LAPORAN TUTORIAL

BLOK MUSKULOSKELETAL
SKENARIO 2

KELOMPOK XIX
Agung Budi Suristio

G0013010

Annisa Julia Nahuway

G0013034

Arina Tsusayya R

G0013038

Bepriyana Y

G0013058

Fikri Dian Dinu A

G0013096

Giska Widya Dephita

G0013102

Hana Kamila

G0013106

Ichsan Maulana

G0013116

Irma Kurniawati

G0013120

Nurul Azmi

G0013182

Ratih Ayu Oki Prasiwi

G0013194

Reinaldo Bobby Y

G0013196

TUTOR : dr. Briandani Subariyanti

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2014

BAB I
PENDAHULUAN

Mengapa Lutut Nenek Nyeri dan Bengkak?

Seorang perempuan berusia 67 tahun datang ke poliklinik umum dengan
keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 6 bulan lalu, semakin lama semakin bertambah
nyeri. Sejak tiga hari yang lalu pasien merasa bengkak pada lutut kanannya. Selain itu
pasien juga mengeluh nyeri punggung bawah namun tidak terdapat riwayat jatuh, dan
merasa ada benjolan pada pangkal ibu jari kaki kiri. Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, temperature 36.7 C, denyut nadi 78x/menit,
frekuensi napas 16x/menit.
Pada pemeriksaan lutut kanan didapatkan tanda-tanda inflamasi dan
keterbatasan ROM disertai krepitasi. Pada pemeriksaan punggung kanan ditemukan
hump, bahu kanan tidak sama tinggi dengan bahu kiri dan tidak ditemukan gangguan
neurologis. Pada pemeriksaan dorsum pedis didapatkan tophus pada sendi
metatarsophalangeal digit I kiri. Dokter merencanakan pemeriksaan foto rontgen pada
genu dexter, vertebrae, pedis sinister, pemeriksaan laboratorium, dan BMD. Dokter
memberikan obat analgesic anti inflamasi dan menyarankan ke bagian Orthopedi dan
Rehabilitasi Medik.

BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
SEVEN JUMPS
I.

Langkah 1 : Klarifikasi Istilah dan Konsep

Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut yaitu :
1. Krepitasi
Krepitasi adalah sensasi berderak yang teraba dan sering ditemukan
pada tulang rawan sendi yang menjadi kasar, seperti bila kita
menggesekkan ujung-ujung tulang yang patah.
2. Hump
Hump adalah penonjolan yang bulat disebut juga dengan gibus salah
satu penyebabnya adalah fraktur terjepit multiple pada vetebrae
thoracicae yang terlihat pada osteporosis.
3. ROM
ROM (Range of Motion) artinya ruang gerak, biasanya istilah ini
digunakan dalam pemeriksaan muskuloskeletal.
4. Tophus
Tophus adalah timbunan kristal monosodium urat, dapat terjadi pada
rawan sendi (synovial, tendo, kapsul sendi) dan di luar sendi (miokard,
katub mitral, sistem konduksi jantung, mata, laring)
5. BMD
BMD (bone mineral densitometry) adalah x-ray yang digunakan untuk
mengukur densitas atau kepadatan tulang. Nama lainnya adalah Dual
Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA). Hasil pemeriksaan ini
menunjukkan kepadatan tulang saat dilakukan pemeriksaan, sehingga
dapat membantu diagnosis dan terapi osteoporosis.
6. Orthopedi
Orthopedi adalah cabang ilmu bedah kedokteran berhubungan dengan
diagnosa, penanganan, pemeliharaan, pencegahan penyakit serta
gangguan dan pemulihan fungsi sistem skeletal, persendiannya, dan
struktur-struktur yang berkaitan.

