ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST SC

DATA PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jumat, 03 Febuari 2017
Jam : 17.15 WIB
Oleh : Kelompok 4
Sumber data : Keluarga, klien, rekam medis

1. IDENTITAS

1) Klien
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir: 23 Juni 1989
Alamat : Bengok, Cangkring, Krembung, Sidoarjo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
MRS : 2 Februari 2017 pukul 02.58 WIB
No. Reg. : 343867
Dx Medis : Post SC

2) Penanggung Jawab
Nama : Marni
Pekerjaan : IRT
Hubungan dg pasien : Ibu Kandung
Alamat : Tamping Mojo, Tembelang, Jombang
2. PENGKAJIAN
1) Keluhan utama: nyeri pada luka post-SC.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. N mengalami ketuban pecah pada tanggal 2 Februari 2017 pukul 00.30 WIB dan
langsung pergi menuju puskesmas untuk mendapatkan pertolongan. Saat di puskesmas
sudah pembukaan 3 sampai jam 02.30 kemudian dirujuk ke rumah sakit karena
persalinan sebelumnya menggunakan SC. Di RS menunggu sampai pembukaan lengkap
pukul 03.30 WIB dan dicoba untuk melakukan persalinan normal. Ny. N mengalami
kelelahan dan tidak kuat mengedan sehingga harus segera dilakukan operasi SC. Operasi
berjalan lancar dan pukul 06.00 WIB bayi berhasil dilahirkan.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius seperti DM, Hipertensi,
Diabetes, PMS, dsb, sebelunya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit serius seperti
DM, Hipertensi, Diabetes, PMS, dsb.
5) Riwayat Obstetri
Menarche : 12 tahun
Lama : 5-7 hari
Siklus : 30 hari
HPHT : 1 Mei 2016
TP : 8 Februari 2017
GPA : G2P2A0
Disminore :-
Keputihan :-
6) Riwayat kehamilan
a. Kehamilan pertama: rutin kontrol kandungan setiap 1 bulan selama 7 bulan pertama
dan 2x setiap bulan setelah umur kandungan menginjak 8 bulan. Mengalami mual
muntah saat umur kandungan 2-4 bulan, tidak ada kelaianan yang berarti.
b. Kehamilan sekarang: rutin kontrol kandungan setiap 1 bulan selama 7 bulan pertama
dan 2x setiap bulan setelah umur kandungan menginjak 8 bulan. Mengalami mual
 muntah saat umur kandungan 2-4 bulan dan lebih parah daripada saat kehamilan
pertama sampai pasien lemas.
7) Riwayat persalinan
a. Persalinan pertama: UK 39-40 minggu, persalinan lewat 8 hari dari TP dan ketuban
sudah keruh, ibu tidak kuat mengedan saat persalinan normal dan akhirnya
menggunakan operasi SC. Keadaan bayi lahir normal 2700 gram.
b. Persalinan sekarang: persalinan maju 6 hari dari TP. UK 38-39 minggu. Ketuban
pecah pada tanggal 2 Februari 2017 pukul 00.30 WIB dan langsung pergi menuju
puskesmas untuk mendapatkan pertolongan. Saat di puskesmas sudah pembukaan 3
sampai jam 02.30 kemudian dirujuk ke rumah sakit karena persalinan sebelumnya
menggunakan SC. Di RS menunggu sampai pembukaan lengkap pukul 03.30 WIB
dan dicoba untuk melakukan persalinan normal. Ny. N mengalami kelelahan dan
tidak kuat mengedan sehingga harus segera dilakukan operasi SC. Operasi berjalan
lancar dan pukul 06.00 WIB bayi berhasil dilahirkan dengan keadaan normal dan BB
3000 gram.
8) Riwayat KB
Ny. N mengatakan menggunakan KB suntik selama 1 tahun setelah melahirkan anak
pertama. Setelah melahirkan anak kedua ini pasien berencana akan menggunakan KB
suntuk lagi.
9) Pemeriksaan Fisik
a. KU : lemah, konsentrasi penuh
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : 4-5-6
d. TB / BB : 155 cm / 60 kg
e. GPA : G2P2A0
f. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,4 0C
RR : 20 x/mnt
Nyeri : skala 4
g. Pemeriksaan fisik Head to Toe
Kepala : I: rambut kusam, bentuk kepala oval, tidak ada lesi
Pa: tidak ada benjolan
Muka : pucat, tampak menyeringai menahan nyeri
Mata : I: palpebra simetris, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
fungsi penglihatan normal
Pa: tidak ada nyeri tekan
Hidung : I: lubang hidung simetris, kulit tidak ada lesi,nafas cuping hidung(-),
bagian dalam hidung agak kotor, fungsi indra pembau normal
Pa: tidak ada nyeri tekan
Mulut : bibir pucat, mukosa bibir kering
Telinga :I : simetris, fungsi pendengaran normal,tidak ada serumen
Pa : tidak ada nyeri tekan
Leher :I : kulit tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pa : tidak ada benjolan dan tiodak ada nyeri tekan
Dada : I : kulit tidak ada lesi, ekspansi dada kanan dan kiri sama, simetris
Pa : gerakan dinding dada kanan dan kiri sama, getaran taktil fremitus
kanan dan kiri terasa
Pe : bunyi sonor pada anterior dan posterior
Aus : bunyi vesikuler
Payudara : I : payudara besar, areola berwara coklat tua melebar, simetris
Pa : tidak ada benjolan/tumor, kenyal, ASI belum keluar
Jantung : I : IC tidak tampak
Pa : IC terasa pada interkosta 5 sinistra LMCS, ±2 c,
Pe : bunyi redup
Aus : terdengar BJ1 dan BJ2 normal
Abdomen : I : terdapat luka jahitan post op SC, linea alba dan nigra, jahitan
subkutikuler, vertikal
Aus : terdengar bising usus 10x/mnt
Pe : bunyi timpani
 Pa : nyeri tekan (+)
Genetalia : Ada lokhea rubra, TFU 2 jari bawah pusat
Ekstermitas : Ekstermitas superior: kekuatan otot lemah (4 – 4)
Ekstermitas inferior: kekuatan otot lemah (4 – 4)
Kulit : kulit cukup bersih, turgor baik
Kuku : warna muda, tidak ada sianosis, CRT < 3 dtik

10) Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 02-02-2017 pukul 05.58

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Otomatik
 Hemoglobin 11,6 11,4-17,7 g/dl
 Lekosit 17.700 4.700 – 10.300 /cmm
 Hematokrit 35,1 37 – 48 %
 Eritrosit 4.200.000 L 4,5 – 5,5 ; P 4 – 5 jt/ul
 Trombosit 250.000 150.000 – 350.000
 Hitung Jenis
o Eosinofil - 1-3 %
-
o Basofil
- 3-5 %
o Batang
89 50 – 65 %
o Segmen 7 25 – 35 %
o Limfosit 4 4 – 10 %
o Monosit B
Golongan darah 9 detik 11 – 13 (beda 2 dtk dgn kontrol)
PPT 33 detik 30 – 45 (beda 7 dtk dgn kontrol)
APT
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 78 < 200 mg/dl
SGOT 12 < 38 U/I
SGPT 10 < 40 U/I

Tanggal 02-02-2017 pukul 09.45 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Otomatik
 Hemoglobin 13,3 11,4-17,7 g/dl
 Lekosit 19.190 4.700 – 10.300 /cmm
 Hematokrit 39,7 37 – 48 %
 Eritrosit 4.760.000 L 4,5 – 5,5 ; P 4 – 5 jt/ul
 Trombosit 165.000 150.000 – 350.000
  Hitung Jenis
o Eosinofil 1 1-3 %
o Basofil -
o Batang - 3-5 %
o Segmen 91 50 – 65 %
o Limfosit 4 25 – 35 %
o Monosit 4 4 – 10 %

11) Analisa Data

No Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

. Keperawatan
1 Pasien  Wajah menyeringai saat Luka insisi Nyeri Akut
mengatakan nyeri bergerak operasi SC
pada luka insisi  Nyeri skala 4
bekas operasi SC P : luka insisi post SC
Q : panas, seperti
tertusuk-tusuk
R : area insisi SC
S :4
T : setiap bergerak dan
menggerakkan otot
perut
2 Ibu mengatakan Telah dilakukan operasi SC Discontinuitas Resiko
luka insisi SC pada pasien pada 2-2-2017 jaringan Infeksi
sepanjang 10 cm pukul 05.00-06.00 WIB akibat operasi
dan belum dengan panjang luka 10 cm, SC
dilakukan rawat kondisi luka sedang dibalut.
luka setelah
operasi
3 Ibu mengatakan Terdapat luka post SC yang Discontinuitas Gangguan
luka insisi SC memotong jaringan kulit jaringan Integritas
sepanjang 10 cm abdomen bagian bawah akibat operasi Kulit
sepanjang 10 cm SC
4 Ibu mengatakan ASI tidak keluar saat ASI tidak Menyusui
ASI nya tidak payudara pasien dipijat dan keluar o/k diit Inefektif
keluar saat puting susu dipencet yang kurang
bayinya menyusu baik selama
masa
kehamilan

