DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

TATALAKSANA PADA LESI PATOLOGI SINUS FRONTALIS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PPDS -1

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN T.H.T.K.L FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022

DAFTAR ISI

1
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................................1
DAFTAR GAMBAR....................................................................................................................................................3
DAFTAR TABEL.........................................................................................................................................................4
CHAPTER 1..................................................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.........................................................................................................................................................5
CHAPTER 2..................................................................................................................................................................7
ANATOMI PARANASAL...........................................................................................................................................8
BAB 3..........................................................................................................................................................................34
PATOLOGI INFEKSI SINUS PARANASAL...........................................................................................................34
CHAPTER 4................................................................................................................................................................66
PATOLOGI NEOPLASMA SINUS PARANASAL.................................................................................................66
CHAPTER 5...............................................................................................................................................................76
ANATOMI BEDAH SINUS FRONTALIS............................................................................................................76
CHAPTER 6................................................................................................................................................................83
MIKROBIOLOGI SINUSITIS FRONTALIS............................................................................................................83
CHAPTER 7................................................................................................................................................................86
TATALAKSANA SINUSITIS FRONTALIS AKUT................................................................................................86
CHAPTER 8................................................................................................................................................................95
TATALAKSANA SINUSITIS FRONTALIS KRONIK...........................................................................................95
CHAPTER 9..............................................................................................................................................................117
TATALAKSANA KOMPLIKASI SINUSITIS FRONTALIS................................................................................117
CHAPTER 11............................................................................................................................................................130
TATALAKSANA KEGANASAN SINUS FRONTALIS.......................................................................................130
CHAPTER 12............................................................................................................................................................138
ENDOSKOPI LESI PATOLOGI SINUS FRONTALIS..........................................................................................138

2
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Sinus paranasal2 9

Gambar 2 Radiografi Panoramik Sinus Maksillaris2 10
Gambar 3 Potongan Sagital untuk Menunjukkan Hubungan Sinus Maksilla dan
Sinus Ethmoidal terhadap Orbit dan Kavitas Nasal1 15
Gambar 4 Potongan Koronal Sinus Frontal2 16
Gambar 5 Potongan Sagital Sinus Frontalis2 17
Gambar 6 Potongan Koronal Sinus Sphenoid 25
Gambar 7 Hubungan Sinus Sphenoid dengan Struktur Sekitarnya 25
Gambar 8 Mucociliarry Clearence pada Sinus Paranasal 35
Gambar 9 CT Scan Mucocele regio fronthoethmoid 60
Gambar 10 Komplikasi Sinusitis 60
Gambar 11 Osteomyelitis Maxilla dengan Fistula 65
Gambar 12 Mucocele Sinus Frontalis 65
Gambar 13 Sinusitis Kronik Frontalis dengan Fistula 66
Gambar 14 Komplikasi Orbital 66
Gambar 15 Osteoma Frontoetmoidal 75
Gambar 16 Osteoma Sinus Frontalis 75
Gambar 17 Fibrous Dysplasia Maxilla 76
Gambar 18 Histo PA Adenokarsinoma 76
Gambar 19 Squamous Cell Carcinoma 76
Gambar 20 Anthroetmoidal Carcinoma 77
Gambar 21 Tampilan fossa kranial anterior dan atap orbital 79
Gambar 22 CT scan menunjukkan hubungan pelat cribriform (CFP) dengan
dinding posterior sinus frontal 80
Gambar 23 CT sinus frontal pneumatik normal pada orang dewasa 82
Gambar 24 Potongan Sagital Sinus Frontalis dan Struktur terkait 82
Gambar 25 Contoh sel bullar frontal besar dan arteri ethmoid anterior (AEA)
yang rendah 104
Gambar 26 Contoh sel Kuhn tipe III besar yang pneumatik ke sinus frontal kiri
104

3
Gambar 27 CT scan non kontras Pasien Sinusitis Frontalis dengan Komplikasi
119
Gambar 28 Klinis Pott Puffy Tumor 123
Gambar 29 HistoPA Fibrousdysplasia 129
Gambar 30 Pendekatan Bedah Keganasan Sinus 139
Gambar 31 Reses Frontal 144
Gambar 32 Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat 146
Gambar 33 Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat.147
Gambar 34 Diseksi reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat. 154

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Perkembangan dan Pertumbuhan Sinus Paranasal..................33

Tabel 2 Komplikasi Infeksi Sinus Paranasal........................................59
Tabel 3 Rute Infeksi Sinus Trombosis Kavernosus..............................67
Tabel 4 Perbedaan Selulitis Orbita dan Sinus Thrombosis Kavernosus67
Tabel 5 Klasifikasi Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasal......133
Tabel 6 Tumor Ganas Sinonasal yang paling umum..........................133
Tabel 7 Tipe Sinustomi Endonasal Frontal.......................................141

4
 CHAPTER 1

PENDAHULUAN

Rongga hidung adalah traktus napas yang memanjang dari hidung ala
anterior ke choana posterior. Struktur ini dibagi di garis tengah oleh septum
hidung. Di setiap sisi dikelilingi oleh sinus maksilaris, sinus frontal, ethmoid, dan
sphenoid dari anterior hingga posterior. Meskipun tampak sederhana, anatomi
sinonasal terdiri dari traktus udara yang kompleks. Sinus paranasal adalah rongga
yang mengandung udara. Secara klinis, sinus paranasal dibagi menjadi dua
kelompok yaitu kelompok sinus anterior dan posterior(PL and Dhingra, 2018;
Cappello, Minutello and Dublin, 2022; Henson, Drake and Edens, 2022).

Ada empat sinus berpasangan pada manusia, semuanya dilapisi epitel

kolumnar pseudostratifikasi: sinus maksilaris, yang terbesar yang terletak di
bawah mata di tulang rahang atas; sinus frontal, lebih superior dari mata di dalam
tulang frontal; sinus ethmoid, terbentuk dari beberapa sel udara di dalam tulang
ethmoid antara hidung dan mata; dan sinus sphenoid, yang terletak di dalam
tulang sphenoid(Iwanaga et al., 2019).

Sinus paranasal rentan terhadap peradangan dan infeksi. Drainase mucous

terganggu ketika sinus paranasal tersumbat dari sekresi atau massa, menyebabkan
sinusitis. Tergantung pada penyebabnya, sinusitis diobati dengan kortikosteroid,
dekongestan, irigasi hidung, dan hidrasi. Jarang intervensi bedah diperlukan untuk
meningkatkan drainase. Keganasan sinus paranasal jarang terjadi. Mayoritas
kanker terjadi pada sinus maksilaris dan lebih sering terjadi pada pria daripada
wanita. Keganasan sinus maksilaris terjadi antara usia 45 hingga 70 tahun, dan
yang paling sering adalah sarkoma. Meskipun metastasis jarang terjadi, keganasan
ini invasif dan merusak secara lokal. Diagnosis dalam banyak kasus tertunda, dan
prognosisnya buruk(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Rhinosinusitis akut atau acute rhinosinositis (ARS) dan rinosinusitis

kronis atau chroninc rhinosonositis(CRS) adalah peradangan simtomatik pada
hidung dan sinus paranasal. Keduanya dibedakan berdasarkan durasi pengaduan.
Secara umum, rinosinusitis akut secara luas dianggap sebagai gangguan infeksi.

5
Di sisi lain, rinosinusitis kronis biasanya didefinisikan sebagai gangguan
inflamasi. Pada rinosinusitis akut, etiologi yang mendasarinya biasanya virus atau
bakteri dan kadang-kadang jamur. Patogenesisnya melibatkan infeksi diikuti oleh
invasi jaringan. Sistem klasifikasi yang paling banyak diterima membagi
rinosinusitis kronis menjadi rinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip hidung
berdasarkan endoskopi hidung (CRSwNP dan CRSsNP, masing-masing).
Awalnya, diyakini bahwa CRSsNP adalah proses penyakit yang ditandai dengan
peradangan persisten yang mengakibatkan resolusi rinosinusitis akut yang tidak
lengkap. CRSwNP, di sisi lain, dianggap sebagai proses penyakit yang tidak
terinfeksi dengan etiologi yang tidak jelas, mungkin terkait dengan atopi.
Sebaliknya, penelitian saat ini telah mengungkapkan bahwa etiologi dan
patogenesis dari kedua bentuk CRS jauh lebih kompleks(Stevens, Schleimer and
Kern, 2016; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

DAFTAR PUSTAKA

6
Cappello, Z. J., Minutello, K. and Dublin, A. B. (2022) ‘Anatomy, Head and
Neck, Nose Paranasal Sinuses’, StatPearls. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499826/ (Accessed: 12 November
2022).

Henson, B., Drake, T. M. and Edens, M. A. (2022) ‘Anatomy, Head and Neck,
Nose Sinuses’, StatPearls. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513272/ (Accessed: 12 November
2022).

Iwanaga, J. et al. (2019) ‘Clinical anatomy of the maxillary sinus: application to

sinus floor augmentation’, Anatomy & cell biology, 52(1), pp. 17–24. doi:
10.5115/ACB.2019.52.1.17.

PL, D. and Dhingra, S. (2018) ‘Nose and Throat Diseases of Ear, & Head and
Neck Surgery’, Public Health, 83(2), pp. 63–67. doi: 10.1016/S0033-
3506(69)80003-X.

Stevens, W. W., Schleimer, R. P. and Kern, R. C. (2016) ‘Chronic Rhinosinusitis

with Nasal Polyps’, The journal of allergy and clinical immunology. In practice,
4(4), pp. 565–572. doi: 10.1016/J.JAIP.2016.04.012.

CHAPTER 2

7
 ANATOMI PARANASAL

Rongga hidung adalah traktus napas yang memanjang dari hidung ala
anterior ke choana posterior. Struktur ini dibagi di garis tengah oleh septum
hidung. Di setiap sisi dikelilingi oleh sinus maksilaris, sinus frontal, ethmoid, dan
sphenoid dari anterior hingga posterior. Meskipun tampak sederhana, anatomi
sinonasal terdiri dari traktus udara yang kompleks. Sinus paranasal adalah rongga
yang mengandung udara. Secara klinis, sinus paranasal dibagi menjadi dua
kelompok yaitu kelompok sinus anterior dan posterior(PL and Dhingra, 2018;
Cappello, Minutello and Dublin, 2022; Henson, Drake and Edens, 2022).

Ada empat sinus berpasangan pada manusia, semuanya dilapisi epitel

kolumnar pseudostratifikasi: sinus maksilaris, yang terbesar yang terletak di
bawah mata di tulang rahang atas; sinus frontal, lebih superior dari mata di dalam
tulang frontal; sinus ethmoid, terbentuk dari beberapa sel udara di dalam tulang
ethmoid antara hidung dan mata; dan sinus sphenoid, yang terletak di dalam
tulang sphenoid(Iwanaga et al., 2019).

Gambar 1 Sinus paranasal(Cappello, Minutello and Dublin, 2022)

8
 Fungsi sinus paranasal masih diperdebatkan. Namun, struktur tersebut diyakini
terlibat dalam beberapa peran antara lain(Cappello, Minutello and Dublin, 2022):

1. Mengurangi berat relatif tengkorak

2. Meningkatkan resonansi suara
3. Memberikan penyangga terhadap trauma wajah
4. Mengisolasi struktur sensitif dari fluktuasi suhu yang cepat di hidung
5. Melembabkan dan memanaskan udara yang terinspirasi.
6. Struktur juga berperan dalam pertahanan imunologis.

Gambar 2 Radiografi Panoramik Sinus Maksillaris(Cappello, Minutello and

Dublin, 2022)

Dinding hidung lateral mengandung banyak struktur dan recesses yang

relevan dengan anatomi sinus paranasal(Vaid and Vaid, 2015; Cappello,
Minutello and Dublin, 2022):

a. Turbinat

9
 Mereka adalah tiga hingga empat tulang yang ditutupi oleh mukosa erektil yang
meningkatkan luas permukaan interior(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

b. Meatus

Meatus adalah tiga ruang yang terletak di bawah setiap turbinat. Meatus superior
melakukan drainase untuk sinus ethmoid sphenoid dan posterior. Meatus media
drainase ethmoid frontal, anterior, dan sinus maksilaris. Meatus inferior
mengandung lubang traktus nasolacrimal.

c. Proses Uncinate

Proses uncinate adalah bagian halus, berbentuk sabit, bertulang dari tulang
ethmoid, ditutupi oleh mucoperiosteum, medial ke ethmoid infundibulum, dan
lateral ke turbinat tengah. Perlekatan anteriornya melekat dengan tulang lakrimal,
dan yang inferior melekat dengan proses ethmoidal turbinate inferior. Perlekatan
superior bisa bersifat tidak konsisten.

d. Ethmoid Infundibulum

Ethmoid infundibulum adalah ruang piramidal yang memfasilitasi drainase sinus

maksilaris, anterior, dan frontal. Perlekatan superior dari proses uncinate
menentukan hubungan spasial drainase sinus frontal.

e. Semilunar Hiatus

Hiatus semilunar adalah celah yang berperan dalam drainase infundibulum

ethmoid yang terletak di antara proses uncinate dan ethmoid bulla.

f. Kompleks Osteomeatal (OMC)

Kompleks osteomeatal adalah area dinding hidung lateral yang drainase sel-sel
ethmoid anterior dan sinus maksilaris dan frontal, yang terletak lateral ke turbinat
tengah. Struktur ini bukan struktur anatomi tersendiri tetapi kumpulan beberapa
komponen, termasuk sel udara ethmoid anterior, ostium sinus maksilaris, ethmoid
infundibulum, reses frontal, meatus tengah, hiatus semilunaris, bulla ethmoidalis,
dan proses uncinate.

Fontanel hidung

10
 Fontanel hidung digambarkan sebagai area dinding hidung lateral di mana tidak
ada tulang. Osteum alami sinus maksilaris terletak di fontanel anterior.

Pada dasarnya sinus paranasal dibagi menjadi dua kelompok(PL and Dhingra,
2018):

1. Kelompok anterior.
Kelompok ini termasuk ethmoidal maksilaris, frontal dan anterior. Mereka semua
terbuka di meatus tengah dan ostia mereka terletak anterior ke lamella basal
turbinat tengah.
2. Kelompok posterior.
Kelompok ini termasuk sinus ethmoidal posterior yang terbuka di meatus superior
dan sinus sphenoid yang terbuka di reses sphenoethmoidal.

2.1 Sinus maksilaris (antrum Highmore)

Sinus ini adalah sinus paranasal terbesar dan menempati korpus rahang
atas. Bentuknya piramidal dengan dasar menuju dinding lateral hidung dan
puncak diarahkan secara lateral ke dalam proses zygomatik maksila dan kadang-
kadang di tulang zygomatik itu sendiri. Rata-rata, sinus maksilaris memiliki
kapasitas 15 mL pada orang dewasa. Tingginya 33 mm, kedalaman 35 mm dan
lebar 25 mm(PL and Dhingra, 2018).

Hubungan Struktur Sinus Maksila dengan lainnya(PL and Dhingra, 2018)

• Dinding anterior dibentuk oleh permukaan wajah maksila dan berhubungan

dengan jaringan lunak pipi.

• Dinding posterior berhubungan dengan fossa infratemporal dan pterygopalatine.

• Dinding medial terkait dengan meatus tengah dan inferior. Di beberapa tempat,
dinding ini tipis dan merupakan membran. Kondisi ini terkait dengan prosesus
uncinate, fontanelle anterior dan posterior, turbinate dan meatus inferior.

• Dasar dibentuk oleh proses alveolar dan palatine dari rahang atas dan terletak
sekitar 1 cm di bawah dasar hidung. Biasanya ini terkait dengan akar gigi

11
premolar kedua dan gigi geraham pertama. Tergantung pada usia orang dan
pneumatisasi sinus, akar semua geraham, kadang-kadang gigi premolar dan
kaninus, berhubungan erat dengan dasar sinus maksilaris yang dipisahkan darinya
oleh lamina tipis tulang atau bahkan tidak ada tulang sama sekali. Fistula oroantral
dapat dihasilkan dari pencabutan salah satu gigi ini. Infeksi gigi juga merupakan
penyebab penting sinusitis maksilaris.

• Atap sinus maksilaris dibentuk oleh dasar orbit. Struktur ini dilalui oleh saraf
dan pembuluh infraorbital.

Sinus maksilaris adalah rongga pneumatik yang terletak di tulang rahang atas.
Struktur ini berbentuk piramidal, dengan dasar mengarah ke rongga hidung,
anterior, posterior, dan dinding superior, dan puncak tumpul lateral yang meluas
ke prosesus zygomatik tulang rahang atas. Ukuran sinus maksilaris pada usia
dewasa adalah sekitar 15 mL, menjadikannya sinus paranasal terbesar. Dinding
anterior sesuai dengan permukaan wajah tulang rahang atas, dengan tiga landmark
yang diidentifikasi dengan jelas yaitu fossa kaninus dan foramen dan groove
infraorbital. Foramen infraorbital terletak pada 5 hingga 8 mm di bawah titik
tengah margin inferior orbit. Dinding posterior berkorelasi dengan tuberositas
maksilaris, yang membentuk permukaan anterior fossa pterygopalatine. Dinding
posterior berhubungan erat dengan isi fossa pterygopalatine, termasuk ganglion
pterygopalatine dan beberapa cabang arteri maksilaris, vena, dan saraf. Tumor dan
infeksi sinus maksilaris dan rongga mulut dapat meluas ke fossa pterygopalatine
dan mempengaruhi struktur penting ini(Przystańska et al., 2018; Whyte and
Boeddinghaus, 2019; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Dinding superior, juga dikenal sebagai atap sinus, dibentuk oleh dasar orbit.
Arteri infraorbital (cabang arteri maksilaris) dan saraf (cabang divisi maksilaris
saraf trigeminal) berjalan melalui dinding ini dan memasuki groove infraorbital.
Dinding medial memisahkan sinus maksilaris dari rongga hidung, tetapi mereka
berkomunikasi di seluruh ostium, yang terletak di dinding medial inferior atau
pada tingkat yang sama dari dasar orbit. Dinding inferior, yang dikenal sebagai
dasar sinus, berhubungan erat dengan apices gigi posterior, dari mana ia hanya
dipisahkan oleh lapisan tulang yang kompak. Jarak rata-rata antara apices gigi dan

12
dasar sinus adalah 1,97 mm, dan apices geraham lebih dekat ke dasar sinus
daripada premolar(Przystańska et al., 2018; Whyte and Boeddinghaus, 2019;
Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Pada sinus maksilaris ditemukan septa, yang merupakan lempeng tipis

tulang kortikal yang timbul dari dasar sinus, lebih baik divisualisasikan pada CT
scan. Septa primer terbentuk selama perkembangan sinus, sedangkan septa
sekunder terjadi setelah kehilangan gigi. Selain septa, kehilangan gigi
menyebabkan penurunan dasar sinus dan resorpsi tulang alveolar. Epitel
kolumnar pseudostratifikasi bersilia penghasil mucous melapisi sinus maksilaris,
yang tidak memiliki periosteum. Silia memiliki tugas berat untuk drainase
mucous ke ostium (terletak lebih superior di dinding medial), dan mereka lebih
banyak di dekat ostium(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

13
 Gambar 3 Potongan Sagital untuk Menunjukkan Hubungan Sinus Maksilla dan
Sinus Ethmoidal terhadap Orbit dan Kavitas Nasal(PL and Dhingra, 2018)

2.2 Frontal Sinus

Sinus frontal terletak di antara table dalam dan luar tulang frontal, di atas
hingga margin supraorbital. Struktur ini bervariasi dalam bentuk dan ukuran dan
sering ditemukan dengan septa yang tidak lengkap. Dua sinus frontal sering
asimetris dan septum tulangnya tipis. Sinus frontal mungkin tidak ada di satu atau
kedua sisi atau mungkin sangat besar memanjang ke lempeng orbital di atap orbit.
Dimensi rata-ratanya adalah: tinggi 32 mm, lebar 24 mm dan kedalaman 16 mm
(ingat kode 8, yaitu 8 × 4, 8 × 3 dan 8 × 2). Dinding anterior sinus berhubungan
dengan kulit di atas dahi; dinding inferior, ke orbit dan isinya; dan dinding
posterior ke meninges dan lobus frontal otak(PL and Dhingra, 2018).

14
 Drainase sinus frontal adalah melalui ostium ke dalam reses frontal. Reses
frontal terletak di bagian anterior meatus tengah dan dibatasi oleh turbinat tengah
(medial), lamina papyracea (lateral), sel nasi agger (anterior) dan bulla
ethmoidalis (posterior). Struktur ini mungkin dirambah oleh beberapa sel
ethmoidal anterior, yang dapat menghalangi ventilasi dan drainase dan
menyebabkan sinusitis. Reses frontal melakukan drainase ke infundibulum atau
medial. Karena perambahan sel-sel udara kecil di recesses frontal, groove
drainase dapat dikurangi menjadi groove lurus yang sebelumnya disebut duktus
nasofrontal. Ini adalah istilah yang salah karena tidak ada struktur duktur yang
benar(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Sinus frontal adalah struktur anatomi berisi udara yang sangat bervariasi yang
terletak lebih superior dari orbit dan di dalam tulang frontal. Bentuk dan
ukurannya tergantung pada iklim dan etnis tetapi kurang lebih piramidal pada
orang dewasa, dan volume tipikal adalah 4 hingga 7 mL(Coemert et al., 2020).

Gambar 4 Potongan Koronal Sinus Frontal(Cappello, Minutello and Dublin, 2022)

15
 Gambar 5 Potongan Sagital Sinus Frontalis(Cappello, Minutello and Dublin, 2022)

Sinus frontal dibagi menjadi dua rongga oleh septum frontal. Beberapa struktur
anatomi penting untuk anatomi sinus frontal antara lain yaitu:

a. Sinus frontal infundibulum dan ostium

Infundibulum frontal adalah penyempitan kerucut yang terletak di dasar sinus

frontal, lebih superior dari sel nasi agger, yang melakukan drainase ke recesses
frontal. Ini adalah zona transisi antara sinus frontal dan reses frontal, dan area

16
 tersempitnya dikenal sebagai ostium(Saini and Govindaraj, 2016; Wormald et al.,
2016).

b. Reses frontal

Reses frontal adalah ruang posterior ke bagian frontal di mana sinus frontal
melakukan drainase. Pada sisi anterior dibatasi oleh dinding posterior sel nasi
agger, lateral oleh lamina papyracea, dan medial oleh turbinat tengah.Beberapa sel
menutupi ruang ini dan mempengaruhi arah aliran drainase. Reses frontal adalah
tempat umum infeksi, dan pendekatan bedahnya dikenal cukup menantang. Reses
dapat terbuka ke meatus tengah di lebih dari setengah individu atau ke dalam
infundibulum ethmoid di sisanya(Saini and Govindaraj, 2016; Wormald et al.,
2016).

c. Sel frontal

Pada tahun 2016 sekelompok ahli mengembangkan The International Frontal

Sinus Anatomy Classification (IFAC) untuk memberikan pemahaman yang lebih
baik kepada ahli bedah tentang reses sinus frontal yang bervariasi dan rumit serta
anatomi sinus frontal. Klasifikasi yang dihasilkan dijelaskan di bawah ini(Saini
and Govindaraj, 2016; Wormald et al., 2016):

o Sel Anterior

Sel-sel anterior dibentuk oleh sel nasi agger, sel supra agger, dan sel frontal supra
agger. Mereka mendorong drainase ke arah medial, posterior, atau posteromedial.

o Sel Nasi Agger

Sel ethmoidal yang paling anterior dikenal sebagai sel nasi Agger. Hampir semua
pasien memiliki sel ini, yang merupakan sisa etmoturbinal; Untuk melihat reses
frontal secara akurat, sel-sel agger nasi perlu dibuka.

Sel nasi agger dapat ditemukan:

anterior ke asal turbinat tengah atau langsung lebih superior dari penyisipan
turbinat tengah paling anterior ke dinding hidung lateral.

17
o Sel Supra Agger

Struktur ini adalah sel ethmoidal anterior-lateral yang beradalebih superior dari
sel nasi agger tetapi tidak pneumatize ke dalam sinus frontal.

o Sel Frontal Supra Agger

Struktur ini adalah sel ethmoidal lateral anterior yang meluas ke sinus frontal.
Tingkat perluasan sel-sel ini ke dalam sinus frontal tergantung pada ukurannya.
Jika kecil, biasanya hanya meluas ke dasar sinus. Jika besar, itu meluas lebih ke
sinus, memanjang bahkan ke atap sinus.

o Sel posterior

Sel posterior meliputi sel suprabulla, sel frontal suprabulla, dan sel ethmoid
supraorbital. Mereka mendorong drainase ke arah anterior.

o Sel Supra Bulla

Struktur ini berada berada lebih superior dari bulla ethmoidalis dan tidak
memasuki sinus frontal.

o Sel Frontal Supra Bulla

Asal usul sel ini adalah wilayah supra bulla, maka namanya; itu pneumatik ke
daerah posterior sinus frontal. Dinding posterior sel ini adalah dasar tengkorak.

o Sel Ethmoid supraorbital

Struktur ini adalah sel ethmoid anterior yang pneumatik anterior, posterior, atau di
sekitar arteri ethmoidal anterior pada atap orbit.

Jika sinus frontal di-pneumatik secara ekstensif, sel ethmoid supraorbital mungkin
merupakan bagian dari dinding posterior sinus, yang membutuhkan septasi tulang
untuk memisahkannya dari sinus.

o Sel Medial

Sel septum frontal diklasifikasikan sebagai sel medial. Sel ini adalah sel-sel
berbasis medial dari sinus frontal inferior atau sinus ethmoid anterior; Mereka

18
 melekat pada septum sinus interfrontal. Mereka mendorong drainase ke arah
lateral dan seringkali posterior.

2.3 Sinus Ethmoidal (Sel Udara Ethmoid)

Sinus ethmoidal adalah rongga udara berdinding tipis dalam massa lateral
tulang ethmoid. Jumlah mereka bervariasi dari 3 hingga 18. Mereka menempati
ruang antara sepertiga atas dinding hidung lateral dan dinding medial orbit. Secara
klinis, sel ethmoidal dibagi oleh lamina basal menjadi kelompok ethmoid anterior
yang terbuka ke meatus tengah dan kelompok ethmoid posterior yang terbuka
menjadi meatus superior dan menjadi meatus tertinggi, jika itu ada. Atap ethmoid
dibentuk oleh ekstensi medial dari lempeng orbital tulang frontal, yang
menunjukkan depresi pada permukaan bawahnya, yang disebut fovea ethmoidalis.
Dinding lateral dibentuk oleh lempengan tipis tulang yang disebut lamina
papyracea. Sel ethmoid penting dalam kelompok anterior meliputi(PL and
Dhingra, 2018):

1. Sel nasi agger – ada di punggungan nasi agger.

2. Ethmoid bulla – membentuk batas posterior hiatus semilunaris.

3. Sel supraorbital.

4. Sel-sel frontoethmoid – terletak di daerah reses frontal dan dapat

mengganggu sinus frontal.

5. Sel Haller – terletak di dasar orbit.

Grup Posterior

Kelompok posterior sinus ethmoid terletak posterior ke lamina basal concha

tengah. Mereka berjumlah 1-7 dan terbuka menjadi meatus superior atau meatus
tertinggi, ketika ada. Salah satu sel penting dari kelompok ini adalah sel
sphenoethmoid, juga disebut sel Onodi. Ini adalah sel yang paling posterior dari
kelompok ini dan memanjang di sepanjang lamina papyracea, lateral atau lebih
superior dari sphenoid dan dapat memanjang 1,5 cm di belakang anterior
sphenoid. Saraf optik dan kadang-kadang arteri karotis terkait dengannya secara

19
 lateral dan penanda bahaya selama operasi endoskopi. Saat lahir ethmoid anterior
adalah 5 × 2 × 2 mm dan ethmoid posterior adalah 5 × 4 × 2 mm. Mereka
mencapai ukuran dewasa mereka pada tahun ke-12(PL and Dhingra, 2018).

Tulang ethmoid dibentuk oleh banyak sel dengan struktur yang rumit, di mana
semua sinus paranasal melakukan drainase. Ada 3 hingga 4 sel udara ethmoid
saat lahir yang berkembang menjadi 5 hingga 15 sel berpasangan pada usia
dewasa dengan volume total 2 hingga 3 mL. Mereka terletak di antara mata, di
kedua sisi septum. Sel-sel ethmoid anterior melakukan drainase ke ethmoid
infundibulum, di meatus tengah. Sel-sel ethmoid posterior melakukan drainase ke
recesses sphenoethmoidal yang terletak di meatus superior.Labirin ethmoidal
yang kompleks dapat direduksi menjadi serangkaian lamellae berdasarkan
prekursor embriologis. Lamellae ini berorientasi miring dan terletak sejajar satu
sama lain(Cappello, Minutello and Dublin, 2022; Lafci Fahrioglu, VanKampen
and Andaloro, 2022).

1. Lamella pertama adalah proses uncinate.

2. Lamella kedua sesuai dengan bulla ethmoid.
3. Lamella ketiga juga dikenal sebagai lamella basal atau dasar dari turbinat tengah.
Ini berfungsi sebagai pembagian ethmoid anterior dan posterior. Bagian anterior
dimasukkan secara vertikal ke dalam crista ethmoidalis. Bagian tengah menempel
miring ke dalam lamina papyracea. Sepertiga posterior menempel pada lamina
papyracea juga tetapi secara horizontal.
4. Lamella keempat adalah turbinat superior.

Sel nasi agger adalah yang paling anterior dari sel ethmoid anterior. Ini ditemukan
anterior dan lebih superior dari lampiran turbinat tengah ke dinding lateral.
Dinding posterior sel nasi agger membentuk dinding anterior reses frontal.

Bulla ethmoid adalah yang terbesar dari sel ethmoid anterior yang terletak di atas
infundibulum - arteri ethmoid anterior di atas atap sel ini.

2.4 Sphenoid Sinus

Sinus ini menempati korpus sphenoid. Keduanya, sinus kanan dan kiri,
jarang simetris dan dipisahkan oleh septum bertulang tipis yang sering

20
ditempatkan miring dan bahkan mungkin kurang (bandingkan sinus frontal).
Ostium sinus sphenoid terletak tinggi di dinding anterior dan terbuka ke recesses
sphenoethmoidal, medial ke turbinat superior atau tertinggi. Struktur ini seperti
celah, oval atau bulat dan dapat dilihat secara endoskopi. Pada orang dewasa,
terletak sekitar 1,5 cm dari perbatasan atas choana. Jarak rata-rata dari tulang
belakang hidung anterior ke ostium adalah sekitar 7 cm. Sinus sphenoid dewasa
tingginya sekitar 2 cm, kedalaman 2 cm dan lebar 2 cm, tetapi pneumatisasinya
bervariasi. Dalam beberapa kasus pneumatisasi dapat meluas ke sayap sphenoid,
pterygoid atau clivus yang lebih besar atau lebih kecil, yaitu bagian basilar dari
tulang oksipital. Hubungan sinus sphenoid. Dinding lateral sphenoid terkait
dengan saraf optik dan arteri karotis. Reses optik dapat dilihat di antara keduanya.
Ini dapat meluas secara lateral ketika proses klioid anterior juga pneumatik. Saraf
maksila mungkin terkait dengan bagian bawah dinding lateral sphenoid. Saraf
optik dan arteri karotis internal biasanya ditutupi oleh tulang tipis, tetapi kadang-
kadang penutup tulang ini mungkin dehiscent, dan kemudian struktur ini terbuka,
hanya ditutupi oleh mukosa. Dasar sinus berhubungan dengan saraf Vidian(PL
and Dhingra, 2018).

