Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Mengulas artikel
Halaman 1 dari 5

Diagnosis anemia pada kehamilan

Ahmad Al-Khaffaf, Francesco Frattini, Roberta Gaiardoni, Elda Mimiola, Cinzia Sissa,
Massimo Franchini

Departemen Hematologi dan Kedokteran Transfusi, Rumah Sakit Carlo Poma, Mantua, Italia
Kontribusi: (I) Konsepsi dan desain: A Al-Khaffaf, M Franchini; (II) Dukungan administratif: Tidak ada; (III) Penyediaan bahan studi atau pasien: Tidak ada;
(IV) Pengumpulan dan pengumpulan data: Tidak ada; (V) Analisis dan interpretasi data: Tidak ada; (VI) Penulisan naskah: Semua penulis; (VII) Persetujuan
akhir naskah: Semua penulis.
Korespondensi ke: Massimo Franchini, MD. Departemen Hematologi dan Kedokteran Transfusi, Rumah Sakit Carlo Poma, Mantua, Italia.
Email: massimo.franchini@asst-mantova.it.

Abstrak: Anemia pada kehamilan merupakan masalah kesehatan dan sosial di seluruh dunia. Sementara beberapa
derajat anemia pengenceran sangat sering dan dapat dianggap sebagai bagian dari fisiologi normal kehamilan,
anemia defisiensi besi juga sering terjadi selama kehamilan tetapi dapat memiliki konsekuensi kesehatan yang
merugikan bagi ibu dan anak. Oleh karena itu, diagnosis anemia defisiensi besi harus segera dilakukan untuk
membedakannya dari anemia fisiologis, serta untuk mengidentifikasi penyebab anemia lain yang kurang umum yang
mungkin memerlukan pengobatan. Dalam tinjauan naratif ini, kami merangkum karakteristik diagnostik, klinis dan
terapeutik utama dari jenis anemia yang paling penting selama kehamilan.

Kata kunci: Anemia; kehamilan; kekurangan zat besi; anemia sel sabit, diagnosis

Diterima: 07 November 2019; Diterima: 06 Desember 2019; Diterbitkan: 20 Januari 2020. doi:
10.21037/jlpm.2019.12.03
Lihat artikel ini di: http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03

pengantar Anemia defisiensi besi

Selama kehamilan normal, volume plasma meningkat
40-60%, sedangkan massa sel darah merah meningkat
20-50%. Dengan demikian, anemia fisiologis ("anemia
dilutiomal") berkembang, menyebabkan nilai hematokrit
normal 30-32%. Kadar hemoglobin yang lebih rendah
dari 10 g/dL menunjukkan kemungkinan proses
patologis, seperti defisiensi nutrisi. Prevalensi anemia
pada kehamilan meningkat dari 8% pada trimester
pertama menjadi 12% dan 34% pada trimester kedua dan
ketiga (1). Saat ini, tidak ada bukti pasti apakah ambang
hemoglobin untuk transfusi harus 7 atau 8 g/dL,
meskipun beberapa penelitian menunjukkan risiko lebih
besar dari pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR)
dan efek buruk pada pertumbuhan janin ketika
hemoglobin turun di bawah 8 g/dL. dL (2). Dalam ulasan
naratif ini, kami merangkum bukti saat ini tentang
diagnostik utama,
Kekurangan zat besi menyumbang 75% dari kasus anemia
nonfisiologis pada kehamilan, dan kejadian anemia
defisiensi besi selama kehamilan di seluruh dunia adalah
sekitar 41,8% (3). Diagnosis laboratorium anemia defisiensi
besi didasarkan pada jumlah sel darah lengkap. Tes
tambahan termasuk penentuan kadar feritin serum, besi,
kapasitas pengikatan besi total, dan/atau transferin. Pada
individu yang anemia karena defisiensi besi, tes ini biasanya
menunjukkan hasil sebagai berikut: hemoglobin dan
hematokrit rendah, volume seluler rata-rata rendah, kadar
feritin serum rendah, besi serum rendah, kapasitas
transferin atau total pengikatan besi yang tinggi, dan
saturasi besi yang rendah. Apusan perifer atau slide darah
dapat menunjukkan sel-sel kecil berbentuk oval dengan
pusat pucat. Selain itu, pada defisiensi besi yang parah,Tabel
1 merangkum karakteristik laboratorium utama anemia
defisiensi besi bersama dengan

© Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi. Seluruh hak cipta. J Lab Precis Med 2020;5:9 | http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03
Halaman 2 dari 5 Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi, 2020

Tabel 1 Diagnosis banding anemia terkait kehamilan

Kekurangan zat besi Mikroangiopati

Parameter Anemia megaloblastik Anemia aplastik Anemia sel sabit
anemia anemia hemolitik

Hemoglobin ↓ ↓ ↓ ↓ /↓↓

hematokrit ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

jumlah sel darah merah ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

MCV ↓↓ ↑↑. n N/↑. N/↓

MCHC (sel rata-rata ↓ ↓ n n N/↓

konsentrasi hemoglobin)

RDW (lebar distribusi sel darah ↑. ↑. ↑. ↑. ↑.

merah)

Retikulosit /n /n ↑↑. ↓ ↑.

feritin ↓ N/↑. – – –

transferin ↑. – – – –

Saturasi transferin ↓ – – – –

TIBC (kapasitas pengikatan /n – – – –

besi total)

Serum Besi ↓ N/↑. – – –

serum B12 – /n – N/↑. –

serum folat – /n – N/↑. –

Eritro-morfologi Sel darah merah hipokromik sel darah merah makrositik, Schistosit, sel darah merah biasa-biasa saja Sel sabit, target
Tubuh Howell-Jolly fragmentasi sel, Howell-Jolly
tubuh

Hitung darah putih N/↓ /n N/↓ ↓ –

Jumlah trombosit N/↓ /n ↓↓ ↓ –

LDH – ↑. ↑↑. N/↑. /n

Bilirubin – N/↑. ↑↑. – /n

Haptoglobin – N/↑. ↑↑. – N/↑.

Elektroforesis hemoglobin – – – – ↑.HbS, ↓HbA, ↑.HbF

diagnosis banding dengan anemia terkait kehamilan
lainnya.
Manifestasi klinis defisiensi besi antara lain kelelahan, takikardia,
dispepsia, toleransi latihan yang buruk, dan performa kerja yang
kurang optimal. Selain itu, defisiensi zat besi dikaitkan dengan
depresi pascapersalinan, interaksi perilaku bayi ibu yang buruk,
gangguan laktasi, berat badan lahir rendah, persalinan prematur,
IUGR, dan peningkatan kematian janin dan neonatus. Total
kebutuhan zat besi selama kehamilan adalah 1.190 mg, dan dengan
keseimbangan besi bersih selama kehamilan sebesar 580 mg, ini
setara dengan kebutuhan 2 mg setiap hari (4). Selain gizi buruk,
faktor lain yang mengganggu
Penyerapan zat besi meliputi defisiensi antasida dan zat gizi mikro,
termasuk defisiensi vitamin A, vitamin C, seng, dan tembaga.
Dengan tidak adanya suplementasi zat besi, hemoglobin turun
menjadi 10,5 g/dL pada usia kehamilan 27-30 minggu; dengan
suplementasi zat besi, nadir tidak terlalu parah, 11,5 g/dL. Pada
trimester ketiga, feritin serum menurun, kadar eritropoietin
melonjak, dan kadar hepsidin ibu berkurang untuk memfasilitasi
transfer dan penggunaan zat besi saat melahirkan (5).
Rekomendasi saat ini menyarankan bahwa pasien hamil
menerima 15-30 mg setiap hari zat besi tambahan, meskipun
penelitian yang meneliti kemanjuran suplementasi zat besi
selama kehamilan belum menunjukkan hasil yang jelas.

© Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi. Seluruh hak cipta. J Lab Precis Med 2020;5:9 | http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03
Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi, 2020
manfaat untuk hasil kehamilan (6,7). Ferrous glukonat lebih baik
ditoleransi karena efek gastrointestinal lebih sedikit daripada
besi sulfat. Untuk pasien yang tidak mentoleransi besi oral, besi
parenteral dapat digunakan. Besi sukrosa dikategorikan sebagai
kelas kehamilan B (dianggap aman berdasarkan model hewan)
dan lebih disukai daripada besi dekstran atau besi (fumoxytol),
yang dianggap kelas kehamilan C (keamanan tidak pasti) (8).
Data tentang penggunaan pemberian ferric carboxymaltose
pada kehamilan trimester kedua dan ketiga kemungkinan aman
dan efektif dengan koreksi anemia sebelum persalinan dan
pencegahan anemia post partum yang signifikan (9). Penyebab
alternatif anemia harus dicari pada pasien yang refrakter
terhadap terapi besi standar. Akhirnya, meskipun suplementasi
zat besi meningkatkan parameter hematologi, hal itu mungkin
tidak memperbaiki luaran neonatus (7). Kesimpulannya, untuk
manajemen wanita hamil, dianjurkan 15-30 mg unsur besi
setiap hari. Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi besi
oral, besi parenteral lebih disukai, tetapi dapat dianggap aman
dari trimester kedua.
Anemia megaloblastik
Mayoritas anemia makrositik selama kehamilan, sebelum
program fortifikasi folat wajib, di mana karena kekurangan
folat, sedangkan kekurangan vitamin B12 jarang terjadi.
Pendekatan diagnostik untuk anemia megaloblastik
melibatkan morfologi dan laboratorium (peningkatan rata-
rata volume seluler) megaloblastosis dan identifikasi
defisiensi vitamin spesifik, yaitu, uji serum vitamin B12 dan
kadar asam folat. Suplementasi multivitamin dan asam folat
mengurangi solusio plasenta dan keguguran berulang.
Kebutuhan folat meningkat dari 50 g setiap hari pada wanita
yang tidak hamil menjadi setidaknya 150 g setiap hari
selama kehamilan, dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) merekomendasikan suplementasi dengan
400 g folat setiap hari untuk mencegah cacat tabung saraf
(10). Defisiensi folat paling tepat didiagnosis dengan
mengukur kadar homosistein dan asam methylmalonic
plasma. Untuk pengelolaan wanita hamil, asam folat harian
400 g dianjurkan (11-13).
Anemia hemolitik mikroangiopatik
Anemia hemolitik mikroangiopati adalah kelainan yang
ditandai dengan anemia hemolitik yang berhubungan
dengan trombositopenia dan kegagalan multi-organ.
Hemolisis disebabkan oleh mikrotrombus di kapiler kecil dan
ditandai dengan skistosit, peningkatan laktat dehidrogenase
© Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi. Seluruh hak cipta.
Halaman 3 dari 5
(LDH) dan peningkatan bilirubin tidak langsung, dan
penurunan haptoglobin. Meskipun mereka mewakili
penyebab anemia yang tidak umum pada kehamilan,
mereka mungkin memiliki konsekuensi yang
menghancurkan baik bagi ibu hamil dan anak. Gangguan
ini, termasuk thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP),
sindrom uremik hemolitik (HUS), preeklamsia, dan hemolisis,
peningkatan tes fungsi hati, trombosit rendah (HELLP), sulit
untuk didiagnosis, mengingat tumpang tindih yang luas
dalam presentasi klinis. Selain itu, mereka sulit diobati,
diberikan perawatan yang berbeda (14,15). Terapi andalan
untuk TTP dan HUS yang dimediasi komplemen yang
biasanya terjadi berturut-turut pada trimester ketiga dan
postpartum adalah pertukaran plasma. Untuk
mikroangiopati trombotik terkait kehamilan lainnya (HELLP
