TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT

PADA ANAK: DIAGNOSIS

Rina Triasih
Workshop TBRO Anak
1 Desember 2022
Pathways leading to drug resistance TB
TB resisten didapat TB resisten primer

Terpapar kuman Mtb Terpapar kuman Mtb

yang sensitive obat yang resisten obat

Infeksi TB sensitif obat Infeksi TB RO

Sakit TB SO

SAKIT
TBRO
Pengobatan
tidak adekuat
 Definisi dan jenis resistensi
• Monoresistansi
resistansi terhadap satu OAT lini pertama, misalnya resistansi terhadap
INH, resitansi terhadap ethambutol, dll

• Poliresistansi
resistansi terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain INH dan
rifampisin, misalnya resistan HE, RE, IES

• Multidrug resistance (MDR)

resistansi terhadap INH dan rifampisin, dengan atau tanpa resistensi
terhadap OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES
• Pre-XDR
TB MDR yang disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan
fluorokuinolon ATAU salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin
dan amikasin)
• Extensively Drug Resistance (XDR)
TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan
fluorokuinolon DAN salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin dan amikasin)

• TB resistan rifampisin (TB RR)

Resistan terhadap rifampisin (dalam bentuk monoresistan, poliresistan, TB MDR,
TB XDR yang terdeteksi menggunakan metode fenotipik ataupun genotipik,
dengan atau tanpa resistansi terhadap OAT lain.
DIAGNOSIS TB RO PADA ANAK
 Pemeriksaan
Faktor risiko
fisis

Pemeriksaan
Gejala
penunjang
TB
RO
 9 Kriteria Terduga TB RO
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to follow-up)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT
 KRITERIA SUSPEK TB RO PADA ANAK
Anak dengan gejala TB dengan salah satu atau lebih dari kondisi berikut:
1. Kontak erat dengan pasien TB RO.
2. Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal pengobatan TB atau
tidak patuh dalam pengobatan TB.
3. Gagal pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB.
4. Anak yang sudah diterapi OAT lini pertama selama 2-3 bulan dengan dosis yang
adekuat dan ketaatan minum obat yang baik, namun tidak menunjukkan perbaikan
laboratoris maupun klinis
5. Memiliki riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya.
6. Anak dengan HIV yang tidak responsif dengan 2-3 bulan pengobatan TB yang
adekuat.
Faktor Risiko TB RO
RISIKO TINGGI (High Risk DR TB)
• Mempunyai minimal salah satu
dari 9 kriteria terduga TB RO
(dewasa)
• Terduga TB RO anak
RISIKO RENDAH (Low Risk DR TB)
• Terduga TB SO dewasa
• Terduga TB SO anak
• Terduga TB SO dari pasien DM
• Terduga TB SO dari ODHA.
 Gejala TB RO = TB SO
Batuk > 2 minggu, non-
remitting, tidak membaik Demam > 2 minggu, tidak
dengan antibiotika atau membaik dengan
anti asma (sesuai indikasi), antibiotika atau anti
sebab lain sudah malaria (sesuai indikasi)
disingkirkan

Berat badan tidak naik

atau turun dalam 2 bulan Lesu dan tidak aktif
terakhir, yang tidak
membaik dengan asupan GEJALA EKSTRA PARU
nutrisi yang optimal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

UJI
RONTGEN DADA
TUBERKULIN/IGRA

BAKTERIOLOGIS
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
à baku emas TB RO
TES CEPAT
Biakan & DST Line probe
MOLEKULAR
(kepekaan) assay (LPA)
(TCM)

PERMASALAHAN PADA ANAK:

- Pengambilan sputum/spesimen lain TIDAK MUDAH
- HASIL POSITIF JARANG
PENYEBAB HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS NEGATIF

Pausibasiler

Penyimpanan
Hasil Pengambilan
negatif

Transportasi
 Pengambilan Transport Penyimpanan

• Hindari larutan salin • Pot/tabung yang

• Waktu atau larutan lain yang sesuai, steril,dan tidak
mengandung zat bocor
• Volume antimikroba • Jika spesimen akan
disentrifus, sebaiknya
• Teknik • Jangan tempatkan langsung ditempatkan
jaringan biopsi dalam pada tabung sentrifus
• Prosedur steril larutan formaldehyde (Falcon) 50 ml
• Identitas pasien pada
setiap tabung
spesimen
Pengambilan spesimen
• Waktu pengambilan sputum dilakukan pada waktu yang optimal
• Bilas lambung pasca puasa: pagi hari sebelum anak beraktivitas
• induksi sputum: 2-4 jam setelah puasa
• Berdahak langsung: pagi hari