7. Analgesik anti inflamasi

Analgesik anti inflamasi adalah setiap golongan obat besar yang
heterogen secara kimia, berfungsi untuk menghambat aktivitas
siklooksigenase, menyebabkan penurunan sintesis prostaglan dan
prekursor tromboksan dan asam arakidonat, mempunyai cara kerja
analgetik, antipretik, dan antiinflamasi.
8. Rehabilitasi medik
Rehabilitasi medik (RM) adalah bantuan agar pasien pulih dari cacat
II.

fisik, misalnya pada cedera tulang belakang.

Langkah 2 : Menetapkan / Mendefinisikan Masalah
1. Patofisiologi nyeri pada tulang dan mekanisme bengkak pada lutut
2. Hubungan antara nyeri di lutut dan di punggung
3. Hubungan antara nyeri dan bengkak di lutut dan di punggung dengan
benjolan pada ibu jari kaki
4. Kenapa bengkak muncul setelah nyeri
5. Interpretasi pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis pada kasus di skenario
7. Mengapa diberikan analgesik anti inflamasi
8. Mengapa pasien dirujuk ke bagian orthopedi dan rehabilitasi medik
9. Mekanisme krepitasi dan hump
10. Diferensial diagnosis, serta penatalaksanaannya
11. Fungsi rehabilitasi medik
12. Farmakodinamik dan farmakokinetik pada obat yang digunakan terkait

III.

kasus skenario
Langkah 3 : Analisa Masalah
1 Interpretasi Pemeriksaan vital sign
a Tekanan darah normal
b Temperatur normal (N:36C-37,2C)
c Denyut nadi 78 kali per menit (N:60-100 kali per menit)
d Frekuensi napas 16 kali per menit (N: 14-20 kali per menit)
2 Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis antara lain:
a Cairan sinovial diambil pada sendi, diperiksa kristal
b
c

natriumnya (langsung setelah aspirasi)

Pemeriksaan urin dan darah untuk mengecek asam urat
Pemeriksaan radiologi, yaitu dengan foto polos. Gambaran
khasnya:
1) Densitas tulang normal
2) Penyempitan ruang sendi yang asimetris

3)
4)
5)
Analgesik

Sklerosis tulang subkondral

Osteofit pada tepi sendi
Kista tulang pada permukaan sendi, terutama subkondral
anti inflamasi diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri.

Contoh obatnya yaitu ibuprofen.

Pasien dirujuk ke bagian rehabilitasi medik karena pasien memiliki
keluhan yang dapat diatasi oleh RM. Rehabilitasi medik bertujuan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya antara lain dengan
mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan lain
sebagainya. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi
berkurang atau terasa minimal. Bila tidak juga berhasil, diperlukan
pertimbangan untuk tindakan operatif. Pada rehabilitasi medik ini
sering pula diperlukan alat-alat. Karena itu, pengertian tentang
rehabilitasi termasuk:

a Pemakaian alat bidai;

b Alat ortotik protetik lainnya;
c Terapi mekanik;
d Pemanasan, baik hidroterapi maupun elektroterapi;
e Occupational therapy
Diferensial diagnosis.
Berdasarkan kasus pada skenario, berikut penyakit-penyakit yang
menjadi diferensial diagnosis:
a Osteoarthritis (OA)
Osteoartitis merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana
keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis.
Perubahan patologis ini ditandai dengan:
1) Kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi,
2) Meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang,
3) Pertumbuhan osteofit pada tepian sendi,
4) Meregangnya kapsula sendi,
5) Timbulnya peradangan,
6) Melemahnya otototot yang menghubungkan sendi.
Berdasarkan penyebabnya, OA dibedakan menjadi dua yaitu:

