sakit kepala, stroke atau gangguan neurologis,
sesak napas dan peningkatan kejadian bengkak atau
pengerasan pada kulit . Laboratorium menunjukkan
peningkatan kreatinin, anemia (biasanya hemolitik,
atau schistocytes), trombositopenia atau proteinuria.
Volume urin menu run drastis sampai anuria atau oliguria.
Keadaan ini perlu mendapat penanganan serius karena
pasien bisa tiba-tiba jatuh ke dalam keadaan berbahaya
yang mengancam nyawa seperti aritmia, gaga! jantung
kongestif, sindrom distress respiratori akut, dan gaga!
ginjal yang membutuhkan dialisis.
Pasien perlu dirawat, dan sesegera mungkin mendapat
terapi dengan penghambat angiotensin-converting
enzyme (ACE). Penghambat ACE merupakan satu-satunya
anti hipertensi yang terbukti dapat menyelamatkan kondisi
krisi renal. Dalam sebuah penelitian pad a kelompok tan pa
terapi ACE kemungkinan bertahan hidup dalam 6- 12
bulan kurang dari 20%, sementara mereka dengan terapi
penghambat ACE, laju kesintasan kurang lebih 75% dalam
1 tahun, dan mereka yang bertahan hidup dalam 1 tahun
umumnya dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.38 Dosis
penghambat ACE harus dinaikkan secara agresif sampai
dosis maksimal dalam 1-3 hari sesudah memulai obat. Anti
hipertensi lain dapat ditambahkan seperti penghambat
kanal kalsium, penghambat reseptor angiotensin dan
klonidin. Tujuannya adalah menurunkan tekanan darah
3285
pasien ke 120/80 mmHg atau lebih rendah lagi secapat
mungkin. Meskipun demikian kreatinin serum pasien akan
bertahan tinggi sampai beberapa minggu sebelum turun.
Jadi penghambat ACE harus diberikan terus tan pa melihat
pen ingkatan kadar kreatinin . Sekitar 40-50% pasien yang
mengalami krisis renal selanjutnya menjalani dialisis dalam
18-24 bulan, hanya sekitar 1/3 sampai 1/i yang kemudian
dapat lepas dari dialysis.38•39
PENCEGAHAN
Tidak ada cara untuk mencegah terjadi krisis renal,
sehingga kontrol yang baik dan teratur merupakan hal
yang penting
PROGNOSIS
Suatu metaanalisis mendapatkan rasio mortalitas
diperkirakan sebesar 1,5 sampai 7,2 kali dibandingkan
dengan populasi normal. 40 Sekitar 50% pasien meninggal
atau mengalami komplikasi pada organ mayor dalam 3
tahun setelah diagnosis. Laju kesintasan tergantung pada
organ mayor yang terlibat. Prognosis menjadi lebih buruk
bila terdapat hipertensi pulmonal dan krisis renal, dan
kematian umumnya akibat kedua organ ini.3•6 Kematian
akibat kanker terutama di parujuga dilaporkan meningkat
pada SSc. 41 Penelitian mendapatkan terapi terhadap
penyakit ginjal, hipertensi pulmonum, dan keterlibatan
esofagus akibat penyakit ini, dapat meningkatkan harapan
hidup 10 tahun penderita hingga 80%.42
Prognosis penderita SSc sangat beragam, dalam 25
tahun terakhir terdapat perbaikan prognosis penderita.
Angka harapan hidup 5 tahun mencapai 80% 43 dan 10
tahun mencapai 55, 1% sampai 76,8%.1
REFERENSI
1. Mayes MD, Assassi S. Epidemiology and classification
of scleroderma. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblatt ME, Weisman MH. Eds. Rheumatology. Sth ed .
Mosby Elsevier. Philadelphia. 2011:1361-6
2. Setiyohadi B. Sklerosis sistemik. In: Sudoyo A, Setiyohadi
B, Aiwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta. Intema publishing. Pusat
Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2010:2620-2628
3. Varga J, Denton CP. Systemic sclerosis and the scleroderma
spectrum disorders. In Firestein GS, Budd RC, Harris ED,
Mcinnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Editors. Kelley' s textbook
of Rheumatology, 8th ed. Philadelphia.Saunders Elsevier.
2009:1311-1352
4. Kowal-Bielecka 0 , Landewe R, Avouac Jet al. European
League Against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trial
and Research group (EUSTAR) recommendations for the
treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR
3286
Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Ann
Rheum Dis 2009;68:620-628
5. Walker JG, Fritzler MJ, Systemic sclerosis. In: Shoenfeld
Y, Cervera R, Gershwin ME. Eds. Diagnosis criteria in
autoimmune diseases. Totowa, Humana Press 2008:31-36
6. Haustein UF, systemic sclerosis an update. Laboratory
Medicine. 2011;42(9):562-572
7. Varga J. Systemic scleoris: epidemiology, pathology and
pathogenesis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH.
Editors. Primer on the Rheumatic disease. 13th ed. New York.
Springer Science. 2008:351-358
8. Della Rossa A, Valentini G, Bombardieri S, et al: European
multicentre study to define disease activity criteria for
systemic sclerosis, Clinical and epidemiological features of
290 patients from 19 centres. Ann Rhuem Dis 2001;60:585-
591
9. Silman AJ. Scleroderma- Demographics and survival. J
Rheumatol Suppl. 1997;48:58-61.
10. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis CIin North
Am. 2003;29:239-254.
11. Steen VD, Oddis CV, Conte CG, et al. Incidence of systemic
sclerosis in Allegheny County, Pennsylvania: A twenty year
study of hospital diagnosed cases, 1963-1982. Arthritis Rheum
1997;40:441-445
12. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al. Prevalence,
Incidence, survival, and disease characteristics of systemic
sclerosis in a large US polulation. Arthritis Rheum.
2003;48:2246-2255
13. Allock RJ, Forrest I, Corris PA, et al: A study of the prevalence
of systemic sclerosis in the northeast England. Rheumatology
2004;43:596-602
14. Hamijoyo L. Profil penderita sklerosis sistemik di poli
• reumatologi RSCM/FKUI dari Januari 2007-Desember 2008.
Tugas akhir Program PPSK IPD FKUI/RSCM 2009
15. Varga J, Lafyatis R. Pathogenesis of systemic slerosis. In:
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman
MH. Eds. Rheumatology. 5th ed. Mosby Elsevier. Philadelphia.
2011:1387-1402
16. Bolster MB, Silver RM. Clinical feature of systemic sclerosis.
In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH. Eds. Rheumatology. 5th ed. Mosby Elsevier.
Philadelphia. 2011:1373-85
17. Mayes MD. Systemic sclerosis: Clinical feature: In In: Klippel
JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH. Editors. Primer on the
Rheumatic disease. 13th ed. New York. Springer Science.
2008:343-350
18. Clements P, Lachenbruch P, Seibold J, Wigley FM. Inter-
and intra-observer variability of total skin thickness score
(modified Rodnan) in systemic sclerosis (SSc). J.Rheumatol
1995;22:1281-1285
19. Merkel PA, Silliman NP, Denton CP, et al. Validity, reliability,
and feasibility of durometer measurements of scleroderma
skin disease in a multicenter treatment trial. Arthritis Rheum
2008;59:699-705
20. Subcommittee for scleroderma criteria of the American
Rheumatism Association (ARA) diagnostic and therapeutic
criteria committee. Preliminary criteria for classification of
systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-
590
21. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlations
and prognosis based on serum autoantibodies in patients with
systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1988;31:196-203.
22. Steen VD. The many faces of scleroderma. Rheum Dis Clin
North Am. 2008;34:1-15
23. Riemekasten G, Philippe A, Nather M, et al. Involvement
of functional autoantibodies against vascular receptors in
systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2011;70:530-536
REU MATOLOGI
24. Simms RW. Localized scleroderma and scleroderma like
syndromes. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH. Eds. Rheumatology . 5'h ed. Mosby
Elsevier. Philadelphia. 2011:1433-37
25. Le Roy EC, Black C, Fleischmajer R et al. Scleroderma
(systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis.
J Rheumatol 1988;15:202-205
26. Kuwana M, Kaburaki J, Okano Y, et al. Clinical and prognostic
associations based on serum antinuclear antibodies in
Japanese patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
1994;37:75-83
27. Medsger TA Jr, Silman AJ, Steen VD et al. A disease severity
scale for sy stemic sclerosis: development and testing. J.
Rheumatol 1999;26:2159-2167
28. Akesson A, Scheja A, Lundin A, et al. Improved pulmonary
function in systemic sclerosis after treatment with
cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 1994;37:729-735
29. Chighizola C, Ong VH, Denton CP. Cyclophosphamide
as disease-modifying therapy for scleroderma. Int. J. Clin.
Rheumatol.2011;6(2):219-230.
30. Steen VD, MedsgerTAJr. Case-control study of corticosteroids
and other drugs that either precipitate or protect from the
development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum.
1998;41:1613-1619.
31. Lafyatis R, Kissin E, York M, et al. B cell depletion with
rituximab in patients with diffuse cutaneous systemic
sclerosis. Arthritis Rheum . 2009;60:578-583.
32. Distler JH, Distler 0 . Tyrosine kinase inhibitors for the
treatment of fibrotic diseases such as systemic sclerosis:
Towards molecular targeted therapies. Ann Rheum Dis.
2010;69(suppll):i48-i51.
33. McKown KM, Carbone LD, Bustillo J, et al. Induction of
immune tolerance to human type I collagen in patients with
systemic sclerosis by oral administration of bovine type I
collagen. Arthritis Rheum . 2000;43:1054-1061.
34. Furst DE, Clements PJ. D-Penicillamine is not an effective
treatment for systemic sclerosis . Scand J Rheumatol.
2001;30(4):189-91
35. Sunderkotter C, Kuhn A, Hunzelmann N, et al. Phototherapy:
A promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma?
Rheumatology (Oxford). 2006;45(suppl 3):iii52-iii54.
36. Vonk MC, Marianovic Z, van den Hoogen FH, et al. Long-
term follow-up results after autologous haematopoetic stem
cell transplantation for severe systemic sclerosis. Ann Rheum
Dis. 2008;67:98-104
37. Steen VD, Syzd A, Johnson JP, et al. Kidney disease other than
renal crisis in patients with diffuse scleroderma. J Rheumatol.
2005;32:649-655.
38. Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North
Am. 2003;29:315-333.
39. Penn H, Denton CP. Diagnosis, management and prevention
of scleroderma renal disease. Curr Opin Rheumatol.2008;20:692-
696.
40. Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB, et al. Mor-
tality in systemic sclerosis: An international meta-analysis of
individual patient data. Am JMed. 2005;118:2-10.
41. Silman AJ. Scleroderma-Demographics and survival. J
Rheumntol Suppl. 1997;48:58-61.
42. Al-Dhaher FF, Pope J, Ouimet JM. Determinants of morbidity
and mortality of systemic sclerosis in Canada. Semin Arthritis
Rheum. 2010;39:269-277.
43. Avouac J, Kowal-Bielecka 0 , Landewe R, et al. European
League Against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trial
and Research group (EUSTAR) recommendations for the
treatment of systemic sclerosis: methods of elaboration and
results of systematic literature research. Ann Rheum Dis
2009; 68:629-634
 429
NEOPLASMA TULANG DAN SENDI
Edward Stefanus Tehupeiory
PENDAHULUAN
Tumor primer atau kelainan-kelainan yang menyerupai
tumor (tumor-like disorders) dari sendi atau lebih
khusus pada sinovium adalah sangat jarang, namun
harus dipertimbangkan kemungkinan adanya tumor
(diagnosis deferensial) bila ditemukan penyakit sendi yang
monoartikuler. Beberapa neoplasma berasal dari sendi itu
sendiri, atau sebagai hasil penetrasi dan metastasis dari
tempat lain. Keganasan dapat bermetastasis ke tulang
ataupun sendi. Neoplasma sendi dibagi atas neoplasma
sendi primer dan neoplasma sendi sekunder.
Klarifikasi tumor tulang berdasarkan perkembangan
tulang dan formasinya terbagi atas tipe yang spesifik yaitu
yang oseous dan nonoseous.
Neoplasma primer pada sendijarang dan yang bersifat
ganas lebih jarang lagi. Neoplasma pada sendi dapat
berasal dari sendi itu sendiri atau berupa metastasis dari
tempat lain. Terdapat dua jenis kelainan yaitu pigmented
villonoduler synovitis dan synovial chondromatosis yang
merupakan kelainan proliferatifyang paling sering timbul
dari dalam sendi. Lesi-lesi primer yang lain seperti Lipoma
arborescens, hemangioma sinovia, kondroma intrakapsuler
dan kondrosarkoma sinovia. Sarkoma sinovia dan sel tumor
giant adalah neoplasma yang biasa meluas kedalam sendi.
Keganasan yang bermetastasis ke send i. Berdasarkan
hal tersebut di atas bahasan berikutnya hanya dibahas
neoplasma sendi. Klasifikasi neoplasma sendi berdasarkan
kausa adalah primer dan sekunder.
NEOPLASMA SENDI PRIMER
Suatu kelainan proliferatif yang tidak diketahui kausanya
dan mempengaruhi sinovia adalah pigmentid villonoduler
synovitis (PVNS). Kelainan ini terjadi dalam 3 bentuk: (1)
Giant cell tumor dari selaput tendon (localized giant cell
tumor). (2) Nodul intra artikuler yang soliter (lokal PVNS)
dan (3) Lesi villous difus pigmen mengenaijaringan sinovia
(diffuse tenosynovial giant cell tumor). Hanya bentuk (2)
dan (3) yang dibahas pada tulisan ini.
Bentuk giant cell tumor lokal merupakan bentuk
terbanyak pada sendi tangan dan kaki, tetapi juga pada
intra dan ekstraartikuler sekeliling sendi-sendi besar.
Tumor ini tumbuhnya pelan dalam masa multi noduler
yang berlokasi pada sendi-sendi tangan dan terbanyak
pada perempuan dengan umur 30 dan 50 tahun.
Bentuknya khas dengan ukuran kurang dari 5 Cm. Pada
potongan tumor terlihat berwarna kuning (mengandung
kolesterol) dan cokelat (hemosiderin). Pada pemeriksaan
mikroskopis menunjukkan suatubentuk selular dan
multinoduler dengan lapisan kapsul yang tipis.
Bentuk yang kedua Diffuse tenosynovial giant cell tumor
secara morfologis hampir menyerupai Giant cell tumor dan
selaput tendon (tendon sheath), namun dari presentasi
klinik dan pertumbuhannya sangat berbeda dengan
kedua bentuk local dan yang difus. Bentuk ini terdapat
sekeliling sendi-sendi besar yang berturut-turut adalah
sendi lutut, pinggul, ankle, siku dan sendi bahu. Gejala
berupa nyeri sendi, bengkak dan disfungsi sendi. Efusi
sendi yang berisi darah sering ditemukan. Didapatkan pada
umur dewasa muda, dengan umur kurang dari 40 tahun.
Tumor ini ditemukan intra artikular yang meluas sepanjang
permukaan sinovia, yang dapat meluas ke lapisan bursa
periartikuler danjaringan sekitarnya. Sama dengan bentuk
lokal, warna dapat bervariasi tergantung pada kandungan
lipid dan hemosiderin. Kandungan hemosiderin lebih sering
dibandingkan dengan bentuk tumor lokal.
Mikroskopis sama dengan bentuk lokal, tetapi lebih
banyak memberi gambaran mitosis. Gambaran klinik dari
bentuk tumor difus ini lebih agresif dan menunjukkan
lebih banyak bersifat lokal.
 REUMATOLOGI
3288

NEOPLASMA SENDI SEKUNDER mikroskopis terdapat pergantian difus dari jaringan

Sarkoma Sinovia
Bentuk ini jarang terdapat sel-sel sinovia yang ganas.
Sendi yang paling sering terkena adalah sendi ekstremitas
bawah dengan insiden tertinggi adalah pada umur 15
dan 40 tahun.
Giant Cell Tumor
Bentuk tumor ini merupakan tumor jinak (Ii hat bahasan di
depan). Klasifikasi lain tumor sendi adalah tumor benigna
dan tumor ganas.
lunak subsinovia dengan jaringan adipose yang dewasa.
Hubungannya dengan lesi sendi degeneratif, menunjukkan
bahwa kelainan ini merupakan kelainan yang reaktif.
Fibroma of Tendon Sheath
Fibroma dari selaput tendon adalah suatu tumor multi -
noduler myofibroblastik yang primer pada tangan yang
sama dengan bentuk lokal dari tenosinovitis noduler.
Kelainan ini lebih banyak pada lelaki . Hasil sitogenetik
menunjukkan suatu kesamaan yang bukan suatu kariotipe
seperti pada giant cell tumor yang lokal.

TUMOR BENIGNA
Hemangioma Sendi
Tumor ini jarang, secara eksklusif khusus pada anak dan
dewasa muda. Penampilan tumor ini berupa sakit sendi
atau hemartrosis yang rekuren. ldentifikasi tumor ini
biasa gagal dengan pemeriksaan radiografis. Dengan
pemeriksaan MRI memberi hasil yang cukup baik .
Tumor ini ada 3 jenis: hemangioma kapiler, hemangioma
kavernosa atau varises, dan hemangioma arteri venosus.
Ketiga bentuk ini dibedakan berdasarkan ukuran dan tebal
pembuluh darah. Kelainan-kelainan ini adalah benigna dan
diobati dengan cara eksisi.
Patogenesis dari lesi-lesi ini tidak diketahui secara
pasti, namun diduga adalah hamartoma, neoplasma asli
atau lesi reaktif karena trauma sekunder.
Lipoma Arborescens
Lipoma arborescens adalah lesi yang jarang. Kelainan
ini mempunyai sifat oleh replacement jaringan adipose
pada orang dewasa pada stroma sel sinovia. Pemeriksaan
Kondroma
Kondroma yang terdiri dari 2 jenis neoplasma kartilago
yang benigna dan terdapat d i sekitar sendi , yaitu :
kondroma jaringan lunak dan kondroma intrakapsuler
ekstra sinovia (dikutip dari 4). Jenis kondroma jaringan
lunak terdapat utama pada tangan dan kaki, pada sendi
temporomandibuler. Berbatas tegas, nodullobuler dan
berbeda tegas dengan kartilago dan beberapa bentuk
mengalami osifikasi . Jenis yang kedua, intra kapsuler
ekstra sinovial kondroma berbeda dalam hal lokasi yaitu
di dalam kapsul sendi . Beberapa laporan kasus didapat
bahwa jenis kondroma ini terdapat utamanya pada lutut,
kemudian pada sendi elbow, dan panggul.
Miksoma
lnsiden miksoma sukar ditentukan. Suatu penelitian
dari 65 kasus ternyata miksoma tidak jarang ditemukan.
Beberapa kasus dilaporkan sebagai kista men iskus atau
parameniskus. Tumor sering ditemukan pada pria dekade
ke-3 dan ke-5 dan biasanya pada lutut danjuga dapat pada
sendi-sendi besar yang lainnya. Gejala klinik adalah sekat
pada sendi dan masa yang cepat tumbuhnya. Mikroskopis

Klasifikasi Tumor Tulang*

Tumor Berasal dari Tulang
Kartilago Tulang Resorptif
Osteokondroma soliter dan multipel Osteoma dan pengerasan fibroma Kista tulang
Kondroma Chondroma tengkorak dan rahang Fibrosa osteitis difus (paratiroidisme)
Kondromiksoid fibroma Kondroblastoma Osteoidosteoma Displasia fibrosa, poliostotik atau monos-
· jinak dan ganas Sarkoma osteogenik , sklerosa dan totik
Kondrosarkoma, primer atau sekunder osteolitik Sel raksasa tumor
Osteoma parosteal dan pengerasan
miositis
Sumsum dan Sistem Haversian Tumor Bukan Berasal dari Tulang Dengan lnklusi atau lnvasi Langsung
Sarkoma Ewing Karsinoma prostat, payudara, ginjal, dll Kordoma
Sarkoma retikulum primer Multipel Limfoma metastasis dan sarkoma Angioma, angiosarkoma
myeloma Fibroma dan fibrosarkoma, fasialis atau
Kloroma dan leukimia tulang serabut saraf
Retikuloendoteliosis Miosarkoma
Xantoma dan granuloma tulang Liposarkoma
NEOPLASMA TULANG DAN SENDI
tumor ini sama dengan miksoma pada jaringan lunak
lainnya. Patogenesis dan miksoma belum diketahui secara
pasti. Penelitian Sciot R. dkk. dengan analisis sitogenetik
dilaporkan 2 bentuk klonal.
Sinovial Kondromatosis
Pada jenis tumor ini sinovium ditabur dengan nodul
kartilago dan biasanya rongga sendi mengandung
beberapa chondroid loose bodies. Jenis tumor ini lebih
sering pada pria dan paling sering pada sendi lutut.
Didapat pada dekade ke-7. Gejala klinik berupa sakit sendi;
bengkak dan disfungsi.
TUMOR GANAS (MALIGNA)
Kondrosarkoma
Jenis tumor ini mengenai sendi melalui 2 cara : (1)
Kondrosarkoma dari tulang dapat mengenai beberapa
kasus yang invasi pada sendi. (2) Kondrosarkoma timbul
dalam sendi itu sendiri. Banyak laporan mengenai
jenis tumor ini. Salah satu seri dari 53 kasus sinovia
kondromatosis diketahui sebanyak 3 jenis transformasi
maligna. Penelitian lain didapat kasus dimana mioid
kondrosarkoma terjadi secara primer dalam sinovium.
Clear Cell Sarkoma
Dari nama jenis tumor ini merupakan neoplasma yang
sangat yang sangat ganas yang terdiri dari sel epiteloid
denga sitoplasma yang jelas dengan pewarnaan. Karena
secara ultrastruktural, iminofenotipe dan hestogenetik
menyerupai melanoma maligna konvensional, maka
dikenal sebagai melanoma maligna jaringan lunak. Jenis
tumor ini biasanya ditemukan pada kelompok umur muda
dan terbanyak pada dekade ke-4. Pada penelitian Lucas
dkk. Didapat lebih banyak pada perempuan dan paling
sering pada sendi kaki dan tangan. Prognosis tergantung
pada ukuran, tingkat sekrosis dan nilai mitosis. Pengobatan
berdasarkan pada pendekatan multimodalitas dengan
pembedahan yang merupakan tindakan pertama. Pada
beberapa kasus yangjarang dapattimbul remisi sempurna
dengan pengobatan 3 jenis kemoterapi.
Limfoma
Limfoma biasanya meliputi tulang dan sumsum tulang
dan dapat bermetastasis kerongga sendi. Pada satu
penelitian pada kaput femoris didapat 3% dengan small
8- cell lymphoma . Kelainan primer pada sinovia sangat
jarang. Secara umum kelainan berupa proses proliferatif
dan bukan inflamasi.
Agiosarkoma
Agiosarkoma adalah tumor maligna dan endotelium. Den-
3289
gan demikian tumor ini dapat terjadi pada organ-organ
dengan jaringan lunak. Agiosarkoma pada sendi sangat
jarang, tetapi tumor ini dapat timbul dalam tulang yang
meliputi sendi.
Tumor Metastatik
Metastatis kedalam sinovium sangat jarang . Pada
penelitian akhir didapat 28 kasus; namun distribusi tipe
tumor sangat luas. Kanker paru adalah jenis kanker yang
paling sering metastasis ke sendi.
REFERENSI
Copeland M.M., Geshickter CF. Tumors of the bone, joint and
soft parts of the extremitas christopher' s textbook of surgery
7th Ed. W.B. Saunders and Co. Philadelphia - London 1968
: 1148-76
Convery FR. Lyon R., Lovema C. Synovial tumor. Rheumatology
Eds. Klippel JH. Dieppe P t al Mosby London 1991 : 39.3
-39.7.
Chung EB, Enzinger FM. Chondroma of soft parts. Cancer 1978:41:
1414-24.
Devaney K, Vinh TN. Sweet DE. Synovial hemangioma: a report
of 20cases with differential diagnostic consideration. Hum
pathol 1993: 24: 737-45.
Dal Cin Pet al. Translocation 2 : 11 in a fibroma of tendon sheath.
Histopathology. 1998 : 32 : 433-5.
Davis RI et al. Primary synovial chondromatosis a clinicopathologic
review and assesment of malignant potential. Hum pathol
1998:29:683-8.
Fujimoto M et al. Complete remission of metastatic clear cellsar-
coma with DAV chemotheraphy. Clin Exp Dermatol 2003 :
28: 22-4.
Gupta De et al. Angiosarcoma of pelvis presenting clinically as
tubercolosis of hip. J Indian Med. Assoc. 1976 : 67: 42-3.
Halle! T, Lew S, Bansal M. Villous lipomatous proleferation of the
synovial membrane (lipoma arborescens). J Bone joint surg
Am 1988: 70 (2) : 264-70.
Klippel JH. Neoplasma of the joint primer on the rheumatic
diseases 12th Ed. Arthritis foundation. Atlanta Georgia 2001
: 473-6.
Kendblom LG, Angervall L. Myxoid chondrosarcoma of the
synovial tissue : a clinicophatologic histochemical and
ultrastruktural analysis cancer 1983 : 52 : 1886-95.
Lucan DR Nascimento AG et al. Clear cell sarcoma of 20th tissue
mayo clinic experience with 35 cases. Am J Surg Pathol 1992:
16: 1197-204.
Meis JM, Enzinger FM. Juxta- artikuler myxoma" a clinical and
pathologih study of 65 cases. Hum pathol 1992 : 23 : 639-46.
Murphy F, Dahlin D. et al. Articular synovial chondromatosis. J
Bone joint surg Am 1962: 44 : 77-86.
Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented Villo noduler synovitas (Giant cell
tumor of the tendon sheath and synovial membrane) a review
of eighty one cases. J Bone Joint Surg Am 1934; 66: 76-94.
Sreyaskumar R. et al. Soft tissue and bone sarcoma and bone
metastases. Harrison's principle of Int Med vol -1 Eds
Braunwald et al. 15th Ed Mc. Graw Hill and Co 625-32, 2001 .
Satti MB. Tendon sheath tumors : a pathological study of the
relation ship between giant cell tumor and fibroma of tendon
sheath. Histopathology 1992; 20: 213-20.
3290 REUMATOLOGI

