SKRINING PASIEN BATUK

Tanggal : …………………….

No. RM :………………………………….

Nama :………………………………….

Tanggal Lahir :………………………………….

A. TANDA DAN GEJALA TB PARU YA TIDAK

1. Batuk lebih dari 2 minggu
a. Batuk Darah
b. Sesak Nafas
c. Badan Lemes
d. Nafsu makan menurun
e. Berat Badan menurun
f. Malaise
g. Berkeringat malam hari
h. Demam lebih dari 1 bulan
2. Kontak Erat dengan Pasien TB

KESIMPULAN
( Suspek TB bila lebih dari 2 minggu dan disertai 1 atau lebih gejala penyerta diatas )

Suspek TB Ya Tidak

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Mikroskopis Pagi Sewaktu Pagi
b. Pemeriksaan TCM Pagi Sewaktu
2. Radiologi Positif Negatif

C. KESIMPULAN
1. Bukan TB
2. TB