PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : Miftahul jannah
Usia : 55 th
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Bagek anjar wanasaba
No. Telepon :
Status pernikahan :Menikah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja :
Tgl Kontak :
Tgl Pengkajian :
Sumber informasi : Klien
Nama klg. dekat yg bisa dihub: Sri devi
Status : Belum menikah
Alamat : Bagek anjar wanasaba
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri Luka pada jempol kaki sebelah kanan (post
Operasi) 5 bulan yang lalu di RSUD dr.R Soedjono Selong (bulan
Juli 2021)
2. Lama keluhan : sejak Pos operasi yang dilakukan di RSUD dr. R.
Soedjono Selong
3. Kualitas keluhan :Nyeri seperti tertusuk dan menjalar ke sekitar
daerah kaki. Skla Nyeri 6.
4. Faktor pencetus :Nyeri Ketika disentuh dan dibawa berjalan jauh.
5. Faktor pemberat : akan tambah nyeri ketika tidak dilakukan
perawatan rutin.
6. Upaya yang telah dilakukan :melakukan perawatan luka sendiri di
damping oleh anak.
 7. Keluhan saat pengkajian : nyeri pada luka Post Op
debridement.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Luka di telapak kaki sebelah kanan tepatnya di jempol kaki, telah dilakukan
operasi debridement di RSUD dr. R. Soedjono Selong 5 bulan yang lalu (juli
2021)
1. Diagnosa medis:
a. DM tipe II
b. DM Tipe II + Gangreng

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yag pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :-
b. Operasi (jenis dan waktu) :-
c. Penyakit:
 Kronis : DM Tipe II
 Akut :
d. Terakhir masuk RS: 2021
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan
Frekuensi Jumlah Lamanya
 Merokok : tidak merokok
 Kopi : minum Kopi sesekali dalam seminggu
 Alkohol : tidak minum alkohol
5. Obat-obatan yang digunakan : -
Jenis Lamanya Dosis
Glibence 3 tahun 1x1
Metformin 3 tahun 1x1

E. Riwayat Keluarga
- Bapak adalah penderita DM
 GENOGRAM

ibu ayah pasien

pasien

pasien suami pasien

anak anak anak

ayah pasien penderita DM

pasien penderita DM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah
 Kebersihan Kebersihan dirumah baik, dibuktikan
dengan pembersihan di dalam dan
halaman rumah dilakukan dengan rutin.
 Bahaya kecelakaan Resiko terjadi kecelakaan dengan posisi
rumah adalah sangat aman karena
berada di dalam desa dan deket dengan
persawahan
 Polusi Tidak ada banguna pabrik disekitar
rumah pasien.
 Ventilasi Ventilasi sangat baik karena difasilitasi
dengan jendela yang banyak dan rumah
sangat bagus kontak dengan sinar
matahari
 Pencahayaan Pencahayaan sinar matahari sangat
baik, begitu juga dengan fasilitas PLN di
sekitar rumah.
G. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas Rumah
 Makan/minum Makan 2-3x/hari dengan porsi sedikit tapi
sering, pagi makan nasi sore makan nasi
terkadang dengan ubi. dengan minum air
putih, jika ingin minuman dengan
pemanis, pasien menggunakan pemanis
buatan.
 Mandi Mandi 2x/hari dengan air PDAM,
menggunakan kamar mandi pribadi dan
menggunakan sabun.
 Berpakaian/berdadan Pasien mengganti pakaian tiap 2 hari.
 Toileting Pasien BAB/BAK normal (frekuensi
1x/hari, konsistensi lembek)
 Mobilitas di tempat tidur Pasien mampu mobiliasi dengan mandiri
walaupun dengan sedikit mngangkat kaki
yang terdapat luka.
 Berpindah Pasien mampu mbilisai mandiri
walaupun terkadang dengan bantuan
anak2nya
 Berjalan Pasien mampu berjalan secara mandiri
 Naik tangga Pasien naik tangga dengan bantuan.

