REFERAT

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Pembimbing
dr. Wida Mardiana, Sp.S

Oleh :
Siti Maghfiroh Nimas Ayu Putri
202210401011060

SMF SARAF
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022

i
 LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
MENINGITIS TUBERKULOSIS

Tinjauan kepustakaan dengan judul Meningitis Tuberkulosis telah diperiksa dan disetujui

sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di

bagian Ilmu Saraf.

Surabaya, 17 Oktober 2022

Pembimbing

dr. Wida Mardiana, Sp.S

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya, penulis telah menyelesaikan penyusunan referat dengan topik “Meningitis

Tuberkulosis”.

Penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan pada

program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Malang yang dilaksanakan di RSU Haji Surabaya. Ucapan terima kasih penulis sampaikan

kepada seluruh dokter pembimbing khususnya kepada dr. Wida Mardiana, Sp.S atas

bimbingan, saran, petunjuk dan waktunya serta semua pihak terkait yang telah membantu

sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini.

Penulis menyadari penyusunan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan

kerendahan hati, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan kritik dan

saran yang membangun. Semoga penyusunan referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Surabaya,17 Oktober 2022

Penulis

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi global dengan prevalensi tinggi yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Sepertiga dari populasi dunia

terinfeksi dengan tuberkulosis laten, dengan risiko 10% mengalami bentuk aktif dari

tuberkulosis sepanjang hidupnya. Diperkirakan 9,6 juta kasus tuberkulosis terjadi di

seluruh dunia sepanjang tahun 2014, dengan angka kematian mencapai 1,5 juta jiwa.

Indonesia merupakan negara dengan jumlah kasus tuberkulosis tertinggi kedua setelah

India dengan jumlah kasus 10% dari total kasus di seluruh dunia. Data dari World Health

Organization (WHO) menunjukkan angka insidensi tuberkulosis di Indonesia pada tahun

2015 mencapai 395 kasus per 100.000 jiwa. Dari jumlah tersebut, sebanyak 10% kasus

merupakan infeksi oportunistik dari infeksi HIV. Tingkat kematian akibat penyakit ini

sekitar 40 dari 100.000 jiwa.

Meningitis adalah suatu inflamasi pada membran araknoid, piamater, dan cairan

serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui ruangan subaraknoid di

sekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel. Meningitis tuberkulosis merupakan

bentuk tuberkulosis ekstra paru dengan adanya kelainan neurologis yang mencapai 70-

80% dari seluruh kasus tuberkulosis neurologis, 5,2% dari seluruh tuberkulosis

ekstrapulmoner dan 0,7% dari seluruh kasus tuberkulosis. Walaupun telah diberikan

terapi yang adekuat, penyakit ini masih memiliki tingkat mortalitas yang tinggi hingga

mencapai 50%, bahkan di negara maju seperti Amerika Serikat sekalipun. Umumnya

meningitis tuberkulosis berhubungan erat dengan koinfeksi HIV. Pasien dengan

meningitis tuberkulosis akan mengalami tanda dan gejala meningitis yang khas, seperti

4
nyeri kepala, demam dan kaku kuduk, walaupun tanda rangsang meningeal mungkin

tidak ditemukan pada tahap awal penyakit. Durasi gejala sebelum ditemukannya tanda

meningeal bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Namun pada beberapa

kondisi, meningitis tuberkulosis dapat muncul sebagai penyakit yang berat, dengan

penurunan kesadaran, palsi nervus kranial, parese dan kejang

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Meningitis merupakan kedaruratan medik, diperlukan diagnose dan pengobatan sedini

mungkin untuk mengurangi angka kematian dan kecacatan. Diagnose pasti harus cepat

ditegakkan dengan Analisa cairan serebrospinal yang didapatkan melalui lumbal pungsi (LP).

Apabila diragukan adanya kelainan intracranial , maka CT Scan harus dikerjakan sebelum

melakukan LP (Bahrudin, 2019). . Meningitis adalah suatu inflamasi pada membran

araknoid, piamater, dan cairan serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui

ruangan subaraknoid di sekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel (Pemula &

Apriliana, 2016).

