12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum
12.1 Kesalahan Teknis
Radiografi Dada
Kualitas gambar dan artefak adalah dua faktor
utama yang harus dipertimbangkan selama
interpetasi hasil radiografi. Kontrol kualitas
diperlukan dalam setiap langkah untuk
menghasilkan radiografi dada yang baik.
Radiografi dada yang baik harus memenuhi
kriteria berikut: inspirasi yang memadai, posisi
yang baik, penetrasi yang optimal, dan
pelabelan yang benar.
12.1.1 Cara Mengevaluasi Gambar
12.1.1.1 Inspirasi yang Memadai
Radiografi dada harus diperoleh pada akhir
inspirasi. Secara umum, sembilan pasang tulang
rusuk posterior harus teridentifikasi untuk
sebuah gambar yang diperoleh jika inspirasi
pasien memadai. Radiografi dengan inspirasi
yang baik juga berfungsi sebagai alat sederhana
untuk memperkirakan volume paru-paru.
Subjek normal menghirup sekitar 95% dari total
kapasitas paru-paru tanpa coaxing, selama
radiografi dalam posisis tegak (Fraser et al.
1999). Jika radiografi dada diperoleh pada fase
lain dari siklus pernapasan, volume paru-paru
mungkin diabaikan dan bahkan dapat meniru
penyakit paru-paru interstitial (Gbr. 12.1).
Ukuran jantung diperkirakan dengan
perhitungan rasio kardiothoraks (CTR) pada
radiografi dada posteroanterior tegak (PA).
Siluet jantung dianggap membesar, ketika CTR
lebih dari 50 %. Namun, dalam posisi
terlentang atau radiografi dada dengan inspirasi
yang tidak memadai, mungkin ada pembesaran
ukuran jantung. Pada bayi baru lahir atau bayi,
jantung dianggap membesar ketika CTR
melebihi 57% (Edwards et al. 1981).
12.1.1.2 Posisi dan Rotasi
Idealnya, parenkim paru-paru normal harus
mengeluarkan kepadatan homogen simetris
bilateral dengan peningkatan kekeruhan secara
bertahap menuju dasar paru-paru, karena
gravitasi berkaitan dengan peningkatan aliran
darah.
1
Gambar 12.1 Skrining radiografi dada pasien besar yang
diambil dalam inspirasi yang buruk dan dengan penetrasi
yang tidak memadai. Basis paru-paru tidak divisualisasikan
dengan baik. Gelembung perut berisi gas yang menonjol
hadir. Ada benda-benda logam yang diproyeksikan di atas
mediastinum dan dua hanya tengkorak untuk setiap klavikula
lateral, yang dihasilkan oleh klip bra. Semua objek eksternal
ini seharusnya telah dihapus
Rotasi adalah penyebab paling umum dari
transradiansi asimetris paru-paru. Rotasi dapat
dideteksi dan diukur dengan mengukur jarak
antara proses spinosus vertebra T4 atau T5 dan
ujung medial kedua klavikula. Rotasi dapat
menghasilkan distorsi yang jelas dari batas
mediastinum dan atenuasi asimetris parenkim
paru-paru (Gbr. 12.2).
12.1.1.3 Penanda dan Label
Penempatan identifikasi pasien yang benar,
menggunakan penanda kanan atau kiri yang
menunjukkan posisi pasien, dan tanggal serta
waktu akuisisi pada gambar yang diperoleh
merupakan hal yang direkomendasikan.
Penandaan langsung dari sisi atau posisi pada
detektor atau film masih diperlukan. Dalam
gambar yang diberi label yang salah, radiografi
normal dapat disalahartikan sebagai situs
inversus (Gbr. 12.3). Kesalahan label dan
penempatan penanda adalah kesalahan manusia
yang umum. Di era digital, ada banyak metode
yang tersedia untuk mengurangi kesalahan ini,
seperti menggunakan sistem barcode atau daftar
kerja modalitas DICOM.
2 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.2 Pengaruh posisi pasien yang diputar. (a)

radiografi diambil secara bergiliran. Posisi kepala klavikula
Radiografi dada normal yang diposisikan dengan baik dan
medial asimetris dan ada kepadatan asimetris antara dua
ditembus dengan baik. Jarak antara kepala klavikula medial
hemithorac. Mungkin sulit untuk menghargai paru-paru
dan proses spinosus vertebra toraks sama. Kedua bidang
mana yang tidak normal. Penemuan insidensi fusi tulang
paru-paru memiliki kepadatan rendah yang homogen dengan
rusuk pertama dan kedua bilateral dicatat
garis besar tulang belakang toraks hanya terlihat. (b) Dada

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.3 Penempatan penanda yang salah. (a)

(b) Gambar CT yang direkonstruksi coronal
Radiografi dada AP portabel salah didiagnosis
berikutnya (jendela paru-paru) mengkonfirmasi
sebagai dextrocardia dengan kekeruhan paru-paru
bahwa pasien menderita levocardia
bawah bilateral. Ada kesalahan manusia dalam
pelabelan radiografi ini menggunakan anotasi
elektronik. Sebagai radiografi diambil secara
bergiliran, skapula kanan diproyeksikan di atas paru-
paru kanan atas.
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 3