Hubungan atap dapat dibagi menjadi dua bagian. Bagian anterior atap
terkait dengan traktus penciuman, chiasma optik dan lobus frontal, sedangkan
bagian posterior terkait dengan kelenjar hipofisis di sella turcica dan lateral ke
sinus kavernosa. Dinding posterior sphenoid membentuk clivus. Hubungan sinus
sphenoid penting dalam operasi dasar tengkorak endoskopi(PL and Dhingra,
2018).

Sinus sphenoid terletak di pusat dan posterior di dalam korpus tulang sphenoid,
dan secara posterior dan superior dibatasi oleh sella turcica. Sinus sphenoid,
hanya ada pada manusia dan primata, dapat diidentifikasi dalam radiografi sejak
usia dua tahun. Itu terus berkembang sepanjang hidup tetapi matang dalam ukuran
sekitar 12 hingga 14 tahun. Ukuran khas orang dewasa adalah 0,5 hingga 8 mL.
Beberapa struktur penting memiliki hubungan dekat dengan sinus sphenoid,
termasuk arteri karotis internal dan saraf optik(Štoković et al., 2016; Özer et al.,
2018; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

21
Arteri karotis terletak berdekatan dengan dinding lateral sinus, dan pada 25%
pasien, ia mengalami dehiscent di daerah ini. Saraf optik meninggalkan lekukan
anteroposterior di atap sphenoid, dan tulang di atasnya dapat dehiscent pada
sekitar 4% individu. Sinus sphenoid juga berdekatan dengan sinus kavernosa dan
kelenjar hipofisis. Pola pneumatisasi sinus sphenoidal diklasifikasikan menjadi
konkhal, pra-sellar, dan sellar, tergantung pada perluasan pneumatisasi mengenai
sella turcica. Tapi, Štokovic dkk. menambahkan tipe keempat – pasca-sellar.
Ostium sphenoid melakukan drainase ke recesses sphenoethmoidal yang terletak
di dalam meatus superior(Štoković et al., 2016; Özer et al., 2018; Cappello,
Minutello and Dublin, 2022).

Gambar 6 Potongan Koronal Sinus Sphenoid

22
 Gambar 7 Hubungan Sinus Sphenoid dengan Struktur Sekitarnya

2.5 Selaput Mucous Sinus Paranasal

Sinus paranasal dilapisi oleh selaput mucous yang kontinu dengan rongga hidung
melalui ostia sinus. Ini lebih tipis dan kurang vaskular dibandingkan dengan
rongga hidung. Secara histologis, itu adalah epitel kolumnar bersilia dengan sel-
sel piala yang mengeluarkan mucous. Silia lebih ditandai di dekat ostia sinus dan
membantu drainase mucous ke dalam rongga hidung(PL and Dhingra, 2018).

2.6 Perkembangan Sinus Paranasal

Sinus paranasal berkembang sebagai outpouchings dari selaput mucous dinding
lateral hidung. Saat lahir, hanya sinus maksilaris dan ethmoidal yang ada dan
cukup besar untuk menjadi signifikan secara klinis. Pertumbuhan sinus berlanjut
selama masa kanak-kanak dan kehidupan dewasa awal. Secara radiologis, sinus
maksilaris dapat diidentifikasi pada 4-5 bulan, ethmoid pada 1 tahun, frontal pada
6 tahun dan sphenoid pada 4 tahun(PL and Dhingra, 2018).

Perkembangan sinus paranasal digembar-gemborkan oleh munculnya serangkaian

lipatan pada dinding hidung lateral pada sekitar minggu kedelapan kehamilan,

23
 yang dikenal sebagai etmotura. Enam hingga tujuh lipatan muncul pada awalnya,
tetapi akhirnya, hanya tiga hingga empat yang bertahan melalui regresi dan fusi.

 Pertama etmoturbinal: mereka belum sempurna dan tidak lengkap pada manusia.
Bagian naik membentuk bagian turun nasi agger membentuk proses uncinate.
 Etmoturbin kedua: membentuk turbinat tengah.
 Etmoturbin ketiga: ia membentuk turbinat superior.
 Etmoturbin keempat dan kelima: mereka menyatu untuk membentuk turbinat
tertinggi.

Seiring perkembangan berlangsung, groove terbentuk di antara etmoturbin ini,

yang membentuk meatus dan recesses yang belum sempurna.Sinus frontal berasal
dari pneumatisasi anterior reses frontal ke tulang frontal. Sinus frontal tidak
muncul sampai usia 5 hingga 6 tahun. Sinus sphenoid berkembang selama bulan
ketiga kehamilan. Selama waktu ini, mukosa hidung menginvaginasi ke bagian
posterior kapsul hidung tulang rawan untuk membentuk rongga seperti kantong.
Dinding yang mengelilingi tulang rawan ini mengeras pada bulan-bulan terakhir
perkembangan janin. Kemudian, selama tahun kedua dan ketiga kehidupan, tulang
rawan diserap, dan rongga menjadi melekat pada korpus sphenoid(Cappello,
Minutello and Dublin, 2022).

Pada tahun keenam atau ketujuh kehidupan, pneumatisasi sinus sphenoid

berkembang. Pada usia dua belas tahun, pneumatisasi lengkap dengan
pneumatisasi klioid anterior dan proses pterigoid. Sinus maksilaris mulai
berkembang selama minggu ke-10 kehidupan intrauterin. Invaginasi ethmoid
infundibulum menuju fusi mesenkim selama minggu ke-11 perkembangan,
membentuk satu rongga oval dengan dinding halus – primordium sinus
maksilaris. Osifikasi sinus dimulai selama minggu ke-16. Sinus maksilaris
menunjukkan pola pertumbuhan bifasik pada usia 3 dan 7 hingga 18 tahun. Sinus
ethmoid terdiri dari tiga hingga empat sel udara saat lahir. Pada saat seseorang
mencapai usia dewasa, mereka terdiri dari 1 hingga 15 sel aerasi(Özer et al., 2018;
Iwanaga et al., 2019; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

24
2.7 Drainase Limfatik
Limfatik sinus maksilaris, ethmoid, frontal dan sphenoid membentuk jaringan
kapiler di mukosa lapisannya dan menyatu dengan limfatik rongga hidung.
Kemudian mereka melakukan drainase ke node retrofaringeal dan/atau
jugulodigastrik lateral(PL and Dhingra, 2018).

2.8 Suplai Darah

Sinus maksilaris diairi oleh cabang-cabang arteri maksilaris: arteri

infraorbital, arteri alveolar superior posterior (PSAA), dan arteri hidung lateral
posterior. Arteri infraorbital bergerak melalui groove dan kanal infraorbital dan
kemudian melalui foramen infraorbital. Arteri alveolar superior posterior
membentang di sepanjang dinding medial sinus. Arteri hidung lateral posterior
juga dapat ditemukan di dalam dinding medial sinus maksilaris. Persarafan sinus
maksilaris disediakan oleh cabang-cabang saraf maksilaris: saraf alveolar superior
tengah, anterior, dan posterior, dan saraf infraorbital. Vaskulature sinus frontal
terdiri dari arteri supraorbital dan supratrochlear dan vena oftalmik dan
supraorbital(Iwanaga et al., 2019; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Arteri sphenopalatine memasok sinus sphenoid, dan drainase vena melalui vena
maksilaris.

Sinus ethmoid disuplai oleh arteri ethmoid anterior dan posterior, masing-
masing. Arteri ini adalah cabang dari arteri oftalmik, cabang dari arteri karotis
internal. Drainase vena sinus ethmoid dilakukan oleh vena maksilaris dan
ethmoid(Iwanaga et al., 2019; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

2.9 Supply Saraf

Persarafan sinus maksilaris disediakan oleh cabang-cabang saraf

maksilaris: saraf alveolar superior tengah, anterior, dan posterior, dan saraf
infraorbital. Persarafan sinus sphenoid disediakan oleh saraf sphenopalatine, yang
terdiri dari serat parasimpatis dan CN V2. Sinus frontal dipersarafi oleh saraf
supraorbital dan supratrochlear (CNV1). Saraf ethmoid anterior dan posterior
memberikan persarafan pada sinus ethmoid. Otot frontalis membentang di atas

25
tengkorak frontal dan daerah sinus dan merupakan bagian dari mekanisme
ekspresi wajah. Otot-otot levator bibir berlabuh di atas sinus maksilaris. Proyeksi
zygomatik rahang atas adalah bagian dari penahan otot masseter, penutupan
rahang yang kuat(Iwanaga et al., 2019; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

2.10 Fisiologi Sinus Paranasal Ventilasi Sinus

Ventilasi sinus paranasal terjadi melalui ostia mereka. Selama inspirasi,
arus udara menyebabkan tekanan negatif di hidung. Ini bervariasi dari −6 mm
hingga −200 mm H2O, tergantung pada kekuatan inspirasi. Selama ekspirasi,
tekanan positif dibuat di hidung dan ini mengatur pusaran yang ada di ventilasi
sinus. Dengan demikian, ventilasi sinus bersifat paradoks; mereka dikosongkan
dari udara selama inspirasi dan diisi dengan udara selama ekspirasi. Ini hanya
kebalikan dari apa yang terjadi di paru-paru yang mengisi selama inspirasi dan
kosong selama ekspirasi(PL and Dhingra, 2018).

Anatomi hidung berbeda secara signifikan di antara individu; Variasi anatomi

tertentu relatif umum. Variasi dapat berkontribusi pada obstruksi mekanis
kompleks osteomeatal yang menyebabkan rinosinusitis(Cappello, Minutello and
Dublin, 2022).

Concha bullosa didefinisikan sebagai aerasi turbinat tengah. Variasi ini dapat
berupa unilateral atau bilateral. Jika besar, concha bullosa dapat menyebabkan
obstruksi meatus tengah atau infundibulum(Cappello, Minutello and Dublin,
2022).

Deviasi septum hidung adalah kondisi asimetris dari septum tulang rawan hidung.
Anatomis seperti itu dapat menekan turbinat tengah secara lateral, yang dapat
menyebabkan penyempitan meatus tengah. Variasi ini seringkali bawaan, tetapi
mungkin juga sekunder akibat trauma hidung(Cappello, Minutello and Dublin,
2022).

Turbinat tengah biasanya melengkung secara medial ke arah septum hidung.

Namun, ketika turbinat melengkung ke samping, varian anatomi yang dihasilkan
dikenal sebagai turbinat tengah paradoks. Varian semacam itu dapat

26
mempersempit atau menghalangi rongga hidung, meatus tengah, atau
infundibulum(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Proses uncinate adalah struktur yang memiliki banyak variasi antara masing-
masing pasien. Perlekatan superior dari proses uncinate memiliki tiga variasi
utama yang membantu menentukan konfigurasi anatomi reses frontal dan
drainasenya(Cappello, Minutello and Dublin, 2022):

 Proses uncinate yang memanjang secara lateral untuk menempel pada

lamina papyracea atau ethmoid bulla, membentuk reses terminal
infundibulum dengan reses frontal terbuka langsung ke meatus tengah
 Proses uncinate yang memanjang secara medial dan menempel pada
permukaan lateral turbinat tengah, dengan reses frontal melakukan
drainase ke infundibulum
 Proses uncinate yang meluas secara medial dan superior hingga langsung
melekat pada dasar tengkorak, dengan reses frontal melakukan drainase ke
infundibulum
 Delapan puluh persen dari waktu, uncinate menempel pada lamina
papyracea yang mengakibatkan medial drainase sinus frontal ke uncinate,
sementara 20% dari waktu, uncinate menempel pada dasar tengkorak atau
turbinate tengah, menghasilkan drainase lateral ke uncinate.

Sel haller adalah sel udara ethmoid yang memanjang secara lateral di atas aspek
medial atap sinus maksilaris. Jika cukup besar, mereka dapat menyebabkan
penyempitan infundibulum. Sel onodi adalah ekstensi lateral dan posterior dari sel
ethmoid posterior. Septasi horizontal di sekitar sinus sphenoid
menggambarkannya. Yang penting, sel-sel ini dapat mengelilingi traktus saraf
optik, yang dapat meningkatkan risiko cedera pada saraf optik selama
operasi(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Terakhir, ketinggian atap ethmoid dapat bervariasi antar pasien dan bervariasi
antara setiap sisi pada pasien yang sama. Ketika ada asimetri ketinggian atap
ethmoid pada pasien, risiko penetrasi intrakranial selama FESS lebih
tinggi(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

27
Ini hanya beberapa variasi anatomi yang terlihat pada anatomi sinonasal.
Meskipun mereka mewakili variasi yang paling umum, pentingnya memiliki
pemahaman yang baik tentang anatomi tridimensi sangat penting untuk operasi
sinus endoskopi yang aman dan efektif(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

2.11 Pembersihan Mukosiari Sinus

Sinus maksilaris. Mucous dari semua dinding sinus maksilaris—anterior,
medial, posterior, lateral dan atap— diangkut oleh silia ke ostium alami dan
kemudian melaluinya ke meatus tengah. Mucous selalu melakukan drainase dari
ostium alami, meskipun aksesori ostia hadir di fontanelle. Juga diamati bahwa
antrostomi meatus inferior yang dibuat dalam operasi Caldwell– Luc memberikan
ventilasi ke sinus, tetapi tidak membantu dalam pembersihan mukosilier yang
masih terjadi melalui ostium alami. Sinus frontal. Pembersihan mukosilier sinus
frontal adalah unik. Mucous bergerak di sepanjang septum interfrontal, di
sepanjang atap dinding lateral, di sepanjang dasar dan kemudian keluar melalui
ostium alami. Pada dua titik, satu tepat di atas ostium dan lainnya di reses frontal,
bagian dari mucous mendaur ulang melalui sinus dan ini dapat membawa infeksi
pada reses frontal dan sinus yang melakukan drainase ke dalamnya, menuju sinus
frontal(PL and Dhingra, 2018).

Sirkulasi berlawanan arah jarum jam di kanan dan searah jarum jam di
sinus frontal kiri. Sinus sphenoid. Pembersihan mukosilier adalah menuju
ostiumnya ke dalam reses sphenoethmoidal. Sinus ethmoid. Mucous dari
kelompok anterior sinus ethmoid bergabung dengan sinus frontal dan maksilaris
dan bergerak menuju tuba eustachius, lewat di depan torus tubarius ke nasofaring.
Mucous dari ethmoid posterior melakukan drainase ke meatus superior atau
tertinggi dan kemudian bergabung dengan mucous dari sinus sphenoid di reses
sphenoethmoidal, melewati di atas dan di belakang torus tubarius ke nasofaring.
Perlu dicatat bahwa keluarnya yang terinfeksi dari kelompok sinus anterior,
melewati di belakang pilar posterior dan menyebabkan hipertrofi pita faring
lateral. Keluarnya dari kelompok sinus posterior menyebar ke dinding faring
posterior(PL and Dhingra, 2018).

28
 2.12 Fungsi Sinus Paranasal
Tidak jelas mengapa alam menyediakan sinus paranasal(PL and Dhingra, 2018).
Fungsi yang mungkin adalah:

1. Udara yang terinspirasi dengan menyediakan area permukaan yang luas di

mana udara dilembabkan dan dihangatkan.

2. Untuk memberikan resonansi pada suara.

3. Untuk bertindak sebagai isolator termal untuk melindungi struktur halus di orbit
dan tempurung kepala dari variasi suhu intranasal.

4. Untuk meringankan tulang tengkorak.

5. Untuk menyediakan permukaan yang diperluas untuk olfaction; Mukosa

penciuman terletak di bagian atas rongga hidung dan memanjang di atas ethmoid
juga.

6. Untuk memberikan pertahanan imunologi lokal terhadap mikroba.

7. Untuk bertindak sebagai penyangga terhadap trauma dan dengan demikian

melindungi otak terhadap cedera, misalnya sinus frontal, ethmoid dan sphenoid.

Tabel 1 Perkembangan dan Pertumbuhan Sinus Paranasal

29
 2.13 Korelasi Klinis Anatomi

Sinus paranasal rentan terhadap peradangan dan infeksi. Drainase mucous

terganggu ketika sinus paranasal tersumbat dari sekresi atau massa, menyebabkan
sinusitis. Tergantung pada penyebabnya, sinusitis diobati dengan kortikosteroid,
dekongestan, irigasi hidung, dan hidrasi. Jarang intervensi bedah diperlukan untuk
meningkatkan drainase. Keganasan sinus paranasal jarang terjadi. Mayoritas
kanker terjadi pada sinus maksilaris dan lebih sering terjadi pada pria daripada
wanita. Keganasan sinus maksilaris terjadi antara usia 45 hingga 70 tahun, dan
yang paling sering adalah sarkoma. Meskipun metastasis jarang terjadi, keganasan
ini invasif dan merusak secara lokal. Diagnosis dalam banyak kasus tertunda, dan
prognosisnya buruk(Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

Rhinosinusitis akut atau acute rhinosinositis (ARS) dan rinosinusitis

kronis atau chroninc rhinosonositis(CRS) adalah peradangan simtomatik pada
hidung dan sinus paranasal. Keduanya dibedakan berdasarkan durasi pengaduan.
Secara umum, rinosinusitis akut secara luas dianggap sebagai gangguan infeksi.
Di sisi lain, rinosinusitis kronis biasanya didefinisikan sebagai gangguan
inflamasi. Pada rinosinusitis akut, etiologi yang mendasarinya biasanya virus atau
bakteri dan kadang-kadang jamur. Patogenesisnya melibatkan infeksi diikuti oleh
invasi jaringan. Sistem klasifikasi yang paling banyak diterima membagi
rinosinusitis kronis menjadi rinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip hidung
berdasarkan endoskopi hidung (CRSwNP dan CRSsNP, masing-masing).
Awalnya, diyakini bahwa CRSsNP adalah proses penyakit yang ditandai dengan
peradangan persisten yang mengakibatkan resolusi rinosinusitis akut yang tidak
lengkap. CRSwNP, di sisi lain, dianggap sebagai proses penyakit yang tidak
terinfeksi dengan etiologi yang tidak jelas, mungkin terkait dengan atopi.
Sebaliknya, penelitian saat ini telah mengungkapkan bahwa etiologi dan
patogenesis dari kedua bentuk CRS jauh lebih kompleks(Stevens, Schleimer and
Kern, 2016; Cappello, Minutello and Dublin, 2022).

30
Gambar 8 Mucociliarry Clearence pada Sinus Paranasal

31
 DAFTAR PUSTAKA

Cappello, Z. J., Minutello, K. and Dublin, A. B. (2022) ‘Anatomy, Head and

Neck, Nose Paranasal Sinuses’, StatPearls. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499826/ (Accessed: 12 November
2022).

Coemert, S. et al. (2020) ‘A handheld flexible manipulator system for frontal

sinus surgery’, International journal of computer assisted radiology and surgery,
15(9), pp. 1549–1559. doi: 10.1007/S11548-020-02220-0.

Henson, B., Drake, T. M. and Edens, M. A. (2022) ‘Anatomy, Head and Neck,
Nose Sinuses’, StatPearls. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513272/ (Accessed: 12 November
2022).

Iwanaga, J. et al. (2019) ‘Clinical anatomy of the maxillary sinus: application to

sinus floor augmentation’, Anatomy & cell biology, 52(1), pp. 17–24. doi:
10.5115/ACB.2019.52.1.17.

Lafci Fahrioglu, S., VanKampen, N. and Andaloro, C. (2022) ‘Anatomy, Head

and Neck, Sinus Function and Development.’, in. Treasure Island (FL).

Özer, C. M. et al. (2018) ‘Sphenoid Sinus in Relation to Age, Gender, and

Cephalometric Indices’, The Journal of craniofacial surgery, 29(8), pp. 2319–
2326. doi: 10.1097/SCS.0000000000004869.

PL, D. and Dhingra, S. (2018) ‘Nose and Throat Diseases of Ear, & Head and
Neck Surgery’, Public Health, 83(2), pp. 63–67. doi: 10.1016/S0033-
3506(69)80003-X.

Przystańska, A. et al. (2018) ‘Introducing a simple method of maxillary sinus

volume assessment based on linear dimensions’, Annals of anatomy =
Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft, 215, pp.
47–51. doi: 10.1016/J.AANAT.2017.09.010.

32
Saini, A. T. and Govindaraj, S. (2016) ‘Evaluation and Decision Making in
Frontal Sinus Surgery’, Otolaryngologic clinics of North America, 49(4), pp. 911–
925. doi: 10.1016/J.OTC.2016.03.015.

Štoković, N. et al. (2016) ‘Sphenoid sinus types, dimensions and relationship

with surrounding structures’, Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger :
official organ of the Anatomische Gesellschaft, 203, pp. 69–76. doi:
10.1016/J.AANAT.2015.02.013.

Vaid, S. and Vaid, N. (2015) ‘Normal Anatomy and Anatomic Variants of the
Paranasal Sinuses on Computed Tomography’, Neuroimaging clinics of North
America, 25(4), pp. 527–548. doi: 10.1016/J.NIC.2015.07.002.

Whyte, A. and Boeddinghaus, R. (2019) ‘Correction to The maxillary sinus:

physiology, development and imaging anatomy.’, Dento maxillo facial radiology,
48(8), p. 20190205c. doi: 10.1259/dmfr.20190205.c.

Wormald, P. J. et al. (2016) ‘The International Frontal Sinus Anatomy

Classification (IFAC) and Classification of the Extent of Endoscopic Frontal
Sinus Surgery (EFSS)’, International forum of allergy & rhinology, 6(7), pp. 677–
696. doi: 10.1002/ALR.21738.

33
 BAB 3

PATOLOGI INFEKSI SINUS PARANASAL

3.1. Sinusitis Akut

Sinusitis akut adalah peradangan pada sinus. Karena traktus sinus

bersebelahan dengan traktus hidung, rinosinusitis seringkali merupakan istilah
yang lebih tepat. Rinosinusitis akut adalah diagnosis umum, terhitung sekitar 30
juta kunjungan perawatan primer dan $ 11 juta dalam pengeluaran perawatan
kesehatan setiap tahun. Ini juga merupakan alasan umum untuk resep antibiotik di
Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Karena pedoman baru-baru ini dan
kekhawatiran akan resistensi antibiotik dan penggunaan antibiotik yang bijaksana,
penting untuk memiliki algoritma tatalaksana yang jelas tersedia untuk diagnosis
umum seperti itu(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016; DeBoer and
Kwon, 2022).

Rhinosinusitis dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok-kelompok berikut (lebih

didasarkan pada konsensus daripada penelitian empiris)(DeBoer and Kwon,
2022):

1. Akut - gejala berlangsung kurang dari 4 minggu

2. Subakut - gejala berlangsung antara 4 dan 12 minggu
3. Kronis - gejala yang berlangsung lebih dari 12 minggu
4. Berulang - empat episode berlangsung kurang dari 4 minggu dengan resolusi
gejala lengkap antar episode

Etiologi

Virus adalah penyebab paling umum dari rinosinusitis akut. Patogen

rhinosinusitis virus (VRS) termasuk rhinovirus, adenovirus, virus influenza, dan
virus parainfluenza. Penyebab paling umum dari rhinosinusitis bakteri akut
(ABRS) adalah Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae
(36%), dan Moraxella catarrhalis (16%). Meskipun jarang, infeksi jamur juga
dapat menyebabkan rinosinusitis akut, meskipun ini hampir secara eksklusif

34
terlihat pada imunosupresi (diabetes mellitus yang tidak terkontrol, HIV positif,
pasien onkologi yang menjalani perawatan aktif, dan pasien pada imunosupresan
untuk transplantasi organ atau kondisi reumatologi). Spesies khas termasuk
Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, dan Aspergillus.  Sangat penting untuk memahami
perbedaan antara sinusitis jamur invasif akut (IFS) yang terlihat pada pasien ini,
dan sinusitis jamur alergi (AFS) yang muncul pada individu imunokompeten
sebagai lesi seperti massa yang menempati rongga sinus dan sering menyebabkan
gejala kronis(DeBoer and Kwon, 2022).

Epidemiologi

Rinosinusitis akut menyumbang 1 dari 5 resep antibiotik untuk orang

dewasa, menjadikannya alasan kelima paling kelima untuk resep antibiotik.
Sekitar 6% hingga 7% anak-anak dengan gejala pernapasan menderita
rinosinusitis akut. Diperkirakan 16% orang dewasa didiagnosis dengan ABRS
setiap tahun. Mengingat sifat klinis dari diagnosis ini, ada kemungkinan perkiraan
yang berlebihan.Diperkirakan 0,5 hingga 2,0% rinosinusitis virus (VRS) akan
berkembang menjadi infeksi bakteri pada orang dewasa dan 5 hingga 10% pada
anak-anak(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016; DeBoer and Kwon,
2022).

Patofisiologi

Sinus berfungsi untuk menyaring polutan, mikroorganisme, debu, dan

antigen lainnya. Sinus melakukan drainase ke meatus intranasal melalui traktus
kecil yang disebut ostia. Sinus ethmoid maksilaris, frontal, dan anterior
melakukan drainase ke meatus tengah, menciptakan area padat yang disebut
kompleks osteomeatal. Sinus ethmoid dan sphenoid posterior melakukan drainase
ke meatus superior. Rambut-rambut kecil yang disebut "silia" melapisi selaput
mucous rongga hidung dan nasofaring, dan bekerja secara terpadu dan
terkoordinasi untuk menjalankan fungsi mucous yang bersirkulasi dan puing-
puing yang disaring, yang pada akhirnya membawa mereka ke nasofaring dan
orofaring, tempat mereka ditelan. Rinosinusitis terjadi ketika sinus dan traktus
hidung tidak dapat secara efektif membersihkan antigen ini, yang mengarah ke
keadaan inflamasi. Kondisi ini biasanya dihasilkan dari tiga faktor kunci:

35
obstruksi ostia sinus (yaitu, penyebab anatomis seperti tumor atau penyimpangan
septum), disfungsi silia (yaitu, sindrom Kartagener), atau penebalan sekresi sinus
(fibrosis kistik). Penyebab paling umum dari obstruksi sementara daerah aliran
keluar ini adalah edema lokal karena infeksi traktus pernapasan atas (URI) atau
alergi hidung, yang keduanya mempengaruhi rinosinusitis. Ketika ini terjadi,
bakteri dapat tetap masuk, mendapatkan akses ke, dan berkembang biak di dalam
sinus paranasal yang biasanya steril. Komplikasi parah dapat terjadi ketika infeksi
sinus menyebar ke struktur di sekitarnya, seperti otak dan orbit, melalui vena
diploic tanpa katup. Ini adalah pembuluh darah yang terletak di dalam lapisan
tulang bagian dalam tengkorak. Untungnya ini adalah fenomena langka, tetapi
penting untuk diingat(DeBoer and Kwon, 2022).

Orang dewasa memiliki empat rongga sinus yang berkembang dan

berpasangan. Sinus ethmoid, sphenoid, frontal, dan maksilaris. Pada anak-anak,
hanya sinus ethmoid dan maksilaris yang hadir saat lahir. Sinus ethmoid terpisah
dari orbit hanya dengan lapisan tipis tulang (lamina papirrecia). Dengan demikian,
infeksi orbital biasanya timbul dari sinus ethmoid, yang lebih sering terjadi pada
anak-anak yang lebih muda. Sinus frontal tampaknya tidak berkembang sampai
usia 5 hingga 6 tahun dan tidak mencapai perkembangan penuh sampai setelah
pubertas. Komplikasi intrakranial biasanya timbul dari sinus frontal dan dengan
demikian lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua atau orang dewasa.
Sinus sphenoid mulai pneumatize pada usia 5 tahun tetapi tidak sepenuhnya
berkembang sampai usia 20 hingga 30 tahun(DeBoer and Kwon, 2022).

Histopatologi

Sinus yang sehat terdiri dari epitel kolumnar pseudostratifikasi bersilia,

yang menggunakan silia untuk membersihkan sinus dari puing-puing, mucous,
dan zat lainnya. Edema mukosa, infiltrasi granulosit dan limfosit, metaplasia
skuamosa, dan proliferasi fibroblas dari rhinosinusitis akut mengganggu proses
ini(DeBoer and Kwon, 2022).

36
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Rinosinusitis akut adalah diagnosis klinis. Tiga gejala "kardinal" yang

paling sensitif dan spesifik untuk rhinosinusitis akut adalah drainase hidung
bernanah disertai dengan sumbatan hidung atau nyeri wajah/tekanan/kepenuhan.
Ini harus dijelaskan secara khusus dari pasien yang akan hadir dengan keluhan
"sakit kepala" generik.  Sakit kepala terisolasi bukanlah gejala sinusitis (dengan
pengecualian langka sinusitis sphenoid, yang dapat muncul sebagai sakit kepala
oksipital atau verteks dan biasanya kronis), tetapi tekanan wajah adalah. Dokter
yang cerdik harus mendapatkan riwayat ini dari pasien untuk menentukan gejala
pasti yang mereka alami(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016; DeBoer
and Kwon, 2022).

Ketika gejala kardinal bertahan lebih dari sepuluh hari atau jika mereka
memburuk setelah periode awal perbaikan ("perburukan ganda"), seseorang dapat
mendiagnosis ABRS. Gejala lain yang terkait dengan rinosinusitis akut termasuk
batuk, kelelahan, hiposmia, anosmia, nyeri gigi rahang atas, dan telinga penuh
atau tekanan. Rhinoscopy anterior dapat mengungkapkan mukopus yang berasal
dari kompleks osteomeatal, atau ini dapat ditunjukkan pada rhinoskopi endoskopi
formal di klinik(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016; DeBoer and
Kwon, 2022).

Anak-anak memiliki sedikit perbedaan dalam presentasi klinis ABRS. 

Selain durasi 10 hari, gejala kardinal, dan "perburukan ganda," anak-anak lebih
mungkin mengalami demam. Keluarnya cairan dari hidung awalnya mungkin
berair, kemudian berubah menjadi bernanah. Infeksi traktus pernapasan atas virus
mendahului sekitar 80% sinusitis bakteri akut. Gejala yang parah lebih
menunjukkan penyebab bakteri.  Ini termasuk demam tinggi (lebih dari 39 C atau
102 F) disertai dengan keluarnya cairan dari hidung bernanah atau nyeri wajah
selama tiga hingga empat hari berturut-turut pada awal penyakit. Penyakit virus
biasanya sembuh setelah tiga hingga lima hari(Rosenfeld et al., 2015; Aring and
Chan, 2016; DeBoer and Kwon, 2022).

37
 Faktor resistensi antibiotik juga harus dipertimbangkan. Ini
termasuk(DeBoer and Kwon, 2022):

 Penggunaan antibiotik dalam sebulan terakhir

 Rawat inap dalam lima hari sebelumnya

 Pekerjaan kesehatan.

 Pola resistensi antibiotik lokal yang diketahui oleh organisasi kesehatan di

masyarakat

Terakhir, seseorang harus menilai apakah pasien berisiko lebih tinggi. 

Karakteristik ini termasuk:

 Komorbiditas (yaitu, penyakit jantung, ginjal, atau hati)

 Keadaan immunocompromised

 Usia di bawah 2 tahun atau di atas 65 tahun

Rhinosinusitis akut jamur paling sering dikaitkan dengan demam,

sumbatan hidung atau perdarahan, dan nyeri wajah pada pasien
immunocompromized, meskipun juga bisa tanpa gejala.  Gejala refraktori atau
berat pada pasien immunocompromised harus segera dipertimbangkan untuk
diagnosis ini.

