D okter

arwis
@dokterdarwis
Gastroenteritis dan Demam Tifoid
 Gastroenteritis (GE) adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus yang
ditandai dengan diare, yaitu buang air besar lembek atau cair, dapat bercampur darah
atau lendir, dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam waktu 24 jam, dan disertai
dengan muntah, demam, rasa tidak enak di perut dan menurunnya nafsu makan.
Apabila diare > 30 hari disebut kronis.
Gastroenteritis lebih sering terjadi pada anak-anak karena daya tahan tubuh
yang belum optimal. Hal ini biasanya terjadi berhubungan dengan tingkat
pendidikan dan pendapatan yang rendah yang terkait dengan perilaku
kesehatan yang kurang.

Infeksi Malabsorpsi Keracunan/Alergi

makanan

Infeksi yang menyebabkan GE akibat Entamoeba histolytica disebut disentri, bila disebabkan oleh Giardia lamblia
disebut giardiasis, sedangkan bila disebabkan oleh Vibrio cholera disebut kolera.
 Anamnesis

• Pasien datang ke dokter karena buang air besar • Riwayat bepergian ke daerah dengan wabah diare
(BAB) lembek atau cair, dapat bercampur darah
• Konsumsi makanan iritatif, minum jamu, diet cola,
atau lendir, dengan frekuensi 3 kali atau lebih
atau makan obat-obatan seperti laksatif
dalam waktu 24 jam.
• Selain itu, kondisi imunokompromais (HIV/AIDS) dan
• Dapat disertai rasa tidak nyaman di perut (nyeri
demam tifoid perlu diidentifikasi.
atau kembung), mual dan muntah serta tenesmus.

• Bila terjadinya diare didahului oleh makan atau

minum dari sumber yang kurang higienenya, GE

dapat disebabkan oleh infeksi.

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan terpenting adalah menentukan tingkat/derajat dehidrasi akibat diare.

Tanda-tanda dehidrasi yang perlu diperhatikan adalah

• turgor kulit perut menurun
• akral dingin
• penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi
• mata cekung
• penurunan kesadaran (syok hipovolemik)
• nyeri tekan abdomen
• kualitas bising usus hiperperistaltik.

Colok dubur dianjurkan dilakukan pada semua kasus diare dengan feses berdarah, terutama pada usia >50 tahun.
Selain itu, perlu dilakukan identifikasi penyakit komorbid.
 Skor Daldiyono

Metode Pierce
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x Berat badan (kg)
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x Berat badan (kg)
Dehidrasi berat, Kebutuhan cairan = 10% x Berat badan (kg)

Kebutuhan cairan berdasarkan skor Daldiyono

Kebutuhan cairan = (skor/15) x 10% x kgBB x 1 liter
Pemeriksaan Penunjang

Pada kondisi pasien yang telah stabil (dipastikan hipovolemik telah teratasi), dapat dilakukan pemeriksaan:
1.Darah rutin (leukosit) untuk memastikan adanya infeksi.
2.Feses lengkap (termasuk analisa mikrobiologi) untuk menentukan penyebab.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (BAB cair lebih dari 3 kali sehari) dan pemeriksaan fisik (ditemukan
tanda-tanda hipovolemik dan pemeriksaan konsistensi BAB).

Diagnosis Banding
1. Demam tifoid
2. Kriptosporidia (pada penderita HIV)
3. Kolitis pseudomembran

Komplikasi: Syok hipovolemik

Patogen Penyebab
 Campylobacter
Karakteristik
•Campylobacter jejuni merupakan bakteri berbentuk
batang, gram-negative, oxidase-positive dengan polar
flagella.
•Ciri khas:
• Require a CO2-rich environment
• Grow at 42.0°C (107.6°F)
• May appear S-shaped or like seagull wings due to
their helical structure
•Penyebab foodborn GEA tertinggi di USA
•Sangat menular
Manifestasi Klinis Komplikasi