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.4 Gambar yang kurang dipenetrasi. (a) Radiografi

kepadatan dan inversi gambar. Hal ini memungkinkan
dada AP portabel menunjukkan opasitas di lobus bawah
klarifikasi garis besar kateter dari vena jugularis internal kiri
kanan dan garis kateter samar di leher kiri. Ada sedikit
ke vena cava superior (SVC). Ujung kateter (panah) ini
penetrasi di bawah dengan tulang belakang toraks yang
terletak di titik masuk SVC ke atrium kanan
kurang terlihat. (b) Gambar soft copy digital yang
ditampilkan di workstation memungkinkan windowing
untuk menyesuaikan

penyesuaian gambar soft copy (mengoptimalkan

12.1.1.4 Penetrasi (Underexposure window dan level) pada workstation komputer
versus Overexposure) (Gbr. 12.4). Sistem radiografi panel datar digital
Untuk radiografi konvensional, gambar PA
berdasarkan silikon amorf dan cesium iodida
yang dipenetrasi dengan baik menunjukkan
tidak hanya berkontribusi terhadap peningkatan
bayangan tulang dan jaringan lunak di
kualitas gambar tetapi juga membantu dalam
mediastinum. Beberapa badan vertebral toraks
pengurangan dosis radiasi yang signifikan, pasien
biasanya harus terlihat di bawah carina, dan
menunggu time, dan waktu pelaporan.
bundel pembuluh darah terlihat melalui
bayangan jantung. Dalam radiografik yang
kurang terang (underexposure), daerah 12.1.2 Artefak
retrocardiac terlalu buram, menghasilkan
potensi pengaburan lesi lobus bawah kiri
Artefak dapat dibagi menjadi dua kategori,
(Gambar. 12.2b dan 12.4). Sebaliknya, untuk
yaitu, yang terkait dengan pasien dan yang
radiografi yang terlalu banyak dipenetrasi yang
terkait dengan teknik. Sebagian besar artefak ini
sangat gelap, gambar yang dihasilkan dapat
biasanya mudah diidentifikasi, dicegah, atau
meniru emfisematous paru-paru dengan tanda
diperbaiki.
bronchovascular yang tidak jelas dan struktur
tulang yang terlalu jelas terlihat. Pneumotoraks
12.1.2.1 Artefak Pasien
kecil, nodul kecil, lesi buram samar, dan detail
Artefak mungkin disebabkan oleh banyak
jaringan lunak seringkali tidak terlihat dalam
faktor, seperti instruksi yang buruk, perangkat
gambar yang terlalu banyak ditembus ini.
pemantauan, dan penyakit yang mendasari.
Abad ini telah menyaksikan perkembangan
Penyebab umum dari artefak adalah dari
pesat teknologi komputer, termasuk radiografi
ketidakmampuan untuk mengendalikan
digital. Film layar konvensional digantikan oleh
pernapasan yang sering ditemui pada pasien
radiografi komputasi atau digital, yang
yang tidak sadar, dalam instruksi yang tidak
menawarkan tampilan gambar instan, rentang
tepat, atau pada anak-anak (Gbr. 12.5).
dinamis yang luas, dan respons sinyal linier.
Beberapa artefak tidak dapat dihindari,
Teknologi digital telah memecahkan masalah
misalnya, perangkat medis implan, instrumen
kurangnya paparan dan paparan berlebih
ortopedi, atau jalur pemantauan (Gambar. 12.6,
dengan memungkinkan
12.7, dan 12.8). Beberapa benda seperti
4 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla
electrocardiography (ECG) lead, kalung, penyebab perangkat keras dan perangkat lunak
rambut atau jepit rambut, pakaian dalam, dan dan menghasilkan artefak yang mirip dengan
klip harus dilepaskan terlebih dahulu (Gbr. radiografi konvensional. Partikel debu atau
12.1, 12.4, 12.9, dan 12.10). Mengganti goresan akan menghasilkan garis putih atau titik
pakaian, melepaskan benda-benda logam dari pada gambar (Gbr. 12.12 dan 12.14).
wilayah yang akan diperiksa, dan meminta
kerja sama pasien sebelum memperoleh gambar
sangat penting untuk meminimalkan artefak ini. 12.2 Kesalahan Pengamat Radiografi
Mengulangi radiografi setelah mengeluarkan Dada Karena Tampilan
benda yang dicurigai menghasilkan artefak Kotak cahaya (atau tampilan) standar yang
mungkin diperlukan dalam situasi tertentu disetujui diperlukan untuk membaca film
(Gbr. 12.10). Rambut dan aksesoris rambut radiografi. Dengan tingkat luminans yang lebih
(gumpalan rambut, anyaman rambut, atau rendah, lesi tertentu, terutama pneumotoraks,
kepang rambut) dapat meniru opasitas paru- penyakit paru-paru interstitial, dan patah tulang
paru atau emfisema subkutan, ketika mereka rusuk, mungkin kurang terlihat (Herron et al.
menutupi dada (Gbr. 12.11). 2000). Cahaya sekitar harus dipertahankan pada
tingkat yang lebih rendah daripada pencahayaan
12.1.2.2 Artefak Teknis pada umumnya. Umumnya, ukuran kotak
Efek samping langsung pada radiografi layar tampilan tunggal cocok dengan 14 × 17 inci.
atau pelat penyimpanan digital sebelum paparan Untuk radiografi berukuran lebih kecil, batas
dapat dilihat sebagai area dengan kepadatan terang yang tersisa dari kotak tampilan harus
abnormal pada gambar. Beberapa artefak ditutup untuk mengurangi rentang dinamis di mana
memiliki tampilan tertentu dan mudah dikenali, mata harus membedakan fitur gambar ( Ritenour
seperti lecet atau goresan, sidik jari, tanda 1996). Dengan sistem digital dan PACS, gambar
statis, kebocoran cahaya, atau paparan di luar soft copy ditampilkan di workstation. Deteksi
pusat pada radiografi konvensional (Gbr. penyakit paru-paru interstitial atau patah tulang
12.12, 12.13, dan 12.14). Selama paparan, rusuk menjamin luminansi yang memadai dari
pergerakan pasien, tabung sinar-X, atau meja monitor stasiun kerja, sementara deteksi
dapat menghasilkan pengaburan struktur pneumotoraks membutuhkan luminans dan
anatomi. Grid cutoff dilihat sebagai garis putih monitor resolusi tinggi (Herron et al. 2000).
melintasi gambar (Gbr. 12.13). Gambar overlay
kaset pada film disebabkan oleh posisi kaset
yang terbalik. Paparan ganda atau paparan yang
tidak tepat akan menghasilkan struktur anatomi
duplikat atau film putih.
Artefak dapat terjadi selama pemrosesan
gambar. Overdevelopment atau
underdevelopment karena suhu dan paparan
waktu yang tidak tepat dapat mengakibatkan
gambar tampak terlalu hitam atau terlalu putih.
Perubahan warna coklat kuning pada film
disebabkan oleh oksidasi sisa perak halida
dalam film dan disebabkan oleh waktu
pemasangan yang singkat, fixer yang
kedaluwarsa, atau pencucian film yang tidak
lengkap selama pemrosesan (Gray 1997).
Mesin pengolah film otomatis dapat
menghasilkan artefak tekanan dari tanda rol,
tanda goresan dari penanganan yang tidak
tepat, dan developer spots. Mekanisme artefak
dari gambar digital, radiografi komputasi,
radiografi digital dapat dibagi menjadi
28 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