1) OA primer, atau dapat disebut OA idiopatik, tidak memiliki

penyebab yang pasti ( tidak diketahui ) dan tidak disebabkan
oleh penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal sendi.
2) OA sekunder, yaitu OA yang disebabkan oleh inflamasi,
kelainan sistem endokrin, metabolik, pertumbuhan, dan faktor
b

keturunan (herediter).
Gout
Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan
metabolik, sekurang kurangnya ada sembilan gangguan yang ditandai
oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia).
Gout dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Gout primer
Gout yang diakibatkan langsung pembentukan asam urat tubuh
yang berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat.
2) Gout sekunder
3) Gout yang disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan atau eksresi asam urat yang berkurang karena penyakit
lain atau obat obatan.
Masalah yang akan timbul jika terbentuk Kristal monosodium urat
monohidrat pada sendi sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal ini
berbentuk seperti jarum dan mengakibatkan peradangan yang
berlanjut. Akhirnya timbul nyeri hebat. Jika tidak diobati akan
menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan lunak.
Gambaran klinis gout pada perempuan terutama terjadi setelah
menopause karena estrogen menurun sehingga sekresi asam urat juga
ikut turun. Gout juga dipengaruhi diet, berat badan, dan gaya hidup.
Terdapat 4 tahap perjalanan klinis gout yang tidak diobati, yaitu:
1) Hiperurisemia asimptomatik

.Kadar normal asam urat serum adalah 4,0-5,0 mg/dl. Nilai ini
meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam
tahap ini pasien tidak menimbulkan gejala apapun.
2) Artritis gout akut
Pada tahap ini terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri
yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi
metatarsophalangeal. Sendi sendi lain yang dapat terserang yaitu
jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku.
Serangan ini bisa pulih sendiri pada waktu 10 sampai 14 hari.
Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan
gout. Kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit yang
akan menstimulasi respon peradangan lain.
3) Tahap interkritis
Tidak ada gejala pada masa ini, dan dapat bertahan beberapa bulan
sampai satu tahun.
4) Tahap gout kronik
Timbunan asam urat terus bertambah lalu mengakibatkan nyeri,
sakit, kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak.
Tofi terbentuk pada tahap ini karena insolubilitas relative asam
urat. Bursa olecranon, tendon Achilles, permukaan ekstensor
lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga merupakan
tembat yang sering dihinggapi tofi. Gout dapat merusak ginjal
sehingga ekskresi asam urat bertambah buruk.
IV.

Langkah 4 : Menginventarisasi secara sistematis berbagai penjelasan yang

didapatkan di langkah 3
PASIEN :

KELUHAN :

- Perempuan

- Lutut bengkak

- 67 tahun

- Nyeri punggung bawah

- Benjolan pada ibu jari

TATALAKSANA
-Analgesik anti inflamasi

DIFF. DIAGNOSIS
(DIAGNOSIS)

-Rehabilitasi Medik

PEMERIKSAAN
1. Vital Sign
2. Fisik
3. Penunjang

V.

Langkah 5 : Merumuskan sasaran pembelajaran

Berdasarkan diskusi yang telah dilakukan, didapatkan learning objectives,
antara lain:
1. Patofisiologi nyeri pada tulang dan mekanisme bengkak pada lutut di
skenario
2. Adakah hubungan antara nyeri di lutut dan di punggung
3. Hubungan nyeri dan bengkak pada lutut dan punggung dengan benjolan
4.
5.
6.
7.
8.
9.

VI.

pada ibu jari

Kenapa bengkak muncul setelah lama nyeri
Mekanisme krepitasi dan hump
Interpretasi pemeriksaan fisik
Differensial diagnosis dan penatalaksanaan
Fungsi RM secara umum
Farmakodinamik, farmakokinetik

Langkah 6 : Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi

Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari jawabannya
dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal
ilmiah (internet), buku text, bahan kuliah, dan pakar. Sumber pustaka yang
dicari merupakan sumber-sumber pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir,
sehingga diharapkan sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.

VII.