•Acute watery and bloody diarrhea • Guillain-Barré syndrome (cross-reaction

•Fever between C. jejuni antibodies and human

•Severe right lower quadrant abdominal pain resembling appendicitis gangliosides)

(“pseudoappendicitis”) • Reactive arthritis (in HLA-B27–positive patients)

•Headache • Hemolytic anemia

•Myalgias • Endocarditis and myopericarditis

E. Coli
 Shigella Manifestsi Klinis
•Incubation period of 0–48 hours, lasts 2–7 days
Shigella causes bacilliary dysentery, also known as
shigellosis. •Fever
•Abdominal cramping
Pathogen
•S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, and S. boydii are •Tenesmus (urgency to defecate)
gram negative rods. •Inflammatory diarrhea with mucus, pus, and blood
•S. dysenteriae type 1 produces Shiga toxin (enterotoxin).

Pathogenesis
•Shiga toxin release by S. dysenteriae:
• Has 3 properties: neurotoxic, cytotoxic,
enterotoxic
• Causes intestinal secretion of solutes and water
• Can induce HUS (hemolytic uremic syndrome)
•Resulting effects:
• Watery diarrhea
• Mucus secretion
• Leukocyte infiltration
• Superficial ulcers
• Rarely causes invasion of blood vessels
Vibrio cholerae Manifestasi Klinis
•Incubation period is 1–3 days.

Cholera is a severe form of gastroenteritis •Some patients may be asymptomatic or have only mild symptoms.

caused by Vibrio cholerae (V. cholerae). •Profuse “rice-water” stools

Karakteristik Patogen
• V. cholerae is a gram-negative, oxidase-
positive, curved rod with polar flagella.
• Grows on alkaline media
• Distinguishing feature: “shooting star” motility
inactivated by specific serum
•Abdominal pain and nausea are less prominent than other forms of
• Produces the cholera toxin gastroenteritis.
•Can quickly lead to severe dehydration and electrolyte depletion within
Komplikasi hours:
• Thirst
•Severe dehydration
• Oliguria
•Renal failure • Muscle cramping
• ↓ skin turgor
•Hypovolemic shock •Severe cases can lead to altered mental status, renal tubular necrosis, and
circulatory collapse.
 Clostridium
Manifestasi Klinis

Clostridium perfringens type A are gram- •Incubation period of 6–24 hours, resolves within 24–48 hours

positive, anaerobic, spore-forming rods. (usually < 24 hours)

•Severe abdominal cramping
•Non-inflammatory, watery diarrhea
•Vomiting and fever are uncommon.

Other pathologic manifestations

•Karakteristik Patogen •Gas gangrene

• Non-motile •Cellulitis and fasciitis

• Anaerobic: “stormy fermentation” •Necrotizing enterocolitis (from type C strains):

in milk media • Beta-toxin produces segmental necrosis of the intestine.

• Double zone of hemolysis on blood • Presents with bloody diarrhea, abdominal pain, and vomiting

agar
Rotavirus
Karakteristik Patogen Komplikasi

• Rotavirus is a non-enveloped, segmented, • Seizures

• Encephalopathy
double-stranded RNA reovirus.
• Encephalitis
• The most common cause of severe
diarrhea among infants and children
Manifestasi Klinis
worldwide
• Incubation period is < 48 hours,
and the duration is 4–5 days.
• Fever
• Malaise
• Abdominal pain
• Vomiting
• Non-inflammatory, non-bloody, watery diarrhea: can be
severe and lead to serious dehydration
Penatalaksanaan Komprehensif
Penatalaksanaan
Pada umumnya diare akut bersifat ringan dan sembuh cepat dengan sendirinya melalui rehidrasi dan obat
antidiare, sehingga jarang diperlukan evaluasi lebih lanjut.