Sciot R., et al. Clonal chromosomal changes in juxta - articular

myxoma. Virchow arch 199 : 434 : 177-80.
Sugihara S. et al. Histopathology of retrieved al!ografis of the
fumoral head. J Bone Joint Surg 1999 : 8: 336-45.
Winokur TS. Siegal GP. Tumor like lesions and neoplasma of
joint and related structure. Arthritis and allied conditions.
A textbook of rheumatology 15th Edition Eds. Koopman WJ,
Moreland LW. Vol - 2. Lippencott Williams and Wilkins
Philadelphia 2005 : 2117-28.
Yoanes M. et al. Monoarthritis secondary to joint metastasis. Two
cases report and litterature review. Joint Bone Spine 2002 :
495-8.
Zvaifler NJ. Cancer and miscellaneous arthropathy rheumatology.
Klipped JH. Dieppe PA. Mosby London 1994 : 38.1 -38.5.
 430
OPIOID, ANTI DEPRESAN DAN
ANTI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI
Riardi Pramudiyo
OPIOID
Sudah puluhan tahun opioid dipakai dalam penanganan
nyeri baik sebagai obat tunggal maupun sebagai bagian
dari terapi multimodal dan memberikan hasil yang
cukup baik. Bonica (2001) pada buku teksnya Bonica 's
management of Pain edisi sebelumnya menyatakan bahwa
opioid telah banyak dipakai dalam penanganan nyeri akan
tetapi tidak memberikan hasil yang memuaskan, hal ini
disebabkan oleh karena para dokter kurang terlatih dan
kurang memahami pemakaian obat tersebut sehingga
akibatnya banyak dokter kurang memahami baik tentang
dosis maupun lama kerja obat tersebut serta rasa takut
akan terjadinya adiksi, ketergantungan dan depresi
pernapasan.
Mekanisme kerja dan pengaruh opiat. Opioid mempunyai
efek farmakologi pada hampir setiap organ dalam tubuh.
Beberapa efeknya menguntungkan dan yang lain
merugikan tubuh . Obat ini dapat mempengaruhi berbagai
macam organ tubuh penting antara lain: susunan saraf
pusat, saluran cerna, sistem kardiovaskular, paru-paru,
genitourinaria.
Tempat dan mekanisme kerja. Bekerjanya opioid ter-
gantung dari besarnya dosis (dose dependent) dan pada
umumnya dapat mengendalikan setiap intensitas nyeri
dengan cara meningkatkan dosis sampai pada dosis
induksi anestesi. Kekurangan opioid terletak pada efek
samping obat yang ikut bertambah dengan bertambah-
nya dosis. Opioid sistemik akan menyebabkan analgesik
pada beberapa tingkatan (level) dari susunan saraf pusat
(SSP). Pada tingkat korda spinalis, opioid akan meng-
hambat transmisi input nosisepsi dari perifer ke SSP. Pada
ganglia basalis, opioid akan mengaktifkan sistem inhibisi
desending yang memodulasi input nosisepsi perifer pada
tingkatan korda spinalis. Pada sistem limbik, opioid akan
merubah respons emosional terhadap nyeri sehingga hal
ini akan membuat lebih tahan terhadap nyeri. Berdasarkan
atas hal-hal tersebut di atas opioid dipakai untuk meng -
atasi nyeri (Miyoshi & Leckband,2001).
Pengaruh Lain Opioid (Miyoshi & Leckband,
2001).
Supresi batuk. Opioid juga akan mengakibatkan depresi
refleks batuk dengan cara langsung menekan pusat batuk
pada medulla. Tidak ada hubungan antara aktivitas supresi
batuk dengan efek depresi pernapasan. Jadi supresi
batuk oleh opioid tidak mengganggu ventilasi . Opioid
dari jenis ini yang banyak dipakai adalah kodein. Pada
beberapa pasien supresi refleks batuk akan memperburuk
keadaan, hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya
proses pembersihan dan sekresi sputum. Semua jenis
opioid sebaiknya tidak dipakai pada kasus yang sedang
mengalami serangan asma, oleh karena penglepasan
histam i n, depresi pernapasan dan sekresi sputum
yang pekat dapat menyebabkan katastrofik (Miyoshi &
Leckband,2001 ).
Mual dan muntah. Mual dan muntah merupakan efek
samping yang sangat tidak disukai pada pengobatan
dengan opioid. Opioid akan merangsang langsung zona
kemoreseptor yang menyebabkan muntah-muntah. Efek
ini akan bertambah berat dengan adanya rangsangan
vestibuler, oleh karena itu pada pasien-pasien yang berobat
jalan akan mendapatkan efek samping ini lebih berat dari
pada pasien-pasien yang tiduran. Sebagai antagonis mual
dan muntah dapat dipakai obat-obatan yang mempunyai
efek memblok dopa min secara kuat, misalnya klorpromasin
dan domperidon (Miyoshi & Leckband,2001).
3292
Sedasi . Sedasi yang berlebihan, rasa kantuk, rasa
bingung, pusing dan sempoyongan dapat terjadi selama
beberapa hari dan pada umumnya akan berakhir dalam
waktu 3-5 hari. Bila sedasi dan rasa kantuk menetap,
dapat diatasi dengan cara menurunkan dosis opioid,
tetapi frekuensi pemberiannya ditingkatkan untuk
tetap mendapatkan efek analgesik, atau dengan cara
menambahkan amfetamin untuk waktu yang singkat.
Pemberian obat-obatan psikotropik dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan kognitif dan psikomotor. Pasien
yang memakai opioid dengan dosis tetap dalam jangka
waktu lama, misalnya pada nyeri kanker atau terapi pada
heroin -abuse tidak menunjukkan gangguan tersebut; hal
ini menunjukkan telah terjadinya toleransi atau menjadi
kebiasaan(habituation).
Kekakuan atau rigiditas. Opioid dosis tinggi yang diberikan
secara intravena dengan cepat dapat mengakibatkan
terjadinya rigiditas otot termasuk otot-otot pernapasan
sehingga tidak dapat bernapas. Opioid dapat memberikan
efek tersebut adalah opioid yang sangat mudah larut
dalam lemak (misalnya: alfentamil, remifentamil) di mana
terjadi keseimbangan dengan cepat kadar dalam darah
dan otak sesudah pemberian bolus intravena dengan
cepat.
Konvulsi. Beberapa opioid dapat menyebabkan konvulsi.
Untungnya dosis opioid yang dapat mengakibatkan
konvulsi jauh lebih tinggi dari pada dosis untuk analgetik.
Pruritus. Pruritus akibat pemberian opioid paling sering
terjadi pada pemberian intraspinal dan terjadi hanya pada
muka dan badan.
Pengaruh Opioid pada Organ Tubuh (Miyoshi &
Leckband,2001)
Opioid yang berbeda-beda dapat mempengaruhi berbagai
sistem organ tubuh dengan cara yang sama akan tetapi
intensitasnya berbeda. Berbagai opioid yang poten dan
diberikan dengan dosis ekuianalgesik (dosis yang dapat
memberikan efek analgesik yang sama) akan menghasilkan
efek yang sama, walaupun demikian ada sebagian pasien
menunjukkan kepekaan terhadap opioid yang berbeda.
Jadi setiap pasien yang mendapat terapi dengan opioid
harus dimonitor secara ketat akan efek samping yang
mungkin terjadi dan bila terjadi efek samping yang berat,
dapat dicoba dengan mengganti opioidjenis lain dengan
dosis ekuianalgesik.
Sistem kardiovaskular. Opioid dosis terapi pada umumnya
tidak akan berpengaruh terhadap miokard pasien sehat.
Pada pasien penyakitjantung koroner, pemberian morfin
dosis terapi akan mengakibatkan terjadinya penurunan:
kunsumsi oksigen, kerjajantung, tekanan ventrikel kiri dan
tekanan diastolik.
REUMATOLOGI
Hipotensi yang timbul oleh karena penglepasan
histamin dapat menjadi masalah pada pemberian
morfin dosis tinggi. Pemberian histamin-blocking agent
hanya mampu mempengaruhi secara parsial, sedang
pemberian nalokson dapat mengatasi hipotensi ini
secara sempurna. Di samping itu histamin juga dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah perifer (kulit) yang
mengakibatkan timbulnya gejala flushing dan berkeringat
terutama pada muka dan tubuh. Morfin mempunyai efek
vasodilatasi baik pada arterial maupun vena perifer, jadi
pemberian morfin pada pasien dengan hipovolemi dapat
mengakibatkan terjadinya syok hipovolemi. Pemberian
morfin pada pasien korpulmonal kronis harus sangat
hati-hati, karena pernah dilaporkan terjadinya kematian
mendadak sesudah pemberian morfin. Hipotensi
oleh karena opioid dapat diatasi dengan pemberian
cairan intravena dan bila diperlukan dapat diberikan
,B-adrenergik agonis.
Sistem pernapasan. Pemakaian morfin atau meperidin
dosis tinggi akan mengakibatkan terjadinya konstriksi
bronkus, walaupun demikian pada dosis analgetik hal
ini jarang terjadi . Pemberian opioid pada saat serangan
asma tidak dibenarkan sebab opioid akan menyebabkan
hal-hal sebagai berikut: depresi pada pusat pernapasan,
pengeluaran histamin, sekresi sputum lebih kental
dan penurunan refleks batuk . Hal-hal tersebut akan
memperburuk keadaan klinik pasien. Edema pulmonal
pada umumnya terjadi pada pemberian opioid dosis tinggi
pada penambahan dosis dengan cepat dan hal ini sering
terjadi pada penanganan nyeri kanker.
Traktus gastrointestinal. Opioid mempunyai efek depresi
pada motilitas gastrointestinal. Peristaltik longitudinal
dihambat dan tonus sphincter meningkat, akibatnya
adalah kontipasi. Hal ini merupakan efek samping yang
menyulitkan di samping rasa mual.
Lambung. Opioid sedikit menurunkan sekresi asam
lambung, meningkatkan tonus antral dan menurunkan
gerak lambung sehingga waktu pengosongan lambung
lebih lama (sampai 12 jam) dengan konsekuensi absorpsi
obat-obatan peroral akan menurun.
Usus Halus. Peristaltik dan pencernaan makanan di
usus halus menu run juga sekresi empedu dan pankreas
tetapi tonus otot polos meningkat. Absorpsi air dalam
usus halus meningkat sehingga viskositas makanan yang
telah berbentuk cair akan meningkat sehingga makanan
tersebut akan tinggal lebih lama dalam usus halus.
Usus Besar. Peristaltik pada kolon sangat menurun dan
makanan akan tinggal lebih lama pada kolon, feses menjadi
keras dan terjadi konstipasi . Kebanyakan pasien yang
mendapatkan opioid kronis akan mengalami konstipasi
oleh karena itu dianjurkan sejak diberikannya terapi
OPIOID, ANTIDEPRESAN DAN ATI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI
opioid sudah disertai dengan perawatan usus, misalnya
dianjurkan cukup minum dan diberi pelunak feses.
Traktus Biliaris. Terjadi kontraksi atau spasme sfinkter Oddi
yang akan berakhir antara 2-12 jam sesudah pemberian
opioid dosis terapi sehingga tekanan pada traktus biliaris
meningkat dan mengakibatkan epigastrik-distres yang
dapat diatasi dengan pemberian nalokson dosis rendah,
nitrogliserin atau amilnitrat (relaksan otot polos).
Saluran kemih . Terjadi kenaikan tonus pada otot
detrusitor dari vesika urinaria yang mengakibatkan
terjadinya keluhan urgency. Peningkatan tonus pada
sfinkter visicae akan mengakibatkan sulit buang air kecil
bahkan kadang-kadang perlu tindakan kateterisasi dan
hal ini sering terjadi pada pria.
Uterus. Opioid dosis terapi akan menurunkan kontraksi
uterus dan dapat memperlambat persalinan. Dosis tingg i
sebaiknya tidak diberikan pada ibu hamil atau pada
persalinan oleh karena di samping berpengaruh pada
ibunya opioid dapat menembus plasenta dan masuk dalam
SSP janin dimana janin sensitif terhadap efek depresi
pernapasan.
Sistem lmun. Pemberian opioid dapat mengakibatkan
depresi imunitas. Morfin dapat merubah maturitas
sejumlah sel imunokompeten yang terlibat dalam respons
imun selular dan humoral. Telah terbukti bahwa adiksi
opioid meningkatkan kejadian limadenopati, komplikasi
infeksi dan kanker.
Toleransi dan Dependensi (Ketergantungan)
Toleransi. Toleransi adalah respons farmakologi normal
terhadap terapi opioid jangka lama. Definisinya adalah
penurunan respons terhadap obat sesudah pemberian
berulang kali, atau kebutuhan dosis yang lebih tinggi
untuk mempertahankan efek tetap sama . Toleransi
dapat terjadi oleh karena faktor farmakokinetik, seperti:
perubahan dalam distribusi obat atau perubahan dalam
kecepatan metabolisme obat; atau oleh karena faktor
farmakodinamik, seperti: berubahnya densitas reseptor
opioid atau berubahnya jumlah relatif reseptor opioid
atau terjadinya desensitasi reseptor opioid. Dari hasil-
hasil penelitian diduga bahwa reseptor delta dan kappa
mempunyai peran spesifik dalam terjadinya toleransi
dan reseptor NMDA dan reseptor NO diperlukan untuk
induksi dan pemeliharaan toleransi. Tanda-tanda adanya
toleransi dini adalah: pasien mengeluh menurunnya efek
analgesik dan efeknya cepat hilang. Bila hal ini terjadi
dapat diatasi dengan cara menambah dosis atau frekuensi
pemberiannya atau keduanya, atau mengganti dengan
opioid jenis lain.
Dependensi atau ketergantungan. Dependensi adalah
kemampuan untuk terjadinya sindrom abstinence sesudah
3293
penghentian obat yang mendadak, pengurangan dosis
atau pemberian obat antagonisnya. Tanda-tanda sindrom
abstinence adalah menguap, lakrimasi, sering bersin,
agitasi, tremor, insomnia, panas badan dan takikardia .
Hal ini dapat dicegah dengan cara : bila menurunkan
dosis harus secara pelan-pelan 15-20% setiap hari atau
25-40%.
Adiksi atau ketagihan. Aaiksi adalah pola perilaku
pemakai obat yang ditandai dengan dorongan yang
sangat besar untuk memakai obat, dan pemakaian obat
untuk tujuan lain dan bukan untuk menghilangkan rasa
nyeri walaupun akibatnya merugikan atau keasyikan yang
diperoleh dari pemakaian obat. Pasien yang mengalami
adiksi mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh
kembali sesudah pemberian obat dihentikan. Ketakutan
untuk terjadinya adiksi, merupakan faktor utama dalam
mengatasi nyeri oleh karena pemberian dosis yang terlalu
rendah, meskipun demikian adiksi opioid jarang terjadi
pada pasien-pasien yang mendapatkan opioid untuk
keperluan medis (Miyoshi & Leckband,2001).
ANTI DEPRESAN
Anti depresan pasa saat ini dipakaijuga untuk mengobatan
nyeri. Anti depresan yang paling banyak dipakai adalah
kelompok anti depresan trisiklik (TCA) dan dari banyak
obat yang termasuk dalam kelompok ini hanya amitriptilin
sajalah yang banyak dipakai dan mempunyai hasil, bahkan
sampai saat ini masih merupakan terapi lini pertama (first
line therapy) untuk pengobatan nyeri khususnya nyeri pada
neuropati diabetik. (Dallocchio dkk,2000; Baron R,2004)
Mekanisme kerja utama anti depresan trisiklik terutama
pada kemampuannya untuk menghambat ambilan
kembali serotonin (serotonin reuptake) dan norepinefrin
ke pre sinaps. Telah dibuktikan pula bahwa antidepresan
trisiklik mempunyai efek blokade pada a-adrenergik,
kanal natrium, dan antagonis NMDA. (Meliala dan
Pinzon,2004) Menurut Baron R (2004), mekanisme kerja
kelompok antidepresan trisiklik adalah menghambat
ambilan kembali transmiter monoaminergik. Hal ini akan
mempunyai pengaruh potensiasi dengan aminergik pada
jalur pain-modulating susunan saraf pusat dan memblok
kanal sodium voltage-dependent (efek anestesi lokal)
dan respons adrenergik. Dari golongan TCA, amitriptilin-
lah yang pada saat ini banyak dipakai secara luas untuk
pengobatan nyeri kronik . Dosis rata-rata yang dipakai
untuk mengurangi rasa nyeri antara 75-150 mg/hari
dan dosis ini biasanya lebih rendah dari pada dosis yang
diperlukan untuk mencapai efek antidepresan. Amitriptilin
dan golongan TCA lainnya mempunyai efek samping
yang signifikan. Efek samping sebagai akibat dari blokade
reseptor a-adrenergik adalah: hipotensi ortostatik; dan
3294
sebagai akibat bloking reseptor histamin adalah sedasi.
Efek samping lain yang dapat timbul adalah : retensi urin,
hilangnya daya ingat dan abnormalitas konduksi jantung
(oleh karena efek antikolinergik). Khususnya bagi pasien
lansia, pemakaian obat ini sebaiknya dimulai dengan dosis
rendah (10 mg) dan secara pelan -pelan dosis dinaikkan.
(Baron R,2004)
Desipramin dan nortriptilin, keduanya bekerja dengan
cara memblok ambilan kembali norepinefrin dan efektif
untuk pengobatan nyeri pasca herpes dan neuropati
diabetik. Obat ini mempunyai efek antikolinergik dan
sedasi yang lebih ringan.(Baron R,2004)
SSRI (selective serotonin receptor inhibitor) mempunyai
efek samping yang lebih ringan dari pada kelompok TCA
dan pada umumnya dapat ditoleransi lebih baik. Pada
pasien dengan neuropati diabetik perifer, paroksetin dan
citalopram memberikan efek sebagai pengh ilang rasa
nyeri lebih baik dari pada plasebo, sedang fluoksetin
memberikan efek sama dengan plasebo. Penelitian
tentang bupropion lepas lambat pada pasien sindrom
neuropati perifer dan sentral menunjukkan pengurangan
rasa nyeri yang bermakna dibandingkan dengan plasebo,
sedang penelitian dengan venlafaksin (memblok ambilan
serotonin danjuga norepinefrin) dan imipramin hidroklorid
pada pasien neuropati disertai nyeri, kedua obat tersebut
menunjukkan pengurangan rasa nyeri yang bermakna
dibanding dengan plasebo.(Baron R,2004)
ANTI KONVULSAN
Anti konvulsan adalah satu kelompok obat yang mempunyai
kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari
neuron-neuron di sistem saraf pusat yang menjadi dasar
bangkitan epilepsi. Epilepsi dan nyeri neuropatik sama-
sama timbul karena adanya aktivitas abnormal sistem
saraf. Epilepsi dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf
pusat yang mengakibatkan bangkitan spontan yang
paroksismal, dan hal ini sama dengan kejadian nyeri
spontan pada yang paroksismal pada nyeri neuropatik.
(Chong dan Smith,2000) Mekanisme kerja anti konvulsan
dalam nyeri neuropati meliputi : menghambat kanal
natrium, menghambat kanal kalsium dan bekerja pada
sistem GABA. (Meliala dan Pinzon,2004)
Karbamasepin dan Okskarbasepin
Karbamasepin merupakan pilihan pertama untuk nyeri
neuralgia trigeminal. Mekanisme kerja utamanya adalah
dengan cara memblok voltage-sensitive sodium chanel
(VSCC). Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan
frekuensi tinggi pada neuron. Efek lain dari karbamasepin
adalah memblok kanal kalsium (tipe L), memblok reseptor
NMDA, meningkatkan serotonin dan memblok reseptor
REUMATOLOGI
asetilkolin. (Chong dan Smith,2000) Dosis karbamasepin
dimulai dengan 200 mg dan dosis efektifnya berkisar
antara 200-1000 mg per hari. Walaupun .karbamasepin
memberikan hasil yang cukup ba ik, penggunaannya
dibatasi oleh efek samping yang kadang-kadang
mengharuskan penghentian pemberian obat tersebut.
Okskarbasepin merupakan obat antiepilepsi baru
dengan mekanisme kerja : 1) memblok kanal natrium
yang mengakibatkan stabilisasi, menghambat cetusan
listrik berulang, dan menghambat penjalaran impuls; 2)
memodulasi kanal kalsium (tipe L); dan 3) menghambat
aksi glutamat pasca sinaps (Beydoun Adan Kutluay, 2002)
Obat ini ternyata efektif untuk terapi neuralgia trigeminal
dan juga untuk berbagai nyeri neuropatik lain. Dosis
dimulai dengan 300 mg pada saat mau tidur malam hari,
dapat dinaikkan 300-600 mg per hari sampai mencapai
dosis antara 1200-2400 mg per hari. Metabolisme obat
ini melalui proses reduksi dan terjadi secara cepat,
tidak mempengaruhi sistem sitokrom P450 dan tidak
mempunyai metabolit epoksid, sehingga efek samping
obat lebih sedikit.
Penelitian Tomic dkk (2004) dapat membuktikan
bahwa karbamasepin dan okskarbasepin mempunyai
potensi untuk pengobatan nyeri inflamasi, berdasarkan
atas kemampuan kedua obat tersebut sebagai agonis
reseptor adenosin A 1 Adenosin ini diproduksi pada
saat terjadi inflamasi dan akan mengaktivasi ujung
saraf aferen . Rangsangan pada reseptor adenosin
A 1 akan menimbulkan efek anti nosiseptif, sedang
rangsangan pada reseptor adenosin A2A, A28 dan A3 akan
mengaktifkan sistem nosiseptif. Efek antinosiseptif baik
dari karbamasepin maupun okskarbasepin akan berkurang
apabila pemberiannya bersamaan dengan kopi, karena
kopi merupakan antagonis reseptor A, (Tomic dkk,2004)
Penelitian lain menunjukkan bahwa okskarbasepin
mempunyai efek menghambat penglepasan substasi-P,
meningkatkan ambang nos isepsi , dan mencegah
hiperalgesia. (Kiguchi dkk, 2004)
Gabapentin
Gabapentin [1-(aminometil)sik loheksan asam asetat]
adalah obat antikonvulsan baru . Obat ini pertama kali
dikembangkan sebagai senyawa yang menyerupai asam
gama aminobutirat (GABA) dan diindikasikan untuk
serangan parsial. Dalam tubuh obat ini tidak mengalami
metabolisme dan dikeluarkan melalui urin secara utuh,
sehingga pada kerusakan ginjal akan mempengaruhi
ekskresinya. Gabapentin dapat terdialisis, oleh karenanya
pasien gagal ginjal yang mengalami hemodialisis dan
memerlukan gabapentin hendaknya mendapatkan dosis
pemeliharaan setiap kali selesai hemodialisis. Mekanisme
gabapentin pada nyeri neuropatik belum sepenuhnya
difahami, penelitian terdahulu menunjukkan bahwa
OPIOID, ANTIDEPRESAN DAN ATI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI 3295