Evaluasi Diagnosis

Rinosinusitis akut adalah diagnosis klinis. Dokter paling sering perlu

membedakan antara VRS dan ABRS, yang sangat penting untuk memastikan
penggunaan antibiotik yang bertanggung jawab. Pola resistensi lokal dan
prevalensi penisilin non-rentan S. pneumoniae membutuhkan penjelasan. Kriteria
diagnostik konvensional untuk rinosinusitis pada orang dewasa adalah pasien
yang memiliki setidaknya dua gejala mayor atau satu mayor ditambah dua atau
lebih gejala ringan. Kriteria pada anak-anak serupa kecuali bahwa ada lebih

38
 banyak penekanan pada keluarnya cairan dari hidung (daripada sumbatan hidung)
(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016; DeBoer and Kwon, 2022).

Gejala utama:
 Keluarnya cairan hidung anterior purulen
 Keluarnya cairan hidung posterior yang bernanah atau berubah warna
 Hidung tersumbat atau obstruksi
 Kemacetan atau kepenuhan wajah
 Nyeri atau tekanan wajah
 Hiposmia atau anosmia
 Demam (hanya untuk sinusitis akut)
Gejala ringan:
 Sakit kepala
 Sakit telinga atau tekanan atau kepenuhan
 Halitosis
 Sakit gigi
 Batuk
 Demam (untuk sinusitis subakut atau kronis)
 Kelelahan

ABRS dapat dibedakan dari VRS menggunakan panduan klinis berikut:

 Durasi gejala selama lebih dari sepuluh hari

 Demam tinggi (lebih dari 39 C atau 102 F) dengan keluarnya cairan dari hidung
bernanah atau nyeri wajah yang berlangsung selama 3 hingga 4 hari berturut-turut
pada awal penyakit

 Perburukan gejala ganda dalam sepuluh hari pertama

Penilaian laboratorium rutin umumnya tidak diperlukan. Evaluasi untuk

fibrosis kistik, disfungsi siliaris, atau defisiensi imun adalah pertimbangan untuk
rinosinusitis yang tidak dapat disembuhkan, berulang, atau kronis.  Ada beberapa
bukti bahwa peningkatan ESR dan CRP dapat dikaitkan dengan infeksi bakteri.

39
Kultur aspirasi endoskopi dengan lebih besar dari atau sama dengan 10 CFU/mL
dianggap sebagai standar emas. Namun, ini tidak diperlukan untuk diagnosis dan
tidak dilakukan untuk sebagian besar kasus ABRS. Kultur hidung dan nasofaring
memiliki kegunaan yang rendah karena korelasinya yang buruk dengan aspirasi
endoskopi. Rujukan untuk aspirasi endoskopi dapat berguna untuk kasus
refraktori atau pasien dengan alergi antibiotik ganda(Rosenfeld et al., 2015; Aring
and Chan, 2016; DeBoer and Kwon, 2022).

Pencitraan untuk sinusitis akut tidak diperlukan kecuali ada masalah klinis
untuk komplikasi atau diagnosis alternatif. Radiologi polos sinus umumnya tidak
berguna dalam mendeteksi peradangan. Mereka mungkin menunjukkan tingkat
cairan udara. Namun, ini tidak membantu membedakan etiologi virus versus
bakteri. Jika dicurigai ada komplikasi atau diagnosis alternatif, atau jika pasien
memiliki infeksi akut berulang, maka pencitraan CT sinus harus diperoleh untuk
menilai tulang, jaringan lunak, gigi, atau kelainan anatomi lainnya atau adanya
sinusitis kronis. Ini harus diperoleh pada akhir kursus perawatan yang tepat. Sinus
CT dapat menunjukkan kadar udara-cairan, kekeruhan, dan peradangan. Mukosa
sinus yang menebal lebih dari 5 mm merupakan indikasi peradangan.  Ini juga
dapat secara efektif menilai erosi atau kerusakan tulang. Namun, temuan ini juga
tidak membantu dalam membedakan etiologi virus versus bakteri. MRI
menawarkan lebih banyak detail daripada sinus CT untuk mengevaluasi jaringan
lunak atau membantu menjelaskan tumor. Dengan demikian, MRI dapat
membantu untuk menentukan tingkat komplikasi dalam kasus-kasus seperti
ekstensi orbital atau intrakranial(Rosenfeld et al., 2015; Aring and Chan, 2016;
DeBoer and Kwon, 2022).

40
 Tatalaksana

Tatalaksana ABRS terdiri dari terapi antibiotik atau periode menunggu

dengan hati-hati selama kepastian tindak lanjut yang dapat diandalkan.  Ada
sedikit variasi antara pedoman komite ahli yang berbeda. Pedoman American
Academy of Otolaryngology Adult Sinusitis 2015 yang diperbarui
merekomendasikan amoksisilin dengan atau tanpa klavulanat pada orang dewasa
sebagai terapi lini pertama untuk jangka waktu 5 hingga 10 hari pada kebanyakan
orang dewasa. Kegagalan tatalaksana dicatat jika gejala tidak berkurang dalam 7
hari atau memburuk kapan saja(Dwyhalo et al., 2016; Rosenfeld, 2016; DeBoer
and Kwon, 2022).

Pedoman Penyakit Society of America untuk Rhinosinusitis Bakteri Akut

merekomendasikan amoksisilin dengan klavulanat pada orang dewasa sebagai
terapi lini pertama selama 10 hingga 14 hari pada anak-anak dan 5 hingga 7 hari
pada orang dewasa. Kegagalan tatalaksana dicatat jika gejala tidak berkurang
setelah 3 hingga 5 hari atau memburuk setelah 48 hingga 72 jam terapi(DeBoer
and Kwon, 2022).

American Academy of Pediatrics Clinic Practice Guideline for the

Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged to 18
Years merekomendasikan amoksisilin dengan atau tanpa klavulanat sebagai terapi
lini pertama. Durasi tatalaksana tidak jelas, namun mengobati selama tujuh hari
tambahan setelah gejala sembuh adalah saran mereka. Kriteria kegagalan
tatalaksana adalah jika gejala tidak berkurang atau memburuk setelah 72 jam
terapi. Jika pasien tidak dapat mentolerir cairan oral, maka pasien dapat menerima
ceftriaxone 50m/kg. Jika pasien dapat mentolerir cairan oral pada hari berikutnya
dan membaik, maka pasien dapat beralih ke kursus antibiotik oral setelahnya.
Sebuah artikel terpisah merekomendasikan amoksisilin dengan klavulanat sebagai

41
terapi awal pada anak-anak untuk secara memadai menutupi patogen penghasil
beta-laktamase(DeBoer and Kwon, 2022).

Pola resistensi antibiotik lokal, tingkat risiko pasien, faktor risiko

resistensi antibiotik, dan tingkat keparahan gejala membantu menentukan apakah
akan menambahkan klavulanat atau apakah amoksisilin dosis tinggi (90mg / kg /
hari versus 45mg / kg / hari) harus digunakan pada anak-anak.Untuk pasien yang
alergi terhadap penisilin, sefalosporin generasi ketiga ditambah klindamisin
(untuk cakupan yang memadai dari S. pneumoniae yang tidak rentan) atau
doksisiklin bisa menjadi kemungkinan terapeutik. Sefalosporin generasi ketiga
saja memiliki tingkat kemanjuran yang bervariasi terhadap S. pneumoniae.
Fluoroquinolon juga dapat dipertimbangkan tetapi dikaitkan dengan tingkat efek
samping yang lebih tinggi. Doxycycline dan fluoroquinolones harus digunakan
dengan lebih hati-hati pada anak-anak. Ada tingkat resistensi S. pneumoniae dan
Hemophilus influenzae yang lebih tinggi terhadap sefalosporin generasi kedua,
trimethoprim/sulfametoksazol, dan makrolida(Rosenfeld et al., 2015; Aring and
Chan, 2016; DeBoer and Kwon, 2022).

Bukti juga menunjukkan bahwa terapi antibiotik tidak serta merta

mempersingkat durasi gejala atau tingkat komplikasi pada orang dewasa. Banyak
kasus ABRS juga dapat sembuh secara spontan dalam waktu dua minggu.

Dokter dapat menawarkan perawatan simtomatik; namun, bukti yang jelas

kurang secara keseluruhan. Steroid hidung dan irigasi garam hidung adalah
rekomendasi paling umum dalam pedoman. Steroid intranasal dapat membantu
dengan mengurangi pembengkakan mukosa, yang dapat membantu meringankan
obstruksi. Sejumlah kecil percobaan menunjukkan bahwa dosis yang lebih tinggi
dari steroid intranasal dapat membantu meningkatkan waktu untuk resolusi gejala
di 2 untuk 3 Minggu. Irigasi garam hidung juga dapat membantu mengurangi
obstruksi. Antihistamin bukanlah rekomendasi kecuali ada komponen alergi yang
jelas karena berpotensi mengentalkan sekresi hidung.Kecurigaan untuk bentuk
invasif rhinosinusitis jamur akut harus segera evaluasi dan rujukan ke
otolaringologi, bedah saraf, dan/atau oftalmologi untuk biopsi. Pasien-pasien ini
akan memerlukan manajemen medis dan bedah gabungan (debridemen) jika

42
diagnosis ini dikonfirmasi pada histologi(Dwyhalo et al., 2016; DeBoer and
Kwon, 2022).

Diagnosis Banding

Paling penting untuk membedakan antara rinosinusitis virus akut versus

bakteri. Rinitis alergi juga merupakan kondisi umum yang membutuhkan
penjelasan. Infeksi jamur juga dapat menyebabkan rinosinusitis. Sinusitis jamur
invasif adalah bentuk serius dari infeksi ini yang lebih sering terjadi pada pasien
immunocompromised. Ini terkait dengan tingkat kematian yang tinggi. Diagnosis
lain yang kurang umum untuk dipertimbangkan dalam diagnosis banding
meliputi(Dwyhalo et al., 2016; DeBoer and Kwon, 2022):

1. Benda asing hidung

2. Adenoid yang membesar atau terinfeksi
3. Kelainan struktural, yaitu, septum menyimpang, neoplasma
sinonasal
4. Gangguan yang mempengaruhi fungsi siliaris, yaitu, diskinesia
siliaris primer, fibrosis kistik
5. Nyeri yang dirujuk, yaitu, infeksi gigi atau abses
6. Infeksi traktus pernapasan atas

Prognosa

Rhinosinusitis bakteri akut paling sering virus. Sebagian besar kasus akan
sembuh secara spontan atau dapat diobati secara efektif dengan antibiotik.
Rhinosinusitis jamur invasif adalah bentuk infeksi yang langka dan serius yang
dapat terjadi pada pasien immunocompromised. Ini terkait dengan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi(Dwyhalo et al., 2016; DeBoer and Kwon,
2022). 

43
 Komplikasi

Komplikasi jarang terjadi, terjadi pada sekitar 1 dari setiap 1000 kasus.
Infeksi sinus dapat menyebar ke orbit, tulang, atau rongga intrakranial.  Delapan
puluh persen komplikasi orbitokranial terjadi di orbit. Komplikasi ini dapat datang
dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Orbit adalah situs yang paling
umum karena tulang ethmoid yang sangat tipis yang memisahkan infeksi dari
ethmoid ke orbit. Klasifikasi Chandler adalah metode yang paling umum atau
menilai komplikasi orbital infeksi sinusitis (terdaftar dari yang paling sedikit
hingga yang paling parah)(Knipping, Hirt and Hirt, 2015; DeBoer and Kwon,
2022):

1. Selulitis preseptal

2. Selulitis orbital

3. Abses subperiosteal

4. Abses orbital

5. Trombosis sinus kavernosa

Komplikasi intrakranial juga dapat terjadi.  Ini termasuk pengembangan

hematoma subdural, hematoma epidural, meningitis, atau empiema subdural
(yang terakhir datang dengan tingkat kematian yang tinggi). Tumor bengkak pott
adalah abses subperiosteal dari tulang frontal, biasanya dikaitkan dengan
osteomielitis. Kedua komplikasi biasanya timbul dari infeksi sinus frontal, melalui
penyebaran hematogen melalui sistem vena diploic tanpa katup.Sinusitis jamur
akut dapat terjadi dalam bentuk noninvasif dan invasif. Bentuk invasif dapat
menyebar ke struktur di sekitarnya. Identifikasi dini komplikasi ini sangat penting

44
 untuk menghindari hasil yang berpotensi menghancurkan(Knipping, Hirt and Hirt,
2015; DeBoer and Kwon, 2022).

3.2. Sinusitis Kronis

Pendahuluan

Sinusitis adalah peradangan pada sinus atau traktus hidung. Sinusitis

kronis adalah peradangan kronis pada sinus atau traktus hidung yang terjadi
selama lebih dari 12 minggu sekaligus. Sinusitis berulang didefinisikan sebagai
lebih dari empat episode sinusitis dalam periode satu tahun. Evaluasi dan
manajemen sinusitis akut dan kronis serupa. Sinusitis kronis dapat hadir sebagai
(1) sinusitis kronis tanpa polip hidung, (2) sinusitis kronis dengan polip hidung,
dan (3) rinosinusitis jamur alergi(Pipolo, Saibene and Felisati, 2018; Klimek et
al., 2019; Kwon and O’Rourke, 2022).

Etiologi

Virus dan bakteri adalah etiologi yang paling umum untuk sinusitis.
Streptococcus, pneumococcus, Hemophilus, dan Moraxella adalah penyebab
bakteri yang paling umum. Sinusitis kronis bersifat multifaktorial dan dapat
mencakup faktor infeksi, inflamasi, atau struktural. Dengan demikian, etiologi
lain seperti rinitis alergi (tungau debu, jamur), paparan (iritasi di udara, asap
rokok atau racun lainnya), penyebab struktural (polip hidung, septum hidung
menyimpang), disfungsi siliaris, defisiensi imun, dan infeksi jamur harus
dipertimbangkan. Otitis media, asma, AIDS, dan fibrosis kistik, adalah kondisi
medis lain yang dapat dikaitkan dengan rinosinusitis kronis(Cho and Kim, 2018;
Stryjewska-Makuch et al., 2018).

Epidemiologi

45
Ketika proses inflamasi melibatkan sinus paranasal, itu adalah sinusitis. Ini sering
dapat melibatkan peradangan traktus napas hidung, dan ketika melibatkan
keduanya, ini kemudian disebut rinosinusitis. Rinosinusitis kronis adalah salah
satu kondisi kronis yang paling umum. Ini lazim di antara semua kelompok umur
dan merupakan alasan paling umum kelima untuk resep antibiotik(Barac et al.,
2018; Philpott et al., 2018; Park et al., 2019).

Patofisiologi

Ada empat rongga sinus berpasangan: rongga sinus ethmoid, sphenoid, frontal,
dan maksilaris. Rongga berpasangan ini memungkinkan udara disaring selama
inhalasi. Agar antigen disaring dan dikeluarkan, sinus perlu
didrainase. Peradangan kronis dapat menyebabkan penyumbatan pada traktus
hidung, menghambat drainase, dan menyebabkan ketegangan oksigen yang lebih
rendah. Ini menciptakan fokus bagi bakteri untuk membangun. Disfungsi silia
atau kelainan struktural dapat semakin memperburuk proses ini(Heath et al.,
2018). 

Histopatologi

Sampel biopsi biasanya akan mengungkapkan membran basement yang menebal,

hiperplasia sel piala, arsitektur kelenjar atipikal dan infiltrasi dengan monosit.
Kadang-kadang seseorang juga dapat melihat neutrofil dan eosinofil dalam kasus
kronis(Kwon and O’Rourke, 2022).

Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik

Tiga gejala kardinal sinusitis adalah:

1) Drainase purulen: keluarnya cairan hidung hijau atau kuning

2) Nyeri wajah/gigi: sakit, kenyang atau nyeri seperti tekanan

3) Obstruksi hidung: ini dapat menyebabkan kesulitan bernapas dari satu atau
kedua traktus hidung atau menyebabkan pernapasan mulut

Gejala lain dari sinusitis kronis termasuk hiposmia (penurunan indera penciuman),
sakit kepala, sakit telinga, halitosis (bau mulut), sakit gigi, batuk, atau kelelahan.

46
Demam hanya memiliki sensitivitas 50% tetapi merupakan faktor penting dalam
menentukan tingkat keparahan sinusitis. Durasi gejala adalah faktor kunci dalam
mendiagnosis sinusitis kronis. Gejala harus terjadi selama lebih dari 12 minggu.
Sinusitis berulang terjadi dengan empat episode sinusitis dalam satu tahun(Kwon
and O’Rourke, 2022).

Evaluasi Diagnosis

Sinusitis kronis didiagnosis ketika setidaknya dua dari empat gejala berikut hadir
dan terjadi selama lebih dari 12 minggu:

(1) drainase purulen,

(2) nyeri wajah dan / atau gigi,

(3) obstruksi hidung,

(4) hiposmia.

Infectious Disease Society of America (IDSA) mendefinisikan sinusitis sebagai

dua gejala klinis utama berikut: keluarnya cairan dari hidung bernanah, hidung
tersumbat atau obstruksi, hidung tersumbat atau kepenuhan, nyeri atau tekanan
wajah, hiposmia, anosmia. Atau, ISDA mendefinisikan sinusitis sebagai salah satu
gejala utama yang disebutkan di atas ditambah dua atau lebih kriteria kecil seperti
sakit kepala, sakit telinga, tekanan, atau kepenuhan, halitosis atau bau mulut, sakit
gigi, batuk, atau kelelahan(Kwon and O’Rourke, 2022).

Selama evaluasi riwayat dan pemeriksaan fisik, praktisi harus memeriksa

pasien untuk penyebab lain seperti polip hidung. Sinusitis kronis kurang umum
daripada sinusitis akut. Sinusitis akut dapat bertahan hingga empat minggu.
Namun, sinusitis kronis berlangsung dua belas minggu atau lebih.  Praktisi dapat
mencari etiologi non-infeksi lainnya seperti refluks gastroesofagus lambung,
variasi anatomi atau masalah struktural rongga hidung, riwayat imunodefisiensi,
riwayat disfungsi siliaris, dan riwayat infeksi jamur yang konsisten(Kwon and
O’Rourke, 2022).

Baik CT atau endoskopi hidung, yang mengkonfirmasi adanya peradangan

harus didokumentasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis sinusitis kronis. CT

47
 lebih sensitif tetapi juga lebih mahal daripada endoskopi hidung. Rhinoscopy
anterior memiliki visualisasi terbatas dan memiliki sensitivitas yang lebih rendah
dan tidak boleh digunakan untuk mengkonfirmasi sinusitis kronis. Ada peran
besar untuk pengambilan keputusan bersama ketika mendiskusikan opsi mana
yang harus dipilih. Pemindaian CT cone-beam telah menjadi studi pencitraan
alternatif titik perawatan(Kwon and O’Rourke, 2022).

Pemeriksaan laboratorium rutin tidak diperlukan untuk mendiagnosis

rinosinusitis kronis. Budaya tidak diperlukan tetapi dapat membantu dalam
perawatan. Jika seorang praktisi melakukan endoskopi hidung, kultur sinus harus
dilakukan dan jauh lebih akurat daripada usap nasofaring. Ini dapat membantu
dalam memberikan terapi antibiotik yang ditargetkan. Tes alergi, secara umum,
sangat membantu dan harus dipertimbangkan sebagai pilihan(Kalaiarasi et al.,
2018; She et al., 2018; Sohn et al., 2018).

Tatalaksana

Tidak ada konsensus tentang pendekatan untuk pengelolaan sinusitis kronis.

Perawatan harus fokus pada modulasi pemicu, mengurangi peradangan, dan
memberantas infeksi(Kim et al., 2018; Park et al., 2019).

Pengurangan Pemicu

 Pengujian alergi dapat membantu mengidentifikasi pemicu lingkungan yang harus

dihindari pasien.

Manajemen Medis

 Steroid hidung harus digunakan dengan atau tanpa irigasi saline hidung.
Perawatan harus berlangsung setidaknya delapan hingga 12 minggu dengan
penggunaan yang tepat.

 Irigasi saline hidung lebih rendah daripada steroid hidung. Namun, irigasi garam
hidung dapat berfungsi sebagai tambahan yang berguna. Irigasi saline hidung
volume tinggi ditemukan lebih efektif daripada teknik semprotan hidung volume
rendah.

 Antihistamin hanya boleh digunakan jika dicurigai komponen alergi.

48
 Dekongestan dapat digunakan untuk menghilangkan gejala, tetapi bukti untuk
mendukung penggunaannya pada sinusitis kronis kurang.

 Antibiotik dapat diberikan untuk jangka waktu tiga minggu yang lama. Namun,
tidak ada konsensus tentang penggunaan rutin mereka pada sinusitis kronis, juga
tidak ada konsensus mereka tentang pemilihan antibiotik.

 Terapi empiris anti-jamur tidak boleh diberikan.

 Steroid oral dapat digunakan. Namun, penggunaannya tidak secara rutin

diindikasikan. Komentar mengenai penggunaannya diberikan di bawah ini.  Harus
lisan steroid digunakan, dokter harus terlibat dalam pengambilan keputusan
bersama dengan pasien.

Polip hidung

 Sinusitis kronis dengan polip harus diobati dengan steroid hidung topikal. Jika
parah atau tidak responsif terhadap terapi setelah 12 minggu, kursus singkat
steroid oral dapat dipertimbangkan.

 Antagonis leukotriene dapat dipertimbangkan.

Manajemen Bedah

 Operasi sinus endoskopi fungsional dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

gagal dalam manajemen medis. Dalam kasus yang lebih rumit, ini dapat berfungsi
sebagai tambahan untuk manajemen medis. Tujuan dari operasi ini adalah untuk
meredakan sumbatan, mengembalikan drainase dan pembersihan mukosilier, dan
untuk ventilasi sinus.

Jika kondisi medis yang mendasarinya ditemukan, maka terapi harus menargetkan
kondisi yang mendasarinya. Ini bisa termasuk pendekatan bedah dan medis untuk
sinusitis jamur atau imunoglobulin intravena untuk imunodefisiensi.

Kondisi medis terkait dan predisposisi lainnya juga harus diobati. Ini termasuk
asma, otitis media, dan fibrosis kistik.

Diagnosis Banding

49
  Asma

 Tumor sinus

 Infeksi rongga mulut

 Papiloma hidung dan sinus

Komplikasi

 Laringitis

 Dakriosistitis

 Selulitis orbital/abses

 Trombosis sinus kavernosa

 Meningitis, abses subdural, abses otak

 Osteomielitis tulang frontal

Selama infeksi hanya terbatas pada mukosa sinus, itu disebut sinusitis.
Komplikasi dikatakan muncul ketika infeksi menyebar ke dalam atau di luar
dinding tulang sinus

3.3. Komplikasi Infeksi Sinus Paranasal

3.3.1. Mukokel Sinus Paranasal Dan Kista Retensi Mukosa
Sinus yang biasa terkena mukokel dalam urutan frekuensi adalah frontal,
ethmoidal, maxillary dan sphenoidal. Ada dua pandangan dalam asal-usul
mukokel:

1. Obstruksi kronis pada sinus ostium yang mengakibatkan akumulasi sekresi

yang perlahan-lahan memperluas sinus dan menghancurkan dinding tulangnya(PL
and Dhingra, 2018).

2. Dilatasi kistik kelenjar mucous mukosa sinus karena obstruksi traktusnya.

Dalam hal ini, dinding mukokel dikelilingi oleh mukosa sinus normal. Isi
mukokel steril. Mukokel sinus frontal biasanya hadir di kuadran superomedial

50
orbit (90%) dan memindahkan bola mata ke depan, ke bawah dan ke samping.
Pembengkakan bersifat kistik dan tidak lunak; berderak kulit telur dapat timbul.
Kadang-kadang, itu muncul sebagai pembengkakan kistik di dahi (10%). Keluhan
pasien biasanya ringan dan mungkin termasuk sakit kepala, diplopia dan
proptosis. Pencitraan sinus frontal biasanya mengungkapkan keruh sinus dengan
hilangnya garis bergigi yang sangat khas dari sinus frontal normal(PL and
Dhingra, 2018).

Tatalaksananya adalah frontoethmoidectomy dengan drainase bebas sinus

frontal ke meatus tengah. Mukokel sinus ethmoid menyebabkan perluasan dinding
medial orbit, menggantikan bola mata ke depan dan ke samping. Selain itu, dapat
menyebabkan tonjolan di meatus tengah hidung. Mukokel ethmoid dapat
didrainase dengan operasi intranasal, membuka tutup tonjolan ethmoidal dan
membangun drainase bebas. Terkadang, mungkin memerlukan operasi ethmoid
eksternal. Kista retensi mucous sinus maksilaris hadir sebagai kista retensi karena
obstruksi traktus kelenjar seromucinous dan biasanya tidak menyebabkan erosi
tulang. Ini tidak menunjukkan gejala dan diamati sebagai temuan insidental pada
radiografi. Tidak ada tatalaksana yang umumnya diperlukan untuk kista retensi
asimptomatik karena kebanyakan dari mereka mengalami kemunduran secara
spontan selama periode waktu tertentu. Mukokel sinus maksilaris dapat terjadi
sebagai komplikasi peradangan sinus kronis ketika ostiumnya tersumbat. Sinus
terisi mucous dan dinding tulangnya mengembang karena proses ekspansil. CT
scan dan MRI dapat membantu dalam diagnosis. Polip, tumor atau trauma di
meatus tengah juga dapat menghalangi ostium sinus untuk menyebabkan
mukokel. Mukokel sinus sphenoid atau mukokel sphenoethmoidal muncul dari
ekspansi yang lambat dan penghancuran sinus ethmoid sphenoid dan posterior.
Gambaran klinis adalah sindrom fisura orbital superior (keterlibatan CN III, IV,
VI dan divisi mata V) atau sindrom apex orbital yang merupakan sindrom fisura
orbital superior dengan keterlibatan tambahan optik dan divisi maksilaris saraf
trigeminal. Exophthalmos selalu ada dan rasa sakit terlokalisasi ke orbit atau dahi.
Beberapa mungkin mengeluh sakit kepala di oksiput atau vertex. Tatalaksananya
adalah etmoidektomi eksternal dengan sphenoidotomy. Dinding anterior sinus
sphenoid dihilangkan, dinding kista tidak tertutup dan isi cairannya dievakuasi.

51
 Pyocele atau mucopyocele mirip dengan mucocele tetapi isinya bernanah. Ini
dapat diakibatkan oleh infeksi mukokel pada salah satu sinus. Operasi endoskopi
telah menggantikan operasi eksternal sinus untuk tatalaksana semua mukokel
atau mucopyoceles dari berbagai sinus(PL and Dhingra, 2018).

3.3.2. Osteomielitis
Osteomielitis adalah infeksi sumsum tulang dan harus dibedakan dari osteitis yang
merupakan infeksi tulang kompak. Osteomielitis, setelah infeksi sinus, melibatkan
rahang atas atau tulang frontal(PL and Dhingra, 2018).

1. Osteomielitis rahang atas.

Kondisi ini lebih sering terlihat pada bayi dan anak-anak daripada orang dewasa
karena adanya tulang sponge di dinding anterior rahang atas. Infeksi dapat dimulai
di kantung gigi dan kemudian menyebar ke rahang atas, tetapi lebih jarang, itu
adalah infeksi primer pada sinus maksilaris. Gambaran klinis adalah eritema,
pembengkakan pipi, edema tutup bawah, keluarnya cairan dari hidung bernanah
dan demam. Abses subperiosteal diikuti oleh fistula dapat terbentuk di daerah
infraorbital, alveolus atau langit-langit mulut, atau di zygoma. Penyerapan tulang
dapat terjadi. Tatalaksana terdiri dari antibiotik dosis besar, drainase abses dan
pengangkatan sequestra. Osteomielitis maksila dapat menyebabkan kerusakan
pada tunas gigi sementara atau permanen, malperkembangan rahang atas, fistula
oroantral, sinus atau epifora yang terus-menerus mengering.
2. Osteomielitis tulang frontal
Kondisi ini lebih sering terlihat pada orang dewasa karena sinus frontal tidak
berkembang pada bayi dan anak-anak. Osteomielitis tulang frontal dihasilkan dari
infeksi akut sinus frontal baik secara langsung maupun melalui penyebaran vena.
Ini juga dapat mengikuti trauma atau operasi sinus frontal di hadapan infeksi akut.
Nanah dapat terbentuk secara eksternal di bawah periosteum sebagai
pembengkakan adonan lembut (tumor bengkak Pott), atau secara internal sebagai

52
abses ekstradural. Tatalaksana terdiri dari antibiotik dosis besar, drainase abses
dan trephining sinus frontal melalui dasarnya. Kadang-kadang, itu membutuhkan
pengangkatan sequestra dan tulang nekrotik dengan mengangkat flap kulit kepala
melalui sayatan koronal.

Tabel 2 Komplikasi Infeksi Sinus Paranasal

53
Gambar 9 CT Scan Mucocele regio fronthoethmoid

54
 Gambar 10 Komplikasi Sinusitis

3.3.3. Komplikasi Orbital

Orbit dan isinya terkait erat dengan sinus ethmoid, frontal dan maksilaris,
tetapi sebagian besar komplikasi, bagaimanapun, mengikuti infeksi ethmoids
karena mereka dipisahkan dari orbit hanya oleh lamina tipis tulang — lamina
papyracea. Infeksi bergerak dari sinus ini baik dengan osteitis atau sebagai proses
tromboflebitik vena ethmoidal. Komplikasi orbital meliputi(PL and Dhingra,
2018):
1. Edema inflamasi kelopak mata.
Kondisi ini hanya reaksioner. Tidak ada eritema atau kelembutan tutup yang
menjadi ciri abses tutup. Ini hanya melibatkan ruang preseptal, yaitu terletak di
depan septum orbital. Gerakan bola mata dan penglihatan normal. Umumnya,

55
 tutup atas bengkak di frontal, tutup bawah di rahang atas, dan tutup atas dan
bawah di sinusitis ethmoid.
2. Abses subperiosteal.

Nanah terkumpul di luar tulang di bawah periosteum. Abses subperiosteal dari

ethmoid terbentuk di dinding medial orbit dan memindahkan bola mata ke depan,
ke bawah dan ke samping; dari sinus frontal, abses terletak tepat di atas dan di
belakang canthus medial dan memindahkan bola mata ke bawah dan lateral; Dari
sinus maksilaris, abses terbentuk di dasar orbit dan memindahkan bola mata ke
atas dan ke depan.

3. Selulitis orbital.

Ketika nanah menerobos periosteum dan menemukan jalannya ke orbit, ia

menyebar di antara lemak orbital, otot ekstraokular, pembuluh darah dan saraf.
Gambaran klinis akan mencakup edema kelopak mata, exophthalmos, kemosis
konjungtiva dan gerakan terbatas bola mata. Penglihatan dipengaruhi
menyebabkan kerugian sebagian atau total yang terkadang permanen. Pasien
mungkin mengalami demam tinggi. Selulitis orbital berpotensi berbahaya karena
risiko meningitis dan trombosis sinus kavernosa.

4. Abses orbital.

Abses intraorbital biasanya terbentuk di sepanjang lamina papyracea atau dasar

sinus frontal. Gambaran klinis mirip dengan selulitis orbital. Diagnosis dapat
dengan mudah dibuat dengan CT scan atau USG orbit. Tatalaksananya adalah
antibiotik dan drainase abses dan sinus (etmoidektomi atau trefinasi sinus frontal).

5. Sindrom fisura orbital superior.

Infeksi sinus sphenoid jarang dapat mempengaruhi struktur celah orbital superior.
Gejala terdiri dari nyeri orbital yang dalam, sakit kepala frontal dan kelumpuhan
progresif CN VI, III dan IV, dalam urutan itu. 6. Sindrom puncak orbital. Ini
adalah sindrom fisura orbital superior dengan keterlibatan tambahan saraf optik
dan pembelahan rahang atas trigeminal (V2)

56
 Sinus frontal, ethmoid dan sphenoid terkait erat dengan fossa kranial
anterior dan infeksi dari ini dapat menyebabkan:
1. Meningitis dan ensefalitis
2. Abses ekstradural
3. Abses subdural
4. Abses otak
5. Trombosis sinus kavernosa.