Terapi dapat diberikan dengan:

- Memberikan cairan dan diet adekuat
• Pasien tidak dipuasakan dan diberikan cairan yang adekuat untuk rehidrasi.
• Hindari susu sapi karena terdapat defisiensi laktase transien.
• Hindari juga minuman yang mengandung alkohol atau kafein, karena dapat
• meningkatkan motilitas dan sekresi usus.
• Makanan yang dikonsumsi sebaiknya yang tidak mengandung gas, dan mudah
• dicerna.

- Pasien diare yang belum dehidrasi dapat diberikan obat antidiare untuk mengurangi gejala dan
antimikroba untuk terapi definitif.

- Pemberian terapi antimikroba empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri
invasif, traveller’s diarrhea, dan imunosupresi.
Antimikroba: pada GE akibat infeksi diberikan antibiotik atau antiparasit, atau anti jamur tergantung
penyebabnya.
 Obat Antidiare
• Turunan opioid: loperamide, difenoksilat atropine, tinktur opium.
Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan disentri yang disertai demam, dan penggunaannya harus
dihentikan apabila diare semakin berat walaupun diberikan terapi.
• Bismut subsalisilat, hati-hati pada pasien immunocompromised, seperti HIV, karena dapat meningkatkan risiko
terjadinya bismuth encephalopathy.
• Obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4x2 tablet/ hari atau smectite 3x 1 sachet diberikan tiap BAB encer
sampai diare stop.
• Obat anti sekretorik atau anti enkefalinase: Hidrasec 3x 1/ hari
Anti-Mikroba

• Golongan kuinolon yaitu ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 5-7 hari, atau
• Trimetroprim/Sulfamethoxazole 160/800 2x 1 tablet/hari.
• Apabila diare diduga disebabkan oleh Giardia, metronidazole dapat digunakan
dengan dosis 3x500 mg/ hari selama 7 hari.
• Bila diketahui etiologi dari diare akut, terapi disesuaikan dengan etiologi. Terapi
probiotik dapat mempercepat penyembuhan diare akut.
 Apabila terjadi dehidrasi, setelah ditentukan derajat dehidrasinya, pasien ditangani dengan langkah
sebagai berikut:

1. Menentukan jenis cairan yang akan digunakan

Pada diare akut awal yang ringan, tersedia cairan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g
NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat dan 1.5 KCl setiap liter. Cairan ini diberikan secara oral atau lewat selang
nasogastrik. Cairan lain adalah cairan ringer laktat dan NaCl 0,9% yang diberikan secara intravena.

2. Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan

Prinsip dalam menentukan cairan inisia adalah : BJ plasma dengan rumus
Defisit cairan : BJ plasma – 1,025 x berat badan x 4 ml
0,001

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 L

15

3. Menentukan jadwal pemberian cairan

• Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : jumlah total kebutuhan cairan menurut BJ plasma atau skor
Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin
• Satu jam berikutnya/jam ke-3 (tahap ke-2) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan selama 2 jam
pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono < 3 dapat diganti
cairan per oral
• Jam berikutnya pemberian cairan diberikan diberikan berdasarkan kehilangan melalui feses dan IWL
Kriteria Rujukan

1.Tanda dehidrasi berat

2.Terjadi penurunan kesadaran
3.Nyeri perut yang signifikan
4.Pasien tidak dapat minum oralit
5.Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Komplikasi
Konseling & Edukasi
Pada kondisi yang ringan, diberikan edukasi kepada keluarga untuk membantu asupan cairan.
Edukasi juga diberikan untuk mencegah terjadinya GE dan mencegah penularannya.

Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan
pengobatannya, sehingga umumnya prognosis adalah dubia ad bonam. Bila kondisi saat datang
dengan dehidrasi berat, prognosis dapat menjadi dubia ad malam.
 Demam enterik (demam tifoid dan paratifoid) adalah penyakit yang disebabkan oleh
Salmonella enterica serovar typhi (S. typhi) dan paratyphi (S. paratyphi) A dan B. Gejala
umumnya adalah demam, menggigil, dan nyeri abdomen.