gabapentin hanya mempunyai efek anti alodini sentral, akan REFERENSI

tetapi baru-baru ini telah dibuktikan bahwa gabapentin
dapat menghambat penglepasan ektopik dari saraf perifer Baron R. Neuropathic Pain - From Mecamisms to Symptoms to
yang mengalami kerusakan. Gabapentin mempunyai efek Treatment: An Update. Int J Pain Med Pall Care 2004;3(3):78-
90.
alodini melalui mekanisme sebagai berikut: a) Pengaruh
Beydoun A, Kutluay E. Oxcarbacepine. Expert Opinion in
pada SSP (pada tingkat medula spinalis dan otak) karena Pharmacology, 2002,3(1):59-71.
peningkatan hambatan pada jalur-jalur yang diperantarai Chong MS dan Smith TE. Anticonvulsants for the Management
GABA, sehingga mengurangi input eksitatoris; b) bersifat of Pain. Pain Review 2000;7:129-49.
antagonis terhadap reseptor-reseptor N-metil -D-aspartat Dallocchio C. Buffa C. Mazzarella P, Chiroli S. Gabapentin vs.
Amitriptyline in Painful Diabetic Neuropathy : An Open-
(NMDA); c) antagonis terhadap kanal kalsium di SSP dan
Label Pilot Study. J Pain Syndrome Manage 2000;20:280-5.
inhibisi saraf perifer. Sifat antagonis terhadap reseptor Fong GCY, Cheung BMY, Rukmana CR. Gabapentin. Medical
NMDA dan blokade kanal kalsium adalah teori yang paling Progress, 2003, p:41-48,2003.
dianut. (Fong dkk, 2003) Menurut penelitian dari Dallacchio Kiguchi S, Imamura T, Ichikawa K. Kojima M. Oxcarbazepin
C dkk (2000) dengan subyek 25 orang, membandingkan Antinociception in Animals with Inflamatory Pain or
gabapentin dengan TCA (amitriptilin) pada pasien nyeri Pianful Diabetic Neuropathy. Clin Exp Pharmacol Physic!,
2004,31(2):57-64.
neuropati diabetik dan ternyata gabapentin memberikan
Meliala L dan Pinzon R. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri
hasil yang baik dan mungkin dikemudian hari dapat Pasca Herpes. Dalam : Meliala L, Rusdi I, Gofir A, Pinzon R.
dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama, dan hal ini Eds. Kumpulan Makalah Welcoming Symposium : Towards
didukung oleh kenyataan dimana obat ini dapat ditoleransi Mecanism-Based Pain Treatment. Jogjakarta, 2004:83-9.
dengan baik, profil yang aman dan tidak ada interaksi Miyoshi HR, Lecband SG. Systemic Opioid Analgesics. In :
Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC. Eds. Bonica' s
dengan obat lain. Di samping itu gabapentin mempunyai
Management of Pain. 3th Ed. Part III. Lippincott Williams &
kemampuan untuk masuk kedalam sel dan berinteraksi Wilkins, Philadelphia USA, 2001:1682-709.
o
dengan reseptor a 2 yang merupakan subunit dari kanal
kalsium . Gabapentin dapat merubah aktivitas glutamik
acid dekarboksilase, sehingga mampu meningkatkan
GABA (inhibisi). Berdasarkan mekanisme kerja seperti di
atas, gabapentin dapat digunakan pada nyeri neuropatik
maupun inflamasi. Oleh karena mampu mengantagonis
induksi nyeri di pusat.(Dallocchio dkk,2000) Gabapentin
telah diuji coba untuk mengatasi berbagai macam nyeri,
antara lain : nyeri pasca herpes, nyeri neuropati perifer
pada diabetes, sindrom nyeri neuropati campuran, nyeri
phantom, sindrom Guillian -Barre, nyeri akut dan kronik
pada gangguan sumsum tulang belakang menunjukkan
pengurangan nyeri yang signifikan dibandingkan dengan
plasebo . Beberapa pasien menunjukkan perbaikan
dalam tidur, mood dan kualitas hidupnya. Efek samping
gabapentin: somnolen, pusing, edema perifer ringan. Pada
manula dapat mengakibatkan kehilangan keseimbangan
sehingga jalannya sempoyongan dan gangguan daya
ingat. Penyesuaian dosis perlu dilakukan pada pasien
dengan insufisiensi ginjal. Efek samping terjadi terutama
pada waktu peningkatan dosis untuk mencapai dosis
terapeutik.(Baron R,2004) lnteraksi obat. Gabapentin
tidak menghambat enzim mikrosomal hati dan ikatannya
dengan protein rendah, sehingga dapat dikatakan tidak
mempunyai interaksi dengan obat lain. Pemberian
gabapentin dengan simetidin akan menurunkan laju
filtrasiglomeruler dari gabapentin dan mampu mengurangi
clearence gabapentin sebesar 12%. Bila pemberian
gabapentin bersamaan dengan antasida akan mengurangi
bioaviabilitasnya sebesar 20%.(Fong dkk, 2003)
 431
GANGGUAN MUSKULOSKELETAL
AKIBAT KERJA
Zuljasri Albar
PENDAHULUAN
Dalam melaksanakan pekerjaannya, seseorang dapat
saja terkena gangguan atau cedera . Kebanyakan cedera
akibat kerja biasanya mengenai sistem muskuloskeletal.
Gangguan muskuloskeletal (Musculoskeletal disorders =
MSD) dianggap berkaitan dengan kerja (work-related)
jika lingkungan dan pelaksanaan kerja berperan secara
bermakna dalam timbulnya gangguan tersebut. Dengan
demikian, jelas bahwa gangguan muskuloskeletal yang
berkaitan dengan kerja dapat dibedakan dari penyakit
akibat kerja (Occupational disease), dimana penyakit
akibat kerja mempunyai hubungan sebab-akibat langsung
antara suatu bahan/bahaya dengan suatu penyakit yang
spesifik (misalnya asbestos dengan asbestosis, silika
dengan silikosis), sedangkan gangguan muskuloskeletal
yang berkaitan dengan kerja tidak. Sebelum mengatakan
bahwa kelainan yang ditemukan benar-benar disebabkan
oleh pekerjaan, sangat penting untuk menentukan apakah
pada saat yang sama pasienjuga mempunyai kegiatan lain
yang mungkin merupakan predisposisi terhadap keluhan
yang diderita sekarang. Di samping itu, penilaian bentuk
pekerjaan yang dilengkapi dengan kunjungan ketempat
kerja memungkinkan pemeriksa menentukan hubungan
kausal antara pekerjaan dengan cedera muskuloskeletal
dengan lebih tepat.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, trauma kumulatif (Cumulative trauma
disorders) merupakan penyebab lebih dari 50% penyakit
akibat kerja dengan insidens 21 kasus per 100.000 pekerja
per tahun . lnsidens ini sangat meningkat dibandingkan
dengan insiden pada dekade yang lalu. Beberapa hal
yang mungkin menyebabkannya ialah perkembangan
teknologi ditempat kerja, perbaikan ketepatan diagnosis
dan pelaporan kasus, bertambahnya kesadaran pekerja
akan hak-haknya dan tuntutan terhadap pekerja untuk
melakukan lebih banyak tugas dengan lebih cepat dalam
waktu yang lebih singkat.
Faktor-faktor yang berperan dalam timbulnya MSD dapat
dibagi dalam 2 golongan besar :
Faktor fisik/biomekanika
Faktor kimia/biokimiawi
Dari ke dua faktor ini, yang lebih sering berperan ialah
faktor fisik . Untuk selanjutnya pembicaraan dititikberatkan
pada gangguan muskuloskeletal akibat faktor fisik.
Sebelum membicarakan MSD lebih lanjut, ada
beberapa istilah yang perlu kita pahami lebih dahulu, yaitu
faktor risiko/Odds ratio (OR), ergonomi dan cumulative
trauma disorders (CTD).
Faktor Risiko dan Odds Ratio
Epidemiologi adalah pengetahuan tentang distribusi dan
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
pada populasi tertentu serta penerapan pengetahuan
tersebut untuk mengontrol masalah. Dari epidemiologi
kita mengenal antara lain istilah Odds ratio (OR), yaitu rasio
antara kasus dengan bukan-kasus yang terpajan terhadap
suatu faktor risiko. Sebagai contoh, suatu OR sebesar 3.0
pada suatu penyakit terhadap faktor pajanan tertentu
mempunyai arti bahwa faktor tersebut menyebabkan
peningkatan risiko terkena penyakit tersebut sebesar
tiga kali.
GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKI BAT KERJA
Faktor risiko yang berperan pada MSD :
Jenis lndustri
Angka MSD paling tinggi ditemukan pada industri
pengepakan daging, selanjutnya perusahaan perajutan
pakaian dalam, kendaraan bermotor dan pengolah
makanan ternak.
Jenis Pekerjaan
Tukang batu, tukang kayu, tukang sulam dsb.
Faktor risiko yang lebih spesifik, di Ii hat dari segi per-
orangan, fisik dan psikososial.
Perorangan
Kelainan pada ekstremitas atas :
Umur.
Jenis kelamin: banyak penelitian yang menunjuk-
kan bahwa prevalensi MSD pada wanita lebih
tinggi daripada pria.
Berat badan: berat badan, tinggi badan, indeks
massa tubuh dan obesitas telah dilaporkan
merupakan faktor risiko potensial terhadap
timbulnya sindrom terowongan karpal.
Nyeri pinggang :
Umur : Nyeri pinggang bukan merupakan masalah
kesehatan yang terbatas pada pekerja usia lanjut
saja. Statistik menunjukkan angka tertinggi pada
pria ialah pada usia 20-24 tahun, pada wanita
usia 30-34 tahun . Di lain pihak, osteoporosis yang
merupakan penyebab spesifik nyeri pinggang
jelas berkaitan dengan bertambahnya usia.
Jenis kelamin: Ternyata prevalensi nyeri pinggang
pada pria sama dengan wanita.
Tingkat sosial-ekonomi: Nyeri pinggang lebih
sering pada pasien dengan tingkat sosial-
ekonomi yang rendah, mungkin karena pekerjaan
yang memerlukan kegiatan fisik yang berat lebih
sering dilakukan oleh pekerja yang tingkat sosial
ekonominya lebih rendah .
Tinggi dan berat badan: Berat badan, indeks
massa tubuh dan obesitas merupakan faktor risiko
terhadap timbulnya nyeri pinggang.
Riwayat kesehatan : riwayat sakit pinggang atau
ischialgia merupakan salah satu faktor prediktif
yang dapat diandalkan untuk terjadinya nyeri
pinggang yang berkaitan dengan kerja.
Merokok: postulasi yang diajukan ialah bahwa
nikotin mengurangi aliran darah kejaringan yang
vulnerable. Di samping itu batuk akibat merokok
mengakibatkan strain mekanik.
Kebugaran tubuh dan latihan : masih terdapat pro
dan kontra dalam hal ini.
Kekuatan: Sebagian peneliti berpendapat bahwa
berkurangnya kekuatan otot fleksor dan ekstensor
tubuh merupakan akibat nyeri pinggang, bukan
merupakan penyebab.
3297
Fisik
Beberapa keadaan seperti repetisi, beban dinamis/statis,
sikap/posisi tubuh, kurang istirahat dan sebagainya
berper~n sebagai faktor risiko timbulnya MSD pada leher,
bahu, siku, pergelangan tangan, sindrom terowongan
karpal, Sindrom fibrasi lengan-tangan, nyeri pinggang
sebagaimana telah diteliti dalam banyak penelitian.
Psikososial
Bagi kebanyakan dokter, istilah faktor psikososial
sebenarnya tidak mempunyai batasan yang jelas.
Akibatnya banyak kebingungan dan kesalah-pahaman
kalau membicarakan faktor ini . Ada 3 mekanisme
yang diduga berperan dalam hubungan antara faktor
psikososial dengan MSD. Salah satu di antaranya ialah
bahwa tuntutan psikososial mungkin melebihi mekanisme
penyesuaian diri pasien, sehingga menimbulkan respons
stres. Respons stres ini akan meningkatkan tegangan otot
atau beban otot dalam keadaan statis.
Ergonomi
Ergonomi ialah studi tentang tingkah laku dan aktivitas
manusia yang bekerja dengan menggunakan mesin atau
peralatan mekanik dan listrik. Dengan perkataan lain,
ergo-nomi ialah studi mengenai hubungan antara manusia
dengan mesin, berdasarkan data yang diperoleh dari
bidang engineering, biomekanika, fisiologi, antropologi
dan psikologi. Tugas ahli ergonomi ialah merencanakan
atau memperbaiki tempat kerja, perlengkapan dan prosedur
kerja para pekerja guna menjamin keamanan, kesehatan dan
keberhasilan perorangan maupun organisasi secara efisien.
Cumulative Trauma Disorders (CTD) :
Gangguan muskuloskeletal akibat kerja lebih sering
mengenai ekstremitas atas, punggung dan leher. Biasanya
timbul akibat aktivitas yang berulang-ulang dalamjangka
waktu lama. lstilah repetitive stress injury dan cumulative
trauma disorders digunakan untuk melukiskan suatu
spektrum kelainan yang luas, banyak di antaranya mirip
dengan chronic overuse syndrome pada atlet. Otot yang
aktif melakukan kegiatan berulang-ulang dan otot lain
yang harus tetap berkontraksi dalam jangka waktu lama
untuk mempertahankan ekstremitas yang tidak ditopang
oleh peralatan kerja sangat rentan terhadap kelelahan
otot dan robekan mikroskopis, yang selanjutnya diikuti
oleh inflamasi, edema dan gangguan fungsi.
KELUHAN DAN GEJALA
Contoh bentuk kegiatan atau situasi tempat kerja yang
dapat menyebabkan gangguan muskuloskeletal dapat
dilihat di bawah ini :
3298
Stres Fisik Akibat Tempat Kerja atau Peralatan
yang Buruk
Untuk mengatasinya diperlukan data antropometri .
Tindakan yang dapat dilakukan misalnya :
Perbaikan disain dan tempat kerja untuk meng-
hindarkan gerakan pinggang yang berlebihan,
menghindarkan posisi yang statis baik posisi tubuh
maupun posisi ekstremitas dalam memegang .
Kontraksi otot yang berlangsung lama serta pemakaian
yang berulang-ulang sering mencetuskan kelelahan
otot yang berkaitan dengan menurunnya kekuatan,
kordinasi dan kemampuan mempertahan-kan aktivitas.
lni telah terbukti pada situasi kerja dimana lengan
dipertahankan pada posisi yangjauh dari tubuh tanpa
penopang . Keadaan ini misalnya ditemukan pada
pekerja pabrik perakitan mobil, montir dan tukang
listrik yang sering mengerjakan sesuatu lebih tinggi
daripada kepala mereka sambil memegang peralatan
yang berat.
Contoh lain, pekerja yang selalu dalam sikap tubuh
yang statis dan harus mempertahankan lengan dalam
posisi abduksi atau ekstensi dalam jangka waktu
lama atau harus mempertahankan posisi leher yang
diulur kedepan akan menderita sindrom neck torsion.
Sindrom ini ditandai oleh nyeri sepanjang segmen
paravertebra tulang serfikal yang memanjang ke otot
trapezius. Pada pemeriksaan didapatkan spasme otot
trapezius bilateral, nyeri raba daerah yang terkena,
berkurangnya gerakan leher dan nyeri pada gerakan
maksimum.
Perbaikan disain perlengkapan, misalnya mesin.
Kelelahan dan Nyeri Akibat Tempat Duduk yang
Kurang Baik.
Dapat timbul keluhan berupa nyeri gluteus, nyeri pinggang
dan nyeri punggung.
Trauma Kumulatif (Cumulative trauma disorders):
Merupakan penyebab terpenting. Pada cumulative trauma
disorders (CTD) terdapat faktor risiko berupa :
Aktivitas yang berulang-ulang, misalnya mengetik.
Beban yang berat.
Posisi sendi yang tidak wajar.
Tekanan langsung.
Getaran.
Aktivitas statis atau posisi terpaksa yang lama,misalnya
mengelas.
lnsiden keluhan dan cedera muskuloskeletal
meningkat secara bermakna jika terdapat 2 atau lebih
faktor risiko .
Cumulative trauma disorders mencakup spektrum
kelainan yang luas. Terdapat perbedaan faktor predisposisi,
REUMATOLOGI
gejala klinis serta pengobatan dan hasil pengobatan pada
masing-masing gangguan. Cedera saraf perifer akibat sikap
tubuh yang abnormal pada berbagai situasi dan lingkungan
kerja sering ditemukan. Mungkin terjadi hipertrofi atau
hipotrofi otot bergantung kepada ada tidaknya beban.
Dapat terjadi penekanan saraf ditempat-tempat tertentu.
Pada ekstremitas atas misalnya penekanan n.medianus
pada pergelangan tangan (sindrom terowongan karpal)
dan n.ulnaris pada siku (sindrom terowongan siku). Cedera
langsung terhadap saraf ini dapat juga terjadi akibat
tekanan dari luar yang berulang -ulang.
Beberapa contoh CTD :
Sindrom Terowongan Karpal
Salah satu cedera muskuloskeletal akibat kerja yang
sering ditemukan ialah Sindrom terowongan karpal.
Pasien mengeluh adanya rasa tingling pada jari 1, 2
dan 3 yang dapat membangunkan mereka malam hari.
Mereka juga merasakan gangguan memegang dan
spasme pada ke tiga jari tersebut. Pada pemeriksaan
didapatkan uji Tine! dan uji Phalen positip, atrofi otot
thenar, parestesi sepanjang daerah yang dipersarafi
n.medianus. Jika pemasangan bidai malam hari,
pemberikan obat antiinflamasi nonsteroid dan
suntikan steroid lokal tidak dapat menghilangkan
nyeri dan terdapat pula kelainan elektromiografi,
perlu dipertimbangkan release terowongan karpal
dengan operasi atau melalui endoskopi. Harus diingat
bahwa 25% pasien sindrom terowongan karpal juga
mempunyai keluhan cedera jaringan lunak lain
seperti tendinitis pada berbagai tempat atau malah
penekanan saraf perifer lain.
Epikondilitis.
Ganglioma.
Neuritis jari-jari.
Tenosinovitis ekstensor/fleksor jari tangan (Trigger
finger) .
Tenosinovitis De Quervain.
Yang khas, tendinitis berkaitan dengan rasa tidak enak
setempat yang bertambah bila dilakukan peregangan
pasif unit tendo-otot yang bersangkutan. Sering
terdapat kelemahan yang pain - induced, krepitasi
sepanjang tendo dan pembengkakan didaerah
subkutan.
Di samping itu terdapat kelainan yang batasannya
kurangjelas seperti keluhan punggung atau paraspinal
yang difus, rasa tebal dan letih atau lemah. Sebagian
besar pasien mempunyai beberapa faktor risiko.
Si kap abnormal tubuh yang berlangsung lama
mengakibatkan ketidak seimbangan otot dan
meningginya tekanan pada saraf perifer yang dapat
mencetuskan kompresi saraf multilevel dengan
keluhannya.
GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKIBAT KERJA
Diperlukan pemeriksaan yang lebih luas terhadap
pasien dan tempat kerjanya karena sangat mungkin
banyak faktor yang berperan. Evaluasi sikap dan posisi
tubuh pasien dalam bekerja sering memperlihatkan
kekurangan dalam hal tempat duduk dan penempatan
peralatan kerja. Di samping itu, dengan mengamati pasien
ditempat kerja dapat diketahui otot mana yang memegang
peranan utama dalam melaksanakan pekerjaan dan otot
mana yang merupakan penunjang kegiatan .
Cumulative trauma disorders menimbulkan kerugian
besar akibat hilangnya produktifitas dan biaya kompensasi
yang harus dibayarkan perusahaan. Meskipun demikian,
CTD umumnya dapat dicegah melalui penilaian lingkungan
kerja yang tepat oleh ahli ergonomi.
Akibat Kegiatan Fisik yang Dasarnya adalah
Mengangkat, Mendorong dan Menarik
Beberapa petunjuk untuk mencegah cedera akibat
mengangkat :
Beban yang diangkat tidak melebihi 50% batas
kekuatan perorangan (Personal strength limit) .
Menghindarkan gerakan berputar sambil membawa
beban; jika memang perlu berputar, putarlah
panggul.
Dekatkan beban kearah tubuh jika mengangkat dsb.
Beberapa petunjuk untuk mencegah cedera akibat
mendorong atau menarik:
Pastikan daerah dihadapan beban rata dan tidak ada
yang menghalangi.
Beban sebaiknya didorong, bukan ditarik. Keuntungan
lain ialah pandangan kearah gerakan dengan
sendirinya lebih baik.
Gunakan sepatu yang kuat mencekam.
Gangguan Akibat Proses atau Bahan Kimia atau
Lain-lain
Bahan kimia dapat mempengaruhi metabolisme tulang
secara langsung, misalnya Cadmium menyebabkan
osteoporosis, pseudofraktur. Fluor mengakibatkan
timbulnya daerah hipo- dan hipermineralisasi, eksostosis
pada tulang. Vinil klorida dapat menyebabkan akroosteolisis.
Pembentukan gelembung nitrogen dalam jaringan pada
penyakit Caisson dapat menyebabkan gangguan aliran
darah sehingga terjadi kelainan tulang dan sendi. Di
samping itu dapat juga mengganggu koagulasi darah
sehingga terjadi infark hipoksik pada sendi.
PENATALAKSANAAN
Secara umum, pengobatan CTD dilakukan dengan meng-
istirahatkan bagian yang terkena dengan alat bantu
3299
seperti pemasangan bidai-malam, neck braces dan korset
lumbal. Penanganan fase akut dapat berupa kompres
es, obat antiinflamasi nonsteroid, suntikan steroid lokal
dan perujukan ke ahli fisioterapi yang dapat memberi
petunjuk latihan peregangan dan penguatan yang tepat
serta membimbing pasien melaksanakan program aerobik
progresif untuk meningkatkan kebugaran tubuh secara
menyeluruh.
Tindakan pembedahan hanya dipertimbangkan jika
semua tindakan konservatif gaga! setelah dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya selama paling sedikit 3 bulan.
Pengobatan CTD tidak terbatas pada tindakan medik
terhadap keluhan saja, melainkan juga mencakup saran
perbaikan/perubahan pada tempat kerja untuk meng-
hindarkan atau mengurangi cedera lebih lanjut, baik
terhadap pasien maupun teman sekerjanya. Ergonomi,
suatu cabang ilmu yang merencanakan kenyamanan serta
produktifitas maksimal dengan cedera minimal ditempat
kerja telah berkembang menjadi bagian sangat penting
dalam penanganan cedera ditempat kerja.
Untuk mencegah berulangnya cedera, penilaian faktor
risiko ditempat kerja memungkinkan diajukannya saran
perubahan seperti menggunakan alat yang berbeda,
mengurangi waktu bekerja ditempat dengan risiko tinggi
dengan melakukan rotasi kerja atau menggunakan alat
pelindung seperti bantalan dan bidai.
REFERENSI
Rock MD : Sports and occupational injuries. Dalam Klippel JH (Ed.)
Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation, ,
Atlanta, GA, lllh ed., 1997, p 14954-.
Hales TR, Bernard BP : Epidemiology of work-related
musculoskeletal disorders. Dalam Orthopedic Clinics of
North America. 27:4; 679703-, Oct 1996.
Gassett RS, Hearne PT, Keelan B : Ergonomics and body mechanics
in the work place . Dalam Orthopedic Clinics of North
America. 27:4;861877-, Oct 1996.
Ratti N, Pilling K: Occupational Medicine & Rheumatic diseases
- Back pain in the workplace. Brit J Rheumatol 36:260;264-
1997.
 432
SINDROM FIBROSIS
Sumartini Dewi

SINDROM FIBROSIS 3. Sistem Kardiovaskular

- Perikarditis konstriktif
Fibrosis adalah tahap akh ir dari proses reaktif yang di -
- Plak aterosklerotik
sebabkan adanya inflamasi, terjadi invasi dan penggantian
- Proliferasi intimal
jaringan. normal dengan jaringan ikat. Penya kit fibrosis
- lnflamasi aneurisma abdominalis
atau sklerosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan
- Fibrosis periaortitis kronis
proses fibrosis yang berlebihan hingga mengganggu
fungsi Y 4. Sistem Gastrointestinal
- Hepatitis kronis aktif
- Sirosis bilier primer
PATOGENESIS - Sklerosing kolangitis
- Pembentukan Striktur
Seluruh awal fibrosis dimed iasi oleh proses yang sama, - Kolitis kolagenosa
bertanggung jawab dalam perba ikan jaringan normal, - Fibrosis mesenterika
pada penyakit fibrosis proses ini terjadi berlebihan dan - Fibrosis submukosa oral
- Fibrosis pankreas difus
- lnflamasi fibroid polip pada saluran pencernaan
label 1. Jenis-jenis Penyakit Sindrom Fibrosis,
Berdasarkan Sistem Organ Yang Terkena. 1 - Sklerosis peritonitis

1. Kulit dan Sistem otot 5. Sistem Genitourinaria

- Sklerosis sistemik progresif - Nefritis
- Morphea - Nefrosklerosis
- Reaksi transplantasi host-graft - Sistitis interstisial
- Sindrom mobilitas sendi terbatas pad a diabetes - Penyakit Peyronie
- Kontraktur Dupuytren - lnflamasi ginjal pseudotumor
- Fibrosis Aponeurotik plantaris 6. Lainnya
- Knuckle bantalan (Garrod nodul) - Pseudotumor
- Fasciitis plantaris - Pengapuran pada pseudotumor berserat
- Keloid - Fibrosis retroperitoneal
- Fibrosis servisitis idiopatik - Struma Riedel
- Miositis Fokal - Kanker, terutama sklerosing sel limfoma besar
2. Sistem Pernafasan - Sindrom Sjogren
- Fibrosis paru - Sistemik fibrosklerosis idiopatik
- Pleuritis kronis - Polifibromatosis
- Fibrosis peribronkial - lnflamasi miofibroblastik tumor
SINDROM FIBROSIS 3301

merugikan. 1•2·3 Fibrosis diawali oleh suatu cederajaringan,
diikuti respon inflamasi. Selama fase ini, sitokin, molekul
adhesi, dan mediator lainnya dikeluarkan pada lokasi yang
mengalami cedera, diikuti oleh infiltrasi sel-sel inflamasi. 1·2. 3
lnflamasi kronis yang terjadi terus menerus karena suatu
cedera jaringan, menghasilkan ablasi vaskular, hipoksia,
pelepasan TNF-a, dan zat radikal bebas, bersama TGF-~,
merangsang sel fibroblas memproduksi kolagen .3.4·5•6
Terjadinya kontraktur dan perubahan anatomi akibat
proses fibrosis ini sebagian besar dimediasi oleh kontraksi
yang kuat dari miofibroblas dalam jaringan granulasi .
lntervensi terapi terutama ditujukan pada manipulasi
kaskade inflamasi, memblokir atau memodulasi efek
TNF-a, TGF - ~ dan sitokin lainnya, menjanjikan keberhasilan
dalam peng-obatan penyakit fibrosis ini.4·5•6
Jenis-jenis Penyakit Sindrom Fibrosis yang dibahas pada
bab ini adalah :
1. Morphea
2. Sindrom mobilitas sendi terbatas pada Diabetes
3. Kontraktur Dupuytren
4. Fasciitis plantaris
5. Fibrosis retroperitoneal
Berikut ini uraian dari ke-5 jenis penyakit di atas :
MORPH EA
Morphea, dikenal pula dengan nama skleroderma
terlokalisir,7·8 •9 berupa plak berbatas tegas dengan
penebalan kulit diatasnya, umumnya tidak mengenai
organ internal. 9•10
Morphea ditandai dengan penebalan, pengerasan
kulit dan jaringan subkutan akibat deposisi kolagen yang
berlebihan. Gejala klinis spesifik morphea cukup luas, mulai
dari plak kulit dengan ukuran sangat kecil, atau sangat
meluas, menyebabkan keterbatasan fungsi gerak sendi
dan gangguan kosmetik . Morphea dibedakan dengan
sistemik sklerosis tanpa keterlibatan organ internal.
Terdapat 5 tipe Morphea: plaque morphea, morphea
generalisata, skleroderma linier, morphea tipe bulosa, dan
morphea tipe profundus (deep morphea).7•6•9 Lebih dari 15%
pasien morphea termasuk tipe campuran dan tidak dapat
dimasukan dalam salah satu tipe tersebut. 8·9•10
Epidemiologi
Morphea cukup jarang ditemukan, sekitar 2 - 4% dari
100.000 penduduk. Morphea banyak tidak terlaporkan,
karena kurangnya perhatian dari para dokter terhadap
jenis penyakit ini . Plak morphea yang sangat kecil,
jarang di laporkan atau dirujuk pada spesialis kulit atau
konsultan reumatologi . Banyak mengenai wanita dengan
perbandingan 3:1 dengan pria. 7•8
Etiologi
Hingga saat ini belum diketahui, frekuensi tinggi pada
pasien dengan riwayat autoimun dalam keluarga .9•10
Pemeriksaan autoantibodi sering positif, yaitu antibodi
anti-histone dan antibodi anti-topoisomerase lla.1 Kasus°
morphea, ditemukan bersama penyakit autoimun sistemik
lain seperti primary biliary cirrhosis, vitiligo, dan systemic
lupuserythematosus. 11
Penatalaksanaan
Jenis terapi untuk morphea terus berkembang, berupa :
Farmakologi : obat topikal, kortikosteroid intralesi, kortiko-
steroid sistemik, Anti malaria (hydroxychloroquine/chloroquine),
methotrexate, tacrolimus topikal, dan penicillamine.