3.3.4. Trombosis Sinus Kavernosa

Infeksi sinus paranasal, terutama yang etmoid dan sphenoid dan lebih
jarang komplikasi frontal, dan orbital dari infeksi sinus ini dapat menyebabkan
tromboflebitis sinus kavernosa. Sifat tanpa katup dari pembuluh darah yang
menghubungkan sinus kavernosa menyebabkan penyebaran infeksi yang mudah
Gambaran klinis. Timbulnya tromboflebitis sinus kavernosa tiba-tiba dengan
kedinginan dan kekakuan. Pasien sakit parah. Kelopak mata menjadi bengkak
dengan kemosis dan proptosis bola mata. Saraf kranial III, IV dan VI yang
berhubungan dengan sinus terlibat secara individual dan berurutan menyebabkan
oftalmoplegia total. Pupil menjadi melebar dan tetap, cakram optik menunjukkan
kemacetan dan edema dengan berkurangnya penglihatan. Sensasi dalam distribusi
V1 (divisi mata CN V) berkurang. CSF biasanya normal. Kondisi perlu dibedakan
dari selulitis orbital. CT scan berguna untuk ini. Tatalaksana. Ini terdiri dari
antibiotik i.v. dan perhatian pada fokus infeksi, drainase sinus ethmoid atau
sphenoid yang terinfeksi. Kultur darah harus diambil sebelum memulai terapi
antibiotik. Peran antikoagulan tidak jelas(PL and Dhingra, 2018).

57
3.3.5. Perluasan Infeksi
Pada sinusitis supuratif, keputihan terus melakukan drainase ke faring dan dapat
menyebabkan atau memperburuk(PL and Dhingra, 2018):
1. Otitis media (akut atau kronis).
2. Faringitis dan radang amandel. Hipertrofi pita limfoid lateral di belakang pilar
posterior (faringitis lateral) merupakan indikasi sinusitis kronis. Ini mungkin
sepihak dan mempengaruhi sisi sinus yang terlibat. Sinusitis kronis juga dapat
menyebabkan tonsilitis berulang atau faringitis granular.
3. Laringitis persisten dan trakeobronkitis. Sinusitis dapat dikaitkan dengan
laringitis berulang, bronkiektasis dan asma tetapi yang terakhir tidak selalu
disebabkan oleh sinusitis.

3.3.6. Infeksi Fokal

Peran infeksi sinus untuk bertindak sebagai fokus infeksi diragukan. Beberapa
kondisi seperti poliartritis, tenosinovitis, fibrositis dan penyakit kulit tertentu
dapat merespons penghapusan infeksi pada sinus. Namun, infeksi sinus, jika ada
dalam kasus ini, diobati dengan sendirinya(PL and Dhingra, 2018).

58
Gambar 11 Osteomyelitis Maxilla dengan Fistula

Gambar 12 Mucocele Sinus Frontalis

59
Gambar 13 Sinusitis Kronik Frontalis dengan Fistula

Gambar 14 Komplikasi Orbital

60
Tabel 3 Rute Infeksi Sinus Trombosis Kavernosus

61
Tabel 4 Perbedaan Selulitis Orbita dan Sinus Thrombosis Kavernosus

62
 DAFTAR PUSTAKA

Aring, A. M. and Chan, M. M. (2016) ‘Current Concepts in Adult Acute

Barac, A. et al. (2018) ‘Fungi-Induced Upper and Lower Respiratory Tract

Allergic Diseases: One Entity.’, Frontiers in microbiology, 9, p. 583. doi:
10.3389/fmicb.2018.00583.

Cho, H.-J. and Kim, C.-H. (2018) ‘Oxygen matters: hypoxia as a pathogenic
mechanism in rhinosinusitis.’, BMB reports. Korea (South), pp. 59–64. doi:
10.5483/bmbrep.2018.51.2.014.

DeBoer, D. L. and Kwon, E. (2022) ‘Acute Sinusitis.’, in. Treasure Island (FL).

Dwyhalo, K. M. et al. (2016) ‘Managing acute invasive fungal sinusitis’,

JAAPA : official journal of the American Academy of Physician Assistants, 29(1),
pp. 48–53. doi: 10.1097/01.JAA.0000473374.55372.8F.

Heath, J. et al. (2018) ‘Chronic Rhinosinusitis in Children: Pathophysiology,

Evaluation, and Medical Management.’, Current allergy and asthma reports,
18(7), p. 37. doi: 10.1007/s11882-018-0792-8.

Kalaiarasi, R. et al. (2018) ‘Role of Thermography in the Diagnosis of Chronic

Sinusitis.’, Cureus, 10(3), p. e2298. doi: 10.7759/cureus.2298.

Kim, D. K. et al. (2018) ‘Two-Track Medical Treatment Strategy According to

the Clinical Scoring System for Chronic Rhinosinusitis.’, Allergy, asthma &
immunology research, 10(5), pp. 490–502. doi: 10.4168/aair.2018.10.5.490.

Klimek, L. et al. (2019) ‘[Immunology of chronic rhinosinusitis with nasal polyps

as a basis for treatment with biologicals].’, HNO, 67(1), pp. 15–26. doi:
10.1007/s00106-018-0557-7.

Knipping, S., Hirt, J. and Hirt, R. (2015) ‘[Management of Orbital

Complications]’, Laryngo- rhino- otologie, 94(12), pp. 819–826. doi: 10.1055/S-
0035-1547285.

Kwon, E. and O’Rourke, M. C. (2022) ‘Chronic Sinusitis’, StatPearls.

63
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441934/ (Accessed: 13
November 2022).

Park, J. J. H. et al. (2019) ‘Medication use in patients with chronic rhinosinusitis

in Germany - a large retrospective patient-based study.’, Rhinology, 57(2), pp.
94–100. doi: 10.4193/Rhin18.055.

Philpott, C. M. et al. (2018) ‘Prevalence of asthma, aspirin sensitivity and allergy

in chronic rhinosinusitis: data from the UK National Chronic Rhinosinusitis
Epidemiology Study.’, Respiratory research, 19(1), p. 129. doi: 10.1186/s12931-
018-0823-y.

Pipolo, C., Saibene, A. M. and Felisati, G. (2018) ‘Prevalence of pain due to

rhinosinusitis: a review.’, Neurological sciences : official journal of the Italian
Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology,
39(Suppl 1), pp. 21–24. doi: 10.1007/s10072-018-3336-z.

PL, D. and Dhingra, S. (2018) ‘Nose and Throat Diseases of Ear, & Head and
Neck Surgery’, Public Health, 83(2), pp. 63–67. doi: 10.1016/S0033-
3506(69)80003-X.

Rosenfeld, R. M. (2016) ‘CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults’,

The New England journal of medicine, 375(10), pp. 962–970. doi:
10.1056/NEJMCP1601749.

She, W. et al. (2018) ‘Diagnostic Value of Nasal Cytology in Chronic

Rhinosinusitis Assessed by a Liquid-based Cytological Technique.’, American
journal of rhinology & allergy, 32(3), pp. 181–187. doi:
10.1177/1945892418768581.

Sohn, H. G. et al. (2018) ‘Comparison of Clinical Presentation and Surgical

Outcomes Between Recurrent Acute Rhinosinusitis and Chronic Rhinosinusitis.’,
The Annals of otology, rhinology, and laryngology, 127(11), pp. 763–769. doi:
10.1177/0003489418792942.

Stryjewska-Makuch, G. et al. (2018) ‘Bacteriological analysis of isolated

chronic sinusitis without polyps.’, Postepy dermatologii i alergologii, 35(4), pp.

64
375–380. doi: 10.5114/ada.2018.77667.

65
 CHAPTER 4

PATOLOGI NEOPLASMA SINUS PARANASAL

Sinus paranasal dapat dipengaruhi oleh neoplasma jinak dan ganas tetapi
yang terakhir jauh lebih umum.

4.1. Neoplasma Jinak

4.1.1. Osteomas.
Mereka paling sering terlihat di sinus frontal diikuti pada gilirannya oleh
etmoid dan maksilaris. Mereka mungkin tetap tanpa gejala, ditemukan secara
tidak sengaja pada sinar-X. Tatalaksana diindikasikan ketika mereka menjadi
simtomatik, menyebabkan obstruksi pada ostium sinus, pembentukan mukokel,
gejala tekanan karena pertumbuhan mereka di orbit, hidung atau tempurung
kepala(PL and Dhingra, 2018).

4.1.2. Displasia Fibrous.

Dalam kondisi ini, tulang digantikan oleh jaringan fibrosa; sebagian besar
melibatkan maksilaris tetapi kadang-kadang sinus ethmoid dan frontal. Pasien
mencari saran untuk kerusakan wajah, obstruksi hidung dan perpindahan mata.
Perawatan adalah resculpturing bedah tulang yang terlibat untuk mencapai hasil
kosmetik dan fungsional yang baik

4.1.3. Fibroma osifikasi.

Terlihat pada orang dewasa muda. Tumor dapat diambil dengan mudah.

4.1.4. Ameloblastoma (Adamantinoma).

Ini adalah tumor agresif lokal yang muncul dari jaringan odontogenik dan
menyerang sinus maksilaris. Perawatan adalah eksisi bedah. Tumor langka
lainnya termasuk papiloma terbalik, meningioma, dan haemangioma

66
 4.2. Neoplasma Ganas

Insiden.

Kanker hidung dan sinus paranasal merupakan 0,44% dari semua kanker
di India (0,57% pada pria dan 0,44% pada wanita). Paling sering terlibat adalah
sinus maksilaris diikuti secara bergantian oleh ethmoids, frontal dan sphenoid(PL
and Dhingra, 2018).

Etiologi.

Penyebab keganasan sinus sebagian besar tidak diketahui. Orang-orang

yang bekerja di industri furnitur kayu keras, pemurnian nikel, pekerjaan kulit dan
pembuatan gas mustard telah menunjukkan insiden kanker sinunasal yang lebih
tinggi. Kanker sinus maksilaris umum di Bantus Afrika Selatan di mana tembakau
buatan lokal digunakan, yang ditemukan kaya akan nikel dan kromium. Pekerja
industri furnitur mengembangkan adenokarsinoma etmoid dan rongga hidung
bagian atas, sementara mereka yang terlibat dalam pemurnian nikel mendapatkan
sel skuamosa dan karsinoma anaplastic(PL and Dhingra, 2018)(Bracigliano et al.,
2021; Lombardo et al., 2021).

Histologi

Lebih dari 80% tumor ganas adalah dari berbagai sel skuamosa. Sisanya
adalah adenokarsinoma, karsinoma kistik adenoid, melanoma dan berbagai jenis
sarkoma(PL and Dhingra, 2018)

4.2.1. Karsinoma Sinus Maksilaris

Kondisi ini muncul dari lapisan sinus dan mungkin tetap diam untuk waktu
yang lama hanya memberikan gejala samar "sinusitis." Kemudian menyebar untuk
menghancurkan batas-batas tulang sinus maksilaris dan menyerang struktur di
sekitarnya(PL and Dhingra, 2018)(Bracigliano et al., 2021; Lombardo et al.,
2021).

67
 Gambaran Klinis Penyakit ini umum terjadi pada kelompok usia 40-60
dengan dominasi pada pria(PL and Dhingra, 2018).

1. Ciri-ciri awal keganasan sinus maksilaris adalah pengap hidung, keluarnya

cairan hidung bernoda darah, parestesia wajah atau nyeri dan epifora. Gejala-
gejala ini mungkin terlewatkan atau hanya diperlakukan sebagai sinusitis.

2. Fitur yang terlambat akan tergantung pada arah penyebaran dan tingkat
pertumbuhan.

3. Penyebaran medial ke rongga hidung menimbulkan obstruksi hidung,

keluarnya cairan dan epistaksis. Ini juga dapat menyebar ke sinus ethmoid
anterior dan posterior dan itulah sebabnya sebagian besar keganasan antral
bersifat antroethmoidal.

4. Penyebaran anterior menyebabkan pembengkakan pada pipi dan kemudian

invasi kulit wajah.

5. Penyebaran inferior menyebabkan ekspansi alveolar dengan nyeri gigi,

melonggarkan gigi, pemasangan gigi palsu yang buruk, ulserasi gingiva dan
pembengkakan di langit-langit mulut yang keras.

6. Penyebaran superior menyerang orbit yang menyebabkan proptosis,

diplopia, nyeri okular dan epifora.

7. Penyebaran posterior adalah ke fossa pterigomasil, lempeng pterigoid dan

otot yang menyebabkan trismus. Pertumbuhan juga dapat menyebar ke
nasofaring, sinus sphenoid dan pangkal tengkorak.

8. Penyebaran intrakranial dapat terjadi melalui ethmoids, cribriform plate

atau foramen lacerum.

9. Penyebaran limfatik. Metastasis nodal jarang terjadi dan hanya terjadi pada
tahap akhir penyakit Submandibular dan kelenjar jugularis atas membesar.
Sinus maksilaris dan ethmoid melakukan drainase terutama ke node
retrofaringeal, tetapi node ini tidak dapat diakses oleh palpasi.

68
 10. Metastasis sistemik jarang terjadi. Dapat dilihat di paru-paru (paling
umum) dan kadang-kadang di tulang.

Diagnosis(PL and Dhingra, 2018)

1. Radiografi sinus. Opasitas sinus yang terlibat dengan ekspansi dan

penghancuran dinding tulang.

2. Computed tomography (CT) scan.

Jika tersedia, ini adalah metode noninvasif terbaik untuk menemukan

tingkat penyakit. CT scan harus dilakukan baik pada bidang aksial maupun
koronal. Ini juga membantu dalam pementasan penyakit.

3. Biopsi.

Jika pertumbuhan hadir di hidung atau mulut, biopsi dapat dengan mudah
diambil. Dalam kasus-kasus awal, dengan kecurigaan keganasan, sinus harus
dieksplorasi dengan operasi Caldwell–Luc. Visualisasi langsung dari lokasi tumor
di sinus juga membantu dalam pementasan tumor. Endoskopi hidung dan sinus
maksilaris akan memberikan pemeriksaan terperinci. Biopsi yang akurat juga
dapat diambil. Rute ini lebih disukai daripada pendekatan Caldwell-Luc(PL and
Dhingra, 2018).

Klasifikasi

Tidak ada klasifikasi yang diterima secara universal untuk karsinoma

maksilaris(PL and Dhingra, 2018).

1. Klasifikasi Ohngren. Bidang imajiner ditarik, memanjang antara canthus

medial mata dan sudut mandibula. Pertumbuhan yang terletak di atas bidang ini
(suprastruktural) memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang di bawahnya
(intrastruktural).

2. Klasifikasi AJCC (American Joint Committee on Cancer) .Klasifikasi

AJCC hanya untuk karsinoma sel skuamosa dan tidak termasuk tumor nonepitel

69
jaringan limfoid, jaringan lunak, tulang rawan dan tulang. Secara histopatologis,
karsinoma sel skuamosa selanjutnya dinilai menjadi:

(a) Dibedakan dengan baik,

(b) Dibedakan secara moderat dan

(c) Dibedakan dengan buruk. Dalam histopatologi, catatan juga harus

dibuat dari invasi vaskular atau perineural.

3. Klasifikasi Lederman. Ini menggunakan dua garis horizontal Sebileau;

Satu melewati dasar orbit dan yang lainnya melalui dasar Antra.

4.2.2. Keganasan Sinus Ethmoid

Sinus ethmoid sering terlibat dari perluasan pertumbuhan utama sinus
maksilaris.

Fitur klinis

1. Fitur awal termasuk obstruksi hidung, keluarnya cairan hidung bernoda

darah dan nyeri retro-orbital.

2. Fitur akhir adalah perluasan akar hidung, perpindahan lateral bola mata
dan diplopia. Ekstensi melalui lempeng cribriform dapat menyebabkan
meningitis.

3. Keterlibatan nodal tidak umum. Node atas mungkin terlibat.

Tatalaksana CT scan sangat penting untuk mengetahui luasnya penyakit dan
penyebaran intrakranial. Pada kasus awal, tatalaksana adalah radiasi pra operasi,
diikuti oleh rhinotomy lateral dan etmoidektomi total. Jika lempeng cribriform
terlibat, fossa kranial anterior diekspos oleh ahli bedah saraf dan eksenterasi total
pertumbuhan dalam satu bagian dicapai oleh apa yang disebut reseksi kraniofasial.
Prognosis Tingkat kesembuhan lima tahun sekitar 30% dapat diharapkan(PL and
Dhingra, 2018).

70
 4.2.3. Keganasan Sinus Frontal
Keganasan sinus frontal jarang terjadi dan terlihat pada kelompok usia 40-
50 tahun dengan dominasi laki-laki (5:1). Fitur Klinis Nyeri dan pembengkakan
pada daerah frontal adalah fitur yang disajikan. Pertumbuhan dapat terkikis
melalui dasar sinus frontal dan hadir sebagai pembengkakan di atas canthus
medial. Pertumbuhan sinus frontal dapat meluas melalui ethmoids ke orbit. Dura
fossa kranial anterior mungkin terlibat jika pertumbuhan menembus dinding
posterior sinus. Tatalaksana Keganasan sinus frontal diobati dengan radiasi pra
operasi diikuti dengan operasi. Pembedahan termasuk sinusotomi frontal dengan
etmoid dan eksenterasi orbital. Pendekatan bedah saraf mungkin diperlukan untuk
membedah dura fossa kranial anterior, jika terlibat(PL and Dhingra, 2018).

4.2.4. Keganasan Sinus Sphenoid

Keganasan primer sinus jarang terjadi. Itu harus dibedakan dari lesi
inflamasi di daerah ini. Sinar-X biasa, CT scan dan biopsi melalui sphenoidotomy
sangat penting untuk mengetahui sifat dan luasnya penyakit. Radioterapi adalah
andalan tatalaksana(PL and Dhingra, 2018).

71
Gambar 15 Osteoma Frontoetmoidal

72
Gambar 16 Osteoma Sinus Frontalis

73
Gambar 17 Fibrous Dysplasia Maxilla

Gambar 18 Histo PA Adenokarsinoma

74
Gambar 19 Squamous Cell Carcinoma

Gambar 20 Anthroetmoidal Carcinoma

75
 DAFTAR PUSTAKA

Bracigliano, A. et al. (2021) ‘Malignant Sinonasal Tumors: Update on

Histological and Clinical Management.’, Current Oncology, 28(4), pp. 2420–
2438. doi: 10.3390/curroncol28040222.
Lombardo, N. et al. (2021) ‘Primary Mucosal Melanoma Presenting with a
Unilateral Nasal Obstruction of the Left Inferior Turbinate.’, Medicina (Kaunas,
Lithuania). Switzerland. doi: 10.3390/medicina57040359.
PL, D. and Dhingra, S. (2018) ‘Nose and Throat Diseases of Ear, & Head and
Neck Surgery’, Public Health, 83(2), pp. 63–67. doi: 10.1016/S0033-
3506(69)80003-X.

76
 CHAPTER 5

ANATOMI BEDAH SINUS FRONTALIS

Seperti yang terlihat pada bagian sebelumnya, sinus frontal berbagi

hubungan embriologis dan anatomis yang sama dengan sinus ethmoid,
sampai-sampai beberapa penulis dan peneliti menyebut sinus ini sebagai "sel
ethmoidal besar" atau hanya penghentian atau batas atas labirin ethmoidal
yang rumit. Pada orang dewasa, dua sinus frontal berbentuk piramida. Secara
anterior, tulang frontal tercatat dua kali lebih tebal dari table
posterior(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et al., 2020).
Dinding anterior sinus frontal dimulai pada garis jahitan nasofrontal dan
berakhir di bawah tonjolan tulang frontal, di sepanjang bagian vertikal tulang
frontal. Ketinggian rongga pada dinding anteriornya berkisar antara 1
hingga 6 cm, tergantung pada tingkat pneumatisasi. Table anterior terdiri
dari tulang korti- kal tebal dan rata-rata memiliki ketebalan sekitar 4-12 mm.
Pericranium melekat pada tulang, diikuti lebih dangkal oleh otot frontalis,
lemak subkutan, dan kulit. Pericranium vaskularisasi sering digunakan untuk
rekonstruksi cacat dasar tengkorak anterior besar atau untuk pemusnahan
sinus frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et al., 2020).
Dinding posterior sinus frontal membentuk batas paling anteroinferior dari
fossa kranial anterior, dan bersentuhan erat dengan lobus frontal, hanya
dipisahkan oleh dura mater. Ini memiliki vertikal superior, dan horizontal
inferior yang lebih kecil, bagian. Bagian horizontal membentuk bagian dari
atap orbital. Dinding posterior di setiap sisi bergabung dengan inferior untuk

77
 membentuk lambang frontal internal, yang dimasukkan oleh falx cerebri.
Posterior sinus frontal juga dapat secara inheren tipis (kurang dari satu
milimeter di beberapa daerah), dan rentan terhadap erosi bertahap dan
pembentukan mukokel berikutnya dari kondisi inflamasi kronis. Tidak
adanya dinding bertulang tidak dapat diatasi melalui pemeriksaan fisik atau
endoskopi. Namun, dengan studi pencitraan saat ini, jenis kelainan ini harus
mudah dideteksi sebelum operasi(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et
al., 2020).

Table posterior dan luas sinus frontal (F) diidentifikasi. Crista galli (CG) dan
superior sagital sinus (SS) membatasi perkiraan tingkat septum intersinus yang
memisahkan sinus frontal kanan dan kiri. Crista galli juga kontinu dengan
pelat tegak lurus ethmoid inferior. Pelat cribriform (C) terlihat di kedua sisi
crista galli. Cabang-cabang arteri ethmoid anterior (EA) terlihat masuk kembali
Gambar 21 Tampilan fossa kranial anterior
dan atap orbital
secara intrakranial anterior ke lempeng cribriform. Saraf optik (ON) terlihat
memasuki medial traktus optik ke proses klioid anterior (AC)

Gambar 22 CT scan menunjukkan hubungan pelat cribriform (CFP) dengan dinding posterior sinus frontal

Selama prosedur frontal yang diperpanjang (Draf IIb dan III), harus berhati-
hati untuk menyelamatkan fibril pelat cribriform anterior posteriomedial dan
orbit lateral. Batas anterior lempeng cribriform dapat diidentifikasi pada
tingkat dinding posterior infundibulum frontal. Falx cerebri dimasukkan ke

78
dalam tabel posterior sinus frontal, pada titik yang sesuai dengan tepi posterior
septum intersinus. Septum intersinus, yang dianggap sebagai kelanjutan dari
garis jahitan embriologis yang. Meskipun septum intersinus dapat bervariasi
dalam arah dan ketebalan, dasar septum intersinus mendekati garis tengah
pada tingkat infundibulum karena kontinu dengan crista galli posterior, lempeng
tegak lurus dari ethmoid pada sisi inferior, dan tulang belakang hidung tulang
frontal secara anterior. Pneumatisasi sel intersinus kadang-kadang dapat
meluas ke crista galli. Sel-sel ini cenderung melakukan drainase ke hidung
melalui traktus keluar mereka sendiri, berdekatan dengan traktus aliran keluar
sinus frontal normal, pada tingkat infundibulum, di satu atau kedua sisi
hidung. Inferior, rongga sinus frontal membentuk atap orbit di mana otot
miring superior dimasukkan dan kursus pedikel neurovaskular supraorbital
menuju kulit dahi melalui foramen supraorbital. Dengan septasi tipis sel
ethmoidal, dinding inferior sinus frontal ini membentuk salah satu dinding
tertipis dari semua rongga sinus. Seperti tabel posterior sinus frontal,
daerah ini juga rentan terhadap erosi bertahap dari kondisi inflamasi kronis,
sehingga menimbulkan mukokel dengan berikutnya Proptosis dan komplikasi
orbital. Untungnya, periosteum orbital (periorbita) bertindak sebagai
penghalang efektif untuk konsekuensi serius, dalam sebagian besar kasus ini.
Secara lateral rongga sinus frontal memanjang sendiri sejauh prominence
sudut tulang frontal. Pneumatisasi supraorbital dapat meluas sejauh sayap
sphenoid yang lebih rendah. Batas superior sinus frontal adalah non-tulang
cancellous pneumatik dari tulang frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016;
Dassi et al., 2020).
Salah satu dari banyak bagian menarik dari anatomi sinus frontal adalah
hubungan traktus aliran sinus frontal ke struktur sekitarnya dan berbagai pola
pneumatisasi di daerah itu. Traktus aliran sinus frontal telah dijelaskan dalam
banyak cara dan diberi semua jenis nama, tergantung pada pendekatan bedah
atau perspektif di mana sinus frontal divisualisasikan. Namun, saat ini
sebagian besar penulis setuju bahwa traktus aliran sinus frontal memiliki
bentuk jam pasir dengan titik tersempit pada tingkat sinus frontal
infundibulum(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et al., 2020)

79
 Gambar 23 CT sinus frontal pneumatik normal pada orang dewasa

Septum intersinus (IS) dari sinus frontal (F) kontinu dengan crista galli posterior, lempeng
tegak lurus ethmoid (PP) inferior, dan tulang belakang hidung tulang frontal anterior. Pada
sinus frontal yang di-pneumatik dengan baik, bagian inferomedial dari sinus frontal dapat
diakses melalui hidung secara langsung melalui transseptal (TS) atau pendekatan supraturbinal
(ST). Tanda bintang membatasi perlekatan anterior turbinat tengah

80
 Gambar 24 Potongan Sagital Sinus
Frontalis dan Struktur terkait

agger nasi (A), ethmoid bulla (B), sel suprabullar (SB), ethmoid posterior (PE), dan lateral
sphenoid (S). Traktus aliran keluar sinus frontal (F) dicatat oleh panah putus-putus,
menjelajahi infundibulum frontal (area tersempit dalam traktus berbentuk kaca jam ini ), dan
ke dalam infundibulum ethmoid, sebelum keluar ke meatus tengah. Proses unci- nate telah
dihapus untuk mengekspos ostium maksilaris (M). Ekor turbinat tengah (MT) juga dicatat

81
 DAFTAR PUSTAKA

Dassi, C. S. et al. (2020) ‘The Frontal Sinus and Frontal Recess: Anatomical,
Radiological and Surgical Concepts.’, International archives of
otorhinolaryngology, 24(3), pp. e364–e375. doi: 10.1055/s-0040-1713923.

Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.

82
 CHAPTER 6

MIKROBIOLOGI SINUSITIS FRONTALIS

Rinosinusitis frontal virus kronis

Sementara mukosa sinus paranasal diketahui sering terinfeksi secara

akut dengan virus pernapasan bagian atas, sedikit yang diketahui tentang
kronisitas infeksi tersebut. Namun, infeksi virus berteori berhubungan secara
kausal dengan infeksi bakteri kronis. Virus diketahui dapat menghentikan
pembersihan mukosilier dan meningkatkan pembentukan mucous yang dapat
berfungsi serupa. Selain itu, model eksperimental yang paling umum untuk
otitis media akut dan sub-akut di chinchilla memerlukan penggunaan ko-
infeksi virus sebelum inokulasi dengan bakteri(Kountakis, Senior and Draf,
2016)(Sharma, Lofgren and Taliaferro, 2022).

Rhinosinusitis frontal bakteri kronis

Infeksi sinus frontal kronis sangat penting bagi otolaryngol- ogist,

terutama karena fakta bahwa foramina Breschet, traktus vena trans osseous
dalam tabel posterior tulang frontal, menyediakan traktus langsung untuk agen
infeksi ke isi intrakranial. Banyak dari apa yang diketahui tentang rinosinusitis
frontal kronis telah diperoleh dari penelitian di seluruh isi sinus para-hidung,
karena masih belum jelas apakah rhinosinusitis frontal kronis adalah
patofisiologis berbeda dari jenis rinosinusitis kronis lainnya, etmoiditis kronis
particularly . Schlosser dkk. Memeriksa kultur bakteri dan jamur yang
diambil dari 30 pasien kon- sekutif yang menjalani trefinasi untuk sinusitis
frontal kronis. Hampir 40% budaya tidak menunjukkan pertumbuhan;
Spesies Staphylococcus aureus dan coagulase-negative Staphylococcus adalah
organisme yang paling umum terdeteksi. Sanderson et al. memeriksa
sampel rhinosinusitis kronis yang diambil pada saat operasi dan menganalisis
sampel ini dengan mikroskop confocal dan teknik hibrida in situ fluorescent.
Mereka menemukan adanya bioRadiologi bakteri dalam 14 dari 18 sampel CRS
dengan Haemophilus influenzae yang tidak dapat diketik sebagai bakteri yang

83
paling dominan terdeteksi. Stephenson et al. melakukan penelitian yang
memeriksa hasil kultur dan pengurutan 16S rRNA dari sampel sinus yang
diambil selama operasi. Penggunaan metode deteksi molekuler secara
signifikan meningkatkan sensitivitas deteksi bakteri, tetapi tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam mikrobiologi sampel antara kontrol dan pasien dengan
rinosinusitis kronis(Kountakis, Senior and Draf, 2016)(Brook, 2016).

Rhinosinusitis frontal jamur kronis

Penyakit jamur pada sinus paranasal dapat bermanifestasi dalam berbagai

bentuk, sebagian tergantung pada jenis jamur yang terlibat dan jenis reaksi
kekebalan terhadap jamur tersebut. Paling umum manifestasi ini
diklasifikasikan ke dalam invasif dan non-invasif. Persyaratan penting dalam
mendiagnosis penyakit jamur pada sinus frontal adalah untuk menyingkirkan
sinusitis jamur invasif fulminan akut, yang seringkali mematikan, jika
perawatan tertunda karena kesalahan diagnosis. Bentuk kronis dari rhino frontal
jamur sinusitis termasuk rhinosinusitis jamur invasif kronis, bola jamur sinus,
infestasi jamur saprofit, dan rhinosinusitis jamur alergi. Rhinosinusitis jamur
frontal invasif kronis telah dibedakan menjadi dua jenis yang berbeda: tipe
granulomatosa dan tipe invasif kronis. Rhinosinusitis jamur granulomatous
kronis ditandai dengan granuloma non-caseating yang terkait dengan
Aspergillus flavus dan paling sering terlihat di Sudan, Arab Saudi, India, dan
Pakistan. Jenis invasif kronis (non-granulomatosa) memiliki lebih sedikit
fibrosis, namun kedua bentuk sering memiliki keterlibatan orbital yang
signifikan(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Bernardini et al., 2017).

84
 DAFTAR PUSTAKA

Brook, I. (2016) ‘Microbiology of chronic rhinosinusitis.’, European journal of

clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European
Society of Clinical Microbiology, 35(7), pp. 1059–1068. doi: 10.1007/s10096-
016-2640-x.
Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.
Sharma, G. K., Lofgren, D. H. and Taliaferro, H. G. (2022) ‘Recurrent Acute
Rhinosinusitis.’, in. Treasure Island (FL).