a b

Gambar 12.5 Artefak gerak/motion. (a) Radiografi dada

(b) Gambar CT dada (jendela paru-paru) yang diambil pada
tegak menunjukkan ketidaksesuaian dan kekaburan struktur
tingkat vena paru inferior menunjukkan kontur jantung
bronkosvaskular di kedua lobus bawah. Ada beberapa
bilateral ganda dan dua garis dinding dada anterior , akibat
garis-garis lucent di leher, kompatibel dengan artefak rambut
dari menahan napas yang buruk
yang bisa meniru emfisema subkutan.

Gambar 12.6 Implan ortopedi. (a) Radiografi dada (teknik terbalik menggunakan perangkat lunak workstation) lebih baik
menunjukkan implan ortopedi tulang belakang leher dan bidang paru-paru, dibandingkan dengan (b) gambar konvensional
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 28

a b

Gbr. 12.7 Radiografi dada pasien dengan alat pacu jantung.

(b) Radiografi lateral membantu menunjukkan posisi yang
(a) Radiografi dada tegak menunjukkan pace-maker di atas
tepat dari kawat alat pacu jantung dan bidang paru-paru.
dada atas kiri yang berpotensi mengaburkan lesi paru-paru.

s b
e
b
u
a
h

Gbr. 12.8 Perangkat pemantauan. (a) Radiografi dada

Dioksida dan fungsi otomatis untuk mengembang selama
portabel menunjukkan beberapa perangkat dan kabel
diastol dan mengempis selama sistol. IABP harus
monitoring eksternal dan internal. Ada pita lucent panjang di
ditempatkan hanya distal ke arteri subklavia kiri. Ujung
dalam bayangan aorta dari dada ke perut, kompatibel dengan
spidol harus di atas kenop aorta.
pompa balon intra-aorta (IABP). Perangkat ini mendukung
(b) Radiografi dada portabel pasien ICU lain menunjukkan
sirkulasi dan digunakan untuk mengurangi afterload
banyak garis pemantauan di atasnya yang seharusnya
ventrikel kiri dan peningkatan oksigenasi ke miokardium. Ini
dipindahkan dari bidang paru-paru
memiliki balon berbentuk sosis dengan mempertahankan
karbon
28 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

a b

Gambar 12.9 Menyaring radiografi dada dari berbagai objek eksternal yang seharusnya tetapi tidak dihapus. Contohnya
termasuk: (a) ritsleting dan pena, (b) inhalansia hidung, dan (c) bra
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 28

a b

Gambar 12.10 Artefak yang diproduksi oleh komponen bra.

(a) Radiografi dada awal menunjukkan dua cincin kecil di
atas setiap dada atas (panah) dan dua kait logam yang
diproyeksikan di atas tulang belakang. (b) Ulangi
radiografi dada setelah pelepasan bra memuaskan
28 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

Sebuah b

Gambar 12.11 Artefak rambut. (a) Radiografi dada

di kedua sisi leher yang memproyeksikan di atas dada bagian
menunjukkan massa jaringan lunak yang tidak jelas yang
atas, kompatibel dengan anyaman rambut. Ada juga inspirasi
diproyeksikan ke leher, yang disebabkan oleh seikat
subopti- mum dan demonstrasi siluet otot trapezius (panah)
rambut di dalam jaring rambut. (b) Grafik radio dada
di bahu kanan, dua pita jaringan lunak otot anterior serratus
menunjukkan beberapa bayangan garis di atas toraks
kanan (asterisk), dan bagian lateral otot latissimus dorsi
superior, yang mungkin disalahartikan sebagai
kanan (panah)
pneumomediastinum dengan emfisema subkutan. Ini
karena rambut panjang pasien. (c) Radiografi dada
menunjukkan dua kolom buram
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 28

s b
e
b
u
a
h

Gbr. 12.12 Artefak teknis: (a) Radiografi layar dada

(b) Pada gambar digital, pemusatan gambar sudah benar.
konvensional menunjukkan area putih di sebelah kanan
Pita abu-abu di sisi kiri gambar berada di luar wilayah yang
gambar yang mengakibatkan hilangnya detail paru-paru
diperhatikan dan tidakdipotong ketika gambar diperiksa
lateral kanan. Itu disebabkan oleh salah pemusatan proyeksi
sinar-X.