Tabel 2. Perubahan pada Proses Penyembuhan Normal.2

Proses yang terjadi Waktu kejadian (Hari)
Tahap 1
Cedera jaringan Paparan protein tersembunyi 0
Aktivasi platelet Pelepasan mediator 0
Koagulasi Pelepasan kemoattraktan 0-2
Tahap 2
Proses peradangan sekunder Neutrofil dan eosinofil 1-4
Monosit dan makrofag 2-6
Tahap 3
Jaringan proliferasi Migrasi fibroblas 1-7
Perubahan vaskular 2-10
Sekresi kolagen 2-21
Diferensiasi miofibroblas 7-72
Tahap 4
Jaringan baru Modifikasi jaringan oleh protease 3-21
Kolagen cross-Linking 7-72
Pembentukan kontraktur 21-72

3302
Penyinaran sinar Ultraviolet A (UVA), dengan atau tanpa
psoralen : UVA-1, dengan panjang gelombang tertentu,
memiliki kemampuan penetrasi yang lebih dalam dari
permukaan kulit, dapat melembutkan plak morphea,
melalui mekanisme berikut :
1. memiliki efek imunosupresan sistemik
2. menginduksi enzim yang secara natural dapat
mendegradasi matriks kolagen,
Gambar 1. Plaque morphea, dikutip dari Laxer,dkk.9
SINDROM MOBILITAS SENDI TERBATAS PADA
DIABETES.
Definisi
Sindrom tangan kaku/mobilitas sendi terbatas pada
diabetes (the syndrome of limited joint mobility!SLJM)
ditandai penurunan rentang gerak dari sendi tangan
dan pergelangan tangan pada pasien diabetes melitus
tanpa penyakit lain yang mendasarinya .12·13 Sinonim
penyakit ini adalah cheiroarthropathy, sindrom tangan
kaku diabetes, dan kontraktur lilin diabetes. 12·13 SLJM
dikaitkan dengan pertambahan usia, lamanya diabetes,
kontraktur Dupuytren, tenosinovitis fleksor palmaris,
retinopati, neuropati, dan riwayat merokok .13· 14·15·16 SLJM
paling umum ditemukan pada diabetes tipe I, juga pada
REUMATOLOGI
diabetes tipe II. Dari semua diabetes tergantung insulin,
ditemukan 32% sampai 40% mengalami kejadian ini.
Menurut definisi, SLJM ada lah komplikasi diabetes
melitus dan harus dibedakan dari kontraktur diabetes dan
nondiabetes lainnya.12·13 SLJM harus dipertimbangkan
pada penderita diabetes dengan lesi pada tangan
dan ekstremitas atas.13 Gangguan muskuloskeletal ini
merupakan gambaran patolog i yang serupa dengan
proses fibrosis aktif (kontraktur Dupuytren, tenosinovitis)
fibrosis pasif (glikosilasi nonenzimatik), neuropati motorik
(kontraktur neuropati), gangguan otonom (distrofi refleks
simpatis) .12,13,14,15
Temuan Klinis
SUM ditandai dengan kejadian kontraktur yang mengenai
sendi-sendi jari tangan , te rm asuk interphalangeal,
proksimal dan distal, serta sendi metakarpofalangeal.
Namun dapat terjadi penurunan rentang gerak pada bahu
dan sendi besar lainnya. Gambaran "tangan berdoa" yang
terbentuk, menunjukkan kontraktur sendi interphalangeal
dan metakarpofalangealis. SLJM sering disertai dengan
sklerodaktili pada diabetes, penebalan dan kekakuan
kulitjari-jari yang menyerupa i skleroderma.12·13 Diagnosis
banding terhadap SUM dan sklerodaktili pada diabetes
termasuk penyakit skleroderma sesungguhnya, distrofi
refleks simpatis, neuropati diabetik, kontraktur Dupuytren,
dan tenosinovitis fleksor. SLJM terkait erat dengan
komplikasi diabetes lainnya, termasuk retinopati, nefropati,
dan neuropati. Antibodi antinuklear dan faktor reumatoid
biasanya negatif. 13·14
Gambar 2a,b,c : Sindrom mobilitas sendi terbatas pada
diabetes (koleksi pribadi)
Patologi
Etiologi SUM dan sklerodaktili pada diabetes terkait dengan
mekanisme yang mendasari, sama dengan penyebab
komplikasi diabetes lainnya yang mengakibatkan fibrosis
lokal atau sistemik . Mekanisme ini disebabkan antara
lain adanya akumulasi polio!, kolagen, protein glikosilasi
nonenzimatik, akumulasi matriks ekstraselular, degenerasi
sel endotel, obliteratif mikrovaskulopati dan pelepasan
sitokin TGF-~ dan lainnya, yang mengakibatkan fibrosis,
tenosinovitis, dan kontraktur.12·13
SINDROM FIBROSIS
Penatalaksanaan SLJM
Penatalaksanaan SLJM masih kontroversial dan tidak
memuaskan hingga saat ini. Penatalaksanaan meliputi
kontrol ketat glukosa darah, latihan rentang gerak, ekstensi
progresif, pemberian inhibitor reduktase aldosa, dan
aminoguanidine.12•13•14 Pilihan terapi lain berupa injeksi
intra lesi pada selubung tendon fleksor dengan long-
acting kortikosteroid mungkin paling aman dan efektif
pada saat ini.17
KONTRAKTURDUPUYTREN
Patologi dan Biokimia
Kontraktur Dupuytren ditandai oleh adanya fibrosis,
deformasi nodular pada fascia palmaris dan kontraktur
fleksi dari sendi-sendi kecil. 18•19•2° Fibromatosis plantaris
kurang dikenal, namum memiliki gambaran histologi
yang identik, dan mungkin memiliki proses patologi yang
sama.20
Gambar 3. Kontraktur Dupuytren, dikutip dari Benson dkk. 18
Kontraktur Dupuytren, ditandai dengan proses
proliferasi, membentuk nodul yang teraba pada daerah
palmaris. Akumulasi sel-sel dendritik, kontraktilitas
miofibroblas, dan infiltrasi sel T-limfosit terdapat pada
seluruh lesi, dan terjadi akumulasi jaringan ikat padat
pada nodul. Tahap lanjut kontraktur Dupuytren ditandai
dengan kekakuan, kontraktur dengan imobilitas sendi,
dan pembentukan nodul serta atrofi otot-otot tangan dan
lengan.20
EtiologiFaktor risiko genetik memegang peran pada
kejadian kontraktur Dupuytren ini, diantaranya keturunan
Eropa utara, riwayat penyakit dalam keluarga, dan jenis
kelamin laki-laki. Penya kit Dupuytren juga terkait dengan
penambahan usia, penyakit diabetes melitus, kecelakaan
kerja atau trauma berulang pada daerah palmar, epilepsi,
terapi antikonvulsan, osteoartritis, penyakit pembuluh
darah perifer, penyakit hati, sindrom carpal tunnel, trigger
fingger, alkoholisme, merokok, tuberkulosis paru kronis,
penyakit human immunodeficiency virus, eosinofilik
nekrotikan, artritis reumatoid, dan hiperlipidemia.14•15•20
Temuan Klinis
Ditemukan gejala penurunan mobilitas padajari-jari yang
3303
terkena dan nyeri pada telapak atau jari-jari tangan. Kedua
tangan sering terkena, dan lesi yang identik dapat terjadi
pada permukaan palmar kaki . Jari manis paling sering
terkena dibandingkan jari-jari lainnya. Umumnya saat
penyakit berlangsung, proses fibrosis aktif menyebabkan
penekanan pada aponeurosis palmaris, tendon fleksor,
bundel neurovaskular, kulit, dan struktur periartikular,
yang mengakibatkan rasa sakit, kecacatan/deformitas, dan
hilangnya fungsi sendi secara progresif. 18•19•20
Diagnosis banding dari kontraktur Dupuytren ini
adalah deformitas fleksi bawaan, bekas Iuka pasca
trauma, kontraktur akibat imobilisasi, kontraktur iskemik
Volkmann (pergelangan tangan dan sendi proksimal
interphalangeal mengalami antefleksi), tenosinovitis
plantaris, fibrosarkoma, dan plantar fasciitis. Secara klinis,
penebalan nodul ditemukan pada fasia palmaris, tapi tidak
seperti fleksor tenosinovitis, nodul pada Dupuytren kurang
menyebar, tidak terjadi penebalan pada jalur sepanjang
tendon, dan penarikan kulit diatasnya. 15.1s.19.2o
Tera pi
Penatalaksanaan kontraktur Dupuytren terdiri dari non
farmakologi dan farmakologi. Modalitas terapi termal,
dengan pemanasan lokal, fisioterapi untuk memperbaiki
rentang gerak sendi, dan injeksi intralesi dengan long-
acting kortikosteroid dapat mengurangi gejala dan
memperbaiki fungsi. Perkembangan baru dalam terapi
kontraktur Dupuytren ini adalah dengan melakukan
traksi skeletal bertahap terhadap lesi fleksi kontraktur
digital dan membuat ekstensi terus menerus, atau
teknik peregangan, menghasilkan perbaikan klinis yang
cukup besar. 21 Terapi medis eksperimental termasuk
injeksi fasia palmaris dengan interferon, penggunaan
kolagenase dan enzim proteolitik lainnya, dan pemberian
colchicine oral cukup menjanjikan. 22 Pada pasien dengan
kontraktur yang berat, pembedahan mungkin diperlukan.
Prosedur bedah termasuk eksisi nodul, fasciotomi
terbatas, dermatofasciektomi (radikal rascectomi)
dan pencangkokan kulit, bahkan amputasi, menjadi
pertimbangan terakhir. Namun angka kekambuhan dan
kemungkinan komplikasi masih cukup tinggi.21
FASCllTIS PLANTARIS
Nyeri pada bagian tumit yang dirasakan terutama
saat bangun tidur merupakan salah satu keluhan
muskuloskeletal yang paling umum ditemukan. Fasciitis
plantaris merupakan penyakit dengan sindrom klinis
nyeri pada tumit, disertai peradangan dan fibrosis fascia
plantaris dan sklerosis kalkaneal. Fasciitis plantaris
disebabkan oleh tekanan berulang yang berlebihan
pada telapak kaki, terjadi torsi dan ketegangan plantar
3304
fascia . Stres sepanja ng plantar fascia meningkat pada
obesitas, berat bad an berlebih, alas kaki yang tidak tepat,
dan ketidakstab ilan struktur kaki (pes planus), hingga
cenderung mengalami pronasi sendi talonavikulare dan
navikul o kuneiforme . Faktor-faktor ini meningkatkan
ketegan gan plantar fascia setelah hentakan pada tumit
sebelum jari melangkah, seh ingga terjadi mikroavulsi,
robekan kecil, dan peradangan plantar fascia dan
periosteum kalkaneal. 23 •24
Nyeri dirasakan berhubungan dengan aktivitas
fisik sehari-hari, diduga terkait adanya spur pada
kalkaneal, namun dapat terjadi tanpa adanya spur. Nyeri
bersifat tajam,berdenyut-denyut, pada lokasi anterior
kalkaneal. 24·25
Histopatologi fasciitis plantaris ditandai dengan
degenerasi kolagen, hiperplasia angiofibroblastik,
metaplasia kondroid, dan kalsifikasi matrik. Peradangan
periosteal disekitarnya memacu terjadinya skleros is
kalkanealis anterior (ostosis) pada sela fascia. Ostosis
kalkanealis anterior terjadi setelah gejala nyeri meng-
hilang, menunjukkan bahwa peradangan dan cedera
sebagai penyebab dasarnya, bukan sebaliknya. 25 ·26
Proses degeneratif terjadi dengan atau tan pa proses
inflamasi dan proses penyembuhan fascia sering disertai
proliferasi fibroblas, menyebabkan nyeri, terutama saat-
saat pertama melangkahkan kaki setelah bangun tidur,
atau setelah istirahat beberapa saat (inaktif).25 •26
Beberapa penelitian mengenalkan konsep etiologi
adanya proses fasciosis. Fasciosis seperti tendinosis,
merupakan proses degeneratif kronis yang secara histologi
ditemukan hipertrofi fibroblastik, tanpa adanya sel-sel
inflamasi, disorganisasi kolagen dan hiperplasia vaskular
yang tidak beraturan dengan adanya zona avaskular.
24,2 5,26
Penyebab fasciitis planta ris sering tidak jelas, dan
bersifat multifaktorial. Disfungsi biomekanik pada kaki
merupakan penyebab tersering selain infeksi, keganasan,
artritis, kelainan neurologi, trauma berulang seperti pada
atlit pelari dan kelainan sistemik lainnya. Proses patologi
yang umum diterima berupa mikrotrauma (mikro tear),
menyebabkan kerusakan permukaan fascia kalkaneal,
sekunder akibat stres pembebanan berulang pada
lengkung kaki . 25 ·26
Faktor risiko lain adalah berat badan berlebih atau
obesitas, berdiri lama menahan berat badan, atau adanya
spur kalkaneal. Faktor risiko lain umumnya dibagi dalam
faktor risiko ekstrinsik (latihan yang salah atau beban
pekerjaan) dan intrinsik (perubahan fungsi , kelainan
struktur seperti pes planus, over pronasi, pes cavus, leg
length diskrepansi, torsi dan ante versi berlebih bagian
femoral atau proses degeneratif). Keseluruhan kelainan
tersebut menyebabkan peningkatan tekanan pada fascia
plantaris. Kelemahan otot gastroknemius, soleus, dan otot
REUMATOLOGI
intrinsik kaki juga menjadi faktor risiko terjadinya fasciitis
plantaris ini. Proses menua dan atrofi bagian lemak tum it
merupakan 2 faktor risiko terjadinya fasciitis plantaris ini.
24,26,27,28
Diagnosis Fasciitis Plantar
Diagnosis fasciitis plantaris di tegakkan berdasarkan
temuan berikut: (a) rasa sakit dan kekakuan pada pagi
hari saat bangun tidur, di daerah tumit dan permukaan
plantar kaki (b) nyeri maksimum dengan palpasi ditemukan
nyeri fokal pada plantar fasia dari tuberositas kalkanealis.
Penyebab lain nyeri tumit harus disingkirkan terlebih
dahulu . Kaki dan tum it harus benar-benar dipalpasi untuk
menentukan lokasi nyeri . Struktur dan gerakan kaki,
ankle, lutut dan pinggul harus diperiksa dengan seksama
termasuk pola berjalan untuk melihat kecenderungan
terjadinya pronasi pedis. 26•28
Diagnosis banding pada kasus ini adalah osteomielitis,
penyakit inflamasi sendi dan stres fraktur harus di
singkirkan dengan pemeri ksaa laju endap darah,
pemeriksaan radiografi, dan scan tulang dengan MRI atau
radionuklida bila diperlukan.26·28•31
Komplikasi
Ruptur fascia spontan, risiko meningkat karena tindakan
injeksi kortikosteroid .29 lnjeksi kortikosteroid pada lemak
superfisial menyebabkan nekrosis, terjadi kehilangan
fungsi normal penahan beban, menghasilkan nyeri saat
menjejakkan kaki .29•30
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan laborato rium spesifik untuk
kasus ini. Pada kasus fasciitis plantaris bilateral, yang
dicurigai bagian dari spondiloartropati, dapat diperiksa
rheumatoid factor.25 •26 Dapat ditemukan spur kalkaneal
pada radiografi .3 1 Sekitar 50% pasien dengan gejala
klinis dan 20% pasien tanpa gejala klinis memiliki spur
kalkaneal, umumnya tidak perlu terapi spesifik atau
tindakan bedah. 26•30
Fasciitis plantaris umumnya sembuh spontan(self-
limited), penelitian melaporkan penyembuhan lebih dari
90% dengan terapi non bedah.26•27
Terapi konvensional meliputi icing, pemberian
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), istirahat
dan modifikasi aktivitas fisik, injeksi steroid intralesi, injeksi
botulinum toxin type A, splinting, modifikasi sepatu dan
orthosis. Keberhasilan hingga > 70%, terbukti memperbaiki
gejala klinis selama 1 - 6 bulan. Dianjurkan untuk t idak
memberikan injeksi > 3 kali dalam setahun. 30•32·33
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fasciitis plantaris meliputi istirahat,
modifikasi dan menstabilkan kaki . Pemberian obat anti-
SINDROM FIBROSIS
inflamasi nonsteroid dapat mengurangi rasa sakit dan
kekakuan tetapi tidak bersifat kuratif. Penurunan berat
badan, modifikasi alas kaki yang lembut, dan stabil, atau
pemasangan pada tum it dapat dipertimbangkan. Jika
diperlukan stabilitas yang lebih besar dapat diberikan
orthotik yang sesuai.25 •26·34·35 •36
Jika setelah 3 sampai 6 bulan terapi konservatif belum
efektif, injeksi kortikosteroid ke dalam fascia plantar dapat
dipertimbangkan.30·32•33 Suntikan kortikosteroid pada fascia
plantar, walaupun cukup efektif, tidak boleh dilakukan
tanpa indikasi, karena potensi komplikasi seperti infeksi,
robekan plantar fascia, sakit kronis pada midfoot, dan
kelemahan kaki . 29•30•32 •33 Untuk kasus yang resisten terhadap
minimal 12 bulan terapi konservatif, intervensi bedah,
termasuk fascectomi , faskiotomi (pembebasan fascia ),
dan eksostektomi, dapat dipertimbangkan.37 •38•39 Terjadinya
kekambuhan pada kasus ini cukup tinggi .
Prognosis
Sekitar 80% kasus fasciitis plantar, mengalami penyembuhan
spontan dalam waktu 12 bulan; 5% pasien memerlukan
operasi pembebasan fascia plantaris. 26 •34 ·36·37
Edukasi pasien
Fisioterapi, latihan dan stretching (Weight-bearing
windlass test), modifikasi sepatu, menghindari berdiri lama,
penurunan berat badan, dan menghindari aktivitas yang
membebani kaki secara berulang.26•36A0
Gambar 2: Weight-bearing windlass test..w
FIBROSIS RETROPERITONEAL
Fibrosis retroperitoneal merupakan penyakit fibrosis
pada rongga retroperitoneal yang dapat mengganggu
struktur retroperitoneal, termasuk pembuluh darah besar,
ureter, saraf, ginjal, dan kandung empedu.41 A2 A3 Fibrosis
retroperitoneal sekunder dapat disebabkan oleh obat
dan racun (metilsergide, metildopa, levodopa, ergotamin,
bromokriptin, pergolide, asbes)A4A5 aneurisma aorta, tumor
ganas (metastasis karsinoma, karsinoid, limfoma); 46 cedera
3305
retroperitoneal (perdarahan, infeksi, radiasi, operasi,
stenting, angioplasti), penyakit autoimun, tuberkulosis,
sarkoidosis, penyakit saluran empedu, infeksi gonorrea,
dan limfangitis ascending.42 A 6A 7 AB
Tanda dan Gejala Klinis
Fibrosis retroperitoneal umumnya ditandai dengan rasa
sakit di daerah perut bagian bawah, lumbosakral, dan
atau disertai tanda-tanda obstruksi viseral , termasuk
muntah, diare dan dehidrasi. Dapat terjadi komplikasi
hidronefrosis, gagal ginjal, edema perifer, varises, atau
klaudikasio. Jeratan saraf dan kompresi pada epidural
dapat menyebabkan sakit, disestesis, kelemahan tungkai,
atau kejang . Dapat ditemukan pula emboli paru, trombosis
vena dalam , obstruksi usus, kandung kemih, atau
bronkospasme. Fibrosis mediastinum dapat menyerupai
limfoma, seperti massa dan muncul gejala Sindrom
vena kava superior dengan edema, dilatasi vena leher,
lengan dan kepala . Komplikasi lainnya adalah obstruksi
ekstrahepatik, vena portal, hipertensi portal, varises
esofagus dan uveitis.4 1A3 A6
Patologi
Biopsi umumnya hanya menunjukkan massa yang
tidak teratur ditandai oleh jaringan fibrosis, granulasi,
akumulasi sel-sel inflamasi, makrofag, dan aktivasi
fibroblas .41 .4 3 Penyakit aorta seperti aortitis aneurisma,
aterosklerosis, penyakit turunan kelainan kolagen,
trauma , atau infeksi mungkin merupakan penyebab
dan harus dicurigai pada semua pasien dengan fibrosis
retroperitoneal idiopatik. 4 1A3 Diagnosis banding, yaitu
penyakit limfoma, histiositosis, infeksi, reaksi host-graft
transplan, metastasis karsinoma retroperitoneal (karsinoma
pankreas, lambung, prostat, ovarium, ginjal, leher rahim
rahim , karsinoid), penyakit Wegener granulomatosis,
pielonefritis xantogranulomatosa, TBC pyelonefritis kronis,
sarkoidosis, atau penyakit aorta disingkirkan dengan
pencitraan yang tepat, dengan biopsi atau aspirasi dari
jaringan retroperitoneal, atau dengan pemeriksaan
yang teliti terhadap jaringan nonretroperitoneal yang
terkait. 46•47A9
Diagnosis Fibrosis Retroperitoneal
Pemeriksaan CT-scan atau MRI memperlihatkan gambaran
fibrosis yang tersebar, massa retroperitoneal unifokal,
atau multifokal dengan atau tanpa obstruksi ureter,
pembuluh darah besar, kandung empedu atau saluran
pankreas.49 Indium - 111, leukosit berlabel galium scan
radionuklida sangat berguna untuk menyingkirkan
abses retroperitoneal dan proses inflamasi dan umum
digunakan untuk mengikuti aktivitas penyakit. Setelah
massa mencurigakan teridentifikasi, CT atau USG-dipandu
biopsi jarum perkutan, laparoskopi, atau eksplorasi
3306
retroperitoneal dapat dilakukan untuk menentukan
diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding,
khususnya keganasan dan infeksi.41 .4 2.4 9
Penatalaksanaan Fibrosis retroperitoneal
Penatalaksanaa konvensional untuk fibrosis retroperitoneal
obstruktif terdiri dari pembedahan untuk meringankan
obstruksi saluran kemih dan pembuluh darah dan dilanjutkan
dengan pemberian kortikosteroid jangka panjang. 43
Pendekatan alternatif lainnya dengan penggunaan stent
ureter untuk menghilangkan obstruksi diikuti oleh terapi
metilprednisolon dosis pen uh dan pemberian penicillamine,
azathioprine, atau cyclosphosphamide jangka panjang.
Pemberian antikoagulan seumur hidup diperlukan untuk
pasien dengan keterlibatan pembuluh darah besar. Terapi
pembedahan untuk perbaikan aneurisma aorta abdominal
yang terkait fibrosis retroperitoneal, dapat memperburuk
atau memperbaiki fibrosis retroperitoneal, sehingga
terapi untuk pasien ini harus dengan pendekatan secara
individual. 41 .4 2.4 3
REFERENSI
1. Sibbitt WL, Jr. Fibrosing syndromes: Dupuytren's
contracture diabetic stiff hand syndrome, plantar fasciitis
and retroperitoneal fibrosis. In: Koopman W, ed. Arthritis
and allied condition: a textbook of rheumatology, 13th
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997:
1847-1866.
2. Mutsaers SE, Bishop JE, McGrouther G, et al, Mechanisms of
tissue repair: from wound healing to fibrosis. Int J Biochem
Cell Biol, 1997;29:5-17
3. Trojanoswka M, LeRoy EC, Eckes B, et al. Pathogenesis of
fibrosis: type I collagen and the skin. J Mo! Med, 1998;76:266-
274
4. Trojanoswka M, LeRoy EC, Eckes B, et al. Pathogenesis of
fibrosis: type I collagen and the skin. J Mo! Med, 1998;76:266-
274
5. Clark DA, Coker R. Transforming growth factor beta (TGF-
beta). Int J Biochem Cell Biol, 1998;30:293-298
6. Masih GO, Shumare ML, and Ehrlich HP. Tumor necrosis
factor binding protein improves incisional wound healing
in sepsis. J Surg Res, 1998;78:108-117
7. Zulian F, Athreya BH, and Laxer R. «Juvenile localized
scleroderma: clinical and epidemiological features in 750
children. An international study». Rheumatology (Oxford),
2006;45 (5): 614-20.
8. Peterson LS, Nelson AM, Su WP, Mason T, O>Fallon WM,
Gabriel SE. «The epidemiology of morphea (localized
scleroderma) in Olmsted County 1960-1993». J. Rheumatol.
1997;24 (1): 73-80.
9. Laxer RM, Zulian F. «Localized scleroderma». Curr Opin
Rheumatol, 2006;18 (6): 606-13.
10. Hayakawa I, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. «Anti-
DNA topoisomerase Ilalpha autoantibodies in localized
scleroderma». Arthritis Rheum. 2004;50 (1): 227-32.
11. Gonzalez-L6pez MA, Drake M, Gonzalez-Vela MC, Armesto
S, Llaca HF, Val-Bernal JF. «Generalized morphea and
primary biliary cirrhosis coexisting in a male patient». J.
Dermatol. 2006;33 (10): 709-13.
REUMATOLOGI
12. Tuzun B, Tuzun Y, Dinccag N, et al. Diabetic sclerodactyly.
Diabetes Res Clin Pract,1995;27:153-157
13. Rosenbloom AL, Silverstein JH. Connective Tissue and joint
disease in diabetes mellitus. Endocrinol MEtab Clin North
Am, 1996;25:473-483
14. Chammas M, Bousquet P, Renard E, et al. Dupuytren's
disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and diabetes
mellitus. J Hand Surg (Am), 1995;20:109-114
15. Arkkila PE, Kantola IM, Viikari JS. Dupuytren's disease:
association with chronic diabetic complications. J Rheumatol,
1997;24:153-189
16. Burge P, Hoy G, Regan P, et al. Smoking alcohol and the risk
of Dupuytren' s contracture. J Bone Joint Surg Br, 1997;79:206-
210
17. Sibbitt WL Jr, Eaton RP, Corticos teroid responsive
tenosynovitis is a common pathway for limited joint mobility
in the diabetic hand. J. Rheumatol, 1997;24:931-936
18. Benson I.S, Williams CS, Kahle M. Dupuytren's contracture.
J Am Acad Orthop Surg, 1998;6:24-35
19. Ross DC. Epidemiology of Dupuytren' s disease. Hand Clin,
1999;15:53-62
20. Yi IS, Johnson G, Moneim MS. Etiology of Dupuytren's
disease Hand Clin 1999;15:43-51
21. Citron N, Messina JC. The use of skeletal traction in the
treatment of severe primary Dupuytren' s disease. J Bone Joint
Surg Br, 1998;80:126-129
22. Dominguez, Malagon HR, Alfeiran-Ruiz A, Chavarria-
Xicoten-catl P, et al. Clinical and cellular effects of colchicines
in fibromatosis. Cancer, 1992;69:2478-2483
23. Tong KB, Furia J. Economic burden of plantar fasciitis
treatment in the United States. Am J Orthop (Belle Mead NJ).
2010;39(5):227-31.
24. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for
Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint
Surg Am. 2003;85-A(5):872-7.
25. McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW, Wukich DK, Irrgang
JJ, Godges JJ. Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice
guildelines linked to the international classification of
function, disability, and health from the orthopaedic section
of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports
Phys Ther. 2008;38(4):Al-A18.
26. Lynch DM, Goforth WP, Martin JE, et al. Conservative treat-
ment of plantar fasciitis. A prospective study. J AM Podatr
Med Assoc. 1998;88:375-380
27. Mahowald S, Legge BS, Grady JF. The correlation between
plantar fascia thickness and symptoms of plantar fasciitis. J
Am Podiatr Med Assoc. 2011;101(5):385-9.
28. Pohl MB, Hamill J, Davis IS. Biomechanical and anatomic
factors associated with a history of plantar fasciitis in female
runners. Clin J Sport Med.2009;19(5):372-6.
29. Avecedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rup-
ture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int.
1998;19:91-97
30. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilit; BA.
Comparison of injection modalities in the treatment of plantar
heel pain: a randomized controlled trial. J Am Podiatr Med
Assoc. 2006;96(4):293-6.
31. McMillan AM, Landor£ KB, Barrett JT, Menz HB, Bird AR.
Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic
review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2009;2:32.
32. Yucel I, Yazici B, Degirmenci E, Erdogmus B, Dogan S.
Comparison of ultrasound-, palpation-, and scintigraphy-
guided steroid injections in the treatment of plantar fasciitis.
Arch Ortlwp Trauma Surg, 2009;129(5):695-701.
33. Porter MD, Shadbolt B. Intralesional corticosteroid injection
versus extracorporeal shock wave therapy for plantar fas-
ciopathy. Clin J Sport Med, 2005;15(3):119-24.
34. Landor£ KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot
SINDROM FIBROSIS 3307

orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch

Intern Med, 2006;166(12):1305-10.
35. Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses im-
prove self-reported pain and function measures in patients
with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport,
2009;10(1):12-8.
36. Chia KK, Suresh S, Kuah A, Ong JL, Phua JM, Seah AL. Com-
parative trial of the foot pressure patterns between corrective
orthotics,formthotics, bone spur pads and flat insoles in pa-
tients with chronic plantar fasciitis. Ann Acad Med Singapore,
2009;38(10):869-95.
37. Miyamoto W, Takao M, Uchio Y. Calcaneal osteotomy for
the treatment of plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg,
2010;130(2):151-4.
38. Bazaz R, Ferkel RD. Results of endoscopic plantar fascia
release. Foot Ankle Int. 2007;28(5):549-56 ..
39. Debrule MB. Ultrasound-guided weil percutaneous plantar
fasciotomy. JAm Podiatr Med Assoc, 2010;100(2):146-8.
40. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The as-
sociation between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass
test results. Foot Ankle Int. 2003;24(3):251-5.
41. Kottra JJ, Dunnick NR. Retroperitoneal fibrosis. Radio! Clin
North Am, 1996;34:12591275-
42. Cuny C, Chauffert B, Lorcerie B, et al. Retroperitoneal fibrosis
and infection of an aortic graft prosthesis: diagnosis and
therapeutic problems. Clin Cardiol, 1997;20:810812-
43. Moroni G, Farricciotti A, Cappelletti M, et al. Retroperitoneal
fibrosis and membranous nephropathy: improvement of both
diseases after treatment with steroids and immunosuppressive
agents. Nephrol Dial Transplant, 1999;14:13031305-
44. Shaunak S, Wilkins A, Pilling JB, et al. Pericardia!,
retroperitoneal, and pleural fibrosis induced by pergolide.
J Neurol Neurosurg Psychiatry,1999;66:7981-
45. Sauni R, Oksa P, Jarvenpaa R, et al. Asbestos exposure: a
potential cause of retroperitoneal fibrosis. Am J Ind Med,
1998;33:418421-
46. Levey JM, Mathai J. Diffuse pancreatic fibrosis: an uncommon
feature of multifocal idiopathic fibrosclerosis. Am J
Gastroenterol 1998;93:640642-
47. Kaipiainen-Seppanen 0, Jantunen E, Kuusisto J, et al.
Retroperitoneal fibrosis with antineutrophil cytoplasmic
antibodies. J Rheumatol, 1996;23:779781-
48. Sakr G, Cynk M, Cowie AG. Retroperitoneal fibrosis: an
unusual complication of intra-arterial stents and angioplasty.
Br J Uro!, 1998;81:768769-.
49. Engelken JD, Ros PR. Retroperitoneal MR imaging. Magn
Reson Imaging Clin North Am, 1997;5:165178-.
 433
OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID
Najirman
PENDAHULUAN
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) merupakan
sekelompok obat yang heterogen, akan tetapi mempunyai
banyak persamaan, baik efek terapeutik maupun efek
samping . Kelompok obat ini pertama kali dilaporkan
oleh Edmund Stone pada pertengahan abad ke 18 yang
berkasiat untuk mengobatan demam. Pada tahun 1829
Zat aktif tersebut berhasil diisolasi oleh Leroux dan
kemudian dikenal dengan nama salisin. Hidrolisis salisin
akan menghasilkan glukosa dan salisilat alkohol yang
selanjutnya dikonversi menjadi asam salisilat. Sodium
salisilat pertama kali digunakan untuk pengobatan
demam reumatik dan gout tahun 1875. Setelah terbukti
mempunyai khasiat sebagai anti inflamasi, maka tahun
1899 obat tersebut pertama kali diperkenalkan pada
dunia kesehatan dan dikenal dengan nama aspirin, berasal
dari kata Spraea, nama tumbuhan asal asam salisilat
diekstraksi.
Obat anti inflamasi nonsteroid merupakan kelompok
obat yang paling sering diresepkan di seluruh dunia dan
merupakan salah satu kelompok obat yang paling sering
digunakan di bidang reumatologi . Di Amerika serikat
saja diperkirakan sekitar 60-70 juta OAINS diresepkan
setiap tahun dan lebih dari 30 miliar tablet terjual setiap
tahunnya .
MEKANISME KERJA
Sebagian besar penyakit di bidang reumatologi ditandai
dengan adanya inflamasi sebagai respons tubuh terhadap
adanya kerusakan jaringan dan inflamasi tersebut akan
menimbulkan rasa nyeri. Nyeri juga merupakan keluhan
yang paling sering dijumpai dan yang mendorong
seorang pasien untuk berobat pada dokter. Pada proses
inflamasi dilepaskan sejumlah med iator inflamasi seperti
prostaglandin, bradikinin, leukotrien, interleukin, histamin,
serotonin, tumor nekrosis faktor alfa dan lain-lain. Obat
anti inflamasi non steroid bekerja terutama dengan cara
menghambat pembentukan prostaglandin dan leuko-
trien, sehingga dapat mencegah/mengurangi terjadinya
inflamasi. Di samping itu ada juga OAINS yang bekerja
menghambat bradikinin.
Prostaglandin mempunyai fungsi utama mengatur
proses fisiologis serta sebagai mediator nyeri dan
inflamasi . Prostaglandin G2 (PGG2) merupakan yang
pertama dibentuk dari asam arakidonat dan sangat
tidak stabil. Selanjutnya PGG2 ini akan direduksi oleh
enzim siklooksigenase (COX) menjadi prostaglandin
H2 (PGH2), dan pada akhirnya akan dikonversi lagi
menjadi prostaglandin D2 (PGD2) , prostaglandin 12
(PGl2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 (PGF2)
dan tromboksan A2 (TxA2) oleh enzim isomerase. Jenis
prostaglandin yang akan terbentuk tergantung pada --...._
jenis jaringan, karena setiap jaringan mempunyai enzim
isomerase yang berbeda. Misalnya pada platelet akan
membentuk tromboksan A2, sedangkan PGl2 dibentuk
oleh sel endotel pembuluh darah.
Efek terapeutik dan efek samping yang timbul akibat
penggunaan OAINS berkaitan dengan aktivitas obat
tersebut yang menghambat aktivitas enzim (COX), dalam
sintesis prostaglandin. Seperti tampak pada gambar 1.
Enzim siklooksigenase bekerja merubah asam arakidonat
menjadi prostaglandin (PG), di samping itu juga ada
enzim lipoksigenase yangjuga merubah asam arakidonat
menjadi leukotrien (LT). Asam arakidonat sendiri berasal
dari membran fosfolipid yang dihidrolisis oleh enzim
fosfolipase A2.
Penelitian berikutnya menemukan bahwa ternyata
siklooksigenase mempunyai 2 bentuk isoenzim yang
dikenal dengan istilah COX-1 dan COX-2 dengan struktur
OBAT ANTllNFLAMASI NON-STEROID 3309

COX-1 COX-2
Fospolipase A2 (Constitutive) (Inducible)

• lntegritas gastrointestina • Tempat inftamasi

• Agregasi trombosit - Marofag
• Fungsi ginjal - Sinoviosit
- Sel endotel
• Fungsi ginjal
• Ovarium dan uterus
• Pembentukan tulang
Gambar 1. Jalur pembentukan prostaglandin dan tromboksan
oleh enzim siklooksigenase dan pembentukan leukotrien oleh
Gambar 2. lsoenzim siklooksigenase dan perannya
enzim 5-lipoksigenase.

dan fungsi yang berbeda. Penemuan ini sangat penting Untuk menentukan apakah suatu OAINS bersifat non
untuk menjelaskan cara kerja OAINS serta pengembangan selektif ataukah selektif terhadap COX-2, parameter yang
obat baru dengan toksisitas lebih rendah. Enzim COX-1 dinilai adalah kemampuan obat tersebut menghambat kerja
merupakan bentuk konstitutif dan terutama banyak kedua isoenzim siklooksigenase tersebut. Dari penelitian
diekspresikan pada sebagian besar jaringan, platelet, ginjal didapatkan bahwa selektivitas suatu OAINS terhadap
dan mukosa lambung, bertanggungjawab untuk proteksi COX didefinisikan sebagai konsentrasi obat tersebut yang
diperlukan untuk menghambat 50% aktivitas COX (IC50).
mukosa lambung, regulasi aliran darah di ginjal serta
Rasio ICSO COX-2/IC50 COX-1 bila lebih kecil dari 1, maka
agregasi trombosit. Sementara enzim COX-2 terutama
dikatakan obat tersebut bersifat selektif terhadap COX-2.
diekspresikan pada jaringan yang mengalami inflamasi
Bila rasio COX-2/COX-1 nilainya lebih besar dari 1, maka
dan berperan terhadap rangsangan yang terjadi akibat
obat tersebut lebih banyak kerjanya menghambat COX-1,
proses inflamasi seperti oleh sitokin proinflamasi, faktor dan bila rasionya sama dengan 1, maka obat tersebut
pertumbuhan dan lipopolisakarida bakteri. Di samping bersifat non selektif. Sebagai contoh, bila rasio COX02/
itu COX-2 juga diekspresikan pada sel endotel dan otot COX-1 adalah 0,01 artinya konsentrasi obat tersebut untuk
polos pembuluh darah, sel podosit intraglomerular, pada menghambat aktivitas COX-1 adalah 100 kali di banding
ovarium dan uterus serta pada tulang, yang mengatur dengan konsentrasinya untuk menghambat aktivitas
peran fisiologis organ tersebut. Enzim COX-1 dan COX-2 COX-2. Atau dengan kata lain obat tersebut sangat
juga dijumpai pada jaringan sinovium pasien reumatoid selektifterhadap COX-2. ldealnya suatu OAINS pada dosis
artritis dan osteoartritis. Dengan demikian COX-1 dan
COX-2 mempunyai fungsi yang saling tumpang tindih dan Tabel 1. Klasifikasi OAINS Menurut Selektivitasnya
berperan penting dalam menjaga homeostasis tubuh 6.7 Menghambat COX-1 dan COX-2
Enzim COX-1 dikode oleh gen yang terletak pada
Nama Obat RasiolC 50 COX-2/IC 50 COX-1
kromosom 9, sebaliknya gen yang mengkode enzim
Asetosal 5,25/163
COX-2 teletak pada kromosom 1. Enzim COX-1 aktivitasnya
Diklofenak 0,06/7,59
relatif konstan dalam menjaga fungsi homeostasis tubuh,
Flurbiprofen 1,24/12,7
sebaliknya enzim COX-2 aktivitasnya dapat meningkat Ibuprofen 0,8/53
menjadi 10-80 kali Ii pat selama proses inflamasi dan proses lndometasin 5,2/60
patologis lainnya. Perbedaan lainnya adalah, enzim COX-1 Ketoprofen 4,6
banyak terdapat pada retikulum endoplasma, sedangkan Meklofenamat 6,5/6,6
enzim COX-2 sebanyak 80-90% terdapat pada membran Mefenamic acid 20
nukleus. Naproksen 0,59/59
Dengan ditemukannya isozim COX dan perannya Niflumic acid 60
Piroksikam 7,7/300
dalam mengkatalisis pembentukan berbagai prostaglandin,
Sulindak 36,6/100
maka dikembangkanlah penelitian untuk menemukan obat
Tenoksikam 1,34
yang selektif bekerja menghambat COX-2, dan hanya 16,6
Tolfenamic acid
sedikit mempengaruhi kerja enzim COX-1. Diharapkan Nabumeton 0,28/1,46
obat baru tersebut mempunyai efek samping yang Etodolak 0,8
lebih ringan, tanpa mempengaruhi fungsi konstitutifnya. Meloksikam 0,01/0,8
Dengan demikian ada obat yang bekerja menghambat Nimesulid 0,01/0,9
kedua enzim tersebut (nonselektif) terhadap COX dan ada Celecoxib 0,0027
yang hanya selektif terhadap COX-2. Rofecoxib 0,001
3310 REUMATOLOGI

terapeutik mampu menghambat aktivitas COX-2 secara
komplit tanpa mempengaruhi aktivitas COX-1. Dengan
demikian OAINS tersebut mempunyai efek samping
yangminimal, sedangkan efek anti inflamasi, analgetik dan
antipiretiknya dapat diperoleh secara optimal.
Di samping bekerja menghambat proses pembentukan
prostaglandin, OAINS juga mempunyai mekanisme kerja
lain sebagai obat anti inflamasi yakni:
Menghambat pelepasan lisosom
Menghambat aktivasi komplemen
Sebagai antagonis pembentukan/aktivasi kinin
Menghambat kerja enzim lipooksogenase
Menghambat pembentukan radikal bebas
Memicu agregasi dan adesi neutrofil
Meningkatkan fungsi limfosit
Berperan pada aktivitas membran sel
Menghambat pembentukan nitrik oksida dengan cara
menghambat NF-kB, sehingga nitric oxide synthetase
tidak terbentuk.
KLASIFIKASI
Obat anti inflamasi nonsteroid dapat diklasifikasikan
berdasarkan berbagai cara, seperti berdasarkan rumus
kimia, waktu paruh dalam plasma dan aktivitasnya
dalam menghambat kerja enzim COX. Berdasarkan waktu
paruhnya, OAINS dapat dibedakan atas OAINS dengan
masa kerja pendek dan OAINS masa kerja panjang
Di samping itu berdasarkan kemampuannya
menghambat enzim COX, Kelompok studi internasional
tentang COX-2 mengklasifikasikan OAINS kedalam 4
kategori yakni : Spesifik terhadap COX-1, nonspesifik,
preferensial terhadap COX-2 dan spesifik terhadap COX-2.
Berdasarkan rumus kimianya klasifikasi OAINS dapat
dilihat pada gambar 3.
FARMAKOKINETIK
Semua OAINS akan diserap secara komplit setelah
pemberian secara oral. Kecepatan absorpsi berbeda antara
satu orang dengan yang lain, tergantung pada ada/tidaknya
kelainan pada saluran cerna serta pengaruh makanan.
Bentuk sediaanjuga tu rut mempengaruhi absorpsi, seperti
bentuk "enteric coated" akan memperlambat absorpsi,
akan tetapi juga mempengaruhi obat tersebut secara
langsung ter-hadap mukosa lambung
Sebagian besar OAINS adalah bersifat asam lemah
dan lebih dari 95% akan terikat dengan protein serum
terutama albumin. Pada keadaan di mana terdapat hipo-
albuminemia, seperti pada pasien penyakit kronis, penyakit

Tabel 2. Klasifikasi OAINS Berdasarkan Waktu Paruhnya dan Dosis yang Lazim Digunakan
Masa kerja obat Nama OAINS Waktu paruh = T 1/2 (jam) Dosis
Masa kerja pendek Diklofenac 1,2-2 50-100 mg, 2x/hari
Etodolac 7,3 200-300 mg, 2 x/hari
Fenoprofen 2,3 300-600 mg, 3-4 x/hari
Flurbiprofen 3-4 50-100 mg, 2-3 x/hari
Ibuprofen 2-2,5 300-800 mg, 3-4 x/hari
lndomethacin 2-13 25-50 mg, 3-4 x/hari
Ketoprofen 1-4 50-75 mg, 3-4 x/hari
Ketorolac 4-6 10 mg, 3-4 x/hari
Meclofenamate 2-3 50-100 mg, 3 x/hari
Tolmetin 1-1,5 400-600 mg, 3 x/hari
Celecoxib 11 100-200 mg, 2 x/hari
Valdecoxib 8-11 10-20 mg, 1-2 x/hari
Salisilat 2-3 2,4-6 g/hari, dosis terbagi 4-5x
Masa kerja panjang Diflunisal 7-15 0,5-1,5 g/hari, dosis terbagi 2 x
Nabumetone 24 500-1000 mg, 2 x/hari
Naproxen 12-15 250-500 mg, 2 x/hari
Oxaprozin 49-60 600-1200 mg, 1 x/hari
Phenylbutazone 29-140 100-400 mg, 1 x/hari
Piroxicam 30-86 10-20 mg, 1 x/hari
Sulindac 16-18 150-200 mg, 2 x/hari
Tenidap 12-48 120 mg, 1 x/hari
Meloxicam 15-30 7,5-15 mg, 1x/hari
Rofecoxib 17 12,5-25 mg, 1 x/hari
OBAT ANTllNFLAMASI NON-STEROID 3311

Nonacid
Enolic acid com ounds

Aspirin Diclofenac Etodolac Carprofen

Diflunisal Alclofenac lndomenthcine Fenibufen
Benorylate Fenclofenac Sulindac Piroxicam Nabumetone
Flurpirofen
Trisalicylate Fentiazac Tolmetin Sudoxicam Proquazone
Ketoprofen lsoxicam
salsalate Tenidap Oxaprozin Tiaramide
Sodium Zomepirac Tenoxicam befexamac
Suprofen
Salicylate Clopirac Meloxicam Flunizone
Tiaprofenic acid
Keterolac Ibuprofen Epirazone
Tromenthamine naproxen Tinoridine
Fenoprofen
lndoprofen
Benoxaprofen Flufenamic Oxyphenbutazone
Pirprofen mefenamic Phenilbutazone
Meclofenamic Azapropazone
Niflumec Feprazone

Coxib - celecoxib
- Rofecoxib
- Valdecoxib
- Etoricoxib
- parecoxib
-Lumiracoxib
Nimesulide

Gambar 3. Klasifikasi OAINS menurut rumus kimianya

hati kronis dan usia lanjut, maka perlu ada penyesuaian
dosis untuk mencegah efek samping yang terjadi. Sebab
pada hipoalbuminemia akan meningkatkan kadar obat
bebas dalam plasma, sehingga toksisitasnya juga akan
meningkat.
Hati merupakan tempat utama OAINS mengalami
metabolisme dan diekskresikan melalui urin. Di samping
itu ada beberapa OAINS yang mengalami siklus entero-
hepatik, seperti indometasin, piroksikam dan sulindak,
mengakibatkan waktu paruh yang lebih panjang .
Diklofenak, flurbiprofen , selekoksib dan rofekoks ib
di metabo lisme di hati, sehingga harus berhati-hati
penggunaannya pada pasien penyakit hati. Sebagian
besar OAINS dan selekoksib mengalami metabolisme
dengan melibatkan isoenzim P450 CYP2C9, tetapi tidak
dengan rofekosib.
FARMAKODINAMIK
Efek Antiinflamasi
Efek antiinflamasi OAINS terkait dengan kemampuan obat
ini dalam menghambat sintesa prostagland in, karena
prostaglandin baik langsung ataupun tidak langsung
bertindak sebagai mediator inflamasi. Dengan demikian
OAINS sering digunakan sebagai obat lini pertama untuk
mengatasi proses inflamasi.
Efek Analagesik
Obat anti inflamasi nonsteroid menghambat nyeri baik
di perifer ataupun di sentral. Obat ini efektif mencegah
ketiga jenis nyeri yakni nyeri fisiologis, nyeri inflamasi dan
nyeri neuropatik.
3312
Efek Antipiretik
Prostaglandin E2 merupakan mediator terjadinya
peningkatan suhu tubuh. Selama demam terjadi
peningkatan kadar PGE2 di hipotalamus dan ventrikel
ke Ill. Peningkatan PGE2 dihipotalamus mengakibatkan
dilepaskannya siklik adenosin monofosfat yang bertindak
sebagai neurotransmiter pada pusat pengaturan suhu
tubuh tersebut, sehingga suhu tubuh meningkat dan
pasien mengalami demam
Efek Antiplatelet
Obat anti inflamasi nonsteroid akan menurunkan
agregasi trombosit yang diinduksi oleh adenosin difosfat,
kolagen atau epinefrin. Selain dari aspirin, semua OAINS
menghambat agregasi trombosit secara reversible
dan tergantung pada konsentrasi obat tersebut pada
trombosit. Aspirin menghambat agregasi trombosit
bersifat irreversible dan dengan dosis 80 mg, lama
hambatan ini dapat mencapai 4-6 hari sampai sumsum
tulang membentuk trombosit yang baru. Golongan OAINS
yang baru, terutama yang COX-2 spesifik inhibitor hanya
sedikit menghambat agregasi trombosit.
Efek Lain
Pada akhir-akhir ini juga diteliti manfaat OAINS pada
penyakit Alzhaimer dan pada tumor kolorektal, terutama
OAINS yang menghambat COX-2 secara spesifik, karena
ternyata pada kedua penyakit tersebut terjadi peningkatan
ekspresi COX-2. Sehingga dengan demikian diharapkan
OAINS tersebut data memperbaikan kedua penyakit
ter-sebut. Penelitian lain juga membuktikan peran
prostaglandin waktu terjadinya ovulasi dan kontraksi
uterus pada saat melahirkan, sehingga pemberian OAINS
pada perempuan yang akan melahirkan mungkin akan
mengganggu proses persalinannya.
Efek Samping
Efek samping OAINS selalu dikaitkan dengan kerja obat
tersebut menghambat COX-1 . Efek samping yang sering
terjadi melibatkan saluran cerna, ginjal, hati, paru, sistem
reproduksi, susunan saraf pusat dan hematologi.
SALURAN CERNA
Sekitar 10-20% pasien yang mend apat OAI NS akan meng-
alami dispepsia. Dalam 6 bulan pertama pengobatan,
sebanyak 5-15% pasien artritis reumatoid akan menghenti-
kan pengobatan akibat timbulnya dispesia. Faktor risiko
terjadinya kelainan saluran cerna pada penggunaan OAINS
adalah usia lanjut, riwayat ulkus sebelumnya, dosis OAINS
yang tinggi, penggunaan steroid atau anti koagulan yang
bersamaan dengan OAINS, adanya Helikobakter pilori,
REUMATOLOGI
OAINS
(obat anti inflamasi non steroid)
Gambar 4. Mekanisme terjadinya kelainan mukosa saluran
cerna akibat OAINS
penyakit sistemik yang berat, merokok dan alkoholisme.
Terjadinya efek samping OAINS terhadap saluran
cerna dapat disebabkan oleh efek toksik langsung OAINS
terhadap mukosa lambung sehingga mukosa menjadi rusak.
Sedangkan efek sistemik disebabkan kemampuan OAINS
menghambat kerja COX-1 yang mengkatalis pembentukan
prostaglandin. Prostaglandin pada mukosa saluran cerna
berfungsi menjaga integritas mukosa, mengatur aliran
darah, sekresi mukus, bikarbonat, proliferasi epitel, serta
resistensi mukosa terhadap kerusakan·
Untuk mengurangi efek samping OAINS pada saluran
cerna dapat dilakukan beberapa hal seperti meminum
OAINS bersamaan dengan proton pump inhibitor (PPI),
misoprostol (analaog prostaglandin), histamin-2 reseptor
antagonis (H2 reseptor antagonis), dan memilih OAINS
spesifik inhibitor COX-2.
Ginjal
Sebanyak 5% pasien yang mendapat OAINS akan
mengalami komplikasi pada ginjal. Manifestasi klinis
yang sering adalah edema perifer, penurunan fungsi
ginjal secara akut hiperkalemia, nefritis interstisialis dan
nekrosis papila renalis.Sebagian besar dari efek samping
pada ginjal tersebut bersifat reversibel. Edema perifer
terjad i disebabkan oleh peningkatan reabsorpsi natrium
dan air pada tubulus koligen akibat penurunan PGE2 yang
berfungsi mengatur aliran darah pada bagian medula dan
tubulus koligen·
Pada individu yang sehat OAINS tidak akan
mempengaruhi fungsi ginjal. Gangguan fungsi ginjal
terjadi bila pada pasien dehidrasi, sudah ada gangguan
fungsi sebelumnya, pasien diabetes dan sirosis hepatis
atau pasien usia lanjut. Gagal ginjal akut biasanya terjadi
bila OAINS diberikan dengan dosis besar.
Pemberian OAINS juga dapat menyebabkan terjadi
OBAT ANTllNFLAMASI NON-STEROID 3313

hiperkalemia . Hal ini terjadi karena terhambatnya
prostaglandin yang berfungsi merangsang pelepasan renin
dari ginjal. Konsentrasi renin yang rendah mengakibatkan
produksi aldosteron juga berkurang dan pada gil irannya
terjadilah pengurangan ekskresi kalium . Hiperkalemia
pada pemberian OAINS ini dapat juga terjadi bila pada
waktu yang bersamaanjuga diberikan obat anti hipertensi
hemat kalium dan ACE inhibitor.
Komplikasi lain yang dapat terjadi tetapi jarang
ditemukan adalah nefritis interstitial, sindrom nefrotik dan
nekrosis papila renalis. Nefritis interstitial dan sindrom
nefrotik dapat terjadi setelah 8-18 bulan penggunaan
OAINS dan belum jelas patofisiologi yang mendasarinya .
Nekrosis papila renalis terjadi akibat defisiensi PG yang
bersifat vasodilator, sehingga mengakibatkan timbulnya
iskemik dan nekrosis pada papila ginjal.

label 3. Metabolisme Obat (kutip 9)

Nama obat Metabolisme Nama obat Metabolisme
Diklofenac Hati Diflunisal Hati
Etodolac Hati Nabumetone Hati
Fenoprofen Hati, siklus enterohepatik Naproxen Hati dan ginjal
Flurbiprofen Hati Oxaprozin Hati
Ibuprofen Hati Phenylbutazone Hati
lndomethacin Hati, siklus enterohepatik Piroxicam Hati, siklus enterohepatik
Ketoprofen Hati Sulindac Hati
Ketorolac Hati Tenidap Hati
Meclofenamate Hati Meloxicam Hati
Tolmetin Hati Rofecoxib Hati
Celecoxib Hati
Valdecoxib Hati
Salisilat Hati dan ginjal

Tabel 4. lnteraksi OAINS dengan Obat Lain

Efek
Warfarin Phenylbutazone lnhibisi metabolisme warfarin, peningkatan efek antikoagulan
COX- 1 spesifik Peningkatan risiko perdarahan karena inhibisi fungsi platelet kerusakan mukosa lambung
Sulfonylurea Phenylbutazone lnhibisi metabilisme sulfonil urea, meningkatkan risiko hipoglikemia
Salisilat dosis tinggi Berpotensi menimbulkan hipoglikemia
Beta blocker Non selektif OAINS Mengakibatkan hipotensi, tetapi tidak bersifat kronotropik/
inotropik negatif
Hydralazine Non selektif OAINS Kehilangan efek hipotensi
Prazosin
ACEinhibitor Non selektif OAINS
Diuretics Phenylbutazone Kehilangan sifat natriuretik, diuretik, efek hipotensi dari furosemide
Phenytoin OAINS lainnya lnhibisi metabolisme, meningkatkan toksisitas
Menggeser phenytoin dari protein plasma, menurunkan konsentrasi bentuk aktif

Lithium Sebagian besar OAINS Meningkatkan konsentrasi lithium dalam plasma

Digoxin Sebagian besar OAINS Dapat meningkatkan konsentrasi digoxin dalam plasma
Aminoglycosides Sebagian besar OAINS Dapat meningkatkan konsentrasi aminoglycosides dalam plasma
Methotrexate Sebagian besar OAINS Dapat meningkatkan konsentrasi methotrexate dalam plasma
Sodium valproate Aspirin lnhibisi metabolisme valproate, meningkatkan konsentrasi valproate dalam plasma

Antacids lndomethacin Aluminium dalam antacid mengurangi absorpsi indomethacin

Sallicylates
OAINS lainnya Sodium bikarbonat meningkatkan absorpsi indomethacin
Cimetidine Piroxicam Meningkatkan waktu paruh dan konsentrasi piroxicam dalam plasma

