POIN KUNCI
Cranial computed tomography (CT) adalah alat diagnostik yang sangat berguna digunakan secara rutin dalam perawatan pasien
ED.
EP perlu untuk dapat secara akurat menafsirkan dan bertindak berdasarkan temuan CT fi tertentu tanpa spesialis (misalnya,
ahli radiologi) bantuan, karena banyak proses penyakit yang waktu- tergantung dan memerlukan tindakan segera.
Telah terbukti bahwa bahkan intervensi pendidikan singkat dapat signi cantly fi meningkatkan kemampuan EP untuk menafsirkan
CT scan kranial. Menggunakan mnemonic “darah bisa sangat buruk” (di mana darah = darah, bisa = tangki air, menjadi =
otak, sangat = ventrikel, dan = buruk tulang) EP dapat dengan cepat tapi benar-benar meninjau CT scan kranial
untuk signifikan patologi yang menuntut tindakan segera.
Cranial CT telah diasumsikan peran penting dalam praktek kedokteran Prinsip Dasar CT
darurat untuk evaluasi keadaan darurat tengkorak intra, baik traumatis dan
atraumatic. Sejumlah penelitian yang diterbitkan telah mengungkapkan fi
de - efisiensi dalam kemampuan EP untuk menafsirkan kepala CTs. 1-6 Prinsip dasar di balik radiografi adalah pernyataan berikut: sinar-X yang
diserap ke derajat yang berbeda dengan jaringan yang berbeda. jaringan
Secara signifikan, sejumlah studi-studi yang sama yang menunjukkan padat seperti tulang menyerap sinar-x yang paling, dan karenanya
bahwa bahkan dengan upaya pendidikan singkat, EP dapat memperoleh memungkinkan berlalunya paling sedikit melalui bagian tubuh yang
cukup pro fi siensi di kranial CT scan interpretasi. 2,3 Hal ini penting karena sedang dipelajari untuk mencapai fi lm atau detektor berlawanan.
ada banyak situasi di mana EP harus menafsirkan dan bertindak atas Sebaliknya, jaringan dengan kepadatan rendah (misalnya, udara dan
kepala CT hasil secara real time tanpa bantuan dari spesialis lain seperti lemak) menyerap hampir tidak ada sinar-x, sehingga sebagian besar
rologists neutrofil, ahli radiologi, atau neuroradiologists. 7,8 Keuntungan dari melewati ke fi lm atau detektor berlawanan. radiografi konvensional dua
CT scan untuk CNS patologi di UGD sudah dikenal, dan termasuk dimensi gambar tiga dimensi struktur; mereka bergantung pada
ketersediaan luas di sebagian besar institusi, kecepatan pencitraan, penjumlahan dari kepadatan jaringan ditembus oleh sinar-x ketika mereka
aksesibilitas pasien, dan kepekaan untuk mendeteksi banyak proses melalui tubuh. Perlu dicatat bahwa dalam radiografi polos, benda padat,
patologis (perdarahan sangat akut). karena mereka cenderung untuk menyerap lebih banyak sinar-x, dapat
mengaburkan atau menipiskan benda kurang padat.
753
Sebagai lawan radiografi konvensional, dengan CT scan sumber x-ray untuk secara akurat menafsirkan gambar. Selain gerak dan logam artefak
dan detektor, yang terletak 180 derajat seberang satu sama lain, bergerak (self-explanatory), dua efek yang paling umum disebut balok pengerasan dan
360 derajat di sekitar pasien, terus mendeteksi dan mengirimkan informasi Volume rata-rata. Hal ini penting untuk memahami efek ini dan dapat
tentang redaman sinar-x ketika mereka melalui tubuh . Sangat tipis x-ray mengidentifikasi mereka, karena mereka dapat meniru patologi serta jelas
balok dimanfaatkan, yang meminimalkan tingkat pencar atau sebenarnya signifikan temuan.
mengaburkan yang membatasi radiografi konvensional. Dalam CT,
sebuah memanipulasi komputer dan mengintegrasikan data yang
diperoleh dan memberikan nilai-nilai numerik berdasarkan perbedaan Beam pengerasan adalah fenomena yang menyebabkan sinyal tidak
halus dalam redaman x-ray. Berdasarkan nilai-nilai ini, gambar aksial normal ketika jumlah yang relatif kecil dari jaringan otak hipodens
skala abu-abu yang dihasilkan yang dapat membedakan antara objek berbatasan langsung ke tulang padat. Posterior fossa, di mana ada sangat
dengan ences berbeda- bahkan kecil dalam kepadatan. padat sekitar tulang otak, adalah par- tunduk ticularly fenomena ini.