s
e
b
u
a
h

Gambar 12.13 Artefak garis kisi terlihat sebagai beberapa garis

putih di atas bahu dalam radiografi dada ini

Gambar 12.14 Artefak teknis. (a) Portabel digital radiografi

dada menunjukkan teknik pemaparan yang buruk dan
banyak garis putih artefak goresan di sisi kiri citra. (b)
Radiografi dada konvensional menunjukkan beberapa garis
putih kecil sidik jari dan lecet di atas hemidiafragma kanan
dan bagian lateral kiri gambar. Pasien juga memiliki efusi
subpulmonic.
28
Gambar 12.15 Area ulasan. Gambar radiografi dada diputar di
workstation yang memungkinkan penyesuaian atau jendela-
ing gambar dalam (a) konvensional, (b) lebih kontras, dan
(c) gaya hitam putih terbalik. Perhatikan bahwa yang kecil
Kerugian dari monitor tabung sinar katoda
(CRT) dan layar kristal cair (LCD) adalah
luminans yang lebih sedikit daripada kotak yang
ditampilkan. Herron et al. (2000)
mengemukakan bahwa resolusi 1.024 piksel di
seluruh bidang pandang dan kecerahan monitor
setidaknya 75 kaki-lambert (260 cd/m 2) sangat
penting untuk diagnosis primer dengan radiografi
dada PA Gambar. Luminans maksimum monitor
skala abu-abu yang direkomendasikan oleh
American College of Radiology setidaknya 50
kaki-lamberts (171 cd/m2). Cahaya lingkungan
atau cahaya sekitar dalam tampilan digital harus
lebih terkontrol daripada dalam pembacaan film
konvensional. Peningkatan cahaya sekitar
adalah penyebab peningkatan penyesuaian
gambar dan windowing dan kelelahan dengan
ketegangan mata (Siegel dan Reiner 2002).
Untuk mengurangi ketegangan mata, pembaca
disarankan untuk sering beristirahat sejenak,
menyesuaikan dan mengoptimalkan cahaya
latar belakang, menghilangkan kedipan layar
dan membatasi jumlah studi untuk interpretasi
(Vertinsky dan Forster 2005). Baru-baru ini,
pemrosesan dan analisis gambar
J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla
nodul di bawah diafragma kanan (panah), yang merupakan
blind area paru-paru posterior kanan, lebih baik dilihat
dengan manipulasi gambar
alat telah menjadi jauh lebih berkembang, dan
jenis peralatan seperti itu lebih ramah untuk
pengguna (Gbr. 12.6 dan 12.15).
12.3 Batasan dan Variasi
Anatomik
Karena struktur toraks disusun dalam satu
bidang pada radiografi frontal, berbagai struktur
di atasnya dapat mengaburkan lesi paru-paru.
Umumnya, sekitar 40% area paru-paru atau
sekitar 25 % volume paru-paru dapat
dikaburkan oleh struktur ini (Mettler 2004)
(Gbr. 12.15, 12.16, dan 12.17). Struktur dan
kelainan dinding dada tertentu dapat
disalahartikan sebagai lesi paru.
12.3.1 Bayangan Payudara dan Puting
Ukuran dan bentuk payudara bervariasi secara
individual. Payudara menjadi tergantung dengan
bertambahnya usia dan kehamilan (Rosse dan
Gaddum-Rose 1997) (Gambar. 12.18).
Umumnya, bayangan payudara wanita dewasa
yang normal dilihat sebagai opasitas jaringan
lunak dengan batas yang tidak lengkap di atas
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum
Gambar 12.16 Area ulasan. Radiografi C hest menunjukkan
infiltrasi retikulonodular mul- tiple di lobus kanan atas.
Opasitas fokus di daerah retrokardiak kiri (area ulasan) sulit
dilihat. Ada kehilangan bundel bronchovascular normal
dan peningkatan kepadatan di daerah ini. Beberapa patah
tulang rusuk yang melibatkan tulang rusuk kanan keempat
hingga keenam posterior juga terlihat
Gambar 12.17 Area ulasan. Radiografi dada menunjukkan
beberapa nodul kecil (panah) di puncak paru-paru kiri
dikaburkan oleh ujung medial klavikula kiri dan nodul
kecil yang terdefinisi dengan baik (panah putih) di lobus
atas kanan dikaburkan oleh skapula kanan dan tulang rusuk.
Termasuk perut menunjukkan kalkulus staghorn kanan
(panah hitam). Pembaca harus selalu melihat dengan cermat
setiap gambar dari sudut ke sudut
28
toraks bawah. Batas inferolateral payudara
didefinisikan dengan baik dan tajam karena tepi
bebasnya dibulatkan oleh udara, sedangkan
bagian superior memudar (Gbr. 12.18).
Jaringan payudara menghasilkan bayangan yang
tidak jelas di atas zona paru-paru bagian bawah
(Gbr. 12.18c). Karena kedua payudara
biasanya tidak cukup sama, opasitas asimetris
yang tidak jelas dari bayangan payudara dapat
menghasilkan kebingungan selama interpretasi
gambar. Kadang-kadang mungkin sulit
untuk membedakan antara bayangan payudara
normal, paru-paru normal, dan patologi
payudara atau paru-paru (Gbr. 12.18a).
Pandangan lateral dapat membantu untuk
mengecualikan patologi paru-paru yang
mendasarinya. Setelah pengangkatan payudara
untuk operasi kanker payudara, hemithorax
ipsilateral biasanya lebih berkilau daripada
hemithorax lainnya ; meniru emfisema paru-
paru atau oligemia paru (Gbr. 12.19). Baru-baru
