INSTRUMEN KECEMASAN PRENATAL / PERINATAL ANXIETY SCREENING SCALE

(PASS)
Petunjuk Pengisian
Berikan jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada setiap pernyataan berikut ini, sesuai
dengan kondisi yang dialami ibu saat ini.
Keterangan pilihan jawaban :
Tidak pernah : apabila ibu tidak pernah mengalami kondisi pada pernyataan
Kadang-kadang: apabila ibu kadang-kadang mengalami kondisi pada pernyataan
Sering : apabila ibu sering mengalami kondisi pada pernyataan
Selalu : apabila ibu selalu mengalami kondisi pada pernyataan

Empat domain yang diukur meliputi:

1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan khusus;
2. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
3. kecemasan sosial; serta
4. kecemasan akut melahirkan (104).

No Pernyataan Tidak Pernah

1 Kawatir dengan kehamilan dan janin
2 Takut bahaya akan datang pada janin
3 Perasaan takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi
4 Perasaan khawatir tentang hal-hal yang tidak
jelas
5 Khawatir tentang masa depan
6 Merasa kelelahan menjalani kehamilan
7 Ketakutan yang sangat kuat dengan rasa sakit,
melahirkan, jarum darah dan sejenisnya
8 Mendadak merasa takut atau tidak nyaman
berlebihan
9 Memikirkan suatu hal berulang-ulang dan sulit
dihentikan atau dikendalikan
10 Kesulitan tidur walaupun mempunyai
kesempatan untuk tidur
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;
1. kecemasan akut melahirkan (104).
1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
1. kecemasan akut melahirkan (104).
1. kecemasan akut melahirkan (104).
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;
1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;

11 Merasa harus melakukan sesuatu dengan cara 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
atau perintah tertentu
12 Menginginkan segala sesuatu menjadi perfeksionisme, kontrol dan trauma
sempurna
13 Merasa perlu untuk mengendalikan segala hal 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;

14 Kesulitan berhenti, memeriksa atau melakukan 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;

sesuatu secara berlebihan
15 Meraasa gelisah dan mudah terkejut 1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
 khusus;

16 Merasa khawatir dengan berbagai pikiran yang 1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
datang berulang-ulang. khusus;

17 Menjadi waspada atau merasa perlu 1. kecemasan akut melahirkan (104).

mengawasi sesuatu hal.
18 Merasa terganggu dengan kenangan yang 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
datang berulang-ulang dan mimpi buruk.
19 Merasa khawatir bahwa akan mempermalukan
diri sendiri di depan orang lain 1. kecemasan sosial; serta

20 Merasa khawatir orang lain akan menilai 1. kecemasan sosial; serta

negatif
21 Merasa sangat tidak nyaman berada pada 1. kecemasan sosial; serta
keramaian
22 Menghindari kegiatan sosial karena hal 1. kecemasan sosial; serta
tersebut akan membuat gugup .
23 Menghindari hal-hal yang membuat risau 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;

24 Merasa terpisah seperti sedang menonton film 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
sendiri
25 Merasa lupa waktu dan tidak mampu 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
mengingat apa yang telah terjadi.
26 Kesulitan menyesuaikan diri dengan perfeksionisme, kontrol dan trauma;
perubahan baru
27 Khawatir tidak dapat melakukan sesuatu hal 1. kekhawatiran berlebihan dan ketakutan
khusus;

28 Pikiran yang tidak dapat berhenti sehingga 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;
sulit untuk berkonsentrasi
29 Takut kehilangan kendali 1. perfeksionisme, kontrol dan trauma;

30 Merasa panik semakin dekat persalinan 1. kecemasan akut melahirkan (104).

31 Merasa gelisah rencana menghadapi persalinan 1. kecemasan akut melahirkan (104).

Lampiran 10

INSTRUMEN DUKUNGAN SUAMI

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi yang ibu alami
dengan sebenarnya.
Keterangan
Selalu : Dilakukan secara terus menerus
 Sering : Dilakukan dengan frekuensi sering namun tidak terus menerus
Jarang : Kadang-kadang atau sesekali saja dilakukan
Tidak pernah : Tidak pernah dilakukan sama sekali

No Pernyataan Selal Sering Jaran Tidak

u g Pernah
Dukungan informasi
1 Suami dapat diandalkan untuk menjadi pendengar yang baik
saat membutuhkan teman bicara
2 Suami mengingatkan untuk istirahat cukup
3 Suami mengingatkan untuk menjaga kesehatan selama
kehamilan (makan, minum vitamin, istirahat, pembatasan
aktifitas)
4 Suami selalu memberikan solusi yang diharapkan istri
5 Suami dapat menjadi teman berbagi yang paling pribadi
dalam mengatasi ketakutan dan kekawatiran
6 Suami senantiasa mengerti masalah yang sedang dihadapi
istri
7 Suami mengingatkan untuk olahraga seperti jalan kaki pada
pagi atau sore hari, senam ibu hamil
Dukungan Materi
8 Suami membatu istri untuk menuju tempat tidur saat
mengalami kepayahan
9 Suami menyiapkan kebutuhan pembiayaan untuk kebutuhan
perawatan kehamilan dan kelahiran
10 Suami menyiapkan makanan apabila istri sedang tidak
nyaman
11 Suami membantu pekerjaan sehari-hari jika istri sedang
lemah.
Dukungan Afektif
12 Suami sering mengelus perut istri untuk merasakan gerakan
janin
13 Suami sering mencium dan mengajak bicara janin
14 Suami sering memeluk dan mencium istri
15 Suami menyatakan cinta dan kasih sayangnya pada istri dan
janin
16 Suami memberikan pujian istri, misalmya: tambah cantik
dan menarik
17 Suami berkomunikasi dengan istri dengan kata-kata yang
baik dan menenangkan
Dukungan penghargaan
18 Suami berterimakasih dengan kehamilan ini
Suami memberi pujian atau hadiah pada kemajuan kondisi
istri dan janinnya
19 Suami mengajak rekreasi untuk bersenang-senang
20 Suami menemani saat periksa kehamilan
21 Suami mengantarkan/menemani mengikuti kelas kehamilan