Tampaknya baik sebagai hiper linear atau hypodensities yang dapat par-
tially mengaburkan batang otak dan otak kecil. Meskipun balok
pengerasan dapat dikurangi dengan tepat penyaringan, itu tidak bisa
dihilangkan.
REDAMAN KOEFISIEN
Volume rata-rata (juga disebut volume yang sebenarnya arti- parsial)
Jaringan yang terkandung dalam setiap unit gambar (disebut piksel)
muncul ketika daerah dicitrakan mengandung berbagai jenis jaringan
menyerap proporsi tertentu dari sinar-x yang melewatinya (misalnya,
(misalnya, tulang dan otak). Untuk unit TERTENTU gambar par-, CT pixel
tulang menyerap banyak, udara hampir tidak ada). Kemampuan untuk
yang dihasilkan akan repre- mengirim kepadatan rata-rata untuk semua
memblokir sinar-x ketika mereka melalui suatu zat yang dikenal sebagai atenuasi.
struktur yang terkandung. Dalam contoh di atas otak dan tulang,
Untuk jaringan tubuh tertentu, jumlah redaman yang eratnya tively konstan
kepadatan diate interme- akan diwakili yang mungkin memiliki penampilan
dan dikenal sebagai bahwa jaringan ini attenua- tion koefisien. Dalam CT,
darah. Seperti balok pengerasan, teknik tertentu dapat meminimalkan
koefisien redaman koefisien ini dipetakan ke skala sewenang-wenang
jenis artefak (misalnya, ketebalan irisan tipis, algoritma komputer), tetapi
antara - unit bidang 1000 houns fi [HU] (udara) dan 1000 HU (tulang) (Box
tidak bisa dihilangkan, terutama di fossa posterior.
69-1). Skala ini adalah Houns lapangan skala (untuk menghormati Sir
Jeffrey Houns lapangan, yang menerima hadiah Nobel untuk karya
rintisannya dengan teknologi ini).
BOX 69-1
windowing
Penampilan dan Kepadatan Jaringan di Cranial
Windowing memungkinkan CT scan pembaca untuk fokus pada jaringan CT
tertentu dalam CT scan yang jatuh dalam parameter yang ditetapkan.
Jaringan bunga dapat ditetapkan berbagai kulit hitam dan putih, bukan Penampilan
sebagian sempit dari skala abu-abu. Dengan teknik ini, perbedaan yang
• Hitam →→ →→ →→ →→ →→ putih
halus dalam kepadatan jaringan dapat dimaksimalkan. Gambar yang
ditampilkan akan tergantung pada kedua pemusatan jendela melihat dan • - 1000 HU →→ →→ →→ →→ + 1000 HU
lebar jendela. Kebanyakan CT pencitraan termasuk jendela yang opti- kap • Air, lemak, CSF, materi putih, abu-abu, perdarahan akut,
pola bagi otak, darah, dan tulang (Gambar. 69-1). tulang
Densitas penting
• Air = - 1000 HU
• Air = 0 HU
artefak
• Tulang = 1000 HU
CT otak tunduk pada efek tual diprediksi artifac- beberapa yang berpotensi
dapat menghambat kemampuan CSF, cerebrospinal cairan; HU, Houns unit lapangan.
SEBUAH B C
SEBAGAI
ethmoid
sinus sinus
Sphenoid
temporal
Lobus
RL L
Sumsum belakang
SEBUAH B
tadah tadah
Suprastellar
dorsum tadah
Sylvian
sellae
Lobus
temporal
IV ventrikel
pons
cerebellum R IV ventrikel
Circummesencephalic Circummesencephalic
(Ambient) Tadah Otak kecil (Ambient) Tadah
SEBUAH B
tanduk frontal
berekor inti
ekstremitas
ventrikel) anterior
(lateral
Frontal tanduk (kapsul
ventrikel
IIIrd internal)
R L
SEBUAH B
falx kalsifikasi
(kalsifikasi)
Central lateral
ventrikel
falx cerebri
GAMBAR 69-5 Kepala CT-normal
anatomi: SEBUAH, ventrikel lateral; B, korteks
atas.
tanduk
koroid
R L
R L
Girus
Kalsifikasi sulci
Berhubung dgn tengkuk
sulkus
SEBUAH B
satu sama lain. Berikut ini adalah penjelasan rinci tentang komponen hematoma, subdural hematoma, intraparenchymal hemorrage, dan
mnemonic. perdarahan subarachnoid masing-masing memiliki penampilan yang
berbeda pada CT scan, serta berbeda etiologi, komplikasi, dan kondisi
terkait.
