LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS MENINGITIS

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT WOODWARD

KOTA PALU PROVINSI SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :

NAMA : AZIZ ANANG SAPUTRO

NIM : 2021032016

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Sien Tamawiwy S.Kep Ns. Afrina Januarista,S.Kep.,M.Sc

NIP. 102.394 NIK. 20130901030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS MENINGITIS
DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT WOODWARD
KOTA PALU PROVINSI SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :

NAMA : AZIZ ANANG SAPUTRO

NIM : 2021032016

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Sien Tamawiwy S.Kep Ns. Afrina Januarista,S.Kep.,M.Sc

NIP. 102.394 NIK. 20130901030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
TAHUN 2022
1. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Definisi
Meningitis adalah peradangan yang terjadi pada selaput otak. Selaput otak
merupakan lapisan yang encer/tipis sebagai sebuah pelindung atau pelapis otak
dan jaringan saraf pada tulang punggung. Penyakit ini dapat disebabkan oleh
mikroorganisme seperti virus dan bakteri. Peradangan yang terjadi pada selaput
otak ini dapat mengakibatkat eksudasi berupa pus atau serosa akibat bakteri dan
virus (Tarwoto 2019).
Meningitis bakterialis adalah peradangan pada selaput otak (meningens)
yang disebabkan infeksi bakteri, ditandai adanya bakteri penyebab dan
peningkatan sel-sel polimorfonuklear pada analisis cairan serebrospinal (CSS).
Meningitis bakterialis merupakan salah satu infeksi yang paling berbahaya pada
anak karena tingginya kejadian komplikasi akut dan kecacatan neurologis
permanen di kemudian hari. Sedangkan Meningitis tuberculosis adalah proses
inflamasi di meningens (khususnya arachnoid dan plamater) akibat infeksi
mycrobacterium tuberculosis. Meningitis tuberculosis ekstrapulmonal kelima
yang paling sering ditemui sekaligus yang paling berbahaya, dan kejadian
terbanyak ditemukan pada anak-anak. Bila tidak diobati dengan tepat akan
menyebabkan gejala sisa neurologis permanen, bahkan dapat menyebabkan
kematian (Tarwoto 2019).
B. Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam microorganism seperti
bakteri, virus, parasite, dan jamur. Meningitis juga dapat disebabkan oleh
penyebab lain, seperti penyakit AIDS, DM, Cedera fisik atau obat-obatan
tertentu yang dapat melemahkan sistem imun.
1. Meningitis bakteri
Salah satu penyebab utama meningitis pada anak adalah Neisseria
meningitis yang dikenal sebagai meningokokus. Meningitis pada kelompok
ini sangat serius dan dapat mematikan. Kematian dapat terjadi hanya dalam
beberapa jam. Namun banyak juga pasien yang sembuh, tapi cacat
 permanen seperti hilangnya pendengaran, kerusakan otak, dan
ketidakmampuan belajar.
Ada Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria
meningitides, dan juga Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri
sebagai benda asing dan dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil,
monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan sel-sel sebagai respon
peradangan. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk di
ruang subaraknoid. Penumpukan didalam cairan serebrospinal akan
menyebabkan cairan menjadi kental sehingga dapat menggangu aliran
serebrospinal di sekitar otak dan medulla spinalis. Dan akan menganggu
absorbsi akibat granulasi arakhnoid dan dapat menimbulkan hidrosefalus.
Penambahan eksudat di dalam ruang subaraknoid dapat menimbulkan
peradangan lebih lanjut dan peningkatan tekanan intrakranial. Eksudat akan
mengendap di otak dan saraf-saraf kranial dan spinal. Sel-sel meningeal
akan menjadi edema, membran sel tidak dapat lebih panjang mengatur
aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel.
2. Meningitis virus
Tipe meningitis ini sering disebut sebagai aseptik meningitis.
Meningitis ini terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus
yang meliputi measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster.
Pembentukan eskudat pada umumnya terjadi diatas korteks serebral,
substansi putih dan meningens. Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai
macam virus tergantung pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes
simplex merubah metabolisme sel, yang mana secara cepat menyebabkan
perubahan produksi enzim atau neurotransmitter yang menyebabkan
disfungsi dari sel dan kemungkinan kelainan neurologi.
Nurarif dan Kusuma (2018), mengatakan penyebab meningitis ada 2 yaitu:
a. Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus
pneumonia dan Neiseria meningitidis, stafilokokus, dan gram negative.
 b. Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, Neiseria
meningitidis dan diplococcus pneumonia
3. Meningitis jamur
Jamur yang menginfeksi manusia terdiri dari dua kelompok yaitu,
jamur patogenik dan opportunistic. Jamur patogenik menginfeksi manusia
normal setelah inhalasi dan inflamasi spora. Sedangkan jamur opportunistic
tidak menginfeksi orang dengan sistem imun yang normal, tetapi menyerang
sistem imun yang buruk.
4. Meningitis parasit
Parasite penyebab meningitis, seperti angiotrongylus cantonensis dan
baylisascaris procyonis, yang tidak disebarkan melalui kontak langsung.
Parasite ini umumnya terdapat pada hasil bumi, serta kotoran, makanan, dan
hewan seperti siput, ikan, ungags, memakan makanan yang berbahan dasar
hewan tersebut atau melakukan aktivitas seperti berenang berpotensi tertular
parasite penyebab meningitis.
C. Patofisiologi
Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tiga lapisan meningen yaitu pada
bagian paling luar adalah duramater, bagian tengah araknoid dan bagian dalam
piamater. Cairan serebro spinalis merupakan bagian dari otak yang berada
dalam ruang subaraknoid yang dihasilkan dalam fleksus choroid yang kemudian
dialirkan melalui system ventrikal. Mikroorganisme dapat masuk ke dalam
sistem saraf pusat melalui beberapa cara misalnya hematogen (paling banyak),
trauma kepala yang dapat tembus pada CSF dan arena lingkungan. Invasi
bakteri pada meningen mengakibatkan suatu respon peradangan. Netropil
bergerak ke ruang subaraknoid untuk memfagosit bakteri dan menghasilkan
eksudat dalam ruang subaraknoid. Eksudat ini yang dapat menimbulkan
bendungan pada ruang subaraknoid yang pada akhirnya dapat menimbulkan
hidrosepalus. Eksudat yang terkumpul juga akan berpengaruh terhadap saraf-
saraf kranial dan perifer. Makin bertambahnya eksudat dapat meningkatkan
tekanan intracranial. Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapis meningitis:
 dura mater, araknoid dan piamater. CSF diproduksi di dalam fleksus koroid
ventrikel yang mengalir melalui ruang subaraknoid di dalam system ventrikel
dan sekitar otak dan medulla spinalis. CSF diabsobsi melalui araknoid pada
lapisan araknoid dari meningintis. Organisme penyebab meningitis masuk
melalui sel darah merah pada blood brain barrier. Cara masuknya dapat terjadi
akibat trauma penetrasi, prosedur pembedahan atau pecahnya abses serebral.
Meningitis juga dapat terjadi bila adanya hubungan antara cairan serebrospinal
dan dunia luar. Masuknya mikroorganisme menuju ke susunan saraf pusat
melalui ruang subarakhoid dapat menimbulkan respon peradangan pada pia,
araknoid, cairan serebrospinal dan ventrikel. Eksudat yang dihasilkan dapat
menyebar melalui saraf kranial dan spinal sehingga menimbulkan masalah