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
 Jenis diit/makan Nasi putih. Kentang, ibu.
 Frekuensi/ pola 2-3 x sehari
 Porsi yang dihabiskan 1/2 piring
 Komposisi menu Sayur bening
 Pantangan Es
 Napsu makan Baik
 Fluktuasi BB 6 bulan Penurunan BB sekitar 4 kg
terakhir
 Jenis minuman The dengan pemanis
  Frekuensi/pola minum 5-8x/hari
 Sukar menelan Tidak ada gangguan menelan
(padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu Tidak menggunakan gigi palsu
(area)
 Riw. Masalah Penyembuhan luka berjalan dengan baik
penyembuhan luka

I. Pola eliminasi
 BAB
BAB Rumah
- Frekuensi/pola 1 x / hari
- Kosistensi Lembek
- Warna&bau Coklat
- Kesulitan Tidak ada kesulitan
- Upaya mengatasi Tidak ada kesulitan

 BAK
BAK Rumah
- Frekuensi/pola 8 – 10 x / hari
- Warna&bau Bening
- Kesulitan Tidak ada kesulitan
- Upaya mengatasi Tidak ada kesulitan

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang: Lamanya
Rumah
- 3 jam istirahat siang 13.00 s.d 16.00
- Kenyamanan setelah tidur nyaman

 Tidur malam: Lamanya

Rumah
- 5 jam istirahat malam 21.00 s.d 05.00
 - Kenyamanan setelah tidur nyaman
- Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV bersama cucu dan anak
- kesulitan Tidak ada kesulitan
- upaya mengatasi Tidak kesulitan

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah
 Mandi: Frekuensi 2x/hari
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi Jarang.
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: frekuensi 2-3x/hari
- Penggunaan odol
 Memotong kuku: frekuensi Setiap bulan
 Kesulitan Tidak ada kesulitan
 Upaya yang dilakukan Tidak ada kesulitan

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan : Suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di Rumah : Kesulitan Untuk
Melakukan perawatan luka mandiri dengan baik
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: ngobrol
dengan anak-anak dan ke sawah.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: luka cepat sembuh sehingga bisa
aktifitas seperti semula.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: kurang bisa berakitifas dengan
tetangga dengan maximal.

M. Konsep diri
1. Gambaran diri : Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang
bau tidak enak
2. Ideal diri : klien tetap optimis dengan kesembuhan kakinya
akan bisa maximal dan bisa kembali sperti semula.
 3. Harga diri : klien tidak kehilangan harga dirinya dengan
adanya luka di kakinya dan tetap berusaha untuk bisa maximal di
lingkungannya untuk berbaur.
4. Peran : peran sebagi ibu rumah tangga tidak bisa
di.laksanakan dengan maximal.
5. Identitas diri : klien menganggap luka yang ada dikakinya tidak
menyurutkan untuk bisa sebagai ibu rumah tangga dan sebagai anggota
masyarakat untuk tetap bersosialisasi.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : peran dalam keluarga sementara berbagi
dengan suami dan anaknya yang perempuan.
2. Sistem pendukung: keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga: () hub. Denga orang tua
() hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara
() hub. Dengan anak
() lain- lain.......
Hubungan dengan anggota keluarga inti dan anggota keluarga yang lain
begitu juga dengan masyarakat sekitar baik.
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma di rumah :
peran sebagai ibu rumah tangga sementara berbagi dengan anak
perempuan klien.
5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:tetap memaximalkan komunikasi
dengan anggota keluarga dan sering berkumpul dengan anggota
keluarga yang lain.

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: normal
2. Tempat tinggal: sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. adat istiadat yang dianut : sasak
b. pantangan & agama yang dianut : tidak ada pantangan atau
keyakinana yang menyimpan terkait dengan luka yang diderita klien
 sekarang ini, klien meyakini bahwa lukanya adalah bentuk cobaan
oleh Alloh SWT.
c. penghasilan kelurga/bulan : Rp 500.000-Rp 1.000.000

P. Pola seksualitas
1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada
() ada
2. upaya yang dilakukan pasangan
() perhatian () sentuhan () lain-lain, sepertitidak
mempermasalahkan

Q Pola nilai & kepercayaan

1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Islam
2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis &
frekuensi) : Sholat dan mengaji
3. harapan klien terhadap ibadahnya : bisa maximal melaksanakan
ibdahanya.