ini, alat pencitraan radiografi baru telah
ditambahkan yang membantu memisahkan
jaringan paru-paru dari tulang dada di atasnya,
seperti pengurangan energi ganda (Gbr. 12.19)
atau tomosintesis digital (Gbr. 12.20), yang
memungkinkan patologi paru, kalsifikasi, atau
bagian tulang lebih mudah dideteksi. Setiap
putih biasanya terlihat pada radiografi dada
sebagai kepadatan nodular oval 0,5-1 cm yang
terdefinisi dengan baik di atas dada bagian
bawah (Gbr. 12,21). Dalam beberapa kasus,
hanya satu puting yang diidentifikasi untuk
diproyeksikan ke paru-paru. Dalam kasus
seperti itu , diferensiasi dari lesi intrapulmoner
mungkin sulit. Untuk payudara kecil dan rata,
solusi standar adalah mengulangi radiografi
dada menggunakan penanda radio-opaque yang
ditempatkan di sekitar puting susu.
Sebelumnya, augmentasi mammoplasty
dilakukan dengan injeksi langsung silikon
liquid dan parafin. Sekarang telah digantikan
oleh prosedur yang lebih baru, karena
komplikasi yang dihasilkan, seperti massa
fibrosis, granuloma benda asing, kalsifikasi di
dalam payudara, atau migrasi ke seluruh tubuh
(Erguvan- Dogan dan Yang 2006; Yi dkk.
2008; Yang dan Muradali 2011), dan
komplikasi serius, misalnya, cedera paru-paru
akut atau emboli paru, setelah injeksi silikon
subkutan (Parikh et al. 2008). Radiografi dada
29
menunjukkan massa atau opasitas heterogeny di
atas dada bagian bawah, yang dapat
disalahartikan sebagai lesi paru. Implan
payudara terbaru melibatkan penempatan
implan artifisial di bawah jaringan glandular
kelenjar payudara atau di bawah otot
pektoralis. Kantong silikon dan komponen
cairannya terlihat sebagai massa besar yang
dibatasi dengan baik di dada bagian bawah,
menghasilkan peningkatan opasitas yang
memproyeksikan paru-paru pada radiografi dada
(Gbr. 12.22).
12.3.2 Skin Tag, Tahi Lalat, atau Kutil
Skin tag, tahi lalat, atau kutil dapat
menghasilkan kepadatan nodular yang mirip
dengan puting susu, menghasilkan
pseudonodul (Gbr. 12.23).
12.3.3 Otot Dinding Dada
Otot-otot pektoralis mayor dan minor muncul
sebagai kepadatan jaringan lunak segitiga di
sekitar setiap bahu yang bersebelahan dengan
payudara di radiografi dada. Trapezius adalah
otot berbentuk segitiga besar yang menutupi
bahu posterosuperior dan dilihat sebagai
kepadatan jaringan lunak yang memanjang dari
bagian atasnya di leher ke area bahu pada
radiografi dada. Serratus anterior adalah
lembaran otot besar berbentuk kipas yang
terdiri dari delapan digitasi tebal, yang
membentuk dinding medial aksila. Pada
radiografi dada frontal seorang pria berotot,
bayangannya sebagian dapat ditumpangkan
pada margin lateral paru-paru, dilihat sebagai
bayangan pendamping dengan garis pleura
pada tiga tulang rusuk pertama atau di sepertiga
tengah dada, atau bayangan seperti "pin
bowling" atau tirai pada sudut kostofrenikus
(Gbr. 12.11c).
J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla
tahun. Kalsifikasi kasir kosta pertama biasanya
asimetris dan tidak beraturan, memproduksi
serangkaian bayangan melingkar atau mottled.
Hal ini dapat disalahartikan oleh pembaca yang
tidak berpengalaman sebagai nodul paru-paru,
yang disebut "student nodule" (Gbr. 12.24).
Varian normal atau kelainan perkembangan
tulang rusuk adalah umum (Gambar. 12.2b dan
12.25) dan mudah diidentifikasi. Bagian dari
tulang rusuk serviks kecil mungkin
disalahartikan sebagai lesi apikal. Tulang rusuk
bercabang dua atau sepasang tulang rusuk yang
menyatu dapat meniru rongga. Anomali tulang
rusuk kongenital terjadi dengan frekuensi
sekitar 1,4 % (Etter 1944), terdiri dari tulang
rusuk serviks 0,2 %, tulang rusuk bercabang
atau bifid 0,6% (paling sering pada tulang rusuk
keempat), fusi atau menjembatani tulang 0,3%
(paling umum pada tulang rusuk pertama dan
kedua), tulang rusuk hipoplastik atau belum
sempurna 0,2% (biasanya tulang rusuk pertama),
pseudoarthrosis 0,1% (tulang rusuk pertama),
dan penyembuhan tulang rusuk yang retak 0,1
%.
12.3.4.2 Scapula
Pada radiografi dada PA normal, skapula harus
sepenuhnya diproyeksikan menjauh dari paru-
paru, dengan rotasi internal dan abduksi lengan.
Namun, jika ada batasan gerakan lengan atau
skapula karena alasan apa pun, siluet skapular
dapat melapisi bagian atas bidang paru-paru
(Gambar. 12.3a dan 12.21). Pada pasien di unit
perawatan intensif, hampir semua radiografi
portabel dan karenanya diperoleh dalam posisi
terlentang, menghasilkan opasitas paru-paru atas
karena skapula dan kerapatan linier dari batas
inferiornya yang menunjuk secara superolateral;
ini mungkin salah diprakirakan sebagai
atelektasis lobus atas dengan pergeseran ke
atas dari celah interlobar.