dan preeklamsia) yang terjadi pada trimester ketiga,
Anemia aplastik
Anemia aplastik adalah sindrom langka kegagalan sumsum
tulang yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan
hipoplasia sumsum. Meskipun anemia sering normositik,
makrositosis ringan juga dapat diamati terkait dengan
eritropoiesis stres dan peningkatan kadar hemoglobin janin
(8). Anemia aplastik jarang terjadi pada kehamilan. Ini
mungkin terkait dengan atau dipicu oleh kehamilan.
Beberapa kasus dapat meniru atau terjadi dengan
trombositopenia idiopatik (ITP). Mekanisme aplasia sumsum
tulang yang terjadi pada kehamilan diyakini melalui efek
supresor eritropoietik hormon selama kehamilan. Atau,
aplasia yang sudah ada sebelumnya dapat ditemukan
selama kehamilan (8). Diagnosis anemia aplastik selama
kehamilan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas janin,
neonatus, dan ibu yang signifikan (17). Hubungan kausal
antara kehamilan dan anemia aplastik belum ditetapkan
secara meyakinkan (18). Anemia aplastik dapat
menyebabkan kematian ibu pada 50% kasus, biasanya
disebabkan oleh perdarahan atau infeksi, dan komplikasi
janin dalam kandungan dapat terjadi pada sepertiga kasus.
Transplantasi sumsum tulang hematopoietik, meskipun
terkait dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang
signifikan pada pasien tidak hamil (19), dikontraindikasikan
pada kehamilan, karena teratogenisitas yang terkait dengan
agen imunosupresan pra-transplantasi (20). Pengakhiran
kehamilan untuk melakukan transplantasi sel induk
hematopoietik biasanya tidak dianjurkan, karena prognosis
yang relatif baik bagi ibu dan janin bila terapi medis
digunakan secara optimal (21). Untuk manajemen
J Lab Precis Med 2020;5:9 | http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03
Halaman 4 dari 5
ibu hamil dengan anemia aplastik, dianjurkan transfusi untuk
mempertahankan hemoglobin 7-8 g/dL, jumlah trombosit
>10.000/μL, dan faktor pertumbuhan (misalnya, G-CSF), sesuai
kebutuhan. Pada anemia aplastik yang diinduksi kehamilan,
peran terminasi atau persalinan dini harus dipertimbangkan
dalam manajemen: laporan kasus menunjukkan perbaikan
anemia aplastik setelah kehamilan (8).
Anemia sel sabit
Anemia sel sabit (SCA) adalah kelainan darah bawaan yang
disebabkan oleh mutasi pada asam amino keenam dari gen
-globin dan ditandai dengan kelainan pada hemoglobin protein
pembawa oksigen, yang mengarah ke bentuk sel darah merah
yang kaku seperti sabit (22) . Diagnosis didasarkan pada deteksi
jumlah sel darah merah yang rendah (anemia) dan hemoglobin
S pada elektroforesis hemoglobin.
Telah diketahui dengan baik bahwa kehamilan pada wanita
dengan SCA berisiko tinggi terkait dengan anemia hemolitik yang
mendasari dan disfungsi multiorgan. Pada wanita tidak hamil,
bentuk klinis yang lebih ringan seperti hemoglobinopati SC dan S/ β.
+ -thalassemia co-inheritance dapat berlalu tanpa diketahui untuk
orang-orang ini biasanya asimtomatik atau oligosimtomatik dan
memiliki konsentrasi hemoglobin mendekati atau dalam kisaran
normal. Selama kehamilan, bagaimanapun, wanita ini dapat
mengalami komplikasi yang parah seperti yang terkait dengan
genotipe hemoglobin SS (22,23). Adaptasi fisiologis yang terjadi
pada sistem peredaran darah, hematologi, ginjal, dan paru selama
kehamilan dapat membebani organ yang telah mengalami cedera
kronis sekunder akibat SCA, meningkatkan tingkat komplikasi
obstetrik seperti eklampsia dan preeklamsia, memburuknya krisis
vaso-oklusif dan akut. sindrom dada. Meskipun kehamilan di SCA
