LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI PARU

DI RUANG AT TIN RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

Oleh :

1. Faizatun Triastuti 210102022

2. Fani Rahmasari 210102025
3. Faridatun Nida 210102026
4. Fika Nur Fadila 210102029
5. Fina Milatul Husna 210102030
6. Fuad Hasanudin 210102023
7. Gilang Aji Widianto 210102034
8. Isnaeni Mei Rahmawati 210102037
9. Katren Ulul Azmi 210102038

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 4 September NO. :

Jam Pengkajian : 14.00 WIB TGL MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penaggung Jawab

Nama : Tn. S Nama : Ny. S

Umur : 50 Tahun Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : L Jenis Kelamin : P
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Pedagang
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Dusun V, Kutasari
Wiranaya rt 03, rw 02, Kec.Kutasari,
Kab.Purbalingga
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Dusun V, Kutasari
Wiranaya rt 03, rw 02, Kec.Kutasari,
Kab.Purbalingga

II. KELUHAN UTAMA

1. KELUHAN UTAMA SAAT MRS
Batuk berdahak hingga keluar darah
2. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan masih batuk berdahak hingga
keluar darah dari mulut.
III. DIAGNOSA MEDIS
 Infeksi Paru
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke RSUD Cilacap pada tanggal 01 September 2022 dengan keluhan
batuk berdahak kurang lebih 8 hari yang lalu, tiga hari yang lalu klien membeli
obat di apotek yaitu bisolvon guna meredakan batuk tetapi tidak ada perubahan
setelah meminum 4 hari rutin. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02
September 2022 pukul 10.00 WIB klien mengatakan batuk berdahak hingga
muntah darah, mual, dan pusing. Klien tampak lemas
2. Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit kesehatan sebelumnya
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola aktivitas sehari-hari

ADL DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Pola pemenuhan Makan / minum Makan / minum
kebutuhan nutrisi Jumlah : Jumlah :
Jenis : Jenis :
- Nasi : nasi - Nasi : -
- Lauk : tempe - Lauk : -
- Sayur : kangkung - Sayur : -
- Minum : air putih - Minum : -
Pantangan : air es Pantangan : -
Kesulitan makan/minum : - Kesulitan makan/minum : -
Usaha mengatasi kesulitan:- Usaha mengatasi kesulitan:-

Pola Eliminasi -
BAK :
- Jumlah : - -
- Kuning pekat -
- Warna : - Berbau -
- Bau : - -
- Masalah cara
mengatasi :

BAB - -

- Jumlah : - Cokelat -

- Warna - Berbau -

- Bau - -

- Konsistensi - -

- Masalah - -

- Cara mengatasi
Pola istirahat tidur
- Jumlah/Waktu - >6 jam -
- Gangguan Tidur - Ya -
- Upaya Mengatasi - Minum air hangat -
gangguan tidur sebelum tidur
- Hal-hal yang - Minum air hangat -

mempermudah tidur
- Hal-hal yang - Mendengar suara -

mempermudah alarm

bangun
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- Frekuensi mandi - 2x sehari -

- Frekuensi Mencuci - 1 x 3 hari -

rambut
- Frekuensi Gosok gigi - 2x sehari -

- Bersih
- Keadaan kuku -
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
- Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien? Baik
- Tingkah laku yang menonjol ? rendah hati
- Suasana yang membahagiakan klien ? saat komunikasi dengan sekitarnya
- Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? -
b. Gaya Komunikasi
- Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya )
- Apakah pola komunikasinya ( lambat )
- Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk )
- Apakah komunikasi klien jelas (ya )
- Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tidak )
- Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka )
c. Pola Pertahanan
- Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
bertanggungjawab
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
- Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS ( ya )
e. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
3. Riwayat Sosial
- Bagaimana Pola Interaksi klien (baik)
- Kepada siapa klien berspon (orang-orang disekitarnya)
- Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien (istri)
- Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )
- Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ( tahlilan)
4. Riwayat Spiritual
 - Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual (tidak)
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ( - )
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
Pasien tampak lemas, kesadaran pasien composmentis
2. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
- TD : 100/79
- Nadi : 79x/menit
- suhu : 36,7C
- SPO2 : 96
- RR : 22
3. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
a. Kepala
Inspeksi :
- bentuk kepala (dolicephalus/lonjong)
- kesimetrisan ( - ).
- Hidrochepalus ( - )
- Luka ( - )
- darah ( - )
- Trepanasi ( - ).

Palpasi

- Nyeri tekan ( - )
- fontanella / pada bayi (tidak)
b. Leher
Inspeksi :
- Bentuk leher (simetris)
- peradangan ( + )
- jaringan parut ( - )
- perubahan warna ( - )
 - massa ( - )

Palpasi :
- pembesaran kelenjar limfe ( - )
- pembesaran kelenjar tiroid ( - )
- posisi trakea (simetris)
- pembesaran Vena jugularis ( - )
4. PEMERIKSAAN THORAKS/DADA
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang (kyphosis)
- Bentuk dada (simetris)
- keadaan kulit (tidak kencang/sudah sedikit keriput)
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - )
- retraksi suprasternal ( - )
- Sternomastoid ( - )
- pernafasan cuping hidung ( + )
- Pola nafas (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - )
- batuk (produktif / kering / darah )

Palpasi

- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri

teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
Perkusi
- Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Area Bronchial : ( bersih / halus/ kasar ) Area Bronkovesikuler
 ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - )
- Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ),
Wheezing ( + / - ),
- Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................