Probenecid Sebagian besar OAINS Mengurangi metabolisme dan klikrens OAINS diginjal
Chlestyramine Naproxen Mengurangi absorpsi naproxen
Caffein Aspirin Meningkatkan absorpsi aspirin
Metoclopramide Aspirin dan lainnya Meningkatkan absorpsi aspirin pada penderita migrrains
3314
Hati
Kelainan hati akibat pemberian OAINS mulai dari yang
ringan sampai berat seperti hepatitis fulminant, walaupun
ini jarang terjadi . adanya gangguan fungsi hati dapat
diketahui dengan P.eningkatan enzim transaminase.
lnsiden gangguan fungsi hati yang berat akibat OAINS
ditemukan sebanyak 2,2 dari 100.000 pasien yang dirawat.
Sulindak merupakan OAINS yang paling sering mengakibat
gangguan fungsi hati.
Paru
Pasien asma dapat mengalami serangan bila mengkonsumsi
OAINS, sebab OAINS menghambatjalur siklooksigenase
dari asam arakidonat. Akibat terhambat pembentukan
PG, maka jalur lipooksigenase lebih aktif, sehingga akan
terbentuk leukotrien yang juga lebih banyak. Salah satu
leukotrien, yakni LTC4 dan LTD4 bersifat bronkokonstriktor
sehingga dapat mencetuskan serangan asma.
Jantung
Obat anti inflamasi nonsteroid dapat mengakibatkan
timbulnya hipertensi infark miokard dan gagaljantung. Hal
ini disebabkan berkurangnya pembentuk prostasiklin oleh
sel endotel, peningkatan trombositosis dan risiko untuk
kejadian gagal jantung, terutama pada usia lanjut.
Ku lit
Walaupun jarang ditemukan, OAINS dapat menimbulkan
kelainan pada kulit seperti eritema multi forme, sindrom
Stevens Johnson dan toksik epidermal nekrolisis. Obat
yang sering menimbulkan efek samping ini adalah
piroksikam, zomepirak, sulindak, sodium meklofenamat
dan benoksaprofen
Efek Samping Lain
Penggunaan OAINS pada kehamilan trimester Ill dapat
mengakibatkan penutupan duktus arteriosus secara
prematur dan menimbulkan hipertensi pulmoner pada
bayi, sedangkan pada ibu dapat terjadi kesulitan waktu
persalinan dan perdarahan, karena hipotonia uteri. Pada
sistem hematopoeitik OAINS dikaitkan dengan kejadian
anemia aplastik, agranulositosis dan trombositopenia .
Sedangkan pada sistem saraf pusat dapat timbul
keadaan seperti dizzines, depresi, bingung, halusinasi dan
meningitis aseptik akut, walaupun jarang dilaporkan.
lnteraksi Obat
Obat antiinflamasi nonsteroid dimetabolisme dihati
dan ginjal serta mengalami siklus entero - hepatik .
lnteraksi OAINS dengan obat lain akan mempengaruhi
farmakokinetik dan farmakodinamik obat tersebut.
REUMATOLOGI
REFERENSI
Collier DH. Nonsteridal Antiinflamrnatory Drugs. In : West S
(editors). Rheumatology Secrets 2th edition. Hanley & Belfus
Inc, Philadelphia 2002561-57
De Broe ME, Elseviers MM. Analgesic Nephropathy. NEJM
1998;338:452
Furst DE, Hillson j. Aspirin and Other Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs. In : Koopman WJ (Ed). Arthritis
and Allied Conditions 14th edition. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2001: 665-703
Lelo A. Pertimbangan baru dalam pemilihan selektivitas
pengharnbatan COX-2 sebagai anti nyeri dan anti inflarnasi.
Dalam : Setiyohadi B, Kasjmir YI (Editor).Temu Ilmiah
Reumatologi 2002:78-81.
Osiri M, Moreland LW. Specific Cyclooxygenase 2 Inhibitors:
A New Choice of Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug
Therapy. Arthritis Care and Research 1999;12(5):351-9
Pelletier MJ, Lajeunesse D, Reboul P, Pelletier JP. Therapeutic
role of dual inhibitors of 5-LOX and COX, selective and non-
selective non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum
Dis 2003;62:501-9
Robert JL II, Morrow JD . Analgesic-antipyretic and anti-
inflamrnatory agents and drugs employed in the treatment
of gout. In : Wonsiewicz MJ, Morriss JM (Eds). Goodman
and Gilman' s The Pharmacological basis of therapeutics,
lQth. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, New York,
2001: 687-727.
Sabagun ES, Weisman MH. Nonsteroidal Anti-inflamrnatoey
Drugs. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge (Eds).Kelley' s Textbook
of Rheumatology 6th edition. WB Sounders Company,
Philadelphia 2001 :799-822
Sundy JS. Non Steroidal Antiinflamrnatory Drugs. In :Koopman,
Moreland LW (Eds). Arthritis and Allied Conditions 15th
edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:
679-98
Simon LS. NSA!Ds: Overview of adverse effects. htt,p://www.
UpTo Date 2005
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Sing G. Gastrointestinal toxicity of
nonsteroidal antiinflamrnatory drugs. NEMJ 1999;17:1888-
99.
Wilder RL. Nonsteroidal antiinflamrnatory drugs. In : Klippel
JH (Eds). Primer on The Rheumatic Diseases, 12th edition.
Arthritis Foundation, Atlanta 2001: 583-91
 434
TERAPIKORTIKOSTEROID
DI BIDANG REUMATOLOGI
Jeffrey A.Ongkowijaya, AMC Karema-K

Kortikosteroid telah dipergunakan secara luas diberbagai
bidang penyakit dan merupakan salah satu obat yang
penting untuk mengelola permasalahan penyakit di
bidang reumatologi. Banyak harapan akan peran obat
ini, namun cara kerja, dosis, dan cara pemberian masih
memerlukan penelitian dan perhatian khusus.
Pada 1948, Philip S.Hench pertama kali menggunakan
kortison untuk pasien Artritis Reumatoid dengan hasil
yang memuaskan. Sejak itu penggunaan kortikosteroid
menjadi salah satu komponen penting untuk pengelolaan
penyakit reumatik. Meskipun demikian, saat itu, perannya
masih diperdebatkan karena adanya ambivalensi antara
efek klinis yang menakjubkan dan potensi efek samping
yang mungkin timbul.
Dalam bidang reumatologi, kortikosteroid dapat
dipakai secara lokal (topikal, intra artikular, intralesi) atau
sistemik (oral, parenteral). Pemakaian kortikosteroid secara
sistemik sering menjadi permasalahan dan menimbulkan
kontroversi karena risiko efek samping yang mungkin
terjadi; sehingga pemakaian lokal lebih diprioritaskan
meskipun tetap memerlukan pertimbangan khusus untuk
pemberiannya.
FARMAKOLOGI
Kortikosteroid sebenarnya terdiri atas glukokortikoid dan
mineralokortikoid, tapi dalam pemakaian sehari-hari sering
disinonimkan sebagai glukokortikoid. Kortikosteroid akan
disekresi oleh korteks adrenal akibat rangsangan pada
aksis hipotalamus-hipofisa-adrenal (HHA) dan mempunyai
peranan penting dalam pemeliharaan homeostasis tubuh.
Pada keadaan normal, sekresi kortikosteroid mengikuti
irama sikardian; namun pada kondisi stres akan terjadi
peningkatan rangsangan pada aksis HHA sehingga
produksi kortikosteroid akan meningkat secara nyata.

Tabel 1. Farmakodinamlk Pemakaian Kortikosteroid pada Penyakit Reumatik

Dosis ekivalen Aktivitas relatif Aktivitas relatif lkatan Waktu paruh Waktu paruh
glukokortikoid glukokortikoid mineralokortikoid protein plasma {jam) biologi (jam)
(mg)
Kerja pendek
Kortison 25 0,8 0,8 0,5 8-12
Kortisol 20 ++++ 1,5-2 8-12
Kerja menengah
Metilprednisolon 4 5 0,5 >3,5 18-36
Prednisolon 5 4 0,6 ++ 2, 1-3,5 18-36
Prednison 5 4 0,6 +++ 3,4-3,8 18-36
Traimsinolon 4 5 0 ++ 2->5 18-36
Kerja panjang
Deksametason 0,75 20-30 0 ++ 3-4,5 36-54
Betametason 0,6 20-30 0 ++ 3-5 36-54

331
3316
Kortikosteroid akan dimetabolisme di hati oleh enzim
CYP3A4. Metabolisme prednison lebih cepat dibanding
prednisolon dengan kecepatan eliminasi 13 kali lebih
cepat . Peningkatan metabolisme kortikosteroid akan
terjadi bila digunakan bersama dengan fenobarbital,
fenitoin dan rifampicin; sedangkan metabolisme asam
salisilat akan meningkat pada penggunaan bersama
kortikosteroid .
MEKANISME KERJA KORTIKOSTEROID
Peran kortikosteroid sebagai anti inflamasi bekerja
melalui beberapa jalur. Sebagai zat yang bersifat lipofilik,
kortiko-steroid akan mudah melewati membran sel dan
lalu terikat pada reseptor glukokortikoid (GR) yang terdiri
atas 2 isoform yaitu GRa dan GR~ . Perbedaan kadar
kedua reseptor tersebut akan mempengaruhi sensitivitas
glukokortikoid. Kasus steroid resisten telah dilaporkan
pada pasien artritis reumatoid dengan kadar GR~ yang
tinggi dan antibodi terhadap lipocortin-1 .
Saat ini sudah diketahui efek terapeutik kortikosteroid
bekerja pada aksi genomik; kortikosteroid akan terikat
pada reseptor sitosolik yang berada di inti sel. Efek
hormonal akan terjadi melalui aktivasi dari reseptor GRa.
Steroid akan menstimulasi transkripsi gen-gen tertentu,
seperti lipocortinl-, endonuclease; dan juga menghambat
transkripsi gen-gen yang lain; misalnya inhibisi sintesis
nuclear factor-K/3 (NF-K~), activator protein (AP)l- dan
sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF)-a, interleukin
(IL)-2 dan IL-6. Steroid juga akan menghambat induksi
nitrogen monoxide synthetase dan inducible cyclooxygenase
(iCox)-2. Efek anti inflamasi dari kortikosteroid juga
disebabkan oleh destabilisasi dari mRNA proinflamasi.
Selain itu, kortikosteroid juga mempunyai efek
nongenomik dimana akan terjadi umpan balik negatif
pada hipotalamus terhadap produksi ACTH, menginduksi
apoptosis limfosit, menghambat aktivitas membrane-
label 2. Pengaruh Kortikosteroid pada Berbagai Sel lmun
Efek steroid
Monosit/makrofag Reduksi jumlah sel di sirkulasi
Berkurangnya paparan reseptor Fe dan molekul MHC kelas II
Berkurangnya sintesis sitokin proinflamasi dan prostaglandin
Sell Reduksi jumlah sel di sirkulasi
Berkurangnya produksi IL-2
Granulosit Reduksi jumlah eosinofil dan basofil
Meningkatnya jumlah netrofil
Fibroblas Berkurangnya permeabilitas vaskular
Berkurangnya paparan molekul adesif
Berkurangnya produksi IL-1 dan prostaglandin
Sel endotel Berkurangnya proliferasi
Berkurangnya produksi fibronektin dan prostglandin
REUMATOLOGI
associated receptors, misalnya inositol trifosfat dan protein
kinase (misalnya mitogen activated protein kinases -
MAPK), dan mempengaruhi kondisi psikokemikal membran
sehingga terjadi inhibisi transpor kation (Ca 2• dan Na +)
sehingga terjadi stabilisasi membran dan berkurangnya
kepekaan dan aktivitas sel.
Aksi genom ik kortikosteroid akan terjadi pada pem-
berian dosis rendah dengan awitan sekitar 30 menit
sedangkan aksi nongenomik baru akan timbul pada dosis
yang lebih tinggi tapi dengan awitan yang lebih dini
(hitungan detik sampai 1-2 menit).
PEMAKAIAN KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid telah dipakai secara luas dalam
penatalaksanaan penyakit reumatik. Dengan banyaknya
jenis kortikoste roid, harus disadari bahwa perbedaan
preparat juga mempunyai perbedaan potensi dan
farmakodinamik . Kebanyakan efek klinis kortikosteroid
pada pasien reumatik dimediasi oleh transrepresi yang
menyebabkan berkurangnya proses inflamasi dan retardasi
progresi radiologis pada pasien artritis reumatoid .
SISTEMIK
Penyakit reumatik, khususnya yang termasuk penyakit
autoimun, memerlukan obat yang dapat mensupresi
sistem imun. Kortikosteroid merupakan salah satu obat
yang sering dipakai untuk mengontrol keluhan dan gejala
yang terjadi pada penyakit reumatik . Banyak penyakit
reumatik yang sudah terbukti mengalami perba ikan klinis
seperti artritis reumatoid, lupus eritematosa sistemik,
vaskulitis, polimiositis dan sebagainya . Umumnya
memerlukan pemakaian jangka panjang baik sebagai
terapi utama maupun bridging therapy. Konsekuensinya,
dapat menyebabkan supresi aksis HHA; efek ini sudah
TERAPI KORTIKOSTEROID DI BIDANG REUMATOLOGI
dapat diamati setelah pemberian kortikosteroid selama
5- 7 hari. Semakin lama dan semakin besar dosis yang
digunakan menyebabkan efek tersebut semakin nyata.
Salah satu upaya untuk mengurangi efek ini adalah
dengan pemberian dosis tunggal sewaktu subuh dengan
mengikuti siklus sirkadian steroid.
Pemakaian kortikosteroid setara dengan prednison
sampai dengan dosis 7,5 mg/hari digolongkan sebagai
dosis rendah, lebih dari 7,5 mg/hari sampai dengan 30 mg/
hari sebagai dosis sedang, lebih dari 30 mg/hari sampai
dengan 100 mg/hari sebagai dosis tinggi, lebih dari 100
mg/hari sebagai dosis sangat tinggi dan dosis 250 mg/
hari atau lebih merupakan pulse therapy. Besarnya dosis
yang digunakan tergantung dari kondisi klinis pasien,
dimana dosis rendah digunakan untuk terapi rumatan
pada sebagian besar kasus rematik, dosis yang lebih tinggi
untuk terapi inisial pada kondisi akut/subakut penyakit
rematik sedangkan pulse dose untuk penyakit rematik yang
berat atau berpotensi mengancam jiwa.
Untuk menghindari kemungkinan terjadinya efek
samping, dosis kortikosteroid harus segera dikurangi
setelah aktivitas penyakit mulai terkontrol. Pengurangan
dosis harus dilakukan secara hati-hati untuk meng-
hindarinya terjadinya fenomena rebound dan defisiensi
kortisol akibat penekanan aksis HHA. Proses in i akan
memulihkan fungsi adrenal dan tergantung dari aktivitas
penyakit dan lama terapi serta respon klinis.
Sebagai panduan, untuk pengurangan dosis prednison
lebih dari 40 mg/hari maka dapat dilakukan penurunan
5 - 10 mg setiap 1-2 minggu, diikuti penurunan 5 mg
setiap 1-2 minggu pada dosis kisaran 20 - 40 mg/hari.
Selanjutnya diturunkan 1-2,5 mg setiap 2 minggu bila
dosis prednison kurang dari 20 mg/hari. Dosis yang
dipertahankan adalah dosis terkecil yang bisa mengontrol
penyakit.
Selain itu, dapat dipertimbangkan pemakaian obat
lain untuk mengurangi dosis kortikosteroid sekaligus jug a
berfungsi mengontrol penyakit dasarnya. Obat-obat ini
dikenal sebagai sparing agent dan beberapa jenis obat
yang bisa digunakan antara lain azatioprin, mikofenolat,
metotreksat.
Meskipun banyak efek menguntungkan dari
penggunaan kortikosteroid, kemungkinan terjadinya
efek samping harus tetap diperhatikan. Kemampuan untuk
membedakan kondisi jelek yang ada sebagai akibat efek
samping kortikosteroid atau akibat perjalanan natural
penyakit/penyakit penyerta sangat dibutuhkan . Efek
samping yang mungking timbul pada pemberian sistemik
adalah osteoporosis, miopati, retensi cairan, mempengaruhi
kadar lipid dan glukosa serum, tukak peptik, buffalo hump
dan moon face, rentan terhadap infeksi, glaukoma dan
katarak, serta gangguan neuropsikiatrik (misalnya depresi,
insomnia, gangguan memori, psikosis).
3317
Pasien reumatik yang hamil sering memerlukan
kortikosteroid dalam pengelolaannya. Efek terhadap janin
yang mungkin terjadi adalah retardasi pertumbuhan dan
berat badan lahir rendah. Efek inipun bisa diakibatkan oleh
penyakit reumatik yang mendasarinya sehingga sering
sulit untuk menentukan penyebab pastinya. Preparat
yang cukup aman untuk pasien hamil adalah prednison
dan prednisolon. American Academy of Pediatrics juga
menyatakan kedua preparat tersebut cukup aman untuk
digunakan pada ibu menyusui.
LOKAL
Penggunaan kortikosteroid secara lokal ditujukan untuk
menghilangkan gejala inflamasi dan rasa nyeri pada
tempat tersebut. lnjeksi intra artikular atau intra lesi
sering digunakan untuk mendapatkan efek anti inflamasi
lokal dengan efek samping sistemik yang minimal.
Menghilangnya inflamasi lokal akan berperan dalam
perbaikan keluhan sistemik dan meningkatnya kualitas
hidup pasien.
lndikasi yang dapat dipertimbangkan untuk penerapan
injeksi intra artikular atau intra lesi adalah adanya inflamasi
persiten pada satu atau beberapa bagian tubuh. Agen
yang sering dipakai adalah triamsinolon acetonide/
hexacetonide atau metilprednisolon asetat. Obat ini dapat
bertahan cukup lama di area yang disuntik.
Dosis yang dipergunakan tergantung dari bagian
yang akan disuntik . Untuk lutut dapat diberikan
metilprednisolon asetat 40 - 80 mg sedangkan dengan
triamsinolon acetonide/hexacetonide cukup separuh dosis
metilprednisolon asetat. Untuk mendapatkan respon anti
inflamasi yang baik, mengurangi risiko efek samping dan
mengurangi kebocoran sistemik, bagian yang disuntik
harus diistirahatkan setidaknya 48 jam paska injeksi.
Rekomendasi untuk injeksi kortikosteroid hanya diberikan
maksimal tiga sampai empat kali dalam setahun.
Efek samping yang mungkin terjadi adalah facial
flushing, atrofi kulit/lemak, hipopigmentasi, kerusakan
saraf, ruptur tendon, artopati dan sinovitis imbas obat
serta perdarahan lokal akibat tusukan jarum.
KESIMPULAN
Pemakaian kortikosteroid di bidang reumatologi masih
sangat dibutuhkan, tetapi pertimbangan antara efikasi
dan efek samping harus selalu diperhitungkan sebelum
pemberian kortikosteroid.
European League Against Rheumatism mengeluarkan
rekomendasi dalam pemakaian kortikosteroid dalam
bidang reumatologi yaitu pertimbangkan efek samping
3318 REUMATOLOGI

kortikosteroid dan diskusikan dengan pasien sebelum 12. Kasjmir YI, Handono K. Wijaya LK, Hamijoyo L,
mulai penggunaannya; dosis inisial, pengurangan dosis Albar Z, Kalim H et al. Rekomendasi Pehimpunan
Reumatologi Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelolaan
dan dosis jangka panjang tergantung pada penyakit dasar, Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta. Perhimpunan
aktivitas penyakit, faktor risiko dan respons individual; Reumatologi Indonesia. 2011
evaluasi faktor risiko dan kondisi yang menyertai (misalnya 13. Kavanaugh A. Risks of glucocorticoid treatment - are
hipertensi, ulkus peptik, diabetes, katarak, glaukoma, they related to treatment duration and dosage? Nat Rev
pemakaian AINS) sebelum diputuskan pemakaian Rheum 2006; 2: 588-89
14. Mahajan A, Tandon VR. Corticosteroids in Rheumatology:
kortikosteroid; untuk pemakaian jangka panjang harus Friends or Foes. JIACM 2005; 6(4): 275-80
dengan dosis minimal dan dianjurkan suplementasi 15. Nieman LK. Pharmacologic use of glucorticoids. Dalam:
vitamin D dan Kalsium pada pemakaian prednison ~ 7,5 Lacroix A, Martin KA (eds) UpToDate 2011, 19.1
mg/hari dan atau diberikan lebih dari 3 bulan. 16. Saag KG. Systemic glucocorticoids in rheumatology.
Dalam: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH (eds) . Rheumatology 5th ed. Mosby.
Philadelphia. 2011; 495-507
REFRENSI 17. Saag KG, Furst DE . Major side effects of systemic
glucocorticoids. In: Matteson EL, Romain PL (eds)
1. Buttgereit F, Burmester GR. Glucocorticoids. Dalam: UpToDate 2011, 19.1
KlippelJH, StoneJH, Crofford LJ, White PH (eds). Primer 18. Schacke H, Docke WD, Asadullah K. Mechanisms
on the Rheumatic Diseases 13thed. Springer, New York. involved in the side effect of glucocorticoids. Pharmacol
2008;644-50 Ther 2002; 96: 23-43
2. Buttgereit F, Da Silva JAP, Boers M, Burmeste GR,
Cutolo M, Jacobs Jet al. Standardised nomenclature for
glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment
regimens: curre3nt questions and tentative answers in
rheumatology. Ann Rheum Dise 2002; 61: 718-22
3. Buttgereit F, Saag K, Cutolo M. The molecular basis for the
effectiveness, toxicity and resistance to glucocorticoids:
focus on the treatment of rheumatoid arthritis. Scand J
Rheumatol 2005; 34: 14-21
4. Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, Burmester G.
Glucocorticoid in the treatment of rheumatic diseases:
an update on the mechanism of action. Arthritis Rheum
2004; 50: 3408-17
5. Canoso JJ, Naredo E. Aspiration and injection of joints
and periarticular tissues and intralesional therapy .
Dalam: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH (eds). Rheumatology 5'h ed. Mosby.
Philadelphia. 2011; 617-28
6. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, Bijlsma TW, Freeman A,
George V et al. Population based assessment of adverse
events associated with long term glucocortiocid use.
Arthritis Rheum 2006; 55(3): 420-6
7. Da Silva JA, Jacobs JWG, Kirwan JR, Boers M, Saag
KG, Ines LBS et al. Safety of low dose glucocorticoid
treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and
prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006; 65: 285-93
8. Hardy R, Rabbitt EH, Filer A, Emery P, Hewison M,
Stewart PM et al. Local and systemic glucocorticoid
metabolism in inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis
2008; 67(9): 1204-10
9. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F,
Caeyers Net al. EULAR evidence based recommendation
on the management of systemic glucocorticoid therapy in
rheumatic diseases. An Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7
10. Huscher D, Thiele K, Gromica IE, Hein G, Demary W,
Dreher R et al. Dose related patterns of glucocorticoid
induced side effects. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1119-24
11. Jacobs JWG, Bijslma JWJ. Glucocorticoid therapy .
Dalam: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, Mcinnes
IB, Ruddy Shaun, Sergent JA (eds). Kelley's Textbook
of Rheumatology 8'h ed. Saunders. Philadelphia. 2009;
863-81
 435
DISEASE MODIFYING ANTI RHEUMATIC DRUGS
(DMARD)
Hermansyah
PENDAHULUAN
Obat-obat yang mempengaruhi proses perjalanan
artritis reumatoid (AR) disebut sebagai "Slow Acting
Anti Rheumatic Drugs" (SAARD) atau yang dikenal juga
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) yang
menghambat progresivitas penyakit. Obat golongan
ini akan memperlihatkan efeknya setelah 4-6 bulan
pengobatan, dan tidak mempunyai efek langsung
menghilangkan sakit dan inflamasi, oleh karena itu sambil
menunggu kerja obat ini biasanya diberikan obat anti
inflamasi nonsteroid (OAINS).
Dahulu pengobatan AR menggunakan sistem
piramid, di mana pengobatan dimulai dengan analgesik
dan OAINS disertai penyuluhan dan fisioterapi. Bila hasil
yang diperoleh tidak memuaskan, baru ditambahkan
DMARD satu-persatu sesuai dengan kebutuhan . Bila
timbul deformitas yang berat, dapat dipertimbangkan
tindakan operatif. Ternyata cara lama itu tidak
memberikan hasil yang memuaskan, bahkan sering
didapatkan destruksi sendi yang berat, sementara
pasien terus tersiksa oleh rasa nyeri dan inflamasi yang
berkepanjangan.
Penggunaan DMARD yang menggunakan pola
piramid telah banyak ditinggalkan. Saat ini lebih banyak
digunakan metode step down bridge dengan meng -
gunakan kombinasi beberapajenis DMARD yang dimulai
pada saat yang dini untuk kemudian dihentikan secara
bertahap pada saat aktivitas AR telah dapat terkontrol.
Hal ini didasarkan pada pendapat bahwa penatalaksanaan
yang efektif hanya dapat dicapai bila pengobatan dapat
diberikan pada masa dini penyakit.
Umumnya pada pasien yang diagnosisnya telah dapat
ditegakkan dengan pasti, DMARD dapat dimulai diberikan
untuk dapat mengontrol progresivitas penyakitnya.
Pertimbangan DMARD mana yang akan dipilih diserahkan
pada dokter yang menangani pasien, sebab mekanisme
kerja obat itu dipengaruhi oleh individual itu sendiri,
yang penting evaluasi tentang efektivitas obat dan
toksisitasnya.
CARA PENGGUNAAN DMARD PADA PASIEN AR
Pada dasarnya tedapat dua cara pendekatan pemberian
DMARD pada pengobatan pasien AR. Cara pertama
adalah pemberian DMARD tunggal yang dimulai dari
saat yang sangat dini. Pendekatan ini didasarkan pada
pemikiran bahwa detruksi sendi pada AR terjadi pada
masa dini penyakit. Cara pendekatan lain adalah dengan
menggunakan dua atau lebih DMARD secara simultan
atau secara siklik seperti penggunaan obat-obatan
imunosupresif pada pengobatan penyakit keganasan .
Kecenderungan untuk menggunakan kombinasi DMARD
dalam pengobatan AR timbul karena terapi DMARD secara
sekuensial pada jangka panjang tidak berhasil mencegah
terjadinya kerusakan sendi yang progresif.
Beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam
penggunaan DMARD pada AR, yaitu:
DMARD harus dimulai sedini mungkin sebelum terjadi
destruksi sendi.
Gunakan DMARD secara tunggal atau kombinasi
secara terus-menerus selama penyakit masih' aktif.
Monitor disabilitas dan berbagai parameter hasil
pengobatan secara berkala dan teratur untuk
mengetahui progresifitas penyakit secara baik.
Tentukan respons pengobatan yang akan dicapai,
sehingga bila diperlukan perubahan terapi dapat
3320 REUMATOLOGI

direncanakan dengan ba ik. DMARD YANG LAZIM DIGUNAKAN UNTUK

Gunakan analgesik dan OAINS sebagai terapi
tambahan untuk mengatasi nyeri dan inflamasi.
Pilihan obat dan dosis untuk pengobatan AR
hendaknya didasarkan pada faktor-faktor prognostik
yang dinilai pada kunjungan awal. Pasien dengan
prognostik yang baik biasanya dapat diobati dengan
satu DMARD saja, seperti metotreksat, sulfasalazin,
atau leflunamid. Pada pasien dengan prognosis yang
kurang baik atau kalau hasil satu macam DMARD
belum menghasilkan perubahan yang memuaskan
setelah digunakan dalam dosis yang adekuat selama 3
sampai 6 bulan, DMARD tersebut harus segera diganti
atau tetap digunakan dalam bentuk kombinasi dengan
DMARD yang lain.
Pada umumnya angka kejadian efek samping mono-
terapi maupun terapi kombinasi hampir sama, karena itu
kontrol darah tepi lengkap yang teratur perlu dilakukan
untuk semua DMARD. Kontrol tambahan untuk fungsi
hati, kreatinin serum dan protein urin diperlukan untuk
beberapa DMARD. Lihat tabel 1 dan 2.
PENGOBATAN AR
DMARD yang relatif baru sepe rti metotreksat (MTX),
hidroksikloroquin (HCE) dan sulfasalazin (SAS) mempunyai
rasio efikasi/toksisitas yang lebih baik daripada DMARD
yang terdahulu seperti garam emas (MUC), D-penisilamin
(DP), dan azatioprin (AZA). Dalam sepuluh tahun terakhir,
telah d ikembangkan DMARD baru yang lebih efektif
termasuk siklosporin A, leflunomid, etanersep dan
infliksimab. Obat tersebut telah ditel iti sebagai obat
tunggal maupun sebagai kombinasi dengan metotreksat.
Saat ini, DMARD yang banyak digunakan di Indonesia
adalah , klorokuin/sulfasalazin dan metotreksat, baik
sebagai DMARD tunggal , maupun dalam kombinasi .
Dahulu banyak digunakan D-penisi lamin, tetapi saat ini
jarang digunakan karena efek terapeutiknya baru timbul
setelah pemakaian beberapa bulan . Walaupun demikian,
pemakaian D-penisilamin sebagai salah satu kombinasi
DMARD masih digunakan pada beberapa kasus. Garam
emas hampir tidak pernah d igunakan, karena obat in i
tidak tersedia di Indonesia.

