FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS POSTPARTUM

PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H.Juanda No. 15 telp : (0541)748511 SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Muhammad Izza Nuril Hilmy

NIM : 2211102412187
Tanggal Pengkajian : 24/12/2022
Tempat Praktik : Ruang VK

A. DATA DASAR

No Variabel Istri Suami

1 Nama Ny. M Tn. R
2 Umur 27 tahun 30 tahun
3 Agama Islam Islam
4 Suku Banjar Banjar
5 Pendidikan S1 S2
Terakhir
6 Pekerjaan Guru Guru
7 Status Pernikahan Resmi Resmi
(Resmi/sirri)
8 Usia saat menikah 25 Tahun 28 Tahun
9 Pernikahan ke 1 1
10 Lama Menikah 2 Tahun 2 Tahun
11 Alamat saat ini: Jl. Impres 2 Balikpapan Jl. Impres 2 Balikpapan
12 Tanggal MRS 02/01/2023
13 Tanggal 03/01/2023
Pengkajian
14 Diagnosa: Post partum SC
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
- Pasien mengatakan nyeri pasca operasi hari pertama

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien mengatakan nyeri hari pertama pasca operasi sc pada bagian perut
bawah, pasien mengatakan belum ada menyusui bayi karena asi belum
keluar

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Pasien menggatakan tidak ada riwayat riwayat penyakit keluarga

d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan

- pasien mengatakan tidak ada penyakit terdahulu
2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche: 10 tahun Banyaknya haid:
HPHT : 29/03/2022 Taksiran Persalinan: 10/01/2023
Usia kehamilan saat ini:39 minggu Haid teratur atau tidak: Teratur
Lama haid dalam hari: 7 hari Masalah haid yg dialami: Tidak ada

b. Riwayat persalinan

Tipe Persalinan/ BB/PB Umur Keadaan

No Tahun Jenis Kel
penolong Lahir Saat Ini Sekarang

1 2023 Dokter 3280/50 cm Laki – Laki 1 hari Sehat

2

c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

Jika Tidak, alasan
…………………………………………………………………………
d. Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi

Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Alasan ganti

T idak ada

e. Rencana KB saat ini: Tidak ada rencana KB

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : G1 P1 A1
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika tidak rawat gabung alasan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………

3. Tanda Vital

TD:119/77 BB: 73 kg TB: 150 cm

mmHg
Nadi 97 x/m Kontraksi uetrus TFU
RR 20 x/m LILA
Suhu 36,1

4. Keadaan Umum:
Sedang / composmentis

5. Kulit
Warna : Sawo matang Kebersihan : Bersih
Turgor : <2 detik Lain-Lain :

6. Rambut
Warna : Hitam Kebersihan : Bersih
Distribusi : Lebat Lain-lain :

7. Wajah/Muka
Edeme : Tidak ada edeme
Ekspresi : Meringgis
Lai-lain :

8. Mata
Conjugtiva : Tidak anemis
Sklera :Tidak iktenik
 Pupil : Isokor
Lain-lain :

9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Lain-lain :

10. Mammae
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Konsistensi : Lunak
Putting susu ; Timbul
Pengeluaran ASI : tidak lancar
Massa : Tidak ada
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Lain-lain :

11. Abdomen
Inspeksi :
- Adanya stremack dan luka operasi SC di bagian perut dengan garis
horizontal dengan panjang luka < 12 cm
Auskultasi
- Bising usus 10 x/menit
Palpasi
Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
Lain –lain :
P : nyeri saat bergerak
Q : di tusuk – tusuk
R : perut
S:6
T : 5 menit

Perkusi
- Suara timpany
 12. Genetalia
Kebersihan : Bersih
Lokhea : Rubra
Hemoroid : Tidak ada
Epiotomi : Tidak ada

13.Ekstremitas atas dan bawah

Edema : tidak ada penumpukan cairan di bagaian ekstremitas atas dan
bawah
Varises : Tidak adanya varises
Tanda Homan : Tidak ada
Lain-Lain :
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI

Aktifitas Sehari- Di Rumah Di Rumah Sakit

hari

Pola Eliminasi - Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi 6 x/hari `Terpasang DC

Nyeri saat Tidak ada Tidak ada

berkemih

Warna Kuning Kuning keruh

Bau Normal/khas Normal/khas

Masalah yg Tidak ada Tidak ada

dirasakan

Upaya unt Tidak ada Tidak ada

mengatasi

Pola Eliminasi - Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi 1x/hari Belum ada BAB

Konsistensi Padat -

Warna Coklat -

Bau Menyengat -

Masalah Tidak ada Tidak ada

Upaya unt Tidak ada Tidak ada
mengatasi

Pola Nutrisi

Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari

Nafsu makan Baik baik

Porsi makan sehari Habis 1 porsi Habis 1 porsi

Jenis makanan yg Nasi, sayur, lauk -

biasa dikonsumsi
sebelum hamil

Jenis makanan yg Nasi, sayur, lauk, dan buah- Nasi, sayur, lauk, dan buah-buahan
dikonsumsi selama buahan
hamil