Langkah 7 : Melakukan sintesa dan pengujian informasi yang telah

terkumpul
1. Patofisiologi nyeri pada tulang dan mekanisme bengkak pada lutut di
skenario
Pada fase awal, pembengkakan terjadi karena kenaikan sintesis
proteoglikan. Hal itu memicu kondrosit untuk melakukan perbaikan pada
kartilago yang terjadi dalam waktu tahunan, akibatnya adalah adanya
hipertrofi kartilago.
Mekanisme nyeri pada osteoarthritis dapat bermacam macam, yaitu:
a
b
c

Lepasnya Ca-pirifosfat atau serpihan rawan sendi ke rongga sendi

Peregangan periosteum karena osteofit
Kemacetan pembuluh darah terutama vena di subkondral

menyebabkan kenaikan tekanan dalam tulang.

d Adanya sinovitis
e Kelelahan otot yang melekati sendi
f Pengeluaran cairan sendi dan pembengkakan kapsul sendi
g Robeknya meniscus
h Inflamasi pada fossa periartikularis
i Spasme otot di sekeliling sendi
j Krepitasi
k Sensasi nyeri pusat
2. Apakah ada hubungan antara nyeri di lutut dan di punggung, dan
hubunganya dengan benjolan di ibu jari kaki
Pasien dalam skenario merupakan seorang wanita berusia 67 tahun. Faktor
usia dan post-menopause salah satu etiologi pada penyakit penyakit
tersebut. Pada wanita post-menopause, kadar estrogen pada tubuh
mengalami kemerosotan, hal itu dapat menyebabkan penyakit osteoporosis
dan gout artritis.
Estrogen berperan dalam ekskresi asam urat yang melalui ginjal, sehingga
ketiadaannya membuat penumpukan kadar asam dalam tubuh dan dapat
menyebabkan gout. Selain itu, ketiadaan estrogen juga menyebabkan
kenaikan ekspresi RANKL oleh osteoblast disertai dengan menurunnnya

OPG. Akibatnya adalah terjadinya peningkatan proosteoklas yang nantinya

punya akitivitas tinggi, kekuatan yang bertambah, dan masa hidup
osteoklas yang lebih lama. Kenaikan aktivitas osteoklas menyebabkan
resorbsi sel tulang meningkat dan berdampak pada penurunan densitas
tulang. Osteoporosis pun terjadi.
Penuaan meruapakan salah satu faktor terjadinya osteoarthritis. Hal itu
terjadi karena menurunnya volume cairan synovial, facies artikularis yang
sudah mulai aus, vaskularirasi di kartilago menurun, dan perubahan sel
pembentuk tulang rawan seperti kolagen (terutama kolagen tipe I, III, VI,
dan X) dan proteoglikan. Akibatnya tulang rawan mulai menipis karena
pengelupasan dan fibrilasi dan permukaan sendi pun menghilang. Akibat
erosi yang terus menerus, terjadi retakan dan dikompensasi tubuh melalui
pembentukan tulang baru tetapi tidak sempurna dalam bentuk osteofit. Hal
itu menimbulkan rasa nyeri dan krepitasi.
Punggung bagian bawah yang dikenal dengan lumbal terbentuk dari tulangtulang vertebrae yang berfungsi sebagai Shock Absorbers antara tulang
dengan ligament-ligamen yang membantu dan otot-otot di sekitar bangunan
ini. Di dalam bagian ini terdapat medulla spinalis. Dalam setiap level
vertebrae saraf spinal keluar dari medulla spinalis. Di bagian lumbal, saraf
spinal ini mempengaruhi ekstremitas bagian bawah. Nyeri Punggung
Bawah yang melibatkan penekanan atau iritasi dari saraf dapat
menyebabkan nyeri pada panggul atau lutut tergantung pada seberapa
buruk masalah pada saraf tersebut.
3. Kenapa bengkak muncul setelah lama nyeri
Karena adanya penekanan yang disebabkan oleh penggerusan antara dua
tulang, sehingga memacu sitokin, dan terjadi pembengkakan
4. Mekanisme krepitasi dan hump
a. Krepitasi
Adanya kelainan pada sel pembentuk tulang rawan (kolagen dan
proteoglikan) menyebabkan adanya penipisan tulang rawan dengan

