LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN NUTRISI

Oleh :

ANITA DWI

MAYASARI NPM:

22.14901.12.02

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

PALEMBANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. Konsep Kebutuhan Nutrisi

1.1 Definisi/deskripsi Kebutuhan Nutrisi
Nutrisi berasal dari kata nutrients artinya bahan gizi. Nutrisi adalah proses
tersedianya energi dan bahan kimia dari makanan yang penting untuk pembentukan,
pemeliharaan dan penggantian sel tubuh.
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengelolaan zat makanan oleh tubuh
yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Hidayat, A,
Aziz Alimul, 2015). Nutrisi adalah zat- zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan- bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan- bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta
mengeluarkan sisanya (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Nutrisi juga dapat diartikan sebagai elemen yang dibutuhkan untuk proses dan
fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat,
protein, lemak, air, vitamin, dan mineral (Potter and Perry, 2010).
Fungsi utama nutrisi adalah untuk memberi energi bagi aktivitas tubuh,membentuk
struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia di dalam
tubuh (Mubarak, 2008).

1.2 Fisiologi Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan membentuk makanan yang diubah ke zat dimana sel tubuh
dapat mengabsorbsi dan menggunakannya.
a Mencerna
Proses memecah makanan oleh tubuh untuk pertumbuhan, perkembangan,
penyembuhan, dan pencegahan penyakit. Mencerna meliputi proses mekanik dan
kimia untuk mengubah makanan dalam bentuk yang bisa dicerna.
Proses mekanik meliputi mengunyah, menelan, mencampur dan
menggerakkan makanan ke lambung dan duodenum. Dalam usus, makanan diaduk
dan dicampur dengan enzim pencernaan, dan diabsorbsi mukosa usus halus.
Peristaltik membawa makanan ke dalam kolon untuk disimpan
 sampai dikeluarkan dari tubuh.
Proses kimia mengubah komposisi makanan yang masuk. Karbohidrat, lemak,
danprotein harus dipecah secara kimia untuk diabsorbsi. Pencernaan karbohidrat
meliputi hidrolisis polisakarida (kecuali selulosa dan fiber) menjadi disakarida oleh
enzim amilase. Disakarida dihidrolisis menjadi monosakarida oleh enzim sukrase,
maltase, dan laktase yang disekresi oleh usus halus.
Pencernaan lemak dilakukan oleh emulsi lemak yang difasilitasi oleh empedu.
Emulsi memecah lemak menjadi lemak yang lebih kecil dan diurai menjadi
solution. Enzim lipase pankreas menghidrolisis lemak kecil menjadi asam lemak
dan gliserol.
Pencernaan protein meliputi hidrolisis protein menjadi asam amino oleh enzim
protease (pepsin dari cairan gaster, tripsin, dan protease lain dari cairan pankreas,
dan peptidase dari cairan usus halus).
b Absorbsi
Absorbsi adalah proses mencerna protein, lemak, karbohidrat, vitamin,
mineral, dan air yang secara aktif dan pasif dibawa melalui mukosa usus halus ke
darah atau sirkulasi limfatik. Asam amino, monosakarida diabsorbsi ke aliran darah
melalui kapiler usus halus. Gliserol dan asam lemak diabsorbsi ke sistem limfatik
melalui kapiler limfatik di vili usus halus. Beberapa lemak netral yang diemulsi
diabsorbsi tanpa dicerna ke kapiler.
c Metabolisme
Metabolisme adalah proses kimia kompleks yang terjadi di sel yang
digunakan untuk energi, untuk pertumbuhan dan perbaikan sel. Katabolisme adalah
proses memecah zat kompleks menjadi zat simpel (misalnya, memecah jaringan),
dan anabolisme adalah proses mengubah zat sederhana menjadi sesuatu yang lebih
kompleks (misalnya, perbaikan jaringan).
Sel hepar merubah glukosa menjadi glikogen oleh insulin. Proses anabolisme
ini disebut glikogenesis. Glikogen disimpan di hepar dan jaringan otot, kemudian
diubah kembali menjadi glukose oleh proses katabolisme yang disebut
glikogenolisis. Simpanan glukose oleh insulin dalam bentuk deposit lemak (jaringan
adiposa). Jika glukosa yang masuk sel tidak cukup untuk kebutuhan sel,
glukoneogenesis bentuk glukosa dari protein dan lemak di hepar) terjadi. Proses
katabolisme menghasilkan energi 4 kcal/gram).
 Lemak diubah menjadi jaringan adiposa dan disimpan di deposit lemak
tubuh. Simpanan deposit lemak membuat sumber energi paling besar.
Katabolisme lemak menghidrolisis lemak menjadi gliserol dan asam lemak.
Asam lemak diubah oleh reaksi kimia yang disebut ketogenesis menjadi keton.
Dalam jaringan sel, keton diubah oleh siklus asam sitras menjadi energi,
karbon dioksida, dan air. Gliserol diubah oleh glukoneogenesis menjadi
glukosa. Lemak menghasilkan energi 9 kcal/g.
Anabolisme protein membangun jaringan, menghasilkan antibodi,
membentuk sel darah, dan memperbaiki jaringan. Protein disimpan di hepar
dan jaringan otot atau diubah menjadi lemak. Katabolisme protein
menghidrolisis protein sel menjadi asam amino di jaringan sel. Asam amino
dipecah menjadi amoniak dan ketoacid. Proses ini terjadi di sel hepar untuk
membentuk glukosa dan urea.
d Ekskresi
Organ ekskretori (ginjal, kelenjar keringat, kulit, paru, dan usus) mengeluarkan
produk pembuangan dari tubuh. Air, toksin, garam, dan nitrogen diekskresikan melalui
ginjal, kulit, dan kelenjar keringat. Karbon dioksida dan air diekskresikan melalui paru.
Pembuangan pencernaan diekskresikan melalui usus dan rektum.