membawa risiko komplikasi ibu dan janin yang lebih tinggi, hal itu
dapat dikelola dengan memastikan perawatan perinatal yang
memadai (24).
Dengan demikian, efek samping utama yang dapat terjadi
pada pasien SCA memerlukan penanganan khusus pada ibu
hamil. Misalnya, wanita hamil yang mengalami krisis vaso-
oklusif harus dirawat di rumah sakit, istirahat di tempat tidur
yang cukup dan asupan cairan harus dipastikan. Untuk
menghilangkan rasa sakit, parasetamol dan agen antiinflamasi
nonsteroid lainnya harus diberikan. Jika nyeri tidak berkurang,
analgesik narkotik dapat digunakan. Namun, meperidin harus
dihindari karena terkait toksisitas dan risiko kejang (25).
Pengobatan nyeri dada akut termasuk antibiotik yang tepat,
dukungan oksigen, hidrasi, analgesik dan jika diperlukan
transfusi darah (25). Selain itu, wanita yang mengalami nyeri
dada dan gangguan pernapasan
© Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi. Seluruh hak cipta.
Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi, 2020
distres dengan rontgen dada normal harus dicurigai
memiliki emboli paru. Pengobatan harus dimulai dengan
heparin dengan berat molekul rendah menunggu
konfirmasi diagnosis (25).
Dari segi hematologi, anemia merupakan komplikasi
kehamilan yang paling sering terjadi pada wanita dengan
penyakit sel sabit. Kehilangan darah, penekanan sumsum
tulang oleh infeksi parvovirus dan defisiensi nutrisi adalah
penyebabnya (26). Transfusi sel darah merah profilaksis
dilakukan di beberapa pusat karena diyakini bahwa risiko
komplikasi seperti stroke dan sindrom koroner akut
berkurang. Namun, pedoman terbaru dari Royal College of
Obstetrician and Gynecologists tidak merekomendasikan hal
yang sama. Transfusi hanya diindikasikan bila Hb <7 g/dL
karena hemoglobin yang rendah menyebabkan penurunan
oksigenasi janin dan hasil janin abnormal (25). Sindrom
HELLP dapat berkembang pada hingga 10% wanita dengan
preeklamsia. Ini dapat dikelola secara konservatif atau
dengan pelahiran darurat tergantung pada usia kehamilan.
Kesimpulan
Anemia adalah kelainan darah yang paling sering terjadi
selama kehamilan. Meskipun identifikasi yang cepat
diperlukan, diagnosis yang benar juga penting untuk
manajemen yang efektif untuk hasil ibu dan bayi yang
lebih baik (27,28).
ucapan terima kasih
Tidak ada.
catatan kaki
Konflik kepentingan: Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk
diumumkan.
Pernyataan Etis: Penulis bertanggung jawab atas semua aspek
pekerjaan dalam memastikan bahwa pertanyaan yang terkait
dengan keakuratan dan integritas bagian mana pun dari pekerjaan
diselidiki dan diselesaikan dengan tepat.
Referensi
1. Sekolah KE. Status zat besi selama kehamilan: pengaturan panggung
untuk ibu dan bayi. Am J Clin Nutr 2005;81:1218S-22S.
2. Kozuki N, Lee AC, Katz J; Epidemiologi Kesehatan Anak
J Lab Precis Med 2020;5:9 | http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03
Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi, 2020
Kelompok referensi. Sedang sampai berat, tapi tidak ringan,
anemia ibu dikaitkan dengan peningkatan risiko hasil kecil
untuk usia kehamilan. J Nutr 2012;142:358-62.
3. Horowitz KM, Ingardia CJ, Borgida AF. Anemia pada
kehamilan. Clin Lab Med 2013;33:281-91.
4. Baik TH. Kebutuhan zat besi dalam kehamilan dan
strategi untuk memenuhinya. Am J Clin Nutr
2000;72:257S-64S.
5. Bah A, Pasricha SR, Jallow MW, dkk. Konsentrasi Hepcidin
Serum Menurun selama Kehamilan dan Dapat
Mengidentifikasi Defisiensi Besi: Analisis Kelompok
Kehamilan Longitudinal di Gambia. J Nutr