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: baik
 Kesadaran: Komposmetis
 Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah : 170/90 mmHg
o Nadi : 95 x/menit
o Suhu : 37.2 C
o RR : 22 x/menit
 TB/BB : 150 cm / 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
 Bentuk: simetris
 Massa: tidak ada
 Distribusi rambut: rata
 Warna kuli kepala: dalam batas normal
 Keluhan: tidak ada keluhan
b. Mata:
 Bentuk: simetris.
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( )miosis ( )pin
point ( )midrasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan: ()baik ( )kabur
 Penggunaan alat bantu: ()ya ( )tidak  kacamata : tidak
menggunakan
c. Hidung:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Pembengkakan: tidak ada
 Nyeri tekan: tidak ada
 Perdarahan: tidak ada
 Sinus: tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan:
 Warna bibir: merah muda
 Mukosa: lembab
 Ulkus: tidak ada
 Lesi: tidaka ada
 Massa: tidak ada
 Warna lidah: merah muda
 Perdarahan gusi: tidak ada
 Karies: tidak ada
 Gangguan bicara: tidak ada
e. Telinga:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Lesi: tidak ada
 Massa: tidak ada
 Nyeri: tidak ada
 Nyeri tekan: tidak ada
 f. Leher :
 Kekakuan: tidak ada
 Benjolan/massa: tidak ada
 Vena jugularis: tidak ada bendungan
 Nyeri: tidak ada
 Nyeri tekan: tidak ada
 Keterbatasan gerak: tidak ada
 Keluhan lain: tidak ada

3. Thorak dan Dada

 Jantung:
o Inspeksi : tidak ada memar, tidak bengkak
o Palpasi : tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V
o Perkusi : normal
o Auskultasi: S1& S2 normal
 Paru-Paru
o Inspeksi : Pengembangan paru simetris
o Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada massa.
o Perkusi : tidak ada
o Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing
4. Payudara dan Ketiak
 Benjolan / massa: tidak ada
 Bengkak: tidak ada
 Nyeri: tidak ada
 Nyeri tekan: tidak ada
 Kesimetrisan: tidak ada
5. Punggung dan Tulang Belakang
Normal tidak ada gangguan tuluang belakang.
6. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : tidak ada massa atau benjolan
 Perkusi : thympani
 Auskultasi : Bising usus 12x/menit
7. Genitalia dan Anus
 Inspeksi : tidak ada lecet
 Palpasi : normal
8. Ekstermitas
 Atas :
Kedua tangan : Klien mampu menggerakkan kedua tangannya secara
mandiri
 Bawah :
- Kekuatan otot kaki kanan 5
- Kaki kanan ditemukan luka di bagian ibu jari 3x4 cm, luka terlihat
dalam 0,5 cm dengan lapisan kulit hilang dan masih terdapat nanah
mnimal, terdapat lubang sekitar 0,5 cm seperti terowongan dengan
batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning
dan eksudat purulen tidak berbau dengan jumlah sedang.
- Warna kulit sekitar luka agak kehitaman di bagian pinggir luka, indurasi
3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi 20% kemerahan. Epitalisasi
25%, nyeri jika di tekan, tidak ada edema.
- CTR < 2 detik
9. System Neurologi (SPP: I – XII, reflek, motorik, sensorik)
Dalam batas normal

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Gds Hari pertama perawatan luka di Klinik Hamzar : 415
Gds Hari ke empat perawatan luka di klinik hamzar : 254

T. Terapi
 Gliben 1x1 (pagi hari)
 Metformin 1x1 (Malam hari)
 Obat-obatan Hipertensi klien lebih memilih obat herbal seperti
o Mentimun
o Daun rebusan alpukat
o Daun rebusan sirsak

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

 Klien pada awalnya maulu dengan penyakitnya, dengan proses berjalan
klien tetap optimis dan bisa bergaul dengan masyarakat walapon dengan luka di
kaki nya.