1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Sistem

Pencernaan

➢ Diet

Diet yang sembarangan dapat mempengaruhi kerja sistem pencernaan

sehingga terjadi gengguan dalam mencerna nutrisi dan akhirnya proses
pencernaan tida optimal dalam melakukan fungsinya. Diet yang dapat
mempengaruhi sistem pencernaan antara lain adalah makanan pedas, asam dan
bersantan pekat.
➢ Penyakit

Sistem pencrnaan adalah organ yang paling sering di lalui oleh

benda-benda dari luar tubuh misal makanan, sehingga sangat rentan
 sekali terkena gangguan apabila sistem pertahanan tubuh tidakadekuat. Tidak
heran jika banyak terjadi gangguan pada sistem pencernaan karena hal tersebut
yang kita tidak tahu dan menyadari berapa banyak kuman yang masuk
kedalam sistem pencernaan kita.
➢ Bahan kimia
Disengaja maupun tidak disengaja, dan melukai salah satu organ di
rongga mulut dan bahkan masuk sampai organ pencernaan bagian dalam
sehingga mengakibatkan fungsi organ tersebut mengalami gangguan.

1.3.1 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Kebutuhan Nutrisi

Menurut Alimul (2015) faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah
sebagai berikut:
1. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
memengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami
kebutuhan gizi.
2. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi dapat
memengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah, tempe
merupakan sumber protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan
makanan yang layak untuk dimakan karena masyarakat menganggap bahwa
mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan derajat mereka.
3. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu
juga dapat memengaruhi status gizi.Misalnya di beberapa daerah, terdapat
larangan makan pisang dan papaya bagi para gadis remaja.Padahal, makanan
tersebut merupakan sumber vitamin yang sangat baik.Ada pula larangan
makan ikan bagi anak-anak karena ikan dianggap dapat mengakibatkan
cacingan, padahal ikan merupakan
 sumber protein yang sangat baik bagi anak-anak.
4. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat
mengakibatkan kekurangan variasi makanan, sehingga tubuh tidak
memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.Kesukaan dapat
mengakibatkan merosotnya gizi pada remaja bila nilai gizinya tidak sesuai
dengan yang diharapkan.
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit.Oleh karena itu,
masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu
mencukupi kebutuhan gizi keluargannya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
6. Penyakit
Beberapa penyakit tertentu dapat menyebabkan kekurangan nutrisi.

1.4 Macam-macam Gangguan yang mungkin terjadi pada Sistem

Pencernaan

 Kerusakan gigi adalah proses erosif yang diakibatkan oleh kerja bakteri pada
karbohidrat yang dapat difermentasi di dalam mulut, yang pada waktunya
menghasilkan asam-asam yang melarutkan email gigi.
 Kanker rongga mulut

 Akalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltik esofagus distal
disertai dengan kegagalan sfingter esofagus untuk rileks dalam respon terhadap
menelan.
 Gastritis akut (inflamasi mukosa lambung) sering akibat diet yang sembrono.
 Ulkus peptikum adalah ekskavasi (area berlubang) yang terbentuk dalam
dinding mukosa lambung, pilorus, duodenum atau esofagus.
 Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (lebih
dari 3 kali/hari), serta perubahan dalam isi (lebih dari 200g/hari)
 dan konsistensi (feses cair)
 Peritonitis adalah inflamasi peritonium-lapisan membran serisa rongga
abdomen dan meliputi visera.
Menurut Asmadi (2008) menuliskan secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi
terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, diabetes militus,
hipertensi, jantung coroner, kanker, dan anoreksia nervosa.
1. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan
yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau risiko
penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan
metabolisme.
2. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai risiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebih.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari
20% berat badan normal.Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan
kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi adalah masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada
tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak
sesuai dengan kebutuhan tubuh.
5. Diabetes
Melitus Diabetes mellitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin
atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan seperti penyebab dari obesitas, serta asupan
kalsium, natrium dan gaya hidup yang berlebihan.
 7. Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkan
oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Gangguan ini sering
dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas, dan
lain-lain.
8. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh konsumsi
lemak secara berlebihan.
9. Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri
abdomen, kedinginan, letargi, dan kelebihan energy.

b Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat meliputi
pengkajian khusus masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum yang
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi
2.1.1 Riwayat keperawatan

a Keluhan utama

Klien mengatakan merasa mual, muntah, BAB lebih dari 5x/hari

dengan konsistensi cair, nafsu makan menurun/meningkat, mengalami
penurunan/peningkatan BB.
b. Keluhan sekarang

Klien merasa lemas dan tidak nafsu makan, mual, muntah.

Nafsu makan meningkat dan mudah merasa lapar

c. Keluhan masa lalu

Klien pernah menderita gangguan sistem pencernaan.

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
- Penampilan umum dan vitalitas : Apatis, lesu, tampak lelah
- Berat badan : Berat badan kurang atau berlebih
- Rambut : Rambut kering, kusam, pecah-pecah, tipis, rapuh
- Kulit : Kering, kusam, pecah-pecah, pucat atau berpigmen, ada
petekia atau memar, lemak subkutan sedikit
- Kuku : Rapuh, pucat, bentuk seperti sendok
- Mata : Kering, konjungtiva pucat atau merah, kornea lembut
- Lidah : Berwarna merah atau magenta, tampilan halus,bengkak,
ukuran lidah bertambah atau berkurang
- Bibir : Bengkak, pecah-pecah pada sudut bibir
- Gusi : Bengkak, meradang, mudah berdarah, berbentuk seperti spon
- Otot : Tonus buruk, lembek dan tidak berkembang
- Sitem Kardiovaskuler: Frekuensi nadi meningkat, TD meningkat,
irama jantung abnormal (irreguler).
- Sistem pencernaan : Anoreksia, indigesti, diare, konstipasi
- Sistem persarafan : Refleks menurun, emosi tidak stabil, kurang
perhatian, bingung

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan Hb

- Laki-laki dewasa (14- gr/dl)Wanita dewasa (12-16 gr/dl)

 Pemeriksaan Albumin (3,5-4,5 gr/dl)

 Rontgen

 TG (<150 mg/dl)

 Kolesterol (<200 mg/dl)

- HDL (>50 mg/dl)

- LDL (<130 mg/dl)
 -
2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI)
a Berat badan berlebih
Definisi: Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis
kelamin
Penyebab:
- Kurang aktifitas fisik harian
- Kelebihan konsumsi gula
- Gangguan kebiasaan makan
- Gangguan persepsi makan
- Kelebihan konsumsi alkohol
- Penggunaan energi kurang dari asupan
- Sering mengemil
- Sering memakan makanan berminyak/berlemak
- Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktifitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, liposis)
- Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
- Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
- Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk
minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
- Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan.