85
 CHAPTER 7

TATALAKSANA SINUSITIS FRONTALIS AKUT

Pendahuluan
Tingkat prevalensi rhinosinusitis akut atau acute rhinosinusitis (ARS)
yang dilaporkan yang diamati dalam praktik perawatan primer bervariasi antara
6 dan 12. Antara tahun 2000 dan 2009 ada rata-rata 4,3 juta kunjungan rawat
jalan setiap tahun untuk ARS. Antibiotik telah dideskripsikan sebelumnya pada
83% dari kunjungan ini. Survei Perawatan Medis Ambulatory Nasional
menunjukkan bahwa sinusitis (akut dan kronis) adalah penyakit paling umum
kelima di mana antibiotik diresepkan. Faktor predisposisi utama untuk ARS
adalah infeksi virus pernapasan atas anteseden. Sekitar 0,5-2% infeksi traktus
pernapasan atas virus dipersulit oleh infeksi bakteri akut. Insiden ARS lebih
tinggi di bulan-bulan musim dingin, di iklim lembab, dan di kota-kota dengan
polusi udara yang signifikan(Soudry and Hwang, 2016; Al Yaeesh et al., 2020).
Sinusitis frontal akut atau acute frontal sinusitis (AFS), bagian dari ARS,
paling sering terjadi pada pria dan pria muda. Sementara alasan untuk
kecenderungan laki-laki tidak diketahui, kecenderungan usia muncul
kemungkinan karena vaskularitas puncak dan puncak perkembangan sinus
frontal antara usia 7 dan 20. Meskipun sinusitis frontal akut sebagian besar
merupakan penyakit yang terbatas pada diri sendiri, komplikasi sinusitis frontal
akut dapat memiliki konsekuensi klinis bencana jika tidak segera
terdeteksi(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Soudry and Hwang, 2016; Al
Yaeesh et al., 2020).

Etiologi dan Patofisiologi Sinusitis Frontal Akut

• Sinusitis frontal akut paling sering didahului oleh infeksi traktus pernapasan
atas virus.
• Human rhinovirus terlibat dalam 50% kasus, tetapi virus lain mungkin
termasuk coronavirus, influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus,

86
 adenovirus, dan enterovirus.

Prevalensi puncak virus ini terjadi pada awal musim gugur dan musim
semi, yang menyebabkan puncak insiden rhinosinusitis bakteri akut (ABRS).
Infeksi virus menyebabkan kaskade inflamasi di mana polarisasi sitokin tipe 1 T-
helper dikaitkan dengan tingkat tinggi faktor nekrosis tumor-β dan interferon-
γ. Ada juga pelepasan terkait sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL)-1β,
IL-6, dan IL-8. Sitokin ini dianggap sangat ampuh kemoattraktan untuk
neutrofil. Induksi virus dari kaskade inflamasi menghasilkan edema mukosa
akut, oklusi sinus ostia, dan gangguan pembersihan mukosilier. Stasis
mucous yang dihasilkan dapat berkontribusi pada milieu yang mendukung
proliferasi mikroorganisme patogen, yang mengakibatkan sinusitis bakteri
akut(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Soudry and Hwang, 2016; Al Yaeesh et
al., 2020).

Faktor risiko sinusitis akut dapat mencakup berbagai faktor inang,

termasuk ana- tomik, inflamasi, imunologis, dan lingkungan. Masalah
struktural, seperti concha bullosa atau penyimpangan septum, mungkin
signifikan secara klinis. Kondi- tions inflamasi seperti poliposis hidung dapat
mempengaruhi sinusitis akut oleh obstruksi kasar drainase sinus oleh polip,
serta oleh edema mukosa umum. Paparan lingkungan harus
dipertimbangkan, meskipun bukti untuk asosiasi mereka dapat bervariasi.
Misalnya merokok dianggap sebagai faktor risiko bagi ARS dengan
mengganggu fungsi ciliary, tetapi bukti untuk paparan asap pasif sebagai faktor
risiko yang signifikan kurang menarik. Faktor imun inang seperti defisiensi
imun atau imunosup- pression dapat menjadi faktor risiko penting, sedangkan
peran alergi dalam ARS adalah subjek dari perdebatan yang cukup besar,
dengan studi yang mendukung dan menantang perannya(Kountakis, Senior and
Draf, 2016; Soudry and Hwang, 2016; Al Yaeesh et al., 2020).

Sinusitis frontal akut tanpa komplikasi

Diagnosis

Algoritma diagnostik yang direkomendasikan secara historis berdasarkan

87
kombinasi gejala mayor dan minor telah ditinggalkan demi literatur yang lebih
baru yang berfokus pada tiga gejala kardinal: purulen keluarnya cairan dari
hidung, sumbatan hidung, dan nyeri wajah/ tekanan/kepenuhan. Menurut
pedoman terbaru dari American Academy of Otolaryngology (AAO), ABRS
atau acute bacterial rhinosinositis didefinisikan oleh gejala kardinal dari
keluarnya cairan dari hidung purulen, obstruksi hidung dan nyeri wajah /
tekanan / kepenuhan yang hadir 10 hari atau lebih di luar timbulnya gejala
pernapasan bagian atas, atau yang memburuk setelah perbaikan awal dalam 10
hari pertama (perburukan ganda). Titik waktu 10 hari dipilih sebagian karena
kesulitan dalam membedakan etiologi virus versus bakteri dalam 7-10 hari
pertama dari etiologi akut infeksi traktus pernapasan atas(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).
Pedoman Infectious Diseases Society of America (IDSA) mendefinisikan
ABRS sebagai gejala persisten atau tanda yang kompatibel dengan rinosinusitis
akut, berlangsung selama 10 hari tanpa setiap bukti perbaikan klinis; atau
timbul dengan gejala parah atau tanda-tanda demam tinggi 39 °C (102 °F)
dan keluarnya cairan dari hidung bernanah atau nyeri wajah yang berlangsung
setidaknya selama tiga hingga empat hari berturut-turut pada awal penyakit;
atau onset dengan memburuk gejala atau tanda yang ditandai dengan
timbulnya demam, sakit kepala, atau peningkatan keluarnya cairan dari hidung
setelah infeksi traktus pernapasan atas virus khas yang berlangsung 5-6 hari
dan awalnya membaik(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Pedoman European Position Paper on Rhinosinusitis (EPOS) dari tahun
2012 mendefinisikan ARS pada orang dewasa sebagai onset tiba-tiba dari dua
atau lebih gejala, salah satunya adalah penyumbatan hidung / obstruksi /
kemacetan atau keluarnya hidung (tetesan hidung anterior / posterior) dan
yang lainnya adalah rasa sakit / tekanan wajah atau pengurangan atau
kehilangan penciuman. ABRS disarankan dengan adanya setidaknya tiga dari
gejala dan tanda-tanda berikut- keluarnya cairan hidung yang berubah warna,
nyeri lokal yang parah, demam >38 °C, peningkatan ESR / CRP atau pemucian
ganda. Bukti endoskopi purulen daging tengah mendukung
diagnosis(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

88
 Baik AAO dan EPOS merekomendasikan terhadap sinar-X biasa untuk pasien
yang sudah memenuhi kriteria diagnostik klinis. CT scan atau MRI sinus
dianjurkan hanya ketika komplikasi dicurigai atau ketika pasien
immunocompromised. Tidak ada kriteria spesifik lokasi untuk diagnosis sinusitis
frontal akut. Umumnya gejala sinus frontal akut dapat dirujuk ke daerah alis,
pelipis, dan tulang frontal. Sakit kepala frontal adalah gejala paling umum dari
sinusitis frontal akut.Dengan demikian, diagnosis sinusitis frontal akut harus
dipertimbangkan pada pasien yang memenuhi kriteria diagnostik untuk
sinusitis akut, di mana gejalanya terlokalisasi ke daerah dahi(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).

Dalam beberapa kasus, timbulnya sakit kepala frontal akut, bahkan tanpa
adanya gejala yang lebih klasik seperti hidung tersumbat dan rhinorrhea,
harus mendorong dokter untuk mempertimbangkan diagnosis sinusitis frontal
akut. Ini terutama berlaku pada pasien tanpa riwayat sakit kepala kronis
sebelumnya(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Tatalaksana
Mengingat fakta bahwa beberapa kasus sinusitis bakteri akut dapat sembuh
secara spontan tanpa terapi antibiotik, AAO mengakui bahwa pengamatan
atau observasi adalah pilihan untuk pasien terpilih dengan ABRS tanpa
komplikasi yang memiliki rasa sakit ringan dan temperatur <38.3 °C. Pasien
yang diamati tanpa terapi antibiotik harus dapat diandalkan dan sesuai dengan
pemeriksaan lanjutan(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Antibiotik harus dimulai jika kondisi pasien gagal membaik dalam

waktu 7 hari atau memburuk kapan saja.

Sebaliknya, pada pasien dengan gejala yang lebih parah atau beberapa
komorbiditas, atau pada mereka yang tidak dapat ditindaklanjuti, antibiotik
harus diresepkan sejak awal.Terapi antibiotik harus dipilih untuk cakupan
organisme primer dengan rhinosinusitis akut: Strep pneumoniae, H. influenzae,
dan M. katarak. Pola resistensi seperti yang ditunjukkan di atas harus

89
dipertimbangkan juga. Faktor risiko resistensi antibiotik meliputi: usia <2 atau
usia >65, antibiotik sebelumnya yang diterima dalam bulan sebelumnya, rawat
inap sebelumnya dalam 5 hari terakhir, komorbiditas ganda, atau status
immunocompromised(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

IDSA 2012 pedoman untuk antibiotik pada sinusitis akut(Kountakis, Senior

and Draf, 2016):

• Amoksisilin-klavulanat sebagai terapi lini pertama empiris pada orang

dewasa dan anak-anak dengan gejala sinusitis akut yang parah atau
memburuk.
• Makrolida tidak direkomendasikan karena tingkat resistensi yang tinggi di
antara S. pneu- monia (30 %).
• TMP/SMX juga tidak dianjurkan karena tingkat resistensi yang tinggi di
antara pneumonia S dan influenza H (30-40%).
• Sefalosporin oral generasi kedua tidak dianjurkan untuk monoterapi karena
tingkat resistensi yang bervariasi di antara S pneumoniae.
• Pada pasien dewasa yang alergi terhadap penisilin, baik doksisiklin atau
fluoro- kuinolon pernapasan (levofloksasin atau moksifloksasin) dapat
digunakan.
• Pada anak-anak, terapi kombinasi sefalosporin generasi ketiga oral (cefix-
ime atau cefpodoxime) dan klindamisin dianjurkan.
• Cakupan rutin MRSA tidak dianjurkan.
• Durasi tatalaksana yang disarankan pada ABRS tanpa komplikasi adalah 5-
7 hari pada orang dewasa dan 10-14 hari pada anak-anak.

Pada pasien yang gagal membaik dengan tatalaksana antimikroba dalam

3-5 hari atau yang gejalanya benar-benar memburuk setelah 48-72 jam,
cakupan antimikroba harus diperluas. Kultur endoskopi harus diupayakan untuk
mengarahkan cakupan antibi- otic yang lebih spesifik . Tergantung pada
tingkat keparahan gejala dan tingkat suspi- cion klinis, pencitraan radiologis
juga harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan komplikasi
supuratif(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

90
Terapi Tambahan

Ada bukti tingkat Ia untuk mendukung tatalaksana rinosinusitis akut

dengan kortikosteroid intranasal sebagai monoterapi pada penyakit sedang,
dan sebagai tambahan untuk anti-biotik oral pada penyakit parah . Analisis
Cochrane baru-baru ini menunjukkan bahwa kortikosteroid oral efektif untuk
menghilangkan gejala jangka pendek sebagai terapi tambahan untuk antibiotik
oral di ARS. Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bahwa
irigasi hidung dengan saline memiliki manfaat terbatas dalam memperpendek
durasi penyakit pada orang dewasa dengan ARS, meskipun dapat
dipertimbangkan untuk menghilangkan gejala (level 1a). Tidak ada bukti yang
mendukung penggunaan antihistamin, baik oral atau intra-hidung, dalam
tatalaksana ABRS, kecuali pada pasien dengan rinitis alergi yang ada bersama.
Juga, tidak ada bukti bahwa penggunaan dekongestan hidung atau oral
mengubah jalannya ARS, meskipun mereka dapat diindikasikan untuk
mengurangi gejala akut(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Fowler, Rotenberg
and Sowerby, 2021).

Bedah

Ada peran terbatas untuk operasi pada sinusitis frontal akut yang tidak
rumit. Tindakan ini harus dipertimbangkan hanya pada pasien dengan gejala
parah yang tidak merespon terapi antibiotik oral atau IV aggresif, atau di mana
ada kekhawatiran untuk yang akan segera terjadi. Komplikasi. Sinusotomi
frontal endoskopi dapat dipertimbangkan, baik dengan diseksi reses frontal
tradisional, atau pelebaran balon. Diseksi reses frontal dalam menghadapi
infeksi akut mungkin sangat menantang dengan edema mukosa yang luas,
peradangan dan perdarahan, memerlukan keterampilan dan pengalaman
lanjutan dalam prosedur ini. Drainase eksternal melalui trefinasi sinus frontal
adalah pilihan alternatif dan mungkin lebih mudah bagi ahli bedah yang kurang
berpengalaman. Trephination, bagaimanapun, hanya mengevakuasi sinus
frontal dan tidak secara langsung membahas restorasi atau pelebaran saluran

91
drainase alami sinus frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Iloreta, Adappa
and Govindaraj, 2019).

Sinusitis frontal akut yang rumit

Komplikasi ekstrasinus dari rhinosinusitis bakteri akut jarang terjadi.

Perkiraan insiden komplikasi, per satu studi dari Belanda, adalah 1:12.000
untuk ABRS pediatrik dan 1:32.000 untuk ABRS dewasa. Laki-laki remaja
dan dewasa muda secara signifikan lebih terpengaruh daripada perempuan,
dengan pola musiman yang mendukung bulan-bulan musim dingin.
Sedangkan komplikasi orbital adalah komplikasi yang paling umum dari
semua bentuk ABRS, sebagian besar komplikasi intracra- nial dihasilkan
dari sinusitis frontal akut. Sebuah studi epidemiologi komplikasi
intrakranial ABRS pada anak-anak AS mencatat antara 2,7 dan 4,3 kasus per
juta per tahun(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Infeksi dapat menyebar dari sinus frontal ke struktur intrakranial, atau lebih
jarang ke orbit, melalui rute hematogen atau langsung.

• Sinus frontal rentan terhadap penyebaran infeksi ekstrasinus sebagian karena

drainase venanya terjadi melalui vena diploik yang melintasi table posterior
dan berkomunikasi dengan pasokan vena meninges, sinus kavernosa dan
sinus dural.

Tromboflebitis septik dari jaring vena submukosa sinus menyebar melalui

vena tanpa katup ke dipol tulang frontal dan kemudian ke vena meningeal.
Traktus vena ini mungkin lebih keropos pada sinus yang sedang berkembang,
dan dengan demikian remaja dan dewasa muda (terutama pria) berada pada
peningkatan risiko komplikasi sinusitis frontal akut. Atau, infeksi dapat
mencapai struc- tures intrakranial atau orbital dengan erosi table atau dasar
posterior sinus frontal, masing-masing, atau melalui dehiscences tulang
bawaan atau didapat(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Workup pasien dengan dugaan komplikasi sinusitis frontal akut termasuk

92
riwayat dan pemeriksaan yang diarahkan dengan hati-hati dengan perhatian
khusus pada gejala neurologis dan oftalmologis dan Tanda. Endoskopi
hidung harus dilakukan untuk kul- ture bahan purulen yang dapat memandu
terapi antimikroba. Tusukan lumbal juga dapat diindikasikan untuk
mendapatkan kultur CSF dan untuk menyingkirkan meningitis, tetapi hanya
setelah pengecualian abses menggunakan pencitraan. Konsultasi dengan
dokter mata, ahli bedah saraf, ahli saraf, atau spesialis penyakit menular harus
dipertimbangkan. Sedangkan pencitraan radiologi biasanya tidak diperlukan
pada sinusitis frontal akut yang tidak rumit, studi radiologi memainkan peran
penting dalam mengkonfirmasi dan mengkarakterisasi tingkat penyakit pada
pasien dengan komplikasi ekstrasinus. CT scan dengan kontras intra-vena
adalah modalitas pencitraan pilihan dalam mengevaluasi komplikasi
intrakranial atau orbital sinusitis frontal akut. CT scan dapat
mengkarakterisasi ero- sion tulang sinus frontal serta phlegmons atau
pengumpulan cairan penambah pelek di jaringan lunak orbital dan intrakranial
yang berdekatan. Studi pencitraan serial harus dilakukan pada pasien yang
tampaknya secara klinis tidak responsif terhadap tatalaksana awal. MRI
mungkin juga berguna, menjadi lebih sensitif daripada CT dalam mengevaluasi
patologi intrakranial, terutama ketika CT scan negatif atau tidak meyakinkan
dalam pengaturan kecurigaan yang tinggi untuk komplikasi
intrakranial(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

93
 DAFTAR PUSTAKA
Fowler, J., Rotenberg, B. W. and Sowerby, L. J. (2021) ‘The subtle nuances of
intranasal corticosteroids.’, Journal of otolaryngology - head & neck surgery = Le
Journal d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. England, p. 18.
doi: 10.1186/s40463-020-00480-z.
Iloreta, A. M. C., Adappa, N. D. and Govindaraj, S. (2019) ‘Chapter 32 - Frontal
Sinus Trephination’, in Chiu, A. G., Palmer, J. N., and Adappa, N. D. (eds) Atlas
of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery (Second Edition). Second Edi.
Philadelphia: Elsevier, pp. 301-308.e1. doi: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-
47664-5.00032-8.
Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.
Soudry, E. and Hwang, P. H. (2016) ‘Acute Frontal Sinusitis.’, The Frontal
Sinus, pp. 63–76. doi: 10.1007/978-3-662-48523-1_6.
Al Yaeesh, I. et al. (2020) ‘The serious complications of frontal sinusitis, a case
series and literature review.’, Journal of Surgical Case Reports, 2020(12). doi:
10.1093/jscr/rjaa474.

94
 CHAPTER 8

TATALAKSANA SINUSITIS FRONTALIS KRONIK

Pendahuluan
Rinosinusitis frontal kronis mewakili adanya penyakit radang pada
sinus frontal. Mengingat lokasi dan variasi anatomi reses frontal,
rinosinusitis frontal seringkali dapat menjadi akibat dari penutupan iatrogenik
atau traumatis dari reses frontal. Sinus frontal tetap menjadi sinus yang paling
sulit diobati mengingat sulitnya pemeriksaan dan ketergantungannya pada
kesehatan kompleks ostiomeatal. Namun demikian, banyak konsep seputar
diagnosis dan manajemen rinosinusitis frontal kronis adalah umum untuk semua
sinus(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Klasifikasi dan Definisi

Dekade terakhir telah melihat munculnya setidaknya tiga pedoman praktik

klinis utama pada rinosinusitis. Pedoman ini telah berguna dalam pendekatan
untuk klasifikasi dan manajemen CRS, secara signifikan meningkatkan kualitas
penelitian. Pada anak-anak, rinosinusitis didefinisikan dengan cara yang sama,
dengan perbedaan kecil dalam presentasi klinis: alih-alih pengurangan atau
kehilangan penciuman anak-anak lebih sering melaporkan batuk Penting
untuk mendokumentasikan tingkat keparahan penyakit, di mana penggunaan
skala analog visual (VAS) 10 direkomendasikan(Kountakis, Senior and Draf,
2016).
Pengukuran keparahan penyakit pada skala VAS:
Ringan (0–3)
Sedang (>3–7)
Parah (>7–10)
Skor VAS >5 mempengaruhi QOL pasien.

95
 Berdasarkan ada atau tidak adanya polip hidung, CRS selanjutnya
disubklasifikasi.

Klasifikasi berdasarkan keberadaan polip:

CRS dengan polip hidung (CRSwNP): polip bilateral, secara endoskopi Visualisasi
di meatus tengah
Crs tanpa polip hidung (CRSsNP): tidak ada polip yang terlihat di meatus
tengah, jika perlu mengikuti dekongestan

Jenis khusus rinosinusitis kronis meliputi:

• Aspirin memperburuk penyakit pernapasan

• Gangguan dismotilitas silia
• CRS karena defisiensi kekebalan korpus
• CRS dalam fibrosis kistik
• Rhinosinusitis jamur

– Rhinosinusitis jamur alergi

– Mycetoma (bola jamur )
– Rhinosinusitis jamur invasif akut
– Rinosinusitis jamur invasif kronis

Epidemiologi

Prevalensi pasti CRS dengan dan tanpa polip masih belum diketahui di
banyak negara. Dokter umum kemungkinan besar akan melihat sebagian
besar kasus CRS keparahan ringan dan sedang. Tingkat CRS yang dilaporkan
berada dalam kisaran 5-15%, sedangkan CRS yang didiagnosis dokter antara
1,01 dan 9,6% dari populasi umum, dan tingkat CRSwNP yang didiagnosis
dokter antara 2 dan 4%. CRSwNP telah dilaporkan di semua ras dengan
prevalensi 0,5-4,2% dari populasi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

96
Etiologi dan Patogenesis

Beberapa faktor telah dikaitkan dengan pengembangan CRS. Meskipun

korelasi individu dalam praktik klinis tampaknya jelas, bukti epidemiologis
kurang untuk beberapa faktor yang disarankan. Kerusakan iatrogenik pada reses
frontal selama operasi sebelumnya memainkan peran penting dalam patogenesis
rhinosinusitis frontal dalam beberapa kasus. Ini akan dijelaskan lebih lanjut di
bagian perawatan.Trauma adalah pertimbangan penting lainnya sebagai faktor
etiologis khususnya pada sinus frontal. Trauma frontal atau panfacial yang
terisolasi dengan obstruksi reses frontal dapat menyebabkan rhinosinusitis
frontal terisolasi segera setelah trauma, atau pembentukan mukokel bertahun-
tahun setelah cedera(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Diagnosis

Diagnosis CRS didasarkan pada riwayat gejala yang menyeluruh,

pemeriksaan endoskopi dan pencitraan diagnostik yang tepat(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).

Anamnesis

Gejala

Gejala yang paling umum pada CRS adalah:

• Penyumbatan hidung, kemacetan atau pengap;

• Keluarnya cairan dari hidung atau tetesan postnasal, seringkali mukopurulen;
• Nyeri atau tekanan wajah, sakit kepala, dan
• Pengurangan/kehilangan penciuman.

CRSsNP lebih sering dikaitkan dengan nyeri wajah, tekanan atau kepenuhan,
sedangkan CRSwNP dikaitkan dengan hiposmia atau anosmia. Rhinosinusitis
frontal umumnya dikaitkan dengan tekanan atau nyeri unilateral, bifrontal atau
peri- orbital. Yang penting adalah membedakan gejala sinusitis badak frontal
dari sakit kepala dan migrain. Penting untuk bertanya kepada pasien gejala

97
mana yang dianggap paling mengganggu, dan untuk mendapatkan onset,
tingkat keparahan, karakter, durasi dan frekuensi, serta apa pun faktor
pencetus atau paliating, termasuk perawatan sebelumnya. Cara yang berguna
untuk mendokumentasikan keluhan pasien adalah penggunaan tindakan hasil
yang dilaporkan pasien (MOM). Tes hasil sinonasal-22 (SNOT-22) dan
rhinosinusitis itu adalah ukuran hasil ( RSOM-31) sangat berguna dalam
pengaturan ini.(Kountakis, Senior and Draf, 2016) (Hong et al., 2017;
Georgalas et al., 2020; Purushothaman et al., 2021)

Ketika diselesaikan oleh pasien sebelum menemui dokter, kuesioner ini

memberikan gambaran singkat tentang gejala dan memungkinkan fokus pada
yang sangat merepotkan. Ini juga memungkinkan melacak kemajuan pasien
dari waktu ke waktu, terutama setelah memulai terapi medis atau setelah
operasi. Dokumentasi keparahan gejala individu dengan skor VAS juga
dapat berguna baik secara klinis maupun untuk tujuan penelitian. Gejala CRS
yang jauh termasuk iritasi faring, laring dan trakea yang menyebabkan sakit
tenggorokan, halitosis, disfonia, dan batuk. Pasien dengan CRSwNP pada
umumnya mulut-bernapas jika polip obstruktif. Mereka mungkin juga
mengeluh otologis, Gejala karena disfungsi tuba Eustachius bersamaan dengan
telinga penuh, otalgia dan gangguan pendengaran. Kadang-kadang, penyakit
gigi rahang atas dapat menyebabkan CRS unilateral, oleh karena itu pertanyaan
tentang gigi lepas dan penyakit gigi harus berada dalam ruang lingkup
Riwayat. CRS juga dapat dikaitkan dengan gejala umum kantuk, malaise,
demam dan gangguan tidur.Ketika mencurigai komplikasi CRS, seseorang
harus menanyakan tentang keluhan oftalmik (perubahan penglihatan,
diplopia, kehilangan bidang visual, epifora, pembengkakan eksternal) dan
neurologis (sakit kepala, kejang, gangguan motorik dan sensorik, terutama saraf
kranial).

Faktor Risiko

Selama pengambilan Riwayat, penting untuk bertanya tentang faktor-faktor

98
 yang dapat mempengaruhi perkembangan CRS. Untuk sinus frontal, ini
terutama berkaitan dengan operasi dan trauma sebelumnya(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Riwayat Kesehatan

Pertanyaan kunci tentang kesehatan masa lalu dan saat ini adalah
penting. Sangat penting untuk penyelidikan tentang kesehatan pernapasan,
khususnya fibrosis kistik (CF), asma, PPOK, bronkus- ektasis, pneumonia
berulang dan malformasi arteriovenosa paru-paru, seperti yang ditentukan oleh
Riwayat, karena masalah pernapasan bagian bawah sering menyertai CRS.
Asma dan CRS bersamaan, dan terutama penyakit pernapasan yang diperburuk
aspirin, sangat sulit untuk diobati, dan membutuhkan keahlian dan kolaborasi
erat dengan ahli paru. Aspek penting lainnya dari penyelidikan kesehatan
umum termasuk autoimun disorders, termasuk granulomatosis dengan
polyangiitis (granulomatosis Wegener), granulomatosis eosinofilik dengan
polyangiitis (sindrom Churg-Strauss), sarcoidosis, dan, tatalaksana dengan
kortikosteroid atau kemoterapi, diabetes berat). Akhirnya, pada pasien yang
dipertimbangkan untuk operasi, sangat penting untuk mendokumentasikan
kesehatan jantung dan status perdarahan (gangguan hematologi yang
diketahui, perdarahan hebat sebelumnya selama operasi, mudah memar,
penggunaan antikoagulan atau agen antiplatelet)(Kountakis, Senior and Draf,
2016).

Riwayat Bedah

Dokumentasi yang jelas dari operasi endonasal sebelumnya sangat penting,

karena memungkinkan menghindari dan mengantisipasi komplikasi.
Pembedahan sinus, septum, turbinat, tumor, serta operasi katup hidung dan
hidung eksternal penting untuk diketahui karena ini dapat menyebabkan
kesalahan diagnosis, menjadi satu-satunya penyebab rhinosinus iatrogenic.

99
 Catatan toleransi sebelumnya terhadap anestesi umum oleh pasien dan keluarga
juga penting(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Obat

Perhatian khusus harus diberikan pada perawatan medis rinosinusitis

sebelumnya, termasuk jenis antibiotik, durasi dan keberhasilan, kortikosta
intranasal atau sistemik- roid, dan lavage hidung. Pada pasien dengan alergi
yang hidup berdampingan, dokumentasi tatalaksana alergi dengan
antihistamin, dekongestan, antileukotrien dan antibodi mono-klonal anti-IgE
adalah penting. Alergi yang diketahui terhadap obat-obatan dan produk
perawatan kesehatan lainnya, serta alergi lingkungan harus
didokumentasikan(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Riwayat Sosial

Merokok diketahui dapat memperburuk penyakit pernapasan, sehingga riwayat

merokok dan kebiasaan menyembuhkan, serta paparan asap rokok bekas
penting untuk dijelaskan. Pasien harus didorong untuk berhenti dan
menyediakan sumber daya untuk membantu dalam hal ini. Asupan alkohol yang
signifikan, meskipun tidak secara langsung terkait dengan CRS, dapat
dikaitkan dengan kesehatan yang umumnya buruk dan penting untuk diketahui
sebelum operasi. Penyalahgunaan kokain dapat menyebabkan disfungsi hidung
yang signifikan, yang menyebabkan perfo- ransum septum. Jika
memungkinkan, operasi harus ditunda sampai pasien menghentikan
penyalahgunaan obat terlarang.Iritasi kimia, yang ditemui oleh pasien dalam
pekerjaan tertentu, dapat menjadi penyebab rinitis non-alergi, yang
membutuhkan perawatan bersamaan dengan CRS. Selain itu, paparan
pekerjaan terhadap iritasi dapat menjadi faktor risiko terjadinya CRS,
sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan kebutuhan untuk operasi sinus
revisi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Pemeriksaan(Kountakis, Senior and Draf, 2016)

100
Rhinoskopi Anterior

Rhinoscopy anterior berguna dalam praktik utama, dan dapat mengungkapkan

polip hidung, edema mukosa, keluarnya mukopurulen, pembesaran turbinat atau
penyimpangan septum.

Endoskopi Hidung

Di klinik khusus, endoskopi hidung adalah andalan pemeriksaan rhinologic.

Dokter menggunakan endoskopi 30 ° 2,7 mm, panjang 18 mm. Diameter kecil
endoskopi ini memungkinkan untuk pemeriksaan tanpa menggunakan anestesi
topikal, yang dapat mengiritasi mukosa dan menyebabkan keluarnya cairan yang
jelas, bersin dan mengurangi kepatuhan terhadap pemeriksaan. Meskipun
ukurannya kecil, endoskop ini memberikan cahaya yang cukup untuk
pemeriksaan semua sinus. Teknik tiga lintasan digunakan untuk memeriksa
infe- rior meatus menuju nasofaring, di atas turbinat inferior menuju reses
sphenoethmoidal, dan ke meatus tengah. Angulasi 30° endoskop memungkinkan
kemudahan pemeriksaan meatus mid-dle dan sinus maksilaris setelah operasi
, serta reses frontal dan neo-ostium frontal setelah operasi sinus frontal. Ini
juga tidak menghalangi pemeriksaan turbinat inferior dan dasar
hidung.Pemeriksaan sinus frontal mungkin yang paling sulit. Ini membutuhkan
korpus lingkup sinus yang diposisikan di ambang lubang hidung, sambil
mengarahkan ujungnya ke arah dan jika mungkin ke meatus tengah. Angula-
tion yang hati-hati secara superior akan memungkinkan pemeriksa untuk
memvisualisasikan sel-sel ethmoid anterior dan reses sinus frontal secara
menyeluruh. Menggunakan pendekatan serupa, Draf 3 neo- ostium dapat
divisualisasikan, meskipun ini jauh lebih mudah dicapai, mengingat lokasinya
yang lebih anterior(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Konfirmasi endoskopi CRS didukung oleh temuan:

• Polip hidung, dan/atau

• Keluarnya mukopurulen terutama dari meatus tengah, dan/atau
• Edema/obstruksi mukosa terutama di meatus tengah. Poin

101
 pemeriksaan lainnya:
• Sisa wilayah otolaringologis , seperlunya
• Saraf kranial, jika defisit dicurigai
• Ketajaman visual, gerakan otot ekstraokular, bidang visual kasar, persepsi
warna, sesuai kebutuhan.