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

1. Nama klien :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Kadar gula darah :
5. Lama terdiagnosa DM :
6. Lama menderita ulkus diabetikum :
7. Sellulitis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
8. Antibiotic :-
9. Riwayat merokok : () Ya ( ) Tidak
10. Sensasi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
11. Nadi area distal : ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
12. Grade luka : ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6

Item Kriteria Skor

1. Ukuran 1 = panjang x lebar < 4cm 2

2 = panjang x lebar 4-16cm2

3 = panjang x lebar 16,1-36cm2 1
4 = panjang x lebar 36,1-80cm2
5 = panjang x lebar >80cm2
2. Kedalaman 1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh 2
2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis
3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan
atau nekrosis subkutan; dapt meluas ke bawah
tetapi tidak melewati fascia; dan/ atau campuran
parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau lapisan
jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi
4 = kabur oleh nekrosis
5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan
 luas, nekrosis jaringan, atau kerusakan otot,
tulang dan jaringan konektif
3. Tepi luka 1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat
2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka
3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka
5
4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka,
berlekuk, menebal
5 = batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis
4. Terowogan 1 = tidak ada
2 = terowongan < 2cm pada area mana saja
3 = terowongan 2-4cm yang mengenai, ≤50% dari
keliling luka 2
4 = terowongan 2-4cm yang mengenai, >50% dari
keliling luka
5 = terowongan >4cm pada area mana saja
5. Jenis jaringan 1 = tidak terlihat
nekrotk 2 = putih/keabuan dan/ atau kekuningan tidak
lengket
2
3 = kurang begitu lengket, kekuningan
4 = lengket, lunak, eschar hitam
5 = sangat lengket, keras, eschar hitam
6. Jumlah jaringan 1 = tidak terlihat
nekrotik 2 = <25% menutupi luka
3 = 25%-50% menutupi luka 2
4 = >50%-75% menutupi luka
5 = 75%-100% menutupi luka
7. Jenis eksudat 1 = tidak ada
2 = berdarah
3 = serosanguineous : encer, berair, merap
pucat/pink 2
4 = serous : encer, berair, jernih
5 = purulen : encer atau berair, kental,
kecoklatan/kuning, dengan atau tanpa bau
8. Jumlah eksudat 1 = tidak ada, kulit kering 2
2 = sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak
 tampak pada luka
3 = kurang, luka basah, drainase balutan 25%
4 = sedang, luka basah, drainase sebagian atau
seluruh luka, drainase pada balutan > 25%
5 = banyak luka basah oleh cairan, balutan > 75%
9. Warna sekitar 1 = pink
luka 2 = merah terang dan/ atau memucat jika disentuh
3 = putih atau pucat keabu-abuan atau
hypopigmentasi 2
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak
memucat
5 = hitam atau hyperpigmentasi
10. Edema 1 = tidak ada edema
jaringan perifer 2 = non pitting edema < 4cm sekitar luka
3 = non pitting edema >= 4cm sekitar luka 1
4 = pitting edema <4cm sekitar luka
5 = krepitus dan/ atau edema >= 4cm sekitar luka
11. Indurasi 1 = tidak ada
jaringan perifer 2 = Indurasi, <2cm sekitar luka
3 = Indurasi 2-4cm meluas < 5% sekitar luka 2
4 = Indurasi 2-4 cm meluas >= 50% sekitar luka
5 = Indurasi >4cm pada area mana saja
12. Jaringan 1 = kulit putih
granulasi 2 = merah terang; 75%-100% luka terisi dengan
granulasi
3 = luak <75% berwarna merah terang, >25% luka
2
terisi jaringan granulasi
4 = pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau
≤25% luka terisi jaringan granulasi
5 = tidak terdpat granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 2
2 = 75%-<90% luka tertutup dan/ atau jaringan
epitel meluas > 0,5cm ke dasar luka
3 = 50%-75% luka tertutup dan/ atau jaringan
epitel meluas <0,5cm ke dasar luka
4 = 25%-50% luka tertutup
5 = <25% luka tertutup
JUMLAH 27
 ANALISIS DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : klien menyatakan kakinya sakit dan nyeri dan kaki Menginjak paku Nyeri Akut
sakit saat digantung
DO : Luka dalam 1 cmLap.kulit epiderma & derma
- Tampak ada ulkus diabetikum 3x4 cm 
- Luka post debridement di RS selong 5 bulan yang Inflamasi Kerusakan saraf
lalu
- Skala nyeri 6
o Tekanan Darah : 170/90 mmHg Nyeri
o Nadi : 95 x/menit
o Suhu : 37.2 C
o RR : 22 x/menit
-
2 Ds: defisiensi insulin Kerusakan
Klien mengatakan luka pada bagian jempol kaki kanan  integritas kulit
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Do: 
- Pengkajian luka bates jensen: hiperglikemia
 Ukuran: 1 
 Kedalaman: 2 Glikosuria
 Tepi luka: 5 
 Terowongan: 2 Osmotik dieresis
  Jenis jaringan nekrotik: 2 
 Jumlah jaringan nekrotik: 2 Dehidrasi
 Jenis eksudat: 2 
 Jumlah eksudat: 2 Hemokonsentrasi
 Warna sekitar luka: 2 
 Edema jaringan perifer: 1 Thrombosis
 Indurasi jaringan perifer: 2 
 Jaringan granulasi: 2 Aterosklerosis makrovaskular
 Epitelisasi: 2