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat badan Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
dan panjang badan lebih dari persentil ke 85-95
pada anak (2-18 tahun)
Kondisi Klinis Terkait
- Gangguan genetik
- Faktor keturunan
- Hipotiroid
- Diabetes melitus maternal

b Defisit nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Fisiologi:
- Ketidakmampuan menelan makan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
- Peningkatan kebutuhan metabolisme
- Faktor ekonomi (mi. Finansial tidak mencukupi)
- Faktor psikologis ( mis. Stres, keengaganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Berat badan menurun minimal 10% dibawah Cepat kenyang setelah makan
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
 Diare
Kondisi Klinis terkait
- Stroke - Kerusakan neuromuskular
- Parkinson
- Mobius syndrome - Luka bakar
- Celebral palsy - Kanker
- Cleft lip - Infeksi
- Cleft palate - AIDS
- Amyotropic lateral sclerosis - Penyakit Crohn’s
- Fibrosis Kristik - Enterokolitis

c Diare
Definisi : Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk.

Fisiologis

1. Inflamasi gastrointestinal.
2. Iritasi gastrointestinal.
3. Proses infeksi.
4. Malabsorsi.

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
Kondisi Klinis Terkait
- Kanker kolon. - Kolitis ulseratif.
- Divericulitis. - Hipertiroidisme.
- Iritasi usus. - Demam typoid.
- Crohn’s disease. - Malaria.
- Ulkus peptikum. - Sigelosis.
- Gastritis. - Kolera.
- Spasme kolon - Disentri.
- Hepatitis.

d Disfungsi motilitas gastrointestinal

Definisi: kondisi peningkatan, penurunan, atau tidak efektifnya aktivitas peristatik pada sistem
gastrointestinal
Fisiologi:
- Pembedahan abdomen
- Penurunan sirkulasi gastrointensial
- Intoleransi makanan
- Refluks gastrointestinal
- Hiperglikemia
- Imobilitas
- Proses penuaan
- Infeksi gastrointenstial
- Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
- Prematuritas
- Kecemasan
- Stres
- Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau
menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, Muntah
hipoaktif, hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
Kondisi Klinis Terkait

- Pembedahan abdomen atau usus

- Malnutrisi
- Anemia
- Kecemasan
- Kanker empedu
- Kolesistektomi
- Infeksi pencernaan
- Gastroesophageal Reflux Dissease (GERD)
- Dialisis peritoneal
- Terapi radiasi
- Multiple organ dysfunction syndrome

e. Kesiapan peningkatan nutrisi

Definisi : Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme dan dapat
ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan
meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan cairan yang
sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic
Asociation atau pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai tujuan kesehatan
Kondisi Klinis Terkait: Perilaku upaya peningkatan kesehatan

f. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.
Fisiologi
Hipoglikemi Hiperglekemi
- Penggunaan insulin atau obat gikemik oral - Disfungsi Pankreas
- Hiperinsulinemia (mis. insulinoma) - Resistensi insulin
- Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal - Gangguan toleransi glukosa darah
atau pitutari) - Gangguan glukosa darah puasa
 - Disfungsi hati
- Disfungsi ginjal kronis
- Efek agen farmakologis
- Tindakan pembedahan Neoplasma
- Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan
penyimpanan lisosomal, galaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen)

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengantuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukos darah dalam/urine tinggi Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat
Kondisi Klinis Terkait
- Diabetes melitus
- Ketoasidosis diabetik
- Hipoglikemia
- Hiperglikemia
- Diabetes gestasional
- Penggunaan kortikosteroid
- Nutrisi Parental total (TPN)

g. Risiko berat badan lebih

Definisi: Bersiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin

Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat
Kondisi Klinik Terkait
- Gangguan ginetik
- Hipotiroid
- Diabetes melitus gestasional
- Pola hidup kurang aktivitas.
2.3 Luaran Keperawatan (SLKI) dan Intervensi Keperawatan (SIKI)

A Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Berat Badan Lebih Berat badan Konseling nutrisi
D.0018 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam berat Observasi:
badan membaik  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
Pengertian : Kriteria Hasil: yang akan diubah
Akumulasi lemak Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
berlebih atau Memburuk Membaik  Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
abnormal yang tidak 1 Berat badan tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan
sesuai dengan usia dan 1 2 3 4 5 membeli makanan
jenis kelamin 2 Tebal lipatan kulit Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bina hubungan teraupetik
3 Indeks masa tubuh  Sepakati bersama waktu pemberian konseling
1 2 3 4 5  Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi ( mis. Usia, tahapan
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet
(mis.penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu

Manajemen Berat Badan

Observasi
  Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
 Hitung berat badan ideal pasien
 Hitung persentase lemak dan otot pasien
 Fasilitasi menentukan target berat badan yang
realistis Edukasi
 Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas
fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat
badan
 Jelaskan factor risiko berat badan lebih dan berat
badan kurang
 Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu,
jika perlu
 Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan,
aktivitas fisik dan perubahan berat badan
Promosi latihan fisik
Observasi
 Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latiha fisik
 Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
 Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau
melanjtkan program olahraga
 Identifikasi hambatan untuk berolahraga
 Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
 Monitor respons terhadap program latihan
Teraupetik
 Motivasi mengungkapkan perasaan tentang
olahraga/kebutuhan berolahraga
 Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
 Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif
untuk mempertahankan program latihan
 Fasilitasi dalam mengembangkan program
latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
 Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek
dan jangka panjang program latihan
  Fasilitasi dalam menjadwalkan periode regular
latihan rutin mingguan
 Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program
latihan
 Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
 Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
memelihara program latihan
 Berikan umpan balik positif terhadap setiap
upaya yang dijalankan pasien

Edukasi
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
 Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program
latihan yang diinginkan
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang
tepat
 Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigenselama
latihan fisik
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan rehabilitasi medis/ahli
fisiologi olagraga, jika perlu
B
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan

Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat
metabolisme. 1 2 3 4 5 badan Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
1 2 3 4 5  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
3 Frekuensi makan sesuai
1 2 3 4 5  Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Perasaan cepat kenyang  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1 2 3 4 5
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan
muntah Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
 Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau

C Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Diare Eliminasi Fekal Manajemen Diare
D.0020 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
eliminasi fekal membaik  Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Pengertian : Kriteria Hasil: gastrointestinal, iritasi pastrointestinal, proses
Pengeluaran feses Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat infeksi, malabsorpsi,ansietas, stress,efek obat-obatan,
yang sering, lunak dan Menurun Meningkat pemberian boto susu)
tidak berbentuk 1 Control pengeluaran feses  Identifikasi riwayat pemberian makanan
1 2 3 4 5  Identifikasi gejala invaginasi (mis.tangisan keras,
2 Keluhan defekasi lama dan sulit kepucatan pada bayi)
1 2 3 4 5  Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi
3 Mengejan saat defekasi tinja
1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala hypovelemia (mis.takikardi,
memburuk Cukup Sedang Cukup membaik nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit
memburuk membaik turun, mukosa mulut kering, CRT ,elambat, BB
4 Konsistensi feses menurun)
1 2 3 4 5  Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal
5 Frekuensi defekasi  Monitor jumlah pengeluaran diare
1 2 3 4 5  Monitor keamanan penyiapan
6 Peristaltic usus makanan Terapeutik:
1 2 3 4 5  Berikan asupan cairan oral (mis.larutan garam
gula, oralit,pedialyte,renalyte)
 Anjurkan jalur intravena
 Berikan cairan intravena (mis.ringer asetat,
ringer laktat),jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
  Anjurkan menghindari maknaan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis.loperamide, difenoksilat
 Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik
(mis.papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras
feses (mis.atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)
D
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Disfungsi Motilitas Motilitas gastrointestinal Manajemen Nutrisi
Gastrointestinal Observasi:
D.0021 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam peristaltic  Identifikasi status nutrisi
gastrointestinal membaik  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
Peningkatan, Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor asupan makanan
penurunan, tidak Menurun Meningkat  Monitor berat
efektif atau 1 nyeri badan Terapeutik:
kurangnya aktivitas 1 2 3 4 5
peristaltic  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
2 Kram abdominal  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
gastrointestinal 1 2 3 4 5 sesuai
3 mual  Hentikan pemberian makanan melalui selang
1 2 3 4 5 nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
4 muntah Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5 regurgitasi  Ajarkan diet yang diprogramkan
1 2 3 4 5 Kolaborasi
6 Distensi abdomen  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
1 2 3 4 5 jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
7 diare Promosi Berat Badan
1 2 3 4 5 Observasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
8 Suara peristaltik  Monitor adanya mual dan muntah
1 2 3 4 5 Terapeutik
9 Pengosongan lambung  Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
1 2 3 4 5  Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
10 Ratus dicapai
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
E
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Kesiapan Peningkatan Status Nutrisi Edukasi Nutrisi
Nutrisi Observasi:
D.0026 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status  Periksa status gizi, status alergi, program diet,
nutrisi terpenuhi. kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhan
Pengertian : Kriteria Hasil: gizi
Pola asuhan nutrisi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi kemampuan dan waktu yang
yang cukup untuk Menurun Meningkat tepat menerima informasi
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan Terapeutik:
metabolieme dan 1 2 3 4 5  Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis
dapat digantikan 2 Berat Badan atau IMT nutrisi, table makanan penukar, cara mengelola, cara
1 2 3 4 5 menakar makanan
3 Frekuensi makan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kepakatan
1 2 3 4 5  Berikan kesempatan untuk
4 Nafsu makan bertanya Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan,
5 Perasaan cepat kenyang makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah
1 2 3 4 5 kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien
 Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
(mis.makanan tinggi protein, rendah garam, rendah
kalori)
 Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan
makan (mis.perawtan mulut, penggunaan gigi palsu,
obat-obatan yang harus diberikan sebelum makan)
 Demonstrasikan cara membersihkan mulut
 Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
 Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan
makanan (mis.menggunkan buku harian)
 Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
 Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan,
menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai
program diet.
Konseling nutrisi
Observasi
  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan drah, kenaikan berat badan,
dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (mis.mis.usia,tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.
Penurunan atau penambhan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
F
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Ketidakstabilan Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
Kadar Glukosa Darah Observasi:
D.0038 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemungkinan
kestabilan kadar glukosa darah membaik penyebab hiperglikemia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Risiko terhadap variasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
kadar glukosa darah dari Memburuk Membaik  Monitor intake dan output cairan
rentang normal 1 Kadar glukosa dalam darah  Monitor keton urine, kadar analisa gas
1 2 3 4 5 darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
2 Jumlah urine dan frekuensi nadi
1 2 3 4 5 Terapeutik:
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Berikan asupan cairan oral
Meningkat Menurun  Konsultasi dengan medis jika tanda
3 Mengantuk dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
1 2 3 4 5 memburuk
4 Pusing Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
5 Lelah/Lesu  Ajarkan pengelolaan
1 2 3 4 5 diabetes Kolaborasi
6 Keluhan Lapar  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

Manajemen Hipoglikemia
Observasi:
 Identifikasi tanda gejala hipoglikemia
 Identifikasi penyebab hipoglikemia

Terapeutik:
 Berikan karbohidrat sederhana
 Berikan glukagon, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses iv, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan membawa karbohidrat
setiap saat
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Ajarkan pengelolaan
hipoglikemi Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dextrose,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian glukagon
G
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Berat Badan Berat badan Edukasi Diet
Lebih Observasi:
D.0031 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam berat  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
badan membaik informasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Berisiko mengalami Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
akumulasi lemak Memburuk Membaik  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
berlebih atau 1 Berat badan  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
abnormal yang tidak 1 2 3 4 5 diprogramkan
sesuai dengan usia dan 2 Tebal lipatan kulit  Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan
jenis kelamin 1 2 3 4 5 makanan
3 Indeks masa tubuh Terapeutik:
1 2 3 4 5  Persiapkan materi, media, dan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan,
jika perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat ) 20-30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai diet yang
diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang
sesuai
 Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
  Rekomendasiakn resep makanan yang sesuai dengan diet,
jika perlu
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi dan setakan keluarga, jika perlu

Konseling nutrisi
Observasi:
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang
akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan
membeli makanan
Terapeutik:
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati bersama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang
realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi ( mis. Usia, tahapan
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau
penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.

Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),

Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,

Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi

1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “Y”
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI
DI RUANG ZAAL BAWAH
A. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. “Y”
No RM 279529
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Status : Kawin
Tanggal MRS : 06-10-2022
Tanggal Pengkajian : 07-10-2022

B. KELUHAN UTAMA
Ny. Y datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan mata kabur, merah, gatal sejak 3
hari yang lalu, serta berair. Namun sejak tanggal 01 Oktober 2022 mual, nafsu
makan menurun dan mengalami penurunan berat badan sejak + 4 bulan terakhir.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. Y memiliki riwayat DM tipe II sejak 2 tahun yang lalu, hampir setiap kali
cek gula darah hasilnya > 250 mg/ dl, pernah berobat ke Dokter umum diterapi
dengan metformin 3 x 500 mg, kontrol tidak teratur, penglihatan kabur sejak + 3
bulan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian Ny. Y mengeluh terasa lemas, sering ingin tidur,
penglihatan kabur, sering haus dan lapar namun mual dan tidak nafsu makan,
berkeringat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu Kandung dari Ny. Y mempunyai riwayat penyakit DM tipe II yang
sama dengan Ny. Y

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah 110/74 mmHg, Nadi : 90x menit, respirasi 20 x /menit, suhu
36,3 C

2. Data Fisik
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : Normal distribusi rambut : Merat
warna rambut : Hitam hygiene : Kurang bersih
tekstur : Kasar lesi:tidakada massa. : Tidak ada
b. Mata
Pupil : Isokor secret : Tidak
Sclera : Normal fungsi penglihatan : Menurun
Kongjungtiva : anemis pergerakkan bola mata : Baik
Bentuk : simetris
c. Hidung
Bentuk : Simetris fungsi penciuman : Normal
Secret : Tidak ada pernafasan : Reguler
massa abnormal: Tidak ada. cuping hidung : Tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Simetris lesi : Tidak ada
Ukuran : Normal curemen : Ada
Warna : sawo matang, fungsi pendengaran. : Baik, normal
e. Mulut
Bentuk : Simetris pharyng : Normal
mukosa oral : Kering uvula tonsil : Normal
gigi : Bersih reflek : Normal
lidah : Merah hygiene : Kurang
f. Leher
Peningkatan JVP : Tidak ada Tyroid : Tidak membesar
KGB : Tidak ada pembesaran ROM : Normal
g. Dada dan punggung
Bentuk : Simetris
pergerakkan rongga dada : Simetris kanan kiri
h. Paru-paru
- Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pergerakkan : Simetris ka / ki
lesi : Tidak ada
- Palpasi : Simetris
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : vesikuler
i. Jantung
Bunyi : BJ I dan II Normal Reguler
pembesaran jantung : Tidak ada
j. Abdomen
Bentuk : datar, lemas
Auskultasi : Bising Usus Normal
k. Genitalia : Bersih
l. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. FISIOLOGI
Nutrisi dan Cairan

A Berat badan berlebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
badan
dan panjang badan lebih dari persentil ke 85-95
pada anak (2-18 tahun)
B Defisit nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Berat badan menurun minimal 10% dibawah  Cepat kenyang setelah makan 
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun 
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat 
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
Diare
c Diare
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, hipoaktif, Muntah
hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
 e Hipervolemia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan atau edema perifer Kadar Hb atau Ht menurun
Berat badan meningkat dalam waktu singkat Oliguria
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau Intake lebih banyak dari output (balans
Central Venous Pressure (CPV) meningkat cairan positif)
Reflek hepatojugular positif Kongesti paru
f Hipovolemia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah
Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Takanan nadi menyempit Status mental berubah
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membran mukosa kering Konsentrasi urine meningkat
Volume urine menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat jenis
meningkatkan keseimbangan cairan dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan tentang
meningkatkan nutrisi pilihan makanan dan cairan yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic Asociation atau
pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan minuman
sesuai tujuan kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengantuk  Palpitasi
Pusing  Mengeluh lapar 
Lelah atau lesu  Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun 
Kadar glukosa darah dalam/urine tinggi  Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat 
 j Obesitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau lebih dari Tebal kulit trisep > 25 mm
persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada anak )
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat

E. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan

a Gangguan Rasa Nyaman

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur
Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual 
Mengeluh lelah 
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/ menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh mual Merasa asam dimulut

Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan
Saliva meningkat
Pucat 
Tidak berminat makan  Diaforesis
Takikardia
Pupil dilatasi
c Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat
Tampak meringis Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah 
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah Proses berfikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
d Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Ego

a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari  Palpitasi
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat 
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu 
b Berduka
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang bermakna
Merasa menderita/tidak berdaya
Tidak mampu beribadah
Marah pada tuhan
d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Fungsi/ struktur tubuh
berubah/hilang
e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan
hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
Diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor
Mendengar suara bisikan atau
melihat bayangan
Merasa bersalah
Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
Gejala dan Tanda Minor
Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
Respon nonverbal pada
perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan Tanda Minor
Menyatakan kesal
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan, penciuman,perabaan,atau
Pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,
mengecap,meraba, atau mencium sesuatu orang, atau situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah
Merasa tidak mampu melakukan
Apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi
Masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor
Menilai diri negatif (mis. tidak
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah
Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih
Menolak berinteraksi dengan orang
Lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan keputusasaan
Berperilaku Pasif
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan
Sulit tidur
Mengungkapkan keputusasaan
Kontak mata kurang
Berbicara pelan dan lirih
Pasif
Perilaku tidak asertif
Mencari penguatan secara
berlebihan
Bergantung pada pandangan
orang lain
Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit berkonsentrasi
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak bergairah
Pasif
Tidak mampu membuat
keputusan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit Tidur
Selera makan menurun 
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
terhadap lawan bicara
Gejala dan Tanda Minor
Merasa percaya diri
Menerima kelebihan dan
diri, harga diri, penampilan
peran,citra tubuh dan identitas pribadi
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Anggota keluarga menetapkan
tujuanuntuk meningkatkan gaya hidup
sehat
Anggota keluarga
menetapkan sasaran untuk
meningkatkan kesehatan
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor
Perencanaan aktif oleh komunitas
mengenai prediksi stressor
Pemecahan masalah aktif oleh
komunitas saat
meeenghadapi masalah
Terdapat sumber-sumber daya
yang adekuat untuk mengatasi
stresor
m Ketidakberdayaan
Gejala dan Tanda Mayor
Menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas
sebelumnya
Bergantung pada orang lain
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa diabaikan
keterbatasan
Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
Gejala dan Tanda Minor
 Anggota keluarga mengidentifikasi
pengalamanyang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga berupaya
menjelaskan dampak krisis
terhadap perkembangan
Anggota keluarga mengungkapkan 
minat dalam membuat kontak dengan
orang lain yang mengalami situasi yang
sama
Gejala dan Tanda Minor
Bersepakat bahwa komunitas
bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres
Berkomunikasi positif
diantara anggota komunitas
Berkomunikasi positif di antara
koomunitas
Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk
relaksasi/ bersantai
Gejala dan Tanda Minor
Merasa diasingkan
Menyatakan keraguan tentang
kinerja peran
Menyatakan kurang control
Menyatakan rasa malu
Merasa tertekan (depresi)
Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
pengasingan
Gejala dan Tanda Minor
Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak berkomitmen