Meningitis tuberculosis adalah penyakit infeksi susunan saraf pusat yang mengenai

piameter, arachnoid, ruang subarachnoid yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Penyakit ini bila dibandingkan dengan meningitis bakteri gejalanya seperti lebih ringan,

biasanya ditandai dengan panas sumer-sumer dan terjadinya subakut tidak sedramatis

meningitis bakteri, dan disertai pula nyeri kepala, kadang mual bila terjadi perluasan infeksi

ke otak bisa terjadi kejang dan kesadaran menurun (mengantuk sampai koma) (Bahrudin,

2019).

Meningitis tuberculosis merupakan manifestasi dari tuberculosis ekstrapulmonar yang

disebabkan oleh penyemaian meningens dengan mycobacterium tuberculosis (Slane &

Unakal, 2021). Meningitis tuberkulosis merupakan bentuk tuberkulosis ekstra paru dengan

adanya kelainan neurologis yang mencapai 70- 80% dari seluruh kasus tuberkulosis

neurologis, 5,2% dari seluruh tuberkulosis ekstrapulmoner dan 0,7% dari seluruh kasus

tuberkulosis. Walaupun telah diberikan terapi yang adekuat, penyakit ini masih memiliki

6
tingkat mortalitas yang tinggi hingga mencapai 50%, bahkan di negara maju seperti Amerika

Serikat sekalipun. Umumnya meningitis tuberkulosis berhubungan erat dengan koinfeksi HIV

(Pemula & Apriliana, 2016).

2.2. Epidemiologi

Meningitis tuberkulosis (TBM) adalah jenis tuberkulosis ekstrapulmoner (TB) yang

paling parah, meskipun merupakan jenis yang paling jarang (insiden, 5-15%). Sekitar 1/3 dari

populasi global terinfeksi TB laten. TBM dikaitkan dengan mortalitas dan morbiditas yang

tinggi, terutama di negara berkembang, seperti di Cina, di mana TBM memiliki insiden

tertinggi kedua di dunia. Pada tahun 2012, ada ~8,6 juta insiden TB secara global, dan di

antaranya, 1,3 juta kematian terjadi. Diagnosis TBM tetap menantang karena presentasi klinis

pasien yang tidak spesifik.

2.3. Etiologi

Meningitis adalah gangguan yang mengancam jiwa yang paling sering disebabkan oleh

bakteri atau virus. Sebelum era antibiotik, kondisi ini sangat fatal. Namun demikian, bahkan

dengan inovasi besar dalam perawatan kesehatan, kondisi ini masih membawa tingkat

kematian mendekati 25% (Hersi et al, 2022).

Meningitis didefinisikan sebagai peradangan pada meningen. Meninges adalah tiga

membran (dura mater, arachnoid mater, dan pia mater) yang melapisi kanal vertebral dan

tengkorak yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang. Ensefalitis, di sisi lain,

adalah peradangan otak itu sendiri. Meningitis dapat disebabkan oleh proses infeksi dan non

infeksi (gangguan autoimun, kanker/sindrom paraneoplastik, reaksi obat). Agen penyebab

infeksi meningitis termasuk bakteri, virus, jamur, dan parasit yang lebih jarang (Hersi et al,

2022).

Faktor risiko meningitis meliputi:

7
  Gangguan medis kronis (gagal ginjal, diabetes, insufisiensi adrenal, cystic fibrosis)

 Usia yang ekstrem

 Kurang vaksinasi

 Keadaan imunosupresi (iatrogenik, penerima transplantasi, imunodefisiensi

kongenital, AIDS)

 Hidup dalam kondisi ramai

 Eksposur:

o Bepergian ke daerah endemik (AS Barat Daya untuk kokus; AS Timur Laut

untuk penyakit Lyme)

o Vektor (nyamuk, kutu)

 Gangguan penggunaan alkohol

 Adanya ventriculoperitoneal (VP) shunt

 Endokarditis bakterialis

 Keganasan

 Cacat dural

 penggunaan obat IV

 Anemia sel sabit

 Splenektomi (Hersi et al, 2022)