Darah
Munculnya darah di kepala CT scan tergantung terutama pada lokasi dan Hematoma epidural
ukuran. perdarahan akut akan muncul hyperdense (putih terang) pada
gambar CT kranial. Hal ini disebabkan fakta bahwa molekul globin relatif hematoma epidural yang paling sering muncul sebagai (bikonveks) koleksi
padat, dan karenanya secara efektif menyerap sinar x-ray. darah akut lensa berbentuk darah, biasanya lebih konveksitas otak. Epidural
biasanya di kisaran 50 sampai 100 HU. Sebagai darah menjadi lebih tua hematoma tidak akan menyeberangi garis jahitan, seperti dura yang
dan molekul globin rusak, ia akan kehilangan penampilan hyperdense ini, ditempelkan ke bawah di daerah-daerah. epidural hematoma timbul
dimulai di pinggiran dan bekerja di pusat. Pada CT scan, darah akan terutama (85%) dari laserasi arteri akibat pukulan langsung, dengan arteri
menjadi isodense dengan otak pada 1 sampai 2 minggu, tergantung pada meningeal tengah sumber yang paling umum. Sebagian kecil, namun,
ukuran bekuan, dan akan menjadi hipodens dengan otak sekitar 2 sampai berasal dari arteri cedera lain dan bahkan dapat vena dalam asal.
3 minggu (Gbr. 69-6).
Hematoma subdural
Lokalisasi yang tepat dari darah adalah sebagai tant impor- sebagai subdural hematoma muncul sebagai koleksi berbentuk sickle- atau bulan
mengidentifikasi kehadirannya (Gbr. 69-7). epidural sabit darah, biasanya selama cerebral
BOX 69-2
• B lood-akut perdarahan muncul hyperdense (putih terang) pada CT. Hal ini disebabkan fakta bahwa molekul globin relatif padat dan karenanya
secara efektif menyerap sinar x-ray. Sebagai darah menjadi lebih tua dan globin yang rusak, kehilangan penampilan hyperdense ini, dimulai di
pinggiran. Lokalisasi yang tepat dari darah adalah sama pentingnya dengan mengidentifikasi kehadirannya.
• C isterns-serebrospinal koleksi fluida jacketing otak; berikut empat waduk kunci harus diperiksa untuk darah, asimetri, dan pendataran
(mewakili tekanan intrakranial meningkat):
• Circummesencephalic -Cerebrospinal cincin cairan di sekitar otak tengah; pertama harus dihapuskan dengan tekanan intrakranial meningkat
• suprasellar ( berbentuk bintang) -Lokasi dari lingkaran Willis; situs sering aneurisma subarachnoid hemorrhage
• Quadrigeminal - W berbentuk perigi di atas otak tengah; dihapuskan awal oleh herniasi rostrocaudal
• Sylvian -Antara temporal dan frontal lobus; situs traumatis dan distal pertengahan cerebral aneurisma dan perdarahan subarachnoid
• B satu-tertinggi kepadatan pada CT scan; diagnosis patah tulang tengkorak dapat membingungkan karena adanya jahitan di tengkorak; membandingkan
sisi lain dari tengkorak untuk simetri (jahitan) terhadap asimetri (fraktur); patah tulang tengkorak basilar umumnya ditemukan di punggung petrosa
(mencari darah di sel mastoid udara)
subakut; C, kronis.