Di Indonesia, demam tifoid banyak dijumpai pada usia 3 – 19 tahun.

Beberapa kondisi yang menurunkan keasaman lambung seperti (usia <1 tahun, penggunaan antasida, aklorhidria)
atau gangguan integritas intestinal (inflammatory bowel disease, riwayat operasi gastrointestinal, perubahan flora
saluran cerna akibat penggunaan antibiotik) dapat meningkatkan kerentanan terinfeksi Salmonella.
PATOGENESIS

Infeksi Salmonella dimulai melalui konsumsi makanan atau minuman terkontaminasi bakteri Salmonella typhi atau
Salmonella paratyphi, kadar bakteri biasanya antara 200 hingga 106 colony-forming units (CFU).
Patogenesis
MANIFESTASI KLINIS

Gejala dapat muncul setelah masa inkubasi 7 – 14 hari. Gejala klinis bervariasi mulai dari ringan sampai berat.
Pada minggu pertama gejala serupa dengan penyakit infeksi akut lain seperti demam, nyeri kepala, pusing, mialgia,
anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, rasa tidak nyaman di perut, batuk, dan epistaksis.
Demam meningkat perlahan terutama sore hingga malam.
Gejala pada minggu kedua lebih jelas berupa
• Bradikardia relatif
• Lidah berselaput (kotor di bagian tengah dan tepi, kemerahan pada ujung dan tremor)
• Hepatomegali, splenomegali
• Meteorismus
• Perubahan status mental (somnolen, sopor, koma, delirium, psikosis).
• Rose spot (ruam makulopapular, salmon-colored, dan pucat) dapat muncul terutama di bagian dada pada akhir
minggu pertama dan hilang setelah 2 – 5 hari.
 DIAGNOSIS
Diagnosis definitif adalah isolasi S. typhi atau S. paratyphi dari darah, sumsum tulang, rose spot, feses.
• Pemeriksaan gold standard untuk demam tifoid adalah kultur darah.
• Organisme paling sering ditemukan pada 7 – 10 hari pertama.
• Darah yang diperlukan sebanyak 2 – 4 mL untuk anak dan 10 -15 mL untuk remaja dan dewasa.

Sensitivitas kultur darah sekitar 40 – 60% dan dapat dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik, pengambilan sampel,
medium kultur, durasi inkubasi, dan variasi bakteremia pada pasien.

Pada pemeriksaan darah perifer dapat ditemukan

• Leukopenia, leukosit normal, atau leukositosis, aneosinofilia dan limfopenia
• Anemia ringan
• Trombositopenia
• Laju endap darah meningkat
• SGOT dan SGPT sering meningkat dan akan normal setelah sembuh.

Pemeriksaan serologi seperti Widal dan IgM/IgG Salmonella dapat digunakan untuk diagnosis.
Widal
Pada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen
kuman dan antibodi yang disebut aglutinin.

Uji Widal berdasarkan terdapatnya aglutinin di serum

terhadap antigen H (flagel) dan antigen O (tubuh
kuman) Salmonella typhi.

Antigen O juga terdapat pada Salmonella paratyphi A

dan B. Aglutinin O meningkat pada hari ke-6 – 8 dan
dapat bertahan hingga 4 – 6 bulan.