2.4. Patofisiologi

Infeksi primer terjadi melalui inhalasi tetesan aerosol yang mengandung M. tuberculosis ,

diikuti oleh aktivasi neutrofil, sel dendritik dan makrofag alveolar, yang menelan mikobakteri

di alveolus terminal. Sel yang terinfeksi kemudian bermigrasi ke jaringan limfoid,

menghasilkan aktivasi sel Th1 dan produksi sitokin pro-inflamasi, dengan perubahan

inflamasi yang dihasilkan pada parenkim paru dan pembuluh darah. Jika mikobakteri

8
mencapai pembuluh darah, penyebaran hematogen dapat terjadi, dengan potensi untuk

menyerang SSP.

Patogenesis TBM terus diperdebatkan. Fitur virulensi utama mikobakteri adalah

kemampuan untuk menyerang penghalang darah-otak dan cairan darah-serebrospinal

(CSF). Mekanisme invasi tidak jelas, meskipun data in vitro dan hewan menunjukkan

bahwa M. tuberculosis dapat mengatur ulang aktin lapisan. Mungkin juga mekanisme “kuda

Troya”, dimana M. tuberculosis dibawa melintasi sawar darah-otak oleh makrofag dan

neutrofil yang terinfeksi, dapat terjadi. Rich dan McCordock menggambarkan pengembangan

fokus "Kaya" kaseosa dalam konteks patogenesis TBM. Disarankan bahwa fokus Kaya

dibentuk melalui aktivasi sel mikroglial dan astrosit setelah basil mendapatkan akses ke

otak. Setelah terbentuk, fokus Rich dapat menjadi aktif dengan cepat atau berbulan-bulan

hingga bertahun-tahun kemudian, menghasilkan pelepasan M. tuberculosis ke dalam ruang

subarachnoid, memicu kaskade inflamsi. 

Perubahan inflamasi yang dihasilkan dapat menjelaskan beberapa gambaran klinis yang

terkait dengan TBM. Pertama, inflamasi perivaskular, terutama arteri serebri media,

menyebabkan penurunan perfusi dan infark serebral. Kedua, perluasan bahan eksudatif ke

sisterna basal dan otak tengah menyebabkan gangguan aliran CSF, hidrosefalus, dan

peningkatan tekanan intrakranial. Ketiga, eksudat membungkus saraf kranial, mengakibatkan

kelumpuhan saraf kranial. Akhirnya, tuberkel parenkim yang meluas dapat membentuk

tuberkuloma dan, lebih jarang, abses otak. Berbeda (atau sebagai tambahan) dengan hipotesis

Rich, peneliti lain telah menyarankan bahwa basil mencapai CSF selama penyebaran

milier. Donald dan rekan telah mengusulkan mekanisme patogen, berdasarkan data klinis,

post mortem dan epidemiologi yang lebih baru (Arshad et al, 2020)

9
2.5. Manifestasi Klinis

TBM biasanya merupakan penyakit subakut.:

 demam ringan,

 malaise,

 sakit kepala,

 pusing,

 muntah

 perubahan kepribadian dapat bertahan selama beberapa minggu,

setelah itu pasien dapat mengalami sakit kepala yang lebih parah, perubahan status mental,

stroke, hidrosefalus, dan neuropati kranial. Kejang adalah salah satu manifestasi TBM yang

tidak umum pada orang dewasa dan bila ada, dokter harus mempertimbangkan diagnosis

alternatif seperti meningitis bakteri atau virus atau tuberkuloma serebral; sebaliknya, kejang

10
sering terlihat pada anak-anak dengan TBM, terjadi pada hingga 50% kasus pediatrik (Marx

GE. 2011).

Gambaran klasik meningitis bakterial, seperti leher kaku dan demam, mungkin tidak ada.

Ketika dibiarkan berkembang tanpa pengobatan, koma dan kematian hampir selalu terjadi.