- GD: 415 mg/dL
Angiopati, neuropati, infeksi

Ekstremitas

Gangren

Kerusakan integritas kulit
3 DS : Defisiensi insulin (DM tipe II) Resiko
- Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM  ketidakstabilan
- Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan Kelainan metabolisme karbohidrat glukosa darah
penyakitnya 
- Klien dan keluarga menyatakan tidak ada pemakaian glukosa oleh sel
pantangan makan untuk klien 
DO :
 produksi glukosa oleh hati
- Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm

- GD / /2021: 110 mg/dL
 - GD / /2021: 140 mg/dL hiperglikemia
- Klien mengalami kesulitan beraktivitas 
resiko ketidakstabilan glukosa darah

GD 

ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan
kontrol GD)

Kurang informasi manajemen DM
4 Ds: Luka/ ulkus diabetikum Keterbatasan
- Klien mengatakan luka DM pada jempol kaki ↓ mobilitas fisik
kananya agak sedikit mengganggu nyeri
- Klien menyatakan terkadang butuh bantuan ↓
jalan untuk mandi dan BAK sehingga harus Sulit melakukan mobilisasi
dibantu oleh anggota keluarga 
Do: Kesulitan memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri
- Aktivitas mandi: 2 ↓
- Aktivitas toileting: 2 Keterbatasan mobilitas fisik
 DIAGNOSA KEPERAWAT