2017;147:1131-7.
6. Elstrott B, Khan L, Olson S, dkk. Peran pemenuhan zat besi
pada anemia defisiensi besi dewasa dan penyakit lainnya.
Eur J Haematol 2019. [Epub sebelum dicetak].
7. Iqbal S, Ekmekcioglu C. Outcome maternal dan neonatal
berhubungan dengan suplementasi zat besi atau status zat besi: a
ringkasan meta-analisis. J Matern Fetal Neonatal Med
2019;32:1528-40.
8. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anemia pada
kehamilan. Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol
2012;26:3-24.
9. Froessler B, Collingwood J, Hodyl NA, dkk.
Ferriccarboxymaltose intravena untuk anemia pada
kehamilan. BMC Kehamilan Melahirkan 2014;14:115.
10. Roy NBA, Pavord S. Penatalaksanaan anemia dan
defisiensi hematin pada kehamilan dan nifas.
Transfus Med 2018;28:107-16.
11. Sifakis S, Pharmakides G. Anemia pada kehamilan. Ann NY
Acad Sci 2000;900:125-36.
12. Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J, dkk. Kekurangan vitamin
B12 adalah penyebab utama anemia megaloblastik di
Zimbabwe. Sdr J Haematol 1994;86:844-50.
13. Achebe MM, Gafter-Gvili A. Cara mengobati anemia pada
kehamilan: zat besi, cobalamin, dan folat. Darah
2017;129:940-9.
14. McMinn JR, George JN. Evaluasi wanita dengan
kecurigaan klinis sindrom uremik purpura-hemolitik
trombositopenik trombotik selama kehamilan. J Clin
Apher 2001;16:202-9.
doi: 10.21037/jlpm.2019.12.03
Kutip artikel ini sebagai: Al-Khaffaf A, Frattini F, Gaiardoni R,
Mimiola E, Sissa C, Franchini M. Diagnosis anemia pada
kehamilan. J Lab Precis Med 2020;5:9.
© Jurnal Laboratorium dan Kedokteran Presisi. Seluruh hak cipta.
Halaman 5 dari 5
15. George JN. Hubungan kehamilan dengan thrombotic
thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome.
Curr Opin Hematol 2003;10:339-44.
16. Neave L, Scully M. Anemia hemolitik mikroangiopati pada
kehamilan. Transfus Med Rev 2018;32:230-6.
17. Deka D, Malhotra N, Sinha A, dkk. Anemia aplastik
terkait kehamilan: hasil ibu dan janin. J Obstet Gynaecol
Res 2003;29:67-72.
18. Rathore S, Pramanick A, Regi A, dkk. Anemia aplastik pada
kehamilan. J Obstet Gynaecol India 2014;64:26-8.
19. Muda ME, Potter V, Kulasekararaj AG, dkk. Transplantasi
sel induk hematopoietik untuk anemia aplastik didapat.
Curr Opin Hematol 2013;20:515-20.
20. Aitchison RG, Marsh JC, Hows JM, dkk. Anemia aplastik
terkait kehamilan: laporan lima kasus dan tinjauan
manajemen saat ini. sdr J Haematol 1989;73:541-5.
21. Stibbe KJ, Wildschut HI, Lugtenburg PJ. Manajemen
anemia aplastik pada wanita selama kehamilan: laporan
kasus. J Med Case Rep 2011;5:66.
22. Charache S, Scott J, Niebyl J, dkk. Penatalaksanaan
penyakit sel sabit pada pasien hamil. Obstet Ginjal
1980;55:407-10.
23. Dickinson FT. Penyakit sel sabit hemoglobin C pada
kehamilan: laporan kasus dengan tinjauan literatur. J Am
Osteopath Assoc 1980;79:591-4.
24. Jain D, Atmapoojya P, Colah R, dkk. Penyakit Sel Sabit
dan Kehamilan. Mediterr J Hematol Infect Dis
2019;11:e2019040.
25. Boga C, Ozdogu H. Kehamilan dan penyakit sel sabit:
tinjauan literatur saat ini. Crit Rev Oncol Hematol
2016;98:364-74.
26. Koshy M. Penyakit sel sabit dan kehamilan. Darah Wahyu
1995;9:157-64.
27. Zdanowicz JA, Surbek D. Manajemen darah pasien dalam
kebidanan - Review. Transfus Apher Sci 2019;58:412-5.
28. Muñoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, dkk. Manajemen
darah pasien dalam kebidanan: pencegahan dan pengobatan
perdarahan postpartum. Pernyataan konsensus NATA.
Transfusi Darah 2019;17:112-36.
J Lab Precis Med 2020;5:9 | http://dx.doi.org/10.21037/jlpm.2019.12.03