neurologi. Eksudat dapat menyumbat aliran normal cairan serebropinal dan
dapat menimbulkan hidrosefalus.
D. Klasifikasi
Meningitis di klasifikasikan sesuai dengan faktor penyebabnya antara lain
terdiri dari meningitis asepsis, sepsis dan tuberkulosa.
1. Asepsis
Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis virus. Meningitis ini
biasanya di sebabkan berbagai jenis penyakit yang disebabkan virus seperti
gondongan, herpes simpleks dan herpes zooster. Eksudat yang biasanya
terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak di
temukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh
korteks serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respons dari jaringan otak
terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
2. Sepsis/ Meningitis Purulenta
Meningitis sepsis merupakan meningitis yang di sebabkan oleh organisme
bakteri. Penyebab dari meningitis bakteri akut adalah Neisseria meningitis
(meningitis meningokokus), streptococus pneumoniae (pada orang dewasa),
dan haemophilus influenzae (pada anak-anak dan dewasa muda).
 3. Tuberkulosa
Meningitis tuberculosa ini dapat disebabkan oleh basilus tuberkel. Meningitis
tuberkulosa dapat terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer,
biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena terinfeksinya selaput
otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui
pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau
vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arachnoid. Kadang dapat
juga terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. Pada
pemeriksaan histologis, meningitis tuberkulosa ternyata merupakan
meningoensefalitis.
E. Manifestasi Klinis
Pada anak manifestasi klinis yang adalah timbul sakit secara tiba-tiba,
adanya deman, sakit kepala, panas dingin , muntah dan kejang-kejang, Anak
menjadi cepat rewel dan agitasi serta dapat berkembang menjadi fotobia,
delirium, halusinasi, tingkah laku yang agresif atau mengantuk, dan koma.
Gejala dan gangguan pada pernapasan atau gastrointestinal seperti sesak nafas,
muntah, dan diare. Tanda yang khas adalah adanya tahanan pada perfusi yang
tidak optimal biasanya memberikan tanda klinis seperti kulit dingin dan
sianosis. Gejala lainnya yang lebih spesifik seperti petenis/pura pura pada kulit
sering didapatkan apabila anak mengalami infeksi meningokokus
(meningokossemia), keluarnya cairan dari telinga merupakan gejala khas pada
anak yang mengalami meningitis peneumokokus dan sinus dermal kongenital
terutama disebabkan oleh infeksi  E. Collins.
Pada bayi, manifestasi klinis biasanya tampak pada umur 3 bulan sampai 2
tahun dan sering juga ditemukan adanya deman, nafsu makan menurun, muntah,
rewel, mudah lelah, kejang kejang dan menangis meraung-raung, tanda khas di
kepala adalah fontanel menonjol. Kaku kuduk merupakan tanda meningitis pada
anak, sedangkan tanda tanda brudzinski dan kerning dapat terjadi namun lambat
atau ada pada kasus meningitis tahap lanjut.
 Pada neunatus, biasanya masih sukar untuk diketahui karena manifestasi
klinis yang tidak jelas dan tidak spesifik, Namun pada beberapa keadaan
gejalanya mempunyai kemiripan dengan anak yang lebih besar, neunatus
biasanya menolak untuk makan, gangguan gastrointestinal berupa muntah dan
kadang kadang adadiare, tomus otot lemah, penggerakan dan kekuatan
menangis melemah pada kasus lanjut terjadi hipotermia/deman, ikterus, rawel,
mengantuk, kejang-kejang, frekuensi napas tidak teratur/apnea, sianosis,
penurunan berat badan, tanda fontanel menonjol mungkin ada atau lebih berat
terjadi kolaps kardiovaskular, kejang-kejang, dan apnea biasanya terjadi bila
tidak diobati atau tidak dilakukan tindakan yang tepat.
 F. Pathway Keperawatan
Bakteri, virus, jamur, parasit