12.3.4 Thoracic Cage

12.3.4.1 Tulang rusuk

Tujuh tulang rusuk sejati atas dan lima tulang
rusuk palsu atau tidak sejati bagian bawah
dimasukkan ke dalam tulang dada sebagai
batang tulang rawan kosta hialin. Kalsifikasi
kartilago kosta biasanya terlihat setelah usia 35
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 29

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.18 Bayangan payudara. (a) Radiografi dada

payudara terjumbai atau tergantung diproyeksikan di atas
seorang wanita remaja menunjukkan batas yang tidak
perut bagian atas. (c) Radiografi dada seorang pria
lengkap dari bayangan jaringan lunak payudara di kedua
menunjukkan bahwa otot dinding dada mungkin memiliki
bagian bawah hemithorax, menyebabkan peningkatan
berbagai kepadatan, tergantung pada ketebalan otot. Jika
kepadatan di kedua bidang paru-paru yang lebih rendah.
fokus, area padat ini mungkin salah dibaca sebagai lesi
Namun, paru-paru normal. (b) Radiografi seorang wanita
paru-paru kaca tanah. Perhatikan rongga semu di paru-paru
tua menunjukkan pembesaran dan
tengah kiri yang dibentuk oleh pembuluh paru (panah)
29 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

s b c
e
b
u
a
h

Gambar 12.19 Radiografi dada menggunakan teknologi

(c) Gambar tulang terbalik membantu deteksi lesi tulang dan
energi ganda. (a) Gambar konvensional menunjukkan
deteksi kalsifikasi yang lebih mudah
lucency ringan paru-paru kiri karena hilangnya payudara
kiri dari mastektomi sebelumnya untuk kanker payudara.
(b) Gambar jaringan lunak ke pencarian nodul paru-paru
menunjukkan detail hanya paru-paru dan jantung.

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.20 (a, b) Radiografi dada yang diambil

terlihat dibawah bagian anterior tulang rusuk kanan kedua,
menggunakan teknik tomosintesis digital menunjukkan
yang terlewatkan pada radiografi dada yang diambil
bidang paru-paru dalam langkah atau layering, mirip dengan
menggunakan teknik konvensional (tidak ditampilkan)
gambar CT. Menggunakan teknik ini, nodul kecil (panah)
 12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 29

Gambar 12.21 Bayangan puting. Radiografi dada skrining

menunjukkan dua nodul kecil di hemithorax bawah kanan dan
yang kecil di hemithorax bawah kiri. Kedua yang inferior
didefinisikan dengan baik dengan batas yang jelas dan secara
simetris ditempatkan di setiap sisi, kompatibel dengan puting
shad- ows. Nodul kanan yang lebih unggul dikalsifikasi.
Beberapa nodul satelit kecil terlihat di dekatnya. Granuloma
lama adalah diagnosis yang paling mungkin. Kedua proyek
skapula di atas bidang paru-paru secara bilateral

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.22 Pembesaran payudara. (a) Radiografi dada

(b) Sebaliknya, radiografi dada rutin tahunan seorang
seorang wanita dengan pembesaran payudara bilateral
wanita usia subur menunjukkan kekeruhan heterogen di
menunjukkan kantung silikon (panah) yang terdefinisi
kedua paru-paru bagian bawah. Dia memiliki riwayat injeksi
dengan baik yang diproyeksikan pada setiap hemi- thorax
solusio untuk kosmesis payudara dan tidak ada gejala dada.
dan penyakit ulomatosa gran kronis yang mendasarinya.
Sulit untuk mengecualikan patologi paru-paru.
Ada infiltrasi retikulonodular difus dan rongga besar di
lobus kanan atas. Varian normal dari lobus hemidiafragma
kanan dicatat.
29 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla
Gbr. 12.23 Beberapa kulit di
dada atas kanan (foto klinis;
kiri) terlihat sebagai beberapa
kecil nodul yang terdefinisi
dengan baik diproyeksikan di
atas paru-paru atas kanan
(lingkaran) pada radiografi
dada (kanan). Ini bisa salah
diartikan sebagai nodul
granulomatosa atau metastasis
paru-paru.

Gbr. 12.24 Tulang rawan kosta terkalsifikasi. Radiografi
dada skriningmenunjukkan persimpangan costochondral
kanan yang padat yang mungkin salah dibaca sebagai nodul
paru-paru (nodul student). Persimpangan costochondral
pertama kiri juga dikalsifikasi, tetapi pada tingkat yang lebih
rendah
12.3.4.3 Klavikula
Klavikula memiliki tonjolan tulang dari bagian
inferolateralnya yang disebut tuberkel konoid
yang memberikan perlekatan pada ligamen
coracoclavicular (Gbr. 12.26a). Ini adalah
variabel dalam ukuran dan dapat terjadi sebagai
anomali kongenital atau mungkin ada osifikasi
posttraumatic dari ligamentum
coracoclavicular. Fossa rhomboid (Gbr. 12.26b)
adalah cekung tidak teratur fokal pada
permukaan inferior ujung medial yang mungkin
disalahartikan sebagai lesi tulang osteolitik
(Kumar et al. 1989).
12.3.4.4 Dinding dada
Pectus excavatum (atau dada corong) adalah
depresi sternum yang menyebabkan tulang rusuk
di setiap sisi menonjol lebih anterior daripada
sternum itu sendiri (Gbr. 12.27). Kejadiannya
adalah 0,13-0,4% dari populasi umum (Fraser et
al. 1999). Pada radiografi dada PA pasien
dengan pectus excavatum, jantung dapat
dipindahkan ke kiri dan berputar, menghasilkan
kardiomegali yang jelas. Kepadatan jaringan
lunak parasternal dalam kasus seperti itu dapat
mensimulasikan lesi lobus tengah kanan atau
massa mediastinal (Gbr. 12.27). Demikian pula,
pada kifosis berat, evaluasi paru-paru terbatas
karena kepadatan tulang (Gbr. 12.28).
29 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