Pencitraan Diagnostik

Tomografi Komputer (CT)

Sinus CT scan dengan rekonstruksi pada bidang koronal dan sagital

adalah stan- dard emas dalam konfirmasi CRS radiologi. Ini sangat berguna
jika format CT scan diagnostik memungkinkan penggunaan langsungnya
dalam peralatan yang dipandu gambar. Pemotongan CT sinus 0,7 atau 1 mm
standar di institusi dokter telah terbukti ideal dalam pengaturan ini. Perubahan
CT, yang memenuhi syarat untuk CRS, termasuk perubahan mukosa dalam
kompleks daging ostio dan / atau sinus. Tingkat keparahan penyakit dapat
dinilai dengan skor Lund- Mackay. Kekeruhan penuh biasanya menunjukkan
kurangnya aerasi sinus. Kekeruhan yang tidak lengkap menyiratkan reses
frontal, yang masih berfungsi di hadapan penyakit signifikan di sinus frontal
atau reses itu sendiri. Kombinasi keluhan pasien dengan kelainan endoskopi
atau CT yang terdokumentasi akan mengarah pada pilihan prosedur bedah
yang benar. Operasi sinus frontal tidak pernah menjadi rutinitas. Pemeriksaan
yang cermat terhadap struktur bertulang memungkinkan apresiasi karakteristik
umum, kelainan anatomi dan tingkat penyakit. Yang sangat penting adalah
pengetahuan tentang anatomi reses frontal. Beberapa konfigurasi sel di sekitar
reses membuat operasi sinus frontal paling menantang dan pada saat yang sama

102
paling menarik. Kesalahan tertentu dapat terjadi di hadapan sel bullar frontal
yang besar(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Gambar 25 Contoh sel bullar frontal besar dan arteri ethmoid anterior (AEA) yang rendah

103
 Gambar 26 Contoh sel Kuhn tipe III besar yang pneumatik ke sinus frontal kiri

Ketika ada kecurigaan untuk tumor sinonasal, orbital atau intrakranial

dengan penyebaran ke arah hidung, CT sinus dengan kontras dapat diperoleh,
meskipun MRI lebih berguna. Ini juga berguna dalam kasus komplikasi
intraorbital atau intrakranial, dalam hal ini CT scan yang kontras diperlukan
untuk membedakan abses (hypodense collection dengan cincin penambah di
sekitarnya) dari selulitis.

Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)

MRI sinus dapat berguna dalam beberapa patologi.Tumor hidung jinak

dan ganas adalah alasan paling sering untuk meminta MRI sinus. Dalam CRS,
MRI dapat membantu membedakan polip jinak dari papiloma terbalik dalam
kasus ketika yang terakhir bilateral dan mencurigakan. Papilloma terbalik
dikarakterisasi oleh intensitas menengah pada gambar berbobot T2, dengan
karakteristik penampilan cerebriform, sedangkan peradangan di sekitarnya,
edema dan sekresi yang tertahan memiliki intensitas sinyal yang tinggi. Pada
MRI berbobot T1 dengan con- trast, tumor juga akan memiliki intensitas
menengah, sementara sekresi tidak akan meningkat, tetapi mukosa yang
meradang akan memiliki sinyal tinggi. MRI juga berguna dalam menilai

104
mukokel. Ini juga dapat divisualisasilkan pada pencitraan CT dalam bentuk
kekeruhan dengan batas dorong bulat yang khas dan dehiscence tulang yang
sering. Pada MRI berbobot T2, mucoceles, yang sebagian besar memiliki
kandungan protein rendah, memiliki intensitas cerah, sementara mereka tampak
hipointense pada gambar berbobot T1. Namun, jika kandungan protein
dalam mukokel meningkat, mereka juga dapat muncul hipointense pada
gambar berbobot T2(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Investigasi Fungsional

Pengujian Penciuman

Gangguan olfaktori sangat sering terjadi pada pasien CRS, terutama pada
mereka yang menderita polyps. Pengujian rutin olfactory pada pasien CRS
memungkinkan dokumentasi baseline dan perbaikan dengan tatalaksana. Tes
penciuman psikofisik (misalnya Tes Identifikasi Bau Universitas Pennsylvania
(UPSIT) dan Sniffin' Sticks) diberikan sendiri: pasien mencium bau dan
memilih jawaban dari daftar pilihan ganda. Mereka memungkinkan untuk
menguji ambang penciuman dan membandingkannya dengan norma usia dan
jenis kelamin yang ditetapkan, serta deteksi malingering. Tes elektrofisiologis
masih dianggap sebagai alat penelitian. Potensi terkait peristiwa bau mengukur
gelombang otak sebagai respons terhadap bau, sedangkan elektro-olfaktogram
mengukur potensi aksi langsung pada mukosa penciuman(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Aliran Udara Hidung dan Hambatan

Beberapa metode tersedia untuk menguji aliran udara hidung, ketahanan,

dan lokasi serta ukuran obstruksi. Ini termasuk rhinomanometry (anterior dan
posterior), akustik rhinometry dan peak nasal inspiratory flow (PNIF) testing.
Sebagian besar masih dianggap sebagai alat penelitian, karena korelasi antara
langkah-langkah objektif ini dan langkah-langkah hasil yang dilaporkan pasien
sulit untuk ditetapkan. Namun, dokter menemukan PNIF alat klinis yang
sangat baik untuk mengobjektifikasi keluhan pasien, terutama dalam situasi di

105
 mana riwayat dan temuan tidak berkorelasi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Tes Alergi

Meskipun peran alergi sebagai faktor dalam CRS masih harus diselidiki lebih
lanjut, alergi tentu ditemukan pada banyak pasien dengan CRS. Hingga 54%
pasien rawat jalan dengan CRS telah ditemukan memiliki tes tusuk kulit positif
(SPT). Prevalensi alergi pada pasien dengan CRSwNP telah dilaporkan 10-
64%.SPT ke panel aeroallergen adalah metode yang paling banyak tersedia
untuk pengujian alergi, menggunakan alergen murni, dan kontrol positif
(histamin) dan negatif (saline). Penilaian reaksi positif dilakukan sesuai dengan

pedoman Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) dan

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Deteksi imunoglobulin E
(IgE) serum spesifik alergen dapat dilakukan dengan uji radioallergosorben
(RAST) dan uji imunosorben terkait enzim (ELISA). Pengujian IgE biasanya
sama sensitifnya dengan pengujian SPT, dan dapat digunakan ketika pengujian
terakhir negatif. Setelah reaksi positif diidentifikasi, mereka berkorelasi
dengan Riwayat dan gejala. SPT positif yang penting secara klinis dapat
memandu dokter untuk mengobati komponen aler- gic bersama dengan CRS
yang ada bersama(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Evaluasi pembersihan mukosilier

Pembersihan mukosilier dievaluasi ketika ada kecurigaan untuk gangguan

siliaris yang mengakibatkan CRS, misalnya diskinesia siliaris primer (PCD) dan
CF. Tes sakarin adalah contoh tes waktu pembersihan mukosilier, yang
mengevaluasi kecepatan partikel sakarin, ditempatkan pada turbinat inferior,
mencapai faring menghasilkan sensasi manis. Tes yang sama dapat
dilakukan dengan pewarna (misalnya biru Evan) atau zat radiolabel. Waktu
pembersihan mukosilier normal adalah di bawah 20 menit. Mikroskop elektronik
(EM) digunakan untuk mengevaluasi struktur silia dan abnormalitas silia. Sel
mukosa untuk EM diperoleh dengan mengikis sepanjang inferior dan turbinat
tengah. Frekuensi ketukan silia dapat dievaluasi ketika sel yang dipanen

106
diselidiki di bawah mikroskop cahaya terpolarisasi dengan menggunakan
pencitraan video berkecepatan tinggi digital dan perangkat lunak
komputer.Mukosa yang dipanen juga dapat dikultur untuk menyelidiki ciliogenesis
secara in vitro. Namun , teknologi ini membutuhkan beberapa minggu sebelum
budaya dapat diperiksa di bawah EM(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Tes Hidung Lainnya

Beberapa tes lain saat ini sedang dipelajari secara ekstensif, namun belum
menemukan penerapan klinis yang luas. Ini termasuk tes provokasi hidung,
pengambilan sampel sekresi hidung, sitologi dan histologi, serta pengukuran
oksida nitrat hidung(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Biopsi

Biopsi mukosa hidung biasanya digunakan ketika ada kecurigaan

untuk tumor jinak atau ganas, atau ketika diagnosis rhinosinusitis tidak
langsung. Sangat penting untuk mendapatkan pencitraan sebelum biopsi lesi
intranasal, untuk mengesampingkan komunikasi dengan otak (meningoceles,
meningoencephaloceles) atau lesi vascular (angiofibroma, angiosarcoma,
hemangiopericytoma, vascular malformation). Biopsi dalam kasus resisten
untuk mengobati rinosinusitis dan terutama proses destruktif dapat membantu
mempersempit diferensial diagnosis(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Tes Darah dan Lainnya

Ketika ada kecurigaan untuk penyebab rinosinusitis yang tidak ortodoks,

darah dan tes lainnya dapat digunakan untuk menyelidiki penyebab yang
masuk akal.

Konsultasi

Tatalaksana rinosinusitis mungkin perlu dikoordinasikan dengan spesialisasi

lain, yang mengobati gangguan bersamaan atau yang bidang keahliannya

107
diperlukan ketika komplikasi berkembang. Umumnya, pendapat spesialis
alergi dan imunologi klinis dicari. Rekan-rekan lain dengan siapa seorang
ahli rangkaologi harus menjalin kerja sama yang erat adalah dokter mata, ahli
bedah saraf, ahli saraf, ahli paru, ahli reumatologi, dokter gigi, ahli radiologi ,
serta radiasi dan Ahli onkologi medis(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Manajemen Medis Berbasis Bukti CRSwNP dan CRSsNP

Bukti saat ini mendukung tatalaksana CRS dengan kortikosteroid intranasal

(INCS) dan irigasi saline hidung. Kortikosteroid oral terutama digunakan dalam
CRSwNP, sementara antibiotik (jangka pendek atau panjang) mungkin memiliki
efek lebih pada CRSsNP. Berbagai terapi medis lainnya telah diusulkan dan
dicoba, namun tidak ada bukti tingkat tinggi yang menunjukkan manfaatnya
dalam CRS dengan atau tanpa polip(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Kortikosteroid intranasal(Kountakis, Senior and Draf, 2016)

INCS adalah tatalaksana lini pertama CRSwNP dan CRSsNP yang

mapan. INCS bertindak secara lokal pada mukosa hidung yang menimbulkan
efek antiinflamasi dan imunosupresan, sementara sebagian besar menghindari
efek samping sistemik kortikosteroid. Efek samping lokal termasuk epistaksis,
iritasi, kekeringan, dan perforasi septum. Potensi, tetapi efek samping sistemik
langka dari INCS termasuk pengembangan katarak, glaukoma, penekanan
kekebalan korpus, dan efek pada sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal,
termasuk pengurangan pertumbuhan. Tinjauan sistematis dan meta-analisis
Cochrane secara komprehensif menilai efektivitas INCS untuk CRSwNP. Hasil
yang dikumpulkan lebih menyukai INCS daripada plasebo untuk gejala (skor
gejala keseluruhan, obstruksi hidung, dan proporsi responden untuk gejala-
gejala ini), serta mea- sures objektif dan semi-objektif (skor polip, perubahan
skor polip, kekambuhan polip setelah operasi, PNIF, skor olfaksi, dan
responden untuk pengurangan ukuran polip dan aliran udara hidung). Tidak ada
efek yang ditemukan untuk rendah terhadap INCS dosis tinggi(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).

108
 Tinjauan Cochrane pendamping juga dilakukan untuk menilai efek INCS
untuk CRSsNP. Dalam perbandingan steroid topikal terhadap plasebo, hasil
yang dikumpulkan mendukung yang pertama untuk skor gejala dan proporsi
responden, dan tidak ada perbedaan dalam kaitannya dengan kualitas hidup,
skor endoskopi, perubahan radiologis atau efek samping. Tidak ada studi yang
cukup untuk melakukan meta-analisis yang membandingkan INCS dengan
tidak ada tatalaksana, atau dua rejimen terapi INCS. Keadaan bedah dilakukan
untuk mempengaruhi hasil dalam meta-analisis ini(Kountakis, Senior and Draf,
2016).
INCS dapat dikirim dalam bentuk semprotan, tetes atau irigasi. Aukema
dkk. telah menunjukkan bahwa pada pasien yang telah gagal dalam
manajemen medis yang optimal dengan semprotan kortikosteroid intranasal
dan diindikasikan untuk menjalani operasi, perawatan lebih lanjut dengan
tetes kortikosteroid intranasal dapat menghilangkan kebutuhan untuk operasi
pada hampir setengah dari pasien, sambil meningkatkan gejala dan nilai
PNIF mereka. Posisi pasien dikatakan memiliki peran, namun bukti klinis
untuk ini tidak kuat. Satu studi membandingkan pengiriman 1% tetes
prednisolon asetat dengan semprotan furoate mometasone dalam pengaturan
pasca operasi pada pasien yang memenuhi kriteria simp- tomatik untuk
rinosinusitis, yang sebagian besar memiliki polip pra operasi (90% dan 79%,
masing-masing). Tetes diterapkan dengan pasien berbaring terlentang,
dengan kepala diperpanjang 45 ° dan sedikit berbalik ke sisi aplikasi (posisi
Mygind). Studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam perubahan
polipoid, edema dan bekas luka pada meatus tengah dan reses frontal 3 bulan
pasca operasi, tetapi mengungkapkan tingkat patensi ostia frontal yang lebih
tinggi dengan tetes vs. semprotan (92,3% vs. 76,3%, masing-masing, p < 0,05)
(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Meskipun ada bukti untuk penetrasi yang lebih baik dengan perangkat
volume tinggi, tidak ada studi terkontrol acak yang membandingkan
kemanjuran jangka panjang irigasi steroid pasca operasi (misalnya dengan
budesonide) dengan metode pengiriman lainnya. Subkelompok analisis dari
studi yang ada menunjukkan bahwa metode pengiriman sinus (kanulasi sinus

109
 langsung atau irigasi sinonasal pasca operasi) dapat mencapai perbaikan gejala
yang lebih baik dibandingkan dengan pengiriman hidung (semprotan sederhana
atau perangkat volume rendah) dan aerosol atau Turbuhaler(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Irigasi Garam Hidung

Irigasi saline hidung telah lama digunakan sebagai tindakan tambahan dalam
mengobati CRS. Bukti yang mendukung penggunaan saline adalah moderat.
Namun, mengingat sifat sebagian besar jinak dari perawatan ini, dianjurkan pada
pasien CRS baik dengan dan tanpa polip hidung. Berbagai perangkat untuk
pengiriman garam dan obat telah dikembangkan: dari semprotan volume
rendah, alat penyemprot, nebulizer dan semprotan volume yang lebih besar
hingga perangkat volume besar, termasuk botol peras, pot neti, jarum suntik
bohlam dan irigasi bertenaga. Yang terakhir menggunakan setidaknya 100 ml
volume cairan menghasilkan distribusi yang andal ke sinus paranasal, terutama
setelah operasi. Tidak ada bukti yang jelas tentang superi- ority antara pot neti
dan botol perasan dapat ditemukan. Pengiriman meningkat secara signifikan
dalam pengaturan pasca operasi, ketika akses ke sinus terbuka. Posisi kepala
juga dapat mempengaruhi pengiriman saline atau obat ke sinus, namun hanya
dalam pengaturan pasca operasi. Posisi kepala ke bawah dan ke depan
meningkatkan pengiriman sinus terlepas dari perangkat. Ini sangat bermanfaat
dengan perangkat volume rendah dan memiliki dampak yang lebih kecil
dengan yang bervolume tinggi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Kortikosteroid sistemik

Ada banyak bukti untuk penggunaan steroid oral di CRSwNP. Manfaatnya

termasuk peningkatan jangka pendek yang signifikan dalam tindakan subjektif
dan objektif yang berlangsung 8-12 minggu, bila dikombinasikan dengan
penggunaan INCS. Di klinik dokter, dokter telah berhasil menggunakan
Prednison 30 mg selama 2 minggu tanpa perlu mengurangi dosis.

110
 Menggunakan dosis awal yang lebih besar mungkin memerlukan tapering.
Dapat diprediksi, steroid sistemik telanjang lebih berisiko bahaya. Penggunaan
steroid oral untuk CRSsNP tidak didukung oleh studi tingkat tinggi evidence.
Beberapa studi tingkat 4 melaporkan perbaikan subjektif dalam gejala pasien
dan perbaikan objektif pada pencitraan. Steroid oral dalam CRSsNP dianggap
opsional, dan penggunaannya harus diimbangi dengan risiko potensi efek
samping(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Kortikosteroid sistemik juga telah digunakan dalam pengaturan
perioperatif. Ada banyak perdebatan tentang waktu perawatan. Pilihan dokter
adalah merawat pasien dalam pengaturan pasca operasi segera dengan skema
yang dijelaskan di atas. Ketika digunakan sebelum operasi, steroid ditunjukkan
untuk meningkatkan visualisasi bedah dan dapat mengurangi waktu operasi.
Dalam acak, double-blind, plasebo con- trolled studi 5 hari pra operasi dan 9
hari pasca operasi tatalaksana dengan 30 md prednison dibandingkan dengan
plasebo, Write dan Agrawal tidak menemukan perbedaan yang signifikan
dalam waktu operasi atau kehilangan darah. Namun, mereka mencatat insiden
operasi yang lebih tinggi dinilai sebagai "lebih dari rata-rata kesulitan" bila
dibandingkan dengan kelompok steroid. Studi ini juga melaporkan
peningkatan olfaksi dalam kelompok steroid pada 2 minggu postoperatif, serta
peningkatan penampilan endoskopi rongga sinus pada 2 dan 4 Minggu, dan 6
bulan pasca operasi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Antibiotik

Penggunaan antibiotik sistemik untuk CRSwNP tetap menjadi area yang

membutuhkan penelitian lebih lanjut. Penggunaan antibiotik jangka pendek dan
jangka panjang dalam CRSwNP telah menghasilkan efek kecil pada ukuran
poli. Penggunaan doksisiklin dalam CRSwNP telah mengumpulkan minat
signifikan untuk efek potensial pada polip. Dalam studi terkontrol acak pasien
dengan CRSwNP, van Zele et al. Dibandingkan methylprednisolone oral
(dimulai dengan 32 mg per hari dengan lancip selama 20 hari total),
doksisiklin (200 mg pada hari 1 dan 100 mg per hari pada hari 2-20), dan

111
plasebo. Baik methylprednisolone dan doxycycline menurunkan ukuran
polip hidung, dengan efek steroid yang lebih pro- nounced awalnya (antara 2
dan 3 minggu), sedangkan efek antibiotik berlangsung lebih lama, hingga 12
minggu. Studi ini, Namun, tidak membandingkan doxycycline atau efek
steroid sistemik secara langsung. Tatalaksana jangka pendek CRSwNP dengan
antibiotik, ditentukan oleh kultur positif, direkomendasikan selama eksaserbasi
saja. Dokter biasanya menggunakan kursus Augmentin 1-2 minggu untuk
tujuan ini(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Penggunaan antibiotik jangka panjang pada pasien dengan CRSsNP harus
disediakan untuk mereka yang telah gagal tatalaksana dengan INCS dan irigasi
garam hidung. Mengingat efeknya di traktus udara bawah sebagai agen anti-
inflamasi, makrolida telah menarik banyak minat dalam pengelolaan
peradangan traktus napas atas. Dalam meta-analisis terapi makrolida untuk
CRS, Pynnonen et al. termasuk tiga studi, sebagian besar pasien dengan
CRSsNP (satu studi termasuk beberapa pasien dengan CRSwNP, tidak
termasuk hanya mereka yang memiliki poliposis masif). Meskipun penelitian
ini mengidentifikasi perubahan yang signifikan secara statistik dalam skor
SNOT-20 pada 24 minggu, hasil ini secara klinis tidak signifikan. Ada juga
sedikit bukti untuk rekomendasi untuk menunjukkan bahwa pasien dengan
IgE serum tinggi akan lebih kecil kemungkinannya untuk merespons
makrolida daripada mereka dengan IgE normal. Sub-analysis dari data yang
diperoleh dari penelitian oleh Wallwork et al. menunjukkan efek makrolida
yang tidak signifikan secara klinis terhadap plasebo pada perubahan skor
SNOT-20(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Sebagian besar studi mengenai penggunaan antibiotik jangka panjang
dalam CRS memiliki populasi pasien yang kecil, karena sulit untuk merekrut
pasien ke dalam lengan plasebo, dan oleh karena itu , sebagian besar
penelitian adalah kohort prospektif atau retrospektif anal- yses. Sebagai
contoh, sebuah studi retrospektif terhadap 76 pasien dengan CRS bandel, baik
makrolida maupun trimethoprim-sulfametoksazol ditemukan efektif dalam
memperbaiki gejala, tanpa perbedaan yang signifikan antara kelompok
antibiotik. Rageb et al. melakukan studi menarik yang membandingkan medis

112
 (eritromisin, lavage hidung dan INCS) terhadap perawatan bedah CRS setelah
kegagalan awal perawatan medis. Studi ini tidak menemukan perbedaan antara
kelompok tatalaksana pada 6 atau 12 bulan untuk Sinonasal Outcome Test-20
(SNOT-20) atau Short Form-36 Health Survey (SF-36), menyoroti pentingnya
terapi medis maksimal terlebih dahulu dengan reservasi operasi untuk
kegagalan. Antibiotik topikal tidak dianjurkan untuk pengelolaan
CRS(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Terapi tanpa atau Bukti Efek yang Lemah pada CRSwNP dan CRSsNP

Ada cukup bukti untuk merekomendasikan terapi berikut dalam tatalaksana

rutin CRSwNP dan CRSsNP: anti-IgE, anti-IL5, antihistamin pada pasien non-
alergi, antijamur topikal dan sistemik, furosemide, imunosuppres- sants,
antagonis leukotrien, desensitisasi aspirin, capsaicin, dekongestan hidung,
mukolitik, ekspektoran, surfaktan termasuk sampo bayi, probiotik homeo- obat
pati, obat-obatan herbal, madu manuka, inhibitor pompa proton atau phyto-
persiapan(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Manajemen bedah rhinosinusitis frontal

Di sini, dokter ingin menyoroti beberapa poin tentang operasi sinus secara
umum dan operasi sinus frontal pada khususnya. Pembedahan untuk CRS
dengan dan tanpa polip hidung adalah bagian yang tidak terpisahkan dari usia
manusianya. Menjelaskan kemungkinan perlunya operasi penting sejak dini
dalam konsultasi. Demikian pula , penting untuk menggarisbawahi bahwa
operasi satu kali mungkin tidak kuratif, dan bahwa beberapa prosedur
mungkin diperlukan, terutama pada pasien dengan polip. Selain itu, sangat
penting untuk menekankan sekali lagi pendekatan "sandwich" untuk
manajemen CRS, yaitu terapi medis maksimal, diikuti dengan operasi, dan
sekali lagi dengan manajemen medis pasca operasi yang agresif. Ada lebih

113
sedikit uji coba terkontrol secara acak dalam bedah daripada dalam perawatan
medis- ment CRS. Uji coba bedah seringkali tidak etis atau tidak mungkin
dilakukan, dan membutakan sering dikompromikan(Kountakis, Senior and
Draf, 2016).
Tujuan dari operasi sinus adalah untuk meningkatkan pengiriman obat ke
dalam rongga hidung dan sinus. Dalam meta-analisis yang membandingkan
efek INCS dengan plasebo, analisis subkelompok pada pasien dengan
operasi sinus dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan
peningkatan gejala yang sama terlepas dari status bedah, tetapi pengurangan
ukuran polip yang jauh lebih besar pada pasien dengan operasi sinus. Ini
terutama berlaku untuk sinus frontal, yang drainasenya tergantung pada
kesehatan kompleks ostiomeatal. Ketika mempertimbangkan perawatan
bedah rhinosinusitis frontal, ahli bedah harus mempertimbangkan apakah
kasus ini primer atau revisi, ikatan anatomis dari reses frontal adanya polip,
dan sebagian besar yang penting kenyamanan ahli bedah operasi. Bahkan
operasi sinus frontal primer terkadang bisa menjadi tantangan. Para ahli bedah
harus mempertimbangkan keterampilan mereka dan pengalaman sebelumnya
dalam prosedur sinus frontal sebelum melanjutkan operasi atau merujuk pada
rekan kerja(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Pada rinosinusitis frontal, kerusakan iatrogenik selama operasi sebelumnya
memainkan peran yang sangat penting. Tidak menghormati jgroove
drainase alami sinus frontal ketika bebas dari penyakit dapat menyebabkan
rhinosinusitis iatrogenik dengan jaringan parut yang signifikan dan obstruksi
reses frontal. Peradangan yang memerlukan operasi lebih lanjut. Kerusakan
iatrogenik dapat diakibatkan oleh anatomi konfigurasi sel yang tidak dikenali
yang membuat reses frontal. Perpindahan dinding tulang sel yang mengelilingi
reses frontal, misalnya sel nasi agger , suprabullar atau Kuhn, dapat
mengakibatkan obstruksi reses frontal. Ketika operasi reses frontal diperlukan
, penggunaan teknik yang salah, misalnya menggenggam dan melucuti
lapisan mukosa atau mencukur melingkar di sekitar recesses, juga dapat
menyebabkan jaringan parut.
Beberapa pertimbangan dapat menghindari kerusakan iatrogenik, termasuk

114
studi yang cermat tentang CT scan sinus pra operasi untuk memahami anatomi
reses frontal, menggunakan alat pemotong alih-alih menggenggamnya,
menghindari perpindahan septasi dan pengangkatan lengkapnya bila perlu,
dan menghindari pencukuran melingkar di sekitar recesses
frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Meskipun setiap kasus memerlukan pertimbangan unik, pendekatan
langkah-bijaksana terpadu untuk operasi sinus frontal akan memastikan bahwa
ahli bedah mendekati setiap kasus dengan kontemplasi manfaat terhadap
morbiditas ditimbulkan oleh operasi. Semakin maju prosedurnya, semakin
banyak potensi kerusakan yang mungkin mereka bawa. Dalam pengaturan
praktik dokter , dokter jarang menggunakan trefinasi sinus frontal, kecuali
untuk pengiriman obat topikal dalam kasus yang parah jamur invasif akut atau
kronis
rinosinusitis. Dokter juga tidak menggunakan teknologi balon(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).

115
 DAFTAR PUSTAKA
Georgalas, C. et al. (2020) ‘Quality of Life Outcomes in Frontal Sinus Surgery.’,
Journal of clinical medicine, 9(7). doi: 10.3390/jcm9072145.
Hong, P. et al. (2017) ‘Evaluating Complications of Chronic Sinusitis.’, Case
reports in emergency medicine. United States, p. 8743828. doi:
10.1155/2017/8743828.
Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.
Purushothaman, P. K. et al. (2021) ‘Isolated Frontal Sinusitis and Anosmia: A
Novel Presentation.’, Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck
Surgery, 73(3), pp. 389–391. doi: 10.1007/s12070-020-02298-7.

116
 CHAPTER 9

TATALAKSANA KOMPLIKASI SINUSITIS FRONTALIS

Komplikasi intrakranial yang paling umum disebabkan oleh sinusitis

frontal akut adalah abses epidural dan subdural. Komplikasi intrakranial
harus dicurigai ketika gejalanya berlarut larut atau lebih parah dari yang
diharapkan untuk kasus khas sinusitis akut. Gejala yang paling umum adalah
sakit kepala frontal yang parah dan demam. Anehnya, bagaimanapun, hanya
50% pasien yang bermanifestasi dengan sinusitis frontal akut yang rumit
mengalami gejala sinusitis akut selama 1-2 minggu sebelum presentasi. Tiga
puluh hingga 40% pasien dengan AFS yang rumit menerima antibiotik pada
minggu-minggu sebelum presentasi. Mayor tidak memiliki riwayat masalah
sinus sebelumnya(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Kultur sinus pada pasien dengan komplikasi intrakranial sinus frontal akut-
mungkin tidak ada pertumbuhan hingga 25%. Meskipun demikian bakteri
berbudaya yang paling umum dilaporkan dalam kasus ini adalah spesies
Streptokokus, spesies stafilokokus dan anaerob. Infeksi gram negatif lebih
jarang terjadi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Karena sinusitis frontal yang rumit dapat berkembang pesat dengan

morbiditas tinggi, tingkat kecurigaan klinis yang tinggi untuk potensi
komplikasi harus dipertahankan selama workup pasien dengan presentasi akut
yang parah atau persisten rinosinusitis. Pasien-pasien dengan diagnosis yang
dikonfirmasi dari sinusitis fron-tal akut yang rumit harus dirawat dengan
segera untuk terapi antibiotik intravena, hidrasi intra-vena, pemeriksaan

117
neurologis serial, dan pertimbangan untuk bedah Tatalaksana. Jika kultur
dapat diperoleh, ini harus dilakukan dengan cepat agar tidak mengganggu
inisiasi antibiotik intravena. Jika kultur tidak memungkinkan, terapi antibiotik
empirik harus segera dimulai, memilih agen spektrum luas yang memiliki
penetrasi yang menguntungkan dari penghalang darah-otak. Seperti yang
telah dilakukan sebelumnya, persentase kultur yang signifikan dari pasien
dengan intrakranial(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

s b
e
b
u
a
h

Gambar 27 CT scan non kontras Pasien Sinusitis Frontalis dengan Komplikasi

Penggunaan kortikosteroid intravena pada pasien dengan AFS yang rumit

adalah konstroversial. Beberapa penelitian telah menganjurkan penggunaannya
pada pasien dengan edema serebral dan kerusakan klinis sementara yang lain
berpendapat bahwa mereka dapat mengganggu penetrasi antibiotik dan respons
imun. Tidak ada studi prospektif atau model hewan telah meyakinkan
menunjukkan bahwa steroid meningkatkan mortalitas atau morbiditas yang terkait

118
dengan edema serebral; Dengan demikian penggunaan kortikosteroid harus
dipertimbangkan secara individual(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Perawatan bedah harus mencakup kraniotomi untuk mengevakuasi abses
intrakranial, dan drainase sinus frontal secara bersamaan . Metode drainase
sinus frontal meliputi trephinasi dan sinusotomi frontal endoskopi (Draf
2a/Draf 2b). Keuntungan dari trefinasi termasuk kesederhanaan teknis,
kemanjuran yang baik dari dekompresi dan drainase sinus, dan penyediaan
portal ke sinus lumen untuk irigasi. Kerugian dari trefinasi termasuk bekas
luka potensial dari sayatan eksternal, potensi cedera pada saraf supraorbital,
dan kegagalan untuk mengatasi area kritis gangguan aliran sinus(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).
Di tangan yang berpengalaman, sinusotomi frontal endoskopi adalah
teknik alternatif yang memuaskan untuk manajemen bedah AFS yang rumit.
Pendekatan endoskopi menyediakan cara invasif minimal untuk meningkatkan
drainase sinus frontal melalui traktus aliran keluar alaminya. Kerugian dari
pendekatan endoskopi termasuk kompleksitas teknologinya serta potensi
kesulitan untuk mendapatkan visualiza- tion yang memadai dalam milieu yang
terinfeksi akut. Selain itu, ada risiko yang lebih tinggi dari synechia pasca
operasi dan stenosis ostium sinus frontal. Penggunaan stent silikon dan
pembuatan rongga Draf 2b telah dilaporkan dalam satu penelitian untuk
mencapai tingkat stenosis ulang yang rendah. Teknik pelebaran balon dapat
menjadi alternatif yang tepat untuk peningkatan surgical drainase sinus
frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Dalam seri terbaru, tingkat kematian akibat komplikasi intrakranial sinusitis

frontal telah ditemukan telah menurun dari laporan sebelumnya, tetapi tetap
menjadi 5%. Selanjutnya, 15-40% pasien dilaporkan memiliki sisa gejala sisa
neurologis. Ini termasuk cacat kognitif dalam memori visual dan verbal,
gangguan kejang onset baru, kelumpuhan saraf kranial, hemiparesis, sindrom
frontal dan kebutaan. Pasien dengan defisit neurologis pada saat presentasi
klinis berada pada risiko yang jauh lebih tinggi untuk gejala sisa yang
terlambat atau persisten dibandingkan dengan pasien yang hadir tanpa gejala
neurologis(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

119
Komplikasi Orbital

Sinusitis frontal akut yang terisolasi jarang menyebabkan komplikasi orbital.

Namun, sinusitis frontal akut dalam konteks pansinusitis dikaitkan dengan 60-
80% komplikasi orbital.Meskipun penyebaran langsung ke orbit dari sinus
frontal dimungkinkan, sinus ethmoid lebih sering terlibat dalam pengembangan
komplikasi orbital. Komplikasi orbital potensial termasuk selulitis orbital,
abses subperiosteal , abses orbital dan trombosis sinus kavernosa. Abses
subperiosteal yang secara langsung berhubungan dengan sinusitis frontal
biasanya terletak superolateral di dalam orbit, menggantikan dunia secara
medial dan inferior.Tanda-tanda komplikasi orbital termasuk edema
periorbital / eritema, kemosis, perpindahan proptosis / globe, penglihatan ganda
dan oftalmoplegia. Ketajaman visual yang berkurang adalah tanda penyakit
lanjut. Neuropati kranial yang melibatkan 3, 4, V1 dan V2 dan/atau 6 dapat
dikaitkan dengan trombosis sinus kavernosa. Konsultasi oftalmologis
adalah bagian penting dari pekerjaan. CT scan sinus dan orbit dengan kontras
IV harus diperoleh untuk membuat diagnosis(Kountakis, Senior and Draf,
2016; Wan, Shi and Wang, 2016; Chang et al., 2017; Pradhan et al., 2018).
Perawatan bedah diindikasikan pada pasien yang tidak merespon 24-48 jam
antibiotik IV atau pada pasien dengan bukti ketajaman visual yang berkurang.
Drainase bedah dapat dilakukan secara endoskopi di tangan yang
berpengalaman, atau melalui pendekatan eksternal melalui sayatan Lynch
dengan atau tanpa trefinasi frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Wan, Shi
and Wang, 2016; Chang et al., 2017; Pradhan et al., 2018).

Osteomielitis tulang frontal

Komplikasi osseous AFS terjadi pada 5-10% kasus. Osteomielitis sinus

frontal dapat disebabkan oleh perpanjangan langsung infeksi atau oleh
tromboflebitis vena diploik. Nekrosis vaskular yang dihasilkan yang
disebabkan oleh osteitis sinus frontal menyebabkan erosi tabel anterior sinus

120
frontal, dengan kemungkinan perkembangan osteomielitis. Dari sinus
paranasal, sinus frontal paling sering dikaitkan dengan osteomielitis. Ketika
osteomielitis melibatkan tabel anterior, abses subperiosteal dapat berkembang,
hadir sebagai tonjolan fluctuant subkutan di atas alis atau kepala depan. Abses
ini dikenal sebagai tumor Bengkak Pott, yang pertama kali dijelaskan oleh Sir
Percival Pott pada tahun 1775. Benar-benar komplikasi infeksi dan bukan
neoplastik dengan cara apa pun, Tumor Bengkak Pott dapat hadir dengan sakit
kepala parah, demam, dan fotofobia(Kountakis, Senior and Draf, 2016;
Thompson et al., 2021; Kc, Gnawali and Gc, 2022).
Osteomielitis tulang frontal sebagian besar diamati pada remaja dan dewasa
muda dan merupakan faktor risiko untuk komplikasi intrakranial seperti
empiema subdural dan abses otak, yang telah diamati pada 60-100% kasus.
Organisme yang paling umum adalah streptokokus, stafilokokus dan bakteri
anaerob. Perawatan harus mencakup pemberian antibiotik IV spektrum luas dan
drainase bedah dini. Minimal, drainase bedah harus mencakup drainase
perkutan- ous dari abses subperiosteal, serta drainase sinus frontal dengan
trephinasi atau sinusotomi frontal endoskopi. Debridement tulang yang
terinfeksi dapat diindikasikan juga, meskipun penelitian telah menunjukkan
bahwa drainase perkutan dan irigasi antibiotik berulang melalui traktus
eksternal mungkin efektif dan dapat menggantikan debridement. Secara
umum, antibiotik intravena direkomendasikan selama 4-6 minggu(Kountakis,
Senior and Draf, 2016; Thompson et al., 2021; Kc, Gnawali and Gc, 2022).

121
 s b
e
b
u
a
h

Gambar 28 Klinis Pott Puffy Tumor

DAFTAR PUSTAKA

Chang, Y.-S. et al. (2017) ‘Orbital complications of paranasal sinusitis in Taiwan,

1988 through 2015: Acute ophthalmological manifestations, diagnosis, and
management.’, PloS one, 12(10), p. e0184477. doi:
10.1371/journal.pone.0184477.

Kc, K. M., Gnawali, G. P. and Gc, R. (2022) ‘Frontal Bone Osteomyelitis in

Adult.’, Journal of Nepal Health Research Council, 20(1), pp. 257–259. doi:
10.33314/jnhrc.v20i01.3854.

Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.

Pradhan, P. et al. (2018) ‘Intraorbital and Intracranial Complications of Acute

Rhinosinusitis: A Rare Case Report.’, Iranian Journal of Otorhinolaryngology,

122
30(100), pp. 301–304.

Thompson, H. M. et al. (2021) ‘Treatment of Frontal Sinus Osteomyelitis in the

Age of Endoscopy.’, American journal of rhinology & allergy, 35(3), pp. 368–
374. doi: 10.1177/1945892420959587.

Wan, Y., Shi, G. and Wang, H. (2016) ‘Treatment of Orbital Complications

Following Acute Rhinosinusitis in Children.’, Balkan medical journal, 33(4), pp.
401–406. doi: 10.5152/balkanmedj.2016.141065.

CHAPTER 10

TATALAKSANA LESI FIBRO-OSSEOUS PADA SINUS FRONTAL

Pendahulua

Lesi fibro-osseous pada sinus frontal mewakili spektrum patologi sinus

para-nasal yang tidak biasa.

Osteoma

Osteoma cenderung tumbuh lambat seperti yang ditunjukkan dalam penelitian

terhadap 89 pasien adalah tingkat pertumbuhan rata-rata adalah 0,79 mm/tahun
dalam arah sefalokaudal dan 0,99 mm/ tahun dalam arah mediolateral. Rata-rata

123
tindak lanjut dari kelompok itu adalah 54 bulan dan 46 dari 89 pasien
menunjukkan peningkatan ukuran osteoma mereka yang menunjukkan
pertumbuhan persisten tidak perlu diharapkan(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

Karena diagnosis osteoma sinus paranasal ditegakkan secara kebetulan

dalam banyak kasus, biasanya tidak mungkin untuk mengetahui usia lesi pasien.
Ada tiga teori etiologi osteoma sinus frontal yang diterima:
perkembangan,Traumatis, atau menular(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Ketika berhadapan dengan beberapa osteoma paranasal dalam konteks
klinis polip intestinal, fibroma, lipoma, neurofibromas, kista epidermoid, gigi
abnormal, dan lesi kulit berpigmen, sindrom Gardner harus dipertimbangkan.
Tumor ini dominan autosomal, dan biasanya hadir pada dekade kedua kehidupan
dengan perdarahan, diare, atau sakit perut. Dengan kecenderungan degenerasi
ganas polip usus, diagnosis dini sangat penting. Sementara sebanyak 60% pasien
dengan osteoma frontal hadir dengan keluhan kepala sakit kepala, banyak pasien
yang didiagnosis dengan osteoma sinus paranasal tidak menunjukkan gejala.
Sebagai hasil dari pertumbuhan yang lambat dan tanpa gejala ini, osteoma frontal
dapat hadir dengan komplikasi sekunder hingga ekspansi yang lambat. Erosi
table anterior dapat menyebabkan kelainan bentuk kosmetik atau abses palpebra,
kompresi orbital menyebabkan diplopia dari efek massa dan penyumbatan sinus
ostia dapat menyebabkan pembentukan mukokel dan sinusitis frontal kronis.
Erosi table posterior dengan ekstensi intrakranial dapat menyebabkan kebocoran
CSF, pneumocephalus, meningitis atau abses otak. Computed tomography (CT)
resolusi tinggi tanpa kontras dengan rekonstruksi koronal dan sagital adalah
studi pilihan untuk menilai sejauh mana tumor. Osteoma frontal biasanya mudah
diidentifikasi, muncul sebagai massa bulat atau berbentuk oval, padat, homogen,
dibatasi dengan baik pada CT namun, lesi kecil yang terjadi di reses frontal
dapat disalahartikan sebagai penebalan tulang sinus frontal(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Tatalaksana Osteoma
Dilema utama pada pasien dengan osteoma adalah menentukan apakah atau

124
kapan pengangkatan surgical diindikasikan dengan berbagai pendapat yang
diwakili dalam literatur. Ada kesepakatan umum bahwa tumor yang tumbuh
cepat atau bergejala harus diangkat. Karena sebagian besar osteoma tidak
menunjukkan gejala, banyak peneliti menganjurkan pencitraan berkala untuk
mengikuti pertumbuhan dan memungkinkan intervensi sebelum berkembang-
ment komplikasi. Dapat dikatakan bahwa pertumbuhan tumor yang diharapkan
dikombinasikan dengan risiko radiasi pencitraan tahunan dan morbiditas yang
relatif minimal dari reseksi endoskopi, terutama lesi yang lebih kecil,
memerlukan inter-ventilasi bedah lebih awal. Jelas konsep ini didasarkan pada
tidak memiliki komplikasi yang terkait dengan reseksi sehingga pertimbangan
yang cermat dikombinasikan dengan diskusi terperinci dengan pasien tentang
potensi risiko dan tentang prognosis memiliki osteoma harus dilakukan
sebelum upaya reseksi. Rencana pengamatan yang masuk akal untuk lesi kecil
tanpa gejala akan memerlukan tindak lanjut CT sinus non-kontras pada 6 bulan
setelah penemuan awal dan CT tindak lanjut tahunan sesudahnya. Jika tidak
ada pertumbuhan osteoma, pencitraan dapat diberi jarak ke interval yang lebih
lama. Pasien harus dididik tentang gejala dan komplikasi pertumbuhan osteoma
dan harus diinstruksikan untuk mencari evaluasi dengan gejala baru. Tumor
yang lebih besar pada penemuan yang menempati lebih dari 50% sinus frontal
atau tumor berbasis tabel posterior harus dipertimbangkan untuk pengangkatan
dini untuk mencegah komplikasi di masa depan(Kountakis, Senior and Draf,
2016; Arslan et al., 2017; Palazzolo et al., 2018; Lim, Lee and Lim, 2020).

Pendekatan bedah pada sinus frontal untuk pengangkatan osteomas dapat

dikategorikan sebagai endoskopi, eksternal, atau gabungan. Dalam
memutuskan pendekatan mana yang ideal untuk pasien tertentu, pertimbangan
harus dibuat untuk reseksi total dengan morbiditas terkait minimal sambil
meminimalkan trauma mukosa sinus frontal selama reseksi untuk
mempertahankan fungsi sinus frontal yang sehat pasca operasi. Metode pertama
yang diterapkan secara luas yang digunakan untuk mengobati osteoma frontal
atau frontoeth- moid simtomatik adalah frontoethmoidectomy eksternal
(prosedur Lynch). Meskipun efektif untuk menghilangkan lesi yang cukup besar,
teknik ini memiliki potensi risiko penetrasi intrakranial yang lebih besar dan

125
 kebocoran CSF berikutnya (dibandingkan dengan pendekatan endoskopi), serta
jaringan parut dengan tingkat stenosis reses frontal yang relatif tinggi.
Alternatif untuk prosedur Lynch, pendekatan osteoplastik, juga telah banyak
digunakan untuk osteoma sinus frontal. Pendekatan ini memberikan visualisasi
yang sangat baik dan akses luas ke sinus frontal tetapi membawa risiko kosmesis
yang buruk dengan jaringan parut dan kemungkinan bosing frontal pasca
operasi, serta nyeri frontal pasca operasi, parestesia atau anestesi dari kerusakan
saraf supraorbital. Dengan pendekatan terbuka, dokter bedah juga harus
memutuskan apakah sinus harus dilenyapkan fol- reseksi rendah. Pada pasien
dengan beberapa operasi sebelumnya untuk sinusitis kronis, atau osteoma besar
yang mengakibatkan pengupasan mukosa yang signifikan setelah
pengangkatannya, pemusnahan harus dipertimbangkan. Dalam kebanyakan
kasus, pemusnahan tidak diperlukan, dan sebaiknya dihindari untuk
memberikan pemulihan fungsi pada sinus sambil mempertahankan kemampuan
untuk memantau kekambuhan tumor baik secara radiografi atau dengan salinan
endoskopi. Jika sinus frontal dilenyapkan, maka morbiditas tambahan dari
panen jaringan tambahan, seperti sayatan perut untuk lemak diperkenalkan,
serta risiko pembentukan mukokel terlambat, yang bisa setinggi 9% setelah 2
tahun.Reseksi kraniofasial juga telah dianjurkan untuk lesi yang sangat besar
dengan ekstensi yang signifikan ke dalam struktur di sekitarnya. Sebuah
laporan delapan pasien oleh Blitzer dengan lesi residual dan/atau berulang yang
masif mengungkapkan tidak ada kekambuhan pada tindak lanjut 4 tahun
menggunakan teknik itu(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Arslan et al., 2017;
Palazzolo et al., 2018; Lim, Lee and Lim, 2020).

Dysplasia Fibrous
Displasia fibrosa (FD) pertama kali dideskripsikan pada tahun 1891 oleh
von Recklinghausen, dan kemudian diberi nomenklatur saat ini oleh
Lichtenstein pada tahun 1938. Ini adalah lesi yang biasanya jinak, idiopatik,
perlahan-lahan progresif di mana tulang normal digantikan oleh jaringan
berserat dan tulang anyaman yang belum matang. Berbeda dengan osteoma,
yang perbatasannya didefinisikan dengan baik, FD kurang jelas bersifat lokal

126
 baik secara histologis maupun radiografi. Sering muncul sebagai
pembengkakan tanpa rasa sakit dengan kelainan bentuk wajah, 75% pasien
dengan FD didiagnosis sebelum usia 30. Ini sering paling aktif selama masa
pubertas, tetapi dapat terus berkembang menjadi dewasa- tudung. Prevalensi
gangguan ini selama pubertas, dan dilaporkan eksasera- tions selama kehamilan
telah menyarankan hubungan hormonal. Bentuk FD yang paling umum adalah
lesi monostotik (tulang tunggal), mewakili 70-75% FD; Keterlibatan
kraniofasial terlihat pada 10-30% kasus monostotik. Lesi ini paling sering
muncul di tulang rusuk diikuti oleh tulang paha, tibia , rahang atas, mandibula,
calvarium, dan humerus. Dalam hal keterlibatan cranio-facial, paling sering
ditemukan di rahang atas diikuti oleh tulang frontal, mandibula, tulang parietal,
dan tulang oksipital. Tiga puluh persen dari semua FD adalah polikototik
(beberapa tulang) dengan 50-100 % memiliki keterlibatan kraniofasial. Layak
disebutkan secara khusus, sindrom McCune Albright ditandai oleh lesi
polikototik dengan penambahan abnormitas pigmentasi kulit (bintik-bintik Café-
au-lait) dan abnormitas endokrin, mewakili sekitar 4% dari FD. Ada sekitar 0,5%
risiko transformasi ganas pada FD monostotik dan hingga 4% pada sindrom
McCune-Albright yang paling sering terjadi pada osteosarkoma, fibrosarkoma,
atau kondrosarkoma. Tulang normal mikroskopis diganti dengan stroma berserat
yang mengandung trabekula tulang berbentuk tidak teratur yang terdiri dari
tulang anyaman tanpa rimming osteoblastik(Kountakis, Senior and Draf, 2016;
Arslan et al., 2017; Palazzolo et al., 2018; Lim, Lee and Lim, 2020).
\

Gambar 29 HistoPA Fibrousdysplasia

Presentasi klinis FD tergantung pada lokasi lesi. Paling sering itu hadir

127
 dengan pembengkakan progresif tanpa rasa sakit, perlahan-lahan tetap tanpa
gejala sampai struktur kritis dikompresi. Keterlibatan orbital dapat hadir
dengan proptosis, sering diikuti oleh diplopia dan kemungkinan kehilangan
penglihatan jika ada kompres saraf optik. Sementara keterlibatan sinus frontal
terisolasi sangat jarang, lesi ini sering dapat melibatkan sinus frontal dari
ekstensi yang berdekatan yang hadir dengan asimetri wajah atau obstruksi
saluran keluar sinus frontal. Gejala dapat meniru temuan yang terlihat dengan
rinosinusitis kronis termasuk nyeri dan tekanan wajah, drainase hidung, dan
jika lesi cukup besar, obstruksi jalan napas hidung atau epifora. Ukuran lesi FD
dapat bervariasi dari lesi yang tidak signifikan secara klinis dan sangat kecil
hingga keterlibatan tulang tengkorak mas- sive. Pada pencitraan CT, lesi FD
ditandai oleh batas kabur dan penampilan "kaca tanah" yang cukup homogen
yang mewakili spicules tulang yang tidak teratur. Dengan MRI, sinyal T1
adalah interme- diate dan sinyal T2 hipointense(Kountakis, Senior and Draf,
2016; Arslan et al., 2017; Palazzolo et al., 2018; Lim, Lee and Lim, 2020).
FD dapat stabil dari waktu ke waktu dan mengingat potensi ganasnya yang
rendah, lesi tanpa gejala atau tidak menodai dapat diamati. Jika tatalaksana
diindikasikan, operasi digunakan. Pendekatan yang tepat tergantung pada
ukuran, luas, dan lokasi lesi. Tujuannya adalah untuk mengurangi kompresi dan
gejala yang dihasilkan (neuropathies kranial / diplopia / dll.) dan / atau
mengembalikan simetri wajah apakah melalui resec- tion total jika
memungkinkan atau dengan debulking tumor berat. Pendekatan endonasal
endoskopi(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Arslan et al., 2017; Palazzolo et
al., 2018; Lim, Lee and Lim, 2020).

Fibroma Osifikasi

Ossifying fibroma (OF) paling sering ditemui di mandibula (75 %) tetapi harus
dimasukkan dalam diferensial lesi osseous fibro sinus frontal.Lesi ini biasanya
ada pada dekade kedua hingga keempat kehidupan dan memiliki rasio pria dan
wanita 1:5. Transformasi ganas sangat jarang. Mereka hadir sebagai
pembengkakan tanpa rasa sakit di wajah dan dapat mengakibatkan gejala
obstruktif mekanis yang sama (epifora, proptosis, penyumbatan drainase frontal)

128
seperti lesi lain yang disajikan dalam bab ini karena efek massa. Osifikasi
fibroma pada sinus paranasal dan tulang di sekitarnya diyakini berperilaku lebih
agresif daripada rekan-rekan mandibula mereka dengan potensi pertumbuhan
yang signifikan dan kerusakan jaringan lokal. Lesi ini dapat meniru FD baik
secara radiografi maupun histopatologis. Perbedaan utama antara OF dan FD
dalam hal histologi adalah adanya tulang pipih dan osteoblas perifer di OF dan
tidak adanya keduanya di FD dengan demarkasi tajam dari tulang yang
berdekatan, sedangkan FD cenderung memiliki margin yang lebih difus.
Mengingat karakteristik destruktif lokalnya, tatalaksana adalah reseksi lengkap,
yang bersifat kuratif. Pendekatan bedah yang tepat tergantung pada lokasi dan
luasnya tumor tetapi sedangkan dengan FD dan pengamatan osteoma adalah
pilihan, dengan reseksi com- plete direkomendasikan untuk mencegah ekspansi
di masa depan dan komplikasi yang dihasilkan(Kountakis, Senior and Draf,
2016; Jih and Kim, 2020).

DAFTAR PUSTAKA

Arslan, H. H. et al. (2017) ‘The Management of the Paranasal Sinus Osteomas.’,

The Journal of craniofacial surgery, 28(3), pp. 741–745. doi:
10.1097/SCS.0000000000003397.
Jih, M. K. and Kim, J. S. (2020) ‘Three types of ossifying fibroma: A report of 4
cases with an analysis of CBCT features.’, Imaging science in dentistry. Korea
(South), pp. 65–71. doi: 10.5624/isd.2020.50.1.65.

129
Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.
Lim, H. R., Lee, D. H. and Lim, S. C. (2020) ‘Surgical treatment of frontal sinus
osteoma.’, European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the
European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) :
affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck
Surgery, 277(9), pp. 2469–2473. doi: 10.1007/s00405-020-06021-8.
Palazzolo, V. et al. (2018) ‘Removal of a Frontal Sinus Osteoma and
Reconstruction by a Custom-Made Implant with Neuronavigation Assistance.’,
Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. United States, pp. 305–313. doi:
10.1055/s-0037-1607066.

CHAPTER 11

TATALAKSANA KEGANASAN SINUS FRONTALIS

Tumor sinonasal jarang terjadi, terhitung kurang dari 1% dari semua

keganasan. Sekitar 3% dari semua keganasan saluran pernapasan bagian atas
muncul di hidung dan sinus paranasal, tetapi hanya 0,3-5% dari ini berasal dari
sinus frontal. Namun, dengan tumor besar mungkin tidak mungkin untuk
menentukan lokasi asal karena menyebar ke struktur yang berdekatan. Insiden

130
 global keganasan sinonasal kurang dari 1 per 100.000 populasi per tahun, tetapi
ada beberapa variasi geografis. Negara-negara Eropa melaporkan insiden 0,6-
1,2:100.000 populasi per tahun, sementara di Jepang dan beberapa daerah di
Afrika mencapai 2,6 per 100.000 per tahun. Sementara mereka dapat terjadi
pada usia berapa pun, mereka paling sering terjadi pada dekade keenam dan
ketujuh. Tumor ini umumnya lebih com- mon pada pria. Hidung dan sinus
paranasal diketahui menampilkan berbagai diagnosis histologis yang paling
beragam di mana saja di dalam tubuh. Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) tentang rongga hidung dan tumor sinus paranasal ditunjukkan dalam
Kotak. Sementara seri yang berbeda melaporkan prevalensi variabel, diterima
bahwa keganasan epitel adalah yang paling umum. Meskipun keganasan sinus
frontal adalah salah satu tumor sinus yang paling tidak umum, patologi yang
terlihat di sana mirip dengan sinus lainnya. Ekstensi dari sinus ethmoid yang
berdekatan dan rongga hidung lebih umum daripada tumor yang timbul
terutama di dalam sinus frontal itu sendiri(Danesh-Sani et al., 2016; Kountakis,
Senior and Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al., 2017).

Tabel 5 Klasifikasi Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasal

Klasifikasi Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasal

Tumor Epitel Ganas
Tumor neuroendokrin
Tumor jaringan lunak ganas
Tumor potensial bulencer dan ganas rendah dari jaringan lunak
Tumor hematolymphoid
Tumor neuroektodermal
Tumor SEL GERMINAL
Tumor sekunder

Tabel 6 Tumor Ganas Sinonasal yang paling umum

Tumor GANAS sinonasal yang paling umum

Karsinoma sel skuamosa
Adenokarsinoma Neuroblastoma olfaktori
Karsinoma Kistik kelenjar gondok
Tumor kelenjar ludah kecil lainnya
Karsinoma sinonasal yang tidak terdiferensiasi
Melanoma mukosa
Sarkoma Limfoma
Plasmacytoma
Metastasis
131
Manifestasi Klinis

Tumor yang mempengaruhi sinus frontal sering pada tahap lanjut pada
presentasi karena ada sedikit atau tidak ada gejala pada awalnya Gejala biasanya
terkait dengan efek massa tumor, dan karena itu mungkin tidak menjadi jelas sampai
rongga sinus yang terisi udara benar-benar terisi dengan tumor. Ketika tumor
membesar dan gejala berkembang, mereka sering kabur dan/atau meniru kondisi
inflamasi jinak seperti rinosinusitis kronis. Gejala sering terjadi selama beberapa
bulan sebelum diagnosis dibuat, dengan rata-rata 8,5 bulan(Danesh-Sani et al.,
2016; Kountakis, Senior and Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al.,
2017).

• Tergantung pada lokasi dan perluasan tumor, gejalanya meliputi:

– Nyeri atau sakit kepala (34%)

– Obstruksi hidung (35–55 %)
– Pembengkakan (29–59 %)
– Epistaksis (23–49 %)
– Mati rasa (14%)
– Epifora (11 %)
– Diplopia (11 %)
– Proptosis dan gangguan penglihatan (56 %)

Tumor sinus frontal primer paling sering hadir dengan pembengkakan dahi,
nyeri atau mati rasa, atau diplopia, tetapi tumor yang meluas ke sinus frontal
dari hidung atau sinus ethmoid lebih mungkin hadir dengan obstruksi hidung
atau epistaksis. Kadang-kadang, tumor sinus frontal akan muncul secara akut
dan salah didiagnosis sebagai sinusitis akut atau mucopyocele, atau kadang-
kadang keduanya dapat terjadi bersama-sama. Seseorang harus
mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk pasien dengan gejala
sinus persisten atau wors- ening meskipun ada perawatan medis, dan memiliki
ambang batas yang rendah untuk pencitraan dalam kasus-kasus seperti itu.
Metastasis kelenjar getah bening serviks terjadi pada hingga 21% pasien selama
perjalanan penyakit sinonasal ganas mereka, tetapi hadir pada diagnosis pada 2-

132
 10%. Drainase limfatik mukosa sinus frontal adalah ke kelenjar retrofaring-
geal, dan dari kulit di atasnya ke kelenjar parotis atau submandibular.
Metastasis jauh hadir hingga 4% saat presentasi, dan berkembang dalam 4-32%
secara keseluruhan tergantung pada histologi; Tingkat ini telah meningkat
karena kelangsungan hidup telah meningkat(Danesh-Sani et al., 2016;
Kountakis, Senior and Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al.,
2017).
Diagnosis

Pencitraan harus dilakukan sebelum biopsi jika memungkinkan. Kombinasi

computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) diterima
sebagai standar emas untuk evaluasi luas dan penyebaran keganasan sinus
paranasal. Gambar CT aksial dan koronal harus diperoleh dengan kontras, dan
tetap memberikan informasi optimal mengenai erosi tulang. MRI dengan
gadolinium delin- menghilangkan lesi jaringan lunak dan membedakan tumor
dari sekresi dan peradangan. Tumor biasanya memiliki intensitas sinyal
menengah dibandingkan dengan sekresi dan cairan serebrospinal (CSF) pada
gambar berbobot T2, dan biasanya meningkat dengan gadolinium pada gambar
berbobot T1. MRI juga membantu dalam menilai apakah ada peningkatan dural
bahkan jika keterlibatan intrakranial yang jujur tidak terlihat. Baik CT atau MRI
dapat digunakan untuk menilai leher untuk limfadenopati serviks, meskipun
USG juga dapat digunakan untuk ini. Juga menjadi lebih umum untuk
melakukan positron-emission tomography (PET)-CT sebelum perawatan, untuk
memeriksa metastasis yang jauh(Danesh-Sani et al., 2016; Kountakis, Senior and
Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al., 2017).
Diagnosis histologis seringkali sulit karena diagnosis diferensial yang luas,
biasanya memerlukan pewarnaan imunohistokimia dan harus dilakukan oleh
ahli patologi dengan keahlian di bidang ini. Biopsi paling baik dilakukan di
ruang operasi, idealnya di bawah anestesi umum, karena banyak tumor
sinonasal sangat vaskular dan dapat dikaitkan dengan edema dan peradangan di
sekitarnya(Danesh-Sani et al., 2016; Kountakis, Senior and Draf, 2016; Selleck
et al., 2016; Kawaguchi et al., 2017).

133
 Patologi

Keganasan sinus frontal dapat dibagi menjadi empat kelompok sesuai dengan
tempat asalnya: tumor primer mukosa sinus frontal; tumor yang meluas ke
sinus frontal dari daerah yang berdekatan; endapan tumor di dalam sinus
frontal; dan tumor yang timbul di dinding tulang sinus frontal

Tatalaksana

Perawatan multimodalitas dengan operasi dan radioterapi menyebabkan

kelangsungan hidup yang signifikan daripada radioterapi saja untuk sebagian
besar keganasan sinus. Waktu radioterapi ajuvan bervariasi, tetapi sebagian
besar pusat cenderung memberikannya pasca operasi. Tinjauan sistematis
literatur tidak menemukan peningkatan hasil dengan penggunaan
hyperfractionated atau neutron beam radiotheraphy. Untuk adenokarsinoma,
radioterapi dapat meningkatkan kontrol lokal tetapi tidak ada bukti yang
meyakinkan bahwa itu mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Radioterapi sinar proton telah menunjukkan hasil yang menguntungkan untuk
sarkoma yang melibatkan dasar tengkorak dibandingkan dengan radioterapi
standar dalam beberapa seri kecil, dan radioterapi neu- tron cepat tampaknya
membantu untuk keganasan kelenjar ludah di dalam kepala dan leher. Peran
kemoterapi tetap tidak pasti, meskipun menunjukkan janji sebagai tatalaksana
tambahan. Limfoma adalah eksep- tion di atas, dan diobati dengan
kemoradioterapi yang tepat oleh haemato-onkologis. Ada beberapa kekambuhan
kelenjar getah bening regional, terutama tanpa kegagalan di lokasi utama, dan
secara keseluruhan dirasakan bahwa tatalaksana elektif leher negatif klinis dan
radiologi tidak dijamin(Danesh-Sani et al., 2016; Kountakis, Senior and Draf,
2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al., 2017).

Pendekatan Bedah

Pendekatan endoskopi pada sinus frontal sekarang banyak digunakan untuk

penyakit radang dan tumor jinak. Namun, untuk tumor ganas operasi endoskopi

134
seringkali tidak mungkin dilakukan jika prinsip onkologis harus diikuti dan jika
ahli bedah tidak terlatih dalam teknik reseksi dasar tengkorak endoskopi.
Sebagai aturan praktis, jika tumor melintasi garis pupil tengah untuk melibatkan
reses lateral sinus frontal maka pendekatan endoskopi dikontraindikasikan. Hal
yang sama berlaku untuk tumor yang melibatkan dinding posterior, yang juga
sangat sulit dijangkau dengan instrumen endo-scopic. Jika tumor sangat medial,
atau hanya meluas ke sinus frontal dari ethmoid, maka dimungkinkan untuk
menghapusnya secara endoskopi, dengan atau tanpa perlu prosedur Lothrop yang
dimodifikasi endoskopi untuk akses. Namun, dalam sebagian besar kasus,
keganasan sinus frontal membutuhkan pendekatan eksternal(Danesh-Sani et al.,
2016; Kountakis, Senior and Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al.,
2017).
Tumor kecil atau yang terbatas pada sinus frontal tanpa erosi tulang dapat
diangkat melalui sayatan Lynch-Howarth; Pendekatan eksternal-endoskopi
gabungan juga dapat membantu dalam kasus-kasus seperti itu. Sayatan dibuat
tepat di bawah alis medial dan diperpanjang secara inferomedial ke dinding
lateral hidung sesuai kebutuhan. "V" dapat dimasukkan di sini untuk mencegah
lekukan epikanthal. Periosteum ditinggikan di atas lantai sinus frontal, yang
kemudian dapat dimasuki menggunakan duri cut-ting. Bundel neurovaskular
supraorbital berisiko dengan pendekatan ini dan harus dipertahankan jika
memungkinkan. Jaringan lunak di daerah trochlea harus diperkirakan dengan
jahitan monofilamen yang tidak dapat diserap pada akhir pro- cedure untuk
mencoba dan meminimalkan diplopia. Sayatan ini dapat diperpanjang ke sisi
lain sebagai sayatan tontonan jika diperlukan. Tumor yang lebih besar, yang
melintasi septum intersinus atau melibatkan dinding tulang sinus frontal
membutuhkan akses yang lebih luas, yang paling baik diperoleh dengan reseksi
niofasial craformal (CFR). Baik rhinotomy lateral yang diperpanjang atau
sayatan kulit kepala koronal dapat digunakan, memanjang dari daerah
postauricular di satu sisi melintasi verteks kulit kepala ke daerah postauricular
kontralateral, di belakang garis rambut. Sayatan koronal mungkin sedikit
bergelombang untuk mengurangi visibilitas bekas luka, dan klip kulit kepala
dapat ditempatkan di sepanjang tepi luka untuk hemostasis. Flap kemudian

135
ditinggikan di bidang jaringan areolar longgar di bawah galea aponeurotica
sejauh pelek supraorbital. Pada bidang ini arteri temporal superfisial dan cabang
temporal saraf wajah akan dihindari. Jika flap pericranial diperlukan, misalnya
untuk memperbaiki cacat pada dinding posterior sinus frontal atau dura yang
berdekatan, maka perawatan par- ticular harus diambil untuk menjaga
pembuluh supraorbital dan supratrochlear karena mereka menyediakan suplai
darah ke flap ini. Sinus frontal sekarang dapat dimasukkan secara sepihak atau
bilateral melalui osteotomi anterior, dengan asumsi tulang tidak terlibat oleh
tumor. Untuk melakukan ini, pericranium harus diiris 2 cm di sekitar garis
potongan tulang yang direncanakan, kecuali di mana ia harus dibiarkan utuh
untuk pra- melayani suplai darah ke tulang. Pericranium kemudian ditinggikan
dan potongan tulang dibuat dengan pemotongan harus direseksi, dan
rekonstruksi akan diperlukan menggunakan cangkok tulang kalvarial terbelah,
jaring atau pelat titanium, atau transfer jaringan lokal atau bebas. Jika dinding
posterior sinus frontal terlibat maka kraniotomi mungkin diperlukan untuk
pemusnahan tumor lengkap, sekali lagi dengan rekonstruksi yang sesuai. CFR
formal dipopulerkan pada 1980-an, karena akses yang luas morbiditas rendah
dan kosmesis yang sangat baik yang diberikannya, dan menjadi standar emas
untuk reseksi tumor sinonasal ganas(Danesh-Sani et al., 2016; Kountakis,
Senior and Draf, 2016; Selleck et al., 2016; Kawaguchi et al., 2017).

s b c
e
b
u
a
h

Gambar 30 Pendekatan Bedah Keganasan Sinus

(a) Osteotomi anterior pada tulang frontal setelah peningkatan pericranium

yang berlebihan. (b) Tulang frontal diganti sebelum pelapisan; perhatikan tepi
miring. (c) Paparan luas sinus frontal secara bilateral

136
 Manajemen orbita tergantung pada tingkat keterlibatan orbital dan fungsi
pra operasi mata. Sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa
keterlibatan orbital dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Namun, ada
tren yang berkembang menuju pelestarian mata jika hanya periorbita yang
terlibat. Periosteum orbital dapat dihilangkan tanpa eksenterasi dalam kasus-
kasus seperti itu, sehingga mempertahankan mata func- tional, meskipun mau
tidak mau pasien dengan keterlibatan periosteal memiliki prognosis yang agak
lebih buruk daripada mereka yang tidak memiliki. Cangkok kulit atau fasia
dengan ketebalan terbelah dapat digunakan untuk rekonstruksi dinding orbital
medial. Jika ada keterlibatan kasar dari isi orbital, atau jika mata tidak berfungsi,
maka pembersihan orbital harus dilakukan(Kountakis, Senior and Draf, 2016)

TINJUAN PUSTAKA

Danesh-Sani, S.-A. et al. (2016) ‘Paranasal sinuses malignancies: A 12-year

review of clinical characteristics.’, Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal,
21(5), pp. e626-30. doi: 10.4317/medoral.21170.
Kawaguchi, M. et al. (2017) ‘Imaging Characteristics of Malignant Sinonasal
Tumors.’, Journal of clinical medicine, 6(12). doi: 10.3390/jcm6120116.
Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.
Selleck, A. M. et al. (2016) ‘Management of Frontal Sinus Tumors.’,
Otolaryngologic clinics of North America, 49(4), pp. 1051–1065. doi:
10.1016/j.otc.2016.03.026.

137
 CHAPTER 12

ENDOSKOPI LESI PATOLOGI SINUS FRONTALIS

Munculnya sinusotomi frontal endoskopi endonasal sebagai standar perawatan

untuk sinusitis frontal kronis dapat dikaitkan dengan tiga faktor utama:

1. Endoskopi video resolusi tinggi

2. Pengembangan instrumentasi khusus
3. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi sinus frontal

Laporan tentang tingkat patensi jangka panjang juga telah diterbitkan

dalam 20 tahun terakhir, menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan sinusotomi
frontal endoskopi sebanding dengan prosedur terbuka yang pernah umum
dilakukan. Namun, sinusotomi frontal endoskopi terus menjadi tantangan teknis
bagi banyak ahli bedah karena anatomi yang kompleks dan tingkat stenosis
ulang yang relatif tinggi(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Jenis-jenis sinusotomi frontal endonasal telah diklasifikasikan oleh Draf
seperti yang terlihat

138
Tabel 7 Tipe Sinustomi Endonasal Frontal

secara bergantian dengan "operasi reses frontal", terdiri dari diseksi

reses frontal tanpa manipulasi ostium sinus frontal itu sendiri. Ini sering
merupakan prosedur awal dalam algoritma manajemen bedah untuk
sinusitis frontal. Prosedur Draf Tipe 2a dan 2b dapat dilakukan sebagai
operasi primer dalam kasus mukokel atau komplikasi serius sinusitis
akut. Draf 3, atau prosedur Lothrop yang dimodifikasi endo-skopik,
biasanya disediakan untuk pasien yang sedang menjalani operasi revisi
atau reseksi endoskopi tumor dasar kranial anterior(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Hasil

Literatur mengenai hasil untuk operasi sinus frontal endoskopi

biasanya mencakup semua jenis sinusotomi frontal, tanpa membedakan
apakah operasi terbatas pada reses frontal atau tidak. Selain itu, data
untuk operasi primer dan revisi sering disajikan bersama. Waktu tindak
lanjut dan ukuran sampel sangat bervariasi, dan tingkat paten berkisar
dari 68% hingga 100%. Salah satu studi hasil besar pertama adalah oleh
Wigand dan Hosemann pada tahun 1991, yang melaporkan bahwa lebih
dari dua pertiga pasien mereka memiliki ostia frontal paten melalui
visualisasi atau penyelidikan setelah tindak lanjut rata-rata 3,5 tahun.
Studi yang lebih baru telah menunjukkan hasil jangka panjang yang lebih
baik. Ulasan retrospektif oleh Friedman et al. melaporkan hasil jangka
panjang untuk 152 pasien (255 sinus frontal) yang menjalani diseksi
reses frontal, dan menemukan 67,6% dan 71,1% tingkat patensi setelah
operasi awal dan revisi, masing-masing, dan tingkat 78,3% perbaikan

139
 gejala yang signifikan pada tindak lanjut rata-rata 72 bulan. Demikian pula,
Chan et al. melaporkan tingkat patensi keseluruhan sebesar 88% pada
161 pasien (294 sinus frontal), 42 di antaranya adalah kasus primer,
dengan rata-rata tindak lanjut dari 45,9 bulan. Naidoo et al. melaporkan
hasil mereka untuk sinusotomi frontal Draf 2a primer pada 109 pasien
(210 sinus frontal). Tingkat patensi keseluruhan adalah 92% dengan
resolusi gejala lengkap di 78%. Orang dapat menyimpulkan dari data ini
bahwa sinusotomi frontal endoskopi adalah prosedur effective dengan
hasil jangka panjang yang dapat diterima. Namun, jelas bahwa tindak
lanjut jangka panjang pada pasien ini diperlukan, karena stenosis ulang
dan kekambuhan gejala dapat terjadi setelah beberapa tahun(Kountakis,
Senior and Draf, 2016).
Ada sedikit konsensus tentang faktor prediktif untuk stenosis ulang frontal,
tetapi yang berikut ini semuanya telah terlibat:

• Diameter ostium frontal

• Merokok
• Asma
• Tingkat keparahan radiologis
• Jumlah operasi sebelumnya
• Eosinofilia jaringan
• Sensitivitas aspirin

Ostium Frontal intern

Arteri ethmoid
Anterior Reses
Frontal
Banteng Penopang
Lamella Anterior

Ethmoid
Bulla
Sel Nasi
Agger

140
 Gambar 31 Reses Frontal

Anatomi Reses Frontal

Pemahaman menyeluruh tentang anatomi reses frontal tiga dimensi diperlukan

untuk melakukan operasi endoskopi yang efektif di bidang ini. Konsep
kuncinya adalah bahwa ostium sinus frontal terbuka ke dalam ruang
berbentuk corong terbalik yang disebut reses fron- tal, bukan "traktus
nasofrontal" seperti yang dinyatakan oleh literatur yang lebih tua
Batas-batas reses frontal adalah:

• Basis tengkorak lebih superior

• Turbinat tengah
• Lamina papyracea lateral
• Paruh nasofrontal secara anterior
• Ethmoid bulla posterior.

Masing-masing batas ini perlu diidentifikasi dengan jelas selama diseksi

reses frontal. Karena reses frontal secara teknis merupakan bagian dari rongga
ethmoid anterior, ia mengandung banyak variasi septasi ethmoid yang
menentukan konfigurasi ransum traktus aliran keluar frontal ke meatus tengah.
Terlepas dari kenyataan bahwa anatomi sangat bervariasi, beberapa penulis
telah mampu menggambarkan anatomi reses frontal dengan cara yang berguna
dan praktis bagi ahli bedah. Berdasarkan karya Van Aylea pada 1930-an dan
1940-an, Kuhn menggambarkan jenis sel reses frontal dif- ferent seperti yang
ditunjukkan pada. Sel nasi agger (ANC), yang mengacu pada sel ethmoid
tunggal anterior ke traktus aliran keluar frontal, bisa dibilang sel reses frontal
yang paling umum, dan telah terbukti berkorelasi dengan obstruksi sinus
frontal. Sel yang ditemukan di atas nasi agger disebut sebagai sel frontal
(FC) tipe I-III. Setiap sel yang ditemukan sepenuhnya di dalam sinus sendiri
disebut sebagai sel frontal tipe IV. Posterior ke traktus aliran keluar frontal,
hampir semua pasien akan memiliki bulla ethmoid, yang membentuk batas
posterior reses frontal. Namun, sel-sel di atas bulla— sel suprabullar (SBC)

141
 atau sel bulla frontal (FBC)—dapat meluas ke reses frontal dan
menyebabkan penyumbatan traktus aliran keluar frontal. menunjukkan
obstruksi traktus aliran keluar frontal oleh ANC dan SBC(Kountakis, Senior
and Draf, 2016).

Gambar 32 Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat

Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat menunjukkan sel nasi
agger (panah) dan sel suprabullar (tanda bintang). Ujung navigator hisap
ditempatkan di lokasi traktus aliran keluar frontal, yang terhalang oleh kedua
sel

142
Gambar 33 Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat.

Tampilan reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat. Ujung pencari ostium
berada di dalam sel supraorbital. Arteri ethmoidal anterior (panah) terletak di
margin posterior pembukaan SOEC. Traktus aliran keluar frontal segera
anterior dan medial ke SOEC

Dalam beberapa kasus, sel ethmoid supraorbital (SOEC) dapat terbentuk

dari pneumatization dari lempeng orbital tulang frontal. Karena pembukaan
SOEC berbatasan langsung dengan ostium frontal, ia dapat menggantikan atau
mempersempit ostium sinus frontal. Lebih sering, SOEC dapat berfungsi
sebagai tengara yang berguna untuk arteri eth-moidal anterior (AEA ), karena
margin posterior pembukaan SOEC berisi AEA dalam sebagian besar kasus.
Sel septum sinus interfrontal (IFSSC) terbentuk dari pneumatisasi septum
sinus frontal, dan terletak medial ke sinus frontal. Meskipun lokasinya pusat,
biasanya melakukan drainase secara sepihak. Baik SOEC dan IFSSC dapat
dengan mudah disalahartikan sebagai ostium sinus frontal. Sementara insiden
masing-masing sel reses frontal ini bervariasi, mereka semua memiliki potensi

143
 untuk menyebabkan obstruksi traktus keluar dan oleh karena itu perlu dikenali.
Konsep anatomi kunci lainnya adalah mengenali keterikatan superior dari
proses uncinate, yang dapat memandu diseksi dalam reses frontal. Proses
uncinate akan berjalan secara lateral dan melekat pada lamina papyracea dalam
sebagian besar kasus. Dalam situasi ini, sinus frontal akan melakukan drainase
ke medial meatus tengah ke proses uncinate. Ruang yang dibentuk oleh
persimpangan proses uncinate dan lamina papyracea disebut recessus
terminalis, dan dapat reses tergantung pada pengakuan hubungan erat antara
pro- cess uncinate dan ANC. Dalam model ini, pola pneumatisasi ANC dan FC
akan menentukan orientasi dan lokasi perlekatan dari proses uncinate dan
sebagai hasilnya, lokasi ostium frontal(Kountakis, Senior and Draf, 2016;
Dassi et al., 2020; Chen et al., 2021; Litzistorf, Gorostidi and Reinhard, 2021;
Homsi and Gaffey, 2022).

Instrumentasi

Endoskopi video resolusi tinggi dengan endoskopi miring telah merevolusi

pengelolaan penyakit radang sinus frontal. Sementara endoskopi 0 derajat
efektif dalam melakukan sebagian besar etmoidektomi, endoskopi 45 atau 70
derajat sering diperlukan untuk sepenuhnya memvisualisasikan reses frontal.
Vari- ety instrumen miring tersedia untuk menghilangkan sel reses frontal.
Instrumen ini biasanya memiliki kelengkungan 90 derajat, atau
kelengkungan 55 derajat yang kurang miring. Forsep jerapah non-pemotongan
serta forsep melalui pemotongan yang terbuka dalam orientasi anterior-
posterior, serta orientasi medial-lateral memungkinkan untuk menghilangkan
fragmen sel frontal dengan pelestarian mukosa. Kuret sinus frontal
melengkung, kateter hisap, rongeur, pukulan jamur, dan pencari ostium frontal
juga digunakan saat menjelajahi reses frontal dan menghilangkan sel-sel yang
menghalangi. Instrumentasi bertenaga juga memainkan peran penting dalam
operasi reses frontal. Sebuah Bilah microdebrider 2,9 atau 3,5 mm dengan
sudut 90° tersedia secara komersial. Bilahnya tipis dan cukup panjang
untuk dimasukkan ke dalam sinus frontal dan mampu menghilangkan polip

144
sambil menjaga mukosa yang mendasarinya. Pada saat yang sama, mulut
debrider lebih kecil dari bilah lurus 4 mm standar dan dapat diputar pada posisi
yang diinginkan oleh ahli bedah. Mikrodebrider dapat digunakan untuk
menghilangkan sel-sel reses frontal dengan presisi dan kerusakan minimal
pada mukosa di sekitarnya. Pada pasien dengan penyakit polipoid yang luas,
pengangkatan polip di reses frontal dan di dalam sinus itu sendiri menggunakan
forsep mungkin terbukti memakan waktu dan dapat menyebabkan pengupasan
mukosa. Penggunaan microdebrider yang bijaksana sangat rekom- mended
dalam kasus-kasus seperti itu. Navigasi stereotaktik direkomendasikan untuk
operasi sinus frontal primer karena anatomi yang kompleks. Bahkan dalam
kasus dengan anatomi sederhana, panduan gambar adalah alat pengajaran dan
pelatihan yang tak ternilai. Hampir semua sistem panduan gambar yang
tersedia secara komersial memiliki instrument miring yang dapat digunakan
untuk pelokalan(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et al., 2020; Chen et
al., 2021; Litzistorf, Gorostidi and Reinhard, 2021; Homsi and Gaffey, 2022).

Teknik

Analisis gambar CT yang cermat harus dilakukan sebelum memulai operasi.

CT scan idealnya dilakukan dengan potongan aksial 1 mm atau kurang, dan
gambar koronal dan sagital yang diformat ulang beresolusi tinggi juga harus
tersedia. Adalah rekomendasi bahwa ahli bedah secara sistematis meninjau
ketiga bidang CT scan untuk menciptakan konsep tiga dimensi dari anatomi
reses frontal pasien.
Hal-hal yang harus dicari pada CT scan:

• Sel reses frontal Kuhn

• Hubungan proses uncinate dengan ostium frontal
• Hubungan sel nasi agger dengan ostium frontal

145
• Lokasi arteri ethmoidal anterior

Selain itu, ahli bedah harus merumuskan rencana bertahap berdasarkan

anatomi ini. Penghapusan serampangan septasi di reses frontal dengan harapan
menemukan ostium frontal tidak efisien waktu, dapat menyebabkan
komplikasi, dan umumnya tidak disarankan. Ketika meninjau pencitraan, akan
sangat membantu untuk mengingat beberapa penyebab umum kegagalan
setelah sinusotomi frontal primer, yaitu di sebagian sel reses frontal yang
tidak lengkap dan penghapusan yang tidak lengkap dari lampiran superior
proses uncinate.
Pendekatan untuk reses frontal meliputi :

• Posterior ke etmoidektomi anterior

• Pendekatan anterior melalui sel nasi agger dengan atau tanpa "flap aksila"
• Sinusotomi frontal "Bulla utuh"

Karena sifat peradangan mukosa pada rinosinusitis kronis, penyakit sinus

frontal biasanya ditemukan bersamaan dengan peradangan parana- sal
lainnya Sinus. Dalam praktik dokter, operasi sinus endoskopi berlangsung
pertama dengan eth- moidektomi dalam arah anterior ke posterior ke tingkat
sinus sphenoid. Dengan dasar tengkorak yang ditentukan oleh tingkat atap
sphenoid, sel-sel ethmoid di sepanjang dasar tengkorak kemudian dihilangkan
dalam arah posterior ke anterior, berakhir dengan dissec- tion dari reses
frontal. Oleh karena itu, sinusotomi frontal biasanya dilakukan terakhir.
Meskipun nuansa operasi sinus ethmoid, maxillary, dan sphenoid berada di luar
cakupan bab ini, memiliki pemahaman tentang eth moidectomy anterior sangat
penting untuk keberhasilan sinusotomi frontal(Kountakis, Senior and Draf,
2016; Dassi et al., 2020; Chen et al., 2021; Litzistorf, Gorostidi and Reinhard,
2021; Homsi and Gaffey, 2022).
Etmoidektomi anterior dimulai dengan medialisasi yang cermat dari tur-
binat tengah. Setiap kompromi mukosa turbinat selama langkah ini dapat
menghasilkan syn- echiae di daerah aksila turbinat tengah, yang pada gilirannya
dapat menakuti recesses frontal. Sementara turbinat tengah mungkin perlu
direseksi dalam beberapa kasus, perawatan harus diambil untuk mencegah

146
ujung turbinat yang dipotong dari lateralisasi dan bekas luka cincin ke lamina
papyracea. Jika concha bullosa ada, seluruh aspek lateral perlu dihilangkan
karena turbinat tengah akan berfungsi sebagai batas medial diseksi di reses
frontal. Selanjutnya, penghapusan menyeluruh dari proses uncinate hingga
lampiran superiornya harus dilakukan. Jika uncinate tidak sepenuhnya
visu- alized dengan endoskopi 0 derajat, penting untuk mengatasi kembali
area ini nanti dalam prosedur. Inferior, os alami sinus maksilaris kemudian
diidentifikasi, dan antrostomi maksilaris mungkin atau mungkin tidak
dilakukan. Dinding medial orbit, atau lamina papyracea, kemudian harus
divisualisasikan atau dipalpasi. Lamina papyracea perlu dibingkai selama
etmoidektomi anterior untuk berfungsi sebagai tingkat lateral diseksi di reses
frontal. Setelah dasar tengkorak didefinisikan, etmoidektomi berlanjut dalam
arah posterior ke ante- rior di sepanjang pangkal tengkorak. Ketika ahli bedah
mendekati reses frontal, endoskopi miring biasanya diperlukan untuk
visualisasi yang memadai. Arteri ethmoidal anterior (AEA), yang ditemukan di
antara lamellae kedua dan ketiga, mengarahkan dasar tengkorak ke arah
anteromedial saat keluar dari lamina papyracea. Ini sering ditemukan
tergantung di bawah tingkat dasar tengkorak, dan dehiscent hingga 66%
kasus. Pengetahuan tentang anatominya penting dalam mencegah masalah-
beberapa perdarahan dan dalam melakukan diseksi menyeluruh sel-sel reses
frontal. Karena lokasinya yang rentan namun bervariasi, beberapa penelitian
telah mencoba untuk mendefinisikan anatomi endoskopinya. Seperti
disebutkan sebelumnya, tengara yang berguna untuk AEA adalah SOEC.
Karena AEA dapat menjelajahi dalam pembukaan posterior SOEC,
pengangkatan agresif septasi yang memanjang dari margin posterior sel
supraorbital tidak disarankan. Setelah AEA diidentifikasi, sisa septasi dari
ethmoid bulla, SBC, FBC, dan margin anterior dari pembukaan SOEC dapat
dihilangkan di sepanjang posterior dasar tengkorak ke ostium frontal, dengan
mengingat bahwa Atap ethmoid mulai melengkung lebih superior saat
seseorang mendekati ostium(Kountakis, Senior and Draf, 2016; Dassi et al.,
2020; Chen et al., 2021; Litzistorf, Gorostidi and Reinhard, 2021; Homsi and
Gaffey, 2022).

147
 Di reses frontal anterior ke ostium, proses uncinate harus terlebih dahulu
dihapus hingga ke situs lampiran superiornya. Sel-sel reses frontal, terutama
ANC harus ditangani menggunakan instrumentasi miring. Dinding sel-sel ini
dihilangkan tanpa mengganggu mukosa di sekitarnya, dalam proses yang
digambarkan oleh Stammberger sebagai "membuka tutup telur". Saat sel-sel ini
dihilangkan, ostium frontal akan menjadi lebih terlihat. Penting untuk
dicatat bahwa sementara ANC dan FC biasanya anterior ke ostium, mereka
dapat berupa medial atau lateral ke ostium. Selain itu, tulang padat paruh
nasofrontal dapat ditepuk dengan lembut untuk mengkonfirmasi lokasi ostium
dan memastikan bahwa semua sel frontal dihilangkan. Jika IFSSC ada,
lateralitas alur drainasenya harus diidentifikasi sebelum operasi pada
pencitraan. Penghapusan septasi yang memisahkan sinus frontal dari IFSSC
akan membuka jgroove drainase untuk keduanya. Dengan sinusotomi frontal
tipe I Draf, perlu dicatat bahwa ostium frontal itu sendiri tidak tersentuh, dan
pelestarian mukosa melingkar ostium harus dicapai. Stenting ostium frontal
dapat dipertimbangkan dalam kasus di mana mukosa terluka secara tidak
sengaja atau ostium frontal sangat sempit. Berbeda dengan pendekatan
posterior tradisional ke anterior ke reses frontal, pendekatan lain telah
dijelaskan. Dalam kasus penyakit sinus frontal terisolasi, sinusotomi frontal
saja dapat dilakukan tanpa ethmoidec- tomy anterior lengkap. Setelah turbinat
tengah dimediasi, bagian superior dari proses uncinate dihilangkan hingga
perlekatannya. Sel nasi agger dan sel frontal kemudian diangkat, meninggalkan
ethmoid bulla utuh. Dalam kebanyakan kasus, ini cukup untuk memungkinkan
identifikasi ostium frontal dan pemulihan traktus aliran keluar. "Sinusotomi
bulla utuh", pertama kali dijelaskan oleh Louri pada tahun 1993, pada
dasarnya meninggalkan bulla ethmoid untuk digunakan sebagai batas posterior
reses frontal, sehingga mencegah cedera pada arteri ethmoidal anterior dan
meminimalkan trauma pada rongga sinus yang sehat. Dalam pendekatan yang
dijelaskan oleh Schaefer dan Close pada tahun 1990, sinusotomi frontal
endoskopi dimulai dengan pengangkatan dinding anterior sel nasi agger di
aksila turbinat tengah . Dinding posterior nasi agger dan sel-sel frontal Kuhn
yang ada kemudian dihilangkan dengan forsep yang menggigit. Variasi dari

148
teknik ini telah digambarkan sebagai agger nasi "prosedur punch-out" .
Teknik ini diuraikan oleh Wormald, yang menggambarkan penggunaan flap
mukosa berbasis posterior untuk menutupi tulang di sepanjang tepi potongan
aksila turbinat tengah. Flap diangkat dan disisihkan pada awalnya, dan dinding
anterior sel nasi agger. Ini memberikan paparan yang sangat baik ke recesses
frontal dengan endoskopi 0 derajat, memfasilitasi pengangkatan sel frontal
lainnya dengan instrumen lurus. Wormald melaporkan tingkat patensi ostium
frontal yang tinggi pada tindak lanjut rata-rata 15,4 bulan(Kountakis, Senior
and Draf, 2016; Dassi et al., 2020; Chen et al., 2021; Litzistorf, Gorostidi and
Reinhard, 2021; Homsi and Gaffey, 2022).

Gambar 34 Diseksi reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat.

Diseksi reses frontal kiri dengan endoskopi 45 derajat. (a ) Kuret sinus frontal
90 derajat ditempatkan segera posterior ke partisi yang berisi dinding anterior
sel suprabullar dan dinding posterior sel nasi agger. (b) Partisi ini retak
dengan lembut ke arah anterior (c) ostium sinus frontal yang divisualisasikan
setelah pengangkatan nasi agger

Karena lateralisasi turbinat tengah telah dikutip sebagai penyebab

umum kegagalan setelah sinusotomi frontal, harus dipastikan bahwa turbinat
tengah tetap dalam posisi dimediasi selama periode penyembuhan.
Meskipun kemasan hidung yang tidak dapat diserap jarang digunakan dalam
praktik dokter, dipan jari umumnya lebih baik ditoleransi daripada kain kasa
yang diresapi petroleum jelly. Dokter lebih suka bahan hemostatik yang dapat
diserap, yang membantu membuka stent meatus tengah. Juga tersedia stent obat

149
yang dapat diserap, yang dapat ditempatkan di rongga ethmoid. Akhirnya,
teknik bedah untuk mempertahankan medialisasi turbinat tengah termasuk
penciptaan adhesi terkontrol dengan septum dan jahitan turbinat tengah trans-
septum(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Teknik untuk mempertahankan medialisasi turbinat tengah:

• Penggunaan spacer atau stent

• Adhesi terkontrol dengan septum
• Jahitan trans-septum

Dalam kasus-kasus sulit, sistem panduan gambar sangat membantu dalam

mengkonfirmasi masuk ke sinus frontal. Beberapa telah melaporkan kegunaan
iluminasi trans sebagai metode untuk mengkonfirmasi patensi traktus aliran
keluar frontal. Teknik lain termasuk penggunaan intraoperatif perangkat
dilatasi balon dengan kawat pemandu yang menyala. Untuk kasus di mana
perdarahan berlebihan mencegah visualisasi yang memadai, instrumen hisap
miring adalah pilihan. Namun, sebagian besar perdarahan mereda dengan
tamponade menggunakan oxymetazoline atau ikrar yang direndam epinefrin,
selain optimalisasi tekanan darah pasien. Dalam kasus yang jarang terjadi
ketika perdarahan dan visualisasi yang buruk tetap ada, disarankan agar
prosedur ini dipentaskan.
Pasca operasi, pasien diberi resep antibiotik oral, semprotan steroid hidung,
dan irigasi garam hidung bertekanan tinggi. Dalam praktik dokter, pasien
dengan poliposis berat atau riwayat jaringan sinus eosinophilia juga diberikan
irigasi budesonide dan lancip prednison selama sebulan jika tidak
dikontraindikasikan. Debridemen pasca operasi dilakukan dua kali selama
bulan pertama menggunakan endoskopi dan instrumen kaku bersudut. Karena
risiko jangka panjang stenosis frontal, pasien-pasien ini secara rutin dipantau
selama beberapa tahun atau lebih(Kountakis, Senior and Draf, 2016).
Teknik endoskopi memungkinkan Otolaryngologist untuk mengobati
penyakit sinonasal melalui pendekatan invasif minimal. Perbaikan dalam
visualisasi dan instru- mentasi telah memperluas batas-batas tatalaksana
endoskopi untuk mencakup orbital, dasar tengkorak , dan patologi
intrakranial. Pendekatan endoskopi memberikan visualisasi anatomi dan

150
patologi yang sangat baik, dan teknik lanjutan telah mengurangi morbiditas
sambil menyamakan atau meningkatkan hasil dibandingkan dengan prosedur
terbuka. Sementara kemajuan teknologi telah memungkinkan kita untuk
melangkah lebih jauh dengan endoskopi, tekanan krisis perawatan kesehatan
keuangan mengharuskan dokter untuk mencoba mengurangi biaya sambil
meningkatkan hasil dan kepuasan pasien. Salah satu cara untuk mencapai hal
ini adalah dengan menggunakan prosedur berbasis kantor bila memungkinkan.
Prosedur sinonasal berbasis kantor telah ditemukan hemat biaya dengan
kepuasan pasien yang tinggi. Kemampuan untuk melakukan operasi kantor
menghilangkan kebutuhan akan anestesi umum, mengurangi waktu henti
pasien dan kehilangan produktivitas, dan menghilangkan biaya ruang operasi,
anestesi, dan ruang pemulihan. Ini dapat mengurangi pengeluaran perawatan
kesehatan dan mengurangi waktu untuk perawatan dan penyembuhan
potensial. Sebuah publikasi baru-baru ini melakukan analisis biaya prosedur
sinonasal berbasis kantor versus ruang operasi dan menunjukkan bahwa
prosedur kantor dapat dilakukan dengan biaya yang jauh lebih rendah untuk
pasien dan sistem perawatan kesehatan daripada prosedur yang cocok di ruang
operasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penggantian dokter.
Proses penyakit rhinologic yang melibatkan sinus frontal dapat menjadi
tantangan dari perspektif manajemen medis dan bedah. Traktus aliran keluar
frontal kompleks dan bervariasi secara anatomis dari pasien ke
pasien(Kountakis, Senior and Draf, 2016).

DAFTAR PUSTAKA

151
Chen, P. G. et al. (2021) ‘Characterizing the complexity of frontal endoscopic
sinus surgery: a multi-institutional, prospective, observational trial.’,
International forum of allergy & rhinology, 11(5), pp. 941–945. doi:
10.1002/alr.22746.

Dassi, C. S. et al. (2020) ‘The Frontal Sinus and Frontal Recess: Anatomical,
Radiological and Surgical Concepts.’, International archives of
otorhinolaryngology, 24(3), pp. e364–e375. doi: 10.1055/s-0040-1713923.

Homsi, M. T. and Gaffey, M. M. (2022) ‘Sinus Endoscopic Surgery’, StatPearls.

Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563202/ (Accessed: 13
November 2022).

Kountakis, S. E., Senior, B. A. and Draf, W. (2016) ‘The frontal sinus, second
edition’, The Frontal Sinus, Second Edition, pp. 1–573. doi: 10.1007/978-3-662-
48523-1/COVER.

Litzistorf, Y., Gorostidi, F. and Reinhard, A. (2021) ‘Minimally Invasive

Endoscopic Sinus Surgery for Frontal Sinus Pathologies Using Interventional
Flexible Bronchoscopy: Case Reports.’, Allergy & Rhinology, 12. doi:
10.1177/21526567211030889.

152