LEMBAR KUESIONER

PENGARUH PEMBERIAN INFORMASI PRA BEDAH TERHADAP

KECEMASAN PASIEN BEDAH ELEKTIF DI RUANG RAWAT INAP BEDAH
RSUD R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUMI

NO. RESPONDEN :

TANGGAL PENGISIAN :

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan teliti

2. Berilah tanda check (√) pada kotak yang tersedia, serta jawablah sesuai yang
anda pilih.

A. Data Demografi

1. Jenis Kelamin 4. Pengalaman operasi

Laki laki Pernah operasi

Perempuan Belum Pernah

2. Umur 5. Agama

17 th-25 th Laki laki

26 th-35 th Perempuan

36 th-45 th 6. Pekerjaan

3. Tingkat Pendidikan Tidak Bekerja

SD Swasta/Karyawan

SMP Wiraswasta

SMA PNS

Perguruan Tinggi
B. Data Kecemasan

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan teliti

2. Berilah tanda check (√) pada kotak checklist yang tersedia, serta jawablah

sesuai yang anda rasakan.

No Pernyataan Checklist Skor Keterangan

Perasaan Cemas
1. Merasa cemas atau kekhawatiran yang
berlebihan
1 2. Membayangkan kondisi yang lebih
buruk
3. Perasaan takut akan pikiran sendiri
4. Mudah tersinggung
Ketegangan
1. Perasaan tegang
2. Perasaan lesu
3. Tak bisa istirahat dengan tenang
2 4. Mudah terkejut atau mudah sekali
kaget
5. Mudah menangis
6. Perasaan gemetar pada anggota badan
7. Perasaan gelisah atau tidak tenang
Ketakutan
1. Perasaan takut pada gelap
2. Perasaan takut pada orang yang tidak
3 dikenal
3. Perasaan takut ditinggal sendiri
4. Perasaan takut pada kerumunan orang
banyak
 Gangguan Tidur
1. Susah untuk memulai tidur
2. Terbangun pada malam hari dan sulit
untuk tidur lagi
4
3. Tidur tidak nyenyak
4. Bangun tidur terasa lesu
5. Mimpi yang tidak menyenangkan atau
menakutkan
Gangguan Kecerdasan
5 1. Merasa sulit untuk konsentrasi
2. Merasa daya ingat menurun
Perasaan Depresi
1. Hilangnya semangat
2. Berkurangnya kesenangan pada hobi
6 (sesuatu yang disenangi dan sering
dilakukan
3. Merasa sedih atau nelangsa
4. Emosi mudah berubah rubah
Gangguan Pada Fisik
1. Perasaan sakit dan nyeri pada anggota
tubuh
2. Perasaan kaku atau sulit digerakkan
pada anggota tubuh
7 3. Kedutan pada otot (otot seperti
bergetar, menegang atau ditarik
4. Gigi gemerutuk/gemeretak (berbunyi
kertak-kertak)
5. Suara tidak stabil (suara naik turun,
serak, terputus-putus, atau tidak
terdengar)
Gangguan Pada Sensorik
1. Berdengung pada telinga

8 2. Penglihatan kabur
3. Muka merah atau pucat
4. Perasaan ditusuk-tusuk pada anggota
tubuh
 Gangguan Pada Jantung dan Pembuluh Darah
1. Denyut jantung terasa cepat

9 2. Perasaan berdebar-debar
3. Nyeri di dada
4. Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
Gangguan Pada Pernapasan
1. Peraasan tertekan atau sempit di dada
10 2. Perasaan tercekik
3. Sering menarik napas panjang
4. Napas pendek/sesak
Gangguan Pada Pencernaan
1. Sulit menelan
2. Perut melilit
3. Nyeri pada perut sebelum dan sesudah
makan
4. Perasaan panas pada perut
11
5. Perasaan penuh atau kembung pada
perut
6. Perasaan mual atau mau muntah
7. Buang air besar lembek atau encer
8. Berat badan menurun
9. Sukar buang air besar (konstipasi)
Gangguan Pada Saluran Kencing dan kelamin
1. Sering buang air kecil
2. Tidak dapat menahan buang air kecil
3. Tidak mengalami haid (pada wanita)
12 4. Keluarnya darah haid banyak tidak
seperti biasanya
5. Hilangnya kemampuan ejakulasi
/keluarnya air mani (pada laki-laki)
6. Hilangnya kemampuan untuk ereksi
(pada laki-laki)
7. Hilangnya rangsangan atau gairah
 seksual

Gangguan Pada Saraf Otonom

1. Mulut kering
13 2. Mudah berkeringat
3. Pusing atau sakit kepala
4. Bulu-bulu kulit berdiri
Tingkah Laku Pada Wawancara
1. Gelisah
2. Tidak tenang
3. Jari gemetar
14 4. Kerut kening
5. Muka tegang
6. Tonus otot meningkat
7. Napas pendek dan cepat
8. Muka merah