a b

dan

Gambar 12.25 Anomali tulang rusuk. (a) Skrining

artikulasi dari tulang rusuk pertama yang tepat. (d)
radiografi dada menunjukkan tulang rusuk supernumerary.
Skrining radiografi dada menunjukkan fusi tulang rusuk
Tiga belas tulang rusuk adalah bernomor. (b) Gambar titik
keempat hingga kelima posterior kiri. (e) Radiografi dada
radiografi dada bagian atas menunjukkan tulang rusuk
dan (f) gambar CT tiga dimensi (VR3D) rendering volume
serviks kiri kecil dan hemivertebra tubuh vertebral C7. (c)
menunjukkan tulang rusuk pertama kanan kecil dan
Gambar titik radiografi dada bagian atas menunjukkan
hipoplasia tulang rusuk pertama kiri
anomali
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum
f disalahartikan sebagai massa di wilayah
Gambar 12.25 (lanjutan)
12.3.5 Jalan napas dan
Parenkim Paru
Dengan penuaan, cincin tulang rawan trakea
dapat menjadi semakin terkalsifikasi. Bronkus
lobus atas kanan kadang-kadang berasal dari
trakea dan disebut bronkus trakea (Gbr. 12.29).
Paru-paru biasanya dibagi menjadi lima lobus
oleh celah antar lobar. Celah yang tidak lengkap
sering terjadi, dengan insiden lebih dari 50%.
Fisura aksesori juga merupakan variasi umum
lainnya dan disebabkan oleh invaginasi pleura
visceral ke dalam parenkim yang
menginvaginasi secara subsegmental. Ini adalah
panjang variabel atau mungkin memiliki akhir
yang lengkap di hilum. Dua fissura aksesori
yang paling umum adalah aksesori inferior dan
left minor fissures (Yildiz et al. 2004). Lobus
azygos adalah varian normal yang diamati
sekitar 0,4% dari radiografi dada (Mata et al.
1991). Ini dihasilkan dari perjalanan lateral
vena azygos dalam sep- tum pleura di dalam
lobus atas (Gbr. 12.30).
12.3.6 Aorta dan pembuluh paru
Ukuran aorta toraks tergantung pada usia, jenis
kelamin, dan lebar tubuh vertebral
(Euathrongchit et al. 2009). Dengan penuaan,
aorta yang turun mungkin memiliki kontur
berliku-liku. Aortic knuckle dan descending
aorta harus diidentifikasi setiap saat, ketika
menilai radiografi dada. Tidak adanya struktur
ini di lokasi yang diharapkan harus dianggap
tidak normal. Sebagai contoh, aorta sisi kanan
29
adalah sekitar 0,1% dari populasi dan dapat
paratrakeal kanan atau tidak terlihat sama sekali
(Gbr. 12.31). Variasi arteri pulmonalis umum
di sisi kiri, seperti arteri pulmonalis lingular
mediastinum (Shibano et al. 2011). Untuk vena
pulmonalis, drainase vena sisi kanan
menunjukkan lebih banyak variasi jumlah dan
pattern daripada sisi kiri (Wannasopha et al.
2012). Secara umum, variasi ini tidak dapat
dibuktikan pada grafik radio dada. CT adalah
modalitas terbaik untuk menunjukkan struktur
ini (Gbr. 12.32) dan sangat berguna untuk
memandu operasi atau pemetaan ablasi perkutan
pada aritmia jantung (fibrilasi atrium).
12.3.7 Diafragma
Kedua hemidiafragma biasanya terletak pada
tingkat yang berbeda, dengan sisi kanan sekitar
setengah ruang antar-kosta lebih tinggi dari sisi
kiri. Kontur lobulasi dapat dilihat sebagai
variasi (Gbr. 12.22a), yang tidak boleh
disalahartikan sebagai peristiwa (Gbr. 12.33).
Titik tertinggi kubah diafragamatik harus berada
di garis midclavicular. Elevasi diafragma dengan
kubah yang bergeser secara lateral dapat
disebabkan oleh efusi subpulmonik (Gbr.
12.14c). Di sisi kiri, jarak antara lambung dan
diafragma tidak boleh lebih dari 2 cm (Gbr.
12.1). Terkadang, usus besar mungkin berada
dalam posisi yang sangat tinggi dan terletak
dekat dengan diafragma. Lingkaran usus
besar atau usus kecil yang diposisikan antara
hati dan diafragma kanan disebut tanda
Chilaiditi (Fraser et al. 1999; Mettler Jr 2004)
(Gbr. 12.34).
12.5 Keterbatasan Radiografi Dada
pada Penyakit
Deteksi kelainan pada radiografi dada
tergantung pada banyak faktor, termasuk ukuran,
bentuk, border, komposisi, dan lokasi suatu
objek ke arah sinar-X. Umumnya, visibilitas
ambang batas adalah sekitar 3 mm untuk
mengidentifikasi lesi pada radiografi dada,
ketika marginnya sejajar dengan sinar-X (Fraser
et al. 1999). Karena bentuknya yang bulat dan
batas miring dari nodul, sulit untuk melihat
nodul nonkalsifikasi yang berdiameter kurang
dari 6 mm. Selain itu, nodul berukuran kurang
dari 7 mm kemungkinan besar adalah nodul
29 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla
yang dikalsifikasi. CT lebih sensitif untuk praktik radiologis umum. Hingga 50% patah
a
mendeteksi nodul paru soliter dengan diameter b
tulang rusuk dapat dilewatkan pada radiografi
kurang dari 3 mm. Namun, persentase dari dada awal. Gejala klinis dan temuan nyeri dan
deteksi sekitar 1%, sedangkan radiografi nyeri terawat lokal Lebih dari satu atau banyak
sekitar 0,2% (Ketai et al. 2000). Ini tulang rusuk, nyeri fokal dengan kompresi dada
merupakan salah satu penjelasan mengapa umum, splinting, crepitus tulang, dan
kanker paru terlewat atau tidak terdeteksi. (Li ecchymosis berguna untuk membantu diagnosis
dkk. 2008) mengkategorikan penyebab kanker patah tulang rusuk. Radiografi dada awal sangat
paru-paru yang terlewat menjadi (a) lesi halus, penting untuk mencari komplikasi atau cedera
diameter median, 16-20 mm; (b) lokasi lesi, terkait seperti pneumotoraks, hemothorax,
terutama lobus atas; (c) melapiskan struktur kontusio paru, pneumomediastinum, atau
dan lesi distraksi; dan (d) kualitas gambar mediastinum yang akibat dari cedera aorta
yang buruk. Teknologi digital baru seperti (DeLuca et al. 1982; Ng dan Lau 2003;
CT, pengurangan energi ganda (Gbr. 12.19), Bhavnagri dan Mohammed 2009).
tomosintesis digital (Gbr. 12.20), dan
diagnosis berbantuan komputer sedang
digunakan untuk memungkinkan deteksi yang
lebih akurat dari nodul kecil dan tindak lanjut
untuk mengevaluasi tingkat pertumbuhan.
Selain area ulasan yang disebutkan di atas,
lobus tengah kanan (RML) atau patologi
segmen lingular terkadang sulit diidentifikasi,
dengan hanya tanda siluet perbatasan jantung
yang menjadi petunjuk untuk deteksi mereka
pada radiografi frontal. Radiografi tambahan,
seperti pandangan apical lordotic atau lateral,
dapat menunjukkan rincian lebih lanjut jika
lesi di lobus atas atau RML dicurigai. Deteksi
lesi lucent pada radiografi dada sulit pada
paru-paru hiperlucent, karena kurangnya
kontras. Hiperlucent paru-paru dapat
diakibatkan oleh teknik yang tidak tepat,
hilangnya otot dinding dada yang normal (Gbr.
12.19), oligmia pulmonalis, air trapping , dan
koleksi udara abnormal di paru-paru atau
ruang pleura. Radiografi dada memiliki
sensitivitas rendah (50 %) untuk
mendemostrasikan pneumotoraks halus atau
okultisme, yang terjadi pada sekitar 5% dari
semua kasus trauma, dan terutama karena
pasien sering berada di posisi terlentang dalam
kasus trauma. Namun, sensitivitas meningkat
menjadi 92% ketika radiografi dada posisi
tegak diperoleh (Omar et al. 2010). Pada
penyakit paru-paru obstruktif kronis, Miniati et
al. (2008) menemukan bahwa radiografi dada
menghasilkan sensitivitas 90% dan spesifisitas
98% untuk emfisema, dengan menggunakan
kriteria standar paru-paru tinggi dan
diafragma pipih.
Fraktur tulang rusuk adalah fraktur yang
paling umum dan mudah terlewatkan dalam
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 29

Gambar 12.26 Variasi klavikula. (a) Radiografi dada

bilateral tidak teratur di bagian inferomedial klavikula
menunjukkan tuberkel konoid di atas proses coracoid
(panah).
skapula secara bilateral. (b) Radiografi dada menunjukkan
area fokal

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.27 Pectus excavatum. (a) PA tegak dan (b)

patologis yang terdeteksi pada (c) gambar CT. (d) Gambar
radiografi dada lateral kiri menunjukkan perpindahan
CT VR3D juga menunjukkan depresi anterior tulang dada
posterior dinding dada pada jantung yang sedikit
yang ditandai.
menyimpang ke kiri. Ada opasitas fokus yang jelas di area
paracardiac kanan pada radiografi PA, tetapi tidak ada lesi
29 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

ca bd

Gambar 27 (lanjutan)

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.28 Kifosis pberat. (a) PA dan (b) radiografi dada lateral menunjukkan kifosis parah tulang belakang toraks,
membuatnya sulit untuk mengevaluasi bidang jantung dan paru-paru.
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 299

Gambar 12.29 Bronkus trakea. Gambar CT koronal yang

direkonstruksi dari dada menunjukkan bron lobus atas kanan
yang timbul langsung dari trakea

Gambar 12.31 Lengkungan aorta sisi kanan. Radiografi

dada PA menunjukkan "massa" di daerah paratrakeal kanan
karena lengkungan aorta sisi kanan

Gambar 12.30 Fisura Azygos. Radiografi dada PA

menunjukkan garis lengkung tipis yang memanjang dari
puncak paru-paru kanan ke bawah ke mediastinum. Ini
memiliki bentuk tetesan air mata di tepi bawahnya. Hal ini
disebabkan oleh migrasi inferior vena azygos dari puncak
dan menjebak beberapa medi- sekutu paru-paru selama
periode janin
298 J. Euathrongchit dan Sebuah.
Chawla

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.32 (a) VR3D dan (b) proyeksi intensitas maksimum (MIP) gambar CT yang direkonstruksi dari pasien dengan
aneurisma aorta dengan jelas menunjukkan vena paru utama mengalir ke atrium kiri

Gambar 12.33 Diagram eventration. Radiografi dada

menunjukkan elevasi fokus dari bagian medial diafragma
hemi- kanan, kompatibel dengan peristiwa parsial
diafragma.
12 Dada Termasuk Paru-paru dan Mediastinum 299

s b
e
b
u
a
h

Gambar 12.34 Chaidiliti sign. (a) PA dan (b) radiografi dada lateral kanan menunjukkan loop usus besar berisi udara yang
terletak di bawah hemidiafragma kanan, sesuai dengan interposisi usus besar atau chaidiliti sign.