Pada penderita TBM, gejala sisa neurologis dapat terjadi yang meliputi keterbelakangan

mental pada anak-anak, gangguan pendengaran sensorineural, hidrosefalus, kelumpuhan saraf

kranial, defisit neurologis lateralisasi terkait stroke, kejang, dan koma (Marx & Chan, 2011).

2.6. Diagnosis

Teka-teki TBM muncul karena kebutuhan untuk diagnosis cepat untuk hasil yang lebih

baik. Namun, sulit untuk melakukannya. Kami akan menganalisis paradigma diagnosis

berikut: konten CSF, apusan tahan asam, pungsi lumbal, NAAT, dan neuroimaging (yaitu,

MRI).

Temuan CSF yang konsisten dengan TBM akan mengungkapkan leukositosis, dengan

peningkatan protein dan penurunan glukosa. Perlu dicatat bahwa presentasi awal akan

memiliki dominasi neutrofil versus etiologi kronis akan menunjukkan limfosit. Sebuah studi

menggambarkan bahwa konsentrasi glukosa CSF <2,2 mmol/L memiliki spesifisitas 0,96 dan

sensitivitas 0,68 dalam diagnosis. Penelitian yang sama juga menggambarkan bahwa

konsentrasi protein > 1 g/L memiliki spesifisitas 0,94, sensitivitas 0,78.

Apusan cepat asam CSF telah terbukti memiliki sensitivitas yang sangat rendah. Namun,

dengan melakukan analisis pada beberapa volume besar (10-15 mL) sampel pungsi lumbal

setiap hari dapat meningkatkan sensitivitas hingga lebih dari 85%. Meskipun, kultur dapat

memakan waktu beberapa minggu, tetap harus dilakukan untuk menentukan sensitivitas obat

dari organisme. Strain yang resistan terhadap obat memiliki banyak implikasi prognostik dan

pengobatan yang penting; memang, TBM karena strain resisten isoniazid telah dikaitkan

dengan dua kali peningkatan kematian.

11
 Pengujian penyederhanaan asam nukleat adalah alat baru dalam toolkit untuk

mendiagnosis TBM. Ketika meningitis TB pasti digunakan sebagai referensi, sensitivitas dan

spesifisitas untuk Xpert MTB/RIF masing-masing adalah 39% dan 100% pada anak-

anak. Sebuah meta-analisis dari 14 studi yang menganalisis akurasi NAAT dalam

mendiagnosis TBM melaporkan sensitivitas 0,56, spesifisitas 0,98, kemungkinan negatif 44,

dan rasio kemungkinan positif 35,1, menunjukkan peran mereka dalam konfirmasi, tetapi

tidak ideal untuk mengesampingkan TBM.

Diagnosis TBM dapat didukung oleh neuroimaging dan fitur neuroradiologis kelas

meningitis TB, seperti peningkatan meningeal basal dan hidrosefalus. Insiden hidrosefalus

lebih tinggi pada anak-anak. Dalam studi computed tomography dari 60 kasus TBM pada

orang dewasa dan anak-anak, 87% anak-anak dilaporkan memiliki hidrosefalus pada

pencitraan, sedangkan hanya 12% orang dewasa memiliki hidrosefalus. CT menunjukkan

infark pada 28%, 83% di antaranya terjadi di wilayah arteri serebral tengah. Semua pasien

menunjukkan tanda-tanda peningkatan basal. Temuan MRI pada anak yang terinfeksi HIV,

termasuk frekuensi tinggi pelebaran ventrikel setelah atrofi serebral, frekuensi tinggi

hidrosefalus komunikans, frekuensi rendah peningkatan meningeal basal dan pembentukan

granuloma.

Dalam klinis, meningitis tuberkulosa dibagi menjadi 4 fase:

 Fase I : tanda rangsangan meningen +, kesadaran baik, saraf otak tidak terganggu

(gejala fokal negative)

12
  Fase II : tanda rangsang meningen ++, kesadaran baik, terdapat gangguan saraf otak

(VI, VII), kadang-kadang didapatkan hemiparesis (oleh karena arteritis, eksudat yang

menekan pedunculus serebri, hidrosefalus).