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko ketidak stabilan GD
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri Akut Tujuan: 1. Monitor nyeri klien secara 1. Ambang nyeri setiap orang
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan komperhensif (lokasi, karakteristik, berbeda,dengan demikian akan dapat
dengan agen injuri selama 1x24 jam pasien tidak mengalami durasi, frekuensi, kualitas dan faktor menentukan tindakan perawatan
(biologi, kimia, nyeri presipitasi) yang sesuai dengan respon pasien
fisik) terhadap nyerinya
Kriteria Hasil : 2. Observasi respon non verbal 2. Respon non verbal penting untuk
- Mampu mengontrol nyeri mengetahui tingkat kenyamanan klien
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Tekanan darah, nadi dan frekuensi
3. Monitor TTV selama pengkajian dan
dan menyatakan rasa nyaman napas akan berubah selama ada
episode nyeri
- Mampu mengikuti regimen stimulus nyeri
pengobatan yang telah direncanakan 4. Menurunkan stimulus eksternal yang
4. Beri lingkungan yang nyaman dan
- Mampu mengenali nyeri (Skala, dapat menstimulus nyeri
tenang
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 5. Klien lebih kooperatif jika mengetahui
5. Jelaskan pada klien tentang nyeri
- Tanda vital normal penyebab nyerinya
pada ulkus dibetikum (intensitas,
 penyebab)
Kerusakan Tujuan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
integritas kulit b.d Setelah dilakukan intervensi proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
komplikasi DM keperawatanselama 4 kali kunjungan membantu dalam menentukan
terdapat kemajuan proses penyembuhan tindakan selanjutnya.
Kriteria hasil : 2. Rawat luka dengan baik dan benar : 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
- Berkurangnya oedema sekitar luka. membersihkan luka secara abseptik dapat menjaga kontaminasi luka dan
- Pus dan jaringan nekrotik berkurang menggunakan larutan yang tidak larutan yang iritatif akan merusak
- Adanya jaringan granulasi. iritatif, angkat sisa balutan yang jaringan granulasi tyang timbul, sisa
- Bau busuk luka berkurang. menempel pada luka dan nekrotomi balutan jaringan nekrosis dapat
jaringan yang mati. menghambat proses granulasi.
3. Menghitung kebutuhan kalori klien 3. Nutrisi yang tepat meningkatkan
dengan BMR kecepatan penyembuhan ulkus
diabetikum
4. Kolaborasi dengan dokter untuk 4. Insulin akan menurunkan kadar gula
pemberian insulin, pemeriksaan darah, pemeriksaan kultur pus untuk
kultur pus pemeriksaan gula darah mengetahui jenis kuman dan anti
pemberian anti biotik. biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit.
Resikoketidaksta Tujuan : 1. Monitor glukosa darah klien secara 1. Diabetes berisiko terhadap ambilan
bilan gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan teratur glukosa yang tidak efektif dalam sel,
darahb.dkurangny selama 2x24 jam kadar gula darah klien penggunaan lemak/protein untuk
a informasi dapat terkontrol energi secara berlebihan sehingga
mengenai Kriteria Hasil : dapat menimbulkan hiperglikemi
manajemen - Kadar gula darah dalam batas normal 2. Observasi penyebab glukosa darah
diabetes melitus - Mengungkapkan pemahaman tentang
prosedur, tes laboratorium, dan
aktivitas yang melibatkan
pengontrolan diabetes.
- Mendemonstrasikan kemahiran
memantau sendiri dan pemberian
insulin setelah diajarkan
klien yang tidak terkontrol
3. Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang terapi yang dibutuhkan untuk
mengontrol glukosa darah
4. Identifikasi dukungan keluarga dalam
mengatasi DM
5. Ajarkan klien dan keluarga
pemeriksaan glukosa darah secara
mandiri
6. Monitor hasil tes laboratorium yang
diperlukan secara teratur
7. Tekankan konsekuensi pilihan klien
baik jangka pendek maupun panjang
2. Menentukan masalah yang akan
dijadikan rujukan intervensi
selanjutnya
3. Meningkatkan paparan informasi klien
sehingga kemampuan klien dalam
mengontrol glukosa darah semakin
bertambah
4. Klien mungkin membutuhkan
dukungan keluarga untuk membantu
merubah gaya hidup, seperti
persiapan makanan, konsumsi, waktu
asupan dan / atau olahraga,
administrasi obat
5. Membantu klien mengontrol glukosa
darah setelah pulang dari RS dengan
menggunakan alat tes gula darah
mandiri
6. Tes kadar gula darah puasa dan
harian, serta HgbA1c membantu
mengidentifikasi kondisi kestabilan
glukosa darah
7. Mengontrolkadar glukosa dari waktu
ke waktu telah terbukti untuk
menunda onset dan mengurangi
keparahankomplikasi serta
 meningkatkan kualitas hidup
8. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai 8. Diet yang tepat dapat membantu
diet yang dibutuhkan klien pengontrolan glukosa darah serta
penyembuhan luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan
Kunjungan
Pertama

Kunjungan kedua

Kunjungan ke tiga
Kunjungan ke
empat

EVALUASI KEPERAWATAN
 Tanggal Dx Jam Evaluasi

KUNJUNGAN
PERTAMA

KUNJUNGAN
KEDUA
 Tanggal Dx Jam Evaluasi

KUNJUNGAN
KETIGA
 Tanggal Dx Jam Evaluasi

KUNJUNGAN KE
EMPAT