Pantangan Tidak ada Tidak ada

makanan

Intake cairan sehari Minum 5 gelas sehari 1 botol aqua besar sehari

Jenis cairan Air putih Air putih

Masalah saat ini: tidak ada

Personal Hygiene (Mandi)

Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

Penggunaan sabun Tidak ada Tidak ada

khusus

Masalah kesehatan Tidak ada Tidak ada

kulit

Menggosok Gigi Pagi dan malam hari Pagi dan malam hari

Masalah kesehatan Tidak ada Tidak ada

gigi

Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam 7 jam 4 jam

Lama tidur siang 2 jam 2 jam

Masalah tidur Tidak ada Susah untuk memulai tidur

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

E. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Komunikasi : Baik dengan bahasa indonesia
Respon terhadap bayi: Baik
Respon terhadap pasangan: Baik
Sibling : Anak pasien merupakan anak pertamanya
Bounding : Pasien mengatakan tidak membatasi komunikasi pada siapapun
Lain-lain :

2. Spiritual
Keyakinan : Agama islam
Pantangan : Tidak ada
Budaya yang mempengaruhi ibu post partum: Tidak ada
Peran pasangan : Baik dan selalu mendukung
Peran orang tua/mertua: Baik dan selalu mendukung
Lain-lain

F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

No Hari/tgl Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan
1. 02/01/23 HB 9,3 g/dl 12,0-16,0 g/dl
Hematokrit 31 % 37-48 %
Leokosit 15.600 /ul 5.000-10.000 /ul
Trombosit 345.000 /u 200.000-400.000 /ul

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara pemberian
1 04/01/23 Cefotaxime 3x1 gram IV
Rabu As. Tranex 2x 500 mg IV
Ketorolac 2x 30 mg IV
 Ranitidine 2x 50 mg IV
RL 20 TPM

G. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan nyeri hari pertama post sc
 Pasien mengatakan asinya belum keluar
 Pasien mengatakan belum menyusui bayinya
 Pasien mengatakan ini kehamilan pertama
 pasien mengatakan belum memutuskan rencana untuk KB

2. DATA OBJEKTIF
 Pasien terlihat meringis
 Pengetahuan KB Belum ada
 Asi tidak keluar
 TD: 119/77 mmHg
 N : 97x/m
 RR : 20x/m
 S : 36,1
 DC (+)
 INF (+) RL 20 tpm
 Adanya luka pasca SC di bagian perut dengan garis horizontal dengan
Panjang luka < 12 cm
 P : nyeri post sc
Q : di tusuk – tusuk
R : perut
S:6
T : hilang timbul
 H. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri hari fisik
pertama post sc
DO :
 Pasien terlihat meringis
 Adanya luka bekas operasi
 P : nyeri luka post sc
Q : di tusuk – tusuk
R : perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul

DS :
2  Pasien mengatakan nyeri hari
pertama post sc Nyeri Gangguan
DO : Mobilitas Fisik
 Adanya luka bekas operasi sc
 INF (+) RL 20 tpm
 DC (+)

DS :
 Pasien mengatakan belum
3 Ketidakadekuatan Menyusui tidak
menyusui bayinya
suplai asi efektif
 Pasien mengatakan asinya
belum keluar
 Pasien mengatakan ini
kehamilan pertama
DO :
 Asi tidak keluar

Prioritas Masalah
1. Nyeri aku b.d agen pencedera fisik D.0077
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri D.0054
3. Menyusui tidak efektif b.d Ketidakadekuatan suplai asi D.0029
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx.
No SLKI SIKI Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen nyeri 1.08238
agen pencedera Setelah di lakukan tindakan 1.1 identifikasi lokasi,
fisik D.0077 keperawatan selama 3 x 8 jam karateristik, durasi,
diharapkan kontrol nyeri frekuensi, intensitas nyeri
meningkat dengan kriteria hasil : 1.2 identifikasi factor yang
1. Keluhan nyeri (5) memperberat dan
2. Meringis (5) memperingan nyeri
Ket : 1.3 berikan teknik
1. Meningkat nonfarmakologis untuk
2. Cukup meningkat mengurangi nyeri
3. Sedang 1.4 Ajarkan Teknik non
4. Cukup menurun farmakologis untuk
5. menurun 1.5 Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu

2 Gangguan Mobilitas Fisik L.05042 Dukungan Mobilitasi I.05173

Mobilitas Fisik Setelah di lakukan tindakan 2.1 Identifikasi adanya nyeri
b.d Nyeri D.0054 keperawatan selama 3 x 8 jam atau keluhan fisik lainnya
diharapkan Mobilitas fisik 2.2 Fasilitasi melakukan
meningkat dengan kriteria hasil : pergerakan
1. Gerakan terbatas (5) 2.3 Libatkan keluarga untuk
2. Kelemahan fisik (5) membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Ket : 2.4 anjurkan melakukan
1. Meningkat mobilisasi dini
2. Cukup meningkat 2.5 Ajarkan mobilisasi
3. Sedang sederhana yang harus
4. Cukup menurun dilakukan
5. menurun

