ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS UMUM
a. Data Pasien
Nama : By. Ny. R
Nomer RM : 112xxx
Tanggal Lahir : 28-12-21
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gondong Rejo
Pendidikan :-
Suku : Jawa
Diagnose : Keracunan ASI basi
Tanggal masuk : 28/12/21
Tanggal pengkajian : 29/12/21

b. Data Penanggung Jawab

1) Nama Ayah
Nama : Tn. A
Umur : 29 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gondong Rejo
Hub. dengan pasien : Orang tua kandung
2) Nama Ibu
Nama : Ny.R
Umur : 25 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gondong Rejo
 Hub. dengan pasien : Orang tua kandung
c. Identitas Saudara Kandung
Belum memiliki saudara kandung
II. KELUHAN UTAMA
Bayi keracunan susu basi
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Perawat di bangsal perinatal mengatakan, By.Ny.R tampa sengaja
diminumkan ASI basi, sehingga perlu penanganan lanjutan dimana
sebelumnya juga pada saat dilahirkan By.Ny.R meminum cairan ketuban.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

1) By.Ny.R adalah anak yang pertama. Selama masa kehamilan Ibu
memeriksakan kehamilannya di Puskesmas lebih dari 5x dan mendapatkan
suntikan TT 2x selama hamil ibu tidak menciptakan gangguan yang
berarti, hanya muntah yang wajar pada hari 3 bulan pertama ibu tidak
pernah mengkonsumsi obat maupun jamu jamuan yang tidak dianjurkan,
ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan Puskesmas
berupa kapsul SF dan vitamin Bc. Ibu pernah mengalami abortus, dan
sebelumnya belum pernah memakai kontrasepsi.
2) Intranatal
Ibu melahirkan anaknya di Rs dan Rawat Inap tempat memeriksakan
kehamilannya pada usia kehamilan 40 minggu, jenis persalinan spontan
ditolong oleh bidan.
3) Posnatal
Berat badan lahir By.Ny.R 2900 gram dan panjang badan 48 cm, bayi
langsung menangis kuat dan tidak kebiruan. APGAR score saat lahir 9/10.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit bawaan dari pihak
ayah. Namun dari pihak ibu neneknya memiliki DM
a. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
IV. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1 HB0 1 hari setelah lahir -

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Perkembangan fisik
-
VI. RIWAYAT NUTRISI
a. Pemberian ASI
1. Saat lahir langsung disusui
2. Diberikan terjadwal 2 jam sekali dana tau saat menangis
b. Pemberian susu formula
-
c. Pola perubahan nutrisi
USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN
0-6 (bulan Saat ASI -
ini) ASI dan bubur tim -
6-12 bulan Bubur tim dan lauk pauk
>12 bulan

VII. RIWAYAT PSIKOLOGI

Pasien saat ini rawat terpisah dari orang tuanya. Karna indikasi kesehatan.

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

-

IX. REAKSI HOSPITALISASI

a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
-
b. Pemahaman sakit dan rawat inap
Ibu mengatakan kasihan terhadap anaknya yang harus di rawat di ruang
perinatal
X. PEMERIKSAAN FISIK
b. Pemeriksaan Antropometri
BB : 2900g TB : 49 cm
LL : 5 cm LK : 26 cm
c. KU : sadar, kurang aktif GCS 13
d. Vital sign : TD = 90/80 mmHg S = 36,9oC
RR = 61x/mnt N = 155x/mnt
e. Kepala
Bentuk mesorhapal, kulit kepala bersih, rambut jarang, tidak ada benjolan.
f. Mata
Tampak agak belekan, sklera bersih, konjungiva tidal anemis,
g. Hidung
Tampak tidak ada ingus, tidak ada pernafasan cuping hidung. Terpasang
CPAP.
h. Telinga
Simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan (kemerahan (-), edema (-),
discharge (-), gangguan pendengaran (-), tidak ada sekret.,
i. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa mulut agak kering dan agak sianosis. Muntsh
ASI 2x.
j. Leher
Simetris tidak ada pemberasaran kelenjar limfe dan tidak ada massa di leher.
k. Dada
- Palmo :
I : Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada.
Pa : Fremitus rata antara kiri dan kanan
Pe : Sonor
A : Suara dasar agak ronchi, wheezing (-)
- Cor
I : Ictus condis tidak tampak
Pa : Ictus condis teraba di SIC ke-5
Pe : Konfigurasi dalam batas normal
A : Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada bising maupun gelap.
 l. Abdomen
I : Perut tampak cembung
A : 5x/mnt
Pa : Tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegaly, cubitan diperut
lembek
Pe : agak kembung