Aglutinin H meningkat pada hari ke-10 -12 dan dapat

bertahan hingga 9 – 12 bulan.
Dot Enzyme Immunoassay (EIA)

Uji EIA atau disebut juga uji typhidot mendeteksi antibodi IgM dan IgG spesifik terhadap membran protein luar Salmonella
typhi. Hasil positif dapat ditemukan 2 -3 hari setelah infeksi. IgG dapat bertahan hingga 2 tahun dan deteksi IgG tidak dapat
membedakan infeksi akut dan konvalesen. Uji typhidot-M hanya mendeteksi antibodi IgM sehingga lebih spesifik.
TERAPI

1. Perawatan Umum dan Nutrisi

Tirah Baring

Nutrisi Rendah selulose untuk mencegah perdarahan dan

perforasi (diet cair, bubur lunak, tim, nasi biasa)

• Antipiretik
Terapi Simtomatik • Antiemetik
• Vitamin
2. Anti Mikroba

Diberikan bila diagnosis klinis demam tifoid telah ditegakan baik dalam bentuk
diagnosis konfirmasi, probable, maupun suspek

Lini Pertama Lini Kedua

• Kloramfenikol • Seftriakson
• Ampisillin atau Amoxicillin • Cefixim
• Trimetroprim-Sulfametoksazol • Quinolon
Komplikasi

Tifoid
Syok Septik
Ensefalopati

Hepatitis Pankreatitis
Tifosa Tifosa
 1

Pasien perempuan usia 21 tahun mengeluh demam sejak 1 minggu, demam terutama
pada sore hari dan malam hari, disertai mual muntah dan nyeri kepala. Pasien juga
mengeluh konstipasi selama 5 hari ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,5 ‘C, TD
100/60 mmHg, nadi 90 x/m, RR 20 x/m. Pemeriksaan widal didapatkan titer antigen S,
typhi O 1/320. Terapi yang dapat diberikan adalah?
a. Ciprofloxacin 2 x 500 mg 5 hari
b. Kloramfenikol 4 x 500 mg 10 hari
c. Metronidazol 3 x 500 mg 7 hari
d. Levofloxacin 1 x 500 mg 5 hari
e. Kotrimoxazol 2 x 960 mg 7 hari
 2

Perempuan 20 tahun datang ke IGD dengan keluhan diare hingga >20x/hari. Pasien
tampak lemas dan mengantuk. Dari pemeriksaan fisik didapatkan turgor kulit
menurun, mata sembab, dan mata cekung. Dari anamnesis dikatakan diare sangat cair,
tanpa disertai nyeri perut, tenesmus (-). Apa kemungkinan agen penyebab diare
pasien saat ini?
a. Entamoeba histolitica
b. Shigella dysentriae
c. Vibrio cholera
d. Balantidium coli
e. Escherichia coli
 3
Seorang pria 20 tahun mengeluh diare 10x/hari, diare cair disertai rasa nyeri perut paska
berlibur di Bali. Dar pemeriksaa fisik tampak dehidrasi sedang. TD 100/60 mmHg, nadi
90x/m, RR 20x/m, suhu subfebris. Dari pemeriksaan feses lengkap: PMN >>> , lendir darah
(-), mikrobiologi feses didapatkan bakteri gram (-), fermentasi lactosa (+). Kemungkinan
besar penyebab diare pada pasien adalah?
a. EHEC
b. ETEC
c. EIEC
d. EAEC
e. APEC
 4

Laki-laki 23 tahun datang ke dokter layanan primer dengan keluhan diare berat disertai rasa
kram perut sejak 2 hari. Pasien memiliki riwayat konsumsi cefadroxil untuk ISPA yang ia derita
selama lebih dari 7 hari. Dari pemeriksaan fisik pasien tampak letargi, nyeri tekan abdomen
bawah, mata cekung, mukosa mulut kering, TD 90/60mmHg, RR 20x, nadi 100x, suhu 38’C.
Dari fecal smear didapatkan lendir darah (-). Apa kemungkinan diagnosa pasien saat ini?
a. Disentrie baciller
b. E. Coli gastroenteritis
c. Clostridium defficile colitis
d. Amoebasis
e. Kolera
5