3 Menyusui tidak Status Menyusui L.03029 Edukasi menyusui I.12393

efektif b.d Setelah di lakukan tindakan 3.1 Identifikasi tujuan atau
Ketidakadekuatan keperawatan selama 3 x 8 jam keinginan menyusui
suplai asi D.0029 diharapkan status menyusui 3.2 Sediakan materi dan
membaik dengan kriteria hasil : media Pendidikan
1. Tetesan/pancaran asi (5) Kesehatan
2. Kemampuan ibu 3.3 Berikan kesempatan
memposisikan bayi untuk bertanya
dengan benar (5) 3.4 Libatkan system
Ket : pendukung
1. Menurun 3.5 Jelaskan manfaat
2. Cukup menurun menyususi bagi ibu dan
3. Sedang bayi
 4. Cukup meningkat 3.6 Ajarkan 4 posisi
5. meningkat menyusui
3.7 Ajarkan peraawtan
payudara post partum

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal Diagnosa implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu, 03-01- 1.1 Menanyakan S:
23 I kepasien didaerah  Pasien mengatakan nyeri di
05.00 mana yang nyeri bagian perut pasca SC
1.2 Menanyakan skala  P: nyeri luka post sc
nyeri berapa  Q:seperti ditusuk
 R:perut bagian bawah
 S:6
 T: hilang timbul
O:
 tampak meringis
2 Rabu 2.4 Menganjurkan S:
03/01/23 II melakukan Gerakan  pasien mengatakan
06.00 sederhana melakukan Gerakan
2.5 Mengajarkan sederhana miring kanan dan
Gerakan sederhana kiri dengan dibantu suami
yang harus
dilakukan O:
 tampak pasien miring
kanan
3 Rabu III 3.2 Menyediakan S:
03/01/23 materi untuk  Pasien mengikuti anjuran
07.45 Pendidikan O:
Kesehatan  Pasien tampak mengerti
3.6 mengedukasi apa yang dijelaskan
tentang posisi perawat
menyusui biological
nurturing
3.7 Mengedukasi pijat
oksitosin untuk
mempelancar asi
4 Kamis 1.3 Memberikan Teknik S:
04/01/23 I relaksasi nafas dalam  Pasien mengatakan
08.45 untuk mengurangi nyeri nyeri sedikit berkurang
O:
 P: nyeri luka post sc
 Q:seperti ditusuk
  R:perut bagian bawah
 S: 5
 T: hilang timbul
5 Kamis 2.4 Menganjurkan pasien S:
04/01/23 II melakukan  Pasien mengatakan sudah
09.00 pergerakan bisa bergerak perlahan
sederhana lahan dengan dibantu
2.3 Melibatkan keluarga suaminya
untuk membantu O:
pasien  Pasien sudah bisa berbaring
semi fowler
6 Kamis III S:
04/01/23 3.5 Mengedukasi tentang  Pasien mengatakan sudah
09.30 manfaat menyusui bagi mengerti dengan posisinya
ibu dan bayi
3.6 mempraktekan posisi O:
Biological nurturing  Pasien terlihat dapat
kepada pasien mengikuti Gerakan
perawat

EVALUASI

No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

1 Rabu, 03-01- S:
23 I  Pasien mengatakan masih nyeri
05.10 O:
 tampak meringis
 P: nyeri luka post sc
 Q:seperti ditusuk
 R:perut bagian bawah
 S:6
 T: hilang timbul
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4,1.5
2 Rabu S:
03/01/23 II  pasien mengatakan melakukan Gerakan sederhana
06.20 miring kanan dan kiri
 pasien mengatakan masih takut untuk bergerak berlebih
 O:
 tampak pasien miring kanan
 pasien tampak takut untuk bergerak
A : Masalah mobilisai fisik teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.4
3 Rabu III S:
03/01/23  Pasien mengatakan asi belum keluar
08.00  Pasien mengatakan sudah mengeri posisi menyusui
yang telah diajarkan
O:
 Pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat
A : masalah menyusui tidak efektif teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3.5,3.6,3.7
4 Kamis S:
04/01/23 I  Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
08.50 O:
 P: nyeri luka post sc
 Q:seperti ditusuk
 R:perut bagian bawah
 S: 5
 T: hilang timbul
A : Masalah nyeri akut teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.4, 1.6
5 Kamis S:
04/01/23 II  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak perlahan lahan
09.20 dengan dibantu suaminya
O:
 Pasien sudah bisa berbaring semi fowler
A : Masalah mobilitas fisik teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2.3,2.4
6 Kamis III S:
04/01/23  Pasien mengatakan asinya belum keluar
09.40  Pasien mengatakan posisi BN cocok untuk dirinya

O:
 Pasien terlihat dapat mempraktekan posisi BN dengan
benar
A : Masalah menyusui tidak efektif teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3.4,3.7