Tabel 1. Monitoring DMARD

Agen antimalaria Pemeriksaan penglihatan secara teratur (pemeriksaan funduskopi, evaluasi lapangan penglihatan,
atau penggunaan AMSLER)
Sulfasalazin CBC dan LFT setiap 2 minggu untuk 3 bu Ian pertama, kemudian setiap 1 bulan
D-Penicillamin CBC dan urinalisa setiap 2 minggu pada dosis awal atau perubahan dosis, selanjutnya 1-3 bulan
Senyawa emas lnjeksi CBC dan urinalisis sebelum setiap suntikan awal,kemudian sebelum setiap injeksi kedua atau ketiga.
Urinalisis dipantau oleh pasien
Oral CBC dan urinalisis setiap 2-4 minggu
Metotreksat CNC dan LFTs setiap 2 minggu, kemudian 1-3 minggu
Siklofosfamid CBC dan urinalisis setiap bulan setelah uji minggu awal
Azatioprin CBC setiap 1-2 minggu, lalu - 3 bulan: LFTs setiap 1-3 bulan
Klorambucil CBC setiap bulan awalnya, kemudian setiap 3 minggu
Cyclosporin CBC, kreatinin serum, tekanan darah setiap bulan, kemudian setiap 2-4 minggu pada dosis main-
tenance.
"CBC = complete blood count ; LFT =liver function test

Tabel 2. Toksisitas DMARD yang Perlu Dimonitor

Mukokutaneus Hematologi Gastrointestinal Hepatik Ginjal
Hidroksiklorokuin + + + +
Sulfasalazine ++ ++ ++ ++
D-penicillamin +++ ++ ++ + ++
Emas oral + + +++ + +
Emas parenteral +++ ++ + + ++
Azatioprin + ++ ++ ++
Metotreksat + +++ ++
Siklofosfamid +++ ++
Klorambucil +++ +
Siklosporin + +++ + ++
DMARD
KLOROKUIN
Hidroksiklorokuin dan klorokuin telah dipergunakan untuk
pengobatan AR sejak tahun 1950. obat ini terikat kuat
pada DNA, menghambat fungsi limfosit, menstabilkan
membran lisosom, menurunkan kemotaksis, fagos itosis,
dan produksi superoksid oleh leukosit polimorfonuklir,
menekan produksi dan pelepasan interleukin I (IL 1),
klorokuin mempunyai waktu paruh yang panjang, steady
state dalam darah tercapai dalam waktu 3 sampai 4 bu Ian,
inilah yang menyebabkan efeknya lam bat. Pada penelitian
konsentrasi klorokuin dalam plasma harus dicapai 700-
2100 ug/ml agar obat ini mempunyai efek, sebagian besar
pasien AR dengan pengobatan hidroksiklorokuin tidak
mencapai konsentrasi ini. Atas dasar pemikiran inilah kita
beranggapan bahwa obat klorokuin relatif kurang efektif.
Di pihak lain peningkatan dosis akan meningkatan efek
samping.
Sebagian pasien akan menghentikan penggunaan
klorokuin pada suatu saat karena merasa bahwa obat
ini kurang bermanfaat bagi penyakitnya . Toksisitas
klorokuin sebenarnya tidak perlu terlalu dikhawatirkan.
Klorokuin dapat digunakan dengan amanjika dilakukan
pemantauan yang baik selama penggunaannya dalam
jangka waktu yang panjang. Efek samping pada mata,
sebenarnya hanya terjadi pada sebagian kecil pas ien
saja. Toksisitas klorokuin pada retina hanya bergantung
pada dosis harian saja dan bukan dosis kumulatifnya .
Dosis anti malaria yang dianjurkan untuk pengobatan
AR adalah klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidrok-
siklorokuin 400 mg/hari. Pada dosis ini jarang sekali ter-
jadi komplikasi penurunan ketajaman penglihatan. Efek
samping lain yang mungkin dijumpai pada penggunaan
anti malaria adalah dermatitis makulopapular, nausea,
diare dan anemia hemolitik. Walaupun sangat jarang
dapat pula terjadi diskrasia darah atau neuromiopati
pada beberapa pasien.
SULFASALAZIN
Sulfasalazin (SAS) pertama kali ditemukan tahun 1930,
yang diindikasikan sebagai antibiotik terhadap bakteri,
kemudian dipergunakan untuk penyakit radang saluran
cerna (IBD = Inf/amatory Bowel Disease). Dalam dekade
terakhir obat ini diketahui dapat dipergunakan untuk anti
inflamasi baik seropositif maupun sero negatif. Sulfasalazin
sedikit diabsorbsi dalam usus, dirobah oleh bakteri usus
menjadi 5 aminofetil salisilik acid (5-ASA) dan sulfapiridin.
5-ASA diekskresikan dalam feses, sedangkan sulfapiridin
diserap dan dimetabolisme dalam hati, komponen aktif
dari Sulfasalazin pada AR adalah sulfapiridin. Sulfasalazin
menghambat angiogenesis sinovium, menekan limfosit dan
3321
fungsi polimorfonuklir. Dari penelitian klinik sulfasalazin
dapat menekan erosi sendi dibandingkan dengan plasebo.
Sulfasalazin mempunyai efektifitas hampir sama dengan
preparat emas dan d-penisilamin.
Untuk pengobatan AR sulfasalazin dalam bentuk
enterik coated tablet digunakan mulai dari dosis 1 x 500
mg/hari, untuk kemudian ditingkatkan 500 mg setiap
minggu sampai mencapai dosis 4 x 500 mg atau 2 x
1000 mg. Setelah remisi tercapai dengan dosis 2 g/hari,
dosis diturunkan kembali sehingga mencapai 1 g/hari
untuk digunakan dalam jangka panjang sampai remisi
sempurna terjadi. Jika sulfasalazin tidak menunjukkan
khasiat yang dikehendaki dalam 3 bulan, obat ini dapat
dihentikan dan digantikan dengan DMARD lain atau tetap
digunakan dalam bentuk kombinasi dengan DMARD
lainnya.
Kurang lebih 20% pasien AR menghentikan
pengobatan obat ini karena mengalami nausea, muntah
atau dispepsia. Gangguan susunan saraf pusat seperti
pusing atau iritabilitas dapat pula dijumpai. Neutropenia,
agranulositosis dan pansitomia yang reversibel telah
pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang mendapatkan
SAS. Ruam kulit terjadi kurang lebih pada 1% sampai 5%
dari pasien yang menggunakan SAS. Penurunan jumlah
sel spermatozoa yang reversibel juga pernah dilaporkan,
tes fungsi hati harus dilakukan setiap minggu pada tiga
bulan pertama, kemudian setiap bulan setelah itu.
D-PENISILAMIN
D-penisilamin (DP) mulai meluas penggunaannya sejak
tahun tujuh puluhan. Walaupun demikian, karena obat
ini bekerja sangat lambat, saat ini DP kurang disukai
lagi untuk digunakan dalam pengobatan AR. Umumnya
diperlukan pengobatan kurang lebih satu tahun untuk
dapat mencapai keadaan remisi yang adekuat, dan
rentang waktu ini dianggap terlalu lama bagi sebagian
besar pasien AR.
Dalam pengobatan AR, DP (Kuprimin 250 mg atau
Trolovol 300 mg) digunakan dalam dosis 1 x 250 sampai
300 mg/hari kemudian dosis ditingkatkan setiap dua
sampai 4 minggu sebesar 250 sampai 300 mg/hari untuk
mencapai dosis total 4 x 250 sampai 300 mg/hari. Efek
samping DP antar lain adalah ruam kulit urtikaria atau
morbiliformis akibat reaksi alergi, stomatitis dan pemfigus.
DP juga dapat menyebabkan trombositopenia, leukopenia
dan agranulositosis. Pada ginjal DP dapat menyebabkan
timbulnya proteinuria ringan yang reversible sampai pada
suatu sindrom nefrotik. Efek samping lain yangjuga dapat
timbul adalah "lupus like syndrome", polimiositis, neuritis,
miastenia gravis, gangguan mengecap, nausea, muntah,
kolestasis intra hepatik dan alopesia.
3322
GARAM EMAS
Auro sodium Tiomalat (AST) intramuskular telah dianggap
sebagai suatu "gold standard" bagi DMARD sejak 20
tahun terakhir ini. Khasiat obat ini tidak diragukan lagi,
walaupun penggunaan obat ini seringkali menyertakan
efek samping dari yang ringan sampai yang cukup berat.
AST (Tauredon ampul 10, 20 dan 50 mg) diberikan secara
intra muskular yang dimulai dengan dosis percobaan
pertama sebesar 10 mg, disusul dengan dosis percobaan
kedua sebesar 20 mg, kemudian, setelah 1 minggu, dosis
penuh diberikan sebesa r 50 mg setiap 20 minggu. Jika
respons pasien belum memuaskan setelah 20 minggu,
pengobatan dapat diberikan dalam dosis sebesar 50 mg
setiap 3 minggu sampai keadaan remisi yang memuaskan
dapat tercapai .
Efek samping AST anta ra lain adalah pruritus,
stomatis, proteinuria, trombositopenia dan aplasia
sumsum tulang. Efek samping AST agaknya terjadi
lebih sering pada pengemban HLA-DR3A. Jika timbul
efek samping yang ringan, dosis AST dapat dikurangi
atau dihentikan sementara . Jika gejala efek samping
tersebut menghilang, AST kemudian dapat diberikan
lagi dalam dosis yang lebih rendah. Auranofin tablet
3 mg adalah preparat garam emas oral telah dikenal
sejak awal decade yang lalu dan dianggap sebagai
DMARD yang berlainan sifatnya dari AST. Walaupun
obat ini terbukti berkhasiat dalam pengobatan AR,
lebih mudah digunakan serta tidak memerlukan
pemantauan yang ketat seperti AST, banyak para ahli
yang berpendapat bahwa khas iat auranofin t idaklah
lebih baik dibandingkan dengan AST.
Auranofin sangat berguna bagi pasien AR yang
menunjukkan efek samping terhadap AST. Auranofin
diberikan dalam dosis 2 x 3 mg sehari. Efek samping
proteinuria dan trombositopenia lebih jarang dijumpai
dibandingkan dari penggunaan AST. Pada awal penggunaan
auranofin, banyak pendeirta yang mengalami diare, yang
dapat diatasi dengan menurunkan dosis pemeliharaan
yang digunakan.
AZATIOPRIN
Azatioprin merupakan analog purin, yang mempengaruhi
sintesis DNA, obat in i dikonversikan dalam bentuk
metabolik aktif dalam sel eritrosit dan hati. Waktu paruh
plasma adalah 60 menit setelah pemberian peroral dan
diekskresikan melalui ginjal. Azatioprin menghambat
proliferasi limfosit dengan cara non spesifik, juga
berpengaruhi terhadap sel T dan sel B, sel monosit,
makrofag, dan aktivitas sel natural killer (NK). Dosis harian
azotioprin 1-2,5 mg/kgBB. Dosis awal 25 mg dinaikkan
REUMATOLOGI
sampai 50 mg 2 x sehari dosis maksimum 2,5 mg/kgBB. Efek
samping mual, neutropenia, trombositopeni . Pemeriksaan
rutin darah dan tes fungsi hati seka li sebulan.
METOTREKSAT
Metotreksat (MTX) adalah suatu sitostatika golongan
antagonis asam folat yang banyak digunakan sejak
15 tahun yang lalu. Obat ini sangat mudah digunakan
dan rentang waktu yang dibutuhkan untuk dapat mulai
bekerja relatif lebih pendek (3-4 bulan) jika dibandingkan
dengan DMARD yang lain. Dalam pengobatan penyakit
keganasan, MTX bekerja dengan menghambat sintesis
timidin sehingga menyebabkan hambatan pada sintesis
DNA dan poliferasi selular. Apakah mekanisme ini juga
bekerja dalam penggunaannya sebaga i DMARD belum
diketahui dengan pasti.
Penggunaan pada AR dengan dosis 5-25 mg/minggu,
waktu absorbs i rata-rata hampir 1,2 jam . Komponen
utama hasil metabolismenya dalam sirkulasi darah terikat
dengan albumin, dan terakumulasi dalam hati sebagai
poliglutamat. Metotreksat diel iminasi dari tubuh melalui
ginjal dan sistem bilier. Kerjanya menekan proliferasi
limfosit dan produksi faktor rematoid (RF), meningkatkan
kemotaksis PMN, dan mempengaruhi produksi sitokin.
Pemberian MTX umumnya dimu lai dalam dosis 7,5 mg
(5 mg untuk orang tua) setiap minggu. Walaupun dosis
efektif MTX sangat bervarias i, sebagian besar pasien
sudah akan merasakan manfaatnya dalam 2 sampa i 4
bulan setelah pengobatan. Jika tidak terjadi kemajuan
dalam 3-4 bu Ian maka dosis MTX harus segera ditingkat-
kan .
Efek samping MTX dalam dosis rendah seperti yang
digunakan dalam pengobatan AR umumnya jarang
dijumpai akan tetapi juga dapat timbul berupa kerentanan
terhadap infeksi, nausea, vomitus, diare, stomatitis,
intoleransi gastrointestinal, gangguan fungsi hati, alopesia,
aspermia atau leukopenia. Efek samping ini biasanya dapat
diatasi dengan mengurangi dosis atau menghentikan
pemberian MTX. Kelainan hati dapat dicegah dengan
tidak menggunakan MTX pada pasien AR yang obese,
diabetik, peminum alkohol atau pasien yang sebelumnya
telah memiliki kelainan hati.
Pada pasien AR yang menunjukkan respons yang baik
terhadap MTX, pemberian asam folinat dapat mengurangi
beratnya efek samping yang terjadi. Peningkatan enzim
hati dapat terjad i secara transien, tetapi tidak berhubungan
dengan timbulnya fibrosis hati, reaksi hipersensitivitas,
berupa ruam kulit telah dilaporkan, insiden pneumonitis
tidak diketahui, tetapi tidak lebih dari 5% kasus, yang
paling sering mungkin terjadi dengan pemberian MTX
adalah fibrosis dan sirosis hepatis.
DMARD
SIKLOSPORIN-A
Siklosporin-A (CS-A), adalah suatu undekapeptida siklik
yang di isolasi dari jamur tolipokladium inflatum Garns
pada tahun 1972. dalam dosis rendah, CS-A telah terbukti
khasiatnya sebagai DMARD dalam mengobati pasien AR.
Pengobatan dengan CS-A terbukti dapat menghambat
progresivitas erosi dan kerusakan sendi. Kendala utama
penggunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik yang sangat
bergantung pada dosis yang digunakan. Gangguan fungsi
ginjal ini dapat menyebabkan terjadinya peningkatan
kadar kreatinin serum atau hipertensi. Efek samping lain
CS-A adalah gangguan fungsi hati, hipertrofi gingival,
hipertrikosis, rasa terbakar pada ekstermitas dan perasaan
lelah.
Dosis awal CS-A umumnya diberikan dalam dosis
2,5-3,5 mg/KgBB/hari yang dibagi dalam 2 dosis. Setelah
4 sampai 8 hari dosis dapat ditingkatkan 0,5-1 ,0 mg/
KgBB/hari setiap 1 sampai 2 bulan sehingga mencapai 5
mg/KgBB/hari. Jika dosis maksimal yang dapat ditolerir
tercapai dan pasien telah berada dalam keadaan stabil
sekurang-kurangnya 3 bulan, dosis CS-A harus dikurangi
setiap 1 atau 2 bu Ian sebesar 0,5 mg/KgBB/hari. Jika tidak
dijumpai respons klinis setelah penggunaan CS-A dalam
dosis maksimal yang dapat ditolerir selama 3 bu Ian, CS-A
harus dihentikan. Penggunaan CS-A merupakan kontra
indikasi pada keadaan:
Terdapatnya atau adanya riwayat penyakit
keganasan
Hipertensi yang tidak terkontrol
Penggunaan CS-A harus dilakukan secara berhati-
hati pada:
Usia di atas 65 tahun
Hipertensi terkontrol
lnfeksi aktif
Kondisi premalignan: leukoplakia, mielodisplasia
Kehamilan dan menyusui
Penggunaan obat-obatan lain seperti: anti epilepsi,
ketokonazol, flukonazol, trimetoprim, eritromisin,
verapamil, diltiazem, OAINS, dan agen alkilasi seperti
siklofosfamid.
Dalam usaha untuk mengurangi efek yang tidak
diinginkan penggunaan CS-A sebaiknya dilakukan dengan
pemantauan yang ketat. Sebelum pengobatan dimulai
sebaiknya dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan sebagai berikut:
Pemeriksaan tekanan darah sekurang-kurangnya 3
kali .
Pemeriksaan bilirubin dan enzim hati
Pemeriksaan kadar kalium, magnesium dan asam
urat darah
Pemeriksaan protein urin
3323
Gangguan fungsi ginjal akibat CS-A dapat dihindari
dengan melakukan:
Eksklusi pasien dengan faktor risiko potensial
Membatasi dosis maksimal sampai 5 mg/KgBB/hari
Pemantauan fungsi ginjal yang sering dan teliti
LEFLUNOMID
Leflunomid, suatu derivat isoksazol, merupakan salah
satu obat paling baru yang dipergunakan untuk AR.
Leflunomid (LFM) telah disetujui untuk digunakan
sebagai DMARD oleh FDA sejak bulan Oktober 1998. uji
klinis yang dilakukan membuktikan bahwa LFM memiliki
khasiat yang setara dengan MTX dan merupakan suatu
alternatif yang baik bagi pasien AR yang gagal diobati
dengan MTX atau intoleran terhadap MTX. Sebagaimana
dengan DMARD lainnya, mekanisme kerja LFM belum
sepenuhnya diketahui. Diduga efek terapeutik LFM pada
AR berhubungan dengan kemampuan LFM menghambat
aktivitas enzim dehidrorotat dehidrogenase. Progresivitas
erosi sendi nyata lebih lambat pada pasien yang menerima
20 mg/hari leflunomid daripada metotreksat atau
sulfazalazin.
Leflunomid efektif dan aman untuk mengurangi
kerusakan/erosi sendi dan tanda klinis AR. Efeknya
sebanding dengan metotreksat dan sulfasalazin dalam 4
parameter klinis, akan tetapi berlangsung lebih cepat. Di
samping itu dalamjangka yang lebih pendek, leflunomid
menghambat progresivitas penyakit berdasarkan
pemeriksaan radiografi dan lebih baik memperbaiki
kemampuan fungsional. Leflunomidjuga relatif ditoleransi
dengan baik. Gangguan faal hati yang berlangsung
sebentar. Berbeda dengan DMARD yang lain, tak ada
toksisitas hematologik, pulmonal dan ginjal.
Kombinasi DMARD
Sejak tahun 1990 telah dianjurkan perubahan terapi
AR dengan menggunakan terapi kombinasi, di mana
penggunaan kombinasi DMARD dianjurkan diberikan
sejak awal penyakit dan tidak menunggu respons terhadap
OAINS. Akan tetapi karena mekanisme kerja DMARD yang
jelas belum banyak diketahui pada waktu itu, kombinasi
yang dianjurkan hanya berdasarkan pengalaman saja .
Tujuan utamanya ialah meningkatkan efikasi, diharapkan
obat bekerja secara sinergis tanpa meningkatkan toksisitas.
Hal ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan
menggabungkan obat-obat yang mekanisme kerja dan
efek sampingnya berbeda.
Dengan ditemukannya manfaat metotreksat dan lebih
dipahaminya mekanisme kerja DMARD yang lain, terapi
kombinasi semakin menarik dan memberikan tingkat
keberhasilan terapi yang lebih baik. Terapi kombinasi
sering dipergunakan apabila penggunaan DMARD
3324 REUMATOLOGI

secara tunggal gaga!. Gabungan MTX, SAS dan klorokuin O' Dell J., Left R., et al. Methotrexate (M) Hydroxychloroquine
memperlihatkan hasil yang baik. Akhir-akhir ini gabungan (H), Sulfasalazine (S) versus M-H or M-S for rheumatoid
arthritis; results a double blind study. Arthritis Rheum.
siklosporin dan MTX atau MTX dan SAS, lebih baik hasilnya 1999; 42: s 117.
dibandingkan daripada MTX tunggal. O'Dell J. Combination DMARD therapy for rheumatoid arthritis,
apparent universal acceptance. Arthritis Rheum. 1997; 40-
S50.
O'Dell JR., Haire CE., et al. Treatment of rheumatoid arthritis with
REFERENSI metotreksate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine
or combination at all three medications. N. Engl J Med. 1996;
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical 334 : 1287-91.
Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Pincus T, O'Dell J.R., Kremer J.M. Combination therapy with
Arthritis. Arthritis Rheum. 1996 : 9 : 713-22. multiple disease modifying anti rheumatic drugs in
Avina, Zubieta JA, et al. long term effectiveness of anti malarial rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 1999; 131; 768-74.
drugs. In rheumatic disease. Ann Rheum Dis. 1998; 57 : Paseo G., Priolo F., Marubini F. Slow progression joint damage
582-87. in early rheumatoid arthritis treatment with cyclosporine A.
Borigini MJ, Pualus HE. Rheumatoid arthritis. In: Weisman MH, Arthritis Rheum. 1996; 39 : 1006-105.
Weinblatt ME, Louise JS eds. Treatment of rheumatic diseases.
Rau R, et al. Longterm treatment of destructive rheumatoid
2"d ed. Philadelphia:W. B. Saunders; 2001.p.217-35.
arthritis with methotrexate. J Rheumatol, 1997; 24 : 1881-9.
Brooks P. Management of rheumatoid arthritis. Medicine
International. 2002.p.50-3. Rich E., Moreland LW., Alarcon GS. Paucity of radiographic
Brooks P. disease modifying anti Rheumatic drugs. In: Klippel JH progression in rheumatoid arthritis treated with methotrexate
ed. Primer on the rheumatic diseases. 11 lh ed. Atlanta:Arthritis as the first disease-modifying anti rheumatic drug. J
Foundation; 1997.p.432-6. Rheumatol. 1999; 26: 256-61.
Chatham WW. Gold and d-Penicillarnine. In Koopman JW (ed). Smolen JS and Emery P. Efficacy and safety of leflunomide in active
Arthritis and allied conditionts. 14'" ed . Lippincott WW. rheumatoid arthritis. B j Rheumatol. 2000; 39, 48-56.
Philadelphia, 2001; 717-33. Weinblatt ME. Treatment of rheumatoid arthritis. In: Koopman
Cush JJ., Tugwell P., Weinblatt M, et al. US consensus guidelines for JW ed. Arthritis and allied conditions. 141h ed. Philadelphia:
use of cyclosporine A. in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol, Lippincott WW;2001.p.1245-60.
1999; 26: 1176-86. Wolfe F, Sharp JT. Radiographic outcome at recent-onset
Daud R. Combination of sulfasalazine and chloroquine in Rheumatoid arthritis . A 19-year study of radiographic
the treatment of patients with rheumatoid arthritis . A progression. Arthritis Rheum, 1998; 41 : 1571-82.
Randomized controlled trial. M. Sc. Thesis, Mc Master Weinblatt ME., Kremer JM., Coblin JS, et al. Pharmacokineties safety
University, Hamilton, Ontario, Canada, 1992. and efficacy of combination treatment with methotrexate and
Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis.
toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results Arthritis Rheum, 1999; 42: 1322-8.
of two metaanalyses. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1449-61.
Fox RI., kang HI. Mechanism of action of hydroxychloroquine
as an anti rheumatic drugs. Semin. Arthritis Rheum, 1993;
23 : 82-91.
Fermocioli GF., Baibak LW., Ferraris M. Effects of cyclospirine on
joint damage in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol.
1997; 15 : 583-9.
Jones SK. Ocular toxicity and hydroxychloroquine guidelines for
screening. Br J. Dermatol, 1999; 140 : 3-7.
Jackson CG, Elegg DO . Sulfasalazine and minocycline. In
Koopman JW (ed). Arthritis and allied conditionts. 14th.
ed.Philadelphia:Lippnicott WW; 2001; 1 : 769-82.
Gornisiewicz M, Moreland L. Rheumatoid arthritis. In: Robin
L ed.Clinical care in rheumatic diseases. 2"• ed.Atlanta:
American College of Rheumatology; 2001.p.89-96.
Kremer JM. Methotraxate and leflunomide. Biochemical basis
for combination therapy in the rheumatoid arthritis. Semin
Arthritis Rheum. 1993, 29 : 14-25.
L.S. Simon and D. Yocum. New and drug therapies for rheumatoid
arthritis.BJ Rheumatol. 2000; 39 (supp) : 36-42.
Leipold G, et al. Azathioprine induced severe pancytopenia
due to a homozygous two-point mutation of thiopurine
methyltransperase gene in patient with juvenile. HLA B27.
Associated spondylarthritis . Arthritis Rheum, 1997; 40 :
1896-98.
Mc Casly DJ. Personal Experience in the treatment of seropositive
rheumatoid arthtritis with drugs use in combination. Semin
Arthritis Rheum. 1993, 23 : 42-9.
Motonen T, et al. comparison of combination therapy with single
drug therapy in early rheumatoid arthtiris a ramdornized
trial. Lancet. 1999, 353; 568-1573.
 436
AGEN BIOLOGIK DALAM TERAPI
PENYAKIT REUMATIK
B.P. Putra Suryana
Penemuan agen biologik telah memberikan kemajuan
yang luar biasa dalam terapi penyakit reumatik, seperti
pada artritis reumatoid (AR) dan spondilitis ankilosa (SA).
Terapi inhibitor TNF-a dan interleukin-1 (IL-1) menjadi
terapi pertama pada AR yang berdasarkan penemuan
konseptual sampai pada aplikasi klinis. Terapi tersebut
tidak hanya telah terbukti memperbaiki gejala klinis
penyakit, tapi juga memperlambat kerusakan sendi
pada AR. Pengetahuan tersebut juga telah membuka
peluang terapi pada penyakit reumatik lainnya yaitu lupus
eritematosus sistemik (LES) dan vaskulitis.
Agen biologik dibuat dengan tujuan untuk memblok
komponen autoimun yang berperan dalam patogenesis
suatu penyakit. Agen biologik diberi nama berdasarkan
komponen autoimun atau proses inflamasi yang menjadi
targetnya. Sitokin merupakan target agen biologik yang
paling banyak diteliti dan telah diaplikasikan secara klinis,
seperti anti-TNF dan anti-IL. Teknologi canggih seperti
teknik rekombinan DNA dan penciptaan molekul kecil
nonimunogenik seperti antibodi monoklonal (monoclonal
antibodies: MoAbs), reseptor terlarut (soluble receptor), dan
pengikat sitokin, memungkinkan para peneliti membuat
'alat' untuk memblok target tertentu (Shanahan,2005).
TARGET TERAPI AGEN BIOLOGIK
Target terapi agen biologik tidak hanya sitokin, tetapi
juga berbagai komponen lainnya yang berperan dalam
patogenesis penyakit reumatik. Saat ini anti sitokin masih
menjadi agen biologik yang paling banyak diteliti dan
dikembangkan, serta telah diaplikasikan secara klinis.
Agen biologik lainnya masih dalam penelitian, seperti
agen biologik yang bekerja pada sel-sel imun (limfosit
T dan B), interaksi sel-sel atau sel-matriks ekstraselular,
menghambat ON dan oksigen reaktif, atau komplemen
(label 1). Agen biologik yang jug a sedang dikembangkan
mempunyai target terhadap matrix metalloproteinase
(MMP) atau molekul signal intraselular.
ANTAGONIS TUMOR NEKROSIS FAKTOR
TNF-a pada awalnya disintesis dan diekspresikan sebagai
molekul transmembran, kemudian bagian ekstraselularnya
mengalami pemecahan oleh TNF-a converting enzyme
(TACE) melepaskan molekul terlarut sebagai TNF-a
terlarut (soluble TNF-a) dalam sirkulasi. TNF-a terlarut
yang berikatan dengan reseptor yang dikenalnya akan
memicu perubahan konformasional dan dimerisasi pada
reseptor tersebut. Reseptor TNF ada 2 yaitu reseptor TNF
tipe I (TNF-RI) dan tipe II (TNF-Rll). Aktivitas biologis
TNF-a terlarut terutama melalui TNF-RI, sedangkan TNF-a
pada sel melalui TNF-Rll. Soluble TNF receptors (sTNFRs)
hanya sebagian kecil dari total reseptor TNF, dan mungkin
berperan s'ebagai antagonis endogen terhadap TNF-a
dalam sirkulasi. Ligan alami untuk reseptor TNF adalah
TN F-a dan lymphotoxin-a (Bazzoni, 1996)
Upaya untuk memblok TNF paling banyak dilakukan
melalui berbagai penelitian yang meliputi penemuan obat
biologik berbasis protein yaitu antibodi monoklonal yang
menyerang TNF maupun reseptor terlarut TNF (sTNFR)
rekombinan. Molekul tersebut akan berikatan dengan
TNF-a terlarut sehingga mencegah sitokin berikatan
dengan reseptor TNF pada sel, yang dapat mengaktifkan
jalur inflamasi. sTNFR rekombinan dibuat dari gabungan
protein ligan-binding portion dari reseptor TNF manusia
dengan immunoglobulin-like molecule manusia. Semua
3326 REUMATOLOGI

