5.

Cara tindakan dilakukan, lama tindakan, serta kualifikasi, dan nama anggota
tim yang akan terlibat selama tindakan dilakukan: .........................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana yang akan dilakukan oleh Dokter dan Tim untuk mengantisipasi
dan/atau mengatasi bila terjadi risiko dari tindakan tersebut: ........................

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dan, untuk semua penjelasan tersebut, Dokter telah memberi kesempatan

kepada saya untuk mendapatkan second opinion ke dokter jantung lainnya.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa adanya risiko tindakan yang telah dijelaskan
oleh Dokter bukanlah suatu kesalahan, melainkan dari kesimpulan hasil
penelitian panjang para ahli yang telah bekerja dalam bidang terebut. Dan saya
mengerti bahwa risiko tersebut bisa terjadi ataupun tidak terjadi,tergantung pada
variasi kondisi penyakit dan fisik pasien. Dan, saya sudah mendapat penjelasan
dari Dokter tentang langkah antisipatif terhadap kemungkinan terjadinya risiko
tersebut.

Saya sudah mengerti semua penjelasan Dokter dan saya mengetahui bahwa
Dokter beserta tim yang akan melakukan tindakan tersebut adalah benar-benar
berkompeten dalam bidangnya.

Saya  menyetujui /  tidak menyetujui untuk dilakukan tindakan sebagaimana

yang sudah dijelaskan oleh Dokter kepada saya.
 51
Pedoman Laboratorium Kateterisasi Jantung dan Pembuluh Darah

Nama Tanda Tangan Tanggal/Jam

Pasien :

Keluarga (Saksi) :
Sebut hubungan dengan
pasien :

Dokter :

Petugas :
Sebutkan petugas apa :