SEBUAH B C
0 10
SEBUAH B C
sifat busung. hematoma subdural juga dapat dilihat sebagai koleksi Yang berbeda dengan lesi traumatik, lesi hemoragik nontraumatic
terisolasi yang muncul di interhemi- bulat ssures fi atau sepanjang karena penyakit hipertensi biasanya terlihat pada pasien usia lanjut dan
tentorium. Sebagai lawan epidural hematoma, subdural hematoma akan terjadi paling fre- quently di wilayah ganglia basal. Perdarahan dari lesi
menyeberangi garis jahitan, karena tidak ada batasan anatomi untuk aliran tersebut dapat pecah ke dalam ruang ventrikel, dengan tambahan Merintis
darah di bawah dura. Sebuah subdural hematoma dapat berupa lesi akut dari intraventricu - perdarahan lar pada CT. Fossa posterior perdarahan
atau satu kronis. Sementara kedua terjadi terutama dari gangguan (misalnya, serebelum) dapat membedah ke batang otak (pons, peduncles
permukaan dan / atau menjembatani kapal, besarnya dampak kerusakan serebelum) atau pecah ke dalam ventri- cle keempat. Selain etiologi
biasanya jauh lebih tinggi pada lesi akut. Dengan demikian, mereka sering hipertensi, perdarahan intraparenchymal dapat disebabkan oleh mations
disertai oleh cedera otak parah, memberikan kontribusi untuk prognosis malfor- arteriovenous, perdarahan dari atau ke tumor, angiopati amiloid,
keseluruhan jauh lebih miskin dari hematoma epidural. atau aneurisma yang terjadi pecah ke dalam substansi otak daripada ke
dalam ruang subarachnoid.
SEBUAH B
perdarahan paling sering aneurisma (75% - 80%), tetapi juga dapat terjadi • Circummesencephalic cincin CSF -Hypodense sekitar otak tengah;
dengan trauma, tumor, malformasi riovenous arte- dan malformasi dural. penanda paling sensitif untuk peningkatan tekanan intrakranial; akan
Sebagai hasil dari granulasi arakhnoid menjadi terpasang dengan sel menjadi dihapuskan pertama dengan peningkatan tekanan dan herniasi
darah merah atau produk degradasi mereka, hidrosefalus mempersulit sindrom.
sekitar 20% dari kasus perdarahan subarachnoid. • suprasellar Bintang berbentuk ruang hipodens di atas sella dan
hipofisis; lokasi lingkaran Willis, maka lokasi yang sangat baik untuk
mengidentifikasi aneurisma perdarahan subarachnoid.
Kemampuan CT scanner untuk menunjukkan perdarahan arachnoid
sub tergantung pada sejumlah faktor, termasuk generasi scanner, waktu • Quadrigeminal - W berbentuk tangki di bagian atas otak tengah; bisa
sejak perdarahan awal, dan keterampilan para iner exam-. Menurut menjadi lokasi untuk mengidentifikasi perdarahan subarachnoid
beberapa penelitian, CT scan adalah 95% sampai 98% sensitif untuk traumatis, serta penanda awal peningkatan tekanan intrakranial dan
perdarahan subarachnoid di pertama 12 jam setelah tekanan ritmik rostrocaudal herniasi (Gambar. 69-10).
tersebut. 9-11 sensitivitas ini dilaporkan menurun sebagai berikut:
• Sylvian ruang CSF -Bilateral terletak antara lobus temporal dan frontal
otak; lokasi lain yang baik untuk mengidentifikasi subarachnoid hemor-
90% -95% pada 24 jam 80% rhage, baik yang disebabkan oleh trauma atau aneurisma kebocoran
pada 3 hari 50% pada 1 minggu (terutama distal tengah aneurisma arteri serebral).
30% pada 2 minggu
Perdarahan ekstrakranial
Otak
Kehadiran dan signifikansi darah ekstrakranial dan pembengkakan jaringan
lunak pada CT pencitraan sering berlebihan tampak. pemeriksa harus parenkim otak normal memiliki penampilan homogen di mana abu-abu dan
menggunakan temuan ini menyebabkan patah tulang halus yang dapat putih peduli wajah antar. materi abu-abu kortikal lebih padat daripada
diidentifikasi di daerah dampak maksimal (dan karenanya maksimal materi putih subkortikal; Oleh karena itu korteks akan tampak lebih terang
pembengkakan jaringan lunak). Ini juga akan mengarahkan pemeriksa pada CT pencitraan. Mengingat bahwa banyak proses penyakit yang kita
untuk mencari parenkim otak yang mendasari di daerah-daerah untuk cari dalam ED adalah unilateral (misalnya, cere- aneurisma brovascular,
memar parenkim, serta ke daerah-daerah yang berlawanan dampak tumor, abses), klinisi harus menyadari bahwa ada biasanya akan
maksimal untuk mencari cedera contrecoup. sisi-ke-sisi simetri pada scan. Demikian pula, pola gyral dan sulcal kortikal
harus simetris (Gambar. 69-11). Selain simetri, penting untuk memeriksa
parenkim otak untuk:
tangki air
Tangki air adalah ruang potensial terbentuk di mana ada koleksi CSF yang
menggenang karena bekerja dengan cara naik ke sinus sagital superior • diferensiasi abu-abu putih -The tanda awal dari aneurisma
dari ventrikel ke-4. Dari berbagai tangki bernama (dan beberapa dengan serebrovaskular iskemik akan kehilangan diferensiasi abu-abu putih.