Tabel 1. Mekanisme Kerja dan Target Terapi Agen Biologik (diringkas dari Shanahan dan Moreland,2005)
Mekanisme kerja Target terapi Uji klinis
Anti-sitokin TNF-a (etanercept, infliximab, AR, spondilitis ankilosa, artritis pso-
adalimumab) riatik, vaskulitis
IL-1 (anakinra) dan AR (binatang coba)
IL-18
IL-6 AR (binatang coba)
Lupus (binatang coba)
IL-17 AR (ex vivo model)
IL-12, IL-15 dan IL-7 AR (binatang coba)
MMIF AR (binatang coba)
VIP Sinovitis (binatang coba)
PIF Sinovitis (binatang coba)
Signaling intraseluler Artritis (binatang coba)
Anti limfosit T CD4, CDSbdan CD7 AR
Reseptor IL-2 AR (binatang coba)
CD28, B7-1, B7-2 dan CTLA4 AR, LES (binatang coba), Psoriasis
CD40 dan ligan CD40 LES
CD11a/CD18 AR, LES (binatang coba), Psoriasis
Anti limfosit B CD20 (rituximab) AR, LES, ITP, vaskultis, limfoma
Anti kemokin yang berperan pada interaksi sel IL-8 AR, artritis psoriatik
dengan sel atau sel dengan matriks ekstraseluler CCR1 Sel-sel sinovium
RANTES Sinovitis (binatang coba)
lntegrin AR (binatang coba)
CD44 AR
Mengaktifkan apoptosis Reseptor Fas AR (binatang coba)
Reseptor TRAIL LES (binatang coba)
Meng ham bat kerusakan jaringan akibat inflamasi Metalloproteinase AR dan OA (binatang coba)
Artritis (binatang coba)
Oksida nitrit AR (binatang coba)
Spesies oksigen reaktif
Menghambat komplemen cs Lupus like disease (binatang coba)
Artritis dan Sindrom antifosfolipid
C3 convertase (binatang coba)
Menghambat reseptor Fe FcyRlll LES (binatang coba)
Fey RI AR (binatang coba)
Menghambat osteoklas RANKL AR (binatang coba)
MMIF,macrophage migration inhibitory factor; VIP,vasoactive intestinal peptide ; RANTES,regulated upon activation normal T
cell expressed and secreted ; TRAIL, TNF-related apoptosis-inducing ligand; RANKL,receptor activator of nuclear factor K/3 ligand;
AR,artritis reumatoid ; LES,lupus eritematosus sistemik; ITP,idiopathic trombhocytopenic purpura

komponennya berasal dari protein manusia, tapi hubungan
antara kedua region tersebut menunjukkan urutan asam-
amino yang tidak alami sehingga berpotensi memicu
respons antibodi (Haque and Bathon,2005). Etanercept
(nama dagang : Enbrel) adalah sTNFR rekombinan yang
telah mendapat ijin Food and Drug Administration (FDA)
untuk dipakai dalam klinis. Etanercept adalah konstruksi
dimer dari dua sTNF-Rll berikatan dengan bagian Fe lgG1
manusia (Gambar 1), mempunyai afinitas yang lebih kuat
terhadap TNF-a (50-1000 kali) dan masa paruh lebih
lama. Pada AR, waktu paruh dalam serum sekitar 102 jam,
diberikan secara subkutan (Mohler, 1993).
Antibodi monoklonal terhadap TNF (Anti-TNF
MoAbs) yang telah dipakai secara klinis adalah infliksimab
(nama dagang : Remicade), merupakan anti-TNF MoAbs
gabungan (chimeric) manusia/tikus. lnfliksimab tersusun
oleh region konstan dari lgGK dengan region Fv murine
anti-human TNF-a antibody (Gambar 2). Antibodi tersebut
mempunyai afinitas tinggi terhadap TNF-a manusia ala mi
maupun rekombinan, dan dapat menetralisir sitotoksisitas
TNF in vitro. Waktu paruhnya 8,0-9,5 hari, diberikan secara
intravena dengan interval 8 minggu setelah pemberian 3
dosis awal (loading dose) (Elliott, 1993).
Adalimumab (nama dagang: Humira)juga merupakan
antibodi terhadap TNF-a, berbeda dengan infliksimab
karena seluruh komponennya berasal dari manusia.
Adalimumab juga mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap TNF-a dengan masa paruh yang sama dengan
lgG1 manusia yaitu sekitar 2 minggu, diberikan dengan
injeksi subkutan (van de Putte, 1998).
AGEN BIOLOGIK 3327

lnhibisi TACE dapat menghambat pembentukan TNF-a terapi antagonis TNF adalah reaksi pada tempat injeksi dan
terlarut dan reseptor TN F-a terlarut, jug a menjadi strategi tempat infus seperti eritema dan indurasi, yang biasanya
untuk melawan TNF yang masih dalam penelitian (Haque bersifat ringan . Efek samping yang paling mendapat
and Bathon,2005). perhatian adalah peningkatan risiko infeksi dan keganasan.
Efek samping yang paling sering dilaporkan pada lnfeksi oportunistik seperti tuberkulosis, histoplasmosis,
aspergilosis, koksidioidomikosis, listerosis, pneumonia
Pneumocystis carinii, infeksi kriptokokkus, kandidiasis,
infeksi cytomega/ovirus dan atipikal mikobakteria telah
dilaporkan. Pengaruh anti sitokin terhadap timbulnya
Extracellular
domain of keganasan masih belum diketahui dengan jelas. Efeknya
human P 75 pada perburukan fungsi jantung pada pasien penyakit
TNF Rll receptor
jantung kongestif dan timbulnya penyakit demielinisasi
otoimun pad a sistem saraf pusat jug a menjadi perhatian
para ahli. Masalah lainnya adalah, terbentuknya antibodi
terhadap ketigajenis antagonis TNF telah dilaporkan, yang
mungkin dapat mempengaruhi efektifitasnya (Haque and
Fe region of Bathon,2005).
human lgG

ANTAGONIS INTERLEUKIN-1

Superfamili IL-1 meliputi 10 produk gen yang berkaitan

Gambar 1. Struktur molekular etanercept. (Dikutip dari Shanahan erat, terutama IL-1a, IL-1b, IL-1 Ra dan IL-18. IL-1a dan
and St.Clair,2002)
IL-1b adalah agonis terhadap reseptor IL-1 (IL-1R), yang
disintesis sebagai molekul prekursor (pro-IL-1 a dan pro-
IL-1b). IL-1 b matur yang disekresikan menimbulkan efek
proinflamasi dari IL-1 . IL-1Ra adalah antagonis reseptor
IL-1 yang mempunyai afinitas sama dengan IL-1 b. Reseptor
IL-1 ada 2 yaitu reseptor IL-1 tipe I (IL-1RI) dan tipe II
(IL-1 Rll). Respons biologis oleh IL- 1 hanya memerlukan
1%-2% okupansi IL-1RI (Arend,1993), sedangkan IL-1Rll
tidak dapat menimbulkan signal dan tampaknya berperan
sebagai decoy receptor untuk IL-1 (Collota,1993). Bentuk
reseptor terlarut dari IL-1RI dan IL-1Rll juga diproduksi
mMouse Fe region secara alami, mungkin berperan sebagai antagonis
humanlgG
UHuman endogen terhadap IL-1 b (Symons, 1991 ).
Upaya memblok IL-1 dilakukan dengan cara rekayasa
genetika untuk menciptakan bentuk rekombinan dari IL-
1Ra dan reseptor IL- 1 terlarut. Anakinra (nama dagang:
Gambar 2. Struktur molekular infliximab . (Dikutip dari
Kineret) adalah rekombinan IL-Ra manusia (rll-1 Ra) yang
Shanahan and St.Clair,2002)

Tabel 2. lndikasi dan Dosis Antagonis TNF dan Antagonis IL-1 (diringkas dari Haque and Bathon,2005)
~~~__,..~~.,.........---'

Agen biologik lndikasi Dosis dan cara pemberian

Etanercept (monoterapi atau AR aktif sedang-berat (dewasa Dewasa : 2S mg injeksi subkutan, dua kali seminggu.
kombinasi dengan MTX) dan anak-anak), artritis psoriatik, Anak-anak: 0,4 mg/kg (maksimal 25 mg) injeksi subkutan,
spondilitis ankilosa dua kali seminggu
lnfliximab (kombinasi dengan AR aktif sedang-berat (dewasa), 3 mg/kg intravena pada minggu 0, 2 dan 6 selanjutnya tiap
MTX) spondilitis ankilosa 8 minggu (dosis dapat dinaikkan sampai 10 mg/kg)
Adalimumab (monoterapi atau AR aktif sedang-berat (dewasa) 40 mg injeksi subkutan, tiap 2 minggu
kombinasi dengan MTX)
Anakinra (monoterapi atau AR aktif sedang-berat (dewasa) 100 mg/hari injeksi subkutan
kombinasi dengan MTX)
AR,artritis reumatoid ; MTX, metotreksat

3328
telah dipakai pada terapi pasien AR dewasa. Anakinra
berikatan dengan IL-1 RI dengan afinitas yang ekuivalen
dengan I L-1 b, sehingga mampu mencegah IL-1 b ber-
ikatan dengan IL-1 RI pada sel. Waktu paruhnya singkat
sekitar 4-6 jam, sehingga harus diberikan tiap hari melalui
injeksi subkutan. Data in vitro menunjukkan bahwa IL-
1Ra diperlukan 10 sampai 100 kali lebih banyak terhadap
IL-1 untuk dapat menghambat 50% akitivitas biologis
IL-1 (Arend, 1990). Sehingga diperlukan sangat banyak
IL-1 Ra terhadap IL-1 untuk dapat memblok inflamasi
akibat IL-1, karena aktivasi sel hanya memerlukan 1-2%
okupasi dari IL-1 RI. Hal tersebut mungkin menjelaskan
efektifitas anakinra yang relatif lebih lemah (Haque and
Bathon,2005). Strategi lain untuk memblok IL-1 masih
dalam tahap penelitian, seperti menciptakan rekombinan
sll-1 RI (Drevlow, 1996) dan antibodi monoklonal terhadap
IL-1 a dan IL-1b (van den Berg, 1994). IL-1 trap jug a masih
dalam penelitian klinis, terbentuk oleh 2 molekul identik
berikatan kovalen melalui ikatan disulfida. Tiap molekul
mempunyai 2 sekuen reseptor ekstraselular dengan
afinitas kuat terhadap IL-1 digabungkan dengan porsi
Fe lgG1 manusia. In vitro, afinitas IL-1 trap lebih kuat
dibandingkan dengan sll-1 Rll dan sll-1 RI, dan mempunyai
masa paruh sampai 67 jam (Economides,2003).
Antogonis IL-1 tidak meningkatkan risiko infeksi
maupun keganasan . Be lum pernah dilaporkan adanya
infeksi tuberkulosis maupun infeksi oportunistik lainnya
pada berbagai uji klinis antagonis IL-1 (Haque and
Bathon,2005).
ANTl-CD20
CD20 adalah petanda permukaan sel (cell surface marker)
yang terdapat pada sel limfosit B muda sampai yang matur.
Petanda tersebut tidak ditemukan pada sel stem, sel pre-B
muda, sel dendritik dan sel plasma. Peran sel limfosit
B pada patofisiologi AR belum diketahui dengan pasti,
beberapa mekanisme yang diperkirakan adalah berperan
dalam pembentukan autoantibodi faktor reumatoid,
presentasi antigen melalui interaksi langsung sel-sel, dan
produksi sitokin (TN Fa, IL-6 dan IL-10) (Panayi,2005).
Rituksimab adalah monoklonal antibodi lgGh
anti-CD20 yang berasal dari manusia. Agen biologik
ini menyerang limfosit B meliputi limfosit B imatur,
matur dan sel B memori yang mengekspresikan antigen
permukaan CD20, sehingga jumlah limfosit B berkurang.
Rituksimab tidak menyerang sel plasma sehingga kadar
imunoglobulin pada pasien yang mendapat terapi
rituksimab tidak berubah. Ablasi limfosit B terjadi melalui
kombinasi sitotoksisitas yang diperantarai antibodi dan
sitotoksisitas yang diperantarai komplemen, juga melalui
aktivasi apoptosis akibat terjadinya cross-linking FcR (Reff
REUMATOLOGI
et al, 1994) (Shan et al ,2000).
TERAPI AGEN BIOLOGIK PADA PENYAKIT REUMATIK
Artritis Reumatoid
Efektivitas antagonis TNF pada AR yang refrakter telah
banyak dilaporkan melalui uji klinis, baik sebagai mono-
terapi ataupun kombinasi dengan metotreksat (MTX).
Etanercept adalah satu-satunya antagonis TNF yang dipakai
sebagai monoterapi pada AR dini, sedangkan penelitian
tentang infliksimab dan adalimumab dikombinasi dengan
MTX pada AR dini sedang berlangsung. Uji klinis mengenai
perbandingan efektifitas dan keamanan antagonis TNF
terhadap disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)
non-biologik telah dilakukan pada etanercept (90) .
Antagonis TNF sebagai monoterapi pada AR dibandingkan
plasebo menunjukkan respons kl inis (kriteria respons
American College of Rheumatology/ACR) lebih baik dalam
waktu yang singkat (beberapa hari sampai minggu) .
Penghentian terapi menyebabkan penyakit menjadi aktif
kembali, menunjukkan inhibisi TNF sangat efektif menekan
proses inflamasi tapi tidak bersifat kuratif. Antagonis TNF
dikombinasi dengan metotreksat (MTX) juga menunjukkan
respons klinis yang lebih baik dibandingkan dengan MTX
saja. Selain menekan inflamasi, antagonis TNF juga terbukti
menghambat kerusakan sendi setara dengan MTX. Pasien
AR yang telah mendapat MTX tapi tetap mengalami
kerusakan sendi, penambahan antagonis TNF mampu
menekan progresifisitas kerusakan sendi tersebut secara
bermakna. Ketiga jenis antagonis TNF telah dibuktikan
kemampuan dalam menekan inflamasi dan menghambat
kerusakan sendi pada AR (Haque and Bathon, 2005).
Antagonis IL-1 (anakinra) pada AR menunjukkan
respons yang lebih lemah dibandingkan dengan
antagonis TNF dalam hal menekan gejala klinis maupun
progresifisitas kerusakan sendi . Hal tersebut mungkin
dipengaruhi oleh waktu paruhnya yang singkat (Haque
and Bathon,2005). Etanercept pada AR juvenil aktif yang
tidak memberikan respons terhadap MTX dan obat anti
inflamasi menunjukkan perbaikan klinis dibandingkan
dengan plasebo (Criscione et al,2002).
Rituksimab dengan berbagai kombinasi dengan
siklofosfamid dan glukokortikoid menunjukkan induksi
perbaikan aktivitas penyakit dan bertahan lama pada
pasien AR yang refrakter. Beberapa pasien yang rekuren
menunjukkan peningkatan jumlah sel limfosit B kembali
disertai peningkatan titer faktor reumatoid (242 Shanahan).
Terapi rituksimab pada pasien AR aktifyang telah mendapat
MTX tapi memberikan respons tidak adekuat menunjukkan
perbaikan klinis yang bermakna dan berlangsung lama.
Kombinasi dengan MTX memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan dengan siklofosfamid (Panayi,2005).
AGEN BIOLOGIK
Spondilitis Ankilosa
Antagonis TNF juga digunakan untuk terapi spondilitis
ankilosa (SA), berdasarkan fakta bahwa TNF-a banyak
diekspresikan pada sendi sakro-iliaka pasien SA.
lnfliksimab dan etanercept dilaporkan memberikan
perbaikan klinis dan gambaran radiologis yang bermakna
pada pasien SA. Pasien SA yang mendapat etanercept
selama 3 bulan menunjukkan respons klinis dan perbaikan
mobilitas spinal yang lebih baik dibandingkan dengan
plasebo. Tera pi infliksimab selama 12 minggu pada pasien
SA juga menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna
dibandingkan dengan plasebo (Gorman,2002), di samping
juga memperbaiki status fungsional dan kualitas hidupnya
(Braun,2003). Pemeriksaan magnetic resonance imaging
(MRI) pada tulang belakangjuga menunjukkan perbaikan
pada pasien SA yang mendapat terapi infliksimab
(Braun,2002).
Lupus Eritematosus Sisterriik
Anti CD20 (rituksimab) digunakan untuk terapi lupus
eritematosus sistemik (LES), tapi belum ada laporan resmi
tentang hasil dan efeknya pada pasien dengan jumlah
yang cukup banyak. Pada beberapa kasus LES aktif dan
refrakter, terapi rituksimab 500 mg dua kali dalam 2
minggu dikombinasi dengan siklofosfamid dan steroid
dosis tinggi menunjukkan perbaikan pada kadar C3, laju
endap darah, hemoglobin dan skor British Isles Assessment
Group (BILAG). Kondisi tersebut bertahan beberapa bu Ian
(Leandro,2002). Monoterapi rituksimab dicoba pada 16
orang pasien LES aktif non-organ-threatening, tapi tidak
memberikan efek pada dosis rendah dan dosis sedang.
Hanya 10 orang pasien mencapai pengurangan jumlah
sel B yang diharapkan menunjukkan perbaikan nilai
skor Systemic Loupes Activity Measure (SLAM), hanya
1 pasien menunjukkan penurunan kadar anti-dsDNA
(Anolik,2002).
Penyakit Reumatik Lainnya
Agen biologik juga dicoba pada beberapa penyakit
reumatik lainnya seperti artritis psoriatik dan vaskulitis.
Sebuah penelitian pada 60 pasien artritis psoriatik
diberikan terapi etanercept 25 mg subkutan dua kali
seminggu selama 3 bulan atau mendapat plasebo,
menunjukkan respons klinis dan kesembuhan lesi psoriasis
yang lebih baik pada kelompok yang mendapat etanercept
(Mease,2000). Etanercept menunjukkan disease-modifying
effect yang dapat menghambat kerusakan sendi (Ory,2002).
Etanercept juga dilaporkan memberikan respons klinis
yang baik pada beberapa kasus granulomatosis Wagener
(Stone,2001) dan penyakit Behcet (Sfikakis,2002).
KESIMPULAN
3329
Agen biologik adalah molekul yang dibuat dengan
teknologi rekombinan DNA, yang dapat berupa antibodi
monoklonal, reseptor terlarut atau pengikat sitokin. Agen
biologik mempunyai target kerja pada komponen tertentu
dalam patogenesis inflamasi dan penyakit. Target kerja
agen biologik dapat pada sitokin, sel limfosit T dan B,
komplemen, serta proses inflamasi atau apoptosis. Agen
biologik yang telah banyak diteliti dan dikembangkan
adalah anti-TN Fa (etanercept, infliksimab dan adalimumab),
anti-IL-1 (anakinra) dan anti-CD20 (rituksimab). lndikasi
terapi agen biologik pada penyakit reumatik adalah
apabila terapi anti-inflamasi dan disease modifying anti-
rheumatic drug konvensional tidak memberikan respons
klinis yang memuaskaan. Anti-TNFa dan anti-IL-1 telah
digunakan untuk terapi AR aktif yang refrakter terhadap
disease modifying anti-rheumatic drug konvensional.
Agen biologik sebagai monoterapi maupun kombinasi
pada terapi AR menunjukkan respons klinis yang baik
dan mampu menghambat kerusakan sendi. Etanercept
juga diindikasikan untuk terapi AR juven.il, spondilitis
ankilosa dan artritis psoriatik, sedangkan rituksimab masih
dalam tahap penelitian untuk pasien LES. Efek samping
terapi agen biologik adala.h peningkatan risiko infeksi
oportunistik termasuk tuberkulosis.
REFERENSI
Anolik J, Campbell D, Felgar R, et al. B lymphocyte depletion in the
treatment of systemic lupus erythematosus: a phase I/II trial
of rituximab in SLE. Arthritis Rheum 2002;46(suppl 9):289.
Arend WP. Interleukins and arthritis-IL-I antagonism in
inflammatory arthritis. Lancet I993;34I:I55-6.
Arend WP, Welgus HG, Thompson RC, et al. Biological properties
of recombinant human monocyte-derived interleukin I
receptor antagonist. JClin Invest 1990;85:I694-7.
Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing
spondylitis with infliximab: a randomised controlled
multicentre trial. Lancet 2002;359:1187-93.
Braun J, Baraliakos X, Golder W, et al. Magnetic resonance
imaging examination of the spine in patients with ankylosing
spondylitis, before and after successful therapy with
infliximab-evaluation of a new scoring system. Arhritis Rheum
2003;48:1126-36.
Bazzoni F, Beutler B. The tumor necrosis factor ligand and receptor
families. N Engl JMed I996;334:I717-25.
Criscione LG, St.Clair EW. Tumor necrosis factor-a antagonist for
the treatment of rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol
2002;I4:204-ll.
Colotta F, Re F, Muzio M, et al. Interleukin-I type II receptor:
a decoy target for IL-I that is regulated by IL-4. Science
I993;26I:472-5.
Drevlow BE, Lovis R, Haag MA, et al. Recombinant human
interleukin-I receptor type I in the treatment of patients with
active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum I996;39:257-65.
Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M, et al. Treatment of rheumatoid
arthritis with chimeric monoclonal antibodies to tumor necro-
sis factor alpha. Arthritis Rheum I993;36:I68I-90.
Economides AN, Carpenter LR, Rudge JS, et al. Cytokine traps:
multi-component, high-affinity blocker of cytokine action.
3330 REUMATOLOGI

Nat Med 2003;9:47-52.

Gorman JD, Sack KE, Davis JC. Treatment of ankylosing
spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor alpha. N
Engl JMed 2002;346:1349-56.
Haque U and Bathon JM. Cytokine inhibitors: tumor necrosis
factor and interleukin-1. In : Koopman WJ, Moreland
LW (eds). Arthritis and allied conditions. A textbook of
rheumatology,151h ed, vol.1 . Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins, 2005 : 839-53.
Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al. An open study of
B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 2002;46:2673-77.
Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al. Etanercept in the treatment of
psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet
2000;356:385-90.
Mohler KM, Torrance DS, Smith CA, et al. Soluble tumor necrosis
factor (INF) receptors are effective therapeutic agents in lethal
endotoxinemia and function simultaneously as both TNF
carriers and TNF antagonists. JImmunol 1993;151:1548-61.
Ory P, Sharp JT, Salonen D, et al. Etanercept (Enbrel) inhibits
radiographic progression in patients with psoriatic arthritis.
Arthritis Rheum 2002;46(suppl 9):196.
Reff ME, Carner K, Chambers KS, et al. Depletion of B cells in vivo
by a chimeric mouse human monoclonal antibody to CD20.
Blood 1994;83:435-45.
Shanahan J, Moreland LW. Investigational biologic therapies
for the treatment of rheumatic diseases. In : Koopman
WJ, Moreland LW (eds) . Arthritis and allied conditions.
A textbook of rheumatology,15th ed, vol.1 . Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins, 2005 :859-76.
Shanahan JC and St.Clair EW. Short analytical review. Tumor
necrosis factor-a blockade: a novel therapy for rheumatic
disease. Clinical Immunology 2002;103:231-42.
Shan D, Ledbetter JA, Press OW. Signaling events involved in
anti-CD20-induced apoptosis of malignant B cells. Cancer
Immunol Immunother 2000;48:673-83.
Sfikakis PP. Behcet disease: a new target for anti-tumor necrosis
factor treatment. Ann Rheum Dis 2002;61(suppl 2):52-3.
Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann DB, et al. Etanercept combined
with conventional treatment in Wegener' s granulomatosis: a
six-month open-label trial to evaluate safety. Arthritis Rheum
2001;44:1149-54.
Symons JA, Eastgate JA, Duff GW. Purification and characterization
of a novel soluble receptor for interleukin 1. J Exp Med
1991;174:1251-4.
Panayi GS. B cell-directed therapy in rheumatoid arthritis-clinical
experience. JRheum 2005;32 (suppl 73):19-24.
van de Putte LBA, van Riel PLCM, den Broeder A, et al. A single
dose placebo controlled phase I study of the fully human
anti-TNF antibody D2E7 in patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1998;41(suppl):57.
vandenBerg WB, Joosten LAB, Helsen M, et al. Amelioration of
established rnurine collagen-induced arthritis with anti-IL-1
treatment. Clin Exp Immunol 1994;95:237-43.