3. DIAGNOSA
1) Nyeri akut b.d dengan luka post SC
2) Resiko infeksi b.d discontinuitas jaringan kulit
 3) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d insisi operasi SC
4) Menyusui tidak efektif b.d. ketidakadekuatan suplai ASI
4. INTERVENSI

No Dx Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut b.d dengan Setelah dilakukan Pain Management
luka post SC asuhan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri secara
selama 3x24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nteri karakteristik, skala, durasi,
berkurang dengan frekuensi, kualitas dan faktor
indicator: presipitasi
Pain Level,  Observasi reaksi nonverbal dari
Pain control, ketidaknyamanan
Comfort level  Gunakan teknik komunikasi
 Mampu mengontrol terapeutik untuk mengetahui
nyeri (tahu penyebab pengalaman nyeri pasien
nyeri, mampu  Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu
nonfarmakologi ruangan, pencahayaan dan
untuk mengurangi kebisingan
nyeri, mencari  Kurangi/atasi faktor presipitasi nyeri
bantuan)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Melaporkan bahwa (farmakologi, non farmakologi dan
nyeri berkurang inter personal)
dengan  Ajarkan teknik distraksi relaksasi
menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi
manajemen nyeri nyeri
 Mampu mengenali  Tingkatkan istirahat
nyeri (skala,
 Kolaborasikan dengan dokter jika
intensitas, frekuensi
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
dan tanda nyeri)
berhasil
 Menyatakan rasa Analgesic Administration
nyaman setelah nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik,
berkurang
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
 Tanda vital dalam pemberian obat
rentang normal
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakuakan Infection Control (Kontrol infeksi)
discontinuitas jaringan asuhan keperawatan  Bersihkan lingkungan setelah
kulit selama 3x24 jam dipakai pasien lain
diharapkan resiko  Gunakan sabun antimikrobia untuk
infeksi terkontrol cuci tangan
dengan indicator:  Cuci tangan setiap sebelum dan
Immune Status sesudah tindakan kperawatan
Knowledge: Infection  Gunakan baju, sarung tangan
control sebagai alat pelindung
Risk control  Pertahankan lingkungan aseptik
 Klien bebas dari selama pemasangan alat
tanda dan gejala  Tingktkan intake nutrisi
infeksi  Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Mendeskripsikan  Monitor tanda dan gejala infeksi
proses penularan sistemik dan lokal
penyakit, factor
 Monitor hitung granulosit, WBC
yang mempengaruhi
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
penularan serta
penatalaksanaannya  Partahankan teknik asepsis pada
, pasien yang beresiko
 Menunjukkan  Berikan perawatan luka dengan
kemampuan untuk teknik aseptik
mencegah  Inspeksi kulit dan membran mukosa
timbulnya infeksi terhadap kemerahan, panas, drainase
 Jumlah leukosit  Ispeksi kondisi luka insisi
dalam batas normal  Dorong masukkan nutrisi yang
 Menunjukkan cukup
perilaku hidup sehat  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
3 Gangguan integritas Tissue Integrity: Skin Pressure Management
kulit/jaringan b.d and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
insisi operasi SC menggunakan pakaian yang longgar
Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap
baik bisa bersih dan kering
dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah posisi
(sensasi, elastisitas, pasien) setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi,  Monitor kulit akan adanya
pigmentasi) kemerahan
 Tidak ada luka/lesi  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada kulit pada derah yang tertekan
 Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Menunjukkan pasien
pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien
 proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
4 Menyusui tidak efektif Setelah diberikan Health Education:
b.d. ketidakadekuatan tindakan keperawatan  Berikan informasi mengenai:
suplai ASI selama 3x24 jam klien o Fisiologi menyusui
menunjukkan o Keuntungan menyusui
respon breast o Perawatan payudara
feeding adekuat dengan o Kebutuhan diit khusus
indikator:  Faktor-faktor yang menghambat
 klien proses menyusui 
mengungkapkan  Demonstrasikan breast care dan
puas dengan pantau kemampuan klien untuk
kebutuhan untuk melakukan secara teratur
menyusui
 Berikan dukungan dan semangat
 klien mampu pada ibu untuk melaksanakan
mendemonstrasikan pemberian Asi eksklusif
perawatan payudara
 Berikan penjelasan tentang tanda
dan gejala bendungan payudara,
infeksi payudara
 Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi dan mendukung klien
dalam pemberian ASI
 Diskusikan tentang sumber-sumber
yang dapat memberikan informasi/
memberikan pelayanan KIA