Hematogen secara langsung trauma

peradangan

Infeksi

Peradangan meningen, lapisan korteks, sub arachnoid

Menekan saraf Eksudat Merangsang kerja Depresi sum-sum

meningkat, hipotalamus tulang
trombosis

Sakit kepala, mual

dan muntah Instabil Eritrosit
Kerusakan thermoregulasi
neurologis

MK : Nyeri O2
Akut Suhu tubuh
CO2
Dispnea

Edema serebral MK:

Hipertermi
Kelemahan
fisik
Vasodilatasi serebral

MK: Hambatan
mobilitas fisik
 Peningkatan TIK

MK: Konfusi Akut

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Pemeriksaan darah lengkap, peningkatan sel darah putih
(10.000-40.000/mm3), pemeriksaan koagulasi, kultur adanya
mikroorganisme pathogen.
b. Urine : Albumin, sel darah merah, sel darah putih ada dalam urine.
2. Radiografi : Untuk menentukan adanya sumber infeksi misalnya Rongen
dada untuk menentukan adanya penyakit paru seperti TBC paru, pneumonia,
abses paru. Scan otak untuk menentukan kelainan otak.
3. Pemeriksaan pungusi lumbal : untuk membandingkan hasil dari keadaan
CSF normal dengan meningitis.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yang secara umum yang dilakukan di rumah sakit
antara lain :
1. Penatalaksanaan umum
a. Pasien di isolasi
b. Pasien di istirahatkan/bedrest
c. Kontrol hipertermi dengan kompres, pemberian antipiretik seperti
parasetamol, asam salisilat
d. Kontrol kejang : Diazepam, fenobarbital
e. Kontrol peningkatan tekanan intracranial :Manitol, kortikosteroid
f. Pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi
2. Pemberian antibiotic
a. Diberikan 10 sampai 14 hari atau sedikitnya 7 hari bebas panas
 b. Antibiotik yang umum diberikan : Ampisilin, gentamisin,
kloromfenikol, selalosporin
c. Steroid untuk mengatasi inflamasi
d. Antipiretik untuk mengatasi demam
e. Antikonvulsant untuk mencegah kejang
f. Neuroprotector untuk menyelamatkan sel-sel otak yang masih bisa
dipertahankan
g. Pembedahan : seperti dilakukan VP Shunt (Ventrikel Periton)
3. Pengobatan simtomatis :
a. Diazepam IV :0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, ataurectal 0.4 –0.6/mg/kg/dosis
b. Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 x sehari.
c. Turunkan panasAntipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.
d. Kompres air PAM atau es.
4. Pengobatan suportif :
a. Cairan intravena
b. Zat asam, agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 –50%
c. Perawatan pada waktu kejang
1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.
2) Hisap lender
3) Kosongkan lambung untuk menghindari terjadinya muntah dan
aspirasi
4) Hindarkan penderita atau klien dari rodapaksa (misalnya jatuh)
I. Komplikasi
1. Hidrosefalus obstruktif 
Hidrosefalus adalah penumpukan cairan pada rongga otak dan ventrikel.
Sedangkan meningitis adalah penyakit yang menyerang beberapa saluran
dari otak, termasuk saluran serebrospinal. jika saluran tersebut terganggu dan
terjadi penyumbatan, hal ini akan menjadi penyebab hidrosefalus pada
seseorang. Kondisi pada penderita, hidrosefalus dan meningitis memiliki
keterkaitan yang sama. menyerang bagian vital dari tubuh manusia. Rasa
 sakit dibagian kepala membuat gejala yang ditumbulkan sama. Selain itu,
hidrisefalus adalah salah satu komplikasi meningitis tuberculosis (TBM)
yang sering terjadi pada 85% anak-anak. 

2. Septikemia
Septicemia adalah penyakit yang berbahaya dan mematikan yang
disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitidis. Ketika mengidap penyakit
meningococcal septicemia, bakteri masuk kedalam aliran darah manusia dan
berkembang biak, merusak dinding pembuluh darah dan menyebabkan
pendarahan sampai kulit dan organ.
3. Serebral Palsy
Selebral palsy atau lumpuh otak adalah penyakit yang menyebabkan
gangguan pada gerakan atau koordinasi tubuh. Orang yang menderita
meningitis, pada lapisan disekitar otak dan juga sumsum tulang belakang
mengalami peradangan. Hal ini bisa menyebabkan saraf terganggu dan
menyebabkan lumpuh otak.
4. Gangguan Mental
Setiap orang yang menderita meninges akan mengalami peradangan dan
kerusakan system saraf sehingga mempengaruhi emosi, pola pikir
dan perilaku penderitanya.
5. Herniasi Otak 
Herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan otak dan cairan
otak  bergeser dari posisi normalnya, kondisi ini di picu oleh pembengkakan
otak.
6. Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Cairan ini muncul
karena adanya desakan pada intrakranial yang meningkat sehingga
memungkinkan lolosnya cairan dari lapisan otak ke daerah subdural.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengumplan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, perkerjaan dan
alamat.
2) Identitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan
klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit
kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat
kesadaran
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik
pasien secara PQRST.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang
memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan
sekarang meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas
bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain,
tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru
 perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk
produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa
yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam
keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat
memacu terjadinya meningitis.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis
biasanya bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa
2. Tanda- Tanda Vital
a. TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal
atau meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
TIK ( N = 90- 140 mmHg).
b. Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
c. Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan
lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
d. Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu
tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).
3. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
b. Mata
Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien
meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya
tanpa kelainan.
Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
c. Hidung
Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
d. Telinga
Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya
tuli konduktif dan tuli persepsi.
e. Mulut
Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
f. Leher
Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis.
Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan
menelan kurang baik
Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku
kuduk
g. Dada
1) Paru
I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat
perubahan pola nafas
Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan
kanan sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan
seperti ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.
2) Jantung
I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba
 Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari
medial
midklavikula sinistra RIC IV.
P : Biasanya bunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi
jantung II RIC 4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur.
h. Ekstremitas
Biasanya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada
sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki). Klien sering
mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara
umum sehingga menggangu ADL.
i. Rasangan Meningeal
1) Kaku kuduk
Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan
karena adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan nyeri
berat.
2) Tanda kernig positif
Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
3) Tanda Brudzinski
Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi
fleksi lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada
ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama
terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan.
d. Pola Kehidupan Sehari-hari
1) Aktivitas / istirahat
Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh
2) Eliminasi
Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine,
 hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.
3) Makanan / cairan
Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan
muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi
pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya
kejang.
4) Hygiene
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri
karena penurunan kekuatan otot.