lepasnya Ca-pirifosfat atau serpihan tulang rawan ke sendi.terbentuklah

retakan retakan kasar diikuti terbentuknya rongga tulang rawan yang
menyebabkan kerapuhan. Akibatnya, tubuh mengkompensasi dengan
rmekanisme rapair dengan pembentukan tulang tulang baru, tetapi
mekanisme tersebut kurang memadai dan malah meimbulkan osteofit
(benjolan kecil pada tulang). Selain itu tulang berlubang dan menjadi
kasar sehingga jika diperiksa timbul suara berderak yang disebut
krepitasi.
Krepitasi adalah rasa gemertak yang terkadang dapat didengar
padasendi yang sakit. Krepitasi merupakan gejala yang penting intuk
pemeriksaan klinis osteoartritis lutut. Pada awalnya hanya berupa
perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau
dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, kreitasi
dapat terdengarampai jarak tertemtu, gejala ini timbul karena gesekan
antara kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakan atau
secara pasif di manipulasi. (IPD)
b. Hump
Osteoporosis dapat menyebabkan adanya kelainan tulang belakang
berupa kifosis, lordosis, dan scoliosis. Keadaan tulang bahu yang tidak
simetris kanan dan kiri, munculnya hump pada punggung kanan dapat
diakibatkan oleh multi-factor perpaduan antara ketiga kelainan tulang
belakang. Hump/ punuk unta merupakan penonjolan os scapulae
sinistra karena desakan columna vertebrae yang bengkok.
5. Interpretasi pemeriksaan fisik
Osteoporosis dapat menyebabkan adanya kelainan tulang belakang berupa
kifosis, lordosis, dan scoliosis. Keadaan tulang bahu yang tidak simetris
kanan dan kiri, munculnya hump pada punggung kanan dapat diakibatkan
oleh multi-factor perpaduan antara ketiga kelainan tulang belakang. Hump/

punuk unta merupakan penonjolan os scapulae sinistra karena desakan

columna vertebrae yang bengkok.
6. Differensial diagnosis dan penatalaksanaan
a. Arthritis Gout
Terjadi akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal monosodium
urat pada sendi. Mekanisme peradangannya belum diketahui secara
pasti, diduga oleh peranan mediator selular. Pengeluaran beragai
mediator peradangan diaktivasi melalui berbagai jalur antara lain
aktivitas komplemen dan selular (Edward Stefanus,2010).
Tujuan dari proses inflamasi sendiri adalah untuk menetralisir dan
menghancurkan agen penyebab serta mencegah perluasan agen
penyebab ke jaringan yang lebih luas.
b. OA
Osteoartritis
terutama
menyebabkan

perubahan-perubahan

biomekanika dan biokimia dalam suatu sendi ; penyakit ini bukan

suatu peradangan. Namun, seringkali perubahan perubahan di dalam
sendi disertai oleh sinovitis, menyebabkan perasaan nyeri dan tidak
nyaman. Beberapa jenis varian lain dari osteoarthritis adalah:
1) Osteoartritis generalisata primer berbeda dalam hal adanya
peningkatan banyaknya dan beratnya sendi yang terserang.
2) Osteoartritis peradangan erosive terutama menyerang sendi pada
jari-jari dan berhubungan dengan episode peradangan akut yang
menimbulkan deformitas dan alkilosis.
3) Osteoartritis sekunder terjadi sebagai konsekuensi dari beberapa
penyakit lain, seperti arthritis rheumatoid dan gout.
c. Spondilitis
Spondilitis merupakan penyakit reumatik inflamasi sistemik kronik
yang terutama menyerang sendi aksial (vertebra). Yang merupakan
tanda khas adalah terserangnya sendi sakroiliaka. Selain itu, juga
sering menyerang sendi panggul, bahu, dan ekstremitas pada stadium
lanjut. Manifestasi klinisnya antara lain:
1) Manifestasi skeletal
a) Artritis aksis