5. IMPLEMENTASI
Tanggal 4 Februari 2017 pukul 09.00 WIB

No Waktu Dx Tindakan Paraf

Keperawatan
1 Sabtu, 04-02- Nyeri akut b.d - Mengkaji TTV pasien
2017 dengan luka post  TD : 120/80 mmHg
Pukul 09.00 WIB SC  Nadi : 80 x/mnt
 Suhu : 36,4 0C
 RR : 20 x/mnt
 Nyeri : skala 4
- Mengkaji ulang tingkat nyeri: skala 4
- Mengajarkan tekhnik D/R
- Memberikan lingkungan yang nyaman
dan tenang
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit tinggi protein untuk
mengatasi sumber nyeri pada luka SC
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik
- Memberikan edukasi kepada pasien
tentang sumber nyeri dan cara
mengatasi nyeri dengan tanpa bantuan
orang lain
2 Sabtu, 04-02- Resiko infeksi - Mengobservasi keadaan luka: baik
2017 b.d - Mengobservasi tanda-tanda infeksi:
Pukul 09.20 WIB discontinuitas negatif
jaringan kulit - Mengobservasi hasil Lab Leukosit:
19.190/cmm
- Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit tinggi protein untuk
mempercepat proses pengeringan luka
- Memberikan edukasi kepada pasien
untuk menjaga kebersihan luka dan
 area sekitar luka, menghindari luka
terkena air, melarang pasien untuk
tarak, menganjurkan pasien untuk
makan makanan yang banyak
mengantung protein.
3 Sabtu, 04-02- Gangguan - Memeriksa keadaan luka dan jaringan
2017 integritas disekitar
Pukul 09.40 WIB kulit/jaringan b.d - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
insisi operasi SC pemberian diit tinggi protein untuk
mempercepat proses penyembuhan
luka
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian salep untuk mempercepat
penyembuhan luka
- Memberikan edukasi kepada pasien
untuk mobilisasi dini dan banyak
bergerak untuk memperlancar aliran
darah di sekitar luka
4 Sabtu, 04-02- Menyusui tidak - Melakukan perawatan payudara
2017 efektif b.d. (breast care) dan membersihkan
Pukul 10.00 WIB ketidakadekuatan payudara pasien
suplai ASI - Mengompres payudara pasien dengan
air hangat
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian makanan yang dapat
merangsang produksi ASI
- Memberikan edukasi kepada pasien
untuk banyak makan makanan yang
merangsang produksi ASI (ex: kacang
kulit yang digoreng)

6. EVALUASI
Tanggal 4 Februari 2017 pukul 13.00 WIB
No Waktu Dx Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Sabtu, 04-02- Nyeri akut b.d S: Pasen mengatakan masih nyeri pada
2017 dengan luka post luka SC
Pukul 15.00 SC O: skala nyeri 4
WIB A: masalah nyeri pasien belum teratasi
P: ulangi intervensi
2 Sabtu, 04-02- Resiko infeksi S: pasien mengatakan kulit terasa hangat
2017 b.d disekitar area luka
Pukul 15.00 discontinuitas O: tidak ada tanda-tanda infeksi saat
WIB jaringan kulit perawatan luka, luka masih terbuka dan
membutuhkan perawatan khusus. Lekosit
19.190/cmm
A: masalah resiko infeksi pasien belum
teratasi
P: ulangi intervensi
3 Sabtu, 04-02- Gangguan S: pasien mengatakan luka nya masih
2017 integritas terasa basah
Pukul 15.00 kulit/jaringan b.d O: keadaan luka dalam fase haemostasis
WIB insisi operasi SC (hari ke 3)
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi
4 Sabtu, 04-02- Menyusui tidak S: pasien mengatakan ASI nya sudah
2017 efektif b.d. mulai keluar sedikit dan berwarna
Pukul 15.00 ketidakadekuata kekuningan
WIB n suplai ASI O: keluar colostrum saat payudara ibu
dipijat dan putting susu dipencet
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi