1

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

DATA
FOKUS (CP.1
A)
Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

Data Objektif Data subjektif

- Klien tampak sesak napas - Klien mengatakan sesak napas
- Klien tampak batuk - Klien mengatakan bahwa klien merupakan
- Klien tampak lemas perokok aktif sejak lama
- TD : 136/72 mmHg - Klien mengatakan ada batuk
- Rr : 28 rpm - Klien mengatakan badannya lemas
- Hr : 117 bpm - Klien mengatakan belum makan
- Temp : 37oC
- SpO2 : 96%
- Terpasang O2 Nasal 3 lpm
- Posisi tidur ½ duduk
- Klien tampak belum makan
 2

ANALISA DATA
(CP.1 B)

Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Pola Napas Tidak Efektis Hambatan Upaya
- Klien mengatakan sesak (D.0005) Napas
napas
- Klien mengatakan bahwa
klien merupakan perokok
aktif sejak lama
- Klien mengatakan ada
batuk tetapi tidak berdahak
DO:
- Klien tampak sesak napas
- Klien tampak batuk
- Rr : 23 rpm
- SpO2 : 99%
- Terpasang O2 Nasal 3 lpm
2. DS: Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan (D.0056) antara suplai dan
badannya lemas kebutuhan oksigen
DO:
- Klien tampak lemas

3. DS: Defisit Nutrisi Faktor Psikologis :

- Klien mengatakan tidak (D.0019) keengganan untuk
nafsu makan makan
DO:
- Klien tampak belum
memakan makanannya
 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Pola Napas Tidak Efektif 13 Oktober 2022
(D.0005)

2. Intoleransi Aktivitas 13 Oktober 2022

(D.0056)
3. Defisit Nutrisi 13 October 2022
(D.0019)
 4

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola Napas Tidak Efektif Luaran Utama : Pola Napas Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi (I.01014)
(L.01004) Observasi:
- Monitor pola napas
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan - Monitor saturasi oksigen
3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien - Monitor monitor hasil x-ray thoraks
membaik, dengan kriteria hasil : Terapeutik:
- Dispnea menurun - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- Frekuensi napas membaik pasien
- Kedalaman napas membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung : Pemberian Obat Inhalasi
(I.01015)
Observasi
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip 6 benar ( pasien, obat, waktu,
rute, dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan
- Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
penggunaan nebulizer
 5

2. Intoleransi Aktivitas Luaran Utama : Toleransi Aktivitas Intervensi Utama : Manajemen Energi (I. 05178)
(D.0056) (L.05047) Observasi
- Monitor pola dan jam tidur
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
1x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien melakukan aktivitas
meningkat, dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Dispnea saat aktivitas menurun - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
- Dispnea setelah aktivitas menurun stimulus
- Frekuensi nadi membaik Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Intervensi Tambahan : Pemantauan Tanda Vital
(I.02060)
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi
- Monitor pernapasan
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
 6

3. Defisit Nutrisi Luaran Utama : Status Nutrisi Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi (I. 03119)
(D.0019) (L.03030) Observasi
- Identifikasi makanan yang disukai
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan - Monitor asupan makanan
2x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
membaik, dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Porsi makanan yang dihabiskan meningkat - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
- Frekuensi makan membaik pas
- Nafsu makan membaik Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
 7

CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
13 Okt 1 15.20 Monitor pola napas dan saturasi oksigen
2022 Hasil :
Rr : 28 x/menit
SpO2 : 96%

2 15.20 Monitor pemantauan tanda-tanda vital

Hasil :
- TD : 136/72 mmHg
- Rr : 28 rpm
- Hr : 117 bpm
- Temp : 37oC
- SpO2 : 96%

2 18.13 Monitor pola tidur klien

Hasil : Klien dapat tidur siang tetapi hanya sebentar

3 18.15 Menganjurkan klien untuk makan sebelum minum obat dan

memposisikan pasien untuk duduk saat makan
Hasil : klien bersedia makan tetapi hanya sedikit dengan
posisi duduk.

1 18.30 Memberikan obat inhalasi Ventolin Nebules Salbutamol

2,5mg, dan menganjurkan bernapas lambat dan dalam selama
pemberian obat.
Hasil : klien bersedia untuk bernapas lambat dan dalam
selama pemberian obat.

14 Okt 1 09.30 Monitor pola napas dan saturasi oksigen

2022 Hasil :
Rr : 18 x/menit
SpO2 : 96%

2 09.30 Monitor pemantauan tanda-tanda vital

Hasil :
Td : 102/64 mmHg
N : 94 x/menit
Rr : 18 x/menit
S : 36,2 C
SpO2 : 96%

2 09.37 Monitor pola tidur klien

Hasil : Klien dapat tidur saat malam hari dengan baik

3 09.39 Menganjurkan klien untuk makan sebelum minum obat dan

 8

memposisikan pasien untuk duduk saat makan

Hasil : klien dapat menghabiskan makannya dengan posisi
duduk

1 11.45 Memberikan obat inhalasi Ventolin Nebules Salbutamol

2,5mg, dan menganjurkan bernapas lambat dan dalam selama
pemberian obat.
Hasil : klien bersedia untuk bernapas lambat dan dalam
selama pemberian obat.
 9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. Arkadimus Erki Ardianto Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa
No. Rekam Medik : 00-11-70-44 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati III

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
13 Okt 1 S : Klien mengeluh sesak napas dan batuk
2022
O:
- Rr : 28 x/menit
- SpO2 : 96%
- Terpasang O2 nasal kanul
- Posisi tidur ½ duduk

A : Pola napas belum teratasi

P:
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi

2 S : Klien mengatakan lemas, dapat tidur siang hanya sebentar

O:
- Klien tampak lemas
- TD : 136/72 mmHg
- Rr : 28 rpm
- Hr : 117 bpm
- Temp : 37oC
- SpO2 : 96%

A : Toleransi aktivitas belum terpenuhi

P:
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor TTV

3 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan

O : Klien terlihat makan tetapi hanya sedikit

A : Napsu makan membaik

P : Monitor asupan makanan

 10

14 Okt 1 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak, batuk masih ada tetapi
2022 jarang

O:
- Rr : 18 x/menit
- SpO2 : 96%
- Posisi tidur ½ duduk

A : Pola napas teratasi

P : Atur posisi aman dan nyaman

2 S : Klien mengatakan sudah mulai segar, tadi malam tidur

dengan baik

O:
- Klien tampak segar , sudah bisa berjalan dan mandi
- Td : 102/64 mmHg
- N : 94 x/menit
- Rr : 18 x/menit
- S : 36,2 C
- SpO2 : 96%

A : Toleransi aktivitas terpenuhi

P:
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor TTV

3 S : Klien mengatakan napsu makan sudah mulai membaik

O : Klien terlihat menghabiskan makanan dengan baik

A : Napsu makan membaik

P : Monitor asupan makanan