m. Genital
Lengkap tidak ada kelainan, daerah sekitar genital lembab dan popok /
pengalas tidak basah.
n. Ekstremitas
Tonus otot baik, akral teraba hangat, tidak ada sianosis terpasang infus di
tangan kiri.
o. Kulit
Bersih namun seperti terkelupas-kelupas khususnya bagian wajah, tidak ada
laserasi, turgor baik.

XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Saat ini pasien hanya mengkonsumsi ASI dan cairan infus
b. Cairan
Biasa pasien mengkonsumsi ASI 20-30cc/2jam
c. Eliminasi BAB/BAK
BAB : pasien BAB 1-2x sehari
BAK: pasien biasa kencing ±6 kali sehari
d. Istirahat tidur
Setelah sakit : pasien jika tidur sering terbangun dan agak rewal.
e. Olahraga
Pasien belum memiliki kegiatan olah raga.
f. Personal hygine
Saat ini aktivitas personal hygine pasien masih dibantu perawal perinatal.
g. Aktivitas dan mobilisasi
 Saat ini seluruh aktivitas pasien dan mobilisasi pasien dibantu oleh orang
tuanya.
h. Rekreasi -
XII. TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium (7/1 – 2012)
Hemoglobin 12.00 gr % 11.00-13.00 L
Hematokrit 30,4 % 36.0-44.0 L
Eritrosit 3,71 jt/mmk 3.60-5.00
MCH 27,80 pg 23.00-31.00
MCV 82,00 fl 77.00-101.00
MCHC 33,90 g/dl 8.00-36.00
Leukosit 5 ribu/mmk 6.00-18.00
Trombosit 452,0 ribu/mmk 150.0-400.0 H
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 109 mg/dl (136-145)
Elektrolit
Natrium 140 mmol.L 136-145
Kalium 3,7 mmol.L 3,5-5,1
Khlorida 114 mmol.L 98-107 H
Calcium 2,49 mmol.L 2,12-2,50

XIII. TARAPI
Kaen 3A (Dx+ NS + K 10 mq/L + Laktat20 mEq/L
Ceftriaxone 1x50mg/KgBB
 ANALISA DATA
SYMTOM (DS/DO) ETIOLOGI PROBLEM
Ds Suara nafas abnormal Bersihan jalan nafas tidak
Pasien menangis efektiv

DO
-pasien rewel
-suara nafas agak ronchi
Muntah 2x
DS Hyperventilasi Pola pola nafas tidak efektiv
-
DO
RR 61x/menit
DS Kerentanan Resiko infeksi
-
DO
-imunitas bayi belum
terbentuk sempurna
-riwayat minum air ketuban
saat lahir

DIOGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d suara nafas abnormal
2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
3. Resiko infeksi b.d kerentanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Bersihan jalan nafas tidak setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Managemen Jalan Nafas
efektif b.d suara nafas diharapkan jalan nafas bersih tidak ada hambatan -Monitor status pernafasan dan oksigenasi
abnormal dengan kriteria hasil: sebagaimana mestinya
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas -Identifikasi kebutuhan pasien dalam pembukaan
-Frekuensi pernafasan dalam batas normal (30- jalan nafas tambahan jika diperlukan
60x/menit) -Auskultasi suara nafas
-Bayi tenang tidak rewel -Lakukan penghisapan lender baik endotrakeal
-Mampu menyusu dana tau nasofaring
-Tidak ditemukan suara nafas tambahan -Kolaborasi dengan nakes lain terkait perawatan
-Tidak ada nafas cuping hidung dan pengobatan