b) Artritis sendi panggul dan bahu

c) Artiris perifer
d) Lain-lain seperti entesopati, osteoporosis, fraktur vertebra
2) Manifestasi ekstraskeletal
a) Mata (iritasi akut)
b) Jantung dan aorta asenden
c) Paru (fibrosis apeks)
d) Sindrom kauda ekuina
e) Amiloidosis
d. Spondilolistesis
Spondilolistesis adalah sublukasi ke depan dari satu korpus vertebrata
terhadap korpus lain dibawahnya.
7. Fungsi RM secara umum
Rehabilitasi Medik: Satu cabang ilmu kedokteran yg mempelajari
penanganan kecacatan fisik akibat penyakit/cedera yg mengenai sistemsistem Neuro-Muskulo-Skeletal & Kardio-Respirasi beserta ggn psikososio-vokasional yg menyertainya. Tujuan dari RM antara lain:
a. Meniadakan keadaan cacat bila mungkin
b. Menurunkan keadaan cacat sebanyak mungkin
c. Melatih orang dengan sisa keadaan cacat badan untuk dapat hidup dan
8.

bekerja dengan apa yang tinggal padanya

Farmakodinamik dan farmakokinetik dari OAINS
a. Mekanisme kerja
Dengan cara menghambat biosinthesis Prostaglandin (PG). PG
merupakan mediator inflamasi. PG akan dilepaskan bila mana sel
mengalami kerusakan. Obat-obat AINS ini akan mengahmbat enzim
siklooksigenase

sehingga

konversi

asam

arakidonat

menjadi

PGG2 terganggu.
b. Efek farmakodinamik
OAINS memiliki 3 efek farmakodinamik
1) Efek analgesik, yaitu dapat meredakan nyeri
2) Efek antipireti, yaitu dapat menurunkan suhu badan pada saat
demam
3) Efek anti-inflamasi
c. Efek samping

Kebanyakan obat OAINS bersifat asam sehingga lebih banyak

terkumpul dalam sel yang bersifat asam seperti lambung, ginjal,
jaringan inflamasi. Efek samping yang paling sering terjadi adalah
induksi tukak lambung atau tukak peptik yang kadang-kadang
disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna.

BAB III
PENUTUP

I.

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil diskusi, pada skenario tersebut kami menyimpulkan
bahwa untuk mendiagnosis penyakit pasien lebih lanjut perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang terlebih dahulu. Dari pemeriksaan fisik pasien,
kemungkinan diagnosis differential pasien adalah osteoarthritis, arthritis
gout, spondilolistesis, dan spondylitis. Untuk penatalaksanaanya, selain
obat diperlukan juga rehabilitasi medik. Rehabilitasi medik ini bertujuan
untuk mengembalikan fungsi fisiologis pasien.

II.

SARAN
Peserta diskusi diharapkan lebih aktif lagi dan memperbanyak referensi
agar diskusi berjalan lebih baik lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. (2010). Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta: EGC.
Emedicine.medscape.com/article/330487-overview#5
Emedicine.medscape.com/article/330598-overview#4
Emedicine.medscape.com/article/330487-overview#5
Rocket, Debbie. 2011. The Back, Hip, and Knee Connection.
http://www.joionline.net/pdf/StrrretchWinter10Design.pdf
Wilson, LM & Price, SA. (2003). Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses penyakit.
Ed. 6.Jakarta: EGC,
Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, Setiati. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Jakarta : EGC
Price. A. Sylvia, Wilson. M. Lorraine.2006. Patofisiologi Volume 2. Jakarta :EGC.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1945/1/bedah-iskandar
%20japardi47.pdf
Arif, Mansjoer, dkk., (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Medica
Aesculpalus, FKUI, Jakarta.