beberapa nama), ada empat sumur kunci yang EP perlu untuk menjadi Tumor juga dapat mengaburkan antarmuka ini, terutama ketika ada
akrab dengan untuk mengidentifikasi peningkatan tekanan intrakranial terkait edema (hypodensity).
serta adanya darah dalam ruang subarachnoid (Gbr. 69-9 ). tangki air
tersebut adalah: • Bergeser falx -The harus garis tengah, dengan ventrikel merata spasi ke
sisi. Dengan herniasi rostrocaudal garis tengah akan dipertahankan,
tapi ini
Tadah
pons suprasellar
SEBUAH
Tadah
Sylvian Tadah
peduncles Interhemispheric
cerebral Quadrigeminal
tadah tadah
Tadah
Quadrigeminal lateral ventrikel suprasellar
Circumesencephalic
tadah
tanduk Tempocal
tanduk oksipital
ventrikel lateral
B C
GAMBAR 69-9 Tiga penting cerebrospinal fl tangki cairan: SEBUAH, tangki air dilihat di tingkat pontine tinggi; B, tangki air dilihat di tingkat peduncles otak; C, tangki air dilihat di
tingkat otak tengah tinggi.
SEBUAH B
GAMBAR 69-12 Penampilan pemindaian CT tumor dengan edema dan pergeseran garis tengah.
GAMBAR 69-11 CT penampilan otak normal.
biasanya akan dibuktikan dengan hilangnya ruang cisternal. Sebuah berikut informasi: lokasi dan ukuran-intraaxial (dalam parenkim otak) atau
penghapusan sepihak sinyal sulci peningkatan tekanan dalam satu extraaxial; derajat edema dan efek-untuk massa misalnya, herniasi dapat
kompartemen. sinyal penghapusan bilateral peningkatan tekanan akan datang karena pembengkakan.
global.
• Hyper / hypodensity -Brain akan mengambil peningkatan kepadatan
darah, Calci fi kasi, dan media kontras intravena. Ini akan mengambil Abses. abses otak akan muncul sebagai fi hypodensity ned sakit-de
kepadatan menurun dengan udara (pneumocephalus), air, lemak, dan non-kontras CT scan. Sejumlah variabel edema biasanya berhubungan
iskemia (cerebrovascular accident). Tumor dapat mengakibatkan baik dengan lesi tersebut dan, seperti tumor, mereka sering akan demon-
peningkatan atau penurunan kepadatan pada CT imaging, tergantung Strate cincin tambahan dengan penambahan agen kontras intravena.
pada jenis tumor dan jumlah kepadatan air terkait (edema).
melalui jalan keluar dari ventrikel ke-4. lus Hydrocepha- sering adalah
pertama-tama jelas dalam pelebaran tanduk poral tem-, yang biasanya
kecil dengan morfologi celah-seperti.
Tulang
SEBUAH B C
REFERENSI
1. Schreiger DL, Kalafut M, Starkman S, et al: com- kranial puted interpretasi
tomography pada stroke akut. JAMA 1998; 279: 1293-1297.
2. Perron AD, Huff JS, Ullrich CG, et al: Sebuah studi multicenter untuk
meningkatkan pengakuan pengobatan darurat warga darurat intrakranial pada
computed tomography. Ann Emerg Med 1998; 32: 554-562.
4. Alfaro DA, Levitt MA, Inggris DK, et al: Akurasi pretation antar dari computed
tomography tengkorak dalam sebuah program residensi kedokteran Menurut
Kabupaten emer-. Ann Emerg Med 1995; 25: 169-174.
5. Roszler MH, McCarroll KA, Donovan RT, et al: Resident interpretasi darurat
dihitung scan tomografi. Berinvestasi Radiol 1991; 26: 374-376.