 Fase III : tanda rangsangan meningen +, kesadaran menurun, terdapat gagguan saraf

otak (gejala fokal positif), kejang-kejang

 Fase IV : idem fase III disertai koma dan shock (Bahrudin, 2019).

2.7. Tatalaksana

 INH

 Rifampisin

 Pirazinamid

 Steptomisin atau etambutol

Keempat obat diatas harus diberikan sampai sel menjadi normal. Etambutol saat ini

jarang digunakan untuk meningitis TBC, oleh karena sering menyebabkan atrofi

nervus optikus, yang pada anak dengan penurunan kesadaran sulit dideteksi

( Bahrudin, 2019).

13
 KESIMPULAN

Meningitis tuberkulosis (TBM) adalah manifestasi tuberkulosis ekstrapulmoner yang

disebabkan oleh penyemaian meningen dengan basil Mycobacterium tuberculosis

(MTB). MTB pertama kali dimasukkan ke dalam inang melalui inhalasi droplet yang

menginfeksi makrofag alveolar. Infeksi primer terlokalisasi di paru-paru dengan penyebaran

ke kelenjar getah bening. Pada titik ini dalam proses infeksi, ada bakteremia tingkat tinggi

yang dapat menyebar ke seluruh tubuh. Pada meningitis tuberkulosis, meningen diunggulkan

oleh MTB dan membentuk kumpulan sub-ependymal yang disebut Rich fokus. Fokus ini

dapat pecah ke dalam ruang subarachnoid dan menyebabkan respon inflamasi yang intens

yang menyebabkan gejala meningitis. Eksudat yang disebabkan oleh respons ini dapat

membungkus saraf kranial dan menyebabkan kelumpuhan saraf. Mereka dapat menjebak

pembuluh darah yang menyebabkan vaskulitis dan memblokir aliran cairan tulang belakang

serebral (CSF) yang menyebabkan hidrosefalus. Respon imun ini dapat menyebabkan

perkembangan komplikasi yang terkait dengan meningitis tuberkulosis dan gejala sisa kronis

yang terlihat pada pasien yang sembuh dari TBM.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Arshad, A., Dayal, S., Gadhe, R., Mawley, A., Shin, K., Tellez, D., Phan, P., &

Venketaraman, V. (2020). Analysis of Tuberculosis Meningitis Pathogenesis,

Diagnosis, and Treatment. Journal of clinical medicine, 9(9), 2962.

https://doi.org/10.3390/jcm9092962

Bahrudin, M. (2019) ‘Neurologi Klinis’, Edisi Keempat, Malang, Universitas

Muhammadiyah Malang Press.

Hersi K, Gonzalez FJ, Kondamudi NP. Meningitis. [Updated 2022 Jul 5]. In: StatPearls

[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459360/

Manyelo, C. M., Solomons, R. S., Walzl, G., & Chegou, N. N. (2021). Tuberculous

Meningitis: Pathogenesis, Immune Responses, Diagnostic Challenges, and the

Potential of Biomarker-Based Approaches. Journal of clinical microbiology, 59(3),

e01771-20. https://doi.org/10.1128/JCM.01771-20

Marx, G. E., & Chan, E. D. (2011). Tuberculous Meningitis: Diagnosis and Treatment

Overview. Tuberculosis Research and Treatment, 2011, 1–9.

doi:10.1155/2011/798764 (https://doi.org/10.1155/2011/798764)

Pemula, G., & Apriliana, E. (2016). Penatalaksanaan yang Tepat pada Meningitis Tuberkulosis.  J

Medula Unila, 6(1), 50-55.

Slane VH, Unakal CG. Tuberculous Meningitis. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls

[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541015/

15
Sulistyowati, T., Kusumaningrum, D., Koendhori, E. B., & Mertaniasih, N. M. (2017). Tuberculous

Meningitis: The Microbiological Laboratory Diagnosis and Its Drug Sensitivity

Patterns. Jurnal Respirasi, 3(2), 35-40.

16