Pencegahan aspirasi Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas

-Memberi ASI dengan menggunakan sendok -Lakukan tindakan cuci tangan
-Taruh bayi di pundah dan berikan belaian pada -Gunakan alat pelindung diri
punggung bayi setelah menyusi -pastikan alat suction terpasang sebagaimana
mestinya
-Pilih kanul suction sesuai ukuran untuk bayi
-Lalukan penghisapan lender
-Auskultasi suara nafas
 -Gunakan teknik steril
-Monitor O2
-Monitor warna, jumlah dan darah cairan yang
keluar

Pencegahan Aspirasi
-monitor tingkat kesadaran
-Pertahankan kepatenan jalan nafas
-Pasang NGO
-Lakukan bilas lambung

2 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Monitor Pernafasan
hiperventilasi diharapkan pola nafas normal dengan kriteria hasil: -Monitor frekunsi Nafas
Status Pernafasan -monitor suara nafas tambahan
-Frekuensi pernafasan dalam batas normal (30- -Monitor pola nafas
60x/menit) -Kaji perlunya perlunya penyedotan ulang jalan
-Jalan nafas paten nafas ulang jika diperlukan
-Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
-tidak ada demam Terapi Oksigen
-Tidak ada batuk -Monitor aliran O2
-Tidak mendengkur -Pasang CPAP

3 Resiko infeksi b.d kerentanan
-Tidak sianosi Monitor Tanda-Tanda Vital
-Tidak rewel -Monitor TTV
-Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
-Monitor sianosi
-Periksa secara bekala instrument yang digunakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Perlindungan Infeksi
diharapkan resiko menurun dengan kriteria hasil: -Monitr tanda adanya gejala infeksi
Kontrol Resiko: -Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
-Mampu mengidentifikasi factor resiko -Berikan agen imunisasi yang tepat
-Mampu memonitor factor resiko -Edukasi keluarga terkain kondisi pasein
-Mampu menontrol resiko -Kolaborasi pemberian antibiotic dengan
-Mampu mengenali perubahan perilaku kesehatan bijaksana
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

30/12/21 Bersihan jalan nafas tidak Managemen Jalan Nafas S:
13.00WIB efektif b.d suara nafas -Memonitor status pernafasan dan oksigenasi -pasien menangis kuat saat di
abnormal Ds: - suction
DO
-bayi Nampak tertidur O:
-status pernafasan baik -setelah di suction dan dilakukan
-oksigenasi paten, tampak terpasang CPAP bilas lambung pasien tampat lebih
tenang dan tertidur
10.02WIB
-Mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam pembukaan -status pernafasan membaik
jalan nafas tambahan jika diperlukan -suara nafas vasikuker
(tidak diperlukan) -O2 terpantau paten
10.30WIB
-Auskultasi suara nafas
Ds:- A: intervensi tercapai sebagian
DO:
-suara nafas masih agak ronkhi P: lanjutkan/hentikan intervensi

10.40 WIB sesuai advice dokter

-Melakukan penghisapan lender baik endotrakeal dan Managemen Jalan Nafas
14.30 WIB tau nasofaring dengan bantuan perawat senior -Monitor status pernafasan dan
-Berkolaborasi dengan nakes lain terkait perawatan dan
 pengobatan oksigenasi sebagaimana mestinya
-Identifikasi kebutuhan pasien
Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas dalam pembukaan jalan nafas
10.00 WIB -Melakukan tindakan cuci tangan tambahan jika diperlukan
09.50 WIB -Menggunakan alat pelindung diri -Auskultasi suara nafas
10.35 WIB -Memastikan alat suction terpasang sebagaimana -Lakukan penghisapan lender baik
mestinya endotrakeal dana tau nasofaring jika
10.33 WIB -Memilih kanul suction sesuai ukuran untuk bayi (no.8) dibutuhkan ulang
10.40 WIB -Menggunakan teknik steril -Kolaborasi dengan nakes lain
-Melalukan penghisapan lender dipantau perawat senior terkait perawatan dan pengobatan
10.55 WIB
-Auskultasi suara nafas
DO: sudah mulai vasikuler Pencegahan Aspirasi
10.57 WIB
-Memonitor O2 -monitor tingkat kesadaran
DO: saturasi O2 paten -Pertahankan kepatenan jalan nafas
11.00 WIB
-Memonitor warna, jumlah dan darah cairan yang keluar
DO:
-warna abu-abu
-tidak ada darah
-jumlah ±50cc