• Idealnya dilakukan sebelum anak mendapatkan OAT, tetapi pada

anak dengan sakit berat hal ini mungkin tidak dapat dilakukan.
 SPESIMEN SALURAN NAPAS
Rekomendasi Volume Waktu
Jenis Spesimen Prosedur Pengambilan
Umur Minimal Optimal
Berdahak langsung Berdahak langsung tanpa nebulisasi >5 tahun 3 ml Pagi
Induksi Sputum Berdahak dengan dirangsang Semua umur 3 ml Pagi
menggunakan inhalasi NaCl hipertonis
Aspirasi Cairan Aspirasi nasogastrik dari cairan lambung < 7 tahun 5 ml Pagi sebelum
Lambung (Gastric anak bangun
Aspirate= GA) yang mengandung dahak yang tertelan
Bilasan Lambung Pemberian cairan kumbah lambung (25- < 7 tahun 10 ml Pagi
(Gastric Lavage = GL)
50 ml air distilasi steril dan suhu hangat)
melalui selang nasogastrik untuk
mengembalikan dahak yang menempel di
dinding lambung
Bilas Bronkoalveolar Bronkoskopi Semua umur 3 ml Sewaktu
(Bronkoalveolar
Lavage=BAL)
SPESIMEN NON DAHAK
 HASIL PEMERIKSAAN TCM

MTb terdeteksi MTb tidak Hasil gagal

(POSITIF):
• Rifampisin Resisten
• Rifampisin Sensitif
• Rifampisin Indeterminate
terdeteksi (NEGATIF) (invalid, no result,
atau error)
ü Keberadaan DNA MTB tidak
dapat ditentukan

✔ DNA MTB terdeteksi

✔ Indeterminate: Mutasi gen rpoB
/resistensi rifampisin tidak dapat
ditentukan karena sinyal penanda
resistensi tidak cukup terdeteksi
Pemeriksaan bakteriologis TB RO pada kelompok risiko tinggi
Risiko Tinggi TB RO
Ket:
2 dahak (1) Hasil pemeriksaan ke-1
(2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM Dahak I

(1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate

Ulangi TCM 1x Dahak II

(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua Rif Res Rif Sen
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil TCM

di slide selanjutnya
*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil TCM gagal/indeterminate
pada kelompok Risiko Tinggi

Hasil TCM ke-1 Hasil TCM ke-2 HASIL AKHIR Terapi pengobatan
Invalid / no Rif Res Rif Res TB RO
result / error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain*
Indet Indet/MTB Pos Keputusan pengobatan oleh TAK
Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet/MTB Pos Keputusan pengobatan oleh TAK
Indet Indet/MTB Pos Keputusan pengobatan oleh TAK
Invalid / no result/error Indet/MTB Pos Keputusan pengobatan oleh TAK
 Pemeriksaan bakteriologis TB RO pada kelompok risiko rendah
Risiko Rendah TB RO
Ket:
2 dahak (1) Hasil pemeriksaan ke-1
(2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM Dahak I

(1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
Ulangi TCM
1x (2) Ulangi TCM 1x Dahak II
(2)
TB, TB, Negatif/Invalid/ Indet
Rif Rif Sen no result/error
Res TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indet
Rif Res Rif Sen
TCM tdk boleh diulang TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil TCM Tindak lanjut hasil TCM

di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil TCM pada kelompok Risiko Rendah
Hasil TCM ke-1 Hasil TCM ke-2 HASIL AKHIR Terapi pengobatan

Rif Res Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Neg /Invalid/no result/error MTB Pos TB SO
Invalid/no result Rif Res MTB Pos TB SO
/error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain*
Indet MTB Pos TBSO
Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK
Indeterminate Rif Res MTB Pos TB SO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif MTB Pos TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Invalid /no result/error MTB Pos TB SO
DIAGNOSIS TB RO ANAK
Terkonfirmasi bakteriologis
Gejala TB (+)
Pemeriksaan bakteriologis (+) resisten

Probable
Klinis
Possible
Gejala TB (+), Ro (+)
Bakteriologis (-)
 Diagnosis TB RO pada anak

• Gejala TB (+)
Confirmed
• Pemeriksaan bakteriologis (+) resisten

• Gejala TB (+)
Probable • kontak dengan pasien TB RO
• Rontgen dada
menunjang TB
• anak dengan TB sensitif obat (TB SO) yang tidak
• Bukti infeksi menunjukkan perbaikan setelah mendapatkan OAT
(+/-) selama 2-3 bulan
Possible • anak dengan gejala TB dan dengan riwayat kontak dengan
• Pemeriksaan
pasien yang meninggal karena TB, gagal pengobatan TB
Bakteriologi (-) atau pasien TB kambuh
 TERDUGA TB RO

TCM Ro dada & Mantoux

Mtb (+), Mtb (+),

Mtb (-)
sensitif Rifampicin resisten Rifampicin

Kondisi Kondisi TB SO TB RR
stabil tidak stabil
RHZE Px kultur DST, LPA

Bukan TB RO Memenuhi kriteria paduan

TB SO
TB klinis jangka pendek ?
observasi RHZ
Ya Tidak
Bila tidak ada respon, lakukan TCM ulang Paduan all oral Paduan all oral
pada akhir bulan ke 2 pengobatan jangka pendek jangka panjang
Bila timbul gejala TB,
periksa TCM untuk
diagnosis Sesuaikan pengobatan berdasar hasil Evaluasi & sesuaikan paduan berdasar
evaluasi hasil kultur & LPA
 TERDUGA TB RO

TCM Ro dada & Mantoux

Mtb (+), Mtb (+),

Mtb (-)
sensitif Rifampicin resisten Rifampicin

Kondisi Kondisi TB SO TB RR
stabil tidak stabil
Px kultur DST, LPA

Bukan TB RO
TB SO
TB klinis
Terima kasih