e. Data Penujang
1) Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat,
kadar glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum
meningkat
2) Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
3) Kultur urin, untuk menetapkan organisme penyebab
4) Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K +
turun.
5) MRI, CT-Scan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis.
2. Konfusi akut berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
3. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan hambatan muskuloskeletal
 C. Intervensi keperawatan

No DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Domain 12 (00132) a. Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Nyeri akut Kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian
berhubungan dengan 1) Nyeri yang di nyeri secara
agen cedera Biologis laporkan komprehensif
Batasan karakteristik: 2) Panjangnya episode termasuk lokasi,
1. Perubahan selera nyeri karakteristik, durasi,
makan 3) Ekspresi nyeri wajah frekuensi, kualitas dan
2. Diaphoresis 4) Berkeringat faktor presipitasi
3. Ekspresi wajah nyeri berlebihan 2. Observasi reaksi
4. Sikap melindungi 5) Kehilangan nafsu nonverbal dari
area nyeri makan. ketidaknyamanan
5. Dilatasi pupil b. Kontrol nyeri 3. Gunakan teknik
6. Sikap tubuh Kriteria hasil : komunikasi terapeutik
melindungi 1) Mengenali kapan untuk mengetahui
nyeri terjadi pengalaman nyeri
2) Menggambarkan pasien
faktor penyebab 4. Kaji kultur yang
3) Menggunakan mempengaruhi respon
tindakan pencegahan nyeri
4) Menggunakan 5. Kontrol lingkungan
tindakan yang dapat
 pengurangan
nyeri tanpa analgesik.
c. Status kenyamanan
Kriteria hasil :
1) Nyeri berkurang
2) Kecemasan
berkurang
3) Stres berkurang
Ketakutan berkurang.
2. Domain 5 (00128) Status sirkulasi
Konfusi akut 1. Tekanan darah
sistol
berhubungan dengan
2. Tekanan darah
penurunan tingkat diastol
kesadaran 3. Tekanan nadi
4. PaO2 (tekanan
Batasan karakteristik:
parsial oksigen
1. Perubahan performa dalam darah arteri)
psikomotor 5. PaCO2 (tekanan
parial
2. Disfungsi kognitif
6. Capillary refill
3. Kesulitan memulai
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
6. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
7. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Pemberian Analgesik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat,dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
5. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
6. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala.
Monitor neurologi
1. Pantau ukuran pupil,
bentuk, kesimetrisan dan
reaktivitas
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor kecendrungan
skala koma glasglow
4. Monitor tanda-tanda
vital: suhu, tekanan
darah, denyut nadi, dan
respirasi
 perilaku berorientasi Status neurologi 5. Monitor kesimetrisan
tujuan 1. Kesadaran wajah
2. Fungsi sensorik 6. Monitor respon terhadap
4. Kesulitan memulai
dan motorik kranial obat
perilaku terarah 3. Tekanan Terapi oksigen
5. Malnutrisi intracranial 1. Periksa mulut, hidung,
4. Ukuran pupil dan sekret trakea
6. Kurang mengikuti
5. Pola istirahat-tidur 2. Pertahankan jalan
perilaku berorientasi 6. Orientasi kognitif napas yang paten
tujuan 7. Aktivitas kejang 3. Atur peralatan
8. Sakit kepala oksigenasi
7. Salah persepsi
4. Monitor aliran oksigen
8. Manifestasi 5. Pertahankan posisi
neurobehavioral pasien
6. Observasi tanda-tanda
9. Agitasi psikomotor
vital
7. Saturasi oksigen
8. Urine output
9. Capillary refill.
Manajemen edema
serebral
1. Monitor adanya
kebingungan,
perubahan pikiran,
keluhan pusing,
pingsan
2. Monitor tanda-tanda
vital
3. Monitor karakteristik
cairan serebrospinal :
warna,
kejernihan,konsistensi
4. Monitor status
pernapasan: frekuensi,
irama, kedalaman
pernapasan,
PaO2,PaCO2, pH,
Bicarbonat
5. Berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
6. Batasi cairan
7. Posisikan tinggi
 kepala 30o atau lebih.
Monitor tanda-tanda
vital
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
status pernapasan
dengan cepat
2. Monitor kualitas dari
nadi
3. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