Tidak memenuhi kebutuhan keluarga
Tidak toleran
Mengabaikan anggota keluarga
o Koping Defensif
Gejala dan Tanda Mayor
Menyalahkan orang lain
Menyangkal adanya masalah
Menyangkal kelemahan diri
Merasionalisasi kegagalan
Hipersensitif terhadap kritik
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Menungkapkan ketidakberdayaan
Komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan
Anggotanya
Konflik masyarakat meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi (mis,
pembunuhan, pengrusakan, terorisme,
perampokan, pelecehan, pengangguran,
kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan tidak mampu
mengatasi masalah
Menunjukkan gejala
psikosomatis
Perilaku menolak
Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
Perilakuu bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Ketergatungan anggota keluarga
meningkat
Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Meremehkan orang lain
Melemparkan tanggung jawab
Tawa permusuhan
Sikap superior terhadap orang
lain
Tidak dapat membedakan
realitas
Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kerentanan
komunitas
Partisipasi masyarakat kurang
Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
Stress meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu memenuhi
kebutuhan dasar
 Kekhawatiran kronis
Tidak mampu memenuhi peran Penyalahgunaan zat
yang diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping Perilaku tidak asertif
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang
r Penurunan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Klien mengeluh/khawatir tentang respon Orang terdekat
orang terdekat pada masalahkesehatan menyatakan kurang
terpapar informasi tentang
upaya mengatasi masalah
klien
Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang terdekat
menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi Orang terdekat berperilaku protektif
orang terdekat dengan klien yang tidak sesuai dengan
kemampuan/kemandirian
klien

s Penyangkalan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengakui dirinya Mengaku tidak takut dengan
mengalamigejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri
Menunda mencari Mengalihkan sumber gejala ke
pertolongan pelayanan organ lain
kesehatan Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalianyang
perubahan status kesehatan optimal
Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih saying
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
x Risiko Ketidakberdayaan
 Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
y Sindrom Pasca Trauma
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Menghindar aktivitas, tempat atau orang Pola hidup terganggu
yang membangkitkan kejadiantrauma Tidur tertanggu
Merusak diri sendiri
(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)

z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu melakuian keterampilan Tidak mampu melakukan
atau perilaku khas sesuai usia (fisik, perawatan diri sesuai usia
bahasa, motorik,psikososial) Afek datar
Respon social lambat
Kontak amata terbatas
Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur terganggu (pada bayi)
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
Prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
 Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah

F. PERILAKU
4. Kebersihan Diri

a Defisit Perawatan Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhiassecara
mandiri
Minat melakukan perawatan diri
Kurang

5. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Terjadi masalah kesehatan Tidak tersedia program untuk
yang dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program
untuk mencegah masalah
kesehatan komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis Tidak tersedia program untuk
dan/atau psikologis yang menyebabkan mengurangi masalah kesehatan
anggota komunitasmenjalani perawatan komunitas
Tidak tersedia program
untuk mengatasi masalah
kesehatan komunitas
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menanyakan masalah yang dihadapi  Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai Menunjukkan perilaku
Anjuran berlebihan (mis. apatis, bermusuhan,
Menunjukkan persepsi yang keliru agitasi, histeria)
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk  Mengekspresikan tidak adanya
mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam
pencegahannya mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan

Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk  Menggambarkan berkurangnya

memenuhi tujuan program kesehatan
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan minat dalam belajar
Menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik
Menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
Topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
e Ketidakpatuhan
Gejala dan Tanda Mayor
Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
Menolak mengikuti aturan
Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/program
Perilaku tidak menjalankan anjuran
faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala 
masalah kesehatan atau penykityang
tidak terduga
Gejala dan Tanda Minor



Gejala dan Tanda Minor
Tampak tanda/gejala
penyakit/masalah kesehatan
masih ada atau meningkat
Tampak komplikasi
penyakit/masalah kesehatan
menetap atau meningkat

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan
masalah kesehatan yang diderita untuk mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program
perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk
 mengurangi faktor risiko
Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidakefektif
untuk memnuhi tujuan
kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku mencari
adaptif terhadap perubahan bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat untuk
tentang perilaku sehat meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem
sehat pendukung (support system)