Pencegahan Aspirasi
09.40 WIB -Memonitor tingkat kesadaran
11.30 WIB DO: kompos mentis GCS 13
13.15 WIB -Membantu mempertahankan kepatenan jalan nafas
13.20 WIB -Mengobservasi pemasang NGO oleh perawat senior
-Membantu melakukan bilas lambung pada pasien

30/12/21 Pola nafas tidak efektif b.d Monitor Pernafasan S:-

11. 40 hiperventilasi -Memonitor frekunsi Nafas
WIB RR: 55x/menit O:
- RR: 55x/menit
12.00 WIB -Memonitor suara nafas tambahan - suara vesiokuler
DO: suara vesiokuler -tidak ditemukan penggunaan otot
bantu pernafasan
12.00 WIB -Memonitor pola nafas -tidak ada gangguan pernafasan
DO -tidak ada kebiruan
-suara nafas norma -warna kulit pink
-tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernafasan -suhu normal
-tidak ada gangguan pernafasan -kelembapan terjaga
-Mengkaji perlunya perlunya penyedotan ulang jalan -Tidak ada sianosis
nafas ulang jika diperlukan -TTV
DO: (belum diperlukan) TD: 90/80 mmHg
 Terapi Oksigen RR: 55x/mnt
12.00 WIB -Memonitor aliran O2 N: 145x/mnt
DO: paten S: 36,5oC
-Tampak telah terpasang CPAP
A: intervensi tercapai
Monitor Tanda-Tanda Vital
14.00 WIB P: lanjutkan intervensi:
-Monitor TTV
TD: 90/80 mmHg Monitor Pernafasan
RR: 55x/mnt -Monitor frekunsi Nafas
N: 145x/mnt -monitor suara nafas tambahan
S: 36,5oC -Monitor pola nafas
12.00 WIB
-Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban -Kaji perlunya perlunya penyedotan
DO: ulang jalan nafas ulang jika
-tidak ada kebiruan diperlukan
-warna kulit pink
-suhu normal Terapi Oksigen

-kelembapan terjaga -Monitor aliran O2

-Memonitor sianosi
DO: Monitor Tanda-Tanda Vital
13.50 WIB -Monitor TTV
Tidak ditemukan sianosis
-Memeriksa secara bekala instrument yang digunakan -Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
 -Monitor sianosi
-Periksa secara bekala instrument
yang digunakan
30/12/21 Resiko infeksi b.d kerentanan Perlindungan Infeksi S:- keluarga mengatakan anaknya
08.30 WIB -Memonitor tanda adanya gejala infeksi agar mendapat perawatan terbaik
DO: tidak ditemukan gejala infeksi
12.30 WIB -Teningkatkan asupan nutrisi yang cukup O:
Memberikan ASI 25-20cc setiap 2 jam dengan sendok - tidak ditemukan gejala infeksi
09.00 WIB -Memberikan agen imunisasi HB0
Ds: pasien menangis A: intervensi tercapai
13.50 WIB -Mengedukasi keluarga terkain kondisi pasein bayi
DS: keluarga mengatakan anaknya agar mendapat P: lanjutkan intervensi:
perawatan terbaik Perlindungan Infeksi