3. Domain 11 (00007) Termoregulasi Perawatan demam
Hipertermi Kriteria hasil : 1. Pantau suhu dan
berhubungan dengan 1. Merasa merinding tanda-tanda vital
dehidrasi saat dingin lainya
Batasan karakteristik: 2. Berkeringat saat 2. Monitor warna kulit
1. Postur abnormal panas dan suhu
3. Tingkat pernapasan 3. Monitor asupan dan
2. Apnea
4. Melaporkan keluaran, sadari
3. Koma kenyamanan suhu perubahan kehilangan
4. Kulit kemerahan 5. Perubahan warna cairan yang tak di
kulit rasakan
5. Hipotensi
6. Sakit kepala 4. Beri obat atau cairan
6. Bayi tidak dapat IV
mempertahankan 5. Fasilitasi istirahat,
terapkan pembatasan
menyusu
aktivitas jika di
7. Iritabilitas mood perlukan
8. Letargi 6. Berikan oksigen yang
sesuai
9. Kejang
7. Tingkatkan sirkulasi
10. Kulit terasa hangat udara
11. stupor Pengaturan suhu
12. takikardi 1. monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam
13. takipnea
sesuai kebutuhan
12, vasodilatasi 2. monitor dan laporkan
adanya tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
3. tingkatka intake cairan
dan nutrisi adekuat
 4. berikan pengobatan
antipiretik sesuai
kebutuhan.
Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat apa
yang di perlukan, dan
kelola menurut resep
dan/atau protokol
2. Monitor efektivitas
cara pemberian obat
yang sesuai.
Manajemen kejang
1. Pertahankan jalan
nafas
2. Balikkan badan pasien
ke satu sisi
3. Longgarkan pakaian
4. Tetap disisi pasien
selama kejang
5. Catat lama kejang
6. Monitor tingkat obat-
obatan anti epilepsi
dengan benar.
4. Domain 4 (00085) Toleransi terhadap Terapi Aktivitas
Hambatan mobilitas aktifitas 1. Pertimbangkan
fisik berhubungan 1. Saturasi oksigen Ketika kemampuan klien
dengan hambatan beraktivitas tidak dalam berpartisipasi
musculoskeletal terganggu melalui aktivitas
Batasan karakteristik: 2. Frekuensi nadi Ketika spesifik
1. Perubahan sikap beraktivitas tidak 2. Bantu klien untuk
berjalan terganggu mengidentifikasi
2. Penurunan 3. Frekuensi pernapasan aktivitas yang
keterampilan tidak terganggu diinginkan
motoric halus dan 4. Tekanan darah sistolik 3. Bantu klien dan
kasar dan diastolic tidak keluarga untuk
3. Penurunan rentang
terganggu mengidentifikasi
gerak
5. Warna kulit membaik kelemahan dalam level
4. Kesulitan
6. Kekuatan tubuh membaik aktivitas tertentu
membolak-baik
posisi 4. Bantu dengan aktivitas
5. Melakukan aktivitas fisik secara teratur(mis.
lain sebagai Ambulasi, berpindah,
pengganti berputar, dan
 pergerakan kebersihan diri) sesuai
6. Tremor akibat dengan kebutuhan
bergerak tubuh.
7. Gerakan lambat Manajemen Energi
8. Gerakan simpatik 1. Kaji status fisiologis
9. Gerakan tidak yang menyebabkan
terkoordinasi
kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan
perkembangan
2. Anjurkan pasien
mengungkapkan
perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan
yang dialami
3. Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan
fisik secara
farmakologis maupun
non farmakologis,
dengan tepat.
4. Monitor intake dan
asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber
energi yang adekuat
5. Lakukan rom aktif/pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot.
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto. 2019. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Sagung Seto

Muttaqin, arif. 2018. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif Huda Amin., Hardhi Kusuma, S.Kep., Ns. 2016. Asuhan Keperawatan
Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai
Kasus. Jogjakarta: Mediaction Publishing

NANDA. 2021. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2021-2023. Edisi

12. Jakarta: EGC, 2021.

Noorbaya, S. dan Johan, H. (2019). Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak
Prasekolah. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Nursing Interventions Classification (NIC) 2018. 7th Indonesian edition, by Howard

Butcher, Gloria Bulechek sat Joanne Dochterman and Cheryl Wagner O
Copyright 2018 Elsevier Singapore Pte.Ltd.

Nursing Outcomes Classification (NOC) 2018. 6th Indonesian edition, by Sue

Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas O
Copyright 2018 Elsevier Singapore Pte Ltd.