PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
JALAN CUT NYAK DIEN NO.3 TELP. 22552/21553
PEKANBARU

INSTRUMEN MONITORING
ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
TAHUN 2022

A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : _______________________________________________

2. Alamat : _______________________________________________
3. Status Akreditasi Sekolah : _______________________________________________
4. Nama Kepala Sekolah : _______________________________________________
5. Panitia Pelaksana Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) :
Ketua : _______________________________________________
Sekretaris : _______________________________________________
6. Moda Penyelenggaraan :  Daring (Online)

 Semi Daring (Semi Online)

7. Status Penyelenggaraan :  Mandiri

 Menumpang pada satuan pendidikan lain, yaitu :

……………………………………………………………….

B. PERSIAPAN SEKOLAH PENYELENGGARA ANBK :

1. Fasilitas ANBK yang dimiliki (sesuaikan dengan moda penyelenggaraan ANBK) :

No. Jenis Fasilitas Jumlah

1 Jumlah Komputer yang dimiliki untuk ANBK
2 Jumlah Server yang dimiliki sekolah penyelenggara (untuk moda semi
online)
3 Jumlah Ruang ANBK
4 Jumlah Komputer setiap Ruang ANBK
5 Jumlah Proktor yang dimiliki penyelenggara ANBK (tuliskan nama)
a.
b.
c.
d.
 6 Jumlah Teknisi yang dimiliki penyelenggara ANBK (tuliskan nama)
a.
b.
c.
d.

2. Kelengkapan administrasi ANBK

Tidak
No. Jenis Kelengkapan Administrasi Ada
Ada
1 Jadwal Pelaksanaan ANBK
2 SK Panitia Penyelenggara
3 Daftar Hadir Panitia Penyelenggara
4 Daftar Hadir Pengawas Ruang ANBK
5 Daftar Hadir Peserta ANBK
6 Daftar Proktor dan Teknisi
7 Berita Acara Pelaksanaan ANBK
9 Keputusan Kepala Badan Standar, Kurikulum dan Asesmen
Kemendikbud Ristek Nomor 013/H/PG.00/2022 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Asesmen Nasional Tahun
2022
10 Tim Teknis ANBK

C. PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL

1. Rekapitulasi Data Peserta Didik sebagai Peserta Asesmen Nasiona (lampirkan data
kolektif)
Jumlah Peserta
No Nama Satuan Pendidikan
Kelas Utama Cadangan Hadir Tidak
Hadir
1
2
3
4
5
Jumlah Peserta
*isikan juga data satuan pendidikan sederajat yang menumpang

2. Rekapitulasi Data Pendidik dan Kepala Sekolah sebagai Peserta Survey Lingkungan
Belajar
Jumlah Peserta
Kepala Guru Guru Total
No Nama Satuan Pendidikan Sekolah ASN Non
ASN

*isikan juga data satuan pendidikan sederajat yang menumpang

 3. Ruang Asesmen Nasional Berbasis Komputer

No. Uraian Ya Tidak

1 Ruang asesmen aman dan layak untuk pelaksanaan AN;
2 setiap ruang AN (15 komputer) ditangani oleh 1 orang
Proktor yang bertugas mengoperasikan aplikasi untuk
Proktor;
3 Setiap ruangan AN diawasi oleh 1 (satu) pengawas;
4 Setiap satuan pendidikan pelaksana AN ditangani minimal
1 (satu) orang Teknisi;
5 Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang bertuliskan:
“ASESMEN NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG”

“SELAIN PESERTA, PENGAWAS RUANG, PROKTOR, DAN

TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK ”

“DILARANG MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI DAN / ATAU

KAMERA KE DALAM RUANG AN”

“KAWASAN WAJIB MEMAKAI MASKER DAN MENERAPKAN

PROTOKOL KESEHATAN”

6 Setiap ruang ANBK disediakan denah tempat duduk peserta

7 Setiap ruang ANBK disediakan 1 (satu) set computer untuk 1 orang
peserta ujian
8 Gambar dan/atau alat peraga yang berkaitan dengan materi ANBK
dikeluarkan dari ruang ujian
9 Tempat duduk peserta ANBK diatur satu bangku, satu computer untuk
satu orang dengan jarak antar peserta minimal 1 meter
10 Penempatan peserta ANBK disesuaikan dengan urutan nomor peserta
ANBK
11 Pelaksanaan ANBK oleh peserta asesmen sesuai dengan Tata Tertib
Peserta Asesmen Nasional
12 Waktu pelaksanaan asesmen sesuai dengan POS AN Tahun 2022

4. Pengawas, Proktor dan Teknisi ANBK

No. Uraian Ya Tidak

1 Pengawas, proktor, dan teknisi harus menandatangani pakta
integritas;
2 Pengawas, proktor, dan teknisi tidak diperkenankan membawa
dan/atau menggunakan perangkat komunikasi elektronik,
kamera, dan sejenisnya ke dalam ruang AN;
3 Pengawas berasal dari satuan pendidikan lainnya yang
melaksanakan AN;
4 Pengawas, proktor, dan teknisi harus hadir di lokasi
pelaksanaan AN 45 (empat puluh lima) menit sebelum AN
dimulai;
 5. Penerapan Protokol Kesehatan

No. Uraian Ya Tidak

1 Menerapkan protokol kesehatan sesuai dengan Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran PAUD Dikdasmen di masa Pandemi
Covid-19;
2 Membuat peta lokasi asesmen yang berisi ruang asesmen, ruang
tunggu, alur masuk dan keluar;
3 Membuat peta tempat duduk peserta di ruang asesmen dengan
mempertimbangkan jarak antar peserta minimum 1,5 (satu koma
lima) meter dan tidak saling berhadapan atau menggunakan
penyekat antar peserta;
4 Menerapkan penggunaan masker, aturan cuci tangan pakai sabun
(CTPS) dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer); aturan jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter dan
tidak melakukan kontak fisik
5 Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan sebelum dan sesudah kegiatan;

D. PENDANAAN DAN LAIN-LAIN

1. Sumber dana ANBK :

 Dana yang dianggarkan untuk keperluan pelaksanaan ANBK sebesar :

Rp…………………per-peserta didik

 Jumlah tersebut di atas berasal dari :

Dana APBN sebesar : Rp…………………per-peserta didik

Dana Pemerintah daerah sebesar : Rp…………………per-peserta didik

Dana sekolah/komite sekolah : Rp…………………per-peserta didik

2. Hambatan dalam pelaksanaan ANBK :

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

3. Hal-hal penting yang terjadi dalam pelaksanaan :

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
4. Saran-saran :

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………, 2022

Kepala Sekolah Petugas Monitoring

1. ( )

2. ( )

3. ( )

______________________