PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

(PSHT)
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua :

Nama Orang Tua : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :
Nama : ……………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Apabila anak saya tidak mematuhi atau melanggar Peraturan di Organisasi PSHT
(PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE) atau berani dengan orang tuanya sendiri, maka
anak saya akan saya keluarkan dari Organisasi PSHT (PERSAUDARAAN SETIA HATI
TERATE).

Demikian Surat Izin ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Ranting Orang Tua

(PSHT) Tanggal : …………………….

WIDODO ……………………