G. RELASIONAL
6. Interaksi Sosial

a. Gangguan Interaksi Sosial

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa tidak nyaman dengan situasi Sulit mengungkapkan kasih
sosial sayang
Merasa sulit menerima atau Gejala cemas berat
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada Kontak mata kurang
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak Ekspresi wajah tidak responsif
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam
bermain dan berteman dengan
sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu berbicara atau Afasia
mendengar Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkan respon tidak sesuai Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan
komunikasi
 Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarga tidak mampu Keluarga tidak mampu
beradaptasi terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi Keluarga tidak mampu memenuhi
secaraterbuka diantara anggota keluarga kebutuhan fisik/emosional/spiritual
anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencariatau
menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa ingin sendirian Merasa berbeda dengan orang
lain
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menarik diri Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak berminat/menolak berinteraksidengan Tidak ada kontak mata
orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga lainnya
meningkatkan peran menjadi mengekspresikan kepuasan
orang tua dengan lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan Anak atau anggota keluarga
emosionaldan pengertian pada anak atau mengungkapkan harapan yang
anggota keluarga realistis
Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, keluarga untuk pulih dari kondisi
dan psikologis anggota keluarga sulit
Menunjukkan aktivitas untuk Tampak keseimbangan antara
mendukung keselamatan dan otonomi dan kebersamaan
pertumbuhan anggota keluarga
Peran keluarga fleksibel dan tepat Batasan-batasan anggota keluarga
dengan tahap perkembangan dipertahankan
Terlihat adanya respek Hubungan dengan masyarakat
dengan anggota keluarga terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan
perubahan
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Khawatir klien akan kembali dirawatdi Sulit melakukan dan/atau
rumah sakit menyelesaikan tugas merawatklien

Khawatir tentang kelanjutan

perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan
pemberi asuhan dalam merawat
klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas
Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi
Merasa tidak puas dalam Dukungan sosial kurang
menjalankan peran
Kurang bertanggung jawab
Konflik peran
menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Bounding attachment optimal Mengungkapkan kepuasan dengan
bayi
Perilaku positif menjadi orang tua Melakukan stimulasi visual, taktil
atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat
bayi
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
 h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi

H. LINGKUNGAN
7. Keamanan dan Proteksi

a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kerusakan jaringan dan/atau lapisankulit Nyeri
Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
c Hipotermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit teraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisian kapiler > 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata ( pada neonatus)
d Perilaku Kekerasan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengancam Mata melotot atau pandangan
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal
Suara keras Rahang mengatup
Bicara ketus Wajah memerah
Postur tubuh kaku
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang
Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas
Waktu penyembuhan yang Tidak mampu melanjuy=tkan
memamjang pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk
merawat diri

f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga

g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencarisenjata berbahaya,
membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuhdiri
sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Efek agen farmakologis
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) 
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukcpenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Perubahan fungsi kognitif
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis 
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Ketidakadekuatan nutrisi
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Efek agen farmakologis
r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
 Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis (mis.sedasi)
s Termogulasi Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit dingin/hangat Piloereksi
Pengisian kapiler > 3 detik
Tekanan darah meningkat
Menggigil Pucat
Frekuensi nafas meningkat
Takikardia
Suhu tubuh fluktuatif Kejang
Kulit kemerahan
Dasar kuku sianotik

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah

Dilakukan pada tanggal 06 Oktober 2022 antara lain:

a. Hemoglobin: 11,4 gr% (nilai normal 13-18 gr%)
b. Lekosit: 4,85 (Nilai Normal 4,0- 10.0 103/ul)
c. Eritrosit: 4,1 103/ul (nilai normal 4,50-6,20 103/ul)
d. Trombosit 148103/ul (Nilai normal 140-400 103/ul)
e. Hematokrit 32,5% (Nilai normal 40.0- 54.0 %)
f. GDS 210 mg/dl (Nilai normal <110 mg/dl)

b. Terapi
- Terapi IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit, clindamycin 4x 400 mg, Ranitidin 2x 200
mg/oral, Paracetom 3 x 500 mg/oral, Metformin 3 x 500 mg/oral, Novorapin 3 x
8 Ui/SC 15 menit sebelum makan. Diet DM V 1900 Kcal.
C. ANALISIS DATA

No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. (Tidak - Ny. Y -Ny. Y - Diet tampak Faktor genetik Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
tersedia) mengalami mengatakan tidak habis mengabsorbsi
penurunan sering haus dan - Membran Kerusakan sel beta nutrien
berat badan, lapar mukosa bibir
BB sehat 53 kg, -Ny. Y tampak pucat Ketidakseimbangan
sakit 46 kg, mengatakan daan kering produksi insulin
- LILA dibawah kurang nafsu
normal yaitu 23 makan, mudah Gula dalam darah
cm (nr. 23,5 terasa kenyang tidak dapt di
cm) -Ny. Y bawa masuk
- Nilai IMT mengatakan dalam sel
termasuk dalam dietnya habis 2-
kategori 3 sendok Hiperglikemia
kekurangan BB makan,
tingkat berat mengeluh mual Sel kekurangan
badan kurang bahan untuk
yaitu 16,89 (nr. metablisme
>18,5 – 25,0)
(Berat badan Pusat lapar dan
menurun haus
minimal 10%
dibawah Polidipsia
rentang ideal). Polipagia

Defisit Nutrisi
2 - Ny. Y - Kadar glukosa (tidak tersedia) (tidak tersedia) Faktor genetik, Gangguan toleransi Resiko Ketidakstabilan
mengatakan dalam darah Usia 51 tahun, glukosa darah kadar glukosa darah
lesu, mudah tinggi saat penyakit gula darah
tertidur pengkajian 210 2 tahun yang lalu
mg/ dl
Jarang kontrol ke
palayanan
kesehatan
 Sel β di pankreas
terganggu