DO: keluarga tampak kooperatif -Monitor tanda adanya gejala

12.15 WIB infeksi
-Berkolaborasi pemberian antibiotic dengan bijaksana
-Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
-Kolaborasi pemberian antibiotic
dengan bijaksana
31/12/21 Bersihan jalan nafas tidak Managemen Jalan Nafas S:-
13.00WIB efektif b.d suara nafas -Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
O:
 abnormal Ds: - -suara nafas vasikuker
DO -O2 terpantau paten GCS 14
-bayi tenag
-status pernafasan baik A: intervensi tercapai sebagian
-oksigenasi paten, tampak terpasang CPAP
10.02WIB P: lanjutkan/hentikan intervensi
-Mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam pembukaan sesuai advice dokter
jalan nafas tambahan jika diperlukan Managemen Jalan Nafas
10.30WIB
(tidak diperlukan) -Monitor status pernafasan dan
-Auskultasi suara nafas oksigenasi sebagaimana mestinya
Ds:- -Identifikasi kebutuhan pasien
DO: dalam pembukaan jalan nafas

14.30 WIB -suara nafas vesikuler tambahan jika diperlukan

-Auskultasi suara nafas
-Berkolaborasi dengan nakes lain terkait perawatan dan -Lakukan penghisapan lender baik
pengobatan endotrakeal dana tau nasofaring jika
09.40 WIB dibutuhkan ulang
11.30 WIB Pencegahan Aspirasi -Kolaborasi dengan nakes lain
13.20 WIB -Memonitor tingkat kesadaran terkait perawatan dan pengobatan
DO: kompos mentis GCS 14
-Membantu memantau kepatenan jalan nafas Pencegahan Aspirasi
-monitor tingkat kesadaran
 -Pertahankan kepatenan jalan nafas

31/12/21 Pola nafas tidak efektif b.d Monitor Pernafasan S:-

11. 40WIB hiperventilasi -Memonitor frekunsi Nafas
RR: 47x/menit O:
12.00 WIB - RR: 45x/menit
-Memonitor suara nafas tambahan - suara vesiokuler
DO: suara vesiokuler -tidak ditemukan penggunaan otot
12.00 WIB bantu pernafasan
-Memonitor pola nafas -tidak ada gangguan pernafasan
DO -tidak ada kebiruan
-suara nafas norma -warna kulit pink
-tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernafasan -suhu normal
-tidak ada gangguan pernafasan -kelembapan terjaga
-Mengkaji perlunya perlunya penyedotan ulang jalan -Tidak ada sianosis
nafas ulang jika diperlukan -TTV
12.00 WIB DO: (belum diperlukan) TD: 90/80 mmHg
Terapi Oksigen RR: 45x/mnt
-Memonitor aliran O2 N: 150x/mnt
DO: paten S: 36,7oC
-Tampak telah terpasang CPAP
14.00 WIB Monitor Tanda-Tanda Vital A: intervensi tercapai
-Monitor TTV
TD: 90/80 mmHg P: lanjutkan intervensi/hentikan
RR: 45x/mnt intervensi sesuai advice dokter :
N: 150x/mnt Monitor Pernafasan
12.00 WIB -Monitor frekunsi Nafas
S: 36,7oC
-Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban -monitor suara nafas tambahan
DO: -Monitor pola nafas
-tidak ada kebiruan -Kaji perlunya perlunya penyedotan
-warna kulit pink ulang jalan nafas ulang jika
-suhu normal diperlukan
-kelembapan terjaga
-Memonitor sianosi Terapi Oksigen
13.50 WIB DO: -Monitor aliran O2

Tidak ditemukan sianosis

-Memeriksa secara bekala instrument yang digunakan Monitor Tanda-Tanda Vital
-Monitor TTV
-Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
-Monitor sianosi
-Periksa secara bekala instrument
yang digunakan
31/12/21 Resiko infeksi b.d kerentanan Perlindungan Infeksi S:-
08.30 WIB -Memonitor tanda adanya gejala infeksi
DO: tidak ditemukan gejala infeksi O:
12.30 WIB -Teningkatkan asupan nutrisi yang cukup - tidak ditemukan gejala infeksi
Memberikan ASI 25-20cc setiap 2 jam dengan sendok
12.15 WIB -Berkolaborasi pemberian antibiotic dengan bijaksana A: intervensi tercapai

P: hentikan/lamjutkan intervensi
sesuai advice dokter
Perlindungan Infeksi
-Monitor tanda adanya gejala
infeksi
-Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
-Kolaborasi pemberian antibiotic
dengan bijaksana