Pasien laki-laki usia 35 tahun datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu ini. Pada
pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg, RR 20x/m , HR 90x/m , T 38,5 ‘C . Ditemukan lidah
bercak hiperemis dan tremor, badan kemerahan, BAB encer disertai mual dan muntah.
Pemeriksaan penunjang apa yang sebaiknya diajukan pada pasien ini?
a. Feses rutin
b. Widal
c. Darah rutin
d. Urin rutin
e. Kultur darah
 6
Pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam dan bercak
kemerahan di dada serta perutnya. Pasien mengatakan dua minggu lalu baru saja pulang dari
berdinas di luar kota. Setelah kepulangannya pasien mengatakan mulai merasakan nyeri
perut, diare, dan sakit kepala. Setelah pengobatan, masih ada kemungkinan pasien menjadi
karier dari bakteri penyebab sakitnya, apabila hal tersebut terjadi, dimanakah lokasi bakteri
tersebut terlokalisir?
a. gallbladder
b. spleen
c. CD4 T helper cells
d. Lungs
e. Sensory ganglia
 7

Pasien perempuan 25 tahun datang dengan keluhan demam dan diare. Tiga hari sebelumnya, pasien
mengatakan mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dan konstipasi diikuti oleh diare yang tidak disertai
lendir ataupun darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan low grade fever, abdominal tenderness saat palpasi,
dan bercak kemerahan pada dada dan lengan bagian atas. Apabila pasien saat ini sedang hamil apakah lini
pertama pengobatan yang dapat diberikan pada pasien tersebut?
a. Kloramfenikol
b. Macrolide
c. Ceftriaxone
d. Fluoroquinolon
e. Amoksisilin
 8

Pasien perempuan 25 tahun datang dengan keluhan demam dan diare. Tiga hari sebelumnya, pasien
mengatakan mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dan konstipasi diikuti oleh diare yang tidak disertai
lendir ataupun darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan low grade fever, abdominal tenderness saat palpasi,
dan bercak kemerahan pada dada dan lengan bagian atas. Apabila pasien tersebut tidak tertangani dengan baik
dan terjadi perburukan berupa penurunan kesadaran, tampak delirium. Komplikasi apakah yang terjadi pada
pasien tersebut?
a. Syok septik
b. Typhoid encephalopathy
c. Bismuth encepalopathy
d. Hepatic encepalopathy
e. Bacteterial encephalitis
9

Pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan BAB
disertai sebanyak 6 kali/hari disertai darah dan berbau busuk. Sehari-hari pasien mengatakan sering membeli
makanan di kantin kampusnya yang kurang bersih. Saat dilakukan pemeriksaan mikroskopis feses dan didapatkan
gambaran sebagai berikut, apakah tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut?
a. Kloramfenikol 4 x 500 10 hari
b. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam
c. Doksisiklin 2 x 100 mg 5 hari
b. Azitromicin 1 gram dosis tunggal
e. Metronidazole 3 x 500 mg 5-10 hari
10

Pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan BAB
disertai lendir dan darah, konsistensi lembek, dan setiap BAB perut pasien terasa mulas. Selain itu, pasien juga
mengeluh mual setiap ingin makan. Riwayat muntah (-), demam (-), nyeri perut (-). pemeriksaan fisik, didapatkan
kondisi umum pasien baik, tanda vital dalam batas normal, tidak ditemukan mata cekung, mukosa bibir lembab,
pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus meningkat dan nyeri tekan diseluruh lapang perut. Turgor kulit
baik, akral hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari dua detik. Diagnosis pada pasien adalah?
a. Disentri amoeba + dehidrasi derajat ringan
b. Disentri basiler + dehidrasi derajat ringan
c. Disentri amoeba + dehidrasi derajat sedang
b. Disentri basiler + tanpa dehidrasi
e. Disentri basiler + dehidrasi derajat ringan-sedang
Perbedaan Disentri Amoeba dan Disentri Basiler
Tatalaksana
Disentri Amoeba Metronidazole 3 x 500 mg/hari selama 5 – 10 hari
Disentri Basiler Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 5-7 hari