Defisit insulin

Hiperglikemia

Tidak terkontrol

Resiko
Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Asupan Makan Kurang dari Kebutuhan Tubuh
2. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia
 E. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Nama Px: Ny. Y
jam Tgl Lahir: 01-08-1951
Diagnosa Perencanaan Keperawatan TTD
Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) PERAWAT
06-10- Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
2022 D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
21.00 nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
WIB Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat
metabolisme. 1 2 3 4 5 badan Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
1 2 3 4 5  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
3 Frekuensi makan sesuai
1 2 3 4 5  Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Perasaan cepat kenyang  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1 2 3 4 5  Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
 Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan TTD
TGL/ PERAWAT
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
JAM
06-10- Risiko Ketidakstabilan Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
2022 Kadar Glukosa Darah Observasi:
21.00 D.0038 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemungkinan penyebab
kestabilan kadar glukosa darah membaik hiperglikemia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika
Risiko terhadap variasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik perlu
kadar glukosa darah dari Memburuk Membaik  Monitor tanda dan gejala
rentang normal 1 Kadar glukosa dalam darah hiperglikemia
1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
2 Jumlah urine  Monitor keton urine, kadar analisa
1 2 3 4 5 gas darah, elektrolit, tekanan darah
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ortostatik dan frekuensi nadi
Meningkat Menurun Terapeutik:
3 Mengantuk  Berikan asupan cairan oral
1 2 3 4 5  Konsultasi dengan medis jika tanda
4 Pusing dan gejala hiperglikemia tetap ada
1 2 3 4 5 atau memburuk
5 Lelah/Lesu Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
6 Keluhan Lapar  Ajarkan pengelolaan
1 2 3 4 5 diabetes Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika
perlu
F. CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM
Defisit Nutrisi Shift Pagi Manajemen Nutrisi S:
D.0019 Jum’at Observasi: - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
07-10-2022  Mengidentifikasi status nutrisi - Ny. Y mengatakan pusing, lesu, haus,
07. 30 wib-  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi lapar namun nafsu makan menurun
14.00 wib makanan
 Memonitor asupan makanan O:
 Memonitor berat badan
- BB Sekarang : 46 kg
Terapeutik:
- Diet yang diterapkan: Diet DM
 Mensajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai - Mukosa bibir kering, pucat
Edukasi - TD: 110/ 80 mmhg
 Mengajarkan diet yang diprogramkan - Rr: 18 x/menit
Kolaborasi - Nadi: 89 x/menit
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Suhu: 36,2 C
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien - GCS: 15
yang dibutuhkan - Porsi makanan yang dihabiskan 2
Promosi Berat Badan - BB atau IMT 2
Observasi
- Frekuensi Makan 2
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB
- Nafsu makan 3
kurang
 Memonitor adanya mual dan muntah - Perasaan cepat kenyang 3
Terapeutik
 Menyediakan makanan yang tepat sesuai A: Defisit Nutrisi Teratasi Sebagian
kondisi pasien
 Memberikan pujian kepada pasien untuk P: Lanjutkan Intervensi
peningkatan yang dicapai- - Memonitor asupan makanan
Edukasi - Mengajarkan diet yang diprogramkan
Menjelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, - Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
terjangkau menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan.
- Memonitor adanya mual dan muntah
Defisit Nutrisi Shift Sore  Memonitor asupan makanan S:
D.0019 Sabtu  Mengajarkan diet yang diprogramkan - Ny. Y mengatakan perut terasa mual sudah
14.00 wib-  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk berkurang
20.00 wib menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien - Ny. Y mengatakan nafsu makan sedikit
yang dibutuhkan meningkat, mengetahui pilihan makanan dan
 Memonitor adanya mual dan muntah minuman yang sehat, mengetahui standar
asupan nutrisi, merasa lebih kenyang

O:
- Porsi makanan yang dihabiskan 3
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 3
- Nafsu makan 3
- Perasaan cepat kenyang 2
- Pasien mampu menghabiskan makanan
sesuai porsi
- Mukosa bibir sedikit lembab
- Frekuensi makan pasien sedikit
meningkat

A:
Defisit Nutrisi teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

S:
Defisit Nutrisi Shift Pagi Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
Minggu menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien mual, nafsu makan sudah membaik dan
09-10-2022 yang dibutuhkan meningkat, mengetahui pilihan makanan dan
minuman yang sehat, mengetahui standar
asupan nutrisi merasa lebih
kenyang
 O:
Pasien mampu menghabiskan makanan
sesuai porsi, mukosa bibir lembab, turgor
kulit membaik, frekuensi makan meningkat

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan, pasien pulang

Resiko Shift Pagi Manajemen Hiperglikemia S :

Ketidakstabilan Jumat, Observasi: - Ny. Y mengatakan bersedia untuk
kadar glukosa 07-10-2022  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab berobat rutin
dalam darah 07.30-14.00 hiperglikemia - Ny.Y mengatakan terkadang lupa
wib  Memonitor kadar glukosa darah meminum obat rutinnya
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Ny. Y mengatakan terasa pusing, lesu
Terapeutik: dan ingin tidur.
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau O:
memburuk - TD: 110/ 80 mmhg
Edukasi - Rr: 18 x/menit
- Nadi: 89 x/menit
 Menganjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Suhu: 36,2 C
 Mengajarkan pengelolaan diabetes
- GCS: 15
Kolaborasi - GDS: 200 mg/ dl
 Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid 8 - Ny. Y memahami apabila harus berobat
unit/ Sub Cutan rutin
 Berkolaborasi pemberian cairan IV - Obat metformin yang ada di pasien
masih tersisa dan dijadikan terapi
- Injeksi Novorapid 8 unit/SC berhasil
diberikan di lengan atas pasien.

A:
Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa dalah
darah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 - Berkolaborasi pemberian Injeksi
Novorapid 8 unit/ Sub Cutan
- Berkolaborasi pemberian cairan IV

Ketidakstabilan Sabtu, S:
Manajemen Hiperglikemia
- Ny. S mengatakan lesu berkurang
Kadar Glukosa 08-10-2022 Observasi:
- Ny. Y mengatakakan obat sudah
Darah 14.00- 20.00  Memonitor kadar glukosa darah disuntikkan
wib  Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia O:
- Injeksi Novorapid 8 unit/ SC berhasil
Terapeutik: diberikan di lengan atas pasien
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan - TD: 119/83 x/menit,
gejala hiperglikemia tetap ada atau - RR: 18 x/menit
memburuk - Nadii: 80 x/menit
Kolaborasi - Term: 36,1 C
 Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid 8 - GCS: 15
unit/ Sub Cutan - GDS: 200 mg/dl
 Berkolaborasi pemberian cairan IV A:
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam
darah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian Injeksi
Novorapid 8 unit/ Sub Cutan

Resiko Shift Pagi S:

Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid 8 unit/ - Pasien mengatakan lemas berkurang
Ketidakstabilan Minggu
Subcutan - Pasien mengatakan obat sudah
Kadar Glukosa 09-10-2022
Darah disuntikan
- Keluarga pasien mengatakan sudah
bisa menyuntikkan obatnya
O:
- Injeksi novorapid 12 unit/ SC berhasil
diberikan dilengan atas pasien
- Keluarga mampu mengelola novorapid
injeksi dengan benar
A:
Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa
dalam darah